Tribunal: TJMT
Processo: 1019770-47.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-02
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1019770-47.2021.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE BOMBA DE INSULINA E SEUS INSUMOS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
Assim, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, há de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado em sede de tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019770-47.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. P. M. - CPF: 041.876.061-65 (AGRAVADO), OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES - CPF: 735.652.531-34 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES - CPF: 735.652.531-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NAO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1019770-47.2021.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – DISPONIBILIZAÇÃO DE BOMBA DE INSULINA E SEUS INSUMOS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Assim, prescrito pelo médico responsável o procedimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos" e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, há de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado em sede de tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1019770-47.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

E. P. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES.

Processo na origem: 1034092-46.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1034092-46.2021.8.11.0041) que
E. P. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a custear o fornecimento da BOMBA INFUSORA DE INSULINA e demais insumos prescritos pelo médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00. (ID 107727465 - Pág. 59/64).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
recorre e defende a legalidade da recusa do equipamento e insumos, porque não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Argumenta que há irreversibilidade da tutela antecipada, mormente porque a agravada é beneficiária da assistência judiciária. Alega que não estão presentes os requisitos para a concessão de tutela de urgência. Sustenta que o tratamento da agravada é eletivo e, portanto, não há urgência. Assevera que a concessão da tutela gera desequilíbrio atuarial e a impossibilidade de a operadora manter os demais contratos. Pugna pela antecipação da tutela recursal, para concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

CONTRAMINUTA
: (ID 110533466) pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
: (ID 113947976) pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1019770-47.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Morais (Proc. n° 1034092-46.2021.8.11.0041) que
E. P. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA OLENE PORTO DE OLIVEIRA MARQUES
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a custear o fornecimento da BOMBA INFUSORA DE INSULINA e demais insumos prescritos pelo médico, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$1.000,00. (ID 107727465 - Pág. 59/64).

A agravada, menor atualmente com 13 anos de idade, narra que é conveniada à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.o 0.056.388300338100.0 desde 18.12.2017.

Foi diagnosticada com DIABETES MELLITUS TIPO 1 (CID E 10.9) quando tinha 5 anos de idade. Desde então, é acompanhada por profissional especialista em endocrinologia pediátrica, Dr. Marcelo Muller de Arruda – CRM/MT 4962, que prescreveu o uso de Bomba de Insulina, que conta com os seguintes insumos: a) Bomba de Infusão (SICI) Accu-Chek Spirit; b) Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa Combo Uma Unidade c) 06 Caixas de Accu-Chek Flexlink; d) 06 Caixas de Accu-Chek Cânula Flexlink Caixa com 10 agulhas/cânulas 6mm; e) 03 caixas de cartucho de plástico com capacidade de 3,15 ML Cada caixa com 25 unidades; f) 03 pacotes de serviços contendo 04 pilhas, 01 adaptador, 01 tampa de bateria e 01 chave de bateria e 03 pacotes Small Pack contendo 01 adaptador, 01 tampa de bateria e 01 chave de bateria; g) 48 caixas contendo 50 tiras reagentes para detecção de glicose sanguínea compatíveis com o monitor de glicemia; h) 12 caixas contendo 204 lancetas Accu-Chek FastClix; i) 72 pilhas palito alcalina 1,5V AAA; j) 01 capa: 01 Clip Case; k) 26 caixas de Sensor Libre Freestyle; l) 12 caixas de Insulina Humalog 100 Ui/ML, porém o fornecimento foi negado, sob argumento de que o equipamento e os referidos insumos não constam no rol da ANS.

A agravada ajuizou a demanda originária com o fito de compelir a agravante a custear os materiais e o Juízo deferiu o pleito antecipatório, para compelir a Unimed Cuiabá, a custear o tratamento com os materiais solicitados
.

Pois bem. Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a operadora do plano forneça a BOMBA INFUSORA DE INSULINA e demais insumos prescritos pelo médico.

O STJ tem decidido no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão de determinado tratamento não pode restringir o acesso do consumidor, mormente quando o procedimento for comprovadamente indispensável à manutenção da saúde do contratante.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – BOMBA DE INSULINA – TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Na hipótese, diante do quadro clínico da Agravada, foi-lhe indicado o tratamento por meio de bomba de insulina. Todavia, foi negado pela Operadora de plano de saúde em razão da não inclusão no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS, por si só, não afasta da operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente
.

Ademais, é cediço que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de disponibilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe. (N.U 1015830-74.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/10/2021, Publicado no DJE 06/10/2021)

Nessa Câmara:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – SITUAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO AFASTADA – RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.) (N.U 1008548-08.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 31/08/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – “BOMBA DE INSULINA E SEUS INSUMOS” - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAL - INOCORRÊNCIA – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I -
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS
.

II – Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

III - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral”. (N.U 1004513-49.2020.8.11.0086, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

No caso, a autora, ora agravante, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, porquanto é insulino dependente desde os 05 anos de idade e sem o equipamento prescrito pode ter complicações orgânicas que podem acarretar invalidez e morte precoce.

A comprovação da necessidade e da urgência do tratamento foi feita pelo profissional de saúde que a acompanha, conforme se verifica pela prescrição e do Relatório Médico juntados no ID 107727465 - Pág. 43/47.

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

Isso posto, se prescrito pelo médico responsável o procedimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos " e não existindo cláusula com exclusão expressa para o tratamento, há de ser mantida a decisão que determinou a obrigação de fornecimento do tratamento solicitado.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
para manter a decisão que determinou que a agravante
custeie o fornecimento de "BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA SICI ACCU-CHEK COMBO KIT MG P-BR/PT e insumos ", sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/02/2022