Tribunal: TJMT
Processo: 1021411-70.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e paralisia cerebral. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
No que tange ao tratamento fisioterapêutico pelo protocolo Pediasuit, considerando a ausência de previsão legal e, também, que o contrato exclui expressamente o fornecimento de órteses, a Operadora Agravante não pode ser obrigada a custeá-lo e, portanto, neste ponto, a decisão agravada merece reparos.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021411-70.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. O. S. - CPF: 107.226.401-37 (AGRAVADO), BRUNA RAQUEL DE OLIVEIRA - CPF: 030.526.241-64 (AGRAVADO), BRUNA RAQUEL DE OLIVEIRA - CPF: 030.526.241-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU PARCIALMENTE DO RECURSO E NA PARTE CONHECIDA O PROVEU PARCIALMENTE.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL E TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – FISIOTERAPIA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL - PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA E DESCONTOS REFERENTES À COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e paralisia cerebral. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, sob a justificativa de não haver previsão no contrato e não constar no rol de procedimentos da ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

No que tange ao tratamento fisioterapêutico pelo protocolo
Pediasuit
, considerando a ausência de previsão legal e, também, que o contrato exclui expressamente o fornecimento de órteses, a Operadora Agravante não pode ser obrigada a custeá-lo e, portanto, neste ponto, a decisão agravada merece reparos.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, bem como o pedido referente à coparticipação, eis que não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância/afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais
n.o 1037485-76.2021.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por
R.O.S.,
representado por sua genitora BRUNA RAQUEL DE OLIVEIRA,

e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC.

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que não foram observados os requisitos para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro, de difícil reparação, uma vez que está sendo obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.

Sustenta que o contrato de prestação de serviços celebrado com o Agravado não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Afirma que inexistem estudos baseados em Medicina que demonstrem a eficácia e superioridade dos tratamentos solicitados em relação ao método convencional já disponibilizado.

Assegura que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontada, ainda, a coparticipação prevista no contrato.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso e a revogação da tutela antecipada.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 111204459).

Contrarrazões no ID. 115886588.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 116183961).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Declaratória de Obrigação de Fazer
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Unimed Super Class – Coletivo Empresarial”,
oferecido pela Agravante, contrato n.° 00560011315000067 (ID. 68825407 – ação principal).

Exsurge da narrativa inicial que, com 01 (um) mês de vida, o Agravado começou a apresentar inchaços nos braços e nas pernas. Após consulta com neurologista, o Agravado foi diagnosticado com Paralisia Cerebral do tipo Hemiplégica (CID G802/ I66.0/P91.0) (ID. 68825411 – ação principal).

Após pouco mais de 01 (um) ano de vida, o Agravado também foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA – CID F.84.0) (ID. 68825411).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, o Agravado apresentou estereotipias motoras, dificuldades de interação social, irritabilidades, alterações sensoriais.

Devido ao quadro clínico do Agravado, os profissionais que o acompanha indicaram o tratamento precoce com equipe multidisciplinar para o seu melhor desenvolvimento.

A despeito da indicação médica, a Agravante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e que estão disponíveis Psicólogos e Fonoaudiólogos altamente capacitados na sua rede credenciada (ID. 68825425, 68825426 e 68825427).

Posto isso, o Agravado requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear os seguintes tratamentos: PSICOLOGIA método DENVER; FONOAUDIOLOGIA (modelo BOBATH, PROMPT e LASER; TERAPIA OCUPACIONAL (método AYRES/INTEGRAÇÃO SENSORIAL); MUSICOTERAPIA; HIDROTERAPIA; FISIOTERAPIA protocolo PEDIASUIT; e, FISIOTERAPIA com método BOBATH AVANÇADO.

O Juiz singular deferiu o pedido e determinou que a Agravante disponibilize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar ao Agravado, nos termos da prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não está obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravado, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibilizou o tratamento com profissionais na sua rede credenciada, pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo firme na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde ao Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança que, segundo os relatórios médicos, apresenta significativa melhora com o tratamento que vem sendo feito.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com quase 02 (dois) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou o limite de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno.

De mais a mais, se não há cláusula específica sobre a exclusão dos tratamentos, notadamente musicoterapia e hidroterapia e, ainda, à luz do entendimento quanto ao rol meramente exemplificativo da ANS, entendo que a Operadora Agravante deve custear os tratamentos vindicados pelo Agravado.

A despeito disso, no que tange ao método
Pediasuit
, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado a custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.

Com efeito, ambas as Turmas entendem que a cobertura
não
é devida. Para ilustrar, transcrevo o seguinte trecho de julgado da Corte Superior:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1.
Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras
. 2.
Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit
. [...]. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/12/2020, DJe
01/02/2021
). (sem grifos no original)

Assim, apesar de a citada decisão da Corte Superior não ter efeito vinculante, deve ser observada enquanto não sobrevém decisão vinculante acerca do tema, em razão da força persuasiva do precedente.

Aliado a este fato, observa-se que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente o fornecimento de órteses; logo, por mais este motivo, a Agravante não pode ser obrigada a fornecer o aludido tratamento (Cláusula XII – item 12.1, inciso XX – ID. 111042492).

Do mesmo modo, há óbice legal para autorizar a cobertura do tratamento, uma vez que, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, não compreende cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Portanto, faço essa ressalva para que a Agravante seja desobrigada a custear o tratamento fisioterapêutico pelo protocolo
Pediasuit.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Diante dessas considerações, conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida, em dissonância com parecer ministerial,
Dou Parcial Provimento
e afasto a obrigatoriedade de a Agravante em custear o tratamento fisioterapêutico pelo protocolo
Pediasuit
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (1a VOGAL)

Senhor Presidente,

Peço vênia para divergir do voto da relatora, pois adoto a corrente jurisprudencial que entende que o rol da ANS é taxativo.

Portanto, dou provimento ao recurso, para indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da eminente relatora.

EM 02 DE MARÇO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DA PAUTA DE 23 DE FEVEREIRO DE 2022):

POR MAIORIA, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NA PARTE CONHECIDA, PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022