Tribunal: TJMT
Processo: 1023498-75.2018.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NÃO DEMONSTRADOS – PEDIDOS DA INICIAL JULGADOS IMPROCEDENTES – RECURSO PROVIDO.
De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023498-75.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE DOS SANTOS NETO - CPF: 492.812.758-72 (APELADO), JOSE DOS SANTOS NETO - CPF: 492.812.758-72 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS MÉDICOS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NÃO DEMONSTRADOS – PEDIDOS DA INICIAL JULGADOS IMPROCEDENTES – RECURSO PROVIDO.

De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

No caso dos autos, não há comprovação de negativa de atendimento médico a ser prestado na rede credenciada e nem mesmo a urgência/emergência, que ateste a necessidade de realização pelos profissionais contratados.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1023498-75.2018.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO:

JOSE DOS SANTOS NETO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, MMo Juiz Yale Sabo Mendes, lançada nos autos da Ação de Cobrança no 1023498-75.2018.8.11.0041
,
ajuizada em face de
JOSE DOS SANTOS NETO
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida/apelante ao pagamento a titulo de danos materiais no importe de R$14.281,47 (quatorze mil, duzentos e oitenta e um reais e quarenta e sete centavos) acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do evento danoso e R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
.

Ao final, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil.

A apelante, em suas razões recursais relata que recorrido ingressou com “Ação de Cobrança” postulando suposto direito de reembolso de valores pagos em unidades de saúde não credenciadas pela recorrente, contudo, conforme esposado em inicial, a avença formalizada entre as partes é um contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares, firmado entre a recorrente e a OAB – ORDEM DOS ADVOGADOS DO BRASIL - Seccional Mato Grosso, onde a forma de

reembolso, deve obedecer aos critérios contratuais, o que não foi demostrado no presente caso.

Sustenta que não há nos autos qualquer documento ou instrumento jurídico, que obrigue ou comprometa qualquer ressarcimento ao recorrido.

Explica que segundo a tabela médica da recorrente, os valores não são ressarcidos na forma integral, e alguns procedimentos, inclusive são excluídos dessa tabela, como no caso do Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo – SP, razão pela qual defende que deve ser julgado improcedente o os pedidos de reembolso das notas fiscais referentes aos serviços lá prestados, assim como os de outros profissionais não credenciados.

Por outro lado, aduz que a pretensão indenizatória perseguida pela apelada deve ser afastada, não só ante a ausência de ato ilícito, como também a flagrante inexistência de dano que deva ser reparado. Ressalta, inclusive, que o STJ entende que nos casos de recusa de cobertura contratual de tratamentos ou medicamentos, não há falar em dever de reparação moral.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos da inicial (Id. 121649007).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do recurso ao fundamento de que o reembolso das quantias gastas com serviços médicos deve ser efetivado porque a recorrente foi omissa na prestação de seus serviços, ressaltando, ainda que “
não buscou esses serviços pelo simples prazer de onerar ou prejudicar a Apelante, o fez por necessidade imperiosa, inadiável
” (sic) (Id. 121649012).

O preparo foi recolhido (Id. 121649009 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consoante relatado, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em reembolsar o autor no importe de R$14.281,47 (quatorze mil, duzentos e oitenta e um reais e quarenta e sete centavos), concernente aos gastos com exames e procedimentos médicos realizados na rede não credenciada da operadora de saúde, ora recorrente, e, consequentemente, em razão dessa recusa, o pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Infere-se dos autos que entre os anos de 2016 a 2018 o autor realizou diversos procedimentos e exames por profissionais médicos não credenciados na rede operadora de saúde/apelante, incluindo serviços prestados no Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo – SP.

Em que pese ser aplicado ao caso o Código de Defesa do Consumidor, consoante a Súmula 469 do STJ, que segundo a norma de regência, admite-se anular as cláusulas abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem, tem-se que no caso dos autos o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados
, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, quando não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação, em caso de urgência ou emergência.

Ocorre que, no presente caso não há nos autos nada que comprove que houve a negativa de atendimento pela recorrente, e nem mesmo, um documento médico que justifica a urgência/emergência dos atendimentos a serem realizados pelos profissionais médicos contratados, em especial os realizados em hospital de alto custo, como no caso do Hospital Israelita Albert Einstein, localizado na cidade de São Paulo – SP.

Ademais, constata-se que o Contrato de Prestação de Serviços Médico e Hospitalares existente entre o Autor e a Ré, na forma do seu Anexo I, exclui formalmente qualquer prestação de serviços no Hospital Israelita Albert Einstein, o que também inviabiliza de toda a forma, o pedido de reembolso do Autor, senão vejamos:

9.5.- Este contrato não prevê a autorização de internações e /ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo:

SÃO PAULO
: Hospital Israelita Albert Einstein;
Hospital Sírio Libanês
; Nove de Julho; Incor e Associação Sanatório Sírio – Hospital do Coração; A.C. Camargo; Beneficiência Portuguesa; Santa Catarina; Santa Izabel; P.S. Infantil Sabará; São Camilo; Casa de Saúde Santa Rita; Santa Juana. (g.n.)” (id.
121639835 - Pág. 25).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“RECURSO DE AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGA PROVIMENTO A RECURSO DE APELAÇÃO COM FUNDAMENTO EM JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ E DEMAIS TRIBUNAIS PÁTRIOS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DENOMINADO ELETROCONVULSOTERAPIA REALIZADO SEM A PRÉVIA SOLICITAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
INEXISTÊNCIA DE PROVA DE RECUSA E DE QUE O PROCEDIMENTO FOI REALIZADO EM SITUAÇÃO EMERGENCIAL – REEMBOLSO INDEVIDO
– DECISÃO UNIPESSOAL MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1 - Embora a negativa de reembolso tenha sido fundamentada no fato de o tratamento não constar do Rol da ANS, a sentença e a decisão unipessoal não comporta reforma, pois está em consonância com o entendimento pacífico do STJ, no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 2- No caso concreto, não há prova da prévia solicitação de eletroconvulsoterapia, ou da demora na análise do pedido e muito menos da recusa por parte da Recorrida. De igual modo não há prova de que o procedimento foi realizado em situação emergencial. Reembolso indevido”. (TJ-MT 10398995220188110041 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 05/05/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/05/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL –
DIREITO AO REEMBOLSO DAS CONSULTAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE –AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
– PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo ( REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente ( AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se além da falta de previsão do tratamento no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento, justamente porque não inserido no Rol da ANS, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica. 3. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 4. “
Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1170106/SP - Rel. Ministro MOURA RIBEIRO - julgado em 24/04/2018 - DJe 30/04/2018), de modo que, não havendo demonstração de nenhuma dessas situações, deve ser julgado improcedente o pedido de reembolso”.
(TJ-MT 10433473320188110041 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 27/04/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRANSPORTE POR UTI AÉREA – SERVIÇO NÃO CONTRATADO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADO
– INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO PROVIDO. I - Da análise do contrato firmado entre as partes, realmente, extrai-se que não há previsão contratual de cobertura do transporte por UTI aérea. II -
Apesar da gravidade da doença diagnosticada, não há qualquer documento nos autos que evidenciasse a urgência e emergência do caso, bem como que o transporte por via aérea, para o início do tratamento do paciente, seria indispensável para sua a remoção
. III - Não bastasse e refutando de vez a pretensão dos autores, ora apelados, ao reembolso dos valores gastos, observa-se que na cláusula 11.1 do contrato está expressamente estabelecido que a remoção do paciente para outro nosocómio somente seria obrigação da operadora diante da comprovação de que os recursos técnicos e humanos, atestado pelo médico assistente, não fossem suficientes para o devido tratamento, o que, nos autos, também não foi minimamente demonstrado. IV -
Tendo em conta que, a teor do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, os autores, ora apelados, não provaram o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe.
(TJ-MT - AC: 10046863120178110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

“APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM LOCAL DIVERSO DO CONTRATADO - ausência de comprovação da urgência e emergência do procedimento – impossibilidade de reembolso dos valores despendidos – PRECEDENTE DO STJ - sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. ( AgInt no AREsp 1021760/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2017, DJe 29/05/2017)”
(TJ-MT - AC: 10024914420188110003 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 09/10/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/10/2019)

Consequentemente, por não haver qualquer ato ilícito praticado pela recorrente, o dano moral deve ser afastado.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE – ERRO DE DIAGNÓSTICO NÃO DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DE NEXO CAUSAL -
REQUISITOS DA REPARAÇÃO CIVIL NÃO CONFIGURADOS
- REEMBOLSO DE VALORES PAGOS PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, NÃO FAZ PARTE DO PEDIDO – SENTENÇA MANTIDA – SUCUMBÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
. Ausentes o ato ilícito e o nexo causal com os danos que o autor alega ter suportado, não há falar-se em indenização seja por danos materiais, seja por danos morais.
O reembolso dos valores pagos ao hospital de alto custo, não credenciado ao plano de saúde, não foi objeto de pedido na ação. Se não houve alteração na sentença, mantém-se a sucumbência”. (TJ-MT 10130693220198110003 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 06/04/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/04/2022)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para julgar totalmente improcedentes os pedidos da inicial, condenando o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, dos quais fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022