Tribunal: TJMT
Processo: 1049580-12.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1049580-12.2019.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL - DANOS MATERIAIS DEMONSTRADOS – RESTITUIÇÃO DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.
Demonstradas por documentos hábeis as despesas médicas realizadas pela autora em razão da recusa de cobertura, há que ser condenada a operadora a restituir tais valores.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1049580-12.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[H. A. B. - CPF: 093.244.121-16 (APELADO), FRANCIANY MARIA DA SILVA ALCANTARA BARBIERO - CPF: 931.077.571-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), ARIANE APARECIDA BAENA - CPF: 630.252.801-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1049580-12.2019.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL - DANOS MATERIAIS DEMONSTRADOS – RESTITUIÇÃO DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

Demonstradas por documentos hábeis as despesas médicas realizadas pela autora em razão da recusa de cobertura, há que ser condenada a operadora a restituir tais valores.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no
1049580-12.2019.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: H.A.B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ARIANE APARECIDA BAENA

Processo na Origem n.o 1049580-12.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1049580-12.2019.8.11.0041) que
H.A.B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ARIANE APARECIDA BAENA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(ID 114568983 - Pág. 1/6): julgou parcialmente procedente o pedido e ratificou a tutela provisória, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia da liberação da internação (súmulas 54 e 362 do STJ), bem como ao pagamento de R$ 981,00 (novecentos e oitenta e um reais), a título de danos materiais, que deverá ser corrigido monetariamente a partir do efetivo desembolso, bem como acrescido de juros moratórios a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 82, § 2o do CPC; e condenou a parte requerida ao pagamento dos honorários de sucumbência no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

APELO

(ID 114568985 - Pág. 1)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da recusa à internação porque a carência está prevista na Lei 9.656/98 que rege a matéria. Assevera que não foram causados danos materiais ou morais por ausência de ato ilícito. Sustenta que o dano material deve ser reduzido para o valor que procedimento tem na tabela do plano de saúde. Argumenta que não existe dano moral, porquanto se trata de mero descumprimento contratual. Defende a redução do valor arbitrado. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a condenação ao pagamento da indenização por danos morais. Alternativamente, busca a redução do valor da indenização.

CONTRAMINUTA
: (ID 118155999 - Pág. 1) não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 119578991 - Pág. 1/5): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1049580-12.2019.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Materiais e Morais (Proc. n.o 1049580-12.2019.8.11.0041) que
H.A.B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA ARIANE APARECIDA BAENA
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(ID 114568983 - Pág. 1/6): julgou parcialmente procedente o pedido e ratificou a tutela provisória, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia da liberação da internação (súmulas 54 e 362 do STJ), bem como ao pagamento de R$ 981,00 (novecentos e oitenta e um reais), a título de danos materiais, que deverá ser corrigido monetariamente a partir do efetivo desembolso, bem como acrescido de juros moratórios a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 82, § 2o do CPC; e condenou a parte requerida ao pagamento dos honorários de sucumbência no importe de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

A autora relata que atualmente conta com apenas 1 ano e 5 meses de idade, e desde o dia 29/10/2019 estava em atendimento no Pronto Atendimento de Urgência/Emergência da Femina, entre idas e vindas, sem diagnóstico preciso, fazendo investigação de seu quadro de saúde.

No dia 30.10.2019, precisou fazer alguns exames, contudo, devido à carência do plano de saúde, não foram autorizados, e seus genitores tiveram que realizar o pagamento, devido a urgência do caso.

Com a ultrassom, foi diagnosticada com adenomegalias cervical bilateral e parotidite a direita, e o laudo da tomografia apresentou Sinusopatia maxilar bilateral e, diante dos exames laboratoriais e de imagens, foi recomendada a internação de imediato, para diagnóstico mais preciso, além de tratamento adequado, de forma a evitar a evolução do quadro, em razão das convulsões que teve.

O médico plantonista encaminhou a paciente à internação, com episódio de 02 (duas) convulsões, mais febre, mais massa cervical no pescoço, mais edema, que considerou estado gravíssimo, porém a requerida não autorizou a internação em razão da carência contratual.

Por esse motivo, a autora moveu contra a operadora do plano a ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos materiais e morais, que decretou a procedência parcial dos pedidos para ratificar a tutela de urgência que determinou a internação da autora e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais - R$5.000,00 (cinco mil reais), e de danos indenização por danos materiais - R$ 981,00 (novecentos e oitenta e um reais).

Insurge-se a apelante contra tal condenação e busca a improcedência total dos pedidos, ou a redução dos valores arbitrados a título de indenização.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de fazer, que determinou a internação da autora, e também a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

Pois bem, em primeiro lugar há que se analisar a possibilidade de se flexibilizar a aplicação da cláusula de carência contratual no caso.

Observa-se que restou demonstrada a necessidade do tratamento em regime hospitalar da autora pleiteado, em caráter de urgência, bem como que a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico.

Os Tribunais Superiores tem decidido que são legais as cláusulas que dispõem sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”. (N.U 0053868-59.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde)”. (N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o cumprimento da obrigação de fazer, consistente na imediata internação da autora
.

A apelante insurge-se, ainda, contra a condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, porquanto alega não ter praticado nenhum ato ilícito.

Ainda que não haja efetivamente ilicitude no ato da recusa de cobertura, em relações de consumo consideram-se abusivas as recusas de cobertura securitária por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência.

Nesse passo,
demonstrados por meio de notas fiscais os desembolsos realizados com o objetivo de remunerar os serviços médicos e hospitalares necessários ao tratamento da autora, tais valores devem ser ressarcidos à autora
.

É certo que já restou pacificado nas Cortes Superiores o entendimento de que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, observa-se que a autora, à época com apenas 01 (um) ano e meio de idade, fora acometida da patologia denominada “caxumba”, com a necessidade de internação hospitalar, em caráter de urgência, para que pudesse realizar o tratamento, circunstâncias que impunha especial atenção por parte da empresa requerida.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de internação hospitalar, procedimento essencial para a criança, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento, e a recusa deixou a paciente desassistida de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência.

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional da autor, de modo que enseja a reparação civil
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$5.000,00 não comporta redução, conforme pleiteou a requerida, porque se mostra adequado ao caso.

De modo que
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou procedentes os pedidos e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$5.000,00 (cinco mil reais).

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/03/2022