Tribunal: TJMT
Processo: 1004300-35.2021.8.11.0045
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-04-26
Data de publicação: 2022-04-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1004300-35.2021.8.11.0045
Classe CNJ:
460
Origem:
Juizado Especial Cível de Lucas Do Rio Verde/MT
Recorrente(s):
Amil Assistência Medica Internacional S.A.
Recorrida(s):
Jovania Fatima Casara Brol
Giordana Brol Fiel
Julio Assis Brol
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
26 de abril de 2022
SUMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. COMPLICAÇÕES ORIUNDAS DA COVID-19 COM POSTERIOR ÓBITO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO NEGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA COBERTURA. LIMITES NÃO DEMONSTRADOS. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
1. Comprovada a condição de herdeiros necessários do beneficiário do plano de saúde, rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa.
2. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.
3. No presente caso, restou comprovado que o de cujus era beneficiário da cobertura de assistência médica e hospitalar pessoa jurídica PME 118-3, com plano “PLANO MÉDICO AMIL 700 QP NACIONAL”, compreendendo de Resgate Saúde e Multiviagem, com opção de reembolso. Também restou comprovado que em dezembro/2020 necessitou de atendimento emergencial em razão de complicações da COVID-19, com posterior óbito, e diante da ausência de rede credenciada os valores foram pagos integralmente.
4. Em que pese a Reclamada alegar que o pedido foi negado pela ausência de documentação e ainda requerer que o reembolso se limite a cobertura contratual, não demonstra quais documentos ainda seriam necessários, uma vez que os autores juntaram toda a documentação emitida pelo hospital, e sequer informaram qual o limite da cobertura para cada uma das Notas Fiscais apresentadas, motivo pelo qual não vejo razão para modificar a sentença.
5. Conforme consta na fundamentação da sentença: “Da analise acurada do caso "sub judice", tenho que a atitude da reclamada não merece prevalecer, vez que, a mesma declina apenas de maneira genérica que a negativa do reembolso se deu em razão da ausência de documentação necessária e limite de cobertura, contudo, não apontou quais seriam os documentos faltantes ou qual a cláusula que limita a cobertura ou quais pedidos estariam excluídos. Por outro lado, os Reclamantes apresentaram farta documentação comprovando suas alegações. Com efeito, as impugnações feitas pela demandada estão despidas de suporte probatório, ônus que lhe incumbia, com fulcro no disposto no art. 373, II, CPC. Nesse sentido, estando comprovados os fatos constitutivos do direito dos Reclamantes e inexistindo elementos capazes de afastar o direito, entendo como devido o reembolso dos valores conforme pretendido na inicial.”
6. A sentença que condenou a Reclamada a restituir a Reclamante o valor de R$ 39.387,00, a título de dano material, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
7. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1004300-35.2021.8.11.0045
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[JOVANIA FATIMA CASARA BROL - CPF: 675.143.679-34 (RECORRENTE), ITAMAR DE CAMARGO VIEIRA JUNIOR - CPF: 014.885.841-41 (ADVOGADO), GIORDANA BROL FIEL - CPF: 063.992.289-99 (RECORRENTE), JULIO ASSIS BROL - CPF: 078.504.519-88 (RECORRENTE), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1004300-35.2021.8.11.0045

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Lucas Do Rio Verde/MT

Recorrente(s):

Amil Assistência Medica Internacional S.A.

Recorrida(s):

Jovania Fatima Casara Brol

Giordana Brol Fiel

Julio Assis Brol

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

26 de abril de 2022

SUMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. COMPLICAÇÕES ORIUNDAS DA COVID-19 COM POSTERIOR ÓBITO. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO NEGADO. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE DOCUMENTAÇÃO. PRETENSÃO DE REEMBOLSO NOS LIMITES DA COBERTURA. LIMITES NÃO DEMONSTRADOS. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Comprovada a condição de herdeiros necessários do beneficiário do plano de saúde, rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa.

2. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

3. No presente caso, restou comprovado que o de cujus era beneficiário da cobertura de assistência médica e hospitalar pessoa jurídica PME 118-3, com plano “PLANO MÉDICO AMIL 700 QP NACIONAL”, compreendendo de Resgate Saúde e Multiviagem, com opção de reembolso. Também restou comprovado que em dezembro/2020 necessitou de atendimento emergencial em razão de complicações da COVID-19, com posterior óbito, e diante da ausência de rede credenciada os valores foram pagos integralmente.

4. Em que pese a Reclamada alegar que o pedido foi negado pela ausência de documentação e ainda requerer que o reembolso se limite a cobertura contratual, não demonstra quais documentos ainda seriam necessários, uma vez que os autores juntaram toda a documentação emitida pelo hospital, e sequer informaram qual o limite da cobertura para cada uma das Notas Fiscais apresentadas, motivo pelo qual não vejo razão para modificar a sentença.

5. Conforme consta na fundamentação da sentença:
“Da analise acurada do caso "sub judice", tenho que a atitude da reclamada não merece prevalecer, vez que, a mesma declina apenas de maneira genérica que a negativa do reembolso se deu em razão da ausência de documentação necessária e limite de cobertura, contudo, não apontou quais seriam os documentos faltantes ou qual a cláusula que limita a cobertura ou quais pedidos estariam excluídos. Por outro lado, os Reclamantes apresentaram farta documentação comprovando suas alegações. Com efeito, as impugnações feitas pela demandada estão despidas de suporte probatório, ônus que lhe incumbia, com fulcro no disposto no art. 373, II, CPC. Nesse sentido, estando comprovados os fatos constitutivos do direito dos Reclamantes e inexistindo elementos capazes de afastar o direito, entendo como devido o reembolso dos valores conforme pretendido na inicial.”

6. A sentença que condenou a Reclamada a restituir a Reclamante o valor de
R$ 39.387,00, a título de dano material
, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

7. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/04/2022