Tribunal: TJMT
Processo: 1021458-44.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021458-44.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), MANUELA BEZERRA DE BARROS - CPF: 731.067.551-72 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), B. B. N. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MANUELA BEZERRA DE BARROS - CPF: 731.067.551-72 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1021458-44.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. B. N., representado por sua genitora MANUELA BEZERRA DE BARROS

RE L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer no. 1033734-81.2021.8.11.0041
, ajuizada por
B. B. N., representado por sua genitora MANUELA BEZERRA DE BARROS
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada, para determinar
“que a parte requerida, proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme prescrição médica e frequências especificadas, sendo que,
na ausência de profissionais especializados em seu quadro de cooperados, o atendimento deve ser realizado pelos responsáveis atualmente pelo quadro do autor
, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
(
sic).

Em suas razões recursais, a parte agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil, necessários à concessão da tutela antecipada e que
“que os produtos e serviços ofertados pelas operadoras de planos de saúde, são regulamentados pelas normas prolatadas pela ANS, especificamente acerca de restrição a coberturas”
(sic).

Afirma que
“QUANTO AO MÉTODO ABA/BOBATH, importa esclarecer que os tratamentos terapêuticos e de fonoaudiologia possuem cobertura contratual, na sua FORMA CONVENCIONAL e, ainda, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, razão pela qual, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas”
(sic).

Frisa que
“consoante se vê das diretrizes anexadas ao presente recurso, as consultas de psicologia/terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia em questão, cuja cobertura é obrigatória pelo plano, possuem limitações expressas de sessões”
(sic).

Assevera que
“com relação ao tratamento de MUSICOTERAPIA, importante destacar que este NÃO ENCONTRA PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, conforme destacado pelo Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, emitido pela própria agência reguladora”
(sic).

Sustenta, ainda, que
“tendo em vista que a agravante encontra-se amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice – artigo 757 e 760, do Código Civil, tem-se que a parte recorrida não demonstrou os fatos constitutivos de seu direito – artigo 373, I do Código de Processo Civil, ou mesmo a probabilidade deste”
(sic).

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, o provimento do recurso, com a revogação da decisão agravada.

Preparo recursal devidamente recolhido no Id 111233539.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 06/12/2021, conforme Id 112178966.

O agravado ofertou as contrarrazões no Id 116666976, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Eunice Helena Rodrigues de Barros
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 121151467).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado,
Bradesco Saúde S/A
interpôs o presente agravo de instrumento visando reformar a
decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,

que

deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada pelo ora agravado
B. B. N.
, menor impúbere neste ato representado por sua genitora, Sra.
Manuela Bezerra de Barros
, no bojo da ação de obrigação de fazer, para determinar
“que a parte requerida, proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme prescrição médica e frequências especificadas, sendo que,
na ausência de profissionais especializados em seu quadro de cooperados, o atendimento deve ser realizado pelos responsáveis atualmente pelo quadro do autor
, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
(
sic).

Inconformado,
o agravante
defende a ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e
que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pelo ora agravado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017.

Afirma também que, alguns dos tratamentos pleiteados, são cobertos pelo método convencional e que a negativa é legítima
,
porquanto a cobertura é limitada pelas cláusulas contratuais previamente fixadas, pelo que requer
o provimento do recurso.

A irresignação, contudo, não merece provimento.

É que, analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu da médica que acompanha o seu caso o diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo solicitado o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento (Id 66513091), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa do tratamento, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pelo agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais do agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido, inclusive, tem proclamado esta c. Câmara julgadora:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”

(TJ-MT 10186974020218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ
– TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(TJ-MT 10196328020218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto, e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo hígida a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022