Tribunal: TJMT
Processo: 1012899-29.2020.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE- CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – PRELIMINAR REJEITADA – APARECIMENTO DE NÓDULOS NO PESCOÇO DO PACIENTE - SUSPEITA DE MELANOMA - NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA CONFIRMADA PELOS LAUDOS MÉDICOS – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA - INDENIZAÇÃO DEVIDA – REPARAÇÃO FIXADA EM VALOR IRRISÓRIO – INOBSERVÂNCIA AO CARÁTER PUNITIVO/PEDAGÓGICO – MAJORAÇÃO DEVIDA, PORÉM COM RAZOABILIDADE – VERBA HONORÁRIA – ART. 85, §2o DO CPC - RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO – RECURSO DA AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.
Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A negativa injustificada do plano de saúde a tratamento médico e internação na UTI gera danos morais.
O valor arbitrado na sentença para a reparação por danos morais tem de ser majorado pelo Tribunal quando se mostrar irrisório a ponto de não cumprir a função pedagógica-punitiva da medida.
A verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação quando tratar-se de sentença condenatória (art. 85, §2o, CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012899-29.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ADRIANO JOSE MARTINS - CPF: 951.134.281-91 (APELADO), MERCIA VILMA DO CARMO - CPF: 703.230.461-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), ADRIANO JOSE MARTINS - CPF: 951.134.281-91 (APELANTE), MERCIA VILMA DO CARMO - CPF: 703.230.461-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE
- CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO –
PRELIMINAR REJEITADA
– APARECIMENTO DE NÓDULOS NO PESCOÇO DO PACIENTE - SUSPEITA DE MELANOMA - NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA -

URGÊNCIA CONFIRMADA PELOS LAUDOS MÉDICOS – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA -
INDENIZAÇÃO DEVIDA

–

REPARAÇÃO FIXADA EM VALOR IRRISÓRIO – INOBSERVÂNCIA AO CARÁTER PUNITIVO/PEDAGÓGICO –

MAJORAÇÃO DEVIDA, PORÉM COM RAZOABILIDADE – VERBA HONORÁRIA – ART. 85, §2o DO CPC -
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO – RECURSO DA AUTORA – PARCIALMENTE PROVIDO.

Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A negativa injustificada do plano de saúde a tratamento médico e internação na UTI gera danos morais.

O valor arbitrado na sentença para a reparação por danos morais tem de ser majorado pelo Tribunal quando se mostrar irrisório a ponto de não cumprir a função pedagógica-punitiva da medida.

A verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação quando tratar-se de sentença condenatória (art. 85, §2o, CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

Apelações Cíveis em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente “
para (a) determinar que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelos médicos do autor, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; e (b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
.” Com condenação ainda da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

Ambas partes recorreram.

A Unimed, em sua apelação, suscita a preliminar de cerceamento de defesa ante o indeferimento do pedido de realização de provas documentais e orais de modo a descaracterizar a urgência e emergência alegada pela parte autora.

No mérito, defende que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor é apenas subsidiaria, e tendo em vista o princípio da especialidade, a Lei 9.6568/98 deve prevalecer.

Argui a legalidade da recusa visto que não foi cumprido o período de carência, já que o autor adquiriu o plano em 01/02/2020, com cláusula de 150 dias para internações, e formulou o pedido em 21/05/2020, apenas 107 dias após a contratação.

Salienta que o contrato é lei entre as partes e deve ser respeitado, em nome do princípio do
pacta sunt servanda.

Menciona a legalidade do ato praticado pois que está em conformidade com a avença e com os artigos 11 e 12 da Lei 9.656/98.

Argumenta que, desse modo, por inexistir ato ilícito, não há o dever de reparação por danos morais. E mais, que o STJ já consolidou que ““
o inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade” (Resp no 202504/SP, DJ 1.10.01)”
, portanto teria agido em exercício regular de direito reconhecido.

Alternativamente, pugna pela redução da quantia fixada.

Pede a redução da verba honorária.

Por outro lado, o autor, em seu recurso, se insurge do valor arbitrado para reparação dos danos morais, pois que entende ser ínfimo. Pleiteia a majoração para R$ 20.000,00.

Contrarrazões da parte autora no Id. 122002554. Apesar de intimada a requerida não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA

A ré suscita a preliminar de cerceamento de defesa ante o indeferimento do pedido de realização de provas documentais e orais de modo a descaracterizar a urgência e emergência alegada pela parte autora.

No entanto, o art. 355, I, do CPC admite o conhecimento direto do pedido, com prolação de sentença, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Além do quê, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC/15, o juiz analisa as provas existentes nos autos, avalia se outras são essenciais para formar sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias.

Diante disso, e por não ter a apelante demonstrado o prejuízo advindo da antecipação do julgamento, a arguição é descabida.

Desse modo, rejeito a preliminar.

MÉRITO

Apelações Cíveis em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada parcialmente procedente “
para (a) determinar que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelos médicos do autor, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato torno definitiva; e (b) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
.” Com condenação ainda da parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

O autor ingressou em juízo sob a alegação de que adquiriu, pela Associação Nacional dos Profissionais Liberais do Brasil, o plano de saúde da ré sob o n. 056.0105.106002.41-7 em 01/02/2020 (Ids. 121999632, 121999633, 121999634, 121999635, 121999636, 121999637, 121999638 e 121999639).

Aduz que, porém, no dia 18/05/2020, por notar o crescimento de nódulos em seu pescoço, buscou atendimento médico especializado, que lhe informou a “
necessidade urgente e emergente da realização de uma cirurgia para retirar tais nódulos, e ainda investigar a necessidade de outros localizados na região os quais ainda não são visíveis mas que podem comprometer a vida e saúde do autor, afora necessidade de tratamentos posteriores a cirurgia.
”

No entanto, em 25/05/2020, a requerida negou a cobertura do procedimento cirúrgico sob o fundamento do não cumprimento do prazo de carência (Id.122002467), e ainda reitera tais argumentos, em sede de apelação, tendo em vista a previsão legal de estabelecimento desses prazos.

Contudo, os documentos juntados ao processo
demonstram que era imprescindível a imediata realização do procedimento cirúrgico para retirada dos nódulos bem como para investigar a possibilidade de diagnóstico de melanoma.

Os laudos médicos atestam essa urgência:

“Paciente com nódulo em região inframandibular a esquerda com surgimento há 07 meses indolor, rígido e imóvel a palpação. Refere cirurgia de exérese de lesão de pele prévia (há mais de 01 ano) com biopsia inconclusiva, porém com aspecto em imagem amarronzado, bordas irregulares e imprecisas e multicolor, sugestiva de melanoma de pele.

Lesão nodular sugestiva de invasão linfonodal após exérese de lesão de pele, com necessidade de esvaziamento cervical.

Cirurgia em caráter de urgência para liberação pois compromete o estado geral do paciente e a extensão da cirurgia, portanto, solicito que a mesma seja liberada pelo plano.” (Dra. Bianca Faria de Oliveira – Id. 122002458).

“
O Sr. ADRIANO JOSÉ MARTINS é paciente deste serviços, com história de lesão de pele escurecida, submetido a ressecção prévia com diagnóstico compatível com melanoma, sendo sugerido realização de imunohistoquímica na época.

Permaneceu sem intervenção, evoluindo com lesão macronodular lobulada em região cervical esquerda, níveis cervicais II-A, II-B e nível III à esquerda, sendo indicado cirurgia de resgate caracterizado por ampliação de margem no local operado associado a esvaziamento cervical radical modificado tipo 3, considerando que o melanoma é uma lesão grave, agressiva, potencialmente metastática, oferecendo risco elevado de perda irreparável caso não tratado adequadamente.
” (Dr. Rogério Leite -
Id. 122002460).

O STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a negativa de cobertura do atendimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja,
a manutenção da saúde
.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência;”
(sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO.
1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário
. Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018) 2. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1484262 SP 2019/0100971-5, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 29/06/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/08/2020)

No tocante aos danos morais, decorrem de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

E nestes autos são evidentes ante a frustração e aflição a que foi submetido o apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

No que tange à quantia a ser fixada, têm de ser consideradas as circunstâncias da lide, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade pedagógica, punitiva e compensatória. Deve-se atentar, ainda, para o princípio da razoabilidade, a fim de que não seja meramente simbólica e tampouco excessiva.

Á vista disso, os R$ 5.000,00 arbitrados na sentença devem ser alterados para R$ 10.000,00 que estão inclusive em conformidade com
o que têm adotado o Superior Tribunal de Justiça e este Tribunal em casos semelhantes.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE
. INTERNAÇÃO.
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.
DANOS MORAIS
. REVISÃO IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Na hipótese, rever a conclusão do tribunal de origem acerca do caráter de urgência/emergência da internação da segurada para o tratamento médico demandaria o reexame do contexto fático-probatório, procedimento vedado em recurso especial, em virtude do disposto na Súmula no 7/STJ. 3.
O caso concreto não comporta a excepcional revisão por esta Corte, pois o valor indenizatório, arbitrado em R$ 9.980,00 (nove mil novecentos e oitenta reais), não se revela exorbitante para reparar dano moral decorrente de recusa injustificada de procedimento cirúrgico a paciente em situação de necessidade médica
(Súmula no 7/STJ). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1817464 SP 2021/0003967-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/02/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/02/2022)

No tocante aos honorários, o artigo 85, §8o, do CPC, dispõe que para o arbitramento da verba sucumbencial devem ser utilizados os critérios elencados nos incisos do §2o.

Logo, observando os critérios legais, tais como, o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, verifico que a quantia fixada em primeiro grau de 15% sobre o valor da condenação deve ser mantida, pois que atende o princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso da parte autora para majorar o dano moral de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00, e
nego provimento
ao Recurso da requerida.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022