Tribunal: TJMT
Processo: 1004799-68.2020.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MATERIAL DEMONSTRADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.
3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
4. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
5. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
6. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004799-68.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), JESSICA FATIMA DA ROSA - CPF: 082.564.319-89 (APELADO), TAUAN FIORIN GEBIN - CPF: 018.920.991-79 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MATERIAL DEMONSTRADO - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.

3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

4. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

5. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Materiais e Morais” no
1004799-68.2020.8.11.0040,
movida em seu desfavor por
JESSICA FATIMA DA ROSA TEIXEIRA
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.494,16 (mil quatrocentos e noventa e quatro reais e dezesseis centavos), a ser corrigido desde a data do desembolso de cada uma das despesas médicas e com juros de mora desde a citação; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula n.o 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora legais desde a citação; condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com espeque no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença, aduzindo que “
não negou qualquer atendimento médico-hospitalar a Apelada, não sendo, contudo obrigada a aprovar e liberar quando os procedimentos ou medicamentos não dispuserem de cobertura contratual
”.

No que tange às cláusulas contratuais, menciona que “
a Lei Especial, criada unicamente para regular as operadoras de planos de saúde, determina expressamente que não há cobertura para medicamento a ser utilizado em domicílio, exceto para os casos de tratamento de câncer
”, expondo ainda que a busca pelo equilíbrio contratual fez com que a lei passasse a ser a limitadora e legitimadora da autonomia da vontade.

Diante do exposto, reitera que “
o medicamento pleiteado (Enoxaparina 40mg) não tem cobertura para uso domiciliar, conforme expressa previsão contratual, bem como ausente de previsão para no Rol da ANS (RN no 428/2017)
”.

Acerca das leis federais que regem o tema, cita a apelante que “
referida assistência compreende-se todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância as disposições da Lei no 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35
”. Ainda, defende que a prevalência da Lei n.o 9.656 de 1998 frente ao Código de Defesa do Consumidor.

Sobre o dano material, expõe que não há razão para a obrigatoriedade da apelante em custear ou reembolsar a medicação adquirida pela apelada, tão somente por haver entre ambas uma contratação de prestação de serviços, haja vista que o plano de saúde firmado entre as partes não contempla coberturas extras.

Por fim, alega inexistir indícios de responsabilidade quanto ao dever de reparar, aduzindo que qualquer tipo de aborrecimento por divergências contratuais que fazem parte do cotidiano e da vida não são indenizáveis, pugnando seja declarado indevido o quantum fixado a título de danos morais ou ao menos reduzida a compensação arbitrada.

A apelada, por sua vez, defende a manutenção da sentença recorrida, aduzindo acerca da abusividade da negativa por parte do plano de saúde, “
uma vez que compete ao profissional habilitado a escolha do procedimento adequado para cada caso, cabendo a operadora apenas proceder com a liberação
”. Ainda, menciona que, possuindo cobertura para o tratamento de sua patologia, a negativa da apelante é inegavelmente abusiva, colacionando precedentes deste Tribunal de Justiça.

Expõe ainda que “
o fato de um determinado tratamento médico não constar no rol de procedimento da ANS não significa, por si só, que o mesmo não possa ser exigido pelo segurado, uma vez que trata-se de um rol exemplificativo
”.

Cita a necessidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor bem como a nulidade da cláusula contratual que restringe obrigação inerente ao contrato, haja vista tratar-se de contrato de adesão.

Ao final, menciona que no caso dos autos, a indenização por danos morais prescinde de prova, sendo
in re ipsa
, pugnando pela manutenção da sentença recorrida que fixou a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) pelos danos extrapatrimoniais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Materiais e Morais” no 1004799-68.2020.8.11.0040, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, condenando a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.494,16 (mil quatrocentos e noventa e quatro reais e dezesseis centavos), a ser corrigido desde a data do desembolso de cada uma das despesas médicas e com juros de mora desde a citação; condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (Súmula n.o 362 do Superior Tribunal de Justiça) e juros de mora legais desde a citação; condenando a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com espeque no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora é beneficiária do plano cadastrado sob o n.o 0 2797647000307020, com cobertura nacional, acomodação coletiva, pelo plano AMB-ENF-OBS.

Assim, em 29 de maio de 2020, a pedido médico hematologista Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM n.o 7.361), a autora foi submetida a exames de sangue, constatando-se o diagnóstico de trombofilia (CID - 10 - D.68.9).

Diante de tais fatos, foi prescrito à autora e apelada, tratamento com o uso de endoxaparina sódica 40 mg, devendo tal medicamento ser aplicado através de injeções subcutâneas, durante toda a gestação, e também por 30 (trinta) dias após o parto (uma dose por dia) conforme laudo e receituário em anexo.

Ademais, respaldando as solicitações do Dr. Mauro Alfredo Gross, o Especialista em Ginecologia e Obstetrícia Dr. Rudimar Menegoto (CRM/MT n.o 3.620), informou a necessidade do uso da referida medicação com urgência, para resguardar a saúde da autora e de seu feto.

Ocorre que o plano de saúde apelante negou a cobertura do tratamento prescrito pelo médico da autora, sob a alegação de que a “
medicação ora prescrita, trata-se de medicação aplicada subcutânea e medicação de uso contínuo de uso domiciliar, o que comprova que o fornecimento da mesma não é de cobertura obrigatória por parte desta Operadora de Planos de Saúde
” (id. 107835529).

Diante da negativa da apelante, e a necessidade do tratamento prescrito, a apelada requereu liminarmente a tutela jurisdicional para determinar que a apelante autorizasse e custeasse o tratamento indicado, que foi deferida pelo Juízo
a quo
(id. 105265962).

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

O plano de saúde requer a reforma da sentença aduzindo não ter negado qualquer atendimento médico-hospitalar a apelada, não sendo, contudo, obrigada a aprovar e liberar quando os procedimentos ou medicamentos não dispuserem de cobertura contratual, alegando que que “
não há cobertura para medicamento a ser utilizado em domicílio, exceto para os casos de tratamento de câncer
”.

Não obstante a irresignação da apelante, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, mesmo se tratando de medicamentos de uso domiciliar (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR
.
INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ
. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 21/08/2019)

AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário
, sendo ele off label,
de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS
, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Nesse contexto, importa destacarmos o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DOENÇA ARTRITE REMATÓIDE - “XELJANZ” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA -
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
ROL EXEMPLIFICATIVO
-
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem. 4.
A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço
. (TJMT - N.U 1001186-52.2019.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2021, Publicado no DJE 02/08/2021)

Outrossim, impende salientar que os princípios fundamentais não são absolutos, sujeitam-se a limites impostos por outros princípios fundamentais, devem, pois, ser aplicados mediante ponderação. Na lição do Ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329).

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico.

No caso dos autos, a autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância os materiais necessários bem como o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA REQUERIDA. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta
. 2.1. Igualmente abusiva a exclusão do custeio do tratamento consistente no uso off label de medicamento, o qual era imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1524295/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/12/2019, DJe 19/12/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2o da RN 262/2011 combinada com o artigo 1o da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade de cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS
.
NATUREZA EXEMPLIFICATIVA
. COBERTURA DE TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de tratamento médico prescrito. 2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura pela operadora de plano de saúde
- mesmo a constituída sob a modalidade de autogestão -
de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1949738/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

Nesse contexto, a conduta da empresa apelante ao negar o medicamento prescrito, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. [...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada, é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5.o da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Sobre os danos materiais, sendo a autora obrigada a adquirir os medicamentos prescritos pelos médicos especialistas, mesmo sendo a ré responsável pelo seu fornecimento, considerando os comprovantes juntados aos autos (ID. 107835530 - Págs. 1 a 6), faz jus a autora do ressarcimento dos valores despendidos.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto, majorando os honorários advocatícios arbitrados ao patamar de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022