Tribunal: TJMT
Processo: 1020867-82.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com transtorno de espectro autista, sendo indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.
De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
Na espécie estão presentes os requisitos do artigo 300 do CPC para a manutenção da decisão que determinou o custeio dos tratamentos médicos.
Em relação à coparticipação, no caso, não há como eximir a Agravada da referida cobrança, eis que se a beneficiária obteve a tutela jurisdicional para lhe garantir o tratamento, incumbe-lhe o pagamento da cota relativa à coparticipação consoante Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020867-82.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. E. R. M. P. - CPF: 042.447.801-30 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEISY ROSA DOS SANTOS - CPF: 551.736.831-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL, PROVERAM PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. PARTICIPARAM DESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA - RELATORA; DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO - 1o. VOGAL; DES. JOÃO FERREIRA FILHO (CONV.) - 2a. VOGAL

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Na hipótese, a Agravada foi diagnosticada com transtorno de espectro autista, sendo indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela Operadora de plano de saúde em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Na espécie estão presentes os requisitos do artigo 300 do CPC para a manutenção da decisão que determinou o custeio dos tratamentos médicos.

E
m relação à coparticipação, no caso, não há como eximir a Agravada da referida cobrança, eis que se a beneficiária obteve a tutela jurisdicional para lhe garantir o tratamento, incumbe-lhe o pagamento da cota relativa à coparticipação consoante Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1020867-82
.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 7a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada
n.o 103786-85.2021.8.11.0041 proposta por
M.E.R.M.P.,
representada por sua genitora
GEISY ROSA DOS SANTOS
,

deferiu a tutela de urgência e determinou o custeio dos tratamentos médicos descritos na exordial, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é a situação dos autos.

Com esses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo.
No mérito, requesta o provimento do recurso.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 110130971).

Contrarrazões no ID. 111686486.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso (ID. 116143486).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Reparação por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada
em face da Agravante com vistas a compelir a Operadora do Plano de Saúde a custear os tratamentos indicados pelo médico.

Denota-se da peça de ingresso que a Agravada é beneficiária do plano de saúde denominado
“Unimed Plus – Enfermaria/Apartamento – Plano Ambulatorial/Hospitalar/Obstétrico”
(ID. 68531235 – ação principal).

Na inicial, a Agravada informou que após consulta com a Neurologista Infantil Dr.a Maria Elisa de Oliveira Noethen (CRM – 1427-5/MT), em 28/07/2021, a profissional atestou que a Recorrida fora diagnosticada com transtorno do espectro autista, solicitando, com urgência, o tratamento interdisciplinar pelo método ABA (ID. 68531239 – autos principais).

De acordo com os relatórios médicos acostados aos autos, a Agravada apresenta atraso na fala, com déficits na comunicação verbal e não verbal, alterações sensoriais, oscilação de humor, comportamentos restritos e dificuldades em outras habilidades sociais que tornam a terapia imprescindível para o seu desenvolvimento, aquisição de habilidades e aprendizagem (ID’s 68531239, 68531992 e 68531994 – autos de origem).

Devido ao quadro clínico da Recorrida, os profissionais que os acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados, ao argumento de que “o contrato não prevê cobertura para técnicas/métodos, bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS” e, ainda, alegou que há apenas coberturas para as consultas/sessões convencionais (ID. 68531236 – autos de origem).

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante seja compelida a autorizar e custear o tratamento à Agravada com a equipe multidisciplinar, conforme indicação médica.

O pedido foi acolhido pelo Juiz singular nos termos seguintes:

“ANTE O EXPOSTO, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA postulado na exordial, e DETERMINO que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

1. AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados à Autora MARIA EDUARDA ROSA MARQUES PAIVA no ID. 68531239/68531992/68531994, independente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária que fixo em R$500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais”.

Feita a breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento à Agravada, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas/métodos solicitados, bem como não há previsão legal no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e, tendo em vista o que diz o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, “
é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo
” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde à Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral da criança diagnosticada com Autismo e

que, ao que consta dos relatórios médicos, apresentou significativa melhora com o tratamento que vem sendo realizado.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos à Agravada.

Nesse prisma, o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a beneficiária, que contam com 13 (treze) anos de idade, poderá ter piora significativa no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de idade para ser promovido é sabidamente curto.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale relembrar que, em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores desse transtorno, uma vez que não mais subsistem limites à quantidade de sessões nestes casos.

Todavia, em relação à coparticipação, tem-se que não há como eximir a Agravada da referida cobrança, eis que se a beneficiária obteve a tutela jurisdicional para lhe garantir o tratamento, incumbe-lhe o pagamento da cota relativa à coparticipação consoante Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
in
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, QUE A OPERADORA DE SAÚDE MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito
(TJMT. 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Repito: na hipótese sob exame, nesta fase, não há como falar em abusividade na cobrança da coparticipação, eis que além de prevista expressamente no contrato, é permitida por lei e admitida pela jurisprudência; por isso, não há falar em exclusão dessa.

Diante dessas considerações,
dou parcial provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento e autorizo a cobrança da coparticipação consoante Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde.

É como voto.­

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022