Tribunal: TJMT
Processo: 0013059-76.2013.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-05

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA) - OBESIDADE MÓRBIDA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE DETERMINA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA - ART. 12, V, “C” E 35-C DA LEI No 9.656/98 - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Consoante disposição do art. 12, V, alínea “c” c/c art. 35-C da Lei no 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência para a realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.
Já é assente o entendimento segundo o qual o simples descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais, notadamente quando não há, no caso específico, demonstração concreta de lesão à dignidade da requerente.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 0013059-76.2013.8.11.0015

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Redatora Designada:
Des(a).MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:
[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARISA MOREIRA - CPF: 822.966.771-34 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GERSON LUIS WERNER - CPF: 644.996.850-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), ACOMPANHADA PELA 2a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA), 3o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) E 4a VOGAL (DESA. SERLY MARCONDES ALVES), VENCIDA A RELATORA, QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA) - OBESIDADE MÓRBIDA - ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) MESES - SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE DETERMINA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA - ART. 12, V, “C” E 35-C DA LEI No 9.656/98 - DANOS MORAIS - INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante disposição do art. 12, V, alínea “c” c/c art. 35-C da Lei no 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência para a realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.

Já é assente o entendimento segundo o qual o simples descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais, notadamente quando não há, no caso específico, demonstração concreta de lesão à dignidade da requerente.-

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de Apelação Cível interposta por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando reformar a sentença de ID no 118621473 - págs. 1-3, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais no 0013059-76.2013.8.11.0015, movida por
MARISA MOREIRA
, julgou procedente o pedido inicial para determinar que a requerida forneça à requerente o procedimento de cirurgia bariátrica, custeando totalmente as despesas, confirmando a tutela concedida, bem como condenou a empresa ré a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir do arbitramento, e acrescidos de juros de mora de 12% (doze por cento) ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual.

Condenou, ainda, a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento), sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, de ID no 118621477 - págs. 1-14, a empresa recorrente defende a legalidade do ato praticado, ante a negativa por carência contratual (24 meses), por se tratar de doença preexistente, devendo ser julgada improcedente a ação. No que diz respeito a indenização fixada pelo Juízo singular, afirma que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral,
ad cautelam
, em persistindo a indenização, o que não se espera, pugna pela redução da quantia arbitrada.

Contrarrazões no ID no 118621481 - págs. 1-5. Sem preliminares. No mérito, a parte apelada refuta,
in totum
, os argumentos lançados em seu desfavor.

É o relatório.

V O T O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A apelação interposta merece ser conhecida, pois estão preenchidos os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, sendo a apelação tempestiva e adequada à espécie.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de redução de estômago (bariátrica), independente do transcurso do prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes, bem como o dano moral advindo da negativa de cobertura.

Pois bem.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, como bem pontuou o Magistrado
a quo
, a parte autora, ora apelada, necessitou da cirurgia bariátrica, tendo em vista que é portadora de Obesidade Grau III severa, sendo agravada por Hipertensão Arterial Sistêmica, Esteatose Hepática e Artropatias em Membros Inferiores, devido ao sobrepeso corpóreo, conforme indicação médica:
“Neste contexto, apresenta indicação de tratamento cirúrgico”
(ID no 118620985 - pág. 2).

Não se desconhece, portanto, a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação clínica com procedimento cirúrgico por conta de doença preexistente, o prazo de carência. Contudo, a necessidade de se realizar a internação da apelada e submetê-la à cirurgia bariátrica, se deu por conta da emergência do quadro clínico.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra c, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência. Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO. PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.

Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, c, da Lei no 9.656/98.
Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida.
”

(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”

(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito à apelada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência
.

Assim, bem acertou o douto Magistrado
a quo
quando ratificou a decisão que deferiu a medida liminar, para que a apelante procedesse ao atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da apelada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Deve ser mantido, outrossim, a condenação da apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Com efeito, o embaraço do tratamento de uma pessoa que necessita de atendimento médico especializado transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo ao direito da personalidade e configurando o dano moral indenizável. Não há que se falar em mero inadimplemento contratual.

O STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA E CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte.

2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.

3. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o custeio de consulta e de cirurgia de urgência, ante o risco de vida do paciente recém-nascido, caracterizou recusa indevida por parte do plano de saúde e causou desespero e angústia aos pais, configurando danos morais.

4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1344058/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 22/05/2019 - destaquei)

Por fim, necessária a análise do
quantum
reparatório.

Como de sabença, deve o dano moral ser fixado de acordo com o bom senso e o prudente arbítrio do julgador, sob pena de se tornar injusto e insuportável para o causador do dano.

Com efeito, o Juiz deve adotar critérios norteadores da fixação do valor da condenação, onde deve levar em conta o grau de culpa do agente, culpa concorrente da vítima e condições econômicas das partes.

No caso, o Magistrado fixou a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) quantia que, de fato, se revela proporcional e razoável, frente a situação vivenciada pela autora. A Jurisprudência deste Tribunal de Justiça em casos semelhantes (AP No 00216374220168110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO; AP No 00274026220148110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS) envolvendo a negativa de cobertura de tratamento médico, os danos morais vêm sendo fixados na quantia arbitrada pelo Juízo singular.

Por estes termos e estribado nessas razões, vê-se que a sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1a VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 14 DE JUNHO DE 2022

(PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 1a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO). A RELATORA DESPROVEU O RECURSO E A 2a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) A ACOMPANHOU

SESSÃO DE VIDEOCONFERÊNCIA DE 05 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO (1a VOGAL)

Egrégia Câmara:

A presente apelação foi incluída na pauta de julgamento do dia 14/06/2022, ocasião em que a eminente relatora, Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, proferiu seu voto para
negar provimento

ao recurso
da requerida UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, sendo acompanhada pela 2a vogal, e. Desa. Clarice Claudino da Silva.

Para melhor análise da matéria, pedi vista dos autos e com a devida vênia às eminentes magistradas, ouso delas divergir para
dar parcial provimento ao recurso
da apelante para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Dos autos ressai que MARISA MOREIRA ajuizou a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Antecipação de Tutela
em desfavor do plano de saúde, objetivando, em suma, a autorização para procedimento cirúrgico de GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA, em razão de haver desenvolvido obesidade mórbida grau III.

Sustenta na inicial a urgência na realização do procedimento cirúrgico, contudo, relata que se dirigindo à operadora, teve seu pedido negado ao argumento de não cumprimento do prazo de carência para doença preexistente.

Assim, buscou judicialmente a autorização para realização do procedimento cirúrgico, sendo-lhe deferida a tutela de urgência com a determinação para a requerida custear a cirurgia no prazo de 5 dias.

Pois bem
.

Divirjo dos votos que me precederam apenas quanto à caracterização dos danos morais na hipótese dos autos.

Isso porque, no que tange ao dever de reparação, filio-me ao entendimento de que os danos morais devem ser demonstrados pelo ofendido, caso a caso e, na presente hipótese, estes não restaram perfeitamente delineados.

Com efeito, a recusa da operadora do plano de saúde não se revela infundada, pois amparada em razoável interpretação acerca do não cumprimento do prazo de carência contratual para doenças preexistentes, inclusive em razão de fundada dúvida se se tratava o caso da autora de situação de emergência ou urgência, não incidindo, portanto, a requerida, na prática de ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da autora/apelada que possa ensejar a reparação por danos morais.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Desta feita, peço vênia aos votos precedentes e
dou parcial provimento
ao recurso da UNIMED para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Sendo ambas as partes vencedor e vencido, redistribuo os honorários de sucumbência, cada parte responsável pelos honorários do seu causídico, mantido o percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.-

V O T O (RETIFICADO)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência instaurada pela Desembargadora Marilsen Andrade Addario.

EM 05 DE JULHO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTO NO ART. 942, CPC. A RELATORA DESPROVEU O RECURSO; A 1a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) E A 2a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) DERAM PARCIAL PROVIMENTO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 26 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO – APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (3o VOGAL – CONV.)

Acompanho o voto da divergência inaugurada pela Desembargadora Marilsen Andrade Addario.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (4a VOGAL – CONV.)

Acompanho a divergência para dar
parcial provimento
ao recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022