Tribunal: TJMT
Processo: 1002037-34.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-01
Data de publicação: 2022-06-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FENDA LÁBIO PALATINO BILATERAL COMPLETA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E FONOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – MULTA DIÁRIA – MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
A fixação da astreinte, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de forma que não há empecilho a sua aplicação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002037-34.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), THAIS FERNANDA PEREIRA NOLETO - CPF: 028.914.301-23 (ADVOGADO), CAMILA MIQUELIN MONARO RANGEL - CPF: 026.103.521-58 (ADVOGADO), FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS - CPF: 023.347.171-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), Z. R. B. - CPF: 109.486.131-65 (AGRAVADO), FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS - CPF: 023.347.171-50 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM FENDA LÁBIO PALATINO BILATERAL COMPLETA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT E FONOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
MULTA DIÁRIA – MANUTENÇÃO – VALOR ADEQUADO E RAZOÁVEL –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

A fixação da
astreinte
, para o caso de descumprimento da ordem judicial, trata-se de medida coercitiva plenamente cabível para casos como a dos autos, nos exatos termos do artigo
537
,
caput
, do
CPC
, de forma que não há empecilho a sua aplicação.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1002037-34.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO:

Z. R. B. representada por seu genitor FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da comarca de Diamantino/MT,
Dr. André Luciano Costa Gahyva
,

que, nos autos da
Ação Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência n. 1002583-11.2021.8.11.0005
, ajuizada por
Z. R. B., representada por seu genitor FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS
,
deferiu a medida de urgência pleiteada e determinou a imediata concessão do tratamento
PediaSuit
e fonoterapia a ser custeado pela requerida, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que
”caso seja mantida a r. decisão agravada, estará a impelida a autorizar a realização de procedimentos, conforme indicação médica relatada, de forma contínua e ininterrupta sem ao menos existir cobertura contratual, bem como inexistir urgência/emergência no caso em apreço, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98”
(sic).

Discorre que
“o tratamento com fonoaudiólogo e fisioterapia é autorizado pela patologia (desde que esteja descrita nas Diretrizes de Utilização acima) e não pela técnica utilizada, uma vez que a ANS entende que, caso haja solicitação por parte do profissional fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional para realização de um método, será oferecido como qualquer outra sessão”
(sic).

Defende que
“ninguém está obrigado ac fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei – art. 5o, II, da Constituição Federal, verificando-se ainda, que A DEMANDANTE DETINHA PLENO CONHECIMENTO DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS DO PLANO, necessário repisar que por mera liberalidade aceitou a contratação do produto nas condições que lhe foi ofertado
”

(sic).

Sustenta, ainda, que a multa diária arbitrada para o caso de descumprimento da decisão é desarrazoada e desproporcional e que “
diante da excessividade configurada, a minoração do quantum não deve ser obstada, uma vez que, ilustrado que o critério da multa tende à excessividade, a redução se qualifica como imprescindível”
(sic).

Por fim, requer que “
a multa aplicada seja EXCLUÍDA OU, caso assim não se entenda, que a mesma seja CONSIDERAVELMENTE REDUZIDA, ASSIM COMO A SUA LIMITAÇÃO”
(sic).

Com estes argumentos, requer, o provimento do recurso para revogar a decisão agravada (id. 117599957).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 24/02/2022, por esta Relatoria (id. 119438044).

A agravada apresentou contraminuta, asseverando que a probabilidade do direito está assentada nos laudos médicos prescritos acerca do tratamento, e que o perigo de dano existe porque o tratamento tardio ocasionará danos irreparáveis à menor, que possuí 1 (um) ano de idade e está na fase sensório motor.

Explica que o tratamento prévio tem como objetivo o desenvolvimento da linguagem e também no crescimento facial, tendo em vista que a fissura gera alterações na arcada dentária, na mordida e também na estrutura óssea, razão pela qual o tratamento precoce é condição fundamental para sua evolução.

Salienta que é obrigatória a cobertura de atendimentos que podem acarretar riscos irreparáveis ao paciente, a teor do inciso I, do art. 35-C da Lei no 9.656/98, ressaltando que compete ao profissional especialista definir os tratamentos mais adequados ao paciente e não à operadora/seguradora de saúde.

Por fim, requer a manutenção da multa
astreinte
, haja vista que por se tratar de uma medida coercitiva que visa à pressão psicológica do executado, deverá o juiz definir tal valor atento a razoabilidade, proporcionalidade, capacidade econômica do executado, postura do executado em outras situações semelhantes. Pede, assim, o desprovimento deste instrumento e a manutenção da decisão agravada (id. 122450965).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Müller
, opina pelo provimento parcial do recurso para que seja fixada limitação temporal para aplicação da multa diária (Id 122799458).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 117659998.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde disponibilizar o tratamento com fisioterapia pelo método pediasuit e fonoterapia à menor paciente/agravada, em decorrência da negativa da cobertura.

Pois bem.

Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.
1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).
3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração. 4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos de origem, verifica-se que
a menor possuí 1 (ano) de idade e foi diagnosticada com Fenda Lábio Palatino Bilateral Completa – CID Q37-4, sendo recomendado, de forma
urgente
, tratamento com fisioterapia método Pediasuit e fonoterapia, consoante prescrição médica da lavra da Dra. Ariane Meneguzzo Tolari – CRM/MT no 10.424 (Id. 71494097).

Ainda, segundo a prescrição médica da ortopedista, Dra. Lauren Izabel M. Couto – CRM/MT 5387, a fonoterapia tem como finalidade de preparar a criança para auxílio dos movimentos musculares da face para aprendizagem da fala, ressalvando que o método Pediasuit tem por objetivo incentivar e aumentar a habilidade da criança de mover-se funcionalmente de maneira mais coordenada possível, ganhando equilíbrio, de forma que quanto mais precoce se inicia o atendimento, melhor é a evolução do caso, proporcionando fala e compressão do paciente (id. 71494098, autos de origem).

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT
–
EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE
– SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).”
(TJ-MT 10331533720198110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE CONHECIMENTO –
PLANO DE SAÚDE – MÉTODO TERAPÊUTICO PEDIASUIT – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”
(TJ-MT 10218640220208110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2021)

“AGRAVO INTERNO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA – MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.”
(TJ-MT - AGR: 10018101520208110000 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 02/06/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2020)

E ainda:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FONOTERAPIA COM APLICAÇÕES DE BANDAGEM ELÁSTICA, ELETROESTIMULAÇÃO E LASERTERAPIA
– NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – RECURSO DESPROVIDO.
O rol de procedimentos da ANS não é taxativo, mas exemplificativo, de modo que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura do procedimento médico indicado por especialista, principalmente quando se mostra necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano
.”
(TJ-MT 10191759020198110041 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 19/05/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE SESSÕES DE
FISIOTERAPIA,
FONOTERAPIA
, COM ESPECIALIDADE EM NEUROFUNCIONAL, EM DOMICÍLIO – AFRONTA AO REGRAMENTO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INCIDÊNCIA DO CDC – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – MANUTENÇÃO DA DECISÃO – RECURSO DESPROVIDO. I - Na espécie, justifica-se a tutela pretendida pela autora/agravada. Há probabilidade do direito da autora. Presente ainda o segundo requisito, qual seja, o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, diante do crítico estado de saúde em que está acometida a postulante. II- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.”
(TJ-MT – AI: 10133981920208110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 02/09/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2020)

Cumpre dizer, ainda, que a imposição de
multa
cominatória tem por finalidade coagir o compelido a satisfazer a prestação de uma obrigação, fixada em decisão judicial, de modo que a exclusão da
multa
, nesta fase processual, é inadequada porque ela constitui instrumento colocado à disposição do Julgador com a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Ressalte-se, que não há necessidade de limitação das
astreintes
, pois a imposição da penalidade está afeta a uma faculdade conferida ao Magistrado, se fazendo necessária como forma de compelir a parte a obedecer a determinação judicial.

A propósito, este Sodalício não destoa do entendimento acima mensurado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE RESTABELECIMENTO CONTRATUAL – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADOS – ART. 300 DO CPC –
MULTA – MANUTENÇÃO NECESSÁRIA – CARÁTER COERCITIVO –
PRAZO EXÍGUO – AMPLIAÇÃO DEVIDA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Presentes os requisitos elencados no artigo 300 do CPC, o restabelecimento do plano de saúde é medida que se impõe. A multa tem por finalidade compelir a parte a cumprir a obrigação firmada, e o valor fixado pode ser alterado posteriormente caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(TJ-MT 10016912020218110000 MT, Relator: DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 03/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/03/2021)

“AGRAVO INTERNO – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO MONOCRATICAMENTE DESPROVIDO – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES ABUSIVIDADE RECONHECIDA –
MULTA DIÁRIA FIXADA EM VALOR RAZOÁVEL – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. 1.Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada.”
(TJ-MT - AGR: 10018101520208110000 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 02/06/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2020)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo Magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2022