Tribunal: TJMT
Processo: 1006828-46.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-07
Data de publicação: 2022-06-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR EM MANIA – ELETROCONVULSOTERAPIA – RECENTES TENTATIVAS DE SUICÍDIO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICA A CONCESSÃO DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006828-46.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ISALDIR DE SOUZA - CPF: 200.377.591-91 (AGRAVADO), HOMERO LIMA NETO - CPF: 043.063.871-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR EM MANIA – ELETROCONVULSOTERAPIA – RECENTES TENTATIVAS DE SUICÍDIO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICA A CONCESSÃO DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer – Custear Tratamento Médico c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1008982-11.2022.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ISALDIR DE SOUZA, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para determinar à Cooperativa/ré/agravante que “
forneça e disponibilize
(à parte)
requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista, consistente em 24 sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT)
”, bem como “
todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pelo reclamante
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 100 mil (cf. Id. no 80036450 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante afirma, de início, a “
ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência
”, dizendo, primeiro, que não há probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, porque a operadora do plano de saúde “
não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o do tratamento eletroconvulsoterapia, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 428/2017, atualmente em vigor
” (sic), e, depois, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique o pronunciamento antecipatório, notadamente por não se tratar de caso de urgência/emergência, mas de “
tratamento de caráter eletivo
” (sic – cf. Id. no 124360168 - pág. 7/11).

Após aprofundar-se quanto à ausência de previsão da eletroconvulsoterapia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e sobre a natureza taxativa dessa lista, pontua que “
o contrato do qual o agravado é beneficiário possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com rol da ANS
” e alega tratar-se de “
método alternativo aos modelos tradicionais, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais
” e que “
não trará qualquer possibilidade de cura à parte agravada
” (sic – cf. Id. no 124360168 - pág. 11/21 e 23/24).

Discorre, em caráter alternativo, sobre a necessidade de definição de “
critérios para reembolso
”, sustentando que, “
se a parte agravada optou por realizar o tratamento pelo método alternativo, com profissionais não credenciados, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado por procedimento equivalente constante do rol
”, mas ressalva que o agravado “
não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, pois estamos diante de tratamento para transtornos psíquicos o que descaracteriza em absoluto suposta situação de urgência/emergência que impossibilitasse o uso da rede credenciada, sendo que a requerida dispõe de profissionais habilitados para a realização das terapias necessárias pelos métodos convencionais
”, e, no mais, aponta a necessidade de exigência de “
caução real ou fidejussória do valor do tratamento
” (sic – cf. Id. no 124360168 - pág. 27/31 e 38/39).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que “
seja reformada a decisão agravada para indeferir o pleito da liminar da ação face à ausência de obrigatoriedade na cobertura do tratamento perquirido pelas operadoras de planos de saúde em geral
”, ou, alternativamente, para que haja “
limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela parte agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação aos tratamentos pelos métodos convencionais
”, ou, no mínimo, para que seja exigida prestação de “
caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
” (sic – cf. Id. no 124360168 - pág. 41).

A decisão vinculada ao Id. no 125948692 indeferiu o pedido de suspensão dos efeitos da decisão agravada.

Nas contrarrazões, o agravado refuta as razões recursais, enfatizando a urgência do tratamento para o seu caso, conforme receita médica, em razão das recentes tentativas de suicídio, pelo que pede o desprovimento do recurso de agravo de instrumento (cf. Id. no 129013199).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado sob os seguintes fundamentos:

“Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 79582030, bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do Transtorno Afetivo Bipolar (Id. 79582029), reclamando a realização de 24 sessões de estimulação magnética transcraniana, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

De acordo com o relato do profissional médico especialista em psiquiatria, a não realização dos tratamentos resultaria risco de vida ou, ainda, o agravamento do estado de saúde do autor, senão vejamos:

(...) pela gravidade do quadro (ideação suicida) e resistência medicamentosa, solicito ECT com urgência. Motivo da solicitação: ideação suicida e refratariedade medicamentosa.

(...). Encaminho o paciente Isaldir de Souza para Eletroconvulsoterapia (12 sessões) com urgência. Pela ideação suicida e gravidade do quadro (emagrecimento acentuado, insônia, delírios de ruína, solicito o procedimento com urgência).

(...). Devido à intensidade dos sintomas, os riscos ao paciente, a falta de resposta a todas as estratégias medicamentosas utilizadas até o momento e principalmente o declínio cognitivo gerado pela doença, necessita que seja submetida à Eletroconvulsoterapia (ECT) COM URGÊNCIA. Solicito a realização de ECT (de 12 a 24 sessões). (id. 79582030)

Diante desse contexto,
percebe-se que o estado de saúde do requerente exige cuidados específicos e urgentes
, razão pela qual é necessária a submissão do paciente ao mencionado tratamento de "Eletroconvulsoterapia (ECT)”,
situação de urgência que foi expressamente destacada pelo médico ao se referir que há risco de suicídio
.

Aliás, é patente que acaso o autor não realize o tratamento indicado, certamente estará colocando em risco a sua vida, pois trata-se de doença neurológica e que os demais tratamentos se tornaram ineficazes.

A negativa da ré se deu ao argumento que o tratamento não consta do rol da ANS (id. 79582030). Em que pese não ter caráter vinculante,
o próprio rol de procedimentos obrigatórios indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enuncia a obrigatoriedade do custeio dos procedimentos clínicos necessários ao tratamento de transtornos mentais
. A propósito, convém ressaltar a redação do art. 10, parágrafo único da Resolução ANS no 458/2017:

Art. 10. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

Parágrafo único. Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.

Assim,
o tratamento de estimulação magnética transcraniana indicada ao autor decorre de atendimento psiquiátrico, cuja cobertura é obrigatória
. (...)

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, devendo haver, nesse caso, a devida interpretação em favor do recorrido.

Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. (...)

Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 72 horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente em 24 sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), e de todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pelo reclamante, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 100.000,00
”

(cf. Id. no 80036450 dos autos de origem –
grifei
e
destaquei
).

O Agravo de Instrumento é um recurso “
secundum eventum litis
” e, portanto, tem seu espectro de análise restrito ao acerto ou desacerto técnico da decisão agravada, nos exatos moldes e limitações da matéria levada à cognição do juízo naquele momento, no caso, a possibilidade ou não de deferimento do pedido de tutela de urgência formulado para compelir a operadora do plano de saúde à autorização e/ou custeio do tratamento de eletroconvulsoterapia, não podendo o Tribunal extrapolar para questões de fundo, sob pena de supressão de instância, de modo que, só por isso, o pedido
de definição de critérios de reembolso de valores
vertido no presente recurso
já
não comportaria acolhimento.

O ponto nodal da opção pelo deferimento do pedido de tutela de urgência é o reconhecimento de que o quadro clínico do autor/agravado se amolda à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, e portanto, é de cobertura obrigatória, pois implica risco de morte ou lesão irreparável ao paciente, que, segundo quatro laudos diferentes, subscritos em 20/12/2021, 06/01/2022, 15/02/2022 e 20/02/2022, pelos médicos psiquiatras Gil Lemes Rosa (CRM/MT no 6.104 – RQE no 4.044), Andréa Fetter Torraca (CRM/MT no 3.723) e André H. Duailibi (CRM/MT no 5.533), respectivamente, apresenta grave quadro de ideação suicida e de resistência às intervenções medicamentosas (cf. Id. no 79582029 dos autos de origem).

Assim, inobstante as assertivas da Cooperativa/agravante de que a eletroconvulsoterapia é “
tratamento eletivo
” e de que “
não há qualquer indicação nas declarações médicas acostadas aos autos de que o caso do agravado seja de urgência/emergência
” (sic – cf. Id. no 124360168 - pág. 9), o que se verifica é que os vários laudos médicos exibidos na origem são repletos de afirmações indicativas do “
risco imediato de lesões irreparáveis
” ou até mesmo de morte do paciente, podendo-se citar, e.g., as seguintes:

“Apresenta quadro depressivo refratário ao tratamento medicamentoso com déficits de memória recente, de trabalho e cognitivos”.

“Apresenta refratariedade medicamentosa, humor depressivo grave e ideação suicida ativa”.

“Pela gravidade do quadro (ideação suicida) e resistência medicamentosa, solicito ECT com urgência”.

“Paciente com histórico de transtorno afetivo bipolar, atualmente com humor depressivo grave com sintomas psicóticos. Pela ideação suicida e gravidade do quadro (emagrecimento acentuado, insônia, delírios de ruína), solicito o procedimento com urgência”.

“Devido à intensidade dos sintomas, os riscos à paciente, a falta de resposta a todas as estratégias medicamentosas utilizadas até o momento e principalmente o declínio cognitivo gerado pela doença, necessita que seja submetida à Eletroconvulsoterapia (ECT) COM URGÊNCIA”
(CAIXA ALTA no original)
.

Portanto, no presente caso, em que há nítido risco de suicídio, o bem-estar do paciente deve, ao menos neste primeiro momento processual, prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).

Por outro lado, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde do agravado.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão agravada.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2022