Tribunal: TJMT
Processo: 1000754-84.2021.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-27

Ementa:
EMENTA
‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – SUCUMBENCIA RECIPROCA – NECESSIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO DO ONUS SUCUMBENCIAL FACE PARCIAL PROCEDENCIA – PREQUESTIONAMENTO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
(1)- Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde. Porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, face de maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.
(2)- Tendo em vista a patente sucumbência recíproca nos autos, em face de a improcedência do pedido de dano morais, impõem-se a redistribuição do ônus sucumbencial, na razão de 50% em desfavor de cada parte; suspensa a exigibilidade quanto à autora, unicamente se esta for beneficiária da assistência judiciária.
(3)- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000754-84.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), M. F. D. - CPF: 045.725.951-51 (APELADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), ERICA CARLA FERREIRA DANTAS - CPF: 137.044.418-48 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ERICA CARLA FERREIRA DANTAS - CPF: 137.044.418-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU EM PARTE O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – SUCUMBENCIA RECIPROCA – NECESSIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO DO ONUS SUCUMBENCIAL FACE PARCIAL PROCEDENCIA – PREQUESTIONAMENTO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1)- Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde. Porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, face de maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.

(2)- Tendo em vista a patente sucumbência recíproca nos autos, em face de a improcedência do pedido de dano morais, impõem-se a redistribuição do ônus sucumbencial, na razão de 50% em desfavor de cada parte; suspensa a exigibilidade quanto à autora, unicamente se esta for beneficiária da assistência judiciária.

(3)- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 119750479, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1000754-84.2021.8.11.0040, movida em seu desfavor por M. F. D. representada por sua genitora ERICA CARLA FERREIRA DANTAS, que julgou o feito parcialmente procedente.

A sentença de piso, fazendo as razões de decidir, julgou parcialmente a demanda. Condenou a apelante no que se refere obrigação assumida. Entretanto, não albergou condenação dos danos morais sugeridos pela autora no seu pedido inicial. O arbitramento desta verba, com espeque no § 8o, do artigo 85, do Código de Processo Civil, foi no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Em suas razões de ID: 119750482 alega: (i) que o procedimento “exame de sequenciamento completo do exoma” não possui cobertura obrigatória indicada no Rol de Procedimentos da ANS; (ii)

que as coberturas são reguladas pela ANS segundo lei especial n. 9656/98; devendo o CDC ser aplicado de forma subsidiaria; (iii) que o STJ entendeu pela taxatividade do rol ANS; (iv) que os honorários advocatícios sejam revistos, sobretudo no que tange a sucumbência recíproca. Prequestiona a matéria ventilada no apelo.

Em contrarrazões de ID: 119750488, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria se manifestou pelo desprovimento do apelo, parecer de ID: 126752170.

Quanto o necessário. Colocar em pauta para julgamento junto a 2a. Câmara deste Tribunal.

Des. Sebastião de Moraes Filho.

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO -

COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 119750479, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1000754-84.2021.8.11.0040, movida em seu desfavor por M. F. D. representada por sua genitora ERICA CARLA FERREIRA DANTAS, que julgou o feito parcialmente procedente.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

No caso em apreciação recursal, cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do procedimento “exame de sequenciamento completo do exoma”, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde; redistribuição dos honorários advocatícios tem em vista a sucumbência reciproca.

O autor, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, prescrito pelo médico, responsável pelo seu tratamento, como derradeira tentativa de terapia de
atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor bem como transtorno do espectro autista que lhe acomete
.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apela ao tratamento denominado “
exame de sequenciamento completo do exoma
”, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do guia de solicitação de internação de fls. ID:119743094.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada,
muito menos da forma melhor de procede-la.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

‘
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "
O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
"
(AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na Anvisa, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...)
(STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos.

No tocante aos honorários advocatícios assiste razão à apelante quanto à necessária adequação, tendo em vista a patente sucumbência reciproca nos autos, em face de improcedência do pedido de danos morais. Sendo assim, o ônus sucumbência deve ser distribuído igualmente entre as partes, respeitada eventual suspensão de exigibilidade.

Cumpre abordar, por fim, o requerimento da apelante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de
prequestionamento
, possível violação à matéria ventilada no apelo.

Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas

Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Pelo exposto, CONHEÇO dos apelos
e DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL, para que os custos do processo e os honorários advocatícios fixados sejam rateados entre as partes na razão de 50% em desfavor de cada parte,em face da sucumbência recíproca, no termos do artigo 86 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022