Tribunal: TJMT
Processo: 1004727-95.2020.8.11.0003
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-25
Data de publicação: 2022-01-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELO AUTOR NA ORIGEM – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação do tratamento indicado à parte autora (Terapia Multidisciplinar pelo Método de Análise de Comportamento Aplicada – Método ABA), não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, especialmente porque, conforme atual jurisprudência, o rol dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência). 2. Se aparentemente lícita a negativa de cobertura contratual, não há probabilidade do direito ao custeio integral do tratamento alegado pela parte autora em Primeiro Grau, de modo que, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, não pode ser deferido o pedido de antecipação da tutela.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004727-95.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[VANDERLEI LEOPOLDINO FERREIRA - CPF: 424.456.631-72 (APELADO), RILMA FERREIRA VIANA - CPF: 035.444.101-92 (ADVOGADO), BANCO INTERMEDIUM SA - CNPJ: 00.416.968/0001-01 (APELANTE), THIAGO DA COSTA E SILVA LOTT - CPF: 039.250.866-41 (ADVOGADO), BANCO INTERMEDIUM SA - CNPJ: 00.416.968/0001-01 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – COBERTURA CONTRATUAL EXPRESSAMENTE VINCULADA À LISTAGEM DO TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL – NATUREZA TAXATIVA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO PELO AUTOR NA ORIGEM – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1.
Se o contrato de prestação de serviços médicos (plano de saúde) tem cláusula expressa de limitação da cobertura de tratamentos efetivamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, e nele não há indicação do tratamento indicado à parte autora (Terapia Multidisciplinar pelo Método de Análise de Comportamento Aplicada – Método ABA), não se pode acoimar ilegal a negativa de custeio pela Operadora do Plano de Saúde, especialmente porque, conforme atual jurisprudência, o rol dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência). 2. Se aparentemente lícita a negativa de cobertura contratual, não há probabilidade do direito ao custeio integral do tratamento alegado pela parte autora em Primeiro Grau, de modo que, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, não pode ser deferido o pedido de antecipação da tutela.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1004727-95.2020.8.11.0003 - CLASSE 198 - CNJ - COMARCA DE RONDONÓPOLIS

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pelo BANCO INTERMEDIUM S.A. contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Indenizatória por Danos Morais
”

(Proc. no 1004727-95.2020.8.11.0003), ajuizada pelo apelante contra VANDERLEI LEOPOLDINO FERREIRA, julgou procedente o pedido para “
declarar inexistente o débito representado pelo contrato no 00300000131002941158, no valor de R$ 3.459,32
”, por reputar incontroversa sua celebração por terceiro estelionatário com uso dos documentos do autor/apelado, e condenar o Banco/apelante ao pagamento de R$ 10 mil a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida inscrição do nome do autor/apelado nos cadastros de proteção ao crédito e, ainda, aos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes que fixou em 10% sobre o valor da condenação (cf. Id. no 95686977).

O Banco/apelante argui preliminar de “
ilegitimidade passiva
” dizendo que, “
por ter o fraudador apresentado um documento de identificação dentro dos padrões de um RG e por não existir um banco de dados através do qual pudesse ser realizada uma comparação com o documento original de cada cidadão, só foi possível constar a fraude após o confronto do documento apresentado na inicial da ação com o da abertura da conta digital
”, e que “
o real ofensor não foi o Banco apelante, mas sim terceiro de má-fé, que utilizou os dados pessoais do apelado para praticar fraudes no mercado
” (cf. Id. no 95686979 - Pág. 3).

No mérito, discorre sobre “
causas excludentes de responsabilidade civil
”, reafirmando que “
o terceiro causador do dano, cumprindo os requisitos para abertura de conta digital junto à essa Instituição, a utilizou para praticar crime, fato que não poderia ser previsto pelo apelante, uma vez que foge da sua esfera de controle
”, e, no mais, afirma a inexistência do dever de indenizar e a exorbitância do valor indenizatório fixado pelo MM. Juiz sentenciante (cf. Id. no 95686979 - Pág. 4/6).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da sentença para que o pedido seja julgado improcedente ou, no mínimo, reduzido o valor indenizatório (cf. Id. no 95686979 - Pág. 7).

Nas contrarrazões, o autor/apelado argui preliminar de “
falta de interesse recursal
”, pontuando “
incongruência da narrativa de suas razões, e a ausência de confrontação da decisão recorrida
”, e, no mérito, refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 95686984).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 7 de dezembro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“No caso, identifico em parte a probabilidade do direito deduzido, notadamente por meio dos laudos médicos anexados no Id. 50218716, e da negativa ao tratamento solicitado, encaminhada pela ré à representante do autor (Id. 50218734), de cujo teor extrai-se, prima facie, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado na petição inicial, sendo ilegítima, a princípio, por abusividade, a recusa da requerida em autorizar alguns dos procedimentos, sob a justificativa de estar fora do rol da ANS.

Com efeito, o Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu que “o rol de procedimentos apresentados pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, servindo como exemplo de procedimentos, portanto, não deve tal tabela ser utilizada com a finalidade de negar atendimento ao usuário de plano de saúde. (...).” (TJMT, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação no 0001487-74.2015.811.0041, Relator Des. João Ferreira Filho, Julgado em 04/12/2018, Publicado no DJE 10/12/2018)

Todavia, o custeio desse tratamento deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida.

O justificado receio de ineficácia do provimento final decorre do risco de o autor ser impedido de realizar o adequado tratamento indicado por sua médica, podendo, diante do decurso do tempo, sofrer limitações irreversíveis em seu desenvolvimento.

Ante o exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil, defiro em parte o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudos médicos anexados no Id. 50218716. Registre-se que o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida”
(cf. Id. no 80502466 –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – OBJETO
”, que o contrato garante “
a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais
de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1a da Lei no 9.656/98
” (cf. Id. no 80502460 - pág. 15 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 80502464).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos pelo Método ABA depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não restam preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO. MÉTODO ABA. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (Quarta Turma, RESP 1.733.013/PR, DJe 20.2.2020). 3. No banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada." (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021).

Pelo exposto, à míngua dos requisitos do art. 300 do CPC, provejo o recurso para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas recursais pelo agravado, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2022