Tribunal: TJMT
Processo: 1021940-89.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE – COM SÍNDROME DO X FRÁGIL ASSOCIADO AO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021940-89.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO - CPF: 702.145.061-34 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEIZA CARLA RODRIGUES ROSENDO - CPF: 702.145.061-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), J. P. R. R. - CPF: 069.851.281-22 (AGRAVADO), A. L. R. R. - CPF: 080.772.761-05 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTES MENORES DE IDADE –
COM SÍNDROME DO X FRÁGIL
ASSOCIADO AO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO
FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA
– DECISÃO MANTIDA
-

RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1021940-89.2021.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação, deferiu a tutela de urgência para que a agravante
SUSPENDA A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e, fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, e se ABSTENHA de SUSPENDER O PLANO DE SAÚDE DO REQUERENTE, sob pena MULTA DIÁRIA que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

Alega que a cobrança não é ilegal, pois se trata de contrato de plano de saúde com cláusula de coparticipação, que regula a prestação de serviço, logo, a cobertura não é integral.

Acrescenta que também é admitida pela ANS, na Resolução Normativa n. 465/2021.

Aduz que os tratamentos pleiteados em outro feito, que culminou com este ora em discussão, não estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde. E mais,
a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida.

Efeito suspensivo indeferido (
Id. 112627471).

Contraminuta apresentada no Id. 112901951.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (
Id. 117623464).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante alega que a cobrança de coparticipação está prevista em contrato, o que demonstra sua legalidade.

Extrai-se dos autos que os agravados foram

diagnosticados com Síndrome do X frágil (CID. F84.0 – Q99.2) associado ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhes prescrito o tratamento multidisciplinar com terapia cognitivo-comportamental e acompanhamento de uma psicopedagoga.

Da análise dos documentos juntados, verifica-se que o contrato prevê a estipulação de cláusula de coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id. 112008490).

E há também cláusula expressa de pagamento de 30% em consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e transtornos psiquiátricos a serem cobrados conjuntamente com a mensalidade e de responsabilidade do contratante.

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança de coparticipação não se mostra abusiva por si só, pois consta nos termos firmados entre as partes.

Por outro lado, o
contrato ora em discussão é regido pelo CDC, e, apesar de o STJ

já ter definido que, em regra, “
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação”,
a coparticipação não pode caracterizar “
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586)).

Posto isso, ao meu sentir, cabe verificar a existência de fator restritivo a que se refere o acórdão mencionado, o que, no presente caso, está evidenciado. Além disso, a cobrança de uma única vez da coparticipação de meses anteriores enseja na dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, o que compromete até mesmo a permanência no plano de saúde.

E na hipótese da lide verifica-se que, devido ao quadro clínico do paciente, o qual necessita de tratamento intensivo, a quantia cobrada à título de participação financeira pode gerar desvantagem exagerada à agravada, além de esses valores serem flutuantes, pois variam conforme a necessidade médica. Ademais, se o tratamento for interrompido, comprometerá a melhora do quadro clínico.

Desse modo, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15), pelo menos até que a instrução forneça demais elementos para possível reanálise.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/03/2022