Tribunal: TJMT
Processo: 1019319-64.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-21
Data de publicação: 2022-07-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NEGATIVA COM FUNDAMENTO NA INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – INOCORRÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, através da súmula 469, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” nesse sentido, a cláusula limitativa de direitos do consumidor deve ser redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, §4° do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de configurar como cláusula abusiva. Ademais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. 2. Cláusula restritiva de direito que exime a operadora de plano de saúde de custear tratamento previsto no rol de procedimentos, mas não nas diretrizes de utilização da ANS, quando for o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do consumidor, é abusiva 3 - A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019319-64.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Erro Médico, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ANTONIO ROGERIO ASSUNCAO DA COSTA STEFAN - CPF: 696.961.951-68 (APELADO), TENARESSA APARECIDA ARAUJO DELLA LIBERA - CPF: 040.461.736-02 (ADVOGADO), ALE ARFUX JUNIOR - CPF: 841.001.921-34 (ADVOGADO), MORGANA KAMILA FREIRES DA SILVA - CPF: 023.729.871-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE EDEMA MACULAR DIABÉTICO – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – NEGATIVA COM FUNDAMENTO NA INOBSERVÂNCIA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO – INOCORRÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, através da súmula 469,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
nesse sentido, a cláusula limitativa de direitos do consumidor deve ser redigida de forma clara e de fácil compreensão, atendendo ao disposto no art. 54, §4° do Código de Defesa do Consumidor, sob pena de configurar como cláusula abusiva. Ademais, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor,
“as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
. 2. Cláusula restritiva de direito que exime a operadora de plano de saúde de custear tratamento previsto no rol de procedimentos, mas não nas diretrizes de utilização da ANS, quando for o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do consumidor, é abusiva 3 - A alegação de que o tratamento não observa as diretrizes de utilização estabelecidas pela ANS não se aplica ao caso. Ademais, deve se levar em conta a situação peculiar do paciente, no caso, o risco de cegueira irreversível.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação
“
Declaratória de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela
”

(Proc. no 1019319-64.2019.8.111010275-07.2020.8.11.0002), ajuizada por ANTONIO ROGERIO ASSUNCAO DA COSTA STEFAN, em desfavor da apelante/ré

julgou procedente a pretensão inicial
para confirmar a medida liminar e, “
condenar a ré na obrigação de custear, integralmente, o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico para a parte autora; bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 9.000,00 (nove mil reais), atualizados monetariamente com incidência de INPC/IBGE e juros de mora incidindo após o trânsito em julgado, a título de astreintes”.
(cf. Id. 127736280 – Pág. 5)

Sustenta a Apelante que,
“o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que
EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO

CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se

infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa

no 428/2017
, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98”
(cf. Id. 127736282 – pág. 9)

É enfática ao afirmar que,
“ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – NAS”
. (cf. Id. 127736282 – pág. 9)

Diz que
“não houve descumprimento da tutela deferida em juízo, motivo pela qual, a multa arbitrada é indevida, requerendo para tanto a reforma da decisão que condenou a recorrente no pagamento de multa
astreinte”.
(Id. 127736282 – Pág. 29)

Por fim requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença e julgar improcedente a pretensão inicial.

Ausentes as contrarrazões, conforme certidão vinculada ao Id. no 127736286.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/apelado foi diagnosticado com o quadro de
“Retinopatia Diabética Bilateral e com exames mostrando importante
Isquemia Retiniana no olho direita e Retinopatia Proliferativa no olho esquerdo” diante de tal quadro, o médico responsável pelo tratamento do requerente, indicou tratamento específico, denominado de 30307147 –

tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. programa de 24 meses. uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz de utilização definida pela ans), que seria aplicação de injeções intra-ocular de anti-vegf (eylea) conforme se vislumbra do atestado médico em anexo (...)

digno de nota é que o médico deixa claro que se não for realizado o tratamento imediatamente, o autor vai ficar com perda visual irreversível”.
Fragmento extraído da petição inicial. (cf. id. 127736150 – pág. 3).

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“(...) Bem da verdade, a matéria analisada é delicada, muito em razão da comezinha intervenção estatal no setor da saúde, pela relevância pública materializada no art. 197, da CF, bem como pela constante preocupação do equilíbrio financeiro-atuarial do sistema suplementar de saúde, em observância aos ajustes e coberturas mínimas apontadas pela ANS, que vem se tornando uma solução harmônica concebida pelo Legislador.

(...)

Nesse caminho está o entendimento da quarta turma, do STJ: “
As
operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento

médico não incluído no rol de procedimentos na ANS
, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde
” (AgInt no REsp 1876830/SP, Rel. Ministra Maria Isabel

Gallotti, quarta turma, julgado em 04/10/2021, DJe
08/10/2021
) – g.n.

Entender de forma contrária, seria autorizar que os planos de saúde substituíssem aos médicos na escolha do tratamento adequado de acordo com o plano de cobertura do paciente, o que é incongruente com o sistema de assistência à saúde, pois, quem conduz o tratamento é o especialista, ou seja, o médico, que analisa o quadro clínico e escolhe a alternativa que melhor convém à cura do paciente, visando a preservação da vida ou melhoria dela.

Essa conclusão admite exceções, como é o caso em tela, isso porque a patologia enfrentada pela parte autora é coberta pelo plano de saúde fornecido, tanto é que, em sede de contestação, a ré se limitou a informar que não houve o cumprimento dos requisitos para a sua concessão, todavia, não produziu qualquer prova nesse sentido.

Desse modo, inexiste prova que elida o pedido feito pelo médico oftalmologista Dr. Maxuel Alves Vasconcelos, CRM/MT 3093, quanto à indicação do tratamento médico ocular quimioterápico com antiangiogênico, conforme consta no receituário (ID. 19893584).

Dessa forma, como a ré não se desincumbiu do ônus de comprovar tecnicamente que a parte autora não colmatou os requisitos para a realização do tratamento sugerido pelo médico ou que existe outra forma de se obter a convalescença do autor, entendo que a negativa de tratamento foi ilegal, ainda que o procedimento não esteja no rol da ANS.

(...)

Desta feita, estando satisfatoriamente demonstrado a ilegalidade da recusa ao tratamento médico,
julgo procedentes
os pedidos formulados na Ação Declaratória de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela sem Oitiva da Parte Contrária proposta por Antônio Rogério Assunção da Costa Stefan em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de confirmar a medida liminar e, por sua vez, condenar a ré na obrigação de custear, integralmente, o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico para a parte autora; bem como condenar a ré ao pagamento de R$ 9.000,00 (nove mil reais), atualizados monetariamente com incidência de INPC/IBGE e juros de mora incidindo após o trânsito em julgado, a título de astreintes. (cf. Id. no 127736280)

Pois bem. O contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei no 9.656/98:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”
.

Neste sentido, a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3a Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

A Resolução Normativa 428/2017 da ANS em seu artigo 3o estabelece que alguns procedimentos devem obedecer às diretrizes, com o fim de que os procedimentos incorporados sejam aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologia em Saúde – ATS, conforme Parecer no 45/2018 da ANS (Id. no 127736155):

O procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO consta listado no Anexo I da RN no 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 74, do Anexo II, da mesma norma (Id. 127736156 – Pág. 4):

(...)

2.
Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de edema macular diabético secundário à retinopatia diabética
quando o olho tratado no início do tratamento preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

Grupo I:

a. espessura foveal igual ou maior do que 400μ;

b. acuidade Visual entre 20/40 e 20/400 (Snellen);

c. acuidade Visual de 20/25 e 20/30 nos casos em que for observada piora progressiva do edema macular comprometendo a área central da mácula, conforme definição, comprovada por 2 OCTs consecutivas com intervalo de trinta dias.

Grupo II

a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;

b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.

Grupo III

a. quando a acuidade visual se tornar <20/400 (Snellen) por causa retiniana;

b. em casos de hipersensibilidade comprovada ao medicamento.

(...)

Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. (ID. 127736156 – Pág. 5)

Assim, acerca do TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTIANGIOGENICO, a Diretriz 74 -, do Anexo II, da Resolução Normativa 428/2017, bem como o Parecer no 51/2018 da ANS (Id. no 127736156), indicam que o procedimento deverá ser autorizado desde que presentes alguns critérios.

Consta no pedido médico:

“Paciente com retinopatia diabética bilateral e com exames mostrando importante
Isquemia Retiniana no O.D (olho direito) e Retinopatia Proliferativa no O.E (olho esquerdo
)
.

Há indicação p/ tratamento com injeções intra-oculares de anti-vegf (Eylea), para controle das lesões retinianas, sob o risco de perda visual irreversível”.
(Id. no 127736162 – Pág. 1)

Veja-se que o aludido laudo médico acima, indica e demostra a necessidade do tratamento com injeções intra-oculares para controle das lesões retinianas,
sob o risco de perda visual irreversível
de modo que:
“o tratamento a que deve ser submetido o paciente não pode ficar a critério da operadora do plano de saúde, mas do médico que o acompanha, a quem compete indicar os medicamentos e tratamento que melhor ajudam no combate da enfermidade”
, como bem consignado na sentença de piso (Id. 127736172 Pág; 2 - destaquei)

Verifico que o pedido formulado pelo médico que acompanha a parte autora/apelada (cf. Id. no 127736162 – Pág. 1), está sim, em consonância com as Diretrizes de Utilização estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, de modo que a negativa se caracteriza como abusiva caracteriza ato ilícito.

Neste sentido a jurisprudência:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO - PROCEDIMENTO PREVISTO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 428 DE 2017 - OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO. 1. Considerando que operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, observado o rol editado pela ANS, mas não podem limitar os procedimentos necessários para tratamento, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por profissional habilitado. 2. O Parecer Técnico n° 51/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da ANS, estabeleceu ser obrigação dos planos de saúde custear o tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, independentemente de a doença ter se desenvolvido pela idade ou pela diabetes. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.041692-1/001, Relator(a): Des.(a) José Américo Martins da Costa , 15a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/07/2021, publicação da súmula em 30/07/2021)

Pelo exposto, desprovejo o recurso e mantenho a r. sentença tal como consignada.

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2022