Tribunal: TJMT
Processo: 1012293-36.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012293-36.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), DEBORAH AGUIAR TUYAMA - CPF: 112.396.736-98 (AGRAVADO), ADRIANO SCOMPARIN - CPF: 016.633.951-28 (ADVOGADO), SAMANTA APARECIDA DA SILVA - CPF: 029.583.421-82 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.1012293-36.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

DEBORAH AGUIAR TUYAMA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1009846-30.2022.8.11.0015, ajuizada por
DEBORAH AGUIAR TUYAMA,
deferiu a tutela de urgência determinando que a ora agravante custeie o tratamento vindicado com Clexane (Enoxaparina sódica) 60mg, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

A agravante aduz que a decisão agravada merece ser suspensa e reformada com fulcro no que estabelece o artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que não foram preenchidos, ante à ausência de probabilidade do direito e perigo de dano.

Ressalta que
“a restrição/exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde”
.

Afirma que
“a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante e somente na internação hospitalar, o que não é o caso em supra, eis que o fármaco “Clexane 60mg” é ministrado/utilizado em ambiente externo ao clínico, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar”
(sic).

Diz que em relação ao pedido médico, necessário se faz observar que o laudo médico não faz referência a medida de urgência/emergência, tratando-se de pedido médico com natureza eletiva, que consequentemente, não caracteriza perigo de dano, que é requisito ensejador para deferimento de tutela.

Com estes argumentos, a agravante requer seja dado o efeito suspensivo ao presente recurso.

A liminar foi indeferida por esta Relatora em

27.06.2022 [id. 133025182 – pág. 01/05].

A agravada ofertou a contraminuta [id. 135623687 – pág. 01/08].

A agravante efetuou o recolhimento do preparo no id.132847694 – pág. 01.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que,
DEBORAH AGUIAR TUYAMA
, ora agravada, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da agravante no fornecimento do medicamento Clexane (Enoxaparina sódica) 60mg, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

Por sua vez, a agravante defende em suas razões recursais que
“a restrição/exclusão de cobertura para fornecimento de medicamento é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde” (sic).

Afirma que
“a operadora é responsável por ministrar os medicamentos que são solicitados/aplicados durante e somente na internação hospitalar, o que não é o caso em supra, eis que o fármaco “Clexane 60mg” é ministrado/utilizado em ambiente externo ao clínico, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar” (sic).

Todavia, diferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes [id. 86570730 – pág. 01 – autos de origem], cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso ora em epígrafe, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

O item 4 elencou de forma expressa e pormenorizada em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado à segurada, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

De acordo com os documentos acostados no recurso, infere-se que o fármaco indicado para o tratamento da autora é o Clexane (enoxaparina), um anticoagulante utilizado para tratamento de trombofilia, como é o caso que acomete a autora/recorrida.

Além disso, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que é um medicamento registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia.
(fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/

20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da agravada, de modo que deve ser fornecido aquele medicamento prescrito pela médica da paciente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Extrai-se do relatório médico anexado no id. 86570732 – autos de origem, datado de 30/05/2022, que a autora/agravada está gestante e necessita do fármaco “para profilaxia de eventos tromboembólicos durante a gestação e pós-parto e profilaxia de desfechos fetais ruins como abortamento, CIUR (restrição de crescimento intra útero) e morte fetal intraútero.

Associado a esse diagnóstico também é portadora de endometriose infiltrativa e doença de Chron (...)” (sic).

Fato é que tendo a médica especializada prescrito o uso do medicamento para o tratamento da agravada, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A propósito, segue jurisprudência deste Tribunal de Justiça:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.”
(N.U 1012179-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente
.”
(AI 1004659-57.2020.8.11.0000, DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/06/2020, Publicado no DJE 23/06/2020) (sem destaques no original).

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022