Tribunal: TJMT
Processo: 1008747-27.2020.8.11.0037
Órgão julgador: CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-12
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
Recurso Inominado n. 1008747-27.2020.811.0037
Origem: Juizado Especial Cível e Criminal de Primavera do Leste
Parte Recorrente(s): Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Parte Recorrida(s): Darley da Silva Camargo
Juiz Relator: Claudio Roberto Zeni Guimarães
Data do julgamento: 12/05/2022
Ordem na pauta: 15
EMENTA
RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – TRATAMENTO ESPECÍFICO COM PSICOPEDAGOGA - RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - CONDENAÇÃO DA RECLAMADA AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ – PRELIMINARES REJEITADAS – RESOLUÇÃO N. 456/2021 DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente por profissional capacitado e habilitado.
A negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1008747-27.2020.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES

Turma Julgadora:

[DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[DARLEY DA SILVA CAMARGO - CPF: 592.518.750-49 (RECORRENTE), DARLEY DA SILVA CAMARGO - CPF: 592.518.750-49 (ADVOGADO), EUDER OLIVEIRA RIBEIRO - CPF: 496.013.771-15 (ADVOGADO), ARIANE TANARA BASTOS DE LIMA - CPF: 580.872.811-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), LARISSA XAVIER DE SOUZA - CPF: 701.200.791-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado n. 1008747-27.2020.811.0037

Origem: Juizado Especial Cível e Criminal de Primavera do Leste

Parte Recorrente(s):
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Parte Recorrida(s):
Darley da Silva Camargo

Juiz Relator:
Claudio Roberto Zeni Guimarães

Data do julgamento:
12/05/2022

Ordem na pauta:
15

EMENTA

RECURSO INOMINADO – AÇÃO INDENIZATÓRIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – TRATAMENTO ESPECÍFICO COM PSICOPEDAGOGA - RECUSA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - CONDENAÇÃO DA RECLAMADA AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ – PRELIMINARES REJEITADAS – RESOLUÇÃO N. 456/2021 DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

N
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente por profissional capacitado e habilitado.

A negativa do plano de saúde em fornecer determinado tratamento ao beneficiário, sob a alegação de haver previsão contratual em sentido contrário, configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Cuida-se de Recurso Inominado interposto pela reclamada em face de sentença proferida em ação indenizatória, que julgou procedente as pretensões autorais, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais e morais, ante a recusa em fornecer o tratamento psicopedagógico necessário à filha do autor.

A
recorrente
arguiu
preliminares de incompetência absoluta dos Juizados Especiais
para processar e julgar a demanda, dada à complexidade da causa e da
incapacidade da autora,
pois, na verdade, estar-se-ia diante de interesse de menor de idade, que não pode ser parte no âmbito dos Juizados Especiais, nos termos do art. 8o da Lei n. 9.099/95.

No mérito, pede a reforma da sentença, uma vez que a negativa em fornecer o tratamento adequado e solicitado pelo autor a sua filha está amparada em previsão contratual, de modo que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinadas técnicas ou métodos.

A
recorrida
defende,
preliminarmente
, a ofensa ao
princípio da dialeticidade recursal
, e, no mérito, a manutenção da sentença pelos próprios fundamentos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Eminentes Pares,

A controvérsia dos autos cinge-se acerca da existência ou não de falha na prestação do serviço oferecido pela ré, que se negou a fornecer tratamento com profissional qualificado e especializado em psicopedagogia, ao argumento de não haver previsão contratual nesse sentido.

Inicialmente, passo à análise das preliminares arguidas, iniciando a articulada pela recorrida, de
ofensa ao princípio da dialeticidade recursal
pela recorrente

Entendo que não pertine a preliminar,
eis que a mera reprodução, no recurso, dos argumentos trazidos na inicial, por si só não implica em ofensa ao princípio da dialeticidade, notadamente quando das razões recursais é possível compreender os fundamentos da pretensão (STJ, REsp n. 1.665.741/RS, publicado em
05/12/2019), de modo fica
afastada
esta preliminar arguida pela recorrida.

Quanto a
preliminar
sustentada pelo recorrente, de
complexidade da causa
capaz de afastar a competência dos Juizados Especiais , também não é de se acolher,

uma vez os argumentos de necessidade de elaboração de laudos médicos pormenorizados e oitiva de profissionais credenciados aptos a demonstrar a verdade dos fatos não são suficientes para os fins pretendidos pela recorrente.

Nota-se que a pretensão autoral é de ser restituída pelos prejuízos materiais e morais suportados, tendo em vista a necessidade de tratamento específico, indicado por profissional de fonoaudiologia devidamente habitado e capacitado para tanto, não havendo necessidade de produção de outras provas,

mais complexas para o desate deste ponto, além daquelas já constantes nos autos.

Assim,
rejeito
a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais para processar e julgar a demanda, em razão da complexidade da causa, uma vez que não se está diante dessa hipótese.

Por fim, a recorrente arguiu
preliminar de incompetência dos Juizados Especiais em face da suposta incapacidade da parte autora,
por entender que o direito perseguido pelo autor/recorrido se refere a interesse de sua filha, que é menor de idade e, portanto, incapaz, não podendo figurar como parte na ação, nos termos do art. 8o da Lei n. 9.099/95.

Ocorre que o autor é o titular do plano de saúde e sua filha consta como beneficiária do contrato aqui discutido. Logo, o requerente não postula direito alheio, mas sim em seu próprio nome, pleiteando direito seu, que se originou da recusa do plano de saúde em promover o atendimento e tratamento adequados para a enfermidade de uma de sua beneficiária.

Ademais, importante frisar que a não disponibilização de tratamento adequado a sua filha vai de encontro com os deveres e obrigações contratualmente assumidos pelo plano de saúde requerido, o que fere diretamente o direito do autor.

Nesse mesmo sentido, leia-se:

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. GENITORA E FILHO MENOR BENEFICIÁRIOS DO PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE ATIVA RECONHECIDA. RECUSA DE COBERTURA DE EXAME. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA INDEVIDA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DEVER DE COBERTURA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. SENTENÇA REFORMADA. Recurso conhecido e provido.(TJPR - 5a Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0001818-28.2019.8.16.0057 - Campina da Lagoa -

Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS FERNANDA DE QUADROS JORGENSEN GERONASSO -

J. 30.08.2021)

Desse modo,
afasto
a preliminar de incapacidade da parte autora arguida pela ré/recorrente, por ser aquela parte legítima para figurar no polo ativo desta demanda.

Superadas as preliminares, passo à análise do mérito, destacando, desde logo, que a sentença recorrida não merece reparos.

A filha do autor apresenta transtorno do processamento auditivo central e dificuldade na leitura, e, diante da complexidade do diagnóstico, o profissional em fonoaudiologia que a acompanha indicou a necessidade também de tratamento especializado com psicopedagogo.

A recorrente alega que não houve ato ilícito capaz de configurar os danos materiais e morais pleiteados, sustentando que a negativa de tratamento com profissional
especializado em psicopedagogia ocorreu em virtude de previsão contratual contida na cláusula 7.3, a qual dispõe que o plano de saúde não é obrigado a fornecer todas as técnicas solicitadas pelos pacientes.

Além disso, ainda sugeriu que na região onde o autor reside possui profissional em psicologia que pode realizar o tratamento adequado, quando, na verdade, o mesmo se recusou a fazê-lo por ausência da autorização da ré.

Sustenta, ao final, que o referido procedimento não está previsto no rol de procedimentos dispostos pela Agência Nacional de Saúde – ANS -, de modo que sua cobertura não é obrigatória.

Em que pesem as razões expostas pela ré, ora recorrente, correta a sentença ao reconhecer que houve falha na prestação dos serviços decorrentes da negativa em providenciar o tratamento adequado à filha do requerente, ou, então, proceder à autorização para a realização com profissional não credenciado e promover o posterior o reembolso da quantia correspondente.

Isso porque, a documentação apresentada pelo recorrido demonstrou satisfatoriamente a necessidade da realização do tratamento com profissional capacitado, para diagnóstico mais preciso da real condição do quadro de sua filha, de modo que n
ão compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Ademais, o rol de procedimentos e eventos de saúde dispostos na Resolução n. 465/2021 da ANS é meramente exemplificativo.

Assim, a conclusão a que se chega é que a recorrente não comprovou fato extintivo, impeditivo ou modificativo do direito da parte autora, conforme era de sua incumbência pela regra de distribuição do ônus da prova inserta no art. 373, II, do CPC e, por outro lado, a parte recorrida apresentou fato constitutivo do seu direito, embora tenha até havido a inversão do ônus da prova em seu benefício.

Sobre os danos morais, entendo que andou bem a sentença também em reconhecê-los.

O recorrido foi submetido a muito mais do que meros transtornos e dissabores em razão do serviço deficientemente prestado pela recorrente, que além de não tê-lo realizado a contento contratual, ainda avançou contra os atributos da honra e da imagem do consumidor, conforme fundamentado em sentença a partir das provas produzidas.

Pelo exposto,
conheço
do presente recurso, eis que preenchidos os pressupostos de admissibilidade, e, no mérito,
nego-lhe
provimento, mantendo a incólume a sentença recorrida
.

Por consequência,
condeno
a parte recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (art. 55 da Lei n. 9.099/95).

É como voto.

Claudio Roberto Zeni Guimarães

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2022