Tribunal: TJMT
Processo: 1022849-34.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-10

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR - REDE NÃO CONVENIADA – SITUAÇAO EXCEPCIONAL – INEXISTENCIA DE PROFISISONAL NÃO CONVENIADO – NÃO DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.
A obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada.
Não demonstrado, neste momento inicial do processo, que a operadora não possui médico especialista conveniado ao plano, a justificar a realização do procedimento cirúrgico às expensas integral da seguradora, por médico não conveniado de outra unidade Federada, é de se manter o indeferimento da tutela provisória reclamada.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1022849-34.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[CAMILA MARIA VARGAS GUISONI - CPF: 045.707.711-57 (ADVOGADO), MARIANA MOCCI DADALTO - CPF: 041.378.071-67 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO

– CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR -

REDE NÃO CONVENIADA – SITUAÇAO EXCEPCIONAL – INEXISTENCIA DE PROFISISONAL NÃO CONVENIADO – NÃO DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

A obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada.

Não demonstrado, neste momento inicial do processo,

que a operadora não possui
médico especialista conveniado ao plano, a justificar a realização do procedimento cirúrgico às expensas integral da seguradora, por médico não conveniado de outra unidade Federada, é de se manter o indeferimento da tutela provisória reclamada.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Mariana Mocci Daldato em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c.c Tutela de Urgência n.o 1007233-95.2021.8.11.0007
, ajuizada contra o Banco Bradesco S.A, que indeferiu a tutela de urgência vindicada, para o fim de determinar a liberação do procedimento cirúrgico vindicado, bem como o pedido de justiça gratuita, e ordenou o recolhimento das custas processuais, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de indeferimento da inicial.

Narra, a agravante, que ajuizou ação de obrigação de fazer, visando o custeio dos honorários médicos pelo plano de saúde, bem como a liberação de internação e realização do procedimento cirúrgico – artroscopia do quadril bilateral-, pelo Centro Médico de Sousa, que foi negado pela operadora sob a alegação de que a doença da agravante é pré-existente à contratação do plano.

Diz que posteriormente o plano de saúde autorizou o procedimento mediante reembolso, todavia não possui o valor de
R$ 39.300,00 para custear os honorários da equipe médica.

Segue afirmando que não existe no quadro médico da rede conveniada, especialista no procedimento indicado, e, por isso, a operadora

tem o dever de arcar com o custo integral do tratamento.

Assevera que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, ante a demonstração da ausência de condições para arcar com o pagamento das custas e despesas processuais e dos requisitos da tutela de urgência.

Assenta que a decisão proferida pela magistrada
a quo
que indeferiu os benefícios da gratuidade analisou superficialmente a real necessidade do pedido, e que as pessoas da agravante e do seu genitor são distintas, para fins de comprovação da capacidade financeira.

Segue sustentando que o indeferimento da tutela de urgência foi pautado em decisão ausente de fundamentação, e que os documentos colacionados comprovam que a doença não é pré-existente à contratação.

Forte em tais argumentos requer a reforma da decisão para que o plano de saúde seja compelido ao pagamento dos honorários médicos que foram inicialmente deferidos, porém, com a ressalva de que arcasse com as custas para depois ser reembolsada, e que lhe seja deferido o beneficio da assistência judiciaria gratuita.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida por meio da decisão de Id n. 113926986.

Em contraminuta, coligida no Id n. 117778489, o agravado contrapõe-se as razões recursais e pede pelo desprovimento do agravo.

É o relatório.

Cuiabá, 09 de março de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta objetivando o custeio dos honorários médicos pelo plano de saúde e a liberação de internação e realização de procedimento cirúrgico de astrocopia do quadril bilateral.

Insurge-se a agravante, contra o pronunciamento judicial que indeferiu a tutela provisória de urgência para o fim de compelir a operadora ao custeio integral do procedimento cirúrgico e os benefícios da gratuidade.

Assim é que a
vexata quaestio
gira em torno da existência ou não de obrigação por parte da operadora de saúde, do custeio das despesas médico-hospitalares para realização do tratamento cirúrgico que necessita a autora, por profissional não integrante da rede credenciada.

Dessarte, em relação à obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada. Confira:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA EM UNIDADE HOSPITALAR NÃO CONVENIADA – DESPESAS MÉDICAS – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO INDEVIDO - PRECEDENTES DO STJ - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Denota-se, que apesar da demanda envolver ação de consumo, e eventual inversão do ônus, a parte autora possui obrigação de comprovar os fatos constitutivos de seu direito.

“[...] 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos.” (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020)
”
. (
RAC n.

0000491-58.2014.8.11.0026,
1a
Câmara de Direito Privado, Rel. Desa.

Nilza Maria Possas de Carvalho, J. 01.02.22 - negritei).

No caso em pauta, neste momento embrionário do processo, não vislumbro

a presença

dos pressupostos processuais indispensáveis à concessão da tutela provisória de urgência, isto porque, como bem pontuou a togado
a quo
, a probabilidade do direito postulado não se mostra verossímel, por não estar demonstrado
primo ictu oculi
, a inexistência de médico especialista conveniado ao plano, a justificar a realização do procedimento cirúrgico às expensas integral da seguradora, por médico não conveniado de outra unidade Federada.

No tocante à assistência judiciaria gratuita, o art. 98, do CPC, prevê:

“A pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.”

Destarte, para ser amparado pelo benefício, é necessária a comprovação da impossibilidade de arcar com os encargos financeiros do processo,
que pode ser feita por documento público ou particular,
desde que retratem a real situação financeira do postulante.

No caso em pauta, não restou evidenciada a alegada insuficiência de recursos financeiros, por inexistir comprovação da renda da agravante, porquanto, apenas a declaração de hipossuficiencia, cuja presunçao é
juris tantum
,

não é suficiente para atestar a hipossuficiencia econômica a isentar a parte dos encargos processuais.

Nesse sentido, manifesta-se esta Câmara:

“
AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL – INDEFERIMENTO DA JUSTIÇA GRATUITA – PRESUNÇÃO IURIS TANTUM – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA HIPOSSUFICIÊNCIA FINANCEIRA – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – RECURSO DESPROVIDO.

A declaração de impossibilidade de arcar com o ônus financeiro de processo judicial possui presunção iuris tantum, podendo o Magistrado indeferir a assistência judiciária se não encontrar fundamentos que confirmem o estado de hipossuficiência do requerente. Precedentes do STJ
.” (Rain n.

1000716-10.2017.8.11.0009, 3 Câmara de Direito Privado. Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 10.11.21)

Desta feita, agiu com o costumeiro acerto a magistrada
a quo
, não merecendo reparos a decisão agravada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022