Tribunal: TJMT
Processo: 1007428-12.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-22
Data de publicação: 2022-03-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS– DEVER DE INDENIZAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)
Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007428-12.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LUDMILLA FARIAS DA SILVA - CPF: 034.150.611-75 (APELADO), JOAO PAULO MAIA OLIVEIRA - CPF: 031.039.321-38 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - DEPRESSÃO SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO – SOLICITAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRECEDEDENTES DA 3a TURMA DO STJ – DANOS MORAIS– DEVER DE INDENIZAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

Embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado, sob a alegação de que o procedimento não está no rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da Capital, que nos autos n.o 1007428-12.2020.811.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por

LUDIMILLA FARIA DA SILVA – julgou parcialmente procedente os pedidos inicias para declarar nula a cláusula contratual que

porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornou definitiva a tutela provisória anteriormente concedida; condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (súmulas 54 e 362 do STJ). condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação; bem como ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

Inicialmente suscita preliminar de cerceamento de defesa – sob o argumento de que ao julgar antecipadamente não oportunizou a Apelante a manifestação quanto a intenção de realização de prova, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

Defende que a prova pericial médica no presente caso se fazia imprescindível para que fosse possível aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada, à luz da medicina baseada em evidências, assim para que possa verificar se o tratamento perquirido possui eficácia superior aos tratamentos pelos métodos convencionais previstos no rol da ANS, os quais possuem cobertura contratual, consoante definição legal, não se tratando a controvérsia de natureza apenas jurídica.

Que a

falta de exaurimento da fase de instrução processual com o não realização da devida instrução processual (oitiva, pericia, juntada de novos documentos), viola o princípio do contraditório e da ampla defesa, previsto no art. 5o, LV, da Constituição Federal, ocasionando error in procedendo e, neste caso, o Tribunal deverá simplesmente anular a sentença prolatada, devendo remeter os autos à instância inferior para que o juízo a quo profira outra decisão, após o exaurimento da fase instrutória, visando o regular prosseguimento do feito.

No mérito, defende o princípio da especialidade, que no caso dos seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras.

Sustenta a inexistência de obrigação legal e previsão contratual ao fornecimento de tratamento em desacordo com as normas técnicas reguladas pela ANS.

Assevera que o contrato do qual a Apelada é beneficiária exclui, expressamente, a cobertura de tratamentos/procedimentos sem previsão no rol da ANS, como é o caso da Eletroconvulsoterapia (ECT).

Destaca, que as cláusulas contratuais de exclusão de cobertura de tratamento sem previsão no rol da ANS estão em perfeita consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98 e sua regulamentação, inexistindo qualquer clausula que não respeite as disposições legais sobre o assunto.

Assevera que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnósticos e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos da ANS.

Ainda, que o rol da ANS não é exemplificativo e sim taxativo.

Contrário sensu, o que não integra o rol de coberturas, não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento.

Que anão cobertura no caso específico, repita-se, conduta que é a reprodução das normas emitidas pela ANS, é corroborado por um amplo e transparente estudo elaborado por especialistas.

Assevera que Eletroconvulsoterapia (ECT)

é um tratamento agressivo e invasivo, podendo apresentar efeitos colaterais como perda temporária de memória ou graus variados de desorientação, cefaleia, náuseas e dores musculares.

Defende que no Brasil, foi adotado o direito à medicina baseada em evidências, o que significa dizer que somente podem ser fornecidos medicamentos e realizados procedimentos em relação aos quais haja prova da eficácia, eficiência e efetividade, além da segurança.

Que a Unimed Cuiabá possui uma vasta lista de profissionais Psiquiatras e Neurologistas altamente capacitados, podendo ser indicado um tratamento que se encontre dentro do Rol da ANS e comprovadamente eficaz, a qual, frise-se, a Requerida, ora Apelante jamais se furtou a autorizar.

Sustenta que, mesmo que se admita que o referido rol de coberturas obrigatórias expedido pela ANS não venha a ser exaustivo, ad argumentandum, para que possa estender a abrangência contratual para hipóteses não consagradas no referido rol, somente seria admissível pelo Direito se houvesse uma contratação adicional, nos termos do Artigo 2o da RN 428/2017, o que permite à operadora do plano de saúde elaborar cálculo atuarial que define o preço das correspondentes mensalidades, o que mais uma vez se frisa, não ocorre no presente caso.

Que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento. Afinal, como bem asseverou o I. Ministro Villas Boas Cueva, em evento sobre a Judicialização da Saúde Suplementar realizado no Superior Tribunal de Justiça, A PRESCRIÇÃO MÉDICA NÃO É TÍTULO EXECUTIVO EXTRAJUDICIAL.

Defende o reconhecimento pelo STJ da taxatividade do rol da ANS – RESP no 1733.013/PR.

Defende a ausência de pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar.

Alternativamente pede a redução do quantum indenizatório.

Quanto ao termo inicial para aplicação dos juros de mora, na condenação em danos morais, conforme entendimento pacificado do STJ, os juros de mora devem ser aplicados a partir do arbitramento e não do evento danoso como determinou o D. Juízo a quo.

Ainda, a reforma quanto a condenação em honorários de sucumbência.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos: a) Seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, e ainda a não apreciação do requerimento de expedição de ofício para a ANS, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório
;

Caso não entenda pelo ocorrência da nulidade apontada em sede de preliminar, seja no mérito julgado o presente apelo e ao final DADO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais;

No remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, que o quantum indenizatório arbitrado na sentença seja drasticamente reduzido, uma vez que a Apelada não comprovou nenhum dano que justifique o montante arbitrado;

Requer ainda sejam os honorários advocatícios estipulados reduzidos, em observância aos PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE;

Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. Tribunal.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

A Apelante suscita referida preliminar sob o argumento de que sob o argumento de que ao julgar antecipadamente não oportunizou a Apelante a manifestação quanto a intenção de realização de prova, quando ainda existiam situações a serem provadas, o juízo de piso ocasionou verdadeiro cerceamento de defesa, que torna nula a sentença de primeira instância.

Defende que a prova pericial médica no presente caso se fazia imprescindível para que fosse possível aferir os fatos constitutivos do direito da Apelada, à luz da medicina baseada em evidências, assim para que possa verificar se o tratamento perquirido possui eficácia superior aos tratamentos pelos métodos convencionais previstos no rol da ANS, os quais possuem cobertura contratual, consoante definição legal, não se tratando a controvérsia de natureza apenas jurídica.

Que a

falta de exaurimento da fase de instrução processual com o não realização da devida instrução processual (oitiva, pericia, juntada de novos documentos), viola o princípio do contraditório e da ampla defesa, previsto no art. 5o, LV, da Constituição Federal, ocasionando error in procedendo e, neste caso, o Tribunal deverá simplesmente anular a sentença prolatada, devendo remeter os autos à instância inferior para que o juízo a quo profira outra decisão, após o exaurimento da fase instrutória, visando o regular prosseguimento do feito.

Referida preliminar não prospera.

Mister se faz mencionar que o juiz monocrático, por estar mais próximo causa e por ser destinatário das provas, determina e valora aquelas que são mais uteis e necessárias ao seu convencimento, sem que o indeferimento de qualquer delas caracterize cerceamento de defesa.

Rejeito pois, referida preliminar.

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Quinta Vara Cível da Capital, que nos autos n.o 1007428-12.2020.811.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por

LUDIMILLA FARIA DA SILVA – julgou parcialmente procedente os pedidos inicias para declarar nula a cláusula contratual que

porventura preveja eventual indeferimento e/ou exclusão da realização do tratamento em comento, que seja necessário para o integral restabelecimento da saúde da reclamante, tornou definitiva a tutela provisória anteriormente concedida; condenou a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação desta sentença, com juros contados do evento danoso, ou seja, da recusa/inércia do custeio do tratamento (súmulas 54 e 362 do STJ). condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação; bem como ao pagamento de honorários de sucumbência no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais).

No presente caso discute-se a licitude de cobertura de eletroconvulsoterapia, alicerçada e não estar previsto no Rol da ANS.

Com efeito, destaco que o caso deve ser apreciado a luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida que se trata de relação de consumo, consoante se traduz o art. 3o, 2o do CDC.

Logo é possível a adequação dos contratos de seguro aos ditames legais, de modo a viabilizar inclusive, se for o caso a decretação de nulidade pleno iure das cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja incompatíveis com a boa-fé ou equidade (art.6, V c/c art.51,IV do CDC).

Acerca da aplicação do CDC resta pacificada no enunciado sumular n.o 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde salvo aos administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a Apelada mantem vínculo contratual de assistência de saúde com a Apelante; que foi acometida por depressão grave, tendo acompanhamento psiquiátrico regular desde julho de 2019, que estava gestante, e fazia uso de diversos medicamentos.

Que diante da não remissão dos sintomas, e a evolução do quadro clinico da requerente, houve solicitação do médico do agravante para realização de sessões de eletroconvulsoterapia (Ids. 112078014 – pág.8/10); notadamente relatório médico subscrito pela Dra. Amanda Gomes (CRM 10549), datado de 30/01/2020 e Dra. Fernanda Sanches Fernandes (CRM 6622), datado de 05/02/2020, onde consta o diagnóstico de depressão grave, sem remissão dos sintomas mesmo com uso de medicamentos, com de auto-extermínio com arma de fogo etc.

Pois bem, em que pese os argumentos contidos nas razões do recurso, é assente o entendimento de que cabe ao médico da segurada, a definição do tratamento a ser prestado, “verbis”:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. DEVER DE COBERTURA PELA OPERADORA. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. APLICAÇÃO. SÚMULA No DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. ROL TAXATIVO ANS. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A Terceira Turma desta Corte firmou entendimento no sentido de que não cabe à operadora de plano de saúde eleger qual o procedimento a que deve ou não se submeter o beneficiário, indicação que cabe exclusivamente ao médico de confiança do paciente.

3. Quanto ao ponto, a decisão agravada não aplicou a Súmula no 7 do STJ, razão pela qual o seu afastamento esbarra na falta de interesse recursal.

4. Porque a alegação de que a OPERADORA não está obrigada a custear tratamento não previsto no rol da ANS não foi suscitada em recurso especial, se mostra inviável que seja discutido em agravo interno, por configurar indevida inovação recursal.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1807169/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Portanto, deve ser mantida a obrigação do plano de saúde de autorizar a realização das sessões.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização a título de danos morais, na qual a parte autora objetiva a condenação da demandada ao fornecimento das sessões de Eletroconvulsoterapia a qual foi negado pela demandada, julgada procedente na origem.Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do seu artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998.As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei no 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo as hipóteses do citado art. 10.Ressalte-se, outrossim, que é facultado aos planos de saúde estabelecerem para quais patologias irão oferecer cobertura; no entanto, não podem limitar o tratamento delas, pois este cabe somente ao médico assistente do paciente segurado, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico. Precedentes do e. STJ e desta c. Câmara Cível.No presente caso, discute-se a licitude da negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia, alicerçada em não estar previsto o procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS, conforme atualização pela Resolução Normativa no 387/2016 da ANS.É incontroverso que a parte autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela operadora ré e que a enfermidade que a acomete ? Transtorno Depressivo Recorrente ? é contratualmente coberta. Assim, analisando o tratamento postulado pela parte autora em específico (cobertura de eletroconvulsoterapia), verifica-se que é de cobertura obrigatória, porquanto prescrito pelo médico assistente para tratamento de patologia coberta pelo plano de saúde , cabendo destacar, inclusive, a ausência de resposta com o tratamento farmacológico. APELAÇÃO DESPROVIDA. (TJ-RS – AC: 70083426650 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 20/02/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 04/03/2020)”

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. I- Uma vez declarada pelo médico a necessidade do tratamento ora vindicado pela postulante, em razão da retratividade dos procedimentos medicamentosos anteriormente tentados, bem como da gravidade do estado psiquiátrico da paciente, a ordem de liberação do procedimento médico solicitado é medida que se impõe, tendo em vista que o direito à saúde e à vida se sobrepõem ao patrimonial. Ademais, deve o contrato ser interpretado de forma mais benéfica ao consumidor, visto a aplicabilidade do direito consumerista nos contratos de plano de saúde (inteligência do enunciado no 469 da Súmula do TJGO) 3. Diante da injusta negativa do fornecimento voluntário do referido procedimento de eletroconvulsoterapia, correta a condenação ao pagamento de danos morais, ante o abalo emocional experimentado pela paciente na demora da liberação do tratamento, podendo, inclusive, agravar o seu estado de saúde. Sentença mantida. APELAÇÃO CONHECIDA, PORÉM DESPROVIDA. (TJ-GO – Apelação (CPC): 00299631520168090051, Relator: AMARAL WILSON DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 17/04/2017, Goiânia – 19a Vara Cível e Ambiental, Data de Publicação: DJ de 17/04/2017)”

Quanto a alegação de que o contrato da Apelada exclui expressamente o referido tratamento, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que “é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimento imprescindível para êxito no tratamento médico” (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma” (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013).

Quanto a alegação de taxatividade do Rol da ANS, já tive oportunidade de me manifestar em outros recursos, que, conquanto haja alteração do entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça quanto a natureza do rol da ANS (taxativa), além de se tratar alteração isolada, partilho e sempre compartilhei do entendimento da Terceira Turma, de que a natureza do rol da ANS é exemplificativa.

Para ilustrar, os seguintes precedentes:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE REALIZAÇÃO DO EXAME ONCOTYPE DX. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SOBRESTAMENTO. NÃO CABIMENTO.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada ha ́ muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e ́ meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

4. Considerando que não existe determinação de suspensão dos processos que versem sobre a questão em exame, não há que falar em sobrestamento do feito.

5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisio terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. APLICAÇÃO COMPLEMENTAR. NORMA PRINCIPIOLÓGICA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. EXCLUDENTE DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Embora o art. 35-G da Lei no 9.656/98 dispõe ser subsidiária a aplicação do CDC a contratos celebrados com operadoras de plano de saúde, o diploma consumerista é norma principiológica e que radica da Constituição, incidindo de forma complementar, em diálogo das fontes, notadamente diante da natureza de adesão do contrato e do teor da Súmula no 608 do STJ.

3. A ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. Precedente.

4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1759394/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)

Da minha relatoria:

“APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR – ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - RECUSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO – OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MÉTODO “BOBATH” – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO – RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “
o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021)
Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado.” (TJ-MT 10305309720198110041 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 20/07/2021, Primeira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 21/07/2021
) destaquei

Por fim, a recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, enseja a reparação a título de danos morais, principalmente no presente caso, no qual a apelante é portadora de depressão severa, sem resposta aos tratamentos anteriores, de modo que sua situação de aflição psicológica/psiquiátrica, de vulnerabilidade, desespero, se agravam e muito.

Nestes termos, a título de danos morais, o valor ficado pelo juízo em R$
5.000,00 (cinco mil e quinhentos reais),
está dentro da

razoabilidade e proporcionalidade.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo incólume a sentença de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/03/2022