Tribunal: TJMT
Processo: 1011615-21.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011615-21.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. J. F. S. D. L. - CPF: 059.195.831-77 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), ANDREA FERNANDES DOS SANTOS - CPF: 026.681.621-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA

– INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO
– FATOR RESTRITOR SEVERO
– DECISÃO MANTIDA
-

RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1011615-21.2022.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais, deferiu a tutela de urgência e determinou “
que a parte requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura dos meses de dezembro/2021 até março/2022; b) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas; c) se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação e; c) determino que seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal, para o pagamento habitual da mensalidade, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”.

A agravante alega a licitude da cobrança pois o contrato possui cláusula de coparticipação, portanto a cobertura é parcial, além do mais não fere o limite convencionado (30% sobre o procedimento) e é autorizada pela Lei 9.656/98, artigo 14, e pelos órgãos fiscalizadores (ANS, CONSU).

Efeito suspensivo indeferido no Id. 132627652.

Contraminuta no Id. 135728181.

Parecer
do Ministério Público
pelo provimento do Recurso (ID.139433191).

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante afirma a legalidade da cobrança de coparticipação visto que está prevista no Contrato.

A agravada foi diagnosticada com paralisia cerebral, hemiplegia espástica esquerda e escoliose, sendo-lhe prescrito o tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit (IDs. 81565097 e 81564030).

Os documentos anexados aos autos mostram que a avença em questão contém cláusula de coparticipação, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 131739658), além de cláusula expressa de pagamento de 30% em consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimento ambulatorial e transtornos psiquiátricos a serem cobrados conjuntamente com a mensalidade e de responsabilidade do contratante.

E no Contrato consta a definição de atendimento ambulatorial como
“aquele que se limita aos serviços exequíveis em ambulatório, definidos neste contrato, não incluindo internação hospitalar e procedimentos para fins de diagnósticos ou terapia que prescindam de apoio das estruturas hospitalares por período superior a 12 horas”.
(ID. 87542669, fl. 93).

Dessa forma, ao menos em análise sumária, a cobrança de coparticipação não se mostra abusiva por si só, pois estabelecida entre as partes.

Por outro lado, o
Contrato em discussão é regido pelo CDC, e, apesar de o STJ
já ter definido que, em regra, “
não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação”,
a coparticipação não pode caracterizar “
financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016, Info 586).

O fator restritivo a que se refere mencionado acórdão está presente no caso concreto, uma vez que a agravada tem paralisia cerebral, hemiplegia espástica esquerda e escoliose, precisa de tratamento fisioterápico intensivo e contínuo por tempo indeterminado, e a quantia cobrada como coparticipação pode lhe gerar desvantagem exagerada. Ademais, esses valores são flutuantes, pois variam conforme a necessidade médica, e se o tratamento for interrompido comprometerá a melhora do quadro clínico.

É preciso considerar também que o pagamento da coparticipação de meses anteriores numa única parcela dificulta muito o adimplemento da mensalidade e, por consequência, prejudica até mesmo a permanência no plano de saúde.

A propósito:

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM PARALISIA CEREBRAL, HIDROCEFALIA E EPILEPSIA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte
. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei).
(N.U 1003227-32.2022.8.11.0000, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, julgamento em 22/06/2022, DJE de 23/06/2022).

Desse modo, em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2022