Tribunal: TJMT
Processo: 1004050-06.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-04-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO (CID C56) – PRESCRIÇÃO DE ZELUJA (NIRAPARIBE) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA VERIFIADA – CONTRATO QUE CONTÉM ADITIVO INFORMANDO A PREEXISTÊNCIA DA PATOLOGIA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004050-06.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FAUSTO DEL CLARO JUNIOR - CPF: 006.023.901-84 (ADVOGADO), GUILHERME AUGUSTO BRESCOVICI MILAGRES - CPF: 001.946.391-00 (ADVOGADO), LORENA DE OLIVEIRA FERREIRA NATES - CPF: 109.985.307-94 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SANDRA MARIA BRESCOVICI - CPF: 396.267.501-97 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA DE OVÁRIO (CID C56) – PRESCRIÇÃO DE
ZELUJA (NIRAPARIBE)
– NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA VERIFIADA – CONTRATO QUE CONTÉM ADITIVO INFORMANDO A PREEXISTÊNCIA DA PATOLOGIA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS
- DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO NÃO PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1004050-06.2022.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para
determinar que a empresa ré forneça, no prazo de (48) quarenta e oito horas, a medicação prescrita pelo médico, nas quantidades prescritas e adequadas às necessidades da paciente, observando-se para tanto as orientações médicas constante dos documentos de (id.75194087), sob pena de aplicação de astreintes no importe diário de R$3.000,00 (três mil reais), limitando-se até a importância de R$30.000,00 (trinta mil reais), até ulteriores deliberações deste juízo.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que permita a concessão da medida.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o custo da medicação, pois o contrato de assistência médica está no período de carência.

E mais,
a própria Agravada confessa em sua exordial que já estava com a comorbidade da qual precisa de tratamento
, e só buscou a contratação de um plano de saúde após a negativa do Município em custear essas despesas.

Assevera que, ainda que assim não fosse, a
solicitação médica para o tratamento da Agravada - COM A MEDICAÇÃO ZELUJA (NIRAPARIBE) 200 MG mesmo que não existindo a carência do plano de saúde seria negado haja vista o que o medicamento está fora do Rol de medicações de cobertura obrigatória, conforme Resolução Normativa 465/2021, anexo II, Diretriz 64 – TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORA PARA TRATAMENTO DO CÂNCER.

Efeito suspensivo indeferido (id. 121023454).

Contraminuta no id. 123632977.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra o
decisum
que deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou-lhe o fornecimento da medicação prescrita pelo médico,
sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada ao importe de R$ 30.000,00.

A agravada tem 59 anos de idade e foi diagnosticada em abril de 2021 com Neoplasia Maligna de Ovário (CID C56, EC IIIC).

Ela ingressou com a demanda alegando que em 05/05/2021 foi submetida a videolaparoscopia, quimioterapia prévia com Carboplatina e Taxol, e, em 24/07/2021, fez Laparotomia exploradora com Histerectomia total ampliada, Linfadenectimia retroperitoneal extensa e biópsia múltiplas, além de tratamento adjuvante de quimioterapia com Carboplatina e Taxol por 4 ciclos.

Disse que, mesmo após esses procedimentos, apresentou “
Pesquisa de BRCA 1 e 2 sem mutação e Deficiência de recombinação homologa presente”
, sendo-lhe, portanto, indicado tratamento com o medicamento Zejula (NIRAPARIBE) de 200 mg uma vez ao dia por 3 anos (laudo de 18/01/2022 - id. 120589980 – pág. 33).

Em 19/08/2021, ela firmou contrato com a ora agravante, no qual constou aditivo expresso de que ela é portadora da neoplasia mencionada. Assim, solicitou a medicação prescrita junto à operadora, cujo fornecimento lhe foi negado.

A agravante afirma que os requisitos do art. 300 do CPC não estão presentes e que, além de a avença estar no período de carência, o fármaco não consta do rol da Resolução Normativa 465, Anexo I, da ANS.

O artigo 300 do Código de Processo Civil dispõe que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nestes autos, ficou demonstrado que o atual estado clínico da autora é grave, e sua melhora depende do uso desse remédio, pois o médico oncologista que acompanha o caso descreveu que o fármaco apresenta uma redução no risco de morte de 40%.

Os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo. Ademais, nesta hipótese ele não está inserido no art.
10
da Lei no
9.656
/98, que enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, e se o médico responsável pela agravada recomendou o uso de Zejula (NIRAPARIBE) de 200 mg uma vez ao dia por 3 anos, é o que deve ser custeado pela agravante, uma vez que essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando a gravidade do caso é evidente.

A propósito:

Apelação. Plano De Saúde. Negativa de cobertura para fornecimento do medicamento Olaparibe (Lynparza).
CERCEAMENTO DE DEFESA - Desnecessidade de produção de outras provas - Incidência do art. 330, inc. I, do Código de Processo Civil - Preliminar rejeitada. OBRIGAÇÃO DE FAZER -
Medicamento autorizado pela ANVISA. Ainda que assim não fosse, os procedimentos de saúde cobertos pelos planos não podem sofrer limitações quando o paciente está em tratamento e quando prescritos por médico. Proteção do direito à vida (art 5o da CF). Inteligência do art. 35- F da Lei 9.656/98.
Sentença mantida. Recurso improvido.(Apelação Cível, No 70079897203, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 28-03-2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. IPÊ-SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE HEPATOCARCINOMA.
TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SORAFENIBE. ALEGADA AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. DESCABIMENTO. FÁRMACO INDICADO PELO MÉDICO QUE ASSISTE O DEMANDANTE
. I) A circunstância de não existir previsão de cobertura no regulamento do IPERGS não é motivo suficiente para o indeferimento do pedido. Integram o Plano IPE-saúde os atendimentos médicos, hospitalares, os atos necessários ao tratamento, com ações de prevenção de doença, e à promoção da saúde, conforme arts. 1o e 2o da Lei Complementar 12.134/04. II)
A indicação do tratamento postulado pelo demandante foi prescrito por médico oncologista de sua confiança. É ele quem tem reais condições de indicar o melhor tratamento para seu paciente e de prescrever a medicação mais adequada
. APELO DESPROVIDO. UNÂNIME.(Apelação Cível, No 70082656760, Vigésima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Francisco José Moesch, Julgado em: 26-09-2019)

Ademais, quanto à arguição de carência do contrato,
cabe salientar que a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;
(sem destaques no original).

E a autora informou expressamente no contrato a ciência da doença anterior à sua adesão, e a urgência no presente caso é latente, o que não justifica a negativa
. Por conseguinte, ficou demonstrado também a presença d
o
perigo de dano
porque a demora comprometerá o sucesso do tratamento e inclusive a sobrevivência da agravada.

Dessa maneira, ao menos em cognição sumária conclui-se que está caracterizada a probabilidade do direito.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/02/2020, DJe 13/02/2020)

Assim, nesta fase, especialmente diante das razões apresentadas, das circunstâncias e das provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da manutenção do
decisum
porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados, e o juiz pode a qualquer tempo reavaliar o caso, com base em novo conjunto probatório. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de forma alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, a decisão

não comporta alteração,
já que presentes as condições autorizadoras da antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/04/2022