Tribunal: TJMT
Processo: 1016800-39.2019.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-02-23

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA (CIRURGIA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DANOS MORAIS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – MAJORAÇÃO – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
No caso, revela-se abusiva a negativa de tratamento cirúrgico indicado expressamente por profissional médico, necessário e indispensável ao tratamento do autor.
O quantum indenizatório por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não cabendo a sua majoração quando fixado em patamar condizente com as peculiaridades do caso analisado.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016800-39.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ADRIANO MACIEL TERUYA - CPF: 034.002.561-10 (APELANTE), ANA PAULA DOS PASSOS CANONGIA - CPF: 972.510.111-15 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO LIMINAR DA TUTELA OBRIGACIONAL C/C DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA (CIRURGIA) – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DANOS MORAIS –

QUANTUM

INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – MAJORAÇÃO – NÃO CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

No caso, revela-se abusiva a negativa de tratamento cirúrgico indicado expressamente por profissional médico, necessário e indispensável ao tratamento do autor.

O
quantum
indenizatório por danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não cabendo a sua majoração quando fixado em patamar condizente com as peculiaridades do caso analisado.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
ADRIANO MACIEL TERUYA
que na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação Liminar da Tutela Obrigacional c/c Danos Morais
ajuizada em face de
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS,
que julgou parcialmente procedente a ação para:

a)

Obrigar a requerida, em caráter definitivo, a autorizar a realização dos procedimentos de artrodese de coluna via anterior ou postero lateral, retirada de enxerto ósseo, hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico e laparotomina exploradora, ou biopsia ou para drenagem prescritos pelo médico do requerente visando a sua recuperação e,

b)

Condenar a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor do autor, que devem ser corrigidos monetariamente segundo o índice Nacional de Preços ao Consumidor – INPC/IBGE a partir da prolação, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês a partir do evento danoso, (STJ – Súmula no 54), que seja, data da recusa.

Deferiu a tutela de urgência vindicada nos autos, para determinar que a requerida autorize imediatamente os procedimentos cirúrgicos solicitados pelo médico, quais sejam, artrodose de coluna via anterior ou postero lateral, retirada de enxerto ósseo, hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico e laparotomina exploradora, ou biopsia ou para drenagem, e forneça todas as condições para realizar todo o procedimento, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à 20 (vinte) dias-multa, fixado com fulcro no art. 537 do CPC/15. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios em R$ 15% sobre o valor da condenação.

Alega o recorrente que a sentença recorrida não se alicerçou realidade para mensurar os danos morais, visto que a apelada, com sua conduta culposa, assumiu o risco e fez com que o apelante suportasse a evolução da doença (síndrome da cauda equina), sem qualquer justificativa, e ao sofrimento de dores, a perda de movimento de suas pernas, ao medo de uma cirurgia de emergência, á vergonha da perda do controle esfincteriano e ao risco de perda de movimentos de suas pernas e esfíncter definitivamente, tornando-o paraplégico e dependente de cadeiras de rodas, visto que o pedido é de 17/07/2019.

Sustentou que tal situação poderia ter sido evitada, visto que era previsível que o quadro de saúde do apelante evoluísse para essa gravidade.

Assevera que a majoração dos danos morais no presente caso se mostra presente, visto que o procedimento solicitado pelo médico consta no rol da ANS, não devendo a operadora escolher qual procedimento adotar.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso para majorar a indenização por danos morais suportado pelo apelante, diante da excepcionalidade e gravidade do caso.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID no 116602093).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
ADRIANO MACIEL TERUYA
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Antecipação Liminar da Tutela Obrigacional c/c Danos Morais
em face da
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS,
sustentando, em síntese, que possui 28 (vinte e oito) anos e é portador de “lombaciatalgia crônica bilateral pior a direita com paresia e parestesia progressiva as custas de estenose grava de coluna vertebral causando reherniação discal L5 S1”, e que o tratamento convencional não surtiu efeito, razão pela qual foi solicitado pelo médico cirurgião que acompanha o seu caso a realização de “artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral, retirada de enxerto ósseo, hérnia de disco toraco-lombar – tratamento cirúrgico e laparotomina exploradora, ou biopsia ou para drenagem”.

Alegou que a requerida, com quem possui plano de saúde empresarial, por meio de sua junta médica, negou o pedido de cirurgia, sem avaliação clínica do paciente, tendo esta sugerido outro procedimento cirúrgico, qual seja “microdiscectomia para o segmento L4”, que o autor já teria realizado em 15/05/2018, porém sem sucesso.

Relatou a necessidade da cirurgia pelo seu médico, que tem como objetivo o alívio da dor, a restauração da altura do corpo vertebral e a estabilidade funcional.

Requereu a concessão de tutela de urgência para obrigar a requerida a custear e garantir o procedimento cirúrgico e os materiais necessários que não foram autorizados na guia n. 000080041931, sob pena de multa.

No mérito, requereu que a requerida fosse obrigada em caráter definitivo a autorizar e custear e garantir a cirurgia e os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico e a condenação em danos morais no importe de R$ 100.000,00 (cem mil reais).

Pedido de justiça gratuita deferido e pedido de tutela de urgência indeferido no ID

no 116604023.

Na contestação apresentada (ID no 116604035), a requerida aduziu que em 27/09/2019 recebeu pedido relativo ao procedimento, sendo este avaliado por um médico especialista em neurocirurgia que apresentou divergência técnica em relação ao pedido pelo médico que assiste o autor. Alegou que em razão da divergência entre os procedimentos solicitados entre o médico que assiste o requerente e o parecer de auditoria da operadora, instaurou junta médica conforme determinação da ANS, sendo que o médico desempatador da junta médica foi desfavorável a todos os procedimentos pela falta de possibilidade de correção clínica radiológica. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

O juiz determinou a realização de prova pericial. No ID no 116602074.

Ao sentenciar, o juiz Dr. Luiz Octavio O. S. Ribeiro, julgou parcialmente procedente a ação, conforme já relatado.

Contra a referida sentença foi interposto o presente recurso pelo autor.

Pois bem.

Inconteste nos autos que a parte autora apresentou o seguinte diagnóstico, conforme relatório médico assinado pelo Dr. Helder William Azer – CRM – 7499 (ID no 116604015):

“PACIENTE PORTADOR DE LOMBOCIATALGIA CRONICA BILATERAL PIOR A DIREITA COM PARESTESIA PROGRESSIVAS AS CUSTAS DE ESTENOS E GRAVE DE CANAL VERTEBRAL CAUSADA POR REHERNAÇÃO DISCAL L5 S1 SEM RESPOSTA AO TRATAMENTO CLÍNICO INSTITUIDO”

Diante do seu estado de saúde, devidamente comprovado nos autos, conforme se vê do relatório médico, nos termos do artigo 373, inciso I, do CPC/15, foi solicitada a realização de tratamento cirúrgico,
“artodrose de coluna via anterior ou posterior lateral, retirada de enxerto ósseo, hérnia de disco toraco-lombar e laparotomia exploradora, ou biopsia, ou para drenagem”
, o qual foi negado pela parte requerida, sob a justificativa de divergência médica e/ou científica, baseada na decisão da junta médica, conforme se observa do teor do documento de ID no 116604039.

No caso, revela-se abusiva como bem constatado, na sentença recorrida, a negativa de tratamento cirúrgico, indicado expressamente por profissional médico, necessário e indispensável ao tratamento do autor.

Isto porque, a recusa baseada em suposta divergência médica e/ou científica fere a função social do contato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e de forma reflexa ameaça o direito à vida e à saúde do paciente.

Não obstante a isso, conforme entendimento do STJ, em que pese a negativa da cobertura para a realização da cirurgia, tal fato, não é capaz de gerar danos morais indenizáveis, pelo que, na hipótese, teria que ficar demonstrado que a negativa de cobertura, naquele momento, ocasionou danos irreversíveis ao autor, o que não ocorreu.

Confira:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de "home care".

2.
Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1906844/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021) destaquei

Contudo, a despeito das razões do apelante, não houve recurso que viabilize revisão da sentença no que concerne ao dano moral provocado.

Já no que se refere ao
quantum
indenizatório,
é cediço que não pode ser exacerbado, sob pena de haver enriquecimento sem causa, nem ínfimo, a ponto de a parte que deve indenizar não sentir a condenação, devendo, desta feita, ao analisar a sua extensão, o julgador orientar-se pelos critérios recomendados pela doutrina e jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento às condições financeiras das partes e às peculiaridades de cada caso.

Nestes termos, de se manter a verba indenizatória por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostrando-se justo a ponto de alcançar seu caráter punitivo e proporcionar satisfação ao correspondente prejuízo moral sofrido pelo ofendido, não merecendo prosperar o recurso da parte para majorar o valor.

Corroba esse entendimento os seguintes julgados:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS . PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE A ADMINSTRADORA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE E A OPERADORA. MÉRITO: CANCELAMENTO INDEVIDO DO PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO ADIMPLENTE. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO.

(...)

4.
Para a fixação de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em conta as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa do réu para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para a majoração do quantum arbitrado, quando observados os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade.

5. Apelações Cíveis conhecidas. Preliminar rejeitada. No mérito, recursos não providos.

(TJ-DF, Acórdão n.886765, 20120111736444APC, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, Revisor: ALFEU MACHADO, 1a Turma Cível, Data de Julgamento: 29/07/2015, Publicado no DJE: 13/08/2015. Pág.: 129)

“PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO INJUSTIFICADO. ESTADO GESTACIONAL. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. PRESSUPOSTOS PRESENTES.
DANO MORAL. OCORRÊNCIA.QUANTUM. OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. ADSTRIÇÃO À NORMATIVA DA EFETIVA EXTENSÃO DO DANO. FUNÇÃO PREVENTIVO-PEDAGÓGICA REPARADORA-PUNITIVA
. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA.

(...)

4. O valor dos danos morais deve ser arbitrado em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Não se pode olvidar, ainda, da incidência da função preventivo-pedagógica-reparadora punitiva, para que se previna novas ocorrências, ensine-se aos sujeitos os cuidados devidos, sob pena de sujeitar-se às penalidades legais, reparação dos danos ao consumidor e punição pelos danos causados. Normativa da efetiva extensão do dano (CC, art. 944). Nesse enfoque, arbitra-se o valor dos danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 5. Recurso conhecido e provido para condenar a ré ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ônus sucumbencial redistribuído.

(TJ-DF, Acórdão n.882793, 20140310190997APC, Relator: ALFEU MACHADO, Revisor: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/07/2015, Publicado no DJE: 31/07/2015. Pág.: 112) destaquei

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/02/2022