Tribunal: TJMT
Processo: 1011384-91.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO - MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011384-91.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), H. D. F. V. - CPF: 099.487.801-08 (AGRAVADO), JANE RODRIGUES DE FIGUEIREDO - CPF: 841.246.951-87 (AGRAVADO), JANE RODRIGUES DE FIGUEIREDO - CPF: 841.246.951-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO -
REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO -
MULTA – CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA -

RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n. 1006228-96.2022.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para
determinar que, no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie integralmente todo o tratamento multidisciplinar de que a autora necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico (ID 77584498)
, sob pena de multa diária de R$500,00 até o limite de R$30.000,00.

A agravante alega que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com os tratamentos indicados, visto que não estão inseridos no rol da ANS, nem fornecer tratamento em rede não credenciada.

Aduz que de acordo com o Parecer Técnico no 39/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 os planos de saúde não são obrigados a disponibilizar serviços como pilates, reeducação postural global (RPG), hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, arterapia e massoterapia.

Discorre sobre o reembolso nos limites da tabela do plano de saúde.

Insurge-se contra a multa cominatória, pois entende ser desproporcional.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 117767984.

Contraminuta no Id. 121072493.

Parecer pelo não provimento.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de custear os procedimentos fora do rol da ANS.

A agravada, com 3 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde na modalidade Unimed Alfa Enfermaria (matrícula 0 037 999406507644 0), com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) e “
apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, atenção compartilhada reduzida, dificuldades de interação social, eventualmente ignora o chamado ou o adulto, não sustenta o contato visual, não compreende todos os comandos, brincar pouco funcional, alterações sensoriais, comportamentos rígidos, repetitivos, organiza/enfileira objetos, distúrbio do sono, tempo de permanência reduzido nas atividades e baixo repertório de imitação
” (Id. 77584498).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, fonoaudiologia, terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade.

Ocorre que a agravante indicou indisponibilidade de agendamento para as terapias de fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional e psicologia, e possibilitou reembolso convencional sem metodologia (Ids. 77584505, 77584507 e 77584510).

A neurologista que a acompanha destacou que “
o tratamento precoce é sempre a opção mais indicada, pois quanto mais cedo iniciamos a regulação dos sintomas e a estimulação de aprendizados, mais conquistas são possíveis a curto, médio e longo prazo
.”

Apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que a agravada tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto à limitação de custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços contratada, é possível aqui fazer uma analogia com o reembolso de despesas médicas em hospital de alto custo.

Isso porque, para o STJ, o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado da capital e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, tem o ônus de arcar com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

E quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores, o reembolso é obrigatório, contudo limitado aos valores que foram previamente estabelecidos no contrato.

Por outras palavras, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela,
mas com observância ao limite firmado, como assinalado no decisum.

A propósito:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ÓBICES PROCESSUAIS AO CONHECIMENTO DO RECURSO ESPECIAL. INEXISTÊNCIA.
CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. CABIMENTO.

1.
"Não sendo possível o atendimento na rede credenciada, é válida a cláusula que limita o reembolso à tabela da operadora de plano de saúde". (AgInt no REsp 1408219/MG, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2018, DJe 27/02/2018) 2. Por um lado, a forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF, deixa límpido que o serviço é de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1o, da Lei n. 9.656/1998, a inequívoca preocupação do legislador em assegurar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu.

3. Por outro lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedente.

4. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 5. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgamento em 11/09/2018, DJe de 17/09/2018).

No que tange à
multa, é meio d
e coerção ao cumprimento de decisão judicial e pode ser modificada por critério e arbítrio do magistrado, sempre que constatar insuficiência ou abuso.

Aqui especificamente ela nem sequer foi aplicada, tampouco foi delimitado o montante devido para que a agravante sustente mostrar-se exorbitante. À vista disso, o quantum fixado não comporta alteração, pois está adequado à sua finalidade.

Sobre a matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ASTREINTES. (...) 1
.
A fixação de astreintes tem por objetivo desestimular a inércia injustificada do sujeito e tem lugar sempre que o magistrado entender que há recalcitrância em cumprir determinação judicial.
(...)
4. Recurso não provido. (AGI no. 20150020253007, 2a Turma Cível, TJ/DF, Rel. Mario-Zam Belmiro, julgado em 17/02/2016, DJe de 25/02/2016) (sem grifos no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS, MORAIS E LUCROS CESSANTES C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO (...) TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - VEROSSIMILHANÇA E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 273 DO CPC/73 - ASTREINTE QUE ATENDE À SUA FINALDIADE - RECURSO NÃO PROVIDO. (...) A
astreinte tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação. Não o fazendo, o valor fixado fica sujeito a posterior alteração, caso se revele insuficiente ou excessivo.
(Agravo de Instrumento no. 38280/2016, 4a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, julgado em 11/05/2016) (sem destaques no original).

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que é adequado o
decisum
já que presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, trazidas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022