Tribunal: TJMT
Processo: 1003253-09.2019.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-21

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003253-09.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANDERSON CORREA NAGAZAWA - CPF: 001.530.421-33 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE –

PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE – ELETROCONVULSOTERAPIA – PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO – REDUÇÃO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor merece ser reduzido para se adequar ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No.

1003253-09.2019.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

ANDERSON CORREA NAGAZAWA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra sentença proferida pela MMa. Juíza da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
Dra. Sinii Savana Bosse Sabóia Ribeiro
,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Tutela de Urgência no 1003253-09.2019.8.11.0041, ajuizada por
ANDERSON CORREA NAGAZAWA
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para confirmar a decisão de Id. 17583945, no sentido de determinar a ré a autorizar/custear imediatamente as doze sessões de eletroconvulsoterapia, bem como os demais tratamentos indicados pelo médico, para salvaguardar o restabelecimento integral da saúde do autor, consequentemente, declaro nula a vedação à cobertura contratual do referido tratamento. Condenou a requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por dano moral, a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC).

Por fim, condenou a requerida ao pagamento dos honorários advocatícios, arbitrados em 10% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais, alega que na
cláusula de Cobertura Contratual, o tratamento com “Eletroconvulsoterapia”

não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa – RN no. 428/2017
.

Diz que

é

evidente que pretendia a parte apelada utilizar de serviços contratualmente impedidos por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e estarem excluídos do contrato de forma expressa, configurando-se a hipótese do enriquecimento ilícito, prática vedada pela lei.

Também defende que um dos pressupostos primordiais que possibilitaria a reparação por dano moral ao autor de uma ação é o cometimento de ato ilícito por parte do réu, o que não ocorreu neste caso concreto, além do que, o STJ entende que
“
o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral
”
(sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença,
haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes, bem como que seja afastado o dano moral, ou, caso não for este o entendimento, pugna pela sua minoração [id. 140571735].

O apelado ofereceu as contrarrazões, postulando pelo desprovimento do recurso manejado [id.
140571741]

O preparo foi devidamente recolhido, conforme informado no Id.
140571737.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em fornecer o tratamento indicado pelo médico do paciente (eletroconvulsoterapia), bem como o pagamento de indenização por danos morais, arbitrados em R$10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da negativa da cobertura da cirurgia pleiteada.

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Outrossim, ressalto que o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Ao que se infere dos autos, o médico que assiste a parte autora indicou o seguinte tratamento:

“ATESTADO MÉDICO

O PACIENTE ENCONTRA-SE EM ACOMPANHAMENTO COM A COLEGA ANDREA FETTER, A QUAL SOLICITOU PREAVALIAÇÃO.

APRESENTANDO HUMOR NITIDAMENTE DEPRIMIDO E COM IMPORTANTE COMPONENTE DE IRRITABILIDADE, NÃO APRESENTOU RESPOSTAS SATISFATÓRIAS AIS INÚMEROS PSICOFÁRMACOS UTILIZADOS.

SOLICITO 12 SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA”
[Id. 140571678]

Lado outro, a apelante argumenta em sua defesa que a negativa de cobertura ocorreu porque o tratamento pleiteado não possui cobertura contratual, por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS.

Pois bem. Note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

Em verdade, embora o plano de saúde possa excluir da cobertura contratual determinadas doenças, não pode limitar os procedimentos indicados por profissional habilitado na busca da cura.

Assim, à luz dos preceitos da legislação e dos princípios que norteiam a solução do caso concreto, mister se faz o reconhecimento da abusividade da cláusula que implique na exclusão de cobertura do fornecimento de serviço ou material indispensável à manutenção da saúde e vida do paciente, de forma que a recusa do tratamento cirúrgico indicado pelo profissional da medicina, caracteriza descumprimento da sua obrigação de garantir a assistência médica à autora.

À vista disso, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, restou evidenciada pelo atestado médico de id. 140571678, inclusive com a menção acerca da necessidade e urgência.

Convém ressaltar, ainda, que o rol da ANS mencionado pela ré em seu apelo é utilizado como referência e apresenta os eventos de saúde mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos.

Importante destacar, que embora a 4a Turma do STJ, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no. 1.733.013/PR, entendeu pelo caráter taxativo do rol de procedimentos previsto pela ANS, cabe esclarecer, que eventual alteração da posição dos ministros integrantes da mesma, não representa modificação da posição do STJ.

Nota-se, que após o julgamento do Recurso Especial no. 1.733.013/PR, pela 4a Turma, a 3a Turma do STJ reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula no 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula no 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula no 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Dessarte, o plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com os tratamentos pleiteados (ELETROCONVULSOTRAPIA), uma vez que visa o restabelecimento da saúde do paciente.

Nesse passo, com a negativa de cobertura resta demonstrado o ato ilícito e, por consequência, o defeito na prestação do serviço.

Diante disso, é evidente também que a negativa causou angústia e sofrimento a apelada que, diante do seu quadro clínico, viu-se diante da negativa de atendimento.

Essas circunstâncias causaram um constrangimento que ultrapassou a divisa do simples aborrecimento e traduziu-se em dano moral, porque afetou a situação psicológica e interferiu ruinosamente na dignidade da parte autora, notadamente diante do seu frágil estado de saúde.

E a lesão nos direitos subjetivos à honra que, na impossibilidade da integral reparação com o retorno das coisas ao seu estado anterior, compensa-se mediante indenização em pecúnia.

Sobre o tema, preconizam os verbetes desta Corte:

APELAÇÃO CÍVEL –
OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA
– ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS – DEVER DE INDENIZAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS
.”
(N.U 1048610-75.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1024610-45.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 01/06/2021)

No que diz respeito à quantificação do dano moral, é verdade que a indenização não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Desse modo, entendo que a indenização fixada a título de danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais) merece redução, como pleiteado pela apelante, ao passo que fixo o valor de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
para se adequar ao entendimento desta Câmara.

A propósito:

“
INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO – ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE
– LIMITAÇÃO – TABELA PRATICADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA – SENTENÇA REFORMADA –
DANO MORAL – CABIMENTO
– ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA INVERTIDO – RECURSO PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

Uma vez configurada a recusa do plano de saúde na autorização do tratamento, não pode ser alegada a impossibilidade de ressarcimento em decorrência de utilização de hospital não credenciado.

Para evitar enriquecimento sem causa, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada no Estado de Mato Groso.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia que acomete o beneficiário, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando ato ilícito ensejador de dano moral.”
(N.U 0055213-31.2013.8.11.0041, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/07/2017, Publicado no DJE 24/07/2017).

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reduzir o valor da indenização por danos morais em R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se a sentença em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022