Tribunal: TJMT
Processo: 1031384-62.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-06

Ementa:
Ementa.
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - MÉTODO PEDIASUIT - RECUSA DE COBERTURA – RECUSA LEGITIMA – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – ROL TAXATIVO DA ANS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I - Resolução Normativa no 465/2021 - “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.”
II - Observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade firmada o entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031384-62.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), G. R. J. M. - CPF: 075.754.961-65 (APELADO), SARAH NASSER PAQUER - CPF: 007.921.171-23 (ADVOGADO), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), HELDER BARBOSA MACIEL - CPF: 007.208.961-00 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), HELDER BARBOSA MACIEL - CPF: 007.208.961-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa.

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - MÉTODO PEDIASUIT - RECUSA DE COBERTURA – RECUSA LEGITIMA – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – ROL TAXATIVO DA ANS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - Resolução Normativa no 465/2021 - “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.”

II - Observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade firmada o entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n1031384-62.2017.8.11.0041 interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” onde litiga com G. R. J. M. representada por HELDER BARBOSA MACIEL perante a 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 93347589 o magistrado de piso julgou procedentes os pedidos formulados na exordial por Giovanna Rafaela Jorge Maciel representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico. Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa devidamente atualizada, na forma do art. 85, § 2o do CPC.

Em suma, aduz o recorrente sob ID. 93347591 que a terapia denominada PEDIASUIT é abordagem fisioterápica para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem. Neste sentido, as recentes decisões do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, em situações semelhantes, o tribunal afastou a obrigação do plano de saúde de custear de terapias ocupacionais, PediaSuit, Equoterapia, Musicoterapia, Therasuit e Terapias com o método ABA, por se tratarem de procedimentos que possuem exclusão expressa no contrato, não estão presentes no ROL DA ANS e considerados experimentais;

Alega que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura;

Afirma que não possui obrigação de cobrir medicamentos que não constam expressamente no rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela Agência Nacional de Saúde;

Sustenta que de acordo com estudos realizados pela Natjus do CNJ, embora seja utilizada por fisioterapeutas ou psicólogos ainda não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação;

Registra os tratamentos solicitados não devem ser privilegiados em detrimento de outros tratamentos disponibilizados à Apelada, ainda mais quando não consta dos autos, nenhuma informação de que tenha sido submetido a tratamentos convencionais que não tenha apresentado efeitos positivos;

Requer o recebimento do presente recurso bem como seu provimento, para reformar a sentença para julgar improcedente o pleito ordinário – com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais. Em caso de não provimento do presente recurso – o que se menciona em homenagem ao principio da eventualidade – fica desde logo, nos termos das súmulas 282 e 356 do STF, expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste E. Tribunal, sobretudo a violação aos art. 5o, incisos II, e art. 196 da CF/88;

Contrarrazões sob ID. 93347596.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se a demanda de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela ajuizada por Giovanna Rafaela Jorge Maciel representado por seu pai Helder Barbosa Maciel, doravante denominada recorrida, em desfavor da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, doravante denominada recorrente.

Noticiou a parte autora/recorrida que é conveniado com a requerida – UNIMED Cuiabá - estando em dias com os pagamentos das mensalidades. Narrou que nasceu prematuramente e sofreu hemorragia intra-craneana e apresenta sequela de Hemiparesia Esquerda com Hipertonia (CID10 G80) com atraso no seu desenvolvimento Neuro Psico Motor (CID10 F83), necessitando de Derivação de Ventrículo Peritonial, e, frente ao seu quadro, os médicos solicitaram acompanhamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Equoterapia. Recomendou-se, ainda, o tratamento protocolo PEDIASUIT.

O tratamento denominado PEDIASUIT foi solicitado à recorrente/requerida, que se negou a custeá-lo por não fazer parte do rol das doenças cobertas pelo plano de saúde.

O juiz aquo julgou a ação procedente.

A tese recursal funda-se em ausência de cobertura contratual e inclusão do tratamento perquirido no rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° no 428/2017 - (Anexo I – Rol de Procedimentos Atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de pagamento.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ, in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (STJ. 2a Seção. Aprovada em 11/04/2018).”

Vislumbra-se da análise da contestação que a recorrente/requerida fundamenta a negativa de cobertura no fato de que no rol de coberturas obrigatórias de procedimentos da ANS não consta o método PediaSuit, inexistindo, ademais, comprovação de que o aludido método traga benefícios à parte autora. Outrossim, destacou que o método é experimental e, como tal, excluído de cobertura.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com a autorização prevista no art. 10, §4o, da LPS, é o órgão responsável por definir a amplitude das coberturas do plano-referência de assistência à saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei no 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao paciente.

Isto porque, trata-se de tratamento experimental e não há demonstração de que o referido tratamento possua efetiva comprovação médico-científica acerca da sua eficácia no combate a moléstia noticiada, tratando-se, pois, de procedimento experimental.

Vale ressaltar o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça, em relação a diferença entre tratamento experimental e procedimento moderno:

"Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente (REsp 1320805 SP 2012/0086320-3. Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti. DJ 05/12/2013. Data da Publicação: Dje 17/12/2013)

Os tratamentos não estão previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assim, o cerne da discussão está na taxatividade do rol e na obrigação de cobertura do plano de saúde.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.

§ 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes, de procedimentos de alta complexidade e das dispostas nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do caput do art. 12, será estabelecida em norma editada pela ANS.”

Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece:

“Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.”

Portanto, observando a competência da ANS e a previsão expressa da taxatividade firmada o entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado.

Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELECONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE.1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde” (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020).

Outrossim, a utilização do Protocolo Pediasuit com Fisioterapia e Terapia Ocupacional não é imprescindível para preservar a vida do autor/recorrido ou que poderá evitar o agravamento da doença, do que se conclui não ser possível reconhecer a abusividade da cláusula restritiva com fundamento no princípio constitucional da dignidade da pessoa humana.

Assim, não há como reconhecer qualquer ilicitude na negativa da recorrente quanto ao tratamento pelo método pediasuit ao recorrido, o que revela o desacerto da decisão primeva e a necessidade da sua reforma.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PROVIMENTO, no sentido de reformar a sentença para julgar a demanda improcedente, por estes e por seus próprios fundamentos.

Inverto o ônus sucumbencial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022