Tribunal: TJMT
Processo: 1056139-48.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO DE EXAME MÉDICO - ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE - EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.
2. As operadoras de plano saúde não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol das coberturas.
3. Sentença mantida.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1056139-48.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RHAYANE RIBEIRO SALGADO - CPF: 052.236.901-41 (APELADO), FERNANDA LUCIA OLIVEIRA DE AMORIM - CPF: 346.455.941-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO DE EXAME MÉDICO - ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE - EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.

2. As operadoras de plano saúde não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol das coberturas.

3. Sentença mantida.

4. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o
1056139-48.2020.8.11.0041,
proposta em seu desfavor por
RHAYANE RIBEIRO SALGADO
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré a autorizar a realização do procedimento de exame indicado pelo profissional médico; bem como condenando a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca da legalidade da não cobertura do exame solicitado, eis que não presente no de procedimentos da ANS, considerando a recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que entendeu pela taxatividade do mencionado rol.

Menciona que, por não ser o procedimento solicitado incluído no rol da ANS, conclui-se que o procedimento foi legalmente negado por exclusão expressa no contrato, pugnando pelo cumprimento do princípio
pacta sunt servanda
.

Cita que “
a parte apelada sem demonstrar a ineficácia dos tratamentos oferecidos pela Unimed, requer um tratamento nada convencional
”, bem como que não demonstra que o tratamento solicitado é indispensável para o seu caso, motivo pelo qual deve ser julgado provido o apelo interposto.

A autora e apelada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais, menciona ser “
inadmissível a exclusão de algum tratamento, procedimento ou medicamento necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado ao seu caso
”, pugnando pela manutenção da sentença em todos os seus termos, requerendo seja julgado improvido o recurso de apelação interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1056139-48.2020.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, condenando a ré a autorizar a realização do procedimento de exame indicado pelo profissional médico; bem como condenando a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que a autora, consumidora do serviço de plano de saúde ofertado pela ré, foi surpreendida com a negativa de autorização para realização de exame de ultrassom com preparo intestinal para mapeamento de endometriose.

Junta o requerimento do aludido exame solicitado pelo médico com especialidade em endometriose Laerte Basso Júnior, inscrito no CRM sob o n.o 3.973/MT e RQE n.o 1.572.

Ocorre que, não obstante a prescrição médica, a ré negou a cobertura do exame solicitado, expondo que o procedimento denominado de ultrassom com preparo intestinal para mapeamento de endometriose, que não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Ademais, cita a ré que “
o contrato de prestação de serviços à saúde firmado junto à esta operadora estabelece de forma clara que somente serão prestados os serviços devidamente contratados e que estejam no rol de cobertura estabelecido pela ANS
”.

Sentenciando o feito, e considerando que “
a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento da doença da requerente, pois isso compete ao profissional de medicina
”, julgou procedentes os pedidos autorais.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Compulsando os autos e analisando detidamente as provas juntadas, em que pese os argumentos apresentados no recurso de apelação, tem-se que não assiste razão à parte apelante.

Isso porque, em que pese a alegação da apelante, fato é que a ANS, por meio do Ofício n.o 76/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, em resposta à solicitação do feita pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - CBR, quanto a cobertura obrigatória o procedimento de “US - Pesquisa de endometriose”, respondeu (in verbis):

[...]

Em atenção ao OF/CBR/0225/2020 (Doc. SEI no 18571511), de 21 de outubro de 2020, emitido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - CBR, no qual solicita esclarecimentos quanto a cobertura obrigatória do Procedimento de "US - Pesquisa de endometriose (40901858)", recentemente incluído na CBHPM 2018, temos a esclarecer:

Isto posto, informamos que as operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei no 9656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na Resolução Normativa (RN) no 259/2011.

Neste sendo, a ANS estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente em vigor por meio da RN no 428/2017, que constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei no 9656/1998, nos termos do art. 35 da referida Lei, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. Cabe ressaltar que a RN no 428/2017 passou a vigorar em 2 de janeiro de 2018.

Vale anotar que para os planos contratados anteriormente a Lei 9.656/1998, portanto, antes de 02/01/1999, e ainda vigentes, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes.

Preliminarmente, cabe assinalar que a ENDOMETRIOSE, segundo Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/Bireme/OPAS/OMS, é uma afecção, classificada dentro das Doenças dos Genitais Femininos, na qual o tecido endometrial funcional está presente exteriormente ao útero. Frequentemente está restrito a pelve envolvendo ovário, ligamentos, fundo-de-saco e o peritônio útero-vesical. Disponível em: (https://bit.ly/31iGHJm)

Informamos que a pesquisa de endometriose por ultrassonografia está contemplada nos procedimentos constantes no Rol ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL; ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO; ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO; DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO); ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO), ou seja, podem ser mobilizados para este fim, portanto, possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Neste sendo, a inclusão do procedimento “US - Pesquisa de endometriose (40901858)” na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM 2018, publicada na Resolução Normativa CNHM no 042/2020 de 30/01/2020, está contemplada nos procedimentos citados anteriormente, portanto possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

No que tange ao Buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-desaude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude), salientamos que essa ferramenta á atualizada periodicamente, sendo que a publicação e vigência do novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ensejará atualização da base de dados relacionada à referida ferramenta, permitindo que novos procedimentos sejam adicionados caso constem da atualização do Rol.

É relevante mencionar que os dados do batimento da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Batimento TUSS-ROL) são atualizados com frequência, contudo, procedimentos incluídos recentemente na CBHPM podem ainda não constar no Batimento TUSS-Rol.

Adicionalmente, esclarecemos que a operadora de planos privados de assistência à saúde é livre para formar uma rede de prestadores de serviços de saúde, seja própria ou contratualizada, devendo ser compatível com a demanda e com a área de abrangência do plano, capaz de atender aos beneficiários nos prazos regulamentares, conforme as regras da RN no 259/2011, sendo que as cobranças de valores e/ou honorários profissionais devem ser contratualizados entre operadora de planos privados de assistência à saúde e prestador de serviços de saúde, para fins de cumprimento das coberturas obrigatórias, conforme especifica a RN 363/2014.

Por oportuno, orientamos que em caso de negava de cobertura, que o denunciante registre a reclamação via Disque-ANS (0800 7019656) ou através da Central de Atendimento da ANS, disponível em: hp://www.ans.gov.br/ ou hp://www.ans.gov.br/canais-de-atendimento

Por fim, ressaltamos que, para que os esclarecimentos prestados por esta Agência sejam elaborados com maior precisão, são necessários maiores informações no caso concreto.

Referido ofício está disponível em
, acesso em 26 de out. 2022.

Assim, tem-se que se a própria ANS afirma “
que a pesquisa de endometriose por ultrassonografia está contemplada nos procedimentos constantes no rol ultrassonografia de abdome total; ultrassonografia de abdome inferior feminino; ultrassonografia de aparelho urinário feminino; doppler colorido de órgãos ou estruturas (inclui coração); ultrassonografia transvaginal (inclui abdome inferior feminino), ou seja, podem ser mobilizados para este fim, portanto, possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde
”.

Desta feita, não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.

Portanto, deve a operadora do plano de saúde fornecer o procedimento requerido pela autora eis que solicitado por seu médico bem como constar no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022