Tribunal: TJMT
Processo: 1011625-65.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – ABUSO NÃO CONSTATADO – RECURSO PROVIDO.
Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1011625-65.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), V. A. L. - CPF: 100.816.971-47 (AGRAVADO), DAIANY ALLERSDORFER LESSA - CPF: 024.259.441-76 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THIAGO CUNHA BRESCOVICI - CPF: 735.939.901-72 (ADVOGADO), PAULO ROBERTO BRESCOVICI - CPF: 396.174.321-53 (ADVOGADO), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – ABUSO NÃO CONSTATADO –
RECURSO PROVIDO
.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento de decisão da 11a Vara Cível de Cuiabá que, na Ação Declaratória de Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Restituição de Valores n. 1019404-45.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para:

“a) suspenda a cobrança de coparticipação referente às despesas com o tratamento de autismo do autor;

b) se abstenha de suspender o plano de saúde e;

c) forneça a fatura correspondente ao valor da mensalidade, acrescida das demais coparticipações de tratamentos diversos do autismo, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”

A agravante alega que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 132150662).

Contraminuta no ID. 134920180.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (ID. 138618672).

É o relatório.

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA.
DRA.
NAUME DENISE NUNES ROCHA MÜLLER
(PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

A agravante sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação já que foi expressamente convencionada.

O agravado, hoje com 3 anos de idade, foi incluído como beneficiário do plano de saúde UNIFLEX - ENFERMARIA,
contratado em 08-01-2020
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita em
20-09-2021
reabilitação multidisciplinar com fonoaudiologia, psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional, psicomotricidade e musicoterapia.

Aduz que a cobrança da coparticipação causará onerosidade excessiva pois poderá chegar ao patamar de R$ 4.416,00 mensais embora a mensalidade seja de R$ 151,16.

O art. 300 do CPC preceitua que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que revelem a
probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 85891243).

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança em questão não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes. Além disso, o percentual estipulado não é exorbitante.

Há que se destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico, atuarial e a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de coparticipação poderia gerar mensalidades reduzidas sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora, que teria de arcar integralmente com o tratamento.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE. COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Recurso especial a que se dá provimento.
(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8
. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.
(REsp 1566062/RS, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/06/2016, DJe de 01/07/2016).

Portanto, impõe-se o indeferimento da medida liminar nesse ponto, pois a concessão se justifica apenas quando ambas as exigências elencadas no art. 300 do CPC estiverem cumpridas.

Com a instrução probatória será possível aferir com maior grau de certeza a verossimilhança dos argumentos apresentados por ambas as partes.

E não se constata dano irreparável, já que, se a agravante sucumbir em última instância, o agravado poderá cobrar judicialmente a quantia que foi paga. Ademais, a tutela de urgência pode ser requerida a qualquer tempo caso surjam novos elementos autorizadores.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso para autorizar a cobrança da coparticipação
.

É como voto.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL):

Peço vista antecipada dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 21 DE SETEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DA DESA. SERLY, O RELATOR VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO E O 1o VOGAL AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL):

Eminentes pares:

Na sessão anterior, pedi vistas dos autos para melhor análise da matéria.

Na hipótese, o cerne da questão é saber se o Juízo da Décima Primeira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, ao deferir a tutela de urgência pleiteada na inicial desta Ação Declaratória de Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Restituição de Valores de no. 019404-45.2022.8.11.0041, ajuizada por V. A. L., representado por sua genitora DAIANY ALLERSDORFER LESSA em face da UNIMED BARRA DO GARÇAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspendendo a cobrança de coparticipação, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

O plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no
artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.o 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da suposta legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$ 3.397,16 (três mil trezentos e noventa e sete reais e dezesseis centavos) (id. 85893289 – págs. 1 e 2 dos autos do processo referência), cobrados pela requerida, ora agravante, ultrapassa mais de 24 (vinte e quatro) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 139,15 (cento e trinta e nove reais e quinze centavos) (id. 85893289 – pág. 1 dos autos do processo referência), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora agravado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora agravante, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora agravado, continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)
serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para, divergindo parcialmente do seu voto, nesta decisão, até a prolação da sentença nos autos de origem, equilibrar a suposta (i)legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora agravado, não ser interrompido, a requerida, ora agravante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a decisão agravada, para afastar a suspensão da cobrança da coparticipação, contudo, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora agravado, a cobrança da coparticipação pela requerida, ora agravante, incluindo a fatura aqui discutida, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade cobrada.

É como voto.

EM 19 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, A PEDIDO DO RELATOR, PARA JULGAMENTO EM CONJUNTO COM OS DEMAIS PROCESSOS DA PAUTA QUE TRATAM DA MESMA MATÉRIA. A 2o VOGAL (DESA. SERLY) COM VISTA DOS AUTOS VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO E 1o VOGAL AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor analisar a matéria.

EM 16 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. GUIOMAR).

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1o VOGAL):

Egrégia Câmara:

Agravo interposto pela
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que, na
Ação Declaratória de Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação com Restituição de Valores
, movida por
V. A. L. Representado por DAIANY ALLERSDORFER LESSA,
deferiu a tutela de urgência para:

“a) suspenda a cobrança de coparticipação referente às despesas com o tratamento de autismo do autor;

b) se abstenha de suspender o plano de saúde e;

c) forneça a fatura correspondente ao valor da mensalidade, acrescida das demais coparticipações de tratamentos diversos do autismo, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”

Meu posicionamento, em um primeiro momento, era no sentido de negar provimento ao recurso, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares,
revejo meu posicionamento para
admitir

a cobrança a título de coparticipação
.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável a cobrança a esse título, como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados, como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar o autor a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza ao requerente, ora agravante, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Porém, há que se permitir a cobrança da taxa de coparticipação contratada.

Então por este motivo,
acompanho o voto do e. Relator no sentido de
reconhecer a

legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas.

Com essas considerações,
dá-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022