Tribunal: TJMT
Processo: 0013396-60.2008.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REEMBOLSO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO – REDE NÃO CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO
LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADOS – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSAR – DANOS MORAIS - INEXISTÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA UNIMED PROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA PREJUDICADO.
Com efeito, no âmbito da Corte Superior está pacífica a questão, pois a Segunda Seção ao julgar os Embargos de Divergência n.o 1459849/ES, decidiu que o reembolso somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Na hipótese, a parte autora não trouxe qualquer prova de que o tratamento não seria possível na rede credenciada ou qualquer indício de que a procura por aquele hospital tenha ocorrido por indicação médica, por não haver especialistas ou hospitais credenciados para o tratamento da doença que a acometia.
Ao contrário, ficou evidenciado que havia em São Paulo (localidade em que a Autora se encontrava) profissionais cooperados/credenciados pela Unimed aptos a oferecer o tratamento adequado ou equivalente ao que a paciente foi submetido nos Hospitais Albert Einstein e Santa Catarina/SP.
Além do que, não se pode cogitar que houve situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, razão pela qual deve ser alterada a sentença de primeiro grau.
Diante da reforma da sentença, ficou prejudicada a Apelação da parte autora

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0013396-60.2008.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[SANDRA MARA CORRELLO VENDRUSCOLO - CPF: 346.594.471-20 (APELANTE), RAFAELLA ALT DE OLIVEIRA - CPF: 016.156.731-21 (ADVOGADO), LUIS GUILHERME LEAL CURVO - CPF: 383.985.241-20 (ADVOGADO), MANOEL AUGUSTO DE FIGUEIREDO COELHO - CPF: 346.342.401-06 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), SANDRA MARA CORRELLO VENDRUSCOLO - CPF: 346.594.471-20 (APELADO), RAFAELLA ALT DE OLIVEIRA - CPF: 016.156.731-21 (ADVOGADO), LUIS GUILHERME LEAL CURVO - CPF: 383.985.241-20 (ADVOGADO), MANOEL AUGUSTO DE FIGUEIREDO COELHO - CPF: 346.342.401-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE PROVEU O RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E JULGOU PREJUDICADO O APELO DE SANDRA MARA CORRELLO VENDRUSCOLO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C REEMBOLSO DE DESPESAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO – REDE NÃO CREDENCIADA – INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO
LOCAL E URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO NÃO DEMONSTRADOS – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSAR – DANOS MORAIS - INEXISTÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO DA UNIMED PROVIDO
– RECURSO DA CONSUMIDORA PREJUDICADO.

Com efeito, no âmbito da Corte Superior está pacífica a questão, pois a Segunda Seção ao julgar os Embargos de Divergência n.o 1459849/ES, decidiu que o reembolso somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Na hipótese, a parte autora não trouxe qualquer prova de que o tratamento não seria possível na rede credenciada ou qualquer indício de que a procura por aquele hospital tenha ocorrido por indicação médica, por não haver especialistas ou hospitais credenciados para o tratamento da doença que a acometia.

Ao contrário, ficou evidenciado que havia em São Paulo (localidade em que a Autora se encontrava) profissionais cooperados/credenciados pela Unimed aptos a oferecer o tratamento adequado ou equivalente ao que a paciente foi submetido nos Hospitais Albert Einstein e Santa Catarina/SP.

Além do que, não se pode cogitar que houve situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, razão pela qual deve ser alterada a sentença de primeiro grau.

Diante da reforma da sentença, ficou prejudicada a Apelação da parte autora

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 0013396-60.2008.8.11.0041

São 02 (dois) Recursos de Apelação, sendo um interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e o outro por
SANDRA MARA CORELLO VENDRUSCULO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Reembolso de Despesas e Indenização por Danos Morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a operadora do plano de saúde a reembolsar os valores gastos com os procedimentos/tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Ao final, distribuiu o ônus da sucumbência
pro rata
, e fixou os honorários advocatícios em 15% do valor da condenação.

Inconformada, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pugna pela reforma da sentença vergastada, ao argumento de que a Apelada tinha pleno conhecimento de que a internação e o procedimento cirúrgico não poderiam ser realizados naquele nosocômio sob as expensas do plano de saúde, haja vista que o contrato pactuado prevê de forma clara e precisa a exclusão de cobertura em hospitais que operam com tabela própria/Alto custo, como é o caso do Hospital ALBERT EINSTEN e SANTA CATARINA, ambos na cidade de São Paulo – SP.

Sustenta que não há nos autos qualquer indicação médica ou encaminhamento exclusivo ao nosocômio da cidade São Paulo, tampouco há qualquer documento capaz de atestar que o caso era de urgência e emergência, como tenta fazer crer na narrativa dos fatos.

Aduz que é incontroverso que a paciente optou de livre e espontânea vontade por buscar tratamento fora da área de atuação da operadora e da abrangência geográfica do contrato, não devendo os custos serem imputados à Apelante, conquanto nesses casos não contam com cobertura contratual.

Ressalta que não houve negativa por parte da Unimed Cuiabá em autorizar o procedimento em hospitais credenciados.

Forte nesses argumentos, pugna pela reforma da sentença, a fim de que sejam julgados totalmente improcedentes os pedidos iniciais da parte autora.

Por sua vez,
SANDRA MARA CORELLO VENDRUSCULO
sustenta que a sentença merece reforma no que tange à limitação do ressarcimento vez que “
a Apelante e nem qualquer consumidor da Apelada tem ciência do modo de calcular, não podendo nem mesmo realizar os cálculos para verificação se estariam corretos, pois desconhece, devido à quebra do dever de informar pela Apelada, os meios de cálculo dos limites do contrato
”.

Afirma que as cláusulas contratuais que versam sobre a limitação de cobertura dos valores despendidos pelos consumidores são abusivas, pois, em seu texto, referem-se a “tabelas” ou outros documentos/elementos aos quais os consumidores nunca tiveram acesso e, no mais das vezes, não tomaram conhecimento de sua existência.

Aduz que a sentença minimizou a situação vivenciada pela Apelante de modo indevido, pois é nítido que houve abalo que ultrapassa a esfera patrimonial e atinge a esfera extrapatrimonial, e direito constitucionalmente tutelado, qual seja: o direito à vida e a saúde.

Sob tais argumentos, requer o provimento do recurso para que seja concedida indenização por danos morais, bem como seja deferido o ressarcimento integral das despesas descritas nos autos.

Contrarrazões apresentadas no ID 99239730.

A
UNIMED CUIABÁ
deixou transcorrer
in albis
o prazo para contrarrazoar.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
Sandra Mara Corrello Vendrusculo
ajuizou Ação Declaratória de Nulidade de Cláusula Contratual c/c Reembolso de Despesas e Indenização por Danos Morais, em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, alegando ser beneficiária do serviços de plano de saúde contratado com a ré, com abrangência nacional, e quando estava em São Paulo/SP sentiu-se mal, buscou atendimento médico e teve indicação de uma microcirurgia endoscópica endonasal trans esfenoidal para retirada de macroadenoma hipofisário.

Aduziu em sua inicial que, em razão da urgência e demora da ré em responder à solicitação efetuada, arcou com custos dos procedimentos nos hospitais Santa Catarina e Albert Einstein, e a Cooperativa recusou o reembolso.

Diante disso, pugnou para que fosse declarada a nulidade da cláusula IX e subitens 9.1, 9.2, 9.3, 9.4 e 9.5 e da Clausula X subitem 10.1, consequentemente, que a Requerida fosse condenada a promover o reembolso integral dos valores despendidos e a indenizar os danos morais sofridos.

Na contestação, a Unimed aduziu que não pode arcar com o ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, ou seja, os da rede credenciada, e que a situação da autora não era de urgência/emergência; que não praticou ato ilícito e não há dever de indenizar.

Encerrada a instrução, o Juiz sentenciante julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou operadora do plano de saúde a reembolsar os valores gastos com os procedimentos e tratamentos realizados fora da rede credenciada,

nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Como é cediço, no âmbito da Corte Superior a matéria é pacífica, pois a Segunda Seção, ao julgar os Embargos de Divergência n.o 1459849/ES, decidiu que o reembolso somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e quando há urgência ou emergência do procedimento. A ementa está assim redigida:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA
.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998
. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada
. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
. 4. Embargos de divergência desprovidos.
(EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

Firmou-se, portanto, o entendimento de que a interpretação do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, é restrita, e que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos
de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
,

e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Em outros termos, somente
“nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso”.
E ainda assim,

o reembolso
“é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes.
(AgInt no AREsp 1489704/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020).

No mesmo sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1.
Ação cominatória
cumulada com pedido de indenização por danos materiais,
fundada na negativa de reembolso das despesas decorrentes de exames e internação emergencial realizada no Hospital Sírio Libanês
. 2.
O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção
. Nesses contornos, a
operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
.
O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, mantém-se a aplicação, no particular, da Súmula 568/STJ. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1576990/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2020, DJe 19/02/2020).

Ou seja,
“é firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados
, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.”
(AgInt no REsp 1761895/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 21/03/2019). (sem grifos no original)

Este Tribunal de Justiça não destoa do entendimento do STJ, pois somente se
“demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de sequelas irreversíveis ao paciente e diante da insuficiência técnica por profissionais na rede credenciada, a condenação do plano de saúde ao reembolso das despesas médicas, nos limites da sua tabela de custos, é medida que se impõe.
(TJ-MT - AC: 00145335320158110002 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/04/2020, Vice-Presidência, Data de Publicação: 17/06/2020).

No mesmo sentido, transcrevo precedente do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, São Paulo, Minas Gerais:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DO AUTOR.
COBERTURA CONTRATUAL.
REQUERENTE ACOMETIDO POR LINFOMA DE HODGKIN
. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO E NÃO CREDENCIADO PELA OPERADORA DE SAÚDE. CLÁUSULA DO INSTRUMENTO CONTRATUAL QUE EXCLUI, EXPRESSAMENTE, A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS PELO NOSOCÔMIO INDICADO PELO DEMANDANTE. NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDA. EXISTÊNCIA DE INSTITUIÇÃO HOSPITALAR CREDENCIADA E HABILITADA PARA REALIZAR O TRATAMENTO REQUERIDO NA EXORDIAL.
REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS INDEVIDOS.
SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO IN CASU. SENTENÇA PROLATADA NA VIGÊNCIA DA LEI N. 13.105/2015. EXISTÊNCIA DE ESTIPULAÇÃO ORIGINÁRIA. NÃO ACOLHIMENTO DA PRETENSÃO RECURSAL. MAJORAÇÃO DO ESTIPÊNDIO ARBITRADO EM PROL DO PATRONO DA RÉ/APELADA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS CONTRA A DECISÃO MONOCRÁTICA QUE ANALISOU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. RECURSO PREJUDICADO ANTE A SUBSTITUIÇÃO DA DECISÃO EMBARGADA PELO JULGAMENTO DO MÉRITO RECURSAL. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. ACLARATÓRIOS NÃO CONHECIDOS.
(TJ-SC - ED: 03041438920158240033 Itajaí 0304143-89.2015.8.24.0033, Relator: Rosane Portella Wolff, Data de Julgamento: 12/03/2020, Segunda Câmara de Direito Civil). (sem grifos no original)

APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
.
Descabimento
.
Paciente que optou por realizar cirurgia eletiva em hospital de alto custo, não integrante da rede credenciada, por médico não conveniado
. Embora a patologia tivesse cobertura,
foi o paciente quem optou por escolher hospital e médico fora da rede credenciada
. Inexistência de situação de urgência ou emergência.
Apelado que deve suportar os ônus financeiros de sua escolha
. Sentença reformada. SUCUMBÊNCIA. Inversão do ônus sucumbencial. RECURSO PROVIDO
. (TJ-SP - AC: 10001397720178260150 SP 1000139-77.2017.8.26.0150, Relator: Rosangela Telles, Data de Julgamento: 18/02/2020, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2020). (sem grifos no original)

APELAÇÃO - INDENIZAÇÃO - RESPONSABILIDADE POR DESPESAS REALIZADAS EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO - FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATADA - EXCEÇÃO - NECESSIDADE DE IMPOSSIBILIDADE DE USO DA REDE CONVENIADA PELO CONSUMIDOR.
O plano de saúde somente pode ser compelido a reembolsar procedimento na hipótese em que comprovada a impossibilidade de utilização pelo consumidor da rede conveniada na área de abrangência contratualmente prevista
.
(TJ-MG - AC: 10056130004403001 MG, Relator: Pedro Bernardes, Data de Julgamento: 05/05/2020, Data de Publicação: 19/05/2020). (sem grifos no original)

Neste caso, em que pese ao costumeiro acerto do Juiz de primeiro grau, a sentença merece reforma.

Primeiro, registro que a Autora não trouxe aos autos qualquer prova acerca da negativa de prestação do serviço pela Unimed. Ao contrário, conforme se vê do documento de ID 99239557 – pág. 01/04, constata-se que o plano de saúde informou à Autora que o procedimento solicitado foi autorizado somente para realização nos hospitais conveniados ao Sistema Unimed, o que não era o caso do hospital Santa Catarina.

Vale ressaltar que na perícia o
expert
chegou à seguinte conclusão (ID 99239709):

6. CONCLUSÕES:

· Periciada apresentava macroadenoma hipofisário com extensão supra selar com indicação cirúrgica desde 08/01/ 2008 de acordo com tratamento regular e opcional que realizava na cidade de São Paulo.

· Era previsível a possibilidade de evolução do tumor e progressão para compressão de quiasma óptico desde o seu diagnóstico.

· Desde 05/3/2008 foi descrita necessidade de tratamento cirúrgico com “relativa urgência”.

· Este tratamento poderia ter sido realizado em Cuiabá ou outro centro pela técnica convencional através de craniotomia.

· Cirurgia pela técnica microcirúrgica por via trans esfenoidal poderia ter sido realizado em hospital credenciado da rede da requerida na cidade de São Paulo ou outro centro.

· Não se configurava uma emergência médica e a condição de urgência medida era relativa.

· Houve tempo suficiente depois da indicação cirúrgica, descrita como em caráter de urgência em 02/4/2008 de ser programada e realizada, como ocorreu, sem prejuízo para a saúde da autora.

Não há dúvida de que a Apelada optou por fazer o tratamento médico fora da rede de referência, ou seja, que não fazia parte da rede credenciada do Sistema Unimed.

Ademais, a Apelada justifica o tratamento cirúrgico no hospital de alto custo porque “
aqui em Cuiabá não se faz a cirurgia feita pela autora, mas somente outra que teria de tirar a parte superior da face para a retirada do tumor e posteriormente realizar cirurgia para a retirada de cicatriz que ficaria com os pontos dados
”.

Contudo, extrai-se do laudo pericial que havia em São Paulo hospitais e profissionais cooperados/credenciados pela Unimed aptos a oferecer o tratamento adequado ou equivalente ao que a paciente foi submetida nos Hospitais Albert Einstein e Santa Catarina/SP.

Consta, ainda, que em Mato Grosso havia profissionais cooperados/credenciados pela Unimed aptos a realizarem a cirurgia convencional.

Lado outro, a Recorrida não trouxe qualquer prova de que o tratamento não seria possível na rede credenciada ou qualquer indício de que a procura por aquele hospital tenha ocorrido por indicação médica, por não haver especialistas ou hospitais credenciados para o tratamento da doença que a acometia.

Além disso, não se pode cogitar que houve situação de urgência ou emergência exigida pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde.

De acordo com a legislação, as situações de emergência são aquelas que
“implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico assistente”
e as de urgência são as
“resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”
(art. 35-C, incisos I e II, Lei 9.656/98).

Esclareço: não estou a questionar a necessidade ou a complexidade do procedimento; contudo, a parte autora não comprovou que se tratava de procedimento de emergência, ou que os médicos e hospitais credenciados da Unimed não possuíam condições de realizar o procedimento cirúrgico indicado, ainda que por outra técnica, ou que houve recusa de atendimento pela Unimed. Não há nos autos laudo médico demonstrando a necessidade de realização emergencial do procedimento naqueles hospitais especificamente.

Oportuna a transcrição de mais um aresto da Corte Superior,
verbis
:

PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA E ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, CONDUZIDO POR MÉDICO QUE NÃO INTEGRA A REDE DE COOPERADOS, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO
. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. 1.
À luz da própria causa de pedir e do pedido formulado na inicial, como também admitido pela sucessão processual no presente recurso, fica límpido e incontroverso que houve opção pelo deslocamento do autor (domiciliado em Araxá), ora falecido, em ambulância para realização de cirurgia cardíaca no Município de São Paulo, em hospital de alto custo, com cirurgião unilateralmente escolhido (tido pelo autor e pelo Juízo de primeira instância como renomado mundialmente) para realização de cirurgia claramente eletiva - sem o caráter de urgência ou emergência exigido pela Lei de regência, que justificaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias
, ainda assim com limitação legal à tabela do plano de saúde. 2. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Precedente. (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018). Por outro lado, como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência. 3. Quanto à invocação do diploma consumerista pela parte recorrente e instâncias ordinárias, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). O "ponto de partida do CDC é a afirmação do Princípio da Vulnerabilidade do Consumidor, mecanismo que visa a garantir igualdade formal-material aos sujeitos da relação jurídica de consumo, o que não quer dizer compactuar com exageros" (REsp 586.316/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em .17/04/2007, DJe 19/03/2009). 4.
O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa
(DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). (sem grifos no original)

Nessa esteira, tendo em vista o atual posicionamento do STJ quanto ao tema, de que somente é possível o reembolso nos limites das obrigações contratuais, de procedimento médico em hospitais não credenciados e de alto custo, quando demonstrada a situação de urgência ou emergência; e quando não for possível a utilização dos serviços próprios contratos, credenciados ou referenciados pelas operadoras, é imperiosa a reforma da sentença recorrida, a fim de que seja afastada a obrigação do plano de saúde em reembolsar a consumidora.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao apelo interposto pela Unimed Cuiabá, reformo a sentença vergastada e julgo improcedentes os pedidos formulados na inicial.
JULGO PREJUDICADO
ao apelo interposto por Sandra Mara Corrello Vendruscolo.

Via de consequência, inverto o ônus sucumbencial e condeno a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 17% (dezessete por cento) do valor da causa, em atendimento ao que dispõe o § 1.o, art. 85, do CPC, já incluindo os honorários recursais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022