Tribunal: TJMT
Processo: 1008435-94.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-12

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.
Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008435-94.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARTA SEBASTIANA DE OLIVEIRA - CPF: 481.809.471-49 (ADVOGADO), RENATO FERREIRA COUTINHO - CPF: 474.411.351-68 (ADVOGADO), ROSINEIDE JESUS DE ALMEIDA - CPF: 594.090.961-20 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO - CPF: 934.268.871-34 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –

INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO –
TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que
embora o STJ tenha decidido no recente
julgamento
dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.
Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da agravada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1008435-94.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo recursal, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Mirand
a,

que nos autos de
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Pedido de Condenação em Danos Morais no 1013202-52.2022.8.11.0041
ajuizada por
MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO
, deferiu o pedido de antecipação de tutela veiculado na inicial,

para determinar a ré que
“

custeie integralmente o tratamento prescrito, a saber: 12 sessões de ECT – Eletroconvulsoterapia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento desta decisão”
(sic).

A agravante, em suas razões recursais, aduz que estão ausentes o preenchimento dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência vindicada, afirmando, para tanto, que o tratamento requestado não possui caráter de urgência.

Assevera que
“a agravada não está à beira da morte, não sendo o tratamento requerido o único e possível meio de sobreviver, buscando apenas sensibilizar o judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo”
(sic).

Ressalta que a agravada “
utiliza-se do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários, inclusive recente decisão do STJ aponta pela taxatividade dos tratamentos elencados no rol da ANS, contrário ao fundamento da decisão agravada”
(sic).

Demais disso, esclarece que
“o juízo a quo, justifica a Probabilidade do Direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor”
(sic).

Pontua que
“por inexistir comprovação científica que evidencie a superioridade do tratamento ELETROCONVULSOTERAPIA em prejuízo aos métodos de terapia convencionais, os quais a Agravante não se nega a fornecer, não há que se falar na obrigatoriedade da cobertura”
(sic).

Com estes argumentos, a agravante requer seja atribuído o efeito suspensivo ao presente recurso para a imediata cassação da medida concedida e no mérito, seja reformada
a decisão agravada para indeferir o pleito da liminar da ação face a ausência de obrigatoriedade na cobertura do tratamento perquirido
. (Id. 126942167).

A tutela recursal foi
indeferida
por esta Relatora em 06/05/2022, conforme Id. 127042698.

Em contraminuta de Id. 129967685, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consta dos documentos que instruem o presente instrumento, que
MARIZETE SAMPAIO RIBEIRO
, ora agravada, ajuizou
Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência
, em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a autorização e custeio pela ora agravante d
o tratamento de sessões de eletroconvulsoterapia, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora
,

com vistas ao tratamento da enfermidade que acomete a agravada – Depressão grave com ideação suicida e homicida.

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar a intervenção do procedimento pleiteado, sob o fundamento de que o tratamento prescrito pelo médico não atende às exigências do Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram

suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado a segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente e, na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Laudo médico firmado pela
Dra. Andréa Fetter – Psiquiatra CRM/MT 3723
, que indicou o tratamento consistente em tratamento de neuromodulação com Eletroconvulsoterapia em caráter de urgência uma vez que a paciente apresenta
“depressão grave com ideação suicida e homicida, delírios persecutórios e alucinações auditivas... risco para si e para outrem(...)”,
caracterizando, assim, a probabilidade do direito da autora. (Id. 126942175, pág. 34)

Portanto, a situação da agravada é grave e demanda urgência, como atestado acima, e o perigo de dano provém do seu atual estado de saúde.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva.

In casu
, infere-se que que o laudo médico aponta que os demais tratamentos se mostraram ineficazes ao caso da autora.
Assim, inobstante o tratamento solicitado para a agravada não esteja previsto no rol da ANS, os médicos que a acompanham solicitaram o mesmo em virtude da ineficácia do convencional e do avanço da doença, de maneira que, neste caso, a recusa é abusiva, fato que justifica a manutenção da decisão.

De mais a mais, a recomendação de incorporação da eletroconvulsoterapia não foi indeferida pela ANS (Solicitações válidas de inclusão de procedimentos – Consulta Pública Rol 2016 e o Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas da CONITEC, publicado por meio da Portaria/MS/SAS no. 315, de 30 de março de 2016, menciona que “
existe evidência clínica significativa de eficácia e segurança para o uso da eletroconvulsoterapia (ECT) no tratamento do TAB, porém sem base em estudos comparativos
”.

Portanto, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do
processo
.

A propósito, cito precedentes deste Sodalício, vejamos:

“AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA
- RELAÇÃO DA ANS – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ - PRÉVIA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente”.
(TJ-MT 10070432220228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 06/07/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/07/2022)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com “transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo e com sintomas psicóticos”, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento, pelo médico especialista, de eletroconvulsoterapia (ECT), para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde”.
(N.U 1011498-64.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

Logo, neste momento, ante a expressa indicação médica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022