Tribunal: TJMT
Processo: 1005918-19.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-25

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RESOLUÇÃO ANS No 469/2021. NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
2. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).
3. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
4. “[...] A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)” (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005918-19.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. A. D. C. - CPF: 075.577.241-51 (AGRAVADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (AGRAVADO), ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO - CPF: 037.010.471-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), ELCI JACQUES ANDRADE - CPF: 626.906.981-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
ADIADO PARA A PRÓXIMA SESSÃO DO DIA 19/07/2022.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS. RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES. RESOLUÇÃO ANS No 469/2021. NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA). REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS. DECISÃO MANTIDA. CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

2. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

3. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

4.
“[...] A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”
(TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1005918-19.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

F. A. D. C., representado por sua genitora ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO

CUSTOS LEGIS: MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DO TRABALHO MÉDICO
em face de decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela de Urgência e Reparação por Danos Morais – Processo no 1008059-05.2022.8.11.0002, proposta pelo menor
F. A. da

C.
, representado por sua genitora
ADRIA VALÉRIA SOARES DA SILVA ARAÚJO
, concedeu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a requerente autorize/custeie, imediatamente, todo o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico da criança, bem como suspenda as cobranças de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente (ID no 123134950 - págs. 90-94).

Inconformada, a Unimed Cuiabá interpôs o presente Agravo de Instrumento, defendendo, em síntese que, não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela antecipada, isto porque o tratamento requerido pelo menor não é de urgência. Além disso, discorreu sobre a existência de profissionais qualificados e

credenciados com a agravante, que recentemente foram inseridos em seu quadro de colaboradores, demonstrando a desnecessidade de realizar tratamento com outros profissionais.

Afirma também que, o plano de saúde aderido foi a modalidade Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria e que:
“(...) os procedimentos solicitados pelo Requerente são de alta complexidade, e não estão abrangidos pelo contrato pactuado entre as partes, que se trata de uma das vertesses mais simplificadas, dentre as ofertadas pela UNIMED.”

Alega a ausência de obrigação legal e contratual de tratamentos por métodos alternativos não elencados no rol da ANS, alegando que, o referido rol não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de plano de saúde.

Discorreu mais que, o contrato celebrado entre as partes prevê a cobrança de coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre a realização de procedimentos, por isso a operadora de saúde não possui obrigação de realizar o custeio integral dos tratamentos particulares realizados pelo menor.

Ao final, pede a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela recursal (ID no 123132497 - págs. 1-27).

A medida liminar foi indeferida.

Contraminuta ao Agravo de Instrumento no ID no 124395199 - págs. 1-20.

É o relatório.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatório

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto contra decisão concessiva de tutela de urgência nos autos de no

1008059-05.2022.8.11.0002, onde determinou-se que a operadora Unimed Cuiabá custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente em favor de
F. A. da

C.
, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), representado nos autos por
ADRIA VALERIA SOARES DA SILVA ARAUJO,
bem como suspenda as cobranças de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente.

Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso.

Infere-se dos autos que, a demanda foi proposta pelo menor na data de 08.03.2022, alegando, em síntese, ter sido diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista Moderado e Retardo Mental (CID10:F84) que, mesmo após realizar tratamentos convencionais, não houve melhoras. Após avaliações com médicos, psicólogos e terapeutas, foi prescrito tratamento com equipe multidisciplinar, para realizar terapia ocupacional com integração sensorial, fonoaudiologia, musicoterapia, equoterapia e psicologia pelo método ABA.

Após requisitar o tratamento para a operadora de saúde houve a negativa, oportunidade em que a demanda foi proposta, requerendo liminarmente a concessão do tratamento prescrito pelos médicos do menor e, no mérito, a confirmação da liminar, bem como a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A liminar foi deferida nos moldes requeridos, na data de 09.03.2022.

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Agravante visando compelir a operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão combatida.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Conforme relatado, a Agravante afirma que não é obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravado, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Além disso, assevera que já disponibilizou o tratamento com profissionais da sua rede credenciada, pelo método convencional.

Acerca do tema, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, a obrigação do plano de saúde custear o tratamento necessário à preservação da vida do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, continuo firme na adoção da corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo. Portanto, havendo cobertura contratual para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (autismo) e, tendo em vista o que atesta o médico especialista que acompanha o paciente ao prescrever o tratamento,
“é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”
(AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020).

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está suficientemente demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e risco à saúde ao Agravado, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento prescrito vai ao encontro do melhor desenvolvimento da criança.

Importante mencionar que a psicoterapia pelo método ABA é indicada para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos ao Agravado.

Nesse prisma, por ora, o conjunto probatório apresentado contém elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Agravado, assim como o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, o beneficiário, que conta com 06 (seis) anos de idade, poderá ter piora no quadro de saúde e desenvolvimento, cujo lapso de tempo para ser promovido com êxito é sabidamente curto.

Trago à colação recentes julgados nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – AUTISMO – ROL DA AGÊNCIAI NACIONAL DE SAÚDE – ROL NÃO TAXATIVO – COBERTURAS MÍNIMAS – TRATAMENTO PRESCRITO – URGÊNCIA. O rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, porquanto prevê apenas os procedimentos e medicamentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do tratamento indicado pelo médico como sendo o adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente em casos graves e de urgência como o presente, devendo ser relativizada a vedação de irreversibilidade da medida em prol da observância do direito à saúde e à vida.”
(TJ-MG – AI: 10000205706518001, Relator: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/04/2021, 12.a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/04/2021).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – SAÚDE – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – AUTISMO – RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – TRATAMENTO OFERTADO POR CLÍNICA CONVENIADA AO PLANO DE SAÚDE. Não se admite a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Entendimento da 3.° Turma do Superior Tribunal de Justiça. A imprescindibilidade do tratamento conforme indicação do profissional de saúde deve, a princípio, constituir indício da probabilidade do direito e do risco de dano, ante a recusa da operadora do plano de saúde. A ANS desfez, em todo o Brasil, o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.”
(TJ-MG – AI: 10000211494505001, Relator: Alberto Vilas Boas, Data de Julgamento: 12/11/2021, 1.a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2021).

Todavia, não obstante à licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão,
não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário
.

A limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido caminha a jurisprudência pátria:

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida”
(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892- 15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves – Julgamento em 08/09/2021).

“
APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional (3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido”
(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Rela. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021).

Inclusive deste e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO”
(TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

E desta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”
(TJ-MT 10098262120218110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2021).

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.

Desta forma, à míngua de quaisquer motivos que infirmem ou fragilizem a tese empossada, impõe-se a manutenção do
decisum
que bem deferiu a tutela de urgência e suspendeu a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, sob pena de multa diária.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022