Tribunal: TJMT
Processo: 1033548-58.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-19

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.
6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1033548-58.2021.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]

Relator:
Des(a). SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[B. M. I. D. F. - CPF: 102.092.491-88 (APELADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), NAIZE ARRUDA ISSLER - CPF: 010.616.551-80 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), NAIZE ARRUDA ISSLER - CPF: 010.616.551-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6.
Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.o 1033548-58.2021.8.11.0041, ajuizada por
B. M. I. de F., menor impúbere, representado por sua genitora NAIZE ARRUDA ISSLER
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i)

confirmar a decisão de id. 67713406;

ii)

declarar abusiva a cobrança de coparticipação no contrato do requerente;

iii)

determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao requerente, se abstendo de lançar nas faturas a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito; e

iv) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 138980271 – págs. 1 a 32), a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta a nulidade da sentença diante da ausência de fundamentação.

No mérito, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, ao efetuar a cobrança de coparticipação no valor de R$ 12.269,38 (doze mil, duzentos e sessenta e nove reais e trinta e oito centavos), referente ao percentual de 30% (trinta por cento) dos procedimentos realizados pelo requerente, ora apelado, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que agiu de acordo com as normas contratuais e legislação de regência.

Aduz que a cobrança da coparticipação não consiste em fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Salienta que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança de coparticipação.

Subsidiariamente, defende a redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais.

Ao final, pleiteou o provimento do recurso e a reforma da sentença recorrida.

Contrarrazões apresentadas (id. 138980275 – págs. 1 a 13).

Em seu parecer (id. 143902663 – págs. 1 a 9), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

O cerne da questão é saber se o Juiz sentenciante, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.o 1033548-58.2021.8.11.0041, ajuizada por B. M. I. de F., menor impúbere, representado por sua genitora NAIZE ARRUDA ISSLER em face de UNIMED CUIABÁ
-
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, ao efetuar a cobrança de coparticipação no valor de R$ 12.269,38 (doze mil, duzentos e sessenta e nove reais e trinta e oito centavos), referente ao percentual de 30% (trinta por cento) dos procedimentos realizados pelo requerente, ora apelado, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que agiu de acordo com as normas contratuais e legislação de regência.

Aduz que a cobrança da coparticipação não consiste em fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Salienta que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança de coparticipação.

Pois bem.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação não ser abusiva, assiste razão à requerida, ora apelante.

Como cediço, o plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no
artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.o 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

E, na hipótese, da análise do Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes (id. 138980248 – págs. 11 a 41), restou demonstrado, conforme o item 18.2. da Cláusula XVIII, que a cobrança na modalidade coparticipação está clara e expressamente contratada e que o percentual, fixado por consultas e procedimentos, é de 30% (trinta por cento), de modo que, como defendido pela requerida, ora apelante, não pode ser declarada abusiva.

E para que dúvidas não remanesçam, vejamos o disposto no item 18.2. da Cláusula XVIII do contrato firmado entre as partes (id. 138980248 – págs. 31 a 32):

“CLÁUSULA XVIII – PREÇOS

18.2.-
Sendo este contrato na modalidade co-participação nos valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos, fica a CONTRATADA autorizada a efetuar a cobrança da co-participação no prazo prescricional legalmente previsto, qual seja, de 5 (cinco) anos, a contar da data do pedido de autorização do procedimento pelo prestador do serviço.”

Contudo, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o que me chama a atenção no caso é que o valor de
R
$ 12.090,30 (doze mil e noventa reais e trinta centavos) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 61 (sessenta e uma) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 196,62 (cento e noventa e seis reais e sessenta e dois centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior
Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Nesse passo, observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para:

i) determinar a retificação da fatura do mês de setembro/2021 (id. 138977297 – pág. 1), com vencimento em 29/09/2021, para que o valor cobrado, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado;

ii) que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada;

iii) em razão da sucumbência recíproca, condenar as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais; e

iv) condenar as partes ao pagamento de honorários sucumbenciais, este que, em razão do baixo valor da causa, fixo, para cada um dos advogados das partes, o valor de R$ 2.500,00 (mil e quinhentos reais), a teor do artigo 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil, com a ressalva de que o requerente, ora apelado, é beneficiário da gratuidade da justiça.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL)

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise dos autos.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. GUIOMAR). A RELATORA VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO E O 1o VOGAL AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 21 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
, movida por
B. M. I. De F., representado por sua genitora NAIZE ARRUDA ISSLER
, para:

“
(...)

i)

confirmar a decisão de id. 67713406;

ii)

declarar abusiva a cobrança de coparticipação no contrato do requerente;

iii)

determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao requerente, se abstendo de lançar nas faturas a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito; e

iv) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do artigo 85 do Código de Processo Civil. (...)”

Pois bem. Em um primeiro momento, meu entendimento em ações dessa natureza foi no sentido de negar provimento ao recurso,
por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares, revejo meu posicionamento para
admitir
a cobrança a título de coparticipação postulada no recurso.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável que a cobrança a esse título como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados como condicionante de execução do contrato.

Então por este motivo,
acompanho o voto do e. 2o vogal para dar parcial provimento ao recurso e, assim, reconhecer

a

legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título,
com a ressalva
de que não se pode suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas ou atuais.

É como voto.

EM 23 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 30 DE NOVEMBRO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO

–
APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA):

Aguardo o pedido de vista.

EM 30 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 3o VOGAL (DES. DIRCEU), A 4a VOGAL (DESA. ANTÔNIA) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 14 DE DEZEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO):

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.o 1033548-58.2021.8.11.0041, ajuizada por B. M. I. de F., menor impúbere, representado por sua genitora NAIZE ARRUDA ISSLER, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: i) confirmar a decisão de id. 67713406; ii) declarar abusiva a cobrança de coparticipação no contrato do requerente; iii) determinar que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao requerente, se abstendo de lançar nas faturas a coparticipação, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação do tratamento prescrito; e iv) condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais a requerida, ora apelante, preliminarmente, aponta a nulidade da sentença diante da ausência de fundamentação.

No mérito, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, ao efetuar a cobrança de coparticipação no valor de R$12.269,38 (doze mil, duzentos e sessenta e nove reais e trinta e oito centavos), referente ao percentual de 30% (trinta por cento) dos procedimentos realizados pelo requerente, ora apelado, não cometeu qualquer ato ilícito, uma vez que agiu de acordo com as normas contratuais e legislação de regência.

Aduz que a cobrança da coparticipação não consiste em fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Salienta que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança de coparticipação.

Subsidiariamente, defende a redução do percentual fixado a título de honorários sucumbenciais.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

A Relatora, Exma. Desa. Serly Marcondes Alves, deu parcial provimento ao recurso para determinar a retificação da fatura do mes de setembro/2021 para que o valor cobrado, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado; que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada; e condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em R$2.500,00 (dois mil e quinhentos reais) para cada um dos advogados das partes.

Por sua vez, o 2o Vogal, Exmo. Des. Guiomar Teodoro Borges, divergiu para dar parcial provimento ao recurso e, assim, reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, com a ressalva de que não se pode suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas ou atuais, sendo acompanhado pelo 1o Vogal, Exmo. Exmo. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

Em razão da aplicação da técnica prevista no art. 942 do CPC aos julgamentos não unânimes, fui convocado para compor quórum.

Pois bem.

Adianto que voto com a relatora.

Isso porque é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato claro e expresso de coparticipação de 30% (trinta por cento) em todos os procedimentos. Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com parte de consultas e exames.

A cobrança do valor, por si só, não é exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98).

Entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, afastar a cláusula de coparticipação, oneraria em demasiado a prestadora de serviços, que teria de arcar integralmente com os procedimentos realizados pelo beneficiário.

Contudo como bem pontuado pela douta Relatora, o valor de R$12.090,30 exigido pela requerida ultrapassa mais de 61 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$196,62.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.
6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, a douta Relatora apresentou uma solução ao caso, aplicando o valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto,
peço vênia à divergência, mas acompanho a relatora.

É como voto

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA):

Peço vênia à divergência para acompanhar a eminente relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022