Tribunal: TJMT
Processo: 1001608-71.2021.8.11.0010
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1001608-71.2021.8.11.0010 – Jaciara
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
Apelado: José Pedro dos Santos
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA – CATETERISMO CARDÍACO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO – CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001608-71.2021.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JOSE PEDRO DOS SANTOS - CPF: 229.927.661-00 (APELADO), CAROLINA AGUIAR TABOSA - CPF: 003.169.981-25 (ADVOGADO), THALES TARCISIO QUEROBIM SOUZA - CPF: 025.551.172-88 (ADVOGADO), ANDRESSA MENDES registrado(a) civilmente como ANDRESSA BEATRIZ MENDES COSTA - CPF: 044.580.941-81 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1001608-71.2021.8.11.0010 – Jaciara

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Apelado:
José Pedro dos Santos

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –
APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR
–
IRRETROATIVIDADE
–
ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC
–
INDICAÇÃO DE CIRURGIA –
CATETERISMO CARDÍACO –
NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO
–
CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
–
DANO MORAL –
DEVER DE INDENIZAR –

SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO
DESPROVIDO.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor
e não adaptados ao novo regime
,
as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença,
revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1001608-71.2021.8.11.0010 – Jaciara

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Apelado:
José Pedro dos Santos

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Jaciara, que nos autos da ação declaratória c/c indenização por dano moral que lhe move
José Pedro dos Santos
, julgou procedente os pedidos da inicial, declarando a obrigatoriedade de cobertura integral dos procedimentos, com o consequente custeio do tratamento médico realizado junto ao hospital e os honorários do médico anestesista, condenando a ré ao pagamento de dano moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada,
a apelante recorre
alegando, em suma,
a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 ao caso em apreço, tendo em vista que o contrato do qual o autor é beneficiário foi firmado em data anterior à sua edição. Alega que os contratos celebrados antes da entrada em vigor da aludida norma e que não tenham sido adaptados, a ela não se submete, não havendo qualquer obrigação de observância do rol de cobertura mínima obrigatória editado pela ANS, valendo exclusivamente o quanto pactuado. Defende a irretroatividade da Lei n. 9.656/98.

Segue sustentando a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 129386693), suscitando preliminarmente o não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade e, no mérito, pugnando pelo desprovimento do apelo, além da majoração dos honorários em sede recursal.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1001608-71.2021.8.11.0010 – Jaciara

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.

Apelado:
José Pedro dos Santos

V O T O

Nas contrarrazões, o apelado pleiteia preliminarmente pelo não conhecimento do recurso, em face da ausência de dialeticidade, nos termos do art. 932, inc. III, do CPC.

Sem razão. Basta uma simples leitura do apelo para se verificar que a recorrente dirigiu o seu inconformismo contra a r. sentença, sendo de clareza solar que a matéria ventilada na peça recursal guarda relação com a fundamentação do
decisum
.

Assim,
rejeito a preliminar
.

Cinge-se dos autos que
José Pedro dos Santos
ajuizou
ação declaratória c/c indenização por dano moral
contra
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresária Ltda.
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde, sendo incluído como dependente da sua esposa na contratação do serviço de assistência médica, ocorrida em 19.03.1988.

Asseverou que sofreu um infarto em 09.01.2020, sendo atendido inicialmente no
Hospital e Maternidade Santa Lúcia, em Jaciara/MT, ocasião em que o médico especialista prescreveu a realização do procedimento de cateterismo cardíaco em caráter emergencial. Em razão da impossibilidade de o procedimento ser realizado naquele nosocômio, o autor foi transferido para o Hemocor Serviços Médicos (Hospital Amecor), em Cuiabá/MT, considerando que a solicitação foi previamente atendida pela operadora do plano de saúde.

Firme em seu propósito sustentou que, em 21.01.2020, recebeu alta médica e, ao consultar a tesouraria do hospital para verificar algum valor a pagar, seus responsáveis foram informados que não houve a cobertura apenas de três exames, que foram devidamente pagos pelo próprio paciente. Alegou que transcorridos seis meses, foi surpreendido com a notificação extrajudicial encaminhada pelo Hemocor, requerendo o pagamento de R$ 38.000,00 (trinta e oito mil reais), decorrente das despesas médico-hospitalar. Afirmou que posteriormente recebeu também uma notificação da “
Sedare Anestesiologista
”, cobrando a quantia de R$1.500,00 (um mil e quinhentos reais), referente a honorários do médico anestesista.

Defendeu que ambas as cobranças foram realizadas por motivo de negativa de autorização do plano de saúde, contudo, os procedimentos haviam sido autorizados previamente e, além disso, o tratamento é de cobertura obrigatória. Afirmou que encaminhou notificação extrajudicial à operadora, a fim de resolver a questão, contudo, diante da ausência de retorno, ajuizou a presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, declarando a obrigatoriedade de cobertura integral dos procedimentos, com o consequente custeio do tratamento médico realizado junto ao hospital e os honorários do médico anestesista, condenando a ré ao pagamento de dano moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a operadora do plano de saúde recorre sustentando a inaplicabilidade da Lei n. 9.656/98 ao caso em apreço, tendo em vista que o contrato do qual o autor é beneficiário foi firmado em data anterior à sua edição. Alega que para os contratos celebrados antes da entrada em vigor da aludida norma e que não tenham sido adaptados, a ela não se submete, não havendo qualquer obrigação de observância do rol de cobertura mínima obrigatória editado pela ANS, valendo exclusivamente o quanto pactuado. Defende a irretroatividade da Lei n. 9.656/98.

Segue sustentando a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem.
Inicialmente,
mister
se faz constar que o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Recurso Extraordinário n. 948634/RS, firmou a seguinte tese, sob o regime da repercussão geral,
verbis
:

“
As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
.” (Tema 123, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, j. 19.10.2020)

Assim, não é admitida a retroatividade da
Lei n. 9.656/98 para alcançar os contratos de plano de saúde firmados antes da sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novo regime, nos termos do art. 35, da aludida norma, que dispõe:

“
Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1
o
de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei
.”

Não obstante, ainda que se tratando de plano de saúde firmado antes da vigência da
Lei n. 9.656/98 e não adaptados ao novo regime, conforme a jurisprudência do c. STJ, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DESSA LEI. IRRETROATIVIDADE. ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC. INDICAÇÃO DE CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.968.094/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.05.2022 - negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.

2.
A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor
. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.977.914/RS, 3a Turma, Rela. Mina. Nancy Andrighi, j. 02.05.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. PLANO DE SAÚDE. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. LEI No 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. RECUSA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. RECONHECIMENTO. POSSIBILIDADE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ. Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação.

2.
Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Precedentes.

3. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, 4a Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 29.11.2021 - negritei)

À vista disso, a irretroatividade da Lei n. 9.656/1998 não significa, por si só, que a recursa de cobertura esteja legitimada, diante da incidência do CDC.

Nesse passo, a cláusula de exclusão de órteses e próteses inviabiliza o próprio atendimento médico, pois de nada adianta a cobertura de uma cirurgia se os materiais necessários não são cobertos pela ré/apelante, notadamente diante da situação de hipossuficiência do autor, que é idoso e, há décadas, beneficiário do plano de saúde oferecido pela apelante.

Desse modo, ainda que não sejam aplicáveis as disposições da Lei n. 9.656/1998 ao caso em apreço, incidem as regras preconizadas pela legislação consumerista, havendo clara abusividade à luz do art. 51, do CDC.

Visto isso, resta incontroverso nos autos
a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade do procedimento e a urgência da situação, mormente diante da ausência de qualquer insurgência da apelante nesse sentido.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalto
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Nesse sentido, bem fundamentou o douto magistrado
a quo
,
verbis
:

“
Deve ser levado em consideração que o procedimento cirúrgico realizado foi imprescindível para a sobrevivência do autor, que sempre arcou com as mensalidades referentes ao plano de saúde que, por sua vez, não pode negar a prestação de serviço para a qual foi contratado.

Importa consignar que o consumidor ao contratar um plano de saúde, acredita que o referido plano cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgico, procedimentos, exames, entre outros.

Dos documentos acostados aos autos, verifica-se que o médico cardiologista Dr. Haitham Ahmad (id. 55061846), responsável por atender o requerente, prescreveu a necessidade de realização do cateterismo.

Destarte, infere-se que a requisição do médico que acompanha a evolução do quadro do paciente tem maior peso ao se considerar a opinião emitida pelo plano de saúde, devendo a requerida ser condenada a custear todo o procedimento cirúrgico realizado.

Somente o médico, após detalhada análise do caso do paciente, é quem possui a atribuição de prescrever o procedimento mais adequado ao paciente, não cabendo ao plano de saúde limitar ou excluir do contrato a disponibilização e custeio do exame solicitado pelo médico especialista, quando necessário ao tratamento do enfermo.

(...)
Destarte, não há, nos argumentos e documentos apresentados pela parte requerida, elementos que corroborem com a alegada legalidade da recusa sofrida pelo paciente, não havendo falar em observância ao princípio do
pacta sunt servanda
, eis que com o advento do Código de Defesa do Consumidor, há sua mitigação, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas em favor da parte hipossuficiente, no caso, o autor.
” (id. 129386678)

Destarte, a empresa de plano de saúde não pode recusar a fornecer o tratamento prescrito por médico, confira:

“DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA, CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO HEPÁTICO
– TRANSPLANTE - INEXISTÊNCIA DE NOSOCÔMIO NA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE COBERTURA – RECURSOS DESPROVIDOS.

(...)

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente
.”
(TJMT, RAC n. 0017927-92.2008.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 08.03.2017 - negritei)

Vale citar que a jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento,
verbis
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FRATURA DO COLO DO FÊMUR.
NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE PRÓTESE LIGADA AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
.
RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1.
Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
.

2. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp n. 2.060.146/SP, 4a Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. 27.06.2022 - negritei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO.
TRANSPLANTE DE FÍGADO
. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar
. Precedentes.(...)”
(AgInt no AREsp 1289418/SP, 4a Turma, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 14.08.2018- negritei)

Desse modo, à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, afetando direitos consolidados.

Portanto, resta evidente que a apelante está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento vindicado, em razão de ser abusiva a cláusula contratual excludente do referido tratamento considerado indispensável para a recuperação do beneficiário, razão pela qual mantenho a r. sentença neste ponto, com adoção de outros fundamentos.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, o douto magistrado também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar em face da presença dos requisitos ensejadores.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pelo beneficiário, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física do paciente. Nesse sentido já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).”
(TJMT, RAC n. 0036753-88.2016.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, j. 03.02.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – CAMPTOSAR E AVASTIN – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde
. (...)”
(TJMT, RAC n. 0024168-38.2015.8.11.0041,
3a Câm. de Direito Privado,
minha relatoria, j. 16.05.2018 - negritei)

Portanto, a r. sentença merece ser mantida também neste particular.

Por derradeiro, estando desprovido o recurso, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento)
sobre o valor da causa
, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido
com adoção de outros fundamentos
.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022