Tribunal: TJMT
Processo: 1022189-40.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022189-40.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IUNA MONTE CRUZ RODRIGUES - CPF: 639.855.601-10 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOELI MARIANE CASTELLI - CPF: 014.866.551-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1022189-40.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

IUNA MONTE CRUZ RODRIGUES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Vandymara G. R. Paiva Zanolo
,

que nos autos de
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência n. 1035244-32.2021.8.11.0041
ajuizada por
IUNA MONTE CRUZ RODRIGUES
deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial,
“para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida autorize e custeie o tratamento de neuromodulação com sessões de eletroconvulsoterapia, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (...)”
sic, fixando multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para o caso de descumprimento da obrigação imposta.

Aduz que a agravada apresenta quadro de depressão grave com ideação suicida
,
de modo o médico que a acompanha indicou referido tratamento, o qual foi negado exatamente por não haver cobertura contratual e o procedimento não estar previsto no Rol da ANS.

Afirma que “
a Agravante não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso do tratamento ELETROCONVULSOTERAPIA, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 428/2017, atualmente em vigor”.
(sic)

Ressalta que
“inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso”.
(sic)

Demais disso, esclarece que
“o juízo a quo, justifica a Probabilidade do Direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor”.
(sic)

Pontua que
“por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade do tratamento ELETROCONVULSOTERAPIA em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura”.
(sic)

Com estes argumentos, a agravante requer seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso para a imediata cassação da medida concedida e, no mérito, o provimento do recurso
seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida na origem
.

A tutela recursal foi
indeferida
por esta Relatora em 14/12/2021, conforme Id. 113163979.

Em contraminuta de Id. 117391473, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta dos documentos que instruem o presente instrumento, que
IUNA MONTE CRUZ RODRIGUES

, ora agravada, ajuizou
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência
, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a autorização e custeio pela ora agravante d
o tratamento de neuromodulação com sessões de eletroconvulsoterapia, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora
,

com vistas ao tratamento da enfermidade que acomete a agravada – Depressão grave com ideação suicida.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar a intervenção do procedimento pleiteado, sob o fundamento de que o tratamento prescrito pelo médico não atende às exigências do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram ao menos em sede de cognição sumária, suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado a segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Laudo médico firmado pelo
Dr. José Antônio Rogoni Jr. – Psiquiatra CRM/MT 6339
, que indicou o tratamento consistente em tratamento d neuromodulação com Eletroconvulsoterapia em caráter de urgência uma vez que a paciente apresenta
“depressão grave com ideação suicida persistente e intensa com risco de vida”,
caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora. (Id. 112467482, pág. 20/22­­­)

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Cumpre esclarecer ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A propósito, em caso idêntico esta C. Câmara se pronunciou, vejamos:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com “transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo e com sintomas psicóticos”, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento, pelo médico especialista, de eletroconvulsoterapia (ECT), para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde”.
(N.U 1011498-64.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA GLAUCOMA – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA
– DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento mostra-se ilegítima, tendo em vista que o indicado é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”
(TJMT Agravo de Instrumento 1011947-61.2017.8.11.0000 - DES. DIRCEU DOS SANTOS - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2018, Publicado no DJE 15/02/2018)

Logo, neste momento, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022