Tribunal: TJMT
Processo: 1009398-04.2019.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR – REAJUSTE ABUSIVO – PERCENTUAL APLICADO PELA FAIXA ETÁRIA (100,51%) – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ADEQUAÇÃO DO VALOR DO REAJUSTE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – LAUDO PERICIAL QUE APONTA IRREGULARIDADE – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.
Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da decisão de base, que ajusta a majoração das prestações mensais do plano de saúde aos limites estabelecidos pela ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009398-04.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANTONIO NORBERTO MENEGATI - CPF: 535.624.291-34 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), George Mayckon Pedroso Dantas (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL/FAMILIAR – REAJUSTE ABUSIVO – PERCENTUAL APLICADO PELA FAIXA ETÁRIA (100,51%) – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ADEQUAÇÃO DO VALOR DO REAJUSTE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS – LAUDO PERICIAL QUE APONTA IRREGULARIDADE – INEXISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato.

Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da decisão de base, que ajusta a majoração das prestações mensais do plano de saúde aos limites estabelecidos pela ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação de Revisão de Contrato no 1009398-04.2019.8.11.0002, movida por

ANTONIO NORBERTO MENEGATI,
julgou procedente a demanda para: (i) declarar a nulidade do reajuste contratual em razão da idade, permitindo a atualização dos valores com base no índice apurado na perícia, qual seja, 78,70%, visto que tal índice obedece ao disposto no art. 3o da Resolução Normativa no 63 da ANS; (ii) determinar a devolução dos valores pagos a maior, de forma simples, (iii) reconhecer a sucumbencia recriproca, condenando ambas as partes,
pro rata
, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios arbitrados em R$3.000,00 (três mil reais), observada a suspensão da exigibilidade em relação ao autor que litiga sob o pálio da assistência judiciária. (Id. n.o 134279247).

Em suas razões, de Id. n.o 134279252, a apelante aduz que o reajuste questionado pelo autor/recorrido deu-se de forma legítima, em decorrência do aumento da sinistralidade e em percentual que visa garantir a viabilidade econômica do plano contratado.

Aduz que, no caso, se aplica a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, não havendo qualquer ilicitude no reajuste ocorrido nos termos do contrato havido entre as partes.

Salienta que o Juízo
a quo
deixou de acolher as impugnações feitas ao laudo pericial contábil realizado pelo
expert
e que não há que se falar em restituição dos valores pagos.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso no sentido de julgar improcedentes os pedidos contidos na inicial.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. n.o 134279256, por meio das quais requer o desprovimento do apelo. Não há preliminares.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Infere-se dos autos que a parte apelada moveu ação revisional de contrato de plano de saúde coletivo sob o argumento de que a parte apelante efetuou o reajuste em suas mensalidades de forma abusiva, a taxa de mais de 100%, o que contraria a taxa máxima de reajuste anual fixada pela ANS.

Sobreveio a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para declarar ilegal o reajuste na forma como praticado, determinando a sua redução para os patamares autorizados pela ANS, bem como a devolução, de forma simples, dos valores pagos indevidamente.

Inconformada, a operadora de plano de saúde apelante pugna pela reforma da sentença sob o fundamento de que os reajustes aplicados ao contrato
sub judice
são legítimos.

Pois bem.

É pacífico tanto na jurisprudência quanto na doutrina, de que são aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já sumulou o tema, por meio do Enunciado de no 469:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Assim, não há como deixar de aplicar o Código de Defesa do Consumidor.

No caso dos autos, o contrato firmado traz, em sua Cláusula 16.1.1 a possibilidade de reajuste anual, bem como a possibilidade de reajuste em razão da mudança de faixa etária:

Como bem consignou o Julgador
a quo
“
o contrato avençado entre as partes é nitidamente um contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela requerida sem qualquer possibilidade de discussão a seu respeito, sendo a parte requerente, entenda-se, associados, praticamente obrigada a aderir em um contrato já previamente confeccionado”

Desse modo, o caso deve ser analisado à luz da lei consumerista a fim de estabelecer equilíbrio na relação.

Nos termos lançados na exordial, a mensalidade do autor aumentou de R$630,87 (seiscentos e trinta e sete reais e oitenta e sete centavos) para R$1.264,97 (mil, duzentos e sessenta e quatro reais e noventa e sete centavos).

Nesse aspecto, no que atine à mudança de faixa etária e aos reajustes anuais, nos termos do REsp 1568244/RJ
“a abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.”

A jurisprudência do c. STJ, assentada em definitivo pela sistemática dos repetitivos, evoluiu para admitir o reajuste com base exclusiva na faixa etária, todavia a abusividade desse reajuste deve ser aferida caso a caso.

É que o aumento de idade tem relação direta com a sinistralidade, de modo que o reajuste visa tão somente a manter o equilíbrio financeiro econômico do contrato. Não se trata, pois, de discriminação odiosa ou de onerosidade excessiva, mas de adequação dos termos inicialmente pactuados.

Confira-se o precedente vinculativo extraído do julgamento de Recurso Representativo de Controvérsia:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS. ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei no 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos.

3. Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3o, da Lei no 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7.
Para evitar abusividades (Súmula no 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual;(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei no 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa no 3/2001 da ANS.

b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU no 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.

c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1o/1/2004, incidem as regras da RN no 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

8.
A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto
.
Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado
.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2o, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora.

12. Recurso especial não provido.”
(REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14.12.2016, DJe 19.12.2016 - destaquei).

Em que pese a previsão contratual referente ao reajuste da mensalidade em razão da faixa etária, para verificar a alegada abusividade, o Juízo
a quo
determinou a realização de perícia judicial, por meio do qual o
expert
concluiu o seguinte:

“O valor da mensalidade em fevereiro de 2019 era de R$630,87. Apesar da tabela de reajuste do contrato determinar o percentual de 100,50% para a última faixa etária, se levar em consideração a RN no 63, o reajuste em março de 2019 deveria observar o percentual máximo de 78,70%, e dessa forma, o valor máximo de reajuste que a requerida poderia aplicar é de R$ 1.127,36 (um mil cento e vinte e sete reais trinta e seis centavos).” -
Id. n.o 134279240.

Desse modo, considerando que o reajuste pela faixa etária acarretou no aumento da mensalidade em mais de 100% e que o laudo pericial indica como válido o patamar de 78,70%, impõe-se a manutenção da sentença, que reconheceu a abusividade, a fim de adequar o contrato dentro dos parâmetros legais.

A propósito:

“APELACAO C1VEL - AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - REAJUSTE ABUSIVO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE AO IMPORTE PREVISTO PELA ANS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A alteração dos valores pagos pelo contratante do plano de saúde não pode alcançar patamares exacerbados e desproporcionais, a ponto de impedir que a parte continue a adimplir as parcelas do contrato. Mostra-se evidente a desproporcionalidade dos valores agora exigidos pela fornecedora do plano de saúde, sendo medida de rigor a manutenção da sentença, a m de equiparar os reajustes das prestações mensais ao limite estabelecido pela ANS”. (TJMT. REL. DES. DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO,Julgado 12/12/2018 ,Publicado no DJE 19/12/2018).

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022