Tribunal: TJMT
Processo: 0000245-11.2013.8.11.0022
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA - RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO – DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Recai sobre a parte contrária o ônus de provar a ausência dos pressupostos indispensáveis à concessão da gratuidade de justiça quando o beneficiário. Ausência de prova. Justiça gratuita. Mantida.
A jurisprudência se consolidou no sentido de ser devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento (STJ AgRg no ARESP 54991/SP e RESP 402.727/SP)
Deve prevalecer os termos da sentença no tocante ao valor a ser reembolsado a título de despesas médicas pagas, cujo entendimento se perfaz ante à efetiva comprovação dos valores.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. O que se aplica ao caso em testilha.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000245-11.2013.8.11.0022
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SEMY MENDES DE FREITAS - CPF: 240.847.781-68 (APELADO), EDMAR PORTO SOUZA - CPF: 630.569.921-68 (ADVOGADO), MARIBEL GONZALEZ SANTIAGO - CPF: 000.196.601-46 (ADVOGADO), SOMED-COOPERATIVA DE ASSISTENCIA MEDICA, ODONTOLOGICA E ADMINISTRADORA DE SERVICOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 02.699.832/0001-73 (APELANTE), DUILIO PIATO JUNIOR - CPF: 318.172.111-53 (ADVOGADO), ANTONIO MARTELLO JUNIOR - CPF: 818.216.891-00 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), MARCELLA PASCHOALIN DE AMORIM - CPF: 350.754.518-70 (ADVOGADO), KARINA OLIVEIRA ALVES - CPF: 018.633.591-17 (ADVOGADO), JOSE MARIA DA COSTA - CPF: 299.874.668-34 (ADVOGADO), MARCOS VALERIO FERRACINI MORCILIO - CPF: 141.140.458-05 (ADVOGADO), LUCAS GONCALVES MESQUITA - CPF: 223.547.228-18 (ADVOGADO), ANDRE MATTOS DE CARVALHO - CPF: 317.991.568-42 (ADVOGADO), DANIEL BRANCO BRILLINGER - CPF: 337.444.208-09 (ADVOGADO), SOMED-COOPERATIVA DE ASSISTENCIA MEDICA, ODONTOLOGICA E ADMINISTRADORA DE SERVICOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 02.699.832/0001-73 (TERCEIRO INTERESSADO), IGOR MACEDO FACÓ registrado(a) civilmente como OAB (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA - RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO – DEVIDO – DANO MORAL – CONFIGURADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Recai sobre a parte contrária o ônus de provar a ausência dos pressupostos indispensáveis à concessão da gratuidade de justiça quando o beneficiário. Ausência de prova. Justiça gratuita. Mantida.

A jurisprudência se consolidou no sentido de ser devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento (STJ AgRg no ARESP 54991/SP e RESP 402.727/SP)

Deve prevalecer os termos da sentença no tocante ao valor a ser reembolsado a título de despesas médicas pagas, cujo entendimento se perfaz ante à efetiva comprovação dos valores.

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. O que se aplica ao caso em testilha.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA
, contra r. sentença que, nos
autos no 0000245-11.2013.8.11.0022 – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, que julgou parcialmente procedente o pedido da exordial com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda., a ressarcir ao requerente Semy Mendes de Freitas o valor de R$ 10.202,77 (dez mil duzentos e dois reais e setenta e sete centavos), corrigidos monetariamente, desde a data do pagamento pelo autor, qual seja, 13/08/2012, a título de reembolso das despesas médicas e procedimentais oriundos da cirurgia não coberta pelo plano de saúde da requerida decorrente do acidente automobilístico sofrido pelo autor no dia 13/08/2012, bem como, indenizar o requerente pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em razão da sucumbência, condenou a requerida São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda., ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

A parte Recorrente recorre do ato judicioso, pugnam pela reforma da sentença, sob os seguintes argumentos: a) da impugnação à assistência judiciária gratuita; b) da ausência de negativa de cobertura para o atendimento do apelado; c) da ausência de previsão de cobertura pela operadora de procedimentos realizados de forma particular pelo apelado; d) da impossibilidade de exigir atendimento através de profissionais particulares; e) do reembolso pela tabela hospitalar; f) da ausência de defeito ou falha na prestação dos serviços apta a ensejar dano moral; g) do mero inadimplemento contratual; h) da ofensa ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Requer, assim, o provimento do recurso de apelação, na forma da fundamentação exposta.

A parte Recorrida, intimada, ofertou contrarrazões (id. 100714569 - Pág. 1/7), pugnando pelo desprovimento e pela majoração dos honorários.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado,
trata-se de recurso de apelação cível interposta por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA
, contra r. sentença que, nos
autos no 0000245-11.2013.8.11.0022 – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
, que julgou parcialmente procedente o pedido da exordial com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda., a ressarcir ao requerente Semy Mendes de Freitas o valor de R$ 10.202,77 (dez mil duzentos e dois reais e setenta e sete centavos), corrigidos monetariamente, desde a data do pagamento pelo autor, qual seja, 13/08/2012, a título de reembolso das despesas médicas e procedimentais oriundos da cirurgia não coberta pelo plano de saúde da requerida decorrente do acidente automobilístico sofrido pelo autor no dia 13/08/2012, bem como, indenizar o requerente pelos danos morais sofridos, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Em razão da sucumbência, condenou a requerida São Francisco Sistemas de Saúde S/E Ltda., ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

Conheço do recurso porque, regular e tempestivamente aviado; constatados os pressupostos subjetivos e objetivos de admissibilidade recursal.

Pois bem.

De proêmio, passo a análise da impugnação à assistência judiciária gratuita suscitada pela parte Recorrente em sua peça recursal.

A jurisprudência dos tribunais pátrios foi sedimentada de modo a impor ao impugnante o ônus da prova acerca da ausência dos pressupostos inerentes à concessão da gratuidade.

No caso sob testilha, todavia, vejo que o recorrente tece suas considerações sem o menor amparo probatório, devendo prevalecer a presunção de veracidade que milita a favor do recorrido/autor.

Ora, o benefício da justiça gratuita foi deferido ao autor logo no despacho de recebimento da petição inicial. Assim, em que pese o caráter rebus sic stantibus do benefício, não se trata de hipótese de alteração do estado de hipossuficiência.

Com efeito,
REJEITO
a alegação.

Superada essa fase, passo à apreciação do mérito.

A questão posta a apreciação deste e. Tribunal a saber é quanto a obrigatoriedade da prestação de serviço almejada pelo beneficiário/apelado, da responsabilidade civil, do dever de indenizar e do
quantum
indenizatório.

Sobressai dos autos ter o autor suportado grave ferimento em decorrência de acidente de trânsito, em
13.08.2012
, sendo encaminhado ao Pronto Socorro de Pedra Petra/MT, posteriormente transferido para a Santa Casa de Misericórdia de Rondonópolis/MT.

O autor recepcionado pelos médicos plantonista, estes evidenciaram fraturas e demais lesões, por conseguinte, indicaram os profissionais habilitados a necessidade de cirurgia, de urgência, em sua face.

Relata na exordial ter o nosocômio Santa Casa de Misericórdia de Rondonópolis/MT solicitado autorização para realização do procedimento ao plano de saúde, o que foi negado, mantendo a negativa mesmo após solicitações de seus familiares.

Diante da circunstância fática, o autor teve que arcar com as despesas decorrentes do procedimento cirúrgico.

A parte Recorrente, a seu turno, diz que “, não houve negativa de cobertura para a realização de cirurgia plástica reparadora ao Apelado. Ao contrário do que sustenta o Apelado, a Apelante nunca recepcionou qualquer solicitação do Apelado para a realização de cirurgia plástica reparadora (...)Em verdade, a Recorrida não negou a realização do procedimento por ausência de cobertura contratual, o que de fato ocorreu é que esta Operadora nunca recepcionou qualquer solicitação para a realização de tal procedimento” (id. 100714567 - Pág. 20/21).

Desarrazoada a tese de ausência de negativa da parte Recorrente.

Digo isso porque o apelante confirma em peça recursal que, de fato, negou a cobertura do procedimento cirúrgico. Senão vejamos:

“Desta forma, quando da solicitação de cobertura para OPME, houve a negativa do material pleiteado pelo Apelado, em decorrência de expressa exclusão de cobertura contratual. Portanto, tem-se que o Apelado não possuía cobertura contratual para o material pleiteado, ante a expressão exclusão de cobertura para materiais de OPME” (id. 100714567 - Pág. 24).

Portanto, neste ponto não há dúvida de que houve a negativa do procedimento cirúrgico pela prestadora de serviços, ora apelante.

Cabe-me mencionar, ainda, que o contrato de prestação de serviço foi celebrado em
12/07/1996
(id. 100714557 - Pág. 11/14), logo, submete-se as regras estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor.

O c. STJ se posicionou a respeito da matéria:

“ADMINISTRATIVO. SERVIDOR PÚBLICO. RECURSO ESPECIAL. SISTEMA DE SAÚDE DOS MILITARES DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SISMEPE, CRIADO PELA LEI ESTADUAL 13.264/2007. ADESÃO E CONTRIBUIÇÃO COMPULSÓRIAS. ILEGALIDADE RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. RESTITUIÇÃO EM DOBRO. IMPOSSIBILIDADE. INAPLICABILIDADE DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO. SÚMULA 608/STJ.

1. Na forma da jurisprudência desta Corte, "considerando que as pessoas jurídicas de direito privado são mencionadas expressamente no caput do art. 1o da Lei no 9.656/1998, a utilização do termo 'entidade' no § 2o denota a intenção do legislador de ampliar o alcance da lei às pessoas jurídicas de direito público que prestam serviço de assistência à saúde suplementar" (REsp 1.766.181/PR, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, DJe 13/12/2019).

2. Sendo possível extrair-se do acórdão recorrido a inexistência de controvérsia no sentido de que o Sistema de Saúde dos Militares do Estado de Pernambuco - SISMEPE não possui fins lucrativos e visa proporcionar assistência médico-hospitalar, odontológica e laboratorial aos seus beneficiários, resta caracterizada uma relação de natureza jurídico-administrativa entre esses dois polos, e não consumerista, o que inibe, em caso de devolução de valores indevidamente descontados, a restituição dobrada, de que cuida o art. 42, § único, do CDC.

3. Incide na espécie, também, o comando gizado na Súmula 608/STJ:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

4. Recurso especial conhecido e provido para excluir da condenação imposta ao Estado de Pernambuco o dever de restituir em dobro os valores descontados da parte recorrida a título de contribuição para o SISMEPE, devendo fazê-lo pela forma simples”. (REsp n. 1.812.031/PE, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 7/6/2022, DJe de 10/6/2022.)

Vejamos o que estabelece a Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Além do mais, o Código de Defesa do Consumidor diz que são ilegais, e, portanto, nulas, as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. Para a Lei, é considerada exagerada, entre outros casos, a vantagem do fornecedor - no caso a operadora de plano de saúde - , que ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto ou o equilíbrio contratual; e/ou que se mostre excessivamente onerosa para o consumidor, considerando a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.

Assim, pela exposição da jurisprudência, não restam dúvidas quanto à aplicabilidade do CDC em relação a relação aqui estabelecida.

No que tange a negativa de autorização do procedimento cirúrgico, fundamentada sob a tese de ausência de obrigação contratual da operadora de plano de saúde, ora apelante, esta destoa da verdade.

Isso porque, o contrato de prestação de serviços médicos, hospitalares e odontológicos originário (id. 100714557 - Pág. 11/14 e id. 100714560 - Pág. 11) em sua cláusula 2.1.2.1 dispõe a seguinte obrigação:

“2.1.2.1 - Atendimento cirúrgico em geral e especializados de: Gastroenterologia, Ginecologia Infantil, Neurologia, Obstetrícia, Otorrinolaringologia.
Plástica Reparadora
, Proctologia, Toraxica, Traumato-Ortopedia. Urologia, Vascular, Periférica” (negritei).

Importante registrar, que a recorrente desde agosto de 2011 obteve autorização da ANS (Agencia Nacional de Saúde Suplementar) para alienação da carteira da operadora SOMED COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, ODONTOLÓGICA E ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE LTD para si, sub-rogando-se aos deveres e obrigações do contrato originário entre o autor e a SOMED COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA MÉDICA, ODONTOLÓGICA E ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE LTD, consoante comunicado de alienação de carteira emitido pela apelante (id. 100714559 - Pág. 14).

Trago à baila trecho do comunicado constante do id 100714559 - Pág. 14:

“Desta forma, a partir do dia 10 de setembro de 2011 todos os direitos e obrigações do contrato firmado com vossa senhoria passarão à responsabilidade da SÃO FRANCISCO SAÚDE, que manterá integralmente as condições vigentes dos contratos adquiridos, sem restrições de direitos ou prejuízos para os Beneficiários”

Ocorre que os termos do contrato sub-rogado à recorrente/ré, de fato, foram migrados/adaptados em
06 de novembro de 2.012
(id. 100714560 - Pág. 23/25), ou seja, após a data da solicitação do procedimento cirúrgico à operadora de plano de saúde pelo autor.

Patente, portanto, a má prestação de serviço da empresa recorrente, gerando, assim, os danos deduzidos na exordial.

Em relação ao reembolso do valor despendido pelo autor/recorrido, entendo que é medida de rigor o reembolso, haja vista que estando o autor amparado pelos termos do contrato privado de assistência médica à saúde

e assistido por médicos de nosocômio credenciado, a recorrente negou a prestação de serviço.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DESPESA COM TRATAMENTO. URGÊNCIA CARACTERIZADA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE DANO MORAL. 1 - Na forma do art. 46 da Lei 9.099/1995, a ementa serve de acórdão. Recurso próprio, regular e tempestivo. Pretensão de obrigação de fazer e indenizatória por danos matérias e morais em razão da negativa de reembolso pela operadora do plano de saúde dos tratamentos realizados de forma urgente. Recurso inominado do autor visando a majoração do valor da condenação de indenização por danos morais. Recurso do réu com o objetivo de afastar a responsabilidade da operadora do plano de saúde sob o argumento de existência de rede credenciada apta a atender o beneficiário e de inexistência de danos morais. 2 - Plano de saúde. Reembolso. Conforme previsto no art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, é cabível o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 3 - Urgência do procedimento.
A jurisprudência se consolidou no sentido de ser devido o reembolso integral das despesas médicas e hospitalares ao beneficiário do plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, quando não houver profissional ou unidade da rede credenciada ou houver recusa no atendimento (STJ AgRg no ARESP 54991/SP e RESP 402.727/SP)
. No caso, a parte autora comprova a urgência dos tratamentos por ser portador de neoplasia maligna, conforme descrito em relatório médico (ID n. 5888315 - Pág. 1). Assim, há verossimilhança nas alegações da autora de necessidade realização do procedimento, não sendo possível o aguardo de autorização da operadora ou de deslocamento ao estabelecimento da rede credenciada. Portanto, cabível o reembolso das despesas médicas efetuadas, no valor de R$ 4.549,00. 4 - Dano moral. No caso em exame, a autora não comprova a negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, mas sim negativa ao reembolso das despesas para procedimentos que devido a urgência já haviam sido realizados, o que não causa, por si só, violação aos direitos de personalidade. Sem demonstração de que a dignidade do consumidor foi atingida, ou que teve prejuízos que ultrapassassem a esfera do mero dissabor, não há que se falar em indenização por danos morais. Sentença que se reforma neste ponto para afastar a condenação à reparação por danos morais. 5 - Recursos conhecidos, provido, em parte, o do réu; não provido o do autor. Custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação, pelo recorrente vencido”. (
Acórdão 1147948
, 07150308720188070016, Relator: AISTON HENRIQUE DE SOUSA, Primeira Turma Recursal, data de julgamento: 31/1/2019, publicado no DJE: 14/2/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (negritei)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO NÃO COMPROVADA NA ESPÉCIE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

1. O reembolso das despesas hospitalares realizadas em hospital não conveniado ao plano de saúde é admitido em casos excepcionais e de urgência.

2. No presente caso, a sentença e o acórdão não determinaram que situação levou o segurado a buscar tratamento na rede não credenciada, de modo que a análise da situação fática para provimento do recurso especial, na forma em que se encontra, requer o reexame de matéria probatória, o que encontra óbice no enunciado n. 7 da Súmula do STJ.

3. Agravo regimental a que se nega provimento”. (AgRg no AREsp n. 54.991/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/11/2012, DJe de 21/11/2012.)

“PLANO DE SAÚDE ? REEMBOLSO ? HOSPITAL NÃO CONVENIADO ? LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO ? CLÁUSULA ABUSIVA.

I- O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é admitido em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc). Se tais situações não foram reconhecidas pelas instâncias ordinárias, rever a conclusão adotada encontra óbice no enunciado 7 da Súmula desta Corte.

II ? Consoante jurisprudência sedimentada na Segunda Seção deste Tribunal, é abusiva a cláusula que limita o tempo de internação hospitalar.

Recurso especial parcialmente provido”. (REsp n. 402.727/SP, relator Ministro Castro Filho, Terceira Turma, julgado em 9/12/2003, DJ de 2/2/2004, p. 333.)

Como visto, é obrigação da parte recorrente de reembolsar o consumidor, nos moldes da sentença.

Em decorrência da prestação de serviço deficitária importa no dever de reparar, atitude abusiva na qual a ré/apelante assumiu o risco de causar lesão à parte Requerente/apelada, atingindo a sua esfera físico-psíquica.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da recorrente, é inconteste o direito da parte apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação cível interposto por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE S/E LTDA
, mantendo os termos da sentença incólume.

Atento ao disposto no parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios arbitrados, para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação atualizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022