Tribunal: TJMT
Processo: 1009125-26.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA - PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009125-26.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. O. F. S. - CPF: 090.723.841-64 (AGRAVADO), MOACIR FERREIRA SILVA - CPF: 003.159.981-80 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MOACIR FERREIRA SILVA - CPF: 003.159.981-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E NA PARTE CONHECIDA O DESPROVEU.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RESOLUÇÃO N° 539/2022 DA ANS – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA - PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 1.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais no
1012857-09.2022.8.11.0002

proposta por
M.O.F.S.,

representado pelo genitor Moacir Ferreira Silva
,

deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Inconformada, a Recorrente alega que o Agravado não comprovou os requisitos autorizadores da tutela de urgência e que a irreversibilidade da medida é evidente.

Afirma que existem profissionais credenciados capacitados para fornecer os serviços de Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia pelo método convencional. Assegura que inexistem estudos que comprovam a eficácia e superioridade de tais tratamentos em relação ao método já oferecido por ela.

Sustenta que não tem obrigação contratual de custear o tratamento vindicado e que somente pode ser compelida a fornecer os tratamentos previstos na Resolução Normativa 465/2021, que segundo a Agravante, trata-se de rol taxativo.

Assegura que na eventual manutenção do custeio dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, deve ser determinado que o Agravado recolha 50% (cinquenta por cento) do valor cobrado a título de coparticipação, ou ainda, o percentual que o Julgador entender como adequado, visando evitar o desequilíbrio contratual.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 128283181).

Contraminuta no ID. 130891696.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 134753683).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia – Coletivo Empresarial (ID. 82491686 – ação principal), e com pouco mais de 03 (três) anos de vida, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Moderado Retardo Mental (TEA – CID F.84.0).

Devido ao quadro clínico do Agravado, o profissional que o acompanha indicou, com urgência, o tratamento com equipe multidisciplinar, na seguinte forma: Psicóloga pelo método ABA/DENVER, Fonoaudióloga pelo método ABA/DENVER e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (ID. 82491685 – ação principal).

Ao que consta no caderno processual, a Operadora negou a cobertura dos tratamentos ao argumento de que o contrato não prevê tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis Psicólogos, Terapeutas Ocupacionais e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada pelo método convencional (ID. 82491685 – ação principal).

Posto isso, o Agravado requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Agravante autorizasse e/ou custeasse o tratamento multidisciplinar ao Agravado, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). Todavia, o Juiz nada mencionou a respeito da coparticipação, assim como não houve pedido expresso a esse respeito.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravado, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como
não há previsão no rol da Resolução Normativa 465/2021
da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibilizou o tratamento com profissionais da sua rede credenciada, pelo método convencional.

Convém esclarecer que, em 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou normativa que amplia as regras de cobertura para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido, saliento que foi
publicada a Resolução Normativa n° 539/2022
que acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021 a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento,
verbis
:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, os Planos de Saúde estão obrigados à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico.

Importante mencionar que, especialmente em relação aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelos Planos de Saúde.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com 03 (três) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Insurgência contra r. sentença de improcedência. Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA- CID: F.84). Análise realizada a partir do entendimento firmado pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, que firmou a diretriz no sentido de que "O rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo". Alegação de que o procedimento prescrito ao paciente não se encontra listado no rol da ANS. Procedimentos que, com exceção da musicoterapia, estão incluídos no rol de coberturas da ANS, nos termos da RN 469, de 9 de julho de 2021, que assegurou cobertura ilimitada para "pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento-Autismo". Danos morais. Configuração. Indevida recusa de cobertura do tratamento que impôs ao beneficiário do plano desassossego anormal, com o agravamento de seu quadro psicológico. Precedentes do E. Superior Tribunal de Justiça. Arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cifra que se revela razoável à luz dos parâmetros do artigo 944 do Código Civil. Sucumbência atribuída exclusivamente à ré. SENTENÇA REFORMADA. APELO PARCIALMENTE PROVIDO
.
(TJ-SP - AC: 10102480320218260477 SP 1010248-03.2021.8.26.0477, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 21/06/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/06/2022).

Subsidiariamente, a Agravante requer seja
determinado que o Agravado recolha 50% (cinquenta por cento) do valor cobrado a título de coparticipação, ou ainda, o percentual que o Julgador entender como adequado, visando evitar o desequilíbrio contratual.

No entanto, este tema não foi abordado na decisão recorrida e não pode ser apreciado em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em consonância com parecer ministerial,
Nego-lhe Provimento
e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022