Tribunal: TJMT
Processo: 1001030-07.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-14

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1001030-07.2022.8.11.0000 – Capital
Agravante: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
Agravada: Clélia Garcia Freitas
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001030-07.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLELIA GARCIA FREITAS - CPF: 356.140.801-04 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GUILHERME MARCHESE NISHIOKA - CPF: 067.489.569-00 (ADVOGADO), ARYANNA NATASHA PORTO DE GODOI - CPF: 059.701.079-05 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001030-07.2022.8.11.0000 – Capital

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Clélia Garcia Freitas

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.

No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001030-07.2022.8.11.0000 – Capital

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Clélia Garcia Freitas

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direita da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e pedido de tutela de urgência”, que lhe move
Clélia Garcia Freitas
, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a agravante liberar/custear a cirurgia indicada pelos médicos da autora, fornecendo os materiais cirúrgicos denominados “CP Stent Revestido” e do “Cateter de dilatação Atlas Gold Bard”, sem prejuízo dos demais serviços e materiais já autorizados na via administrativa, conforme prescrição médica, no prazo de 24 (vinte quatro) horas, sob

pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, no limite de R$ 30.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de material considerado
off label
como é o caso dos “CP Stent Revestidos” e do “Catéter de Dilatação Atlas Gold” indicados para procedimentos diversos da patologia que a agravada está acometida. Segue afirmando que estaria ausente o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, tendo em vista que o médico não utiliza termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito, restando evidente que o quadro clínico da agravada não se enquadra nos hipóteses do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado é de caráter experimental e está em desacordo com os ditames da Lei n. 9.656/98 e Resolução Normativa n. 465/2021 ANS. Ainda, alega a impossibilidade de mudança nas cláusulas do contrato firmado entre as partes, sob pena de ofensa aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil. Firme no seu propósito, justifica que a não concessão da tutela antecipada recursal causará danos de impossível reparação, haja vista que a decisão atacada onera os custos da Agravante, trazendo o desequilíbrio econômico da sua operação, até porque a decisão impõe obrigação inexistente no contrato firmado com a Unimed Cuiabá. Requer a reforma do
decisium
.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 116501992).

As informações foram prestadas pela douta magistrada
a quo
(id.116916966), mantendo a decisão.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 119488467) pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001030-07.2022.8.11.0000 – Capital

Agravante:
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:
Clélia Garcia Freitas

V O T O

Cinge-se dos autos que
Clélia Garcia Freitas ajuizou ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral e tutela provisória de urgência em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a ré e encontra-se acometida de leucemia mieloide crônica (CID C92.1), espécie de neoplasia (crescimento anormal de tecidos que podem formar tumores malignos), patologia que exige tratamento hematológico permanente para evitar sua progressão para estágio fatal. Afirma que em agravamento ao seu quadro de saúde recentemente, recebeu o diagnóstico de “comunicação interatrial tipo seio venoso”, que pode gerar graves danos no coração e até mesmo acarretar a Síndrome de Eisenmenger, consistente numa sobrecarga da pressão pulmonar e posterior alteração do fluxo sanguíneo nos pulmões, podendo ensejar a morte.

Segue afirmando que após avaliação e diagnóstico pelos médicos cardiologistas Daniel Bouchabki A. Diehl e Samir Yoshi Matsumoto Bissi, houve a indicação do procedimento cirúrgico cardíaco denominado como “fechamento percutâneo de
shunt
intracardíaco (CIA sv)” através do uso de um
stent
recoberto (CP
stent
).

Assevera que protocolou junto à agravante a solicitação de cobertura dos procedimentos indicados pelos especialistas e dos materiais imprescindíveis à concretização do procedimento, contudo, em que pese tenha sido aceito em relação a alguns dos serviços e materiais, o fornecimento do “CP
stent
revestido” e do “cateter de dilatação Atlas Gold Bard” foram injustamente negados, sob a justificativa de que o uso de tais materiais é experimental para o caso em comento, o que motivou o manejo da demanda.

A douta magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a agravante liberar/custear a cirurgia indicada pelos médicos da autora, fornecendo os materiais cirúrgicos denominados “CP Stent Revestido” e do “Cateter de dilatação Atlas Gold Bard”, sem prejuízo dos demais serviços e materiais já autorizados na via administrativa, conforme prescrição médica, no prazo de 24 (vinte quatro) horas, sob

pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, no limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) - id. 72348582 – autos de origem.

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que a agravada tem pleno conhecimento de que o tratamento pretendido não possui cobertura legal e contratual.
Segue sustentando a ausência do perigo de dano, uma vez que, nas declarações médicas apresentadas pela agravada, o médico não utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o seu tratamento, nos moldes do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Afirma a inexistência de probabilidade do direito, tendo em vista que o procedimento é experimental e não consta do rol da ANS de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde. Ainda, alega a impossibilidade de mudança nas cláusulas do contrato firmado entre as partes, sob pena de ofensa aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil. Por fim, sustenta que a manutenção da decisão lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes, ante a irreversibilidade da medida. Requer a reforma do
decisium
.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito nos laudos, exames e relatórios médicos (id. 71527450 a id. 71527468 – nos autos de origem).

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o laudo médico apresentado e assinado pelos médicos cardiologistas Daniel Bouchabki de Almeida Diehl e Samir Yoshio Matsumoto Bissi, indica a necessária urgência no tratamento médico diante do risco de morte, veja:
“Oriento a paciente e familiares sobre a necessidade da realização do procedimento proposto, com brevidade, pelo risco de descompensação clínica, insuficiência cardíaca e morte”
(id. 115977985 - Pág. 26).

Na espécie, a juíza
a quo
bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada, a qual padece de patologia cardíaca, que pode levar a morte.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 71527454 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade da realização da cirurgia, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo, em especial do relatório médico que atesta que a autora foi diagnostica com “[...] comunicação interatrial tipo seio venoso, com repersução clínica (dipneia) e hemodinâmica. [...]” tem indicação formal para “[...] o fechamento percutâneo de shunt intracardíaco (CIA sv) através do uso de um stent recoberto (CP stent) [...]” (id. 71527450), devendo ser realizado com a maior brevidade possível, devido ao risco de descompensação clínica, insuficiência cardíaca e morte (id. 72283682), todavia, a requerida nega a cobertura, sob argumento de que os materiais não possuem as indicações descritas na bula/manual registrado na Anvisa, para cirurgia da parte autora (id. 71527453).

O caso da autora é de urgência, diante do risco de morte, assim, a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da autora
.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que na bula/manual dos materiais registrado na Anvisa, não há indicação para o caso da parte autora, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, até porque os materiais estão registrados na Anvisa e na ANS.”
(Id. 72348582 – autos de origem – negritei).

Nesse sentido, já decidiu este e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – FORNECIMENTO DE ORTESE -

INDICAÇÃO MÉDICA – PRESERVAÇÃO DA VIDA DO PACIENTE – RISCO DE MORTE – DECISÃO MANTIDA
- RECURSO DESPROVIDO.

“. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial
.” (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020)”
(RAC n. 1012970-03.2021.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 31.08.2021 – negritei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

Neste sentido, já decidiu esta Câmara em caso análogo, confira,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
–
FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – DISPOSITIVO NEURONAVEGADOR NECESSÁRIO PARA MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016).

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.

(RAC n. 1001319-42.2019.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.07.2019 – negritei).

Sob outro aspecto, não há falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pela magistrada, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022