Tribunal: TJMT
Processo: 1017245-58.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017245-58.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), G. S. D. A. - CPF: 098.175.531-32 (AGRAVADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DANIELLE DE JESUS SILVA - CPF: 006.221.941-35 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE –
RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –
RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que
a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia,
a
ANS
, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais,

diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1017245-58.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADECO SAÚDE S.A

AGRAVADO: G
. S. D. A., representado por sua genitora
ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes
,

que, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer Cominatória c/c Danos Materiais e morais c/c pedido de tutela antecipada de Urgência no
1014063-58.2022.8.11.0002, ajuizada por
G. S. D. A.
, representado por sua genitora
ALINNE MOREIRA SCHMIDT
,

deferiu parcialmente a tutela de urgência para que
“autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. no Id. no 83417957 - Pág. 1-2”
(sic), sob pena de, em caso de descumprimento, multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
“os procedimentos solicitados, na forma como requeridos pelo agravado, não se encontram previstos na Lei no 9.656/98, bem como, na Resolução Normativa 465/2022, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, ou nas Condições Gerais”
. (sic)

Diz que encontra-se
“amparada pela Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como nas Condições Gerais da Apólice – artigo 757 e 760, do Código Civil”.
(sic)

Sustenta que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada, pertence exclusivamente ao Estado (art. 196 da CF), cabendo ao setor privado o caráter suplementar.

Afirma
“A AUSÊNCIA DE PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL, destaca-se o fato de que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim caracterizados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, NÃO HAVENDO NENHUMA EXISTÊNCIA DE RISCO À VIDA DA RECORRIDA”
. (sic)

Assinala a taxatividade do Rol emitido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, alegando que o procedimento pleiteado não se enquadra na exceção admitida pelo STJ.

E ainda, aduz que a multa cominatória foi estabelecida fora dos paramentos da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou subsidiariamente, seja reduzida com limitação.

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida a fim de revogar a decisão que determinou a disponibilização de musicoterapia, não abrangentes pelo plano.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 30/08/2022, conforme Id. 14166187.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 143113672, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 141165685.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 144642655).

Registrada a aptidão de julgamento do feito na sessão virtual do dia 26/10/2022, sobreveio pedido de sustentação oral da parte interessada por meio de vídeo conferência, sendo o mesmo, nesta oportunidade,
indeferido
, uma vez que fora do prazo estabelecido pelo artigo 4o da Portaria n°. 01/2021 – 3a SEC. DIR. PRIV (alterado pela Portaria no. 02/2021 – 3a SEC. DIR. PRIV
[1]
).

É o relatório.

[1]
Art. 4o (...)

Os Advogados poderão, em
até 48 (quarenta e oito) horas antes do início da sessão de julgamento
, mediante peticionamento eletrônico nos autos, se opor ao julgamento virtual, solicitando seja realizado por videoconferência ou sessão presencial.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, o
BRADESCO SAÚDE S.A
interpôs o presente agravo de instrumento visando reformar a
decisão proferida pelo juízo de origem,

que, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela antecipada de Urgência
ajuizada por
G. S. D. A.
, representado por sua genitora
ALINNE MOREIRA SCHMIDT
,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para que
“autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor, conforme orientação médica de Id. no Id. no 83417957 - Pág. 1-2”
(sic), sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento.

Para tanto, af
irma
que confere cobertura para as terapias conforme determinações da ANS, não havendo obrigatoriedade de fornecimento do tratamento pleiteado e que a
musicoterapia não possui cobertura contratual, pois é considerada terapia alternativa e não obrigatória
.

Defende, ainda, a inexistência dos requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência a agravada, ao argumento de que o rol de procedimento da ANS é taxativo.

Pois bem. Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo em parte a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou ao ora agravante que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento, na forma como requerida pelo agravado, não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que
a Agência Nacional de Saúde em data de 23.06.2022, realizou reunião extraordinária e, a Diretoria Colegiada da ANS, aprovou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 que amplia a cobertura obrigatória para os usuários dos planos de saúde.

Está modificação normativa entrou em vigência a partir de 1o de julho de 2022, que assim dispõe:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (grifei).

Ademais, como bem pontuado pelo douto procurador de Justiça
“
esta e. Corte de Justiça estadual possui entendimento majoritário no sentido de obrigar a operadora de saúde ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
”
(sic), de modo que se houve indicação médica quanto ao método (musicoterapia), deve o plano de saúde realizar a cobertura, isso é o que dispõe a referida resolução.

Sendo assim, com estas novas diretrizes atinentes ao caso, não há motivos para a reforma do
decisum.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório médico acostado que a Médica que acompanha o paciente -
Dra. Karinna Faro

– informação que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelos médicos do paciente, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência do plano de saúde, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido cito precedente recente desta e. Câmara Julgadora,
verbis:

"OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10049638520228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022