Tribunal: TJMT
Processo: 1000470-59.2018.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANO MORAL C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. MODALIDADE AMBULATORIAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
O tratamento pelo Método Pediasuit se enquadra na modalidade ambulatorial, conforme Agência Nacional de Saúde.
Sendo ambulatorial o tratamento e havendo previsão contratual expressa a respeito da coparticipação, não há que se falar em ilegalidade ou abusividade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1000470-59.2018.8.11.0015

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer]

Relator:
Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ROSIMERE DA SILVA FIDELLIS - CPF: 821.506.481-72 (APELADO), LETICIA DOS SANTOS BORGES - CPF: 005.497.911-08 (ADVOGADO), OSMAR DOS SANTOS BORGES - CPF: 865.871.021-15 (ADVOGADO), R. V. F. L. - CPF: 063.951.301-88 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ROSIMERE DA SILVA FIDELLIS - CPF: 821.506.481-72 (TERCEIRO INTERESSADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO), 3a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA)E 4a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANO MORAL C/C TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉTODO PEDIASUIT. MODALIDADE AMBULATORIAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

O tratamento pelo Método Pediasuit se enquadra na modalidade ambulatorial, conforme Agência Nacional de Saúde.

Sendo ambulatorial o tratamento e havendo previsão contratual expressa a respeito da coparticipação, não há que se falar em ilegalidade ou abusividade.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop, na Ação de Revisão de Contrato c/c Nulidade de Cláusula Contratual Abusiva c/c Dano Moral c/c Tutela Antecipada, que julgou procedente em parte o pedido inicial, para: a) determinar que a parte ré se abstenha de cobrar a coparticipação referente ao tratamento denominado “Protocolo Pediasuit”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), referente a cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo Pediasuit”, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação. No entanto, tendo em vista que a parte autora é beneficiária da gratuidade, a cobrança de tais verbas fica sobrestada em relação a ela, na forma do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil. (id. 125020202)

A apelante defende a incidência de coparticipação quanto às terapias sob o protocolo Pediasuit, uma vez que não se trata de atendimento hospitalar ou ainda domiciliar, mas ambulatorial. Isto porque, referido tratamento terapêutico é composto de várias sessões diárias de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, dentre outros atendimentos recomendados ao caso clínico, sendo que cada uma dessas modalidade de atendimento são prestadas de forma separada, ou seja, na própria exordial o apelado não questiona a natureza do tratamento sob o protocolo Pediasuit como atendimento ambulatorial, mas, sim, a licitude da cobrança de coparticipação em contratos de planos de saúde.

Alega que a cobrança referente à coparticipação de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional são realizadas em regime de atendimento ambulatorial em consultório. Logo, não resta a menor sombra de dúvida que o tratamento está expresso em cláusula contratual, uma vez que há cobrança de coparticipação para consultas, exames e todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, sendo assim não há abusividade nos valores lançados, tampouco restituição de valores cobrados, sobretudo à razão de R$ 400,00 (quatrocentos reais).

Aduz que o contrato pactuado entre as partes realiza cobrança de coparticipações não somente das terapias multidisciplinares, mas também de todo o serviço realizado pelo apelado. Ainda, a Lei n. 9.656/98, que regula o setor de saúde, prevê a modalidade de contrato sob coparticipação, exigindo apenas clareza no instrumento contratual.

Cita jurisprudências a respeito da validade da cobrança da coparticipação e da ausência de abusividade da cláusula contratual que prevê tal cobrança.

No caso em apreço, a ora apelante não apenas disponibiliza um tratamento que não está integrado no rol da ANS, como as terapias multidisciplinares sob o protocolo Pediasuit, como também se vê compelida a não lançar a coparticipação pelos atendimentos prestados.

Assevera que o apelado é beneficiário de contrato celebrado na modalidade pré pagamento, tipo coparticipação (‘vide’ contrato acostado ao ID no 13556156), em que se estipulou que os atendimentos serão realizados mediante coparticipação, conforme cláusulas 31a, 32a, e seus parágrafos.

Prequestiona a matéria.

Ao final, requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos iniciais. (id. 125020206)

Sem contrarrazões. (id. 125020214)

É o relatório.

O parecer do Dr. Luz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, é pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que o apelado
R. V. F. L. REPRESENTADO POR ROSIMERE DA SILVA FIDELIS
ingressou com a ação em face da apelante, por discordar da cobrança da coparticipação referente a terapia pelo Método Pediasuit, requereu a restituição dos valores e compensação por dano moral, e teve parcialmente deferido o pedido inicial, apenas para afastar a cobrança da coparticipação.

A apelante busca a reforma da sentença, e defende a legalidade e regularidade da cobrança da copartacipação da terapia pelo Método Pediasuit, por se tratar de serviço prestado na modalidade ambulatorial, que tem previsão contratual para a cobrança da coparticipação.

O apelado é beneficiário de plano de assistência médica (plano ambulatorial/hospital/obstétrico), tipo coparticipação, de abrangência regional, firmado em 16/06/2013, por sua genitora e representante legal, de livre e espontânea vontade. Inconteste, ainda, que o autor é portador de paralisia cerebral e necessita do tratamento indicado nos autos e que não houve negativa de autorização do tratamento pela parte apelante e a anterior suspensão se deu por ato da parte autora.

A Lei n. 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Portanto, não há ilegalidade na cobrança da coparticipação, desde que prevista no contrato.

Na hipótese em tela, dispõe o contrato firmado entre as partes (ID. 125020165):

“CLÁUSULA 31a – A co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTRATADA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo.

PARÁGRAFO PRIMEIRO: Os atendimentos serão realizados mediante co-participação segundo o seguinte critério:

I – Os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 50% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor de R$ 100,00 por serviço realizado.

II – Nos atendimentos realizados em regime de internação incidirá co-participação de R$ 11,00 por dia.

PARÁGRAFO SEGUNDO – Os valores de co-participação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a Contratada e Contratante, de acordo com o normativo da ANS vigente à época, e serão de responsabilidade da CONTRATANTE.

PARÁGRAFO TERCEIRO: Os valores serão reajustados anualmente conforme disposições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.

CLÁUSULA 32a – Os percentuais de co-participação terão como base de cálculo os valores dos procedimentos praticados pela CONTRATADA no pagamento de seus prestadores, devidamente descriminados na “Tabela de Referência” disponível para consulta na sede administrativa da CONTRATADA.”

Como se vê, o contrato firmado entre as parte prevê expressamente a coparticipação de 50% (cinquenta por cento) para os serviços ambulatoriais, logo, não se mostra ilegal ou abusiva a cláusula contratual.

Quanto a possibilidade de cobrança da coparticipação da terapia pelo Método Pediasuit, necessário esclarecer se é um tratamento ambulatorial ou não.

Em recursos anteriores consignei que a terapia pelo Método Pediasuit não se tratava de serviço ambulatorial e, por isso, considerei indevida a cobrança da coparticipação.

Todavia, revejo meu posicionamento anterior, tendo em vista que recente julgado do Superior Tribunal de Justiça, no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 1896355 - MT (2021/0143872-0), dirimiu a controvérsia.

Eis o trecho da decisão:

“(...)

Inicialmente, cumpre destacar que
não se discute nos autos a previsão da terapia pelo protocolo/método Pediasuit no Rol de Procedimentos Mínimos da ANS
ou a natureza taxativa/exemplificativa desse rol,
mas tão somente o seu enquadramento ou não como atendimento ambulatorial, para fins de cobrança de coparticipação prevista no contrato firmado entre as partes.

Como destacado no acórdão estadual, é incontroverso nos autos que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes possui previsão expressa de coparticipação de 20% nos atendimentos ambulatoriais, nos termos do disposto pelo artigo 16, VIII, da Lei n° 9.656/98.

Com efeito, ao contrário do afirmado pelo Tribunal de origem, saliento que a definição e o alcance do tratamento/atendimento ambulatorial não podem ser retirados de mero trecho do sítio eletrônico da recorrente, por se tratar de mero canal de consulta do cliente, em que são descritos, em linguagem simplificada, termos técnicos jurídicos e da área da saúde para fins de facilitar a compreensão do consumidor sobre determinados assuntos.

Outrossim, conforme exposto no trecho adotado no acórdão recorrido, foram mencionados apenas alguns exemplos, a título de elucidação, de atendimento ambulatorial, não havendo razão lógica ou médica para o Tribunal entender que pequenas cirurgias, atendimento em pronto socorro, hemodiálise etc. se enquadram no conceito de atendimento ambulatorial, mas sessões de terapia ocupacional não.

Ademais, a descrição contida no sítio eletrônico selecionado ("TK4"), ao se referir ao tratamento como "intensivo", o qual também possui a modalidade "convencional", conforme excerto transcrito, refere-se tão somente ao número de horas semanais em que o paciente é submetido ao tratamento, de modo que indevida a presunção de que o vocábulo "intensivo" seria algo mais complexo, à semelhança de Unidade de Terapia Intensiva - UTI.

Por fim e mais importante,
a definição do que seria atendimento ambulatorial está a cargo da Agência Nacional de Saúde, agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde e que é responsável, tecnicamente, pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relacionadas ao setor de planos de saúde no Brasil.

Assim, conforme previsão expressa na Resolução Normativa n° 465/21, que atualiza "
o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde", atendimento ambulatorial, previsto no plano ambulatorial, apenas se contrapõe ao atendimento em plano hospitalar, o qual "compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação
".

Nesse sentido,
o plano ambulatorial compreende os atendimentos em consultório ou em ambulatório, de urgência e emergência, "não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para":

Art. 18. (...)

(...)

III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN;

(...)

V - procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos desta Resolução Normativa, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano;

Nesse contexto,
sendo a terapia pelo protocolo Pediasuit terapia ocupacional ou até mesmo fisioterapia, imperioso concluir que essa se enquadra na categoria de atendimento ambulatorial
e, portanto, submete-se à cláusula de coparticipação

(...)”

Nesse mesmo sentido:

“PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas.

2.
A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde
. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.

3. O art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, consagrando o "mecanismo de regulação", prevê que dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica. Com efeito, a Resolução Consu n. 8/1998, regulamentando o mencionado dispositivo legal, estabelece, no art. 2o e incisos, que, para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados [...]: IV - estabelecer mecanismos de regulação diferenciados, por usuários, faixas etárias, graus de parentesco ou outras estratificações dentro de um mesmo plano; V - utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência; [...] VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços; VIII - estabelecer em casos de internação, fator moderador em forma de percentual por evento, com exceção das definições específicas em saúde mental.

4. A coparticipação, na linha da própria causa de pedir da ação, incide apenas para consultas e sessões fisioterápicas que excedam aos respectivos limites de 5 e 10 sessões, não suplantando, em nenhuma hipótese, o percentual de 50% da tabela do plano de saúde; isto é, não caracteriza financiamento integral do procedimento por parte do usuário nem fator restritor severo ao acesso aos serviços vedados pela norma infralegal.

5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998) é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados
(REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016).

7. Recurso especial provido.”
(REsp n. 1.848.372/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 2/2/2021, DJe de 11/3/2021.)

Importante destacar que não se discute neste recurso, limitação de sessões do tratamento indicado, mas tão somente há possibilidade e legalidade na cobrança da coparticipação.

Sendo assim, não há que se falar em ilegalidade da cobrança de coparticipação, uma vez que prevista expressamente no contrato, e, além disso, regulada pela ANS, a cobrança pelos serviços ambulatoriais, como o ora analisado.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.”
(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Deste modo, merece acolhimento o recurso da apelante, uma vez que não há ilegalidade na cobrança da coparticipação, pois além da expressa previsão contratual, as normas que regulam a matéria subsidiam a cobrança nos termos contratuais.

Ante o exposto, PROVEJO O RECURSO, e reformo a sentença para julgar improcedentes os pedidos do autor, e de consequência, inverto o ônus sucumbencial, ressaltando que o apelado é beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES.
JOAO FERREIRA FILHO
(1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). A RELATORA PROVEU O RECURSO E O 1o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de Recurso de Apelação interposto por
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em face da sentença proferida pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT na ação de revisão de contrato c/c nulidade de cláusula contratual abusiva c/c danos morais c/c/ pedido de tutela antecipada c/c/ restituição de quantia paga no 1000470-59.2018.8.11.0015, movida por
R.V.F.L.
representado por
Rosimere da Silva Fidelis
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para: “a) determinar que a parte ré se abstenha de cobrar a coparticipação referente ao tratamento denominado “Protocolo Pediasuit”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 400,00 (quatrocentos reais), referente a cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo Pediasuit”, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação.” Em face da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação. No entanto, tendo em vista que a parte autora é beneficiária da gratuidade, a cobrança de tais verbas fica sobrestada em relação a ela, na forma do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a legalidade e regularidade da cobrança da coparticipação da terapia pelo Método Pediasuit, por se tratar de serviço prestado na modalidade ambulatorial, que tem previsão contratual para a cobrança da coparticipação.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 127135161).

VOTO VISTA.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Consoante se extrai dos autos a parte apelada possui diagnóstico de Paralisia Cerebral (CID 10 G90).

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, no caso concreto tenho que não é possível a cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previsto no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

[...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

No caso dos autos tenho que a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte recorrida se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Da análise dos autos verifico que os valores mensais cobrados do apelado a título de coparticipação ultrapassam o valor da mensalidade e se mostram exacerbados.

Assim sendo, a exigência destes valores caracteriza ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, atentando contra o direito à vida e à saúde.

Nesse sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98.

O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Contudo, esses fatores devem conter a indicação em suas cláusulas, de forma clara, para que não haja deturpação do consumidor na escolha do plano, que a frente possa acarretar cobranças que extrapolam os limites da proporcionalidade. (N.U 1021363-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado,
Julgado em 22/06/2022
, Publicado no DJE 24/06/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO PELO MÉTODO PEDIASUIT – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. As cobranças sob a modalidade de coparticipação não são ilegais, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços. (TJ-MT 10199280520218110000 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES,
Data de Julgamento: 23/03/2022
, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

Destarte, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, divirjo da relatora e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente ao patrono da parte autora para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES.
JOAO FERREIRA FILHO
(1o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 19 DE JULHO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. A RELATORA PROVEU O RECURSO, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES.
JOAO FERREIRA FILHO).
VENCIDO O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE BARBOSA FARIAS), QUE O DESPROVEU.

SESSÃO DE 26 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942, CPC)

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (3o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (4o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022