Tribunal: TJMT
Processo: 1009951-97.2020.8.11.0040
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-17
Data de publicação: 2022-08-18

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RESTITUIÇÃO DO VALOR DESPENDIDO – NECESSIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA, ORA PRIMEIRA APELANTE - PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA, ORA SEGUNDA APELANTE – OBJETIVANDO A MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PREJUDICADO.
1. Esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.
2. Ainda, melhor sorte não socorre à requerida, ora primeira apelante, para que sua condenação ao pagamento da indenização por dano material seja afastada, eis que, ao revés do que tenta fazer crer, tal pleito está expressamente formulado na exordial.
3. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora primeira apelante, haja vista que sua recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009951-97.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), EMANUELI BIELESCKI - CPF: 030.201.031-93 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), EMANUELI BIELESCKI - CPF: 030.201.031-93 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANO MORAL

– PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RESTITUIÇÃO DO VALOR DESPENDIDO – NECESSIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA REQUERIDA, ORA PRIMEIRA APELANTE - PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA, ORA SEGUNDA APELANTE – OBJETIVANDO A MAJORAÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PREJUDICADO.

1.
Esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

2.
Ainda, melhor sorte não socorre à requerida, ora primeira apelante, para que sua condenação ao pagamento da indenização por dano material seja afastada, eis que, ao revés do que tenta fazer crer, tal pleito está expressamente formulado na exordial.

3.
Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora primeira apelante, haja vista que sua recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível, o primeiro interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e o segundo por
EMANUELI BIELESCKI
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Sorriso, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Dano Moral de n.o 1009951-97.2020.8.11.0040, ajuizada pela segunda apelante em face da primeira, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. confirmar a antecipação dos efeitos da tutela anteriormente deferida;

ii. condenar a requerida ao fornecimento/disponibilização do medicamento “Enoxaparina 40 mg”, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário;

iii. condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor desembolsado pela requerente para a compra do medicamento “Enoxaparina 40 mg” até a data do deferimento da tutela de urgência, a ser apurado em liquidação (o valor será devidamente atualizado e acrescido de juros de mora no montante de 1% ao mês, a contar da citação);

iv. condenar à requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por dano moral, atualizado desde a publicação da sentença (Súmula de n.o 362 do STJ) e acrescido de juros de mora no montante de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação;

v. condenar a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa; e

vi. condenar a requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), com base no artigo 85, §8o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 134996754 – págs. 1 a 21), a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, sustenta que, tratando-se o medicamento “Enoxaparina 40mg” de uso domiciliar, não tem qualquer obrigatoriedade no seu fornecimento.

Salienta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no Rol da ANS, não há cobertura para medicamento de uso domiciliar, exceto para os casos de tratamento de câncer, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Ainda, assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela requerente, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 134996761).

Por sua vez, em suas razões recursais (id. 107293079 – págs. 1 a 6), a requerente EMANUELI BIELESCKI, ora segunda apelante, aduz que o valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Ressalta que, com a negativa do fornecimento do medicamento pela requerida, ora apelada, tanto a requerente quanto o então nascituro correram risco de vida.

Ao final, pleiteia o provimento do recurso e a reforma da sentença recorrida.

Contrarrazões apresentadas (id. 135156690 – págs. 1 a 11).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se o plano de saúde, ao negar o medicamento prescrito à requerente, cometeu ou não ato ilícito, e se cometeu, se é devida ou não a indenização por danos morais e materiais fixada na sentença recorrida.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, sustenta que, tratando-se o medicamento “Enoxaparina 40mg” de uso domiciliar, não tem qualquer obrigatoriedade no seu fornecimento.

Salienta que, conforme contrato firmado entre as partes e por não haver previsão no Rol da ANS, não há cobertura para medicamento de uso domiciliar, exceto para os casos de tratamento de câncer, de modo que a ação deve ser julgada improcedente.

Não assiste razão à requerida, ora primeira apelante.

Isso porque, embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou
no domicílio do paciente.

Nesse sentido, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

A administradora do plano de saúde é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda pois o parágrafo único do artigo 7o do CDC preceitua que todos os participantes da cadeia de fornecimento do serviço respondem solidariamente pela reparação de danos causados ao consumidor, até mesmo porque a administradora aufere benefício financeiro com a permanência do beneficiário no plano, razão pela qual responde objetivamente com a operadora do plano de saúde pelos danos decorrentes da prestação do serviço defeituosa.

“Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020).

”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.”
(AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020).

A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.)

Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC).

O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).

(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Também, nessa mesma linha de pensamento, o precedente da Terceira Câmara Cível deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

(N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 18/10/2021)”

Ainda, melhor sorte não socorre à requerida, ora primeira apelante, para que sua condenação ao pagamento da indenização por dano material seja afastada, eis que, ao revés do que tenta fazer crer, tal pleito está expressamente formulado na exordial.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto da petição inicial:

“O ressarcimento, pelo requerido, quanto aos valores pagos indevidamente pela autora, com o medicamento-, (Heparinox 40 mg (Enoxaparina) sol inj ct 2 ser preenc vd trans grad x 0,4 ml + sist segurança (Enoxparina 40)-no curso do processo.”

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à requerida, ora primeira apelante, haja vista que sua recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

A respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Assim, tendo em vista que não demonstrou a violação à sua imagem, à sua intimidade ou à sua honra (art. 5o, V e X, da CF/88), a requerente, ora apelada, não faz jus ao pedido de indenização por dano moral.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora primeira apelante, reformando a sentença recorrida, para afastar sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral fixado pelo Juiz sentenciante.

Ainda,
JULGO PREJUDICADO
a análise do apelo da requerente EMANUELI BIELESCKI, ora segunda apelante, para que fosse majorado o valor da indenização por dano moral.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/08/2022