Tribunal: TJMT
Processo: 1001969-62.2021.8.11.0051
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO COM URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL PRESUMIDO – VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Na hipótese, a Julgadora a quo entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa.
2- No STJ, é assente o entendimento de que “é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). No caso, está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação do procedimento cirúrgico, conforme a guia de solicitação médica.
3- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis, que são presumidos. Na hipótese, solicitada a internação e o procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Mantido o dever de indenizar.
4- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, o valor foi reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia melhor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1001969-62.2021.8.11.0051

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL, CIRURGIA]

RELATORA: EXMA. SRA. DESA.
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

REDATORA DESIGNADA: EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:
[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), A. R. H. L. B. - CPF: 109.029.521-96 (APELADO), RODOLFO RUIZ PEIXOTO - CPF: 024.811.351-80 (ADVOGADO), LUCAS FELIPE TAQUES DE ALMEIDA BARROS - CPF: 024.880.551-74 (ADVOGADO), LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA - CPF: 039.287.831-30 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA - CPF: 039.287.831-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a. VOGAL – DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA. VENCIDA A RELATORA. TOMARAM PARTE NESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (RELATORA), DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o. VOGAL), DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a. VOGAL), DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3o VOGAL - CONVOCADO) E DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIA (4o. VOGAL - CONVOCADO).

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO COM URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL PRESUMIDO – VALOR DA INDENIZAÇÃO REDUZIDO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1- Nos termos do artigo 355, do CPC, o Juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e, consoante a redação do artigo 370, da Lei de Ritos, cabe ao Julgador determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito, bem como indeferir, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Na hipótese, a Julgadora
a quo
entendeu que as provas existentes nos autos são suficientes para o seu convencimento, agiu com acerto ao prolatar a sentença, pois tem o poder/dever de assim proceder, sem que tal decisão configure cerceamento de defesa.

2- No STJ, é assente o entendimento de que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”.
(AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021). No caso, está suficientemente demonstrada a urgência na realização da internação do procedimento cirúrgico, conforme a guia de solicitação médica.

3- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura de tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis, que são presumidos. Na hipótese, solicitada a internação e o procedimento cirúrgico em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Mantido o dever de indenizar.

4- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, o valor foi reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois tal quantia melhor atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência no 1001969-62.2021.8.11.0051
ajuizada por
A.R.H.L.B., representada pelo genitor LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA
que julgou procedente a demanda, confirmou a tutela de urgência inicialmente deferida e condenou a requerida ao pagamento da importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), e acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Condenou a parte requerida, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte vencedora, nos termos do art. 85, § 2o do CPC/15.

A apelante suscita a preliminar de cerceamento de defesa, aduzindo que houve julgamento antecipado do processo sem a devida instrução processual (desrespeito ao devido processo legal), requerendo a produção de prova pericial médica a fim de aferir os fatos constitutivos do direito da autora/apelada.

No mérito, sustenta que o CDC deve ser aplicado de forma subsidiária nas relações de consumo, uma vez que para os planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras.

Alega a legalidade do ato a si atribuído, já que a exigência de cumprimento do prazo de carência para a autorização do tratamento pretendido está amparada na cláusula XVIII, - CARÊNCIAS, do plano de saúde “Unimed Super Class Coletivo Empresarial”, uma vez que o recém-nascido somente foi incluído no plano de saúde dos pais após dois meses.

Assevera que não há como lhe impor responsabilidade por cobertura que, por cláusula expressa e de fácil verificação, pois a
alínea “b”
do art. 12 da Lei 9.656/98, exige o prévio cumprimento de período de carência de 180 (cento e oitenta) dias, sendo que a carência contratual para internações tem previsão contratual (
cláusula XVIII, 18.1, “h”
) e legal (artigos 12, inc. V, alínea “c”, e 35-C, inc. II, ambos da Lei no 9.656/98).

Aduz que o simples fato de o contrato firmado entre as partes ser de adesão não implica, por si só, na abusividade ou nulidade de suas cláusulas limitativas.

Por fim, alega não estarem demonstrados os requisitos do dever de indenizar, requerendo, subsidiariamente, a redução da verba indenizatória arbitrada.

Em contrarrazões (ID 122640529), o apelado pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa ao argumento de que não lhe fora oportunizada a produção de prova pericial técnica a fim de determinar a urgência do procedimento postulado pela parte autora.

De se ressaltar que não merece prosperar a alegação da parte recorrente acerca da necessidade de prova pericial para
“averiguar se houve ou não a existência de quadro clínico de urgência e emergência do Requerente, a justificar o afastamento da carência contratual”.

Como se verifica, consta dos autos laudo médico apontando a urgência do procedimento cirúrgico para o restabelecimento da saúde da menor, ou seja, todos os documentos necessários ao deslinde da controvérsia foram juntados, mostrando-se desnecessária a prova requerida, conforme se vê do ID 122643477.

Desta feita, não se verifica a ocorrência de cerceamento de defesa em razão da não produção da prova pericial, sendo acertada a decisão da magistrada singular, que sendo a destinatária da prova, amparada no que estabelecem os artigos 355 e 370, ambos do CPC/15, pode determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Assim,
afasto a prejudicial
.

É como voto.-

U N Â N I M E

V O T O (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
A.R.H.L.B., representada pelo genitor LEANDRO DOS SNTOS BARBOSA
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência no 1001969-62.2021.8.11.0051
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que após dois meses de seu nascimento (29/09/2020), foi incluída por seu genitor, como beneficiária no plano de saúde UNIMED SUPER CLASS COLETIVO EMPRESARIAL (ID 122643494).

Alegou que após alguns exames médicos, com acompanhamento de médico neurocirurgião, este constatou o fechamento precoce das suturas, havendo piora clínica importante, pois a autora estava mais agitada e com dificuldade para realização de atividades próprias da sua idade, necessitando de procedimento cirúrgico – correção de crânio estenose – com urgência, conforme laudo médico do neurologista, Dr. Bruno Régis Prado Silveira (CRM 3726).

Sustentou que houve a tentativa da realização da cirurgia, mas o requerido negou o pedido, sob o fundamento de que a inclusão da autora no plano de saúde não cumpriu o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento.

Asseverou que o relatório clínico produzido pelo médico responsável, afirmou categoricamente a gravidade da situação, ou seja, da emergência que o caso recomenda, situação que exigia a pronta intervenção médica, com risco à vida da paciente.

Ressaltou que a lei dos planos de saúde – artigo 12 da Lei Federal no 9.656/98 – afirma expressamente que em casos de urgência e emergência, a carência é de 24 (vinte e quatro) horas.

Ao final, requereu a procedência da ação e antecipação da tutela para determinar que a requerida procedesse a imediata internação, bem como realizasse o procedimento cirúrgico necessário, sob a cobertura do plano contratado, por constituir caso de urgência e emergência, conforme comprovado.

Ao analisar o pedido, a juíza singular,
Dra. Maria Lucia Prati
, deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a requerida que autorize, em até cinco (05) dias, a realização do tratamento cirúrgico de correção de crânio estenose, bem como todos os exames e procedimentos necessários no procedimento pré e pós-cirúrgico, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento.

Dessa decisão, a requerida interpôs o agravo de instrumento no 1011636-31.2021.8.11.0000, o qual foi desprovido, por unanimidade.

O feito teve seu regular processamento culminando com a sentença, na qual a magistrada, Dra. Maria Lucia Prati, julgou procedente a ação, conforme relatado, contra a qual a requerida interpôs o presente recurso.

Pois bem.

Cumpre consignar de início que, de acordo com a Súmula no 608 do STJ, “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”.

Nesse particular, a jurisprudência desta Corte preceitua que, “
à exegese da regra dos art.46 e §§3o e 4o do art.54 do Código de Defesa do Consumidor, para serem oponíveis ao beneficiário de plano de saúde firmado por adesão, as cláusulas excludentes de cobertura devem vir redigidas de forma clara e específica de modo a permitir sua imediata e fácil visualização e compreensão. Para a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico, deve esta constar expressamente no rol de procedimentos não cobertos.
”
(TJ/MT, Segunda Câmara de Direito Privado, N.U 0017882-46.2010.8.11.0000, Relatora Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, j. em 03/12/2014).

Da análise dos autos, verifica-se a situação de urgência relatada pela parte autora, uma vez que a menor à época dos fatos contava com oito meses de vida e necessitava do procedimento cirúrgico denominado “correção de crânio estenose”, conforme indicação médica prescrita pelo médico neurologista, Dr. Bruno Regis Prado Silveira – CRM-MT 3726 (ID 122643477), tendo em vista que a criança com histórico de acompanhamento sem crescimento foi diagnosticada com fechamento precoce das suturas, abaixo da curva, necessitando de cirurgia para correção com urgência.

Entretanto, a operadora de plano de saúde suplementar, ora apelante, negou a cobertura do procedimento solicitado, alegando que a menor somente teria sido incluída no plano de saúde após o período de dispensa de carência.

De outro lado, conforme bem asseverado pela
magistrada
de 1o Grau,
“[...], a emergência na realização do procedimento cirúrgico restou sobejamente comprovada nos autos, eis que para além do relatório médico assim delinear, o quadro apresentado pela menor de idade, por si só, é intuitivo da necessidade de se promover a intervenção cirúrgica com a maior brevidade possível, em razão do evidente risco do comprometimento neurológico e da própria vida da incapaz, que à época dos fatos contava com apenas oito (08) meses de idade. Ademais, como bem ressaltado pelo juízo ad quem, a parte requerida não logrou êxito em demonstrar que as solicitações formalizadas se deram de modo eletivo, já que se limitou a apresentar nos autos telas sistêmicas que não possuem validade jurídica probatória por terem sido produzidas de forma, somado ao fato de que a ré não pleiteou a produção de prova testemunhal que pudesse ter o condão de convergir sua assertiva.” (ID 122640521)

Ademais, de se destacar a Lei Federal no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seus artigos
12, inc. V, “c” e 35-C, tratando-se de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) - prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
.

Outrossim, o c. Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, conforme Súmula no 597, de que “
a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

Destarte, demonstrada a situação de urgência na qual se encontrava a beneficiária do plano de saúde, mostra-se abusiva a exigência da carência de 180 (cento e oitenta) dias para procedimento cirúrgico prescrito, consoante o previsto na
cláusula XVIII – Carências (18.1, alínea “h”)
(ID 122643494).

Além do mais, mostra-se abusiva a limitação da cobertura às primeiras doze horas da internação, à vista do preceituado na Súmula 302 do STJ.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer.

2. Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde . Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência , mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção." (TJMT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI

- Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente.

- Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.”
(TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

Logo, irrepreensível a condenação da requerida no que tange à obrigação de custear a cirurgia indicada pelo médico da autora.

No que diz respeito à indenização por danos morais, melhor sorte socorre à apelante, já que a jurisprudência do STJ é no sentido de que
“O
entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente no Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde que culmina em negativa ilegítima de cobertura para procedimento de saúde somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente. [...].”
(
STJ, AgInt no AgInt no REsp 1804520/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 02/04/2020),
sendo que,

no presente caso, não há demonstração de piora do estado de saúde do menor em razão da negativa do plano de saúde.

Ainda nesse sentido, transcrevo julgado de minha relatoria:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020).

Assim, não há se falar em preenchimento dos requisitos para a manutenção da reparação civil.

Desta feita, a sentença deve ser reformada para afastar a condenação da requerida ao pagamento de dano moral.

Diante do exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação da apelante ao pagamento de danos morais e por consequência, readequar os ônus de sucumbência, a ser suportado por ambas as partes, em igual proporção.

É como voto.-

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

V O T O VENCEDOR (MÉRITO)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL)

Eminentes Pares,

Reconheço a presença do dano moral indenizável por se tratar de situação em que a operadora do plano de saúde exigiu o cumprimento do prazo de carência e negou a autorização do tratamento de urgência assim classificado pelo médico.

Nesses casos o Superior Tribunal de Justiça tem posicionamento firme em reconhecer o dever de indenizar, pois se está provada a urgência, não há falar em cumprimento do prazo de carência.

Desse modo, mantenho a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e dou
parcial provimento
ao recurso apenas para reduzir o
quantum
para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

É como voto.

V O T O RETIFICADO (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (1o VOGAL)

Colenda Câmara.

Ouvi atentamente o voto da eminente Desembargadora Relatora. Conferindo seu voto, fazendo suas razões de decidir, conheceu e proveu parcialmente o recurso aviado pela UNIMED. Desta forma, consignou a obrigatoriedade da apelante em custear as despesas da apelada durante o período de carência, já que se trata de urgência, como está contido no artigo 12 da Lei Federal 9.656/98 que trata do assunto. Neste viés, em caso de urgência, o prazo de carência é de 24 horas. Entretanto, deu parcial provimento ao recurso afastando a condenação por danos morais.

Pois bem.

Estou de pleno acordo com a eminente Relatora no que tange ao primeiro tópico, isto é, dar cumprimento ao que prescreve o artigo 12 da Lei 9.656/98, isto é, determinar o atendimento em caso da urgência comprovada.

Entretanto, diviso que, no que tange a exclusão dos danos morais, com todas as vênias, estou divergindo do seu posicionamento.

Isto porque, ninguém pode escusar o cumprimento da lei, isto é, o artigo 12 da Lei 9.656/98 e, neste contexto, surgindo a urgência, de rigor seria a autorização, como, de resto, já tratado linhas acima.

Com relação aos danos morais, não estando escudada a apelante no exercício regular de um direito, o que registrou é que a mesma, em assim procedendo, violou o direito imaterial da parte apelada.

No caso, baixando os fatos a realidade e ate adentrando como se a parte autora fosse, não se pode negar que, necessitando daquele tratamento emergencial, esta situação produziu inegável desequilíbrio emocional á parte autora e, neste contexto, violou seu direito imaterial.

Como afiançou JORGE BUSTAMANTE ALSINA: ‘Pode se definir o dano moral como a lesão aos sentimentos que determina dor ou sofrimentos físicos, inquietação espiritual, o agravo às afeiçoes legitimas e, em geral, a toda classe de padecimentos insuscetíveis de apreciação pecuniária. (Teoria geral da Responsabilidade Civil, 1993, pag. 97)

Nos ensinamentos do laureado Mestre Wilson Melo da Silva, os danos morais são definidos como sendo as “lesões sofridas pelo sujeito físico ou pessoa natural de direito em seu patrimônio ideal, entendendo-se por patrimônio ideal, em contraposição ao patrimônio material, o conjunto de tudo aquilo que não seja suscetível de valor econômico“. Para melhor explicitar o seu pensar, o insigne mestre complementa: “Danos morais, pois, seriam exemplificadamente, os decorrentes das ofensas à honra, ao decoro, à paz interior de cada qual, às crenças intimas, à liberdade, à vida, à integridade corporal. (O Dano moral e sua reparação, pagina 2)’.

Atento a tais aspectos, embora se tratando de relação contratual, a negativa de atendimento contra dispositivo legal que a UNIMED sabe de cor e salteado, causando desajustes emocionais para a apelada, não estão a constituir mero aborrecimento do cotidiano e sim violação imaterial e deve ser tarifado, dentro do que estabelece os inciso V e X, do artigo 5o da Constituição Federal.

Por tais argumentos, pedindo vênia a eminente Desembargadora
Relatora, provejo parcialmente
o recurso para arbitrar os danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, conclusão do julgamento já que deverá ser aplicado o prescrito no artigo 942 do CPC (Sumula 342 do STJ) e juros moratórios de 1% ao mês, estes contabilizados a partir da citação.

É como voto.

EM 27 DE ABRIL DE 2022:

CONCLUSÃO DO JULGAMENTO ADIADA. A RELATORA DEU PARCIAL PROVIMENTO PARA EXCLUIR O DANO MORAL. A 2a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) PROVEU PARCIALMENTE PARA REDUZIR O VALOR DO DANO MORAL, SENDO ACOMPANHADA PELO 1o. VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO). EM RAZÃO DA DIVERGÊNCIA SERÃO CONVOCADOS DOIS MAGISTRADOS DA 1a. CÂMARA DE DIREITO PRIVADO A FIM DE DAR CUMPRIMENTO AO DISPOSTO NO ARTIGO 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 13 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (3o VOGAL - CONVOCADO)

Acompanho a divergência.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (4o VOGAL - CONVOCADO)

Acompanho o voto da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022