Tribunal: TJMT
Processo: 1003974-79.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR RESTRITOR SEVERO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Apesar de, em regra, não ser considerada abusivo, condicionar o tratamento que tem duração indeterminada ao procedimento de reembolso e cobrar a participação financeira pode gerar desvantagem exagerada, o que prejudicará a melhora do quadro clínico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003974-79.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[DANITIELI MARINGOLO LEMOS SILVA - CPF: 220.409.928-71 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANA PAULA CHRISPINIANO VON ANCKEM NOGUEIRA - CPF: 057.249.381-97 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. C. V. A. N. (AGRAVADO), ANA PAULA CHRISPINIANO VON ANCKEM NOGUEIRA - CPF: 057.249.381-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR RESTRITOR SEVERO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Apesar de, em regra, não ser considerada abusivo, condicionar o tratamento que tem duração indeterminada ao procedimento de reembolso e cobrar a participação financeira pode gerar desvantagem exagerada, o que prejudicará a melhora do quadro clínico.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 2a Vara da Comarca de Campo Verde que, em
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Valores e Indenização por Danos Morais no 1000370-54.2022.8.11.0051
, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, sem cobrança de coparticipação, sob pena de aplicação de multa diária
.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS, sobretudo pela inexistência de estudos baseados em medicina que evidencie a superioridade em relação ao método convencional.

Afirma que não foi demonstrada a urgência e/ou emergência no tratamento, nos termos do art. 35-c da Lei n. 9.656/98.

Pleiteia, subsidiariamente, o reembolso nos limites dos valores da tabela, bem como o desconto da coparticipação.

Efeito suspensivo indeferido (id. 120984970).

Contraminuta no Id. 123922972.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 124023985).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de pagar o tratamento prescrito.

O agravado, com 4 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade PREMIUM PARTICULAR APARTAMENTO (matrícula 0560137388000016), com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com “
alteração da linguagem expressiva e receptiva, não apresenta intenção comunicativa, eventualmente não responde ao chamado, não faz troca de turno, não sustenta o contato ocular, pouco interesse por brinquedos, brinca em superfícies e na altura dos olhos, não compreende as regras sociais, agitação psicomotora, inquieto, baixo limiar à frustração, movimentos giratórios, alterações sensoriais, seletividade alimentar e comportamentos repetitivos
” (Id 120487455 - Pág. 49).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico e fonoaudiologia pelo método ABA, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia e psicomotricidade, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. no 120487460).

A neurologista que o acompanha destacou que “
a criança necessita da intervenção com as terapias adequadas, pois o tratamento precoce causa um efeito positivo, pois o cérebro ainda está em processo de amadurecimento e existe maior plasticidade neuronal, possibilitando maiores ganhos terapêuticos e melhora significatica no quadro geral da criança
” e afirmou que “
a falta das terapias causa um prejuízo no seu neurodesenvolvimento, causando limitação nas suas habilidades
” (Id. 95368977 - Pág. 43).

Assim, deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Posto isso, é necessário garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma
.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à coparticipação ou limitação de acordo com a tabela, tem-se que o número ilimitado de sessões para o tratamento de TEA pode tornar a divisão do custeio extremamente onerosa para o paciente, o que comprometerá a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a preservação da saúde.

Assim, apesar de, em regra, não ser considerado abusivo, condicionar a terapia ao procedimento de reembolso e cobrar a participação financeira neste caso pode gerar desvantagem exagerada e inviabilizar o tratamento, o que prejudicará a melhora do quadro clínico.

Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022