Tribunal: TJMT
Processo: 1012632-92.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-07-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO ENTERESCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA – NEGATIVA ABUSIVA -EXAME APROVADO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – AGRAVADA QUE SE ENCONTRA NAS DIRETRIZES PARA REALIZAÇÃO – RISCO DE PEFURAÇÃO E IDADE AVANÇADA (83 ANOS) – INDICAÇÃO DE EMERGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Imperioso o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura aos exames indicados a autora (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do ROL ANS, no qual ela preenche os parâmetros para realização.
Se não bastasse, o histórico da agravada - risco de perfuração do intestino e idade avançada (83 anos)-, já são suficientes para observar a emergência do procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012632-92.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), NEUZALINA PINHEIRO EVANGELISTA - CPF: 819.333.121-49 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), SELVÁTICO ADVOGADOS & ASSOCIADOS registrado(a) civilmente como ELIMAR AZEVEDO SELVATICO - CPF: 977.952.831-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO ENTERESCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA – NEGATIVA ABUSIVA -EXAME APROVADO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – AGRAVADA QUE SE ENCONTRA NAS DIRETRIZES PARA REALIZAÇÃO – RISCO DE PEFURAÇÃO E IDADE AVANÇADA (83 ANOS) – INDICAÇÃO DE EMERGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Imperioso o reconhecimento da abusividade na negativa de cobertura aos exames indicados a autora (endoscopia, enteroscopia do intestino delgado com cápsula), devidamente previsto na atualização do ROL ANS, no qual ela preenche os parâmetros para realização.

Se não bastasse, o histórico da agravada - risco de perfuração do intestino e idade avançada (83 anos)-, já são suficientes para observar a emergência do procedimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA INITIO LITIS INAUDITA ALTERA PARS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA no 1018182-42.2022.8.11.0041, 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá movida por NEUZALINA PINHEIRO EVANGELISTA que deferiu parcialmente o pedido de aditamento da tutela de urgência e determinou que a agravante custeie/autorize a realização do exame/procedimento de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297, do CPC.

Explica a agravante que, segundo se extrai da inicial, a agravada alega que em que pese o caso ser de urgência, lhe foi negado o exame sob o argumento de que embora o mesmo se encontre no rol da ANS, não se enquadra nas hipóteses de cobertura obrigatória das diretrizes de utilização 141, do mesmo órgão.

Contudo, segundo defende a agravante o que se observa das prescrições médicas acostadas aos autos de origem, é que, a autorização do exame – ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPICA -, não pode ser considerado como de urgência/emergência, segundo a definição prevista na Lei 9.656/98, em seu artigo 35-C.

Afirma que a agravada não está à beira da morte, não sendo o exame perquirido o único possível para analisar a comorbidade que lhe acomete.

Sob outro aspecto aponta que a agravada é beneficiária do plano de saúde denominado PLANO ECONOMICO ASS.SIND. FEDERAÇÃO, registrado sob o número 0568282000663537 desde 01.07.2017 tendo amplo conhecimento das coberturas e condições pactuadas no ato da contratação; que a negativa se deu em virtude da ausência de cobertura contratual e não houve contratação adicional.

Adiante, explica que:
“A cobertura pelas operadoras de planos de saúde para o exame denominado ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA, depende de diretrizes de utilização impostas pela ANS, conforme disposto na Resolução Normativa – RN 465/2021, que estabelece e atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, bem como, fixa as diretrizes de atenção à saúde. É de se salientar que a Agravada, alega que necessita realizar o exame ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA para detectar a razão dos sangramentos em suas evacuações. Ocorre que exame ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA consta listado no Anexo I da RN no 465, de 2021, e deve ser obrigatoriamente ser coberto por planos de segmentação ambulatorial e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 141, do Anexo II”.
No ponto, conclui que a agravada teve negado o fornecimento do exame, em razão de sua solicitação não se enquadrar as exigências legais, prescritas pela ANS para utilização deste exame.

Por fim, cita o reconhecimento pelo STJ da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS, no Resp n. 1.733.013-PR.

Requer liminarmente a concessão do efeito suspensivo, e, no mérito, a reforma da decisão revogando-se a decisão.

A liminar foi indeferida.

Contrarrazões pela negativa de seguimento ou desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA INITIO LITIS INAUDITA ALTERA PARS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS IN RE IPSA no 1018182-42.2022.8.11.0041, 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá movida por NEUZALINA PINHEIRO EVANGELISTA que deferiu parcialmente o pedido de aditamento da tutela de urgência e determinou que a agravante custeie/autorize a realização do exame/procedimento de enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297, do CPC
.

A grosso modo, a decisão agravada é a seguinte:

“...
No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme laudo médico acostado, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito. Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de aditamento da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize/custeie a realização do exame/procedimento de enterescopia do intestino delgado com cápsula endoscópica, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”.

Pois bem, o exame de ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA (RN n. 465/2021), foi aprovado no Rol de Procedimentos da ANS para sangramento de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia.

As condições estipuladas na Diretriz de Utilização – DUT, se encontra descrita, no item 141, do anexo II, da seguinte forma:

“141. ENTEROSCOPIA DO INTESTINO DELGADO COM CÁPSULA ENDOSCÓPIA

1.

Cobertura obrigatória na investigação de sangramento gastrointestinal de origem obscura, persistente ou recorrente, após a realização de endoscopia digestiva alta e colonoscopia, ambas com resultado negativo para identificação da origem do sangramento.”

Este é exatamente o caso da agravada; vejamos o relatório do médico da agravada:

“Paciente Neuzalina, 83 anos, acusando sangue nas fezes positivo, sendo então indicado avaliação colônica para diagnóstico e conduta.

Tem histórico e múltiplas colonoscopias prévias incompletas devida a dificuldade anatômica, sendo então contra indicado por mim mais um exame endoscópico pelo alto risco de perfuração...”.

Se não bastasse, o histórico apresentado, risco de perfuração e a idade avançada, já a incluiria na hipótese de emergência.

Para ilustrar:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEAR CIRURGIA PARA IMPLANTE VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INAPLICABILIDADE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. - Presentes os requisitos previstos no art. 300 do NCPC, deve ser deferida a tutela de urgência - O contrato de plano de saúde encontra-se submetido às regras do Código de Defesa do Consumidor, mormente aos princípios da boa-fé, da confiança e da vulnerabilidade, de modo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor - Tratando-se de doença aórtica grave
e considerando a idade avançada da autora
e seu histórico clínico de câncer, nota-se que ela se inclui na hipótese de emergência (art. 35-C da Lei no 9.656/98), o que afasta a aplicabilidade da cláusula restritiva alusiva à carência, impondo ao Plano de Saúde a obrigação de custear a totalidade do procedimento médico indicado para a consumidora beneficiária do plano.” (TJ-MG - AI: 10000200052009001 MG, Relator: Aparecida Grossi, Data de Julgamento: 18/06/2020, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2020) destaquei

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022