Tribunal: TJMT
Processo: 1015317-72.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-06

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015317-72.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência e desenvolvimento regulares, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015317-72.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. S. N. - CPF: 090.942.513-29 (AGRAVADO), MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES - CPF: 057.489.443-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015317-72.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com
transtorno do espectro autista
, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência e desenvolvimento regulares, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1015317-72.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES.

Processo na origem: 1005340-42.2022.8.11.0037

Comarca de Primavera do Leste

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu em parte o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1005340-42.2022.8.11.0037) que
J. S. N., representado por sua genitora MARIA GRACIELLE SALES DA SILVA NUNES
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 137775172 - Pág. 93): deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, para determinar a requerida, ora agravante, que forneça ou custeie, em até 5 (cinco) dias, após notificada, o tratamento multidisciplinar do autor, aqui agravado, conforme orientação médica, consistente em psicóloga pelo método ABA 15 (quinze) horas semanais, fonoaudióloga 2 (duas) vezes por semana e terapia ocupacional 2 (duas) vezes por semana, sob pena de imposição de multa.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, que não restaram demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da medida de urgência pleiteada. Defende a legalidade da recusa de cobertura por se tratar de tratamento alternativo com acompanhamento multidisciplinar para paciente com autismo não previsto no rol de procedimento da ANS, de taxatividade reconhecida, bem assim a necessidade do custeio na tabela médica, deduzida a coparticipação. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a obrigação de custear o tratamento.

CONTRAMINUTA
(ID 141624165 - Pág. 1): não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 144188687 - Pág. 1/7): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015317-72.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida, ora agravante, forneça ou custeie, em até 5 (cinco) dias, após notificada, o tratamento multidisciplinar do autor, aqui agravado, conforme orientação médica, consistente em psicóloga pelo método ABA 15 (quinze) horas semanais, fonoaudióloga 2 (duas) vezes por semana e terapia ocupacional 2 (duas) vezes por semana, sob pena de imposição de multa.

O autor, menor impúbere (nascido em 16/08/2017), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 0560148424000012, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar (ID 138356159 - Pág. 67) - que lhe foi garantido por meio da decisão judicial ora combatida.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida custeie o tratamento tal como prescrito.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde do paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista, o médico destacou a necessidade de autorização, com urgência, do tratamento com a equipe multidisciplinar, composto de psicóloga pelo método ABA, fonoaudióloga e terapia ocupacional com integração social.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

No mesmo passo,
a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento, o que torna abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, o autor, ora agravado, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico do paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor do agravado, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para o agravado, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/10/2022