Tribunal: TJMT
Processo: 1000128-39.2018.8.11.0018
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-15

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO – NECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
(1)- O interesse de agir está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.
(2)-Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, em face da maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.
(3)-Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que teve indevidamente negado o tratamento terapêutico, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento, em especial pela doença grave que acometeu o autor.
(4)-Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000128-39.2018.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), IZAEL COSTA - CPF: 580.996.971-20 (APELADO), MONICA DA SILVA COSTA - CPF: 019.319.301-98 (ADVOGADO), KARINE DE GOIS CONRADI - CPF: 029.853.961-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL, PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR. PARTICIPARAM DESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO - RELATOR; DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA - 1o. VOGAL; DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO - 2a. VOGAL; DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (CONV.) - 3o. VOGAL E DESA NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (CONV.) - 4a. VOGAL.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR REJEITADA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO – NECESSIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1)- O interesse de agir está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

(2)-Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, em face da maior efetividade da forma indicada pelo médico competente.

(3)-Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que teve indevidamente negado o tratamento terapêutico, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento, em especial pela doença grave que acometeu o autor.

(4)-Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 106882548, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1000128-39.2018.8.11.0018, movida em seu desfavor por IZAEL COSTA, que julgou o feito procedente condenando a apelante ao pagamento de danos morais, estimando este em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), com correção monetária da data do ato sentencial e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação válida. Aplicou a correção pelo INPC. Condenou nos custos do processo e honorários advocatícios, estes orçados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação pecuniária.

Em suas razões de ID: 106882550 UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega: preliminarmente (i) ausência de interesse de agir, em face de ausência de negativa de cobertura; e ainda pelo fato de que o procedimento foi autorizado na forma convencional como presente no rol da ANS; No mérito: (ii) que, in casu ̧ tem-se que a lei a ser aplicada é a Lei. 9.656/98, por ser lei de especial, devendo-se aplicar o CDC de forma subsidiaria, como estabelece o art.35G da citada lei especial; (iii) que o procedimento “FISTULOSCOPIA NO METODO VAAFT” não possui cobertura obrigatória indicada no Rol de Procedimentos da ANS; (iv) que a forma convencional do procedimento, v.g., FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO, foi autorizada; (v) que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento; (vi) que a negativa por essa razão se deu de forma legitima, pois legal e de acordo com o contrato; (vii) que o STJ entendeu pela taxatividade do rol ANS ; (viii) sendo legitima a negativa, não há que se falar em condenação por danos morais; Pugnando ao final pelo provimento do apelo julgando totalmente improcedente a presente lide; sucessivamente, não sendo esse o entendimento dos julgadores, que seja a apelante isenta da condenação por danos morais, e se ainda assim superada a questão que o quantum indenizatório seja minorado.

Em contrarrazões de ID: 106882554, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença, e condenação do apelo em honorários recursais.

É o relatório necessário. Providências para que, a tempo, forma, modo, este recurso seja julgado junto à colenda 2a. Câmara Cível de Direito Privado.

Des. Sebastião de Moraes Filho.

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Preliminar.

Ab initio, a Cooperativa de Trabalho Médico, ora apelante, aponta em preliminar a falta de interesse processual da parte autora, sob o argumento de que o pedido foi autorizado antes mesmo da citação, ou seja, não houve pretensão resistida, visto que o tratamento pretendido foi autorizado, entretanto na forma convencional, logo, a recorrida carece de interesse processual.

Em que pese às alegações suscitadas no apelo, razão não assiste à recorrente, isso porque o fato da demandada ter autorizado por mera liberalidade o procedimento na forma convencional, não afasta o interesse de agir, uma vez que restou comprovada a resistência da requerida em autorizar o procedimento na forma prescrita pelo medico responsável pelo tratamento do autor, forma esta mais eficiente para o caso concreto, logo, possui interesse processual para propor a ação, visando resguardar a sua saúde.

Desta forma, rejeito a preliminar.

Mérito.

Colenda Câmara.

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 106882548, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência no 1000128-39.2018.8.11.0018, movida em seu desfavor por IZAEL COSTA, que julgou o feito, como bem relatado anteriormente.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do procedimento “FISTULOSCOPIA NO METODO VAAFT”, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agencia Nacional de Saúde; inexistência de danos morais, e eventualmente a minoração dos danos morais arbitrados em primeiro grau.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pelas cooperativas de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, prescrito pelo médico, responsável pelo seu tratamento, como derradeira tentativa de terapia de tumoração em quadrante lateral direito com drenagem purulenta que lhe acomete.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão do paciente apela ao tratamento denominado “
FISTULOSCOPIA NO METODO VAAFT
”, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do guia de solicitação de internação de fls. ID:106883169.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada, muito menos da forma melhor de procede-la, sobretudo quando a forma indicada se mostra mais eficiente.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, assim se posiciona:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)" (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe 22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. JULGAMENTO SINGULAR. SÚMULA 568/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO. INOVAÇÃO NO RECURSO. INADMISSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. (...) 3. "É abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 4. "
O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes
"
(AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 27/8/2019, DJe 30/8/2019). 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 6. É inadmissível a adição de teses não suscitadas sequer nas razões ou contrarrazões do recurso especial por consistir em indevida inovação. 7. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no REsp 1747519/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 18/05/2020)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe 07/05/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (AgInt no AREsp 1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...)
(STJ - AgRg no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 28/10/2014)

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos.

Com relação à indenização por danos morais, é devida quando restar demonstrado que o ato ilícito resultou em lesão ao direito de personalidade da vítima, já que este dano não possui qualquer valor patrimonial, agredindo a esfera íntima da vítima, trazendo consigo a dor, angústia e transtorno à psique. No caso em apreço, ao negar o tratamento, conforme o determinado pelo facultativo médico, anotando que a situação deveria ser de forma diversa, em total contrariedade com o posicionamento adotado a respeito e, com certeza, de conhecimento da apelante, não pode dizer que a mesma estava escudado em contrato, ante a clareza da situação fática existente e, como operadora, não se pode admitir que não saiba de tal situação. Desta forma, não vejo como a mesma escudar-se em cláusula contratual.

Portanto, ao meu viso, não se tratou, neste caso concreto, de mera interpretação de cláusula contratual. Ao contrário, sabedor da situação, da necessidade da autora, da sua condição de saúde, doença extrema, não pode deixar de verificar que, baixando os fatos à realidade, a situação recíproca dos protagonistas deste evento, que houve lesão moral e, por conseqüência deve responder pelos seus atos. Como se sabe na vida não reside prêmios ou castigos e sim conseqüência de nossos atos e o homem é o arquiteto do seu próprio destino.

Acerca da configuração do dano moral, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.
(FILHO, Sergio Cavalieri. Programa de Responsabilidade Civil. Editora Atlas: São Paulo, 2014, p. 111)

Como dito, resta patente os transtornos vivenciados pelo autor, que, portador de grave moléstia, ainda teve que suportar a frustração, decorrente da negativa de realização da, quiçá, única terapia, destinada a promover a melhora de seu quadro clínico de forma mais eficiente, provocando imenso abalo psicológico.

Nessa perspectiva, não há como deixar de reconhecer que os fatos descritos caracterizam o dano moral, uma vez que tais circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento da vida diária.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO.
NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

No que diz respeito ao valor da indenização, o artigo 944 do Código Civil dispõe que a indenização deve ser medida pela extensão do dano. Embora não encontre amparo direto na lei, a doutrina e a jurisprudência se firmaram no sentido de que, na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a confira caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota.

Deve o julgador se atentar, também, para não arbitrá-la em valor ínfimo ou de grandeza tal que ultrapasse o caráter compensatório e se torne verdadeiro elemento de aumento patrimonial em favor da vítima.

Nesse sentido, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

A jurisprudência desta Tribunal trilha o mesmo norte:

AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO OCORRÊNCIA - PROVAS SUFICIENTES - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA - DANOS MORAIS DEVIDOS - QUANTUM MAJORADO - RECURSO NÃO PROVIDO. O princípio do livre convencimento motivado do juiz lhe confere o direito de julgar a lide antecipadamente quando entender que as provas constantes nos autos são suficientes. A falha na prestação do serviço e o nexo de causalidade com o dano ensejam o dever de indenizar, cujo valor deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, à extensão dos danos e à capacidade econômica das partes.
(TJ/MT - AgR 144023/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)

AGRAVO REGIMENTAL - APELAÇÃO - DECISÃO MONOCRÁTICA - REITERADAS COBRANÇAS INDEVIDAS - SERVIÇO NÃO CONTRATADO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Se a empresa de telefonia realiza reiteradas cobranças indevidas de serviços não contratados, sendo inclusive necessário para seu reconhecimento o ajuizamento da ação, está configurado o ato ilícito. Assim, a parte autora faz jus a indenização por danos morais, cujo valor deve ser razoável e proporcional, compatível com o grau de culpa do ofensor, a extensão dos danos e a capacidade econômica dos litigantes.
(TJ/MT - AgR 143234/2015, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 21/10/2015, Publicado no DJE 26/10/2015)

Nesse contexto, analisando detidamente os fatos comprovados nos autos e considerando as peculiaridades que envolvem o caso, entendo que, a despeito de o valor arbitrado (R$ 30.000,00), este se mostrar extremamente além dos valores praticados neste Tribunal para casos semelhantes, devendo então ser minorado para R$15.000,00 (quinze mil reais), sob pena de locupletamento da parte autora.

Pelo exposto, CONHEÇO dos apelos e DOU-LHE PROVIMENTO PARCIAL, para minorar o valor dos danos morais devidos a parte autora para R$15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária, desde esta data (data do julgamento do recurso pelo TJMT), aplicando-se o INPC e juros moratórios, em face de desajuste contratual, a partir da citação válida.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Senhor Presidente,

Primeiramente o valor da indenização por dano moral mostra-se elevado para uma cirurgia que não era de alto risco.

Segundo, a jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que se há dúvida razoável acerca da interpretação de cláusula contratual em contratos de plano de saúde não incide o dano moral.

No caso, não houve negativa da cirurgia, mas sim a negativa do método VAAFT, ou seja, um método específico, e que não há previsão no rol da ANS.

Assim a interpretação contratual foi favorável ao consumidor e de forma extensiva. Portanto, havendo dúvida razoável sobre a interpretação de cláusula contratual, o STJ já tem firme entendimento de que não cabe dano moral em tais casos.

Desse modo, peço venia para divergir do voto de Vossa Excelência, para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para excluir o dano moral, uma vez que não houve negativa da cirurgia, mas a utilização do método VAAFT.

Diante da sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais devem ser rateados na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada.

É como voto.-

EM 15 DE DEZEMBRO DE 2021:

O RELATOR PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO PARA MINORAR A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL PARA R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), SENDO ACOMPANHO PEÇA 1o VOGAL – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA. A 2a VOGAL – DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO PROVEU EM PARTE PARA EXCLUIR A INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, EM RAZÃO DA DIVERGÊNCIA QUANTO AO DANO MORAL APLICA-SE O ART. 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 23 DE FEVEREIRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (3o VOGAL)

Acompanho o voto da maioria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (4a VOGAL)

Acompanho o voto da maioria.

EM 23 DE FEVEREIRO DE 2022:

POR MAIORIA, PROVEU EM PARTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.