Tribunal: TJMT
Processo: 1007741-10.2019.8.11.0040
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que “a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, vez que se tratava de situação de urgência.
Em relação à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, salvo quando for causa do agravamento do estado de saúde do paciente, o que não ficou demonstrado na hipótese.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007741-10.2019.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), PAULO LUCIANO GUERINI - CPF: 994.263.581-53 (APELADO), CAROLINE DE CASSIA LA SERRA SOCIO - CPF: 004.651.281-06 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AUSÊNCIA DE PROVA DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE
– SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado, vez que se tratava de situação de
urgência
.

Em relação à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral, salvo quando for causa do agravamento do estado de saúde do paciente, o que não ficou demonstrado na hipótese.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 2.a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por
PAULO LUCIANO GUERINI
, julgou procedente o pedido e condenou a Recorrente ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação.

O Juiz sentenciante, ainda, condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento solicitado pelo Apelado, pois fora pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Ressalta que “
não há que se falar em negativa injusta ou descaso da Apelante, tampouco desatendimento à obrigação assumida, a ensejar custeio das despesas médico-hospitalares, quando da internação cirúrgica, uma vez que há no instrumento jurídico firmado, expressa previsão para carências, ainda que em situações de urgência/emergência, das quais o Apelado sempre estivera absolutamente ciente, não podendo o intérprete anular a vontade contratual, sob pena de ferir o princípio da autonomia, tampouco importar no cumprimento de uma obrigação não pactuada, com acréscimo unilateral de uma extensão de garantia não prevista entre as partes, como reconhecido e deferido pelo Douto Juízo a quo
”.

Alega que a sua conduta não causou danos de ordem subjetiva ao beneficiário do plano de saúde.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos iniciais. De modo alternativo, pede a redução da verba indenizatória.

Contrarrazões apresentadas no ID. 108511816.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
PAULO LUCIANO GUERINI
ingressou com
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais
em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alegando que, em 25/09/2019, dirigiu-se até o Pronto Atendimento do Hospital e Maternidade 13 de Maio, uma vez que estava sentido intensas dores abdominais.

Aduziu que, após a realização de exame de tomografia, o médico urologista, Dr. Alexandre Rezende de Souza, constatou que a dor era decorrente de uma ureterolitíase de 14 mm (obstrução do canal da uretra por cálculo), sendo necessária a desobstrução por ser o cálculo de grande dimensão e a creatinina do Requerente estar em 1,3 (um ponto vírgula três), valor esse considerado alto, podendo levar a insuficiência renal e a falência de um de seus rins.

No entanto, o procedimento não foi liberado pela Ré, sob a justificativa de que, no período de carência, não havia cobertura contratual.

Diante isso, requereu a condenação da Requerida ao custeio integral do procedimento cirúrgico de remoção do cálculo no ureter, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O pedido liminar foi deferido para determinar que a Requerida, ora Apelante, autorizasse, custeasse e garantisse a realização cirúrgica e internação do Requerido/Agravado, devido à ureterolitíase (de cálculo em um ureter), no Hospital e Maternidade 13 de maio, no Município de Sorriso/MT, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), em caso de descumprimento, limitada a R$ 10.000,00 (dez mil reais), conforme se vê no ID. 108511750.

Após o encarte da contestação (ID. 108511761) e da Réplica (108511792), o Juiz singular julgou procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

(...)

Por todo o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do CPC, para ratificar a liminar, e CONDENAR a ré na obrigação de autorizar, custear e garantir a internação cirúrgica quanto ao canal da ureter, da qual necessita o autor, no Hospital e Maternidade 13 de Maio, de acordo com o que consta no contrato de plano médico entabulado entre as partes, todavia, desconsiderando-se o período de carência, ou seja, a limitação de 12 horas quanto aos atendimentos emergenciais e urgentes. Ainda, CONDENAR a demandada ao pagamento de indenização, a título de danos morais, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), com juros devidos desde a citação. (...)

Irresignada, a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs este Apelo, no qual defende a legalidade da recusa de cobertura do procedimento solicitado pelo Apelado pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Como é sabido, segundo dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C, da Lei 9.656/98, tratando-se de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda sobre a questão o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do
Verbete Sumular 597
, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, trago jurisprudências da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES,
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.
3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e
não prevalece
apenas quando presente
circunstância excepcional
, constituída por necessidade de
tratamento de emergência ou de urgência
.
4. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no AREsp: 1543383 SP 2019/0206793-3. Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 23/03/2020. Publicado em DJe 26/03/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) (sem grifo no original)

Na hipótese, constata-se que o Apelado foi diagnosticado com ureterolitíase de 14 mm (obstrução do canal da uretra por cálculo), sendo necessária a desobstrução por ser o cálculo de grande dimensão e a sua creatinina estar em 1,3, valor considerado alto e podendo levar à insuficiência renal e à falência de um dos rins, conforme laudo médico de ID 108514148.

Assim, inobstante a operadora do plano de saúde defender a incidência da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento vindicado pelo Autor, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito ao Apelado não pode subsistir, vez que se tratava de situação classificada pelo médico como
urgência
.

No que tange à indenização por danos morais, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que o simples descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, exceto se for causa para o agravamento do estado de saúde do paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. AGRAVAMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE. DANO MORAL RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem.

2. É ilegal a negativa de custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta pelo plano contratado. Precedentes.

3. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

4. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório.

5. Agravo interno provido para, reconsiderando a decisão agravada, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(STJ. AgInt no AREsp 1705242/SP. Relator Ministro Raul Araújo. 4.a Turma. Julgado em 30/11/2020. Publicado em 18/12/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA.

1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido.
(STJ. AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP. Relator Ministro Marco Buzzi. Julgado em 30/03/2020. Publicado em 02/04/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ. AgInt no REsp 1879234/PR. Relator Ministro Raul Araújo. Julgado em 19/10/2020. Publicado em 16/11/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE RECONSIDEROU DELIBERAÇÃO ANTERIOR, E, DE PLANO, DEU PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do
agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário
, ante a situação vulnerável em que se encontra. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020). (sem destaque no original)

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, transcrevo o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário, na parte que aqui interessa,
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável,
mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência –
colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida
–, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)

Volvendo às provas trazidas ao caderno processual, não há qualquer demonstração de piora do estado de saúde do Apelado em decorrência da negativa de cobertura pela operadora.

Dito de outro modo, deixou o Recorrido de comprovar se houve o agravamento do seu quadro clínico em decorrência da negativa de realização do procedimento cirúrgico naquele momento.

Por esses motivos, deve a sentença ser reformada para
afastar
a condenação da Apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Diante do exposto, em consonância com a jurisprudência dominante quanto aos temas debatidos neste Recurso,
dou provimento parcial ao Apelo e afasto a condenação da Apelante/Requerida ao pagamento de indenização por dano moral.

De conseguinte, redistribuo o ônus da sucumbência em 60% (sessenta por cento) para a Apelante e 40% (quarenta por cento) para o Apelado.

Deixo de fixar os honorários advocatícios recursais, porque de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”.
(STJ. AgInt no AREsp 1451789/MS. Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze. 3.a Turma. Julgado em 19/08/2019. DJE 22/08/2019).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022