Tribunal: TJMT
Processo: 1010715-38.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Apesar de, em regra, não ser considerado abusivo, condicionar o tratamento ao reembolso e cobrar a participação financeira pode gerar desvantagem exagerada e inviabilizar a melhora do quadro clínico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010715-38.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. D. B. D. L. - CPF: 096.563.231-81 (AGRAVADO), CAROLINA DOMINGUES GARCIA - CPF: 001.427.251-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA
DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Apesar de, em regra, não ser considerado abusivo, condicionar o tratamento ao reembolso e cobrar a participação financeira pode gerar desvantagem exagerada e inviabilizar a melhora do quadro clínico.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1010715-38.2022.8.11.0000 de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida arque imediatamente com todo o tratamento prescrito, de forma individual, contínua, com início no dia seguinte ao recebimento do
decisum
, por tempo indeterminado, consoante as orientações e avaliações médicas, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

A agravante alega que o agravado optou por profissionais e clínica não credenciados à rede Unimed, portanto sem cobertura no contrato, nos termos do art. 12, IV, da Lei 9.656/1998.

Acrescenta que, ademais, os procedimentos indicados são de alta complexidade e destinados à aprendizagem e reaprendizagem comportamental, e não para a melhoria do quadro clínico.

Ressalta que não tem obrigação legal nem contratual de custeá-los visto que não constam no rol da ANS (Resolução Normativa 465/2021).

Argumenta ainda que não estão demonstrados os requisitos necessários para a concessão da medida de urgência, sobretudo a de suspensão da cobrança de coparticipação, já que foi convencionada.

Pedido de efeito suspensivo indeferido (ID. 130954670).

Sem contraminuta (certidão de Id. 134170180).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (ID. 134140684).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de arcar com esse pagamento.

O agravado, com 3 anos de idade, beneficiário do plano de saúde na modalidade SUPER CLASS ENFERMARIA, matrícula 00563879000163113, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, alega na inicial da
Ação que fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID. F84) e que no laudo da neurologista que acompanha o caso (ID. 130363676, págs. 2 e 3) foi registrado o seguinte:

A criança tem dificuldades na comunicação, não tem diálogo, tem dificuldade de responder aos comandos, falha na habilidade de atenção, não dá continuidade na interação social, tem dificuldade de responder ao chamado, dificuldade de troca de turno c, atenção compartilhada reduzida, brincadeira pouco funcional. Observo que existe uma preferência por números e letras, oscilação de humor e alterações sensoriais, como dificuldade de cortar o cabelo, não gosta de sujeira, tem distúrbio do sono e faz uso de melatonina. A criança apresenta atrasos no seu desenvolvimento e conforme os sintomas clínicos apresentados acima, o tratamento precoce é sempre a opção mais indicada, pois quando mais cedo iniciamos a regulação dos sintomas e a estimulação dos aprendizados, mais conquistas são possíveis a curto, médio e longo prazo.

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, que inclui acompanhamento psicológico e fonoaudiologia pelo método ABA, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga e psicomotricidade, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (ID. n. 120487460).

A médica neurologista destacou também que “
o tratamento precoce

causa um efeito positivo, pois o
cérebro
ainda
está
em processo de

amadurecimento e existe maior plasticidade neuronal, possibilitando maiores

ganhos
terapêuticos
e melhora significativa no quadro geral da criança
”.

Apesar do recente posicionamento do STJ quanto à taxatividade mitigada da lista da ANS, a Resolução Normativa n. 539/2022 da agência reguladora ampliou no art. 6o, § 4o, os procedimentos para pacientes com autismo. Confira-se:

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Logo, cumpre analisar se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (art. 300 do CPC).

A probabilidade do direito está
consubstanciada

no fato de que o agravado tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e o laudo médico juntado demonstra a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
ou o risco ao resultado útil do processo
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que tange à coparticipação ou limitação em consonância com a tabela, o número ilimitado de sessões pode tornar a divisão do custeio extremamente onerosa para o paciente, o que, como já ressaltado, comprometerá a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a preservação da saúde.

Assim, apesar de, em regra, não ser considerado abusivo, condicionar a terapia ao procedimento de reembolso e cobrar a participação financeira neste caso pode gerar desvantagem exagerada e inviabilizar o tratamento.

Posto isso, infere-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022