Tribunal: TJMT
Processo: 1002122-28.2021.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-09
Data de publicação: 2022-08-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SESSÕES INDIVIDUAIS DE FONOAUDIOLOGIA –PREVISÃO EXPRESSA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO – INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO RESPONSAVEL – INJUSTIFICADA DEMORA À ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA DO AUTOR – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Havendo previsão contratual de cobertura para o tratamento médico prescrito e solicitado pelo consumidor, a demora excessiva à análise, aprovação e/ou disponibilização do serviço pela operadora de plano de saúde, sem qualquer justificativa idônea, configura falha na prestação do serviço. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002122-28.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), R. A. A. B. - CPF: 094.427.641-52 (APELADO), JESSIKA NAIARA VAZ DA SILVA - CPF: 022.104.581-37 (ADVOGADO), LIDIANE ABREU PAES ARRUDA - CPF: 708.978.161-53 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LIDIANE ABREU PAES ARRUDA - CPF: 708.978.161-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), LUCIANA BORGES MOURA CABRAL - CPF: 846.156.301-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – SESSÕES INDIVIDUAIS DE FONOAUDIOLOGIA –PREVISÃO EXPRESSA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO –
INDICAÇÃO EXPRESSA DO MÉDICO RESPONSAVEL – INJUSTIFICADA DEMORA À ANÁLISE DA SOLICITAÇÃO ADMINISTRATIVA DO AUTOR –
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – REEMBOLSO DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Havendo previsão contratual de
cobertura para o tratamento médico prescrito e solicitado pelo consumidor,
a demora excessiva à análise, aprovação e/ou disponibilização do serviço pela operadora de plano de saúde, sem qualquer justificativa idônea, configura falha na prestação do serviço.
2.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pela MMa. Juíza da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002122-28.2021.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por RAUL ABREU ARRUDA BORGES MOURA, representado por sua genitora LIDIANE ABREU PAES ARRUDA, julgou o pedido procedente para “
determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida forneça todas as sessões individuais de fonoaudiologia, específica para o diagnóstico do requerente, de acordo com a prescrição médica, conforme determinado na decisão liminar, que, nesse ato, retifico em parte, apenas para fixar astreintes em valor único de R$10.000,00 (dez mil reais),
(e)
condenar a requerida ao pagamento de R$ 1.250,00, a título de ressarcimento dos valores despendidos para o pagamento de 05 (cinco) sessões individuais com a fonoaudióloga responsável pelo tratamento do requerente (ID 55942201), acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data do desembolso
” (cf. Id. no 121543463).

A Cooperativa/ré/apelante afirma que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, e não o CDC.

No mérito, alega que o tratamento, nas modalidades pretendidas, não possui cobertura contratual, asseverando, em especial, que “
os procedimentos ligados à fonoaudiologia
(...)
possuem exclusão expressa
”, e não se encontra no rol taxativo de procedimentos estabelecidos pela ANS, tratando-se, ainda, de tratamento classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora, o que foi devidamente informado à representante do autor.

Afirma que, embora não seja obrigada a fornecer tratamentos nas modalidades não inclusas no rol da ANS, os tratamentos solicitados podem ser realizados por profissionais credenciados, não podendo esta operadora arcar com tal custo de forma particular por mero capricho do autor. Na pior das hipóteses, o valor do reembolso deve ser limitado conforme a tabela da Unimed.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgado inteiramente improcedente o pedido, ou, então, para que seja afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta, ou, ainda, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório
(cf. Id. no 121543465).

O apelado não ofertou contrarrazões (cf. Id. no 121543468).

A d. Procuradoria Geral de Justiça editou parecer opinando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 125602680).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A lide envolve discussão a respeito de falha na prestação do serviço em decorrência de excessiva demora na análise e aprovação de cobertura à solicitação feita pelo autor/apelado, diagnosticado como portador de “
HD de TEA com comprometimento de socialização/comunicação
”, para fosse autorizada, conforme prescrição médica, “
sessões individuais de fonoaudiologia
” (cf. Id. no 121542504).

Ao enfrentar o mérito, a MMa. Juíza concluiu o seguinte:

“A controvérsia nos autos cinge-se à obrigação contratual da requerida, de fornecer todas as sessões individuais de fonoaudiologia específica indicadas pela médica do requerente.

A requerida defende, em síntese, (i) que a solicitação das sessões de fonoaudiologia foi requerida em caráter eletivo; (ii) que, devido aos procedimentos burocráticos e dependendo da quantidade de materiais necessários para sua realização, a autorização dos procedimentos pode levar dias; e (iii) que a requerida prontamente atendeu o requerente, porém, deve ser considerado que a solicitação foi realizada no final de ano e ainda em período pandêmico, quando seus funcionários se encontravam trabalhando em home office, o que impossibilitou uma resposta imediata.

Todavia, razão não lhe assiste.

Com efeito, os elementos trazidos com a petição inicial, notadamente aqueles juntados no ID 47588195, demonstram (i) que, em 11/12/2020, o autor formulou pedido na via administrativa, visando à autorização e o fornecimento do tratamento almejado, mas até o ajuizamento da demanda – em 25/01/2021 –, não havia resposta da requerida; e (ii) que, segundo informações prestadas no site da requerida, não existem profissionais credenciados aptos a realizarem os procedimentos indicados pela médica do autor.

Tais fatos demonstram a falha na prestação do serviço pela requerida, consistente em não atender, em prazo razoável, a solicitação de cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento do autor, não havendo falar-se que o tratamento não é de urgência e emergência. Ademais, descabe atribuir a demora para responder à solicitação administrativa ao momento pandêmico, o que importaria em compartilhar os riscos do empreendimento com o consumidor.

Assim, demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida, merece ser julgado procedente a demanda, neste ponto, para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida forneça todas as sessões individuais de fonoaudiologia, específica para o diagnóstico do requerente, de acordo com a prescrição de sua médica, conforme determinado na decisão liminar, a qual merece ser retificada parcialmente para fixar as
astreintes
em valor único de R$10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, verifica-se que após a concessão da tutela de urgência, a requerida descumpriu a ordem liminar, o que obrigou a genitora do autor a arcar com a quantia de R$1.250,00, referente a 05 (cinco) sessões individuais com a fonoaudióloga responsável pelo tratamento do requerente (ID 55942201), cujo montante merece ser ressarcido, visando à efetivação da tutela de urgência, que ora se confirma nesta sentença – até porque o “Relatório de Linguagem Infantil” anexado pelo autor no ID. 55594856, contém informações claras e precisas a respeito dos procedimentos realizados com o autor, merecendo rejeição a tese de defesa de que o referido laudo fora produzido unilateralmente.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para:

1) determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, a requerida forneça todas as sessões individuais de fonoaudiologia, específica para o diagnóstico do requerente, de acordo com a prescrição médica, conforme determinado na decisão liminar, que neste ato retifico em parte, apenas para fixar as astreintes em valor único de R$10.000,00 (dez mil reais);

2) condenar a requerida ao pagamento de R$1.250,00, a título de ressarcimento dos valores despendidos para o pagamento de 05 (cinco) sessões individuais com a fonoaudióloga responsável pelo tratamento do requerente (ID 55942201), acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data do desembolso; e

3) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em R$1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/2015.
”

O contrato firmado entre as partes expressamente prevê, em sua “
Cláusula 8.3. Procedimentos
”, cobertura para “
consultas e sessões com
(...)
fonoaudiólogo
” (item III), e, conforme consta do extrato de solicitação médica, o requerimento foi precisamente para “
sessão individual ambulatorial de fonoaudiólogo com diretriz de utilização definida pela ANS
” (cf. Id. no 12154250), daí porque completamente inócua a discussão suscitada pela Unimed
quanto à taxatividade ou não do rol de
coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS, ou, então, a respeito da comprovação de eficácia do tratamento prescrito ao autor/apelado; na verdade, à semelhança do que já ponderei ao não conhecer do agravo interposto pela ré contra a decisão liminar proferida neste feito (
RAI no 1006283-10.2021.8.11.0000), as razões recursais não enfrentam propriamente o problema objeto da lide, a situação retratada na exposição inicial, muito menos as razões de decidir da sentença, reproduzindo texto padrão acerca da lisura de sua conduta em razão de o tratamento não constar no rol da ANS, o que, porém, como dito, é absolutamente irrelevante ante a expressa previsão de cobertura contratual, e sobre a não caracterização do dever de indenizar pelo “
mero descumprimento de cláusula contratual
”, quando sequer há pedido/condenação nesse sentido nos autos.

Em todo caso, relembro que “
o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Pelo exposto, desprovejo o recurso, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/08/2022