Tribunal: TJMT
Processo: 1016158-67.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-28
Data de publicação: 2022-09-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016158-67.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DA COLUNA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
"O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016158-67.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Eletiva]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (AGRAVANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), FABIANA BERRISCH FIDELIS - CPF: 783.287.131-87 (AGRAVADO), REGIANE DO ROCIO FERNANDES BERRISCH - CPF: 662.664.169-72 (ADVOGADO), FERNANDO FERNANDES BERRISCH - CPF: 040.787.549-29 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016158-67.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DA COLUNA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

"
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1016158-67.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
FABIANA BERRISCH FIDELIS.

Processo na origem: 1003184-56.2022.8.11.0013

Comarca de Pontes e Lacerda

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1003184-56.2022.8.11.0013) que
FABIANA BERRISCH FIDELIS
move contra
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 139187184 - Pág. 1/2): deferiu pedido de tutela de urgência para determinar a requerida autorize imediatamente a realização da cirurgia de coluna por via endoscópica, a qual necessita a autora, sob cominação de pena de multa diária no valor de R$100,00 até o montante de R$10.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e alega que a decisão nega vigência ao art. 93, IX, CF e art. 11 e 489, CPC, porquanto não apontou o fundamento legal da decisão. Defende a legalidade da recusa, que foi baseada em parecer técnico de junta médica, que se manifestou de forma desfavorável à indicação do procedimento cirúrgico. Argumenta que a negativa foi baseada no contrato e nas normas da ANS. Aduz que, diante do parecer negativo, há necessidade de dilação probatória, logo não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. Relata que se trata de operadora de pequeno porte e que terá significativos prejuízos caso seja obrigada a custear o tratamento. Pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão recorrida.

Sem Contraminuta (Certidão – Id. 143660168).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016158-67.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a requerida autorize imediatamente a realização da cirurgia de coluna por via endoscópica, a qual necessita a autora, sob cominação de pena de multa diária no valor de R$100,00 até o montante de R$10.000,00

A agravada narra que é beneficiária do Plano de Saúde n.o 11380, comercializado pela agravante, sem carências a cumprir (ID 139187189 - Pág. 1) e requereu desta autorização para a realização de cirurgia da coluna via endoscópica, que foi recusada pela agravante.

Por esse motivo, a agravada ajuizou a ação de obrigação de fazer, na qual foi concedida a tutela de urgência, para determinar o custeio do procedimento.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a probabilidade do direito, consubstanciada na comprovação da celebração do contrato entre as partes, bem como a ausência de carência.

Do mesmo modo, comprovou a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelo profissional de saúde que a acompanha, conforme se verifica pela prescrição (ID 88886881 - origem).

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a recuperação da saúde da paciente.

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que o parecer
técnico de junta médica que se manifestou de forma desfavorável à indicação do procedimento cirúrgico
, porquanto há prescrição médica.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento, medicamento ou material considerado essencial para a realização do ato proposto pelo médico
. Na hipótese, havendo prescrição médica e previsão de cobertura da doença que acomete a parte Agravada, não cabe à Cooperativa Recorrente deliberar sobre a técnica a ser aplicada, pois o médico é o melhor capacitado a averiguar as necessidades e particularidades da paciente que está sob sua responsabilidade.
(N.U 1011963-39.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – CIRURGIA E MATERIAIS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMETO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - É evidente a necessidade dos procedimentos prescritos, tendo em conta a ineficácia do tratamento convencional e a necessidade de tratamento menos invasivo, como o indicado pelo médico do agravado, ortopedista especialista na área de cirurgia de coluna,
não podendo a operadora do plano de saúde decidir qual o tratamento mais adequado, já que a prescrição é atribuição do médico que assiste o paciente, mormente quando o procedimento cirúrgico solicitado está incluído no rol de procedimentos da ANS
.
(N.U 1001573-78.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 04/05/2020)

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a tutela de urgência para determinar que a agravante custeie o procedimento cirúrgico de coluna por via endoscópica, prescrito à autora, como tratamento para hernia discal lombar em segmento L4 -L5 e radiculopata em segmento de L5 e dor lombar.

Do mesmo modo, não se vislumbra dano irreparável com a manutenção da decisão porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é igualmente legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso,
nega-se provimento
ao recurso para manter a decisão que determinou que a agravante promova o custeio de todos os procedimentos cirúrgicos prescritos a parte autora, ora agravada.

É como voto.

6

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/09/2022