Tribunal: TJMT
Processo: 0009469-91.2013.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO, CIRURGIA E FORNECIMENTO DE PRÓTESE – RECUSA NÃO COMPROVADA – INOBSERVÂNCIA AO ART. 373, I, DO CPC – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA – APELO DESPROVIDO.
Consoante dicção do art. 373, I, do Código de Processo Cível, ao autor incumbe o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.
Em que pese à Apelante ter anexado a Guia de Solicitação de Internação contendo a descrição do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, olvidou em comprovar a alegada urgência e recusa da Apelada. Logo, não se desincumbiu do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0009469-91.2013.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDA LETTICIA CRETO PAES HOEGER - CPF: 003.860.131-10 (APELANTE), CHARLY HOEGER - CPF: 819.550.301-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO, CIRURGIA E FORNECIMENTO DE PRÓTESE – RECUSA NÃO COMPROVADA – INOBSERVÂNCIA AO ART. 373, I, DO CPC – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA –
APELO DESPROVIDO.

Consoante dicção do art. 373, I, do Código de Processo Cível, ao autor incumbe o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito.

Em que pese à Apelante ter anexado a Guia de Solicitação de Internação contendo a descrição do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, olvidou em comprovar a alegada urgência e recusa da Apelada. Logo, não se desincumbiu do ônus imposto pelo art. 373, I, do CPC.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 0009469-91.2013.8.11.0015

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
Fernanda Lettícia Creto Paese Horger
em virtude da sentença proferida pelo Juiz 1.a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação Declaratória
ajuizada em face da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, julgou improcedentes os pedidos iniciais e extinguiu o processo sem resolução do mérito, com fundamento no art. 485, VI, do CPC.

Além disso, condenou a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixou em 10% do valor da condenação, mantendo suspensa a exigibilidade nos moldes do art. 98, §3.o, do CPC.

Em suas razões, a Apelante sustenta que o procedimento cirúrgico foi recusado pela Apelada sem ter sido entregue qualquer comprovante dessa negativa.

Afirma que a recomendação da ANS sobre o prazo de 21 (vinte e um) dias para a liberação do procedimento cirúrgico é exemplificativo e, no caso concreto, não se pode olvidar QUE a Apelante estava na iminência de perder o movimento dos seus membros.

Com esses argumentos, requer a reforma integral da sentença.

Contrarrazões no ID. 111515498.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

V
OTO

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que a Apelante (
Fernanda Lettícia Creto Paese Horger
)

ajuizou
Ação Declaratória
em face da Apelada (
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
)

tendo em vista o Contrato de Prestação de Serviços Médicos Hospitalares firmado com a operadora de plano de saúde desde o ano de 2008.

Na peça vestibular, narrou que foi diagnosticada com “Hérnia Discal Cervical” e, para o tratamento, foi indicada a cirurgia para a colocação de prótese entre as vértebras da coluna cervical.

Aduziu ter encontrado em São Paulo um profissional habilitado para a realização do procedimento e, considerando que o plano de saúde aderido tem cobertura nacional, se deslocou para aquela cidade.

Após ser avaliada pelo médico na capital paulistana – Dr. Lucas Vasconcelos, foi prescrita a internação para a realização de cirurgia, com urgência, e o fornecimento de prótese cervical.

Ressaltou que o pedido de internação foi formalizado à
Unimed Paulistana
, a qual mantém vínculos comercias com a Unimed Cuiabá.

Enfatizou que a Unimed Paulistana, seguindo os procedimentos internos, não prestou qualquer esclarecimento até a data da propositura desta ação (22/07/2013).

Frisou que em contato com a Unimed Cuiabá (Apelada) para saber sobre a liberação do pedido médico, foi informada que o contato deveria ser feito com a Unimed Paulistana.

Assegurou que a internação e o fornecimento da prótese não havia sido autorizado até o ajuizamento desta demanda e a Unimed Cuiabá (Apelada) tentou se eximir da responsabilidade, atribuindo a competência à Unimed Paulistana.

Ressaltou que sua patologia possui CID M50.2 (“Outro deslocamento de disco cervical”) e pode causar paralisia irreversível de seus movimentos.

Afirmou que a recusa da
Unimed Cuiabá
(Apelada) é absolutamente ilegal e, requereu a condenação desta operadora de plano de saúde ao fornecimento dos serviços de assistência médica e hospitalar para o tratamento clínico e cirúrgico recomendado pelo seu médico, bem como a nulidade de eventual Cláusula contratual abusiva.

O pedido liminar foi deferido e determinado que a
Unimed Cuiabá
(Apelada) custeasse a cirurgia prescrita médico Lucas Vasconcelos, assim como a aquisição de prótese recomendada e demais procedimentos necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) (ID. 111515459).

Na Contestação (ID. 111515469), a
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
(Apelada)
defendeu a falta de interesse de agir da Apelante/Autora (
Fernanda Lettícia
), pois manejou esta
Ação Declaratória
sem respaldo fático e jurídico, principalmente porque requereu a antecipação da tutela para autorizar procedimento que sequer foi solicitado à empresa cuiabana.

Salientou que a
Apelante/Autora (
Fernanda Lettícia
) não demonstrou a negativa da operadora de plano de saúde em custear o procedimento médico que lhe foi prescrito.

Explicitou que a
Unimed Cuiabá
,
“como em todo processo normal de solicitação médica, recebe a guia de solicitação devidamente preenchida pelo médico, que passa pela análise da Comissão Técnica, no entanto, no caso em espeque, a Requerida jamais recebeu esta guia, ou seja, nunca teve notícia da necessidade da Requerente”.

No mérito, sustentou não ter recebido o pedido do médico que acompanhava a Apelante/Autora
(
Fernanda Lettícia
), tampouco foi acionada pela Unimed Paulistana, por meio de intercâmbio, a respeito da autorização para o ato cirúrgico.

Ressaltou que, conforme extrato de utilização, a operadora de saúde cuiabana vinha sempre autorizando todos os procedimentos, consultas e exames solicitados pela beneficiária.

Esclareceu que no Manual de Intercâmbio Nacional existem inúmeras regras para a realização de intercâmbio entre as UNIMEDs de todo o país, dentre elas, que haja pedido expresso de autorização de atendimento (item 11.1 do Manual).

Enfatizou, por fim, não ter recebido a solicitação médica para internação cirúrgica e fornecimento de prótese, logo, não há falar em recusa da cobertura dos procedimentos.

Intimadas, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

Na sentença, proferida em 11/06/2021, o Juiz julgou improcedentes os pedidos e extinguiu o processo sem resolução do mérito, com fundamento no art. 485, VI, do CPC.

Inconformada, a beneficiária do plano interpôs este Apelo para obter a reforma integral da sentença, ao argumento de que o procedimento cirúrgico foi recusado sem que a Apelada lhe entregasse qualquer comprovante dessa negativa.

Afirma, outrossim, que a recomendação da ANS sobre o prazo de 21 (vinte e um) dias para a liberação do procedimento cirúrgico é exemplificativo e, no caso concreto, não se pode olvidar que a Apelante estava na iminência de perder o movimento dos membros.

Nas contrarrazões, a Apelada (
Unimed Cuiabá
) sustenta que não há provas da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico.

De outro lado frisa que, ainda que houvesse a solicitação médica, em observância ao art. 2.o e 3.o da Resolução 259/2011 da ANS a operadora de plano de saúde tem o prazo de até 21 (vinte e um) dias úteis para disponibilizar procedimentos de alta complexidade e aqueles de internação eletiva. No caso, o pedido médico da autora esta datado de 12/07/2013 e a ação foi ajuizada em 22/07/2013.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preconiza no
caput
do artigo 10 que foi instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 da mesma Lei.

Na hipótese, consoante se observa no ID. 111515457, em Dezembro/2018, a Apelante firmou Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares com a Apelada para a adesão ao plano de saúde denominado “Unimed Premium Ind./Familiar”, de abrangência nacional.

Ao ajuizar a demanda, a Apelante afirmou ter sido diagnosticada com “Hérnia Discal Cervical” e que, para o tratamento, foi prescrita a internação hospitalar, com urgência, para realização de cirurgia com colocação de prótese.

Esse fato, pelo que se vê da “Guia de Solicitação de Internação n.o 101915498” datada de 12/07/2013 e assinada pelo médico assistente Lucas Vasconceloes (CRM/SP 117.170), vai de encontro às alegações autorais. Explico.

Ao que se observa do documento de ID. 111515458 – Pág. 24, o médico assistente da Apelante solicitou à Unimed (sem especificar se à Unimed Cuiabá ou à Unimed Paulistana) a autorização, com urgência, para o ato cirúrgico em comento. Veja:

No entanto, da Guia de Solicitação de Internação n.o 101915498 da Unimed Paulistana, datada de 12/07/2013 (ID. 111515458 – Pag. 24), não é possível constatar que o procedimento foi solicitado em caráter de urgência:

Nesse aspecto, portanto, não assiste razão à Apelante uma vez não comprovado que a solicitação de internação para o procedimento cirúrgico foi formalizada à Apelada (Unimed Cuiabá) e em caráter de urgência.

Observa-se do conjunto probatório, ainda, que não há qualquer documento demonstrando a recusa da operada de plano de saúde, seja por
e-mail
ou por ofício.

De igual modo, em que pese à Recorrente afirmar que estava na iminência de perder o movimento dos seus membros, não há documento médico atestando essa gravidade no quadro de saúde da paciente.

É de se dizer, também, inobstante a Apelante afirmar ter noticiado a tentativa de contato telefônico para resolução do impasse, inexiste nos autos qualquer número de protocolo referente ao atendimento.

Se não fosse o bastante, registra-se que somente nesta Corte
ad quem
é que a Apelante alegou não lhe ter sido entregue comprovante da negativa pela Apelada (
Unimed Cuiabá
).

De acordo com o art. 373, I, da Lei de Ritos, o ônus da prova incumbe ao autor, quanto ao
fato constitutivo de seu direito
e, diante do cenário apresentado, inconteste a inobservância da Apelante quanto a essa regra jurídica.

Dessume-se, portanto, a carência de prova suficiente capaz de evidenciar a alegada recusa da Apelada (Unimed Cuiabá) à autorização para internação, realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento da prótese cervical em caráter de urgência.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA – ACIDENTE DE TRABALHO - ALEGAÇÃO DE RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM OFERECER AO AUTOR TRATAMENTO COM MÉDICO ESPECIALISTA EM DOR – NÃO COMPROVAÇÃO – ÔNUS QUE COMPETE AO REQUERENTE, NOS TERMOS DO ART. 373, I, DO CPC – APLICAÇÃO DO CDC - RECURSO DESPROVIDO. A mera alegação de relação de consumo, por si só, não autoriza a automática aplicação da inversão do ônus da prova, notadamente porque o CPC, em seu
art. 373, I, prescreve que o ônus da prova incumbe ao autor quanto aos fatos constitutivos de seu direito, sendo vedado atribuir a parte contrária a realização de prova negativa (diabólica). Se a parte autora não comprovou os fatos constitutivos de seu direito, consubstanciado na recusa da requerida em disponibilizar o tratamento com médico especialista em dor, impõe-se a manutenção da sentença que julgou improcedente o pedido
.
(TJMS. Apelação 0816790-57.2016.8.12.0001. Relator Des. Eduardo Machado Rocha. Julgado em 17/07/2018. 3a Câmara Cível. Publicado em 18/07/2018) (sem destaque no original).

Feitas essas considerações,
nego provimento ao recurso e mantenho hígida a sentença hostilizada.

Nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários recursais para 12% do valor atualizado da causa, os quais ficarão sob condição suspensiva de exigibilidade, consoante artigo 98, § 3.o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022