Tribunal: TJMT
Processo: 1016362-14.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-03
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Com o advento da Resolução Normativa 539/2022 a ANS ampliou-se as regras de cobertura para pacientes com transtorno do espectro autista e tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016362-14.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUANA TEIXEIRA MACHADO - CPF: 025.247.941-64 (AGRAVADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), LUANA TEIXEIRA MACHADO - CPF: 025.247.941-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. M. F. D. C. - CPF: 107.411.031-50 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Com o advento da Resolução Normativa 539/2022 a ANS ampliou-se as regras de cobertura para pacientes com transtorno do espectro autista e tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1016362-14.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADO: M.M.F.D.C., representado por sua genitora LUANA TEIXEIRA MACHADO

Proc. referência
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais c/c Pedido de Tutela de Urgência (1018834-59.2022.8.11.0041)

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento
interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A..

Ação:

Ação de Obrigação e Fazer c/c Danos Morais e Materiais c/c Pedido de Tutela de Urgência
que
M.M.F.D.C
., representado por sua genitora
LUANA TEIXEIRA MACHADO
move em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S.A..

Decisão Agravada
(Id. 90040160 – na origem):
deferiu parcialmente
a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, forneça/custeie as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, a saber:

a) fonoaudióloga – conceito BOBATH – ABA – 03 (três) sessões semanais com duração de 02 (duas) horas por sessão;

b) terapia ocupacional para estímulos diversos – 03 (três) sessões semanais com duração de 02 (duas) horas por sessão;

c) psicologia infantil com utilização de analise comportamental pelo método ABA – 20 (vinte) horas por semana;

d) musicoterapia – 01 (uma) sessão por semana com duração de 01 (uma) hora;

e) hidroterapia – 01 sessão por semana com duração de 01 (uma) hora.

Determinou, ainda, que a agravante autorize a parte autora a realizar o exame denominado CGH-ARRAY, sob pena de multa.

AGRAVO
: alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS. Defende que o Rol da ANS não pode ser considerado como meramente explicativo e que os serviços poderiam ter sido objeto de uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, o que não ocorreu. Assevera que deve ser observada a taxatividade do Rol, porquanto é este o entendimento firmado pelo STJ, bem assim de se observar o equilíbrio contratual. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência e para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Alternativamente, seja determinado o reembolso nos moldes do contrato entabulado entre as partes.

Liminar indeferida (Id. 141410658).

CONTRAMINUTA

pelo desprovimento do recurso

(Id. 143226696).

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 146593670): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por

BRADESCO SAÚDE S.A.
de decisão que
deferiu parcialmente
a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, ora agravante, forneça/custeie as terapias multidisciplinares prescritas ao autor
.

Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar a parte autora, conforme indicado pelo médico responsável.

O agravado, atualmente com 2 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde, sob no 774158004677035 e diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, com pouca interação social, contato visual e auditivo pobre. Nesta condição lhe foram prescritas terapias multidisciplinares (Id. 85521539 – na origem).

A agravante se recusou ao custeio do tratamento, ao argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.

Diante da necessidade de continuidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu parcialmente a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

Pois bem.
Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete a parte autora, ora agravada, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.

Ademais, está demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto se trata de terapia que tem por fim minimizar o comprometimento no desenvolvimento da parte autora.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 3
. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
"
(REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1013068-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(N.U 1018697-40.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA

DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II - O autor, ora agravado, que tem apenas 4 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista TEA, tendo sido indicado o tratamento multidisciplinar, conforme recomendações de seu médico assistente (id. 98517968 - Pág. 41), o que evidencia a presença da probabilidade do direito invocado. III - Ademais, a não realização do tratamento indicado pelo profissional médico importa em prejuízos à saúde do agravado, podendo causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo, restando caracterizado, também, o perigo de dano
. (N.U 1014864-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/10/2021, Publicado no DJE 13/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS LESÕES NEUROLÓGICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.
(N.U 1007198-59.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
possui transtorno do espectro autista (TEA) e o tratamento prescrito busca possibilitar o seu desenvolvimento
.

Noutro giro, importante registrar que a ANS em sua Resolução 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários com diagnóstico de
transtorno do espectro autista (TEA). De modo que,
a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita ao paciente.

Assim opinou a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 139121150):

“(...)

Assim, ainda que a mais recente orientação da Segunda Seção do STJ seja pela taxatividade mitigada,
a Resolução Normativa n.o 539/2002 da ANS, em vigor desde 1.o/07/2022
,
ampliou
o tratamento para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Síndrome de Down ou Paralisia Cerebral diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento (CID F84).

O recente normativo tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, tal como disposto no § 4.o, acrescido ao art. 6.o da Resolução Normativa n.o 461/2021:

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente. (g.n.)

Antes da alteração normativa, o art. 6o dispunha apenas de três parágrafos, consignando o §3o – ainda vigente para os demais diagnósticos – que cabe ao profissional responsável pela realização do procedimento a escolha do método ou técnica a ser utilizado.

Vale dizer, quando se tratar de pacientes portadores de transtornos globais de desenvolvimento, como é o caso dos autistas, o atendimento deverá ser oferecido pela operadora de saúde por meio de prestador apto a realizar o método ou técnica que o médico assistente houver indicado, e não a que ele próprio escolher.

Registre-se, ainda, que esses esclarecimentos constam em comunicado divulgado no site da ANS quando da edição da RN no 539/2022
[2]
, cujos trechos de maior relevância estão abaixo reproduzidos:

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade.
As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente
, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade,
decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento
”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

[...]

Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.
Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA
), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM),
a Integração Sensorial
, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.
A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente
.”

Dessa forma, como a alteração normativa realizada pela ANS exclui a possibilidade de negativa de cobertura pelas operadoras de planos e seguro de saúde baseadas na técnica ou método prescrito pelo médico assistente, desde que se trate de paciente diagnosticado com transtorno global de desenvolvimento, a análise da taxatividade do rol mínimo, na espécie, se encerra no procedimento terapêutico recomendado, e não sobre a forma de sua aplicação.

Na mesma linha argumentativa, recentemente, a Lei n.o 9.656/1998 foi alterada pela Lei n.o 14.454/2022 para dispor no art. 10, § 13:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso “sub judice”, a probabilidade do direito está configurada no diagnóstico firmado pela médica de que o agravado possui autismo – CID: F.84.0 - é beneficiário do plano de saúde e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA/Bobath.

Em relação ao perigo de dano, é inerente ao tratamento do autismo a reabilitação contínua e precoce para a melhoria no desenvolvimento neuropsicomotor.

Assim, restando observada a regra de previsão do tratamento no rol mínimo da ANS e não mais subsistindo, no regulamento desse mesmo rol, a possibilidade de restrição da cobertura em função do método orientado pelo médico assistente, só resta concluir que continuam satisfeitos os requisitos
fumus boni iuris
e
periculum in mora
da pretensão autoral.

(...)

Com relação à musicoterapia e à hidroterapia, a agravante não se desincumbiu do ônus de demonstrar que tais terapias recomendadas ao agravado não configuram apenas um método de reabilitação inserido no âmbito da fisioterapia que, na forma da RN no 465/2021, também deve ser disponibilizada em número ilimitado de sessões.

Por fim, quanto ao exame CGH-ARRAY, está justificada a necessidade do custeio pelo plano de saúde, conforme a solicitação do médica assistente (Id. 85521539-Pje1 - Pág. 1).

Ante o exposto, o Ministério Público manifesta pelo
desprovimento
do recurso para manter a decisão recorrida. (...)”

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO
DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim
, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1011581-46.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 18/08/2022)

Assim, ressalta-se
que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

Por fim, quanto ao pedido para que seja determinado custeio do tratamento nos limites do valor de tabela e observada a coparticipação, verifica-se que a matéria não foi objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2022