Tribunal: TJMT
Processo: 1009345-24.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-27

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COPARTICIPAÇÃO - TERAPIAS COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPETRO AUTISTA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR - VALIDADE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.
Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009345-24.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), L. F. D. S. - CPF: 094.505.871-32 (AGRAVADO), ARTHUR SOARES DE SOUZA - CPF: 043.552.251-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MOURA - CPF: 020.157.131-58 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO -
PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COPARTICIPAÇÃO - TERAPIAS COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPETRO AUTISTA - COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - INFORMAÇÃO AO CONSUMIDOR - VALIDADE - DECISÃO REFORMADA -
RECURSO PROVIDO.

E
m julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1032)
, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão que, nos autos da
Ação Declaratória Inexistência Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1009937-59.2022.811.0003, ajuizada por
L.F.D.S., representada por seu genitor ARTHUR SOARES DE SOUZA
, deferiu parcialmente a tutela de urgência
para determinar à requerida:

a)

a suspensão da cobrança da coparticipação no contrato da autora referente às terapias/tratamentos realizados;

b)

se abster de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da ação, desmembrando-se, assim, a cobrança da coparticipação das faturas mensais e,

c)

se abster da suspensão da prestação dos serviços do plano de saúde à autora.

Sustenta em suma, a agravante, operadora do plano de saúde, que a decisão deve ser reformada, porquanto em dissonância com os normativos aplicados à espécie.

Alega que na modalidade coparticipação, modelo contratado pela autora, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.

Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo de forma a manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de plano de saúde para que haja prestação dos serviços de saúde suplementar de forma contínua, perene, equânime e sustentável, evitando-se a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Assevera que, no caso, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os procedimentos realizados pela agravada e efetivamente custeados em razão de ordem judicial, contudo, não está obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, pena de arcar com custos maiores que os contratados.

Defende que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30%), conforme cláusula XIX - DOS PREÇOS -, bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS e CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso, com atribuição de efeito suspensivo e reforma da decisão recorrida, permitindo-se a cobrança de coparticipação, nos termos contratados.

A liminar postulada foi deferida (ID no 128751178).

Contraminuta pelo desprovimento do recurso (ID no 129431697).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID no
129557156).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
L.F.D.S., representada por seu genitor ARTHUR SOARES DE SOUZA
ajuizou a
Ação Declaratória Inexistência Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1009937-59.2022.811.0003, em face de
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em suma, a desconstituição da cobrança de coparticipação no contrato de plano de saúde referente às terapias multidisciplinares para autismo, a restituição do valor de R$ 16.346,11 descontado do salário do genitor sob tal rubrica, bem como seja determinado à requerida a abstenção da suspensão do plano de saúde enquanto se discute a matéria.

Narra a autora que fora diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo-lhe prescrito tratamento multidisciplinar com especialistas ABA, tratamento este negado pela operadora do plano de saúde, de modo que ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer
no 1022284-61.2021.811.0003 para ter acesso aos procedimentos.

O pedido de antecipação de tutela fora deferido naqueles autos e mantido em sede de recurso de agravo de instrumento proposto pela requerida, sendo o tratamento disponibilizado desde novembro/2021 até então.

Segue relatando que, sem qualquer aviso prévio, fora surpreendida com o desconto no salário do valor R$ 16.346,11, referente à cobrança de coparticipação do tratamento realizado por força de decisão judicial, assim, propôs a presente ação, cujo pedido de tutela de urgência fora deferido pelo magistrado
a quo
, conforme relatado.

Inconformada com o
decisum
, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

Art. 300.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

No caso em tela, observa-se que a autora/agravada é
portadora de Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo prescrito pelo médico que a acompanha as terapias pelo método ABA/DENVER (fonoaudióloga, psicóloga) e psicomotricidade relacional, os quais não possuem cobertura contratual, mas foram disponibilizados pela operadora de plano de saúde à agravada em razão de determinação judicial.

Assim, disponibilizado o tratamento multidisciplinar, passados alguns meses, a agravada relata que fora surpreendida com o desconto no salário do genitor do valor de R$ 16.346,11, a título de coparticipação, assim, discordando das cobranças, ajuizou a presente demanda.

Com efeito, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento médico, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16
. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

In casu
, dos autos se extrai que a agravada figura como dependente no plano de saúde firmado entre a
UNIMED CUIABÁ e a empresa AUTO CAMPO COMÉRCIO DE VEÍCULOS LTDA (empregadora do representante legal da menor) em data de 23/09/20 - PLANO AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA,
SUPER CLASS COLETIVO EMPRESARIAL, com
coparticipação de 30%

(trinta por cento) sobre consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos
(Cláusula XIX - PREÇOS – 19.2 – ID no 128370654).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pela autora, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança (ID no 128370654).

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança praticada pela agravante com respaldo em previsão contratual e nos normativos da espécie.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Desse modo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, quando expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, com estas considerações,
dou provimento ao recurso
para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas à autora/agravada, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022