Tribunal: TJMT
Processo: 1010692-08.2018.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-17
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE - INDICAÇÃO MÉDICA - PERÍODO DE CARÊNCIA - URGENCIA - DANO MORAL CONFIGURADO – FIXAÇÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
I- É ilegítima a negativa do plano de saúde, fundada em período de carência, pois havia urgência na realização de internação, prescrita pelo médico, à conveniada.
II- Não havendo dúvidas, portanto, acerca da situação de urgência, que ultrapassa os meros aborrecimentos, vê-se que a situação narrada é passível de condenação por dano moral, uma vez que recusa injustificada agrava a situação de aflição e angústia da segurada, comprometida em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016).
III- No que diz respeito ao valor da indenização, é certo que inexistem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Quantum mantido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010692-08.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GRAZIELA RIBEIRO TAQUES - CPF: 856.519.661-53 (APELADO), MAURICIO SALES FERREIRA DE MORAES - CPF: 807.114.801-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE - INDICAÇÃO MÉDICA - PERÍODO DE CARÊNCIA - URGENCIA - DANO MORAL CONFIGURADO – FIXAÇÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I- É ilegítima a negativa do plano de saúde, fundada em período de carência, pois havia urgência na realização de internação, prescrita pelo médico, à conveniada.

II- Não havendo dúvidas, portanto, acerca da situação de urgência, que ultrapassa os meros aborrecimentos, vê-se que a situação narrada é passível de condenação por dano moral, uma vez que recusa injustificada agrava a situação de aflição e angústia da segurada, comprometida em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016).

III- No que diz respeito ao valor da indenização, é certo que inexistem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
Quantum
mantido.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1010692-08.2018.8.11.0041 – CNJ CLASSE -198
COMARCA DE CUIABÁ

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

GRAZIELA RIBEIRO TAQUES

CUSTOS LEGIS:

MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais n. 1010692-08.2018.8.11.0041, proposta por

GRAZIELA RIBEIRO TAQUES
, que julgou parcialmente procedente o pedido deduzido na inicial, nos seguintes termos:

“Desta feita, estando demonstrada a falha na prestação de serviços, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação Indenizatória por Danos Morais proposta por Graziela Ribeiro Taques em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico a fim de condenar a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizados pelo INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (súmula 362, do STJ), mais juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, a título de dano moral.

Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, conforme § 2o, do art. 85, do CPC.”
(ID n. 112075084 - págs. 1-5).

Em suas razões recursais (ID no 121484494 - págs. 1-25), a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que o vínculo jurídico existente entre as partes é o Contrato de Plano de Saúde denominado UNIMED FÁCIL – INDIVIVUAL PARTICULAR, registrado sob o número 056.6753.004528.00.3, tendo a Apelada o aderido em 30 de setembro de 2016; destaca que a apelante necessitou de atendimento no dia 20 de março de 2017, quanto
o contrato entre as partes ainda estava

abrangido pela carência contratual de 180 dias; diante da urgência no atendimento, a Unimed Cuiabá agiu de forma legal ao autorizar sua internação pelo período de 12 (doze) horas devendo ser custeado pela autora a internação que ultrapassará o limite informado, conforme Resolução no 13 do CONSU, em seu art. 2o Parágrafo Único; defende que a estipulação de prazo de carência é perfeitamente legal, não caracterizando, desta forma, abusividade por parte da operadora; informa que a usuária estava devidamente alertada sobre os períodos de carência que deveria ser cumprido; aduz que

demonstrada a ausência do principal pressuposto autorizador da obrigação de indenizar, que é o ato ilícito, inexiste necessidade de reparos a apelada, devendo a ação de indenização por danos morais ser julgada totalmente improcedente; caso eventualmente esse não seja o entendimento, requer a minoração dos valores arbitrados à título de indenização por danos morais por não guardarem proporção com o suposto “ilícito” cometido.

A apelada apresentou contrarrazões no ID no

112075089 - págs. 1-17, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer do Dr.
JOSÉ B GONÇALVES
, opina pelo provimento do recurso (ID no 120205454 - págs. 1-3).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre de sentença que, julgando parcialmente procedente o pedido da apelada, condenou-a a pagar-lhe R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizados pelo INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula 362 STJ), mais juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, a título de dano moral.

A apelação interposta merece ser conhecida, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo a apelação tempestiva e adequada à espécie.

Na exordial, a parte autora afirma que possuí plano de saúde da ré e que deu entrada em seu Pronto Atendimento, momento em que apresentava dor abdominal e náuseas, sendo medicada e submetida a exames de endoscopia alta, ultrassom abdômen total e de sangue, sendo constatada a patologia Colecistite.

Narra que foi encaminhada para tratamento cirúrgico em 20.03.2017, com diagnóstico de Colangitis Comlitiase Biliar, todavia, afirma que a internação foi, inicialmente, negada, ante a carência do plano de saúde (que se encerraria em 29.03.2017), mas depois foi autorizada por apenas 12h, na Santa Casa de Misericórdia, com término às 7h, do dia 22.03.2017.

Afirma que a recusa do tratamento médico agravou seu estado clínico e que se não houvesse a concessão da medida liminar, para viabilizar a cirurgia, estaria morta. Complementa que a negativa da cobertura ao tratamento de urgência é medida ilícita e sujeita à condenação por dano moral.

O juízo singular julgou parcialmente procedente o pedido posto na inicial.

Irresignado, a UNIMED recorre e, em síntese, sustenta que a questão está disciplinada no Contrato UNIMED FÁCIL – INDIVIDUAL PARTICULAR, registrado sob o no 056.6753.004528.00.3, a que ela aderiu em 30/09/2016.

Tendo necessitado de atendimento no dia 20/03/2017, a Apelada ainda enfrentava carência de 180 dias (Cláusula XVII, item 17.1).

Afirma que a negativa da internação após as primeiras 12 horas foi lícita, eis que a carência para internação em UTI/CTI tem previsão contratual e Legal (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU).

Diante disso, requer o conhecimento e provimento do recurso, com o indeferimento do pleito indenizatório ou, subsidiariamente com a redução do valor da indenização arbitrada.

Adianto, o recurso não comporta provimento.

Primeiramente, saliento o enunciado da Súmula n. 608 pelo STJ:
"aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"
.

Em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente,
deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas

e não o de cento e oitenta dias
, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017.

A legislação permite que o contrato estipule prazo de carência (art. 12, da Lei no 9.656/1998). No entanto, mesmo havendo carência, os planos de saúde e seguros privados de saúde são obrigados a oferecer cobertura nos casos de urgência e emergência a partir de 24 horas depois de ter sido assinado o contrato (art. 12, V, c).

Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro contratual.

Os arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de, em caso de pactuação de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado no que tange a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

Como se trata de situação limite, em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à vida, não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência ou de urgência.

Ademais, o STJ pacificou o entendimento no sentido de
que "a cláusula contratual que prevê carência para a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo de máximo de 24 horas contado da data da contratação"
(STJ, Súmula no 597).

Destarte, a recusa da apelante com base na carência contratual mostra-se injustificada, especialmente porque a situação que colocou em risco a vida da apelada aconteceu em período posterior ao mencionado prazo de 24 horas.

Não havendo dúvidas, portanto, acerca da situação de urgência, que ultrapassa os meros aborrecimentos, vê-se que a situação narrada é passível de condenação por dano moral, uma vez que recusa injustificada agrava a situação de aflição e angústia da segurada, comprometida em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade (STJ. 4a Turma. AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, julgado em 20/10/2016).

Na lição inigualável de Savatier:
"Dano moral é todo sofrimento humano que não é causado por perda pecuniária"
(apud José Raffaelli Santini, Dano Moral, São Paulo: Millenium, 2002, p. 14).

Em suma, o dano moral indenizável é aquele que pressupõe dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem injustamente, em seu íntimo, causando-lhe padecimento, atribulação, angústia. Alcança valores prevalentemente ideais, embora simultaneamente possam estar acompanhados de danos materiais, quando se acumulam.

No caso em tela, é evidente que a situação narrada na peça de ingresso ultrapassa os meros aborrecimentos, sendo situação extremamente aflitiva e angustiante para os envolvidos.

No que diz respeito ao valor da indenização, é certo que inexistem parâmetros estabelecidos por lei para a quantificação do dano moral, situação que levou a doutrina e jurisprudência a se manifestarem no sentido de que a indenização deve ser fixada em valor suficiente a compensar o ofendido pelo prejuízo experimentado, sem gerar enriquecimento indevido, desestimulando, por outro lado, a reiteração da conduta pelo ofensor, o que exige do magistrado a observância dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

À falta de critérios objetivos, deve o juiz, ao fixar o valor da indenização, agir com prudência, atendendo às peculiaridades do caso sob julgamento e à repercussão econômica da condenação, de modo que não crie uma fonte de enriquecimento, nem menospreze os prejuízos sofridos pela vítima do ilícito.

Atento às especificidades do caso, pautado nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, entendo que o valor de R$10.000,00 (dez mil reais) aplicado pela sentença mostra-se em patamar adequado e justo para ressarcir o abalo moral sofrido, possuindo, ainda, o condão de inibir a repetição de condutas lesivas, como a retratada nos autos.

Diante do exposto, em dissonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO O RECURSO.

Em atenção ao art. 85, § 11o do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados na sentença, para o patamar de 15% (quinze) por cento sobre o valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2022