Tribunal: TJMT
Processo: 1004626-96.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-04

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
(1)- Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.
(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
(3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.
(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004626-96.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MARCELA VICTOR GAUER - CPF: 015.364.811-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE ROBERTO GOES - CPF: 626.982.811-20 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), B. G. D. F. - CPF: 092.067.751-70 (AGRAVADO), MARCELA VICTOR GAUER - CPF: 015.364.811-22 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO–
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1)- Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.

(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
, contra a decisão interlocutória proferida na ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de urgência no 1000867-06.2022.8.11.0007, movida em seu desfavor por
B. G. D. F.
representado por sua genitora
MARCELA VICTOR GAUER,
perante a 3a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, que deferiu a tutela de urgência determinando que a Agravante autorize e/ou custeie o tratamento requerido na inicial, qual seja: “terapia comportamental (ABA), por 05 (cinco) vezes por semana, fonoaudiologia no mínimo 03 (Três) vezes por semana, Terapia Ocupacional no mínimo 02 (duas) vezes por semana. AT na escola e em casa 05 (Cinco) por semana, consultas médicas mensais com psiquiatra da infância e adolescência”, a ser realizado no Município do requerente e/ou na localização mais próxima de sua residência, no prazo de 05 dias, a contar de sua intimação desta decisão, sob pena reembolso das despesas efetuadas pelo requerente com o tratamento, devidamente comprovadas nos autos.

Em síntese, sustenta a agravante que: agravado diagnosticado com transtorno do espectro autista, (i) que a antecipação de tutela concedida não preenche os requisitos legais; já que os tratamentos em questão não são de urgência; (ii) tratamentos este não previstos no rol “taxativo” da ANS; (iii) que não negou o tratamento da patologia e sim o método prescrito que não possui cobertura pelo plano; (iv) que se quer foi realizado tratamento convencional e coberto pelo plano a fim de excluir a sua eficácia;

Pede concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do presente agravo para que seja reformada a decisão prolatada pelo Juízo de Primeiro Grau, que a decisão antecipatória seja revogada pois ausentes seus requisitos para deferimento.

A liminar foi indeferida. (ID: 121978960).

Contrarrazões de ID: 125859667 rebatem a tese recursal, pugnando pela manutenção da decisão monocrática guerreada.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento parcial do recurso. ID: 129854654, para excluir da liminar o serviço de acompanhante terapêutico (AT) na escola e em casa 05 vezes por semana.

É o relatório. Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Recurso de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, contra a decisão interlocutória proferida na ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de urgência no 1000867-06.2022.8.11.0007, movida em seu desfavor por B. G. D. F. representado por sua genitora MARCELA VICTOR GAUER, perante a 3a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, que deferiu a tutela de urgência determinando que a Agravante autorize e/ou custeie o tratamento requerido na inicial, qual seja: “terapia comportamental (ABA), por 05 (cinco) vezes por semana, fonoaudiologia no mínimo 03 (Três) vezes por semana, Terapia Ocupacional no mínimo 02 (Duas) vezes por semana. AT na escola e em casa 05 (Cinco) por semana, consultas médicas mensais com psiquiatra da infância e adolescência”, a ser realizado no Município do requerente e/ou na localização mais próxima de sua residência, no prazo de 05 dias, a contar de sua intimação desta decisão, sob pena reembolso das despesas efetuadas pelo requerente com o tratamento, devidamente comprovadas nos autos.

Pois bem!..

Ressai dos presentes autos que o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c danos morais, em face da Agravante, objetivando, em síntese, o custeio dos tratamentos indicados pelo médico e que foram negados pela Operadora do Plano de Saúde.

Denota-se da peça de ingresso que o Agravado é beneficiário dependente do plano de saúde junto à Agravante, desde 01.02.2021, por meio do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Unimais Nacional Familiar Nova Co-Part Franquia Nova Variação, com registro na ANS sob no 420.437/99-9

Na inicial, o Autor/Agravado informou que foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista – (CID 10 – F-84.0).

Verifica-se que o Agravado aponta o risco ao desenvolvimento neurocognitivo e psicossocial do Agravado. Pois a não realização de tal tratamento conforme indicação médica, poderá resultar ao Agravado, a não vir a desenvolver os pré-requisitos basilares para uma boa convivência em sociedade, bem como, sofrer de possíveis comorbidades psiquiátricas.

Devido ao quadro clínico do Agravado, os profissionais que o acompanham indicaram o tratamento com equipe multidisciplinar para o melhor desenvolvimento do menor.

A despeito da indicação médica, a Agravante se negou a custear os tratamentos solicitados, ao argumento de que os tratamentos não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS (RN 465/21), havendo apenas cobertura para as consultas/sessões convencionais por ela indicados .

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Ré/Agravante seja compelida a autorizar e custear os tratamentos da seguinte forma: terapia comportamental (ABA), por 05 (cinco) vezes por semana, fonoaudiologia no mínimo 03 (Três) vezes por semana, Terapia Ocupacional no mínimo 02 (Duas) vezes por semana. “AT na escola e em casa 05 (Cinco) por semana, consultas médicas mensais com psiquiatra da infância e adolescência”, por tempo indeterminado.

O pedido foi acolhido pelo juiz singular para que a Agravante, para que a ré autorize e custeie as consultas médicas e os tratamentos indicados no laudo ID: 121299467

Feita a breve digressão dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual, se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a fornecer o tratamento com profissionais específicos, eis que já disponibiliza profissionais pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, é de conhecimento de todos que me filio a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno (autismo) e tendo em vista o que diz o médico especialista que acompanha o paciente prescrito o tratamento, é descabido a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde do Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio de todo o tratamento prescrito pelo médico, vai ao encontro ao melhor desenvolvimento integral da criança diagnosticada com Autismo e que, ao que consta dos relatórios médicos, já vem apresentando significativa melhora com os tratamentos em questão.

Importante mencionar que o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos, é como o próprio prescritor afirma URGENTE e INDISPENSÁVEL. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Autor/Agravado, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança, que conta com 03 (TRES) anos de idade, poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida. (TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADOR DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. (TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Vale trazer ao conhecimento de todos que, recentemente, em decisão ocorrida em 08/07/2021, a Agência Nacional de Saúde afastou, em todo território brasileiro, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de pessoas diagnosticadas com autismo. Ao meu sentir, essa determinação garante a melhora na qualidade de vida e reafirma a importância do tratamento com equipe multidisciplinar aos portadores de Autismo, uma vez que não mais subsistem limites à quantidade de sessões nestes casos.

Mas, por outro lado, estou de acordo com a manifestação ministerial (ID-129854654), quando balizou seu parecer acerca da reforma da decisão de primeiro grau no que tange a extensão da obrigação, custear acompanhante terapêutica (AT) no ambiente escolar e doméstico.

Isto porque, conquanto que contemplado em favor da agravada os serviços, nos termos da fundamentação acima, a extensão deste contrato, segundo vejo, não se atém a obrigação de custeio do tratamento (que seria uma extensão) no ambiente familiar ou escolar. O razoável, na interpretação do contrato e em termos da não aplicação do rol taxativo da ANS é que os serviços sejam prestados pelos profissionais, nos consultórios destes não se falando em extensão, quer escolar, quer na residência da agravada. É como pendo.

Com os fragmentos acima, conheço do recurso e lhe dou parcial provimento para excluir da tutela de urgência a questão pertinente ao atendimento doméstico ou escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2022