Tribunal: TJMT
Processo: 1047244-24.2020.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-05
Data de publicação: 2022-05-06

Ementa:
Recurso Inominado:
1047244-24.2020.8.11.0001
Origem:
TERCEIRO Juizado Especial Cível de CUIABÁ
Recorrente(s):
CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ
Recorrido(s):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Juiz Relator:
MARCELO SEBASTIÃO PRADO DE MORAES
Data do Julgamento:
05/05/2022
E M E N T A
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASCRANIANA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR – REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO INAUGURAL DO CONSUMIDOR – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal, se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.
Reforma da sentença para parcial procedência da ação.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1047244-24.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização do Prejuízo]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ - CPF: 867.480.841-72 (RECORRENTE), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado:

1047244-24.2020.8.11.0001

Origem:

TERCEIRO Juizado Especial Cível de CUIABÁ

Recorrente(s):

CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ

Recorrido(s):

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Juiz Relator:

MARCELO SEBASTIÃO PRADO DE MORAES

Data do Julgamento:

05/05/2022

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA
DE COBERTURA TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRASCRANIANA

– INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS – DEVER DE INDENIZAR

– REFORMA DA SENTENÇA PARA JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE A PRETENSÃO INAUGURAL DO CONSUMIDOR – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Reforma da sentença para parcial procedência da ação.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Egrégia Turma;

Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte Recorrente em face da sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou improcedente a ação.

A parte Recorrente em suas razões recursais alega que é usuária dos serviços da Reclamada desde 2002, sendo transplantada renal fazendo uso de imunossupressores, acometida de TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS - CID F33.2, foi indicado o tratamento com ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT, sob o risco de piora do Transtorno Depressivo.
Requerendo seja conhecido e provido o presente recurso, reformando-se a decisão a quo, e acolhendo suas pretensões iniciais.

A parte Recorrida em suas contrarrazões refutou
in totum
, os argumentos apresentados, pugnando pela manutenção.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Colendos Pares;

Após detida análise dos autos, verifica-se a Recorrente é usuária do plano de serviços médicos e hospitalares prestados pela Reclamada desde 2002 e foi diagnosticada com TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE, EPISÓDIO ATUAL GRAVE SEM SINTOMAS PSICÓTICOS - CID F33.2, e por tratar-se de uma pessoa Transplantada Renal com uso de IMUNOSSUPRESSORES de forma contínua, necessitando evitar medicações e interações medicamentosas, POR TAL RAZÃO, foi indicado o tratamento com ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT, sob o risco de piora do Transtorno Depressivo, frente à ausência de melhora com o tratamento medicamentoso.

Ao ter solicitado o referido procedimento, foi surpreendida com a negativa da cobertura, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência de Saúde Suplementar (ANS).

A parte Recorrida, pugna pela ausência de obrigação quanto à cobertura, refutando as condenações a título de danos materiais e morais.

Pois bem. Como bem fundamentado na decisão recorrida, a qual está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal,
se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana
), salvo se justificada a sua negativa. No caso dos autos, não há o que justifique a negativa de cobertura.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO À BASE DE IMUNOGLOBULINA HUMANA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL, PORQUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. É CERTO QUE AO PLANO DE SAÚDE É PERMITIDO RESTRINGIR O RISCO, DELIMITANDO AS DOENÇAS QUE NÃO SERÃO COBERTAS, PORÉM, UMA VEZ ESTABELECIDO QUE DETERMINADA ENFERMIDADE ESTEJA INCLUÍDA NA COBERTURA, NÃO CABE À PRESTADORA DO SERVIÇO DE SAÚDE DEFINIR QUAIS TRATAMENTOS E MEDICAMENTOS DEVEM OU NÃO SER AUTORIZADOS, PORQUANTO A FINALIDADE QUE SE BUSCA É A CURA DO SEGURADO. ALIADO A ISSO, COM O AVANÇO DA MEDICINA, NÃO PODEM AS COBERTURAS SER ENGESSADAS COM ROL DE PROCEDIMENTOS RESTRITOS QUE IMPEÇAM MELHOR AVALIAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO E DA CONSEQUENTE PRESERVAÇÃO DA VIDA. ADEMAIS, É ABUSIVA A CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DETERMINA A EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE TÃO SOMENTE PELO FATO DE SEREM MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. OUTROSSIM, É PACÍFICO O ENTENDIMENTO DE QUE DEVE PREVALECER O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE, NÃO PODENDO O CONTRATO EXCLUIR O NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO SEGURADO, NOS TERMOS DAS SÚMULAS No 211 E No 340 DESTA CORTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTIA INDENIZATÓRIA FIXADA EM R$ 8.000,00. RECURSO PROVIDO.

(TJ-RJ - APL: 01305794020148190002 RIO DE JANEIRO NITEROI 6 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 07/02/2018, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 16/02/2018)

Desta forma, a negativa de cobertura é causa que caracteriza o ato ilícito, configura a falha na prestação de serviços e enseja o dever de reparar os danos causados, nos moldes do artigo 186 e 927, do Código Civil, bem como artigo 14, do CDC, conforme acima citado.

Para fixação do valor do dano moral devem se levar em consideração as peculiaridades do caso, a proporcionalidade, a razoabilidade e moderação, a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano, especialmente o necessário efeito pedagógico bem como evitar o enriquecimento ilícito da vítima.

À vista de tais critérios, bem como, atenta aos patamares fixados pela jurisprudência em casos semelhantes, entendo como necessário e suficiente à reparação pelo dano moral a condenação, no valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

CALHA AINDA O REGISTRO DE

QUE,
foi aviada uma outra ação sob o número 1013123-04.2019.8.11.0001 de onde se pretendia a cobertura de 20 sessões, onde a sentença foi confirmada por este mesmo relator, inclusive em relação ao dano moral de R$ 5.000,00, sendo que, a presente ação se deu pela negativa posterior de mais 30 sessões, de onde, foi julgada improcedente, o que se reforma neste momento, até porque, caso contrário este relator estaria a proferir julgamentos diversos em causas idênticas da mesma parte, pelos fatos idênticos, apenas em momentos distintos.

Isto posto
, presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo, e no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reformar a sentença objurgada e, nos moldes do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil;

a)

confirmar a liminar deferida no movimento do dia 15/01/2021, ID 121547529, para que a Reclamada promova o atendimento médico indicado, nos limites exatos anteriormente proferidos;

b)

condenar ainda à obrigação de fazer consistente em autorizar o tratamento da estimulação magnética transcraniana – EMT, num total de 30 (trinta) sessões;

c)

CONDENAR a Recorrida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHOS MÉDICOS, ao pagamento de indenização por danos morais, no valor
de R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
devidamente corrigido pelo índice INPC/IBGE a partir desta data e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida.

Sem custas e sem honorários em razão do substancial resultado do julgamento.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/05/2022