Tribunal: TJMT
Processo: 1013616-76.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013616-76.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. P. V. B. - CPF: 106.974.751-31 (AGRAVADO), CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA - CPF: 057.494.301-38 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA - CPF: 057.494.301-38 (TERCEIRO INTERESSADO), TIAGO SHIOJI TIUMAN - CPF: 032.902.089-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino que, nos autos Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais n.o 1009334-86.2022.8.11.0002, movida por J.R. P. V. B., representado por CAROLINE PIMENTEL DE ALMEIDA., deferiu a tutela de urgência para DETERMINAR que a parte requerida, ora agravante, suspenda a cobrança da coparticipação iniciando-se pela fatura vencida em 01.05.2022, e demais subsequentes; abstenha-se de suspender a prestação dos serviços, de encerrar/cancelar o contrato firmado entre as partes, ou mesmo protestar o nome do requerente e/ou sua genitora; que os valores referentes às mensalidades sejam mensalmente consignados em Juízo, especialmente as faturas vencidas em maio e junho de 2022.

Em breve síntese, o recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, esclarece que o vínculo contratual celebrado entre as partes refere-se ao plano denominado UNIMED SUPER CLASS – INDIV/FAMILIAR (ENFERMARIA), registrado sob n.056.0138.479000.01-7, com a inclusão do menor como dependente de sua genitora em 01.07.2021, e que o pacto prevê expressamente a cobrança de 30% (trinta por cento) dos valores pagos, por procedimento, de modo que, não se trata de um financiamento integral das despesas.

Discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação prevista contratualmente e uma decisão atual da Primeira Câmara de Direito Privado deste Tribunal, que entendeu ser possível a cobrança de coparticipação na forma estabelecida na avença.

Ao final, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada, permitindo-se a retomada da cobrança de coparticipação médica.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 136393184).

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 139588170, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça, representada pela Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, opina pelo desprovimento do recurso(Id. 143843154).

As informações foram prestadas pelo Julgador
a quo
(Id. 136696204).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Insurge-se a recorrente contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia indicadas por médico especialista.

Pois bem.

Ressai dos autos que o agravado foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista – TEA” (CID F 84.0), e de acordo com o Laudo médico acostado necessita de tratamento de reabilitação multidisciplinar com acompanhamento de equipe multiprofissional especializada de Psicología Comportamental ABA; Fonoaudiólogo Especialista pacientes TEA; Terapeuta Ocupacional Especialista em Integração Sensorial e Neurologista Infantil; Equoterapia e Musicoterapia, para obter atividades cognitivas essenciais ao seu desenvolvimento, e o palpável risco à saúde, decorrente do prejuízo significativo no seu funcionamento social.

Restou comprovado, ainda, a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, neste sentido, o Verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Como é cediço, a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou o Magistrado de origem, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”;

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o. Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento”.

O dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Todavia, não obstante à licitude da cláusula contratual que estipula que o
número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, recentemente a ANS
modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021,
as diretrizes para o atendimento em
casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que
garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento,
está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

No caso em tela, o valor da
mensalidade do plano de saúde do infante de R$ 268,40 (duzentos e sessenta e oito reais e quarenta centavos)
,
acrescido da cobrança de coparticipação
após a realização das terapias deferidas,
resultou em R$7.756,40
, reputando-se empecilho à concretização da finalidade precípua do contrato.

Portanto, a limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação se revela excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de
tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde
, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido caminha a jurisprudência pátria:

“APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais,
Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo
– Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida”
(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892- 15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. José Carlos Ferreira Alves – Julgamento em 08/09/2021).

“APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional (3 vezes por semana) (...) –
Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento,
como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido”
(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 – Rela. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021).

Inclusive deste e. Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”
(TJ-MT 10098262120218110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2021)

E desta c. Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO”
(TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES,
Data de Julgamento: 09/02/2022
, Terceira Câmara de Direito Privado,
Data de Publicação: 21/02/2022
).

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor poderão ser recompostos,
a posteriori
, em caso de improcedência da demanda.

Desta forma, à míngua de quaisquer motivos a infirmar ou fragilizar a tese empossada, impõe-se a manutenção do
decisum
que bem deferiu a tutela de urgência e suspendeu a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga.

Dispositivo.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022