Tribunal: TJMT
Processo: 1008087-76.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008087-76.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO - CPF: 044.580.211-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), C. A. C. F. - CPF: 096.660.821-60 (AGRAVADO), JESSICA MARA AZEVEDO CARDOSO - CPF: 044.580.211-17 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1008087-76.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. A. C. F.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em ação de obrigação de fazer

c/c pedido de antecipação de tutela e reparação por dano moral, deferiu em parte a medida pleiteada, para determinar a parte ré, “
no prazo
de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 81156509), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais).”

Sustenta a agravante, em síntese, que
“
o menor é beneficiário de plano de saúde da agravante, e que possui diagnóstico de TEA – Transtorno do Espectro Autista, onde, através da médica que lhe assiste, recebera prescrição para tratamento/acompanhamento multidisciplinar, com a implantação dos métodos DENVER/ABA, para sua melhor evolução clínica. Aduz que requereu autorização e custeio das referidas terapias junto ao plano de saúde, tendo seu pleito sido negado pela agravante, sob o argumento de que os métodos prescritos não estavam arrolados no rol de tratamentos básicos obrigatórios da ANS. Assim, em sede de antecipação de tutela, pugna que a requerida seja compelida a autorizar a cobertura de todo o tratamento multidisciplinar do requerente, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.”
Aduz que a liminar foi concedida mas que, entretanto, a negativa está em consonância com a lei.

Requer, ao final, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da decisão.

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões, o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do ilustre Procurador de Justiça, Dr. JOSÉ BASÍLIO GONÇALVES, manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme relatado,
trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em ação de obrigação de fazer

c/c pedido de antecipação de tutela e reparação por dano moral, deferiu em parte a medida pleiteada, para determinar a parte ré, “
no prazo
de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor, tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especialistas, conforme especialização médica e carga horária indicada no Laudo Médico (id. 81156509), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$15.000,00 (quinze mil reais).”

Não obstante as assertivas da agravante, o presente recurso não comporta provimento.

Isso porque,
nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro A
utista
, consignando expressamente, como direto da pessoa
autista
, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro
autista
, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta
cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“
AGRAVO
DE
INSTRUMENTO
- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da
ANS
. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022