Tribunal: TJMT
Processo: 1019919-43.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-06-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMETO C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO Paralisia Cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave (CID-G40.2, G80.0) – TERAPIAS NECESSÁRIAS (fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit - fisioterapia intensiva pelo método Bobath avançado/Bobath Baby - terapia ocupacional pelo método Bobath E HIDROTERAPIA) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA - INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019919-43.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. M. G. Z. - CPF: 106.442.541-06 (AGRAVADO), LEANDRO ZOZOMAZORE DA SILVA - CPF: 038.864.121-56 (AGRAVADO), LEANDRO ZOZOMAZORE DA SILVA - CPF: 038.864.121-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMETO

C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO
Paralisia Cerebral do tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave
(CID-G40.2, G80.0) – TERAPIAS NECESSÁRIAS
(fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit - fisioterapia intensiva pelo método Bobath avançado/Bobath Baby -

terapia ocupacional pelo método Bobath E HIDROTERAPIA)
– EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA - INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolata pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1036156-29.2021.8.11.0041 – Ação de Conhecimento – proposta por J.M.G.Z (representado por Leandro Zozomazore da Silva) – determinou a suspensão da cobrança de co-participação na fatura dos meses de setembro/2021 e outubro/2021.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que o Agravado alega ser beneficiário do plano fornecido pela ré, que foi diagnosticado com transtorno espectro autista (CID.f84), afirma que necessita de tratamento multidisciplinar.

Que alegou ser surpreendido com a cobrança de coparticipação do citado tratamento na fatura do mês de setembro, referente aos meses de julho e agosto de 2021, na monta de R$ 4.292,79 (quatro mil, duzentos e noventa e dois reais e setenta e nove centavos).

Requerendo ao final que não houvesse a cobrança de coparticipação e, liminarmente, a suspensão da cobrança da fatura lançada para setembro, ainda, que a cooperativa se abstenha de lançar nas faturas a coparticipação com consequente pagamento apenas do valor habitual além de determinar a que a Unimed não suspensa o plano de saúde enquanto perdure a discussão acerca da coparticipação.

Que o juízo “a quo” por sua vez, concedeu a tutela antecipatória.

Aduz que referida decisão não deve prosperar, ante a legalidade da cobrança da corparticipação, posto que, foi ajustado o plano de saúde denominado UNIMED FÁCIL ENFERMARIA, registrado sob o código 0560124922000017, prevendo o pagamento de coparticipação.

Alega que a autora, devidamente representada por seu genitor, procedeu ao ajuizamento da demanda (1024000-09.2021.8.11.0041) postulando os tratamentos de Fisioterapia Motora Intensiva: Protocolo PediaSuit 4 horas por dia, sendo 5 dias por semana, durante 4 semanas; Fisioterapia Motora Intensiva: pelo método bobath avançado/Bobath Baby 5 sessões por semana – 2 horas por sessão; Fonoterapia método Bobath 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional pelo método Bobath 2 vezes por semana; Hidroterapia 1 vez por semana.

A tutela de urgência foi deferida para obrigar a requerida a custear o tratamento segundo a orientação terapêutica dos profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, sendo certo que não houve prolação de sentença até o presente momento. Ainda, que a demanda supramencionada (1024000 - 09.2021.8.11.0041) NÃO proibiu judicial a cobrança de coparticipação.

Que foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde.

Que a modalidade coparticipação, mais comum e exatamente a mesma contratada pelos autores, possui por principal vantagem para o consumidor justamente o valor da mensalidade, que fica mais atrativo do que na modalidade franquia.

Ainda, que nessa modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Alega, que em virtude do cumprimento das liminares postuladas pela parte adversa para custeio de profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, terapias não prevista

/;s no rol da Agência Nacional de Saúde, a requerida necessitou adotar providências em seu sistema de controle para inclusão desses novos procedimentos e profissionais, procedendo à conciliação bancária entre pagamentos e cobrança de coparticipação.

Que houve, portanto, a necessidade de inserção de notas independentes e automatização da incidência da coparticipação. A partir da conciliação do sistema, incidiu-se a cota de 30% (trinta por cento) sobre os gastos recentes, procedimento absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Consigna que os valores cobrados título de coparticipação referentes aos meses de junho e julho/2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão da ordem judicial.

Assevera que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Destaca que possui clínica para avaliação diagnóstica e intervenção terapêutica multidisciplinar cujo objetivo principal concerne no tratamento do Transtorno do Espectro Autista, com uma equipe de 11 (onze) psicólogos, 11 (onze) fonoaudiólogos e 01 (uma) médica especialista em neurologia infantil, todos habilitados para atender a intervenção terapêutica multidisciplinar.

Protesta pelo reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação, pela reconsideração da tutela de urgência, sob pena de contrariedade ao artigo 16 da Lei no 9.656/98 . Por derradeiro, requer seja expressamente prequestionados o mencionado artigo 16 da Lei no 9.656/98, esclarecendo se a vedação de cobrança da coparticipação implica em negativa de vigência ou contrariedade ao referido dispositivo legal.

Discorre sobre a necessidade de concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso;

Seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

A liminar foi indeferida (id.n.o 109508981)

Contrarrazões (id.n.o 11250529)

Parecer Ministério Público (id.n.117628488)

É o relatório
.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolata pelo juízo da Quarta Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1036156-29.2021.8.11.0041 – Ação de Conhecimento – proposta por J.M.G.Z (representado por Leandro Zozomazore da Silva) – determinou a suspensão da cobrança de co-participação na fatura dos meses de setembro/2021 e outubro/2021.

Antes de adentrar no mérito, faz-se necessário um pequeno introito, para compreensão da questão ora debatida.

Extrai-se dos autos que o Agravado foi diagnosticado com “paralisia cerebral tipo tetraplegia espástica e Síndrome de West, secundária a anoxia neonatal grave”, que diante do referido diagnóstico foi prescrito ao Agravado a realização de
fisioterapia intensiva pelo método Pediasuit diariamente
,
4 horas por dia
, 5 vezes por semana, durante 4 semanas, a realização de
fisioterapia intensiva pelo método Bobath avançado/Bobath
Baby,
5 sessões por semana
, 2 horas por sessão,
fonoterapia pelo método Bobath
,
2 vezes por semana
,
terapia ocupacional pelo método Bobath

2 vezes por semana
, bem como
hidroterapia

1 vez por semana
, os quais foram negados pelo plano de saúde, sob a argumentação que o tratamento pelo método Pediasuit não consta no Rol da ANS.

Sustentou que referido tratamento foi objeto da demanda 1024000- 09.2021.8.11.0041, sendo deferido o pedido de tutela, em 05/07/2021, que por sua vez foi objeto de Recurso de Agravo de Instrumento no 1013409-14.2021.8.11.0000, de minha relatoria, onde neguei provimento ao recurso, mantendo incólume a decisão do juízo a quo.

Que a Requerida procedeu ao cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento até setembro de 2021, quando começou a realizar cobranças abusivas.

Destacou a fatura com vencimento em 28/09/2021 no importe de R$ 4.412,25 (quatro mil, quatrocentos e doze reais e vinte e cinco centavos) – R$ 131,16 referente a mensalidade, o valor de R$ 1.292,79 referente as despesas de consulta, e o valor de R$ 3.000,00 de coparticipação referente a mês anterior, que totalizam o montante de R$ 4.412,25 referente a coparticipação do tratamento determinado.

De igual forma a fatura de outubro/2021, com vencimento em 28/10/2021, no valor de R$ 3.119,46 (três mil, cento e dezenove reais e quarenta e seis centavos).

Assim, em sede de liminar requereu que fosse deferida a tutela antecipada de urgência, para determinar que a requerida suspendesse a cobrança das faturas de setembro e outubro/2021 da coparticipação em razão da terapia especial, bem como, se abstivesse de lançar nas faturas futuras a cobrança de coparticipação da terapia especial, assegurando assim o cumprimento da tutela deferida e confirmada no processo 1024000-09.2021.8.11.0041, se abstendo ainda de suspender o plano de saúde enquanto se discute a legalidade de coparticipação.

O juízo por sua vez, deferiu defiro o pedido de tutela de urgência, liminarmente, para determinar que a requerida: “1) suspenda a cobrança da coparticipação das terapias, sobre as faturas dos meses de setembro/2021 e outubro/2021; 2) se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta ação;

3) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a legalidade da cobrança de coparticipação.”

A Agravante, no entanto, em sede de recurso pretende que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante, o recurso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

No entanto, inobstante
possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário.

Cabe destacar a clara existência de fator restritivo, posto que a cobrança de uma única vez dos meses anteriores enseja dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, comprometendo inclusive a continuidade no plano de saúde.

Sobre o tema:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - REQUISITOS DEMONSTRADOS – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Mostra-se evidente que o valor em questão é exorbitante e desarrazoado, com aptidão de causar duas situações evidentes e imediatas. Primeiro, a inadimplência do cliente, com a possibilidade de cancelamento do contrato e, segundo, a interrupção do tratamento multidisciplinar, o que causaria danos irreversíveis para ao autor, restando evidenciado, portanto, o requisito do perigo de dano.

III - Assiste também ao recorrido, a probabilidade do direito em questão, isso porque, os precedentes jurisprudenciais deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça consideram indevida a cobrança de quantia exorbitante, que onere demasiadamente o consumidor e restrinja o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1022839-87.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLNAO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plnao privado de assistência à súde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1001500-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança. Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo. (N.U 1018692-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento conforme apontado, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência, cujo trecho reproduzo:

“(...)

No caso, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente pelas faturas com vencimento nos meses de setembro/2021 e outubro/2021 (IDs 68166678 a 68166681), e andamentos do processo no 1038891-06.2020.811.0041, e do agravo de instrumento no 1013409-14.2021.811.0000, ambos disponibilizados no sistema PJE, de cujo teor denota-se, prima facie, que, a partir de setembro/2021, a requerida passou a cobrar coparticipação dos valores despendidos com o tratamento multidisciplinar prescritos pelo médico do autor, embora tenha sido compelida a custear integralmente o referido tratamento, por força de tutela provisória concedida liminarmente – cujos efeitos se mantém, mesmo após a interposição de agravo de instrumento, ante o indeferimento da liminar recursal.

O perigo de dano exsurge do evidente prejuízo causado pela manutenção da cobrança de coparticipação, o que poderia onerar indevidamente o tratamento do autor, havendo, ainda, o risco de inadimplência e resolução contratual.

(...)”

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2022