Tribunal: TJMT
Processo: 1021113-78.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela e Urgência c/c Pedido de Indenização - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.
Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021113-78.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA - CPF: 691.274.411-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. G. D. C. A. - CPF: 098.057.981-35 (AGRAVADO), RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA - CPF: 691.274.411-72 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela e Urgência c/c Pedido de Indenização

- SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – NECESSIDADE DE VERIFICAÇÃO - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança, bem como o correto valor devido.

Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1021113-78.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO: J. G. C. A
. representado por
RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA

Processo na Origem: 1038039-11.2021.8.11.0041.

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela e Urgência c/c Pedido de Indenização proposta por
J. G. C. A
. representado por
RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 69695528 na origem):
deferiu
a tutela de urgência para determinar que a requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de novembro, com vencimento em 10/11/2021; b) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o julgamento da ação, desmembrando a cobrança das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento do valor habitual da mensalidade; c) se abstenha de suspender o atendimento do plano de saúde de parte autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 limitada a 30 dias.

AGRAVO: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em síntese, a legalidade da cobrança, porquanto se trata de contrato de plano de saúde com clausula de coparticipação, bem assim com previsão de pagamento e 30% dos valores pagos a título de consultas e exames de rotina, exames especializados e atendimento ambulatoriais.
Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.
Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão.

Liminar indeferida (ID 111189969).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID 115522984).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (ID 119501952).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela e Urgência c/c Pedido de Indenização proposta por
J. G. C. A
. representado por
RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 69695528 na origem):
deferiu
a tutela de urgência para determinar que a requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de novembro, com vencimento em 10/11/2021; b) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o julgamento da ação, desmembrando a cobrança das faturas mensais, de modo a possibilitar o adimplemento do valor habitual da mensalidade; c) se abstenha de suspender o atendimento do plano de saúde de parte autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 limitada a 30 dias.

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação nas faturas da agravada.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS COLETIVO POR ADESÃO ESTADUAL - ENFERMARIA, registrado sob o número 056.0109.663005.10-3, desde 17/09/2019.

Informa que foi diagnosticado com paraplegia e tetraplegia (CID G82), transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem com disfagia (CID F80) e distonia (CID G24), teve prescrito tratamento de reabilitação avançada de fisioterapia método bobath (3 sessões semanais) e fonoaudióloga método bobath (2 sessões semanais), até a melhora de sua função motora, deglutição e fala.

Assevera que a requerida, ora agravante, se negou a custear o tratamento ao argumento de que os procedimentos não possuem previsão no rol da ANS.

Acrescenta que interpôs ação (1026374-32.2020.8.11.0041 – 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá) com o objetivo de assegurar o tratamento prescrito e obteve deferimento da medida liminar no agravo de instrumento no 1013301-19.2020.8.11.0000.

Adiciona que foi surpreendido com a cobrança de coparticipação do tratamento na fatura do mês de outubro/2021, no valor de R$ 2.152,72 além do valor normal da fatura de R$ 437,32, motivo pelo qual interpôs a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/c Tutela e Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano
, na qual foi deferida a tutela de urgência. Dessa decisão recorre o ora agravante.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravado, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de
outubro/2021
, gerou em desfavor da autora a cobrança de coparticipação no valor de
R$ 2.152,72
, vale dizer, que se mostra bastante onerosa, porquanto o valor da mensalidade é de apenas
R$ 437,32.

Assim, demonstrada a probabilidade do direito da parte autora.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
foi diagnosticada com paraplegia e tetraplegia (CID G82), transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem com disfagia (CID F80) e distonia (CID G24), o que causa grave impacto em seu desenvolvimento.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro. Vejamos:

“
EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

O que motivou a suspensão da referida cobrança foi, nas palavras do próprio magistrado que a proferiu:

“(...)
No caso em apreço, o tratamento vem sendo realizado desde junho de 2020 com custeio total pelo plano de saúde, por força a decisão proferida no agravo de instrumento pela instância superior, que retificou a decisão deste juízo que indeferiu o pedido de tutela de urgência, sendo o autor surpreendido com a cobrança de coparticipação, a partir da competência de agosto do ano em curso, que sequer está plenamente estabelecida no contrato, conforme já frisado.

Tal ausência de clareza exige interpretação da coparticipação em favor do consumidor, até porque, segundo atestam os documentos trazidos para os autos, o autor não dispõe de condições financeiras para custear a quantia cobrada, o que certamente ensejará a suspensão do tratamento e/ou serviços médicos, cessando-se, assim, o acesso do paciente do tratamento já determinado judicialmente, residindo em todo o exposto à probabilidade do direito e o perigo da demora.

Também não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que nada obsta seja a ré ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.
(...)”

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; estão corretos o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e várias telas do seu sistema interno a demonstrar a prestação dos serviços, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento da autora que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido da autora pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que ser mantida a decisão agravada que determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos a autora
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/03/2022