Tribunal: TJMT
Processo: 1003901-10.2020.8.11.0055
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).
Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003901-10.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[P. A. V. A. L. - CPF: 085.332.151-50 (APELANTE), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), CLAUDIA VILLACIEN DA COSTA - CPF: 986.186.101-78 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CLAUDIA VILLACIEN DA COSTA - CPF: 986.186.101-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), P. A. V. A. L. - CPF: 085.332.151-50 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE -
PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA –
REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO -
DÚVIDA RAZOÁVEL -
ART. 188, I, DO CC
-
HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA
-
RECURSOS NÃO PROVIDOS
.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.

R E L A T Ó R I O

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer cuja sentença foi proferida nestes termos:

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos formulados da exordial, para o fim de condenar a requerida
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, na obrigação de fazer, consistente em disponibilizar ao requerente
Pedro Antônio Villacien Alves Lima
o tratamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA, assim como Terapia Ocupacional, ambos na forma indicada pelo médico (ID 36466553), confirmando-se os efeitos da medida liminar outrora deferida; julgando, contudo, improcedente os pedidos de abstenção de cobrança de participação e indenização a título de dano moral.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo artigo 85, §2o, do CPC, fixo em 10% do valor da causa, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

A título de sucumbência condeno a parte requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do que dispõe o artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Por consequência,
JULGO EXTINTO
o presente processo, COM JULGAMENTO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Ambas as partes recorreram.

O autor pede a condenação da ré em danos morais visto que foi reconhecida a ilicitude da recusa em custear o tratamento, além da majoração da verba honorária para 20% sobre o valor da causa.

A ré, por sua vez, pugna pela aplicação da Lei n. 9.656/98 sob o argumento de que o caso se submete ao Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que não praticou nenhum ato ilícito já que os procedimentos solicitados não estão no rol da ANS, que seria taxativo, por isso entende que não tem obrigação legal nem contratual de custeá-los.

Alternativamente, discorre sobre o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde, por se tratar de contrato com cláusula de coparticipação.

Pugna ainda pela declaração de licitude dos 10% de coparticipação sobre os valores cobrados pelos profissionais da preferência do paciente.

Contrarrazões do autor no ID. 133499187 e da ré no ID. 133499185.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento de ambos os Recursos (ID. 137286154).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelações Cíveis em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao custeio do tratamento com equipe multidisciplinar pelo método ABA e Terapia Ocupacional, conforme indicação médica, e, ante a sucumbência recíproca, determinar a ambas partes o pagamento equânime das custas e dos honorários de 10% sobre o valor da causa.

O autor, com 5 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade Unimed - Coletivo Empresarial Enfermaria (matrícula 0 056 425291245010 2), com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84) sendo constatado que “
a criança não fala, compreende pouco os comandos, sua interação social é prejudicada, apresenta estereotipias e excesso de agitação motora
” (ID. 133497726, 133497727 e 133497728).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico e fonoaudiologia pelo método ABA, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (ID. 133497724).

Inicialmente convém ressaltar que não

há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Contudo, apesar das arguições da requerida, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Vale consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando se trata de criança, como nestes autos.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório, contudo limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela,
mas com observância ao limite firmado, como assinalado na sentença.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018, DJe de 17/09/2018).

Não obstante o pedido da Unimed de declaração de validade da cobrança de coparticipação, nesse ponto a demanda foi julgada improcedente. Por consequência, inexiste interesse de agir, já que não houve abstenção de cobrança de coparticipação e a questão não foi objeto de Recurso da parte autora.

Logo, o não conhecimento dessa questão é medida que se impõe.

A parte autora, por sua vez, se insurge contra a não condenação em danos morais.

Ocorre que
a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Dessa maneira, o reconhecimento da sucumbência recíproca deve ser mantido.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.
(AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Por fim, a atuação do advogado “
não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente
”.
(REsp n. 1139630/SC, relatora ministra Nancy Andrighi, DJe de 7-3-2012).

A quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio o advogado, mas não pode lhe gerar enriquecimento ilícito. Em vista disso, o valor fixado na sentença é apropriado ao caso e ao reconhecimento da importância do seu trabalho para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
nego provimento
a ambos os Recursos e majoro a verba honorária para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022