Tribunal: TJMT
Processo: 1006000-50.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-22
Data de publicação: 2022-06-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”. (TJMT. AI 65686/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006000-50.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSE DOMINGUES DOS SANTOS NETO - CPF: 386.268.878-09 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), MATHEUS JOSE FREDERICO AGUIAR MARTINS - CPF: 697.467.371-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO –

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”.
(TJMT. AI 65686/2015).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência no 1001988-81.2022.8.11.0003, ajuizada por
MATHEUS JOSÉ AGUIAR MARTINS
, concedeu a liminar e determinou que a requerida, ora agravante, submeta ao procedimento médico descrito na inicial e custeie o tratamento ao autor, da forma como solicitado pelo médico especialista, desde o dia da internação até o dia em que ocorrer a alta médica, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau, bem como a medida é irreversível, devendo ser revogada.

Alega que o agravado deu entrada na Clínica Nova Paraíso Espaço Terapêutico, em caráter de urgência, devido ao uso excessivo de drogas ilícitas, porém clínica não conveniada ao plano de saúde.

Defende a existência de cláusulas limitativas, com fulcro no art. 54, §4o do CDC, que visam o equilíbrio contratual.

Aduz que a cobertura de internação psiquiátrica determina a cobertura integral ao paciente no período de 30 (trinta) dias, sendo possível a cobrança da coparticipação após esse período, podendo chegar a 50% (cinquenta por cento) do valor dos gastos, restando ao beneficiário do plano a obrigação de custear com o remanescente cobrado, não sendo abusiva tal ato pela cooperativa de saúde.

Destaca que nunca ocorreu a negativa de atendimento ou impedimento ao autor, no âmbito da rede credenciada, desde que sejam respeitados os termos do contrato com amparo legal na legislação vigente.

Assevera que o valor da multa cominatória fixada em caso de descumprimento da liminar, foi estipulada de forma exorbitante, e por este motivo pugna por sua minoração devendo ser arbitrado dentro dos parâmetros principiológicos da racionalidade e proporcionalidade.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente a exclusão da multa cominatória.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Foi indeferida a liminar recursal (Id. 1233386973).

Contrarrazões apresentadas, por meio das quais a parte apelada pugna pelo desprovimento. Sem preliminares (Id.
124956187
).

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência no 1001988-81.2022.8.11.0003, ajuizada por MATHEUS JOSÉ AGUIAR MARTINS, concedeu a liminar e determinou que a requerida, ora agravante, submeta ao procedimento médico descrito na inicial e custeie o tratamento ao autor, da forma como solicitado pelo médico especialista, desde o dia da internação até o dia em que ocorrer a alta médica, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em breve síntese, alega o desacerto da decisão atacada, pois diz que não houve recusa da prestação dos serviços de internação do agravado, para ser internado em clínica não conveniada ao plano de saúde.

Pois bem.

A Lei no 9.656/98 determina que internações hospitalares, inclusive em centros de terapia intensiva e em clínicas básicas ou especializadas não podem sofrer limitação de dias de internação, desde que prescrita por Médico habilitado.

Já a Resolução Normativa no 262/11 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar também estabelece cobertura em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar.

Tal entendimento, é matéria já discutida e objeto de súmula do STJ,
in verbis
:

"Súmula. 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

É sabido que há previsão legal para cobertura de transtornos psíquicos sem limitação de dias de internação, porém é bastante comum que as operadoras de saúde restringem o tempo de permanência, buscando respaldo na Resolução no 11/98 CONSU, que hoje se encontra revogada pela RN no 211/10 da ANS.

Porém se faz necessário explicar, que a imposição em cláusula contratual limitando dias de internação é considerada nula, e impõe uma clara ofensa ao art. 51 do CDC, que preceitua como nula a cláusula que comina ao consumidor uma desvantagem que é incompatível com os preceitos legais da boa-fé.

Outro ponto bastante oportuno em salientar ,que algumas operadoras de saúde ao se findar o prazo contratual estipulado de 15 (quinze) ou 30 (trinta) dias por ano para internação psiquiátrica, deve então o paciente contribuir com parte do custo do tratamento, ou seja, uma coparticipação pela prestação de serviço.

Entretanto, a exigência comum da coparticipação é considerada nula e abusiva pelo Judiciário, por tratar-se apenas de uma tentativa incoerente de limitar o tempo de tratamento.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor

A propósito:

“PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Exclusão de cobertura – Paciente dependente químico que apresentava comportamento agressivo – Internação compulsória necessária porque o paciente, por suas condições, está a rejeitar tratamento – Recusa da ré – Alegação da existência de estabelecimento pertencente à rede credenciada, apto ao tratamento mediante internação compulsória, não comprovada – Contrato que traz cláusula de exclusão para internação psiquiátrica – Recusa que, na verdade, nega atendimento ao paciente – Abusividade reconhecida – Violação à Lei 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor – Possibilidade da internação em clínica não credenciada por necessária ao tratamento indicado – Sentença que determina o custeio das despesas referentes à internação do autor, mantida. Apelo não provido.
(TJ-SP - AC: 10977358020188260100 SP 1097735-80.2018.8.26.0100, Relator: João Carlos Saletti, Data de Julgamento: 18/05/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/05/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INTERDIÇÃO PARCIAL E TEMPORÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – DEMANDA AJUIZADA PELA GENITORA DO INTERDITANDO - DECISÃO DE 1o GRAU QUE DEFERIU O PLEITO LIMINAR, DETERMINANDO O INTERNAMENTO COMPULSÓRIO PSIQUIÁTRICO DO FILHO DA AUTORA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NO TRATAMENTO DE DEPENDENTES QUÍMICOS – INSURGÊNCIA DO ENTE ESTATAL – PACIENTE DIAGNOSTICADO COMO PORTADOR DE TRANSTORNO MENTAL E COMPORTAMENTAL EM RAZÃO DO USO DE DROGAS, E QUE RECUSA O USO DE MEDICAÇÕES E INTERNAÇÕES EM SERVIÇOS ESPECIALIZADOS - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, MESMO QUE DE FORMA COMPULSÓRIA – PACIENTE INCAPAZ DE REGER-SE - EXISTÊNCIA DE RELATÓRIOS MÉDICOS ESPECIALIZADOS E DE LAUDO PERICIAL, OS QUAIS ATESTAM A VERACIDADE DO ALEGADO - AUSÊNCIA DE LESÃO À ORDEM PÚBLICA E ECONÔMICA – NÃO TENDO O PODER PÚBLICO COMPROVADO QUE POSSUI CONDIÇÕES CONCRETAS DE MANTER O DEPENDENTE INTERNADO EM INSTITUIÇÃO QUE EFETIVAMENTE COMBATA O SEU ESTADO DE DEPENDÊNCIA, NECESSÁRIA SE FAZ A SUA INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PARTICULAR - PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – INTELIGÊNCIA DO ART. 196, DA CF - MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, À UNANIMIDADE DE VOTOS. (Agravo de Instrumento no 201800820385 no único0006572-72.2018.8.25.0000 - 2a CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Ricardo Múcio Santana de A. Lima - Julgado em 12/03/2019)
(TJ-SE - AI: 00065727220188250000, Relator: Ricardo Múcio Santana de A. Lima, Data de Julgamento: 12/03/2019, 2a CÂMARA CÍVEL)

APELAÇÃO CÍVEL – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE INTERNAÇÃO DE DEPENDENTE QUÍMICO EM CLÍNICA CREDENCIADA – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - DIREITO DO PACIENTE – APLICAÇÃO DO CDC – DANO MORAL CONFIGURADO – PRECEDENTES – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. POR UNANIMIDADE. (Apelação Cível no 201800831683 no único0025022-94.2017.8.25.0001 - 2a CÂMARA CÍVEL, Tribunal de Justiça de Sergipe - Relator (a): Luiz Antônio Araújo Mendonça - Julgado em 05/02/2019)”
(TJ-SE - AC: 00250229420178250001, Relator: Luiz Antônio Araújo Mendonça, Data de Julgamento: 05/02/2019, 2a CÂMARA CÍVEL)

No caso, verifica-se que não houve a devida prestação de serviço pela agravante e quedou-se inerte diante da solicitação do agravado, culminando na internação em clínica não credenciada a rede da agravante.

Desse modo, quando não há a devida prestação de serviço, como no caso aqui narrado, se faz necessário os meios coercitivos para que se possa haver solução da lide.

Assim, o não cumprimento integral do procedimento clínico prescrito por médico habilitado, portanto, se mostra suficiente para comprovar que o pleito do agravante se mostra impertinente, haja vista a obrigatoriedade dos seguros de saúde em cumprir o tratamento em sua totalidade sem excusas não previstas em lei.

Dispositivo

Com essas considerações,
CONHEÇO
o recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/06/2022