Tribunal: TJMT
Processo: 1012588-73.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-21
Data de publicação: 2022-09-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – DECISÃO DA INSTÂNCIA SINGELA QUE PERMITIU A COBRANÇA DE TAXA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA -AGRAVO INTERNO PREJUDICADO – RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.
Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência.
Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo aos demais usuários.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012588-73.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LUIZ ALEXANDRE COMBAT DE FARIA TAVARES - CPF: 075.258.016-73 (ADVOGADO), C. C. D. P. - CPF: 094.322.151-05 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELY DOS SANTOS CAMARA - CPF: 051.313.391-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – DECISÃO DA INSTÂNCIA SINGELA QUE PERMITIU A COBRANÇA DE TAXA DE CO-PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA -AGRAVO INTERNO PREJUDICADO –
RECURSO DESPROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente no contrato, é permitida pela lei e jurisprudência.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo aos demais usuários.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
C.C.D.P.,
representado por sua genitora DANIELY DOS SANTOS CÂMARA,

em virtude da decisão proferida pela Juíza da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência
n.o 1045744-94.2020.8.11.0041, proposta em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu a arguição de descumprimento da tutela de urgência.

Em suas razões recursais, alega que a Cooperativa Agravada descumpriu a medida liminar concedida pelo Julgador da instância singela, consistente na determinação para que autorizasse o tratamento multidisciplinar prescrito ao Recorrente, no prazo de 05 (cinco) dias, bem como que fosse retificada a fatura com vencimento em 16/09/2021, para excluir a coparticipação.

Ressalta que, em 10/09/2021, informou nos autos o descumprimento da medida liminar, pois a Recorrida, além de cobrar a coparticipação, também incluiu nas faturas o valor integral dos tratamentos autorizados por decisão judicial.

Alega que na fatura de setembro/2021 a Agravada incluiu a cobrança integral da fisioterapia pelo método Bobath e laserterapia fonoaudiológica que, somados, perfazem R$ 876,00 (oitocentos e setenta e seis reais).

Aduz que a cobrança da coparticipação vem sob a denominação de “acréscimos e descontos” e as cobranças integrais dos procedimentos realizados vem sob a rubrica “despesas cobradas”.

Ressalta que o descumprimento da liminar também abrange a cobrança de coparticipação, a qual defende ser indevida, mormente porque o objeto da demanda abarca o custeio integral das terapias indicadas ao autor.

Sustenta que, ao requerer o custeio do tratamento médico prescrito, não foi ressalvada a coparticipação, de forma que o Recorrente está isento do seu pagamento.

Assevera que, ao deferir a medida liminar incialmente vindicada, o Juiz condutor do feito nada mencionou sobre cobrança ou não do percentual de coparticipação, de sorte que a imposição judicial é no sentido de que a Agravada custeie a integralidade do tratamento médico, com exceção do método Pediasuit, e não apenas 70% (setenta por cento).

Com esses argumentos, pugnou pela antecipação da tutela recursal, a fim de que fosse reconhecido o descumprimento da medida liminar. No mérito, pediu o provimento do recurso.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 133559656).

A Cooperativa Agravada, embora intimada, deixou de apresentar as Contrarrazões (ID. 140976170).

A douta Procuradoria Geral de Justiça recomendou o desprovimento do recurso (ID. 141671196).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que o Agravado
C.C.D.P.
, representado por sua genitora DANIELY DOS SANTOS CÂMARA,

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência
em face da Agravada
UNIMED
.

Ao que consta dos autos, o Agravante é beneficiário do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA”, n.° 056.3874.009251.00-2, contratado em 03/07/2018, com a Cooperativa Agravada, como se vê do ID. 75511551.

De acordo com o relatório médico encartado no ID. 75511550 firmado pela profissional da saúde Dr.a Myrian Cury Haddad (CRM-MT 1530), o Agravante apresenta quadro de microcefalia (avaliação genética, Micro-Array, revela alteração cromossômica: a deleção de segmento aparentemente terminal de 10Mb do braço curto do cromossoma 8), o que acarreta atraso no desenvolvimento psicomotor e da linguagem”. Em razão do diagnóstico, foram indicados à criança
C.C.D.P.,
os seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.

Os procedimentos de fisioterapia pelo método Pediasuit, fonoaudiologia com laser e terapia ocupacional com integração sensorial, pelo que se vê das Cartas de Negativas acostadas nos IDs. 75511558 e 75511559, foram recusados pela Agravada, sob a justificativa de que
“não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”
.

Já o procedimento Bobath Baby, conforme documento acostado no ID 75511563, vê-se que foi autorizada sua realização; contudo, na modalidade de coparticipação, ou seja, o paciente faz o pagamento particular e posteriormente solicita o reembolso.

Irresignada com a resposta da Cooperativa Agravada acerca dos tratamentos solicitados, o Agravado propôs Ação de Obrigação de Fazer (autos n.o 10145744-94.2020.8.11.0041) e, por força de decisão liminar proferida pela Juíza da 11.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, a Agravada foi compelida a custear os tratamentos descritos na exordial, como se denota do ID. 47747741 – autos principais.

O beneficiário do plano de saúde informou que foi surpreendido com a fatura do mês de setembro/2021 no valor de R$ 5.088,00 (cinco mil e oitenta e oito reais),

como se denota do ID. 133247176 – pág. 06.

Sustentou que a cobrança da coparticipação vem sob a denominação de “acréscimos e descontos” e as cobranças integrais dos procedimentos realizados vem sob a rubrica “despesas cobradas”.

Destacou que o descumprimento da medida liminar reside no fato de a parte Agravada cobrar a integralidade dos procedimentos e tratamentos albergados por ordem judicial, especialmente fisioterapia pelo método Bobath e laserterapia fonoaudiológica.

Ressaltou, ainda, que o descumprimento da medida liminar também abrange a cobrança de coparticipação, a qual defende ser indevida porque o objeto da demanda abarca o custeio integral das terapias indicadas ao autor. Sustenta que, ao requerer o custeio do tratamento médico prescrito, não se ressalva a coparticipação da demanda, de forma que o Recorrente está isento da coparticipação.

Diante desta breve digressão dos fatos e circunstâncias do caso concreto, passo ao exame do mérito recursal.

Convém ressaltar que este recurso está restrito à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia cinge na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Plano Unimed Premium - Enfermaria – Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia” anexado no ID. 53144372 (ação principal), consta na Cláusula XVIII – PREÇOS, item “18.1”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por consulta ou tratamento executado:

18.2 – Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a Contratada autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador de serviço.”

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe sobre a coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, até prova em contrário, não pode ser considerada abusiva.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei
(STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.
(REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante.

Com efeito, se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, mas pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a Operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

Por esse motivo, se o beneficiário optou pelo tratamento com profissional de sua escolha, em modalidade mais onerosa e fora da rede credenciada, incumbe-lhe arcar com o pagamento de parte do valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, a contribuição pecuniária relativa à coparticipação no ́percentual contratado.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, QUE A OPERADORA DE SAÚDE MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito.
(N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Assim sendo, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pelo Cooperativa Agravada, bem como o fundado receio de dano difícil reparação, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGUROS – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL NÃO ABUSIVO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão preferida pela magistrada a quo, que declarou inexistente previsão clara e expressa no contrato acerca da coparticipação para o tratamento postulado. O artigo 16 da Lei n.° 9.656/98, no inciso VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas. Da análise dos autos, vislumbra-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação nos tratamentos de fisioterapia é de 40% (evento 1-contrato7), o que não se configura abusivo, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
(TJ-RS – AI: 50829097220218217000, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 21/10/2021, 6.a Câmara Cível, Data de Publicação: 22/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula.
(TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.a Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação
. (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de Instrumento, e mantenho a decisão vergastada tal como proferida. Em consequência do julgamento do mérito do Instrumental,
julgo prejudicado
o Agravo Interno pela perda do seu objeto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2022