Tribunal: TJMT
Processo: 1008793-84.2021.8.11.0003
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-02-21
Data de publicação: 2022-02-22

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1008793-84.2021.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Competência dos Juizados Especiais, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (RECORRENTE), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), FRANCIELE GAIAO GENTIL - CPF: 017.738.541-35 (RECORRIDO), RAFAEL ALVES NESPOLO - CPF: 062.880.139-43 (ADVOGADO), RAFAELA MARTELLI - CPF: 015.025.831-35 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:

1008793-84.2021.8.11.0003

Origem:

Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido(s):

FRANCIELE GAIAO GENTIL

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

21/02/2022

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI 9.099/1995

RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO (ENOXAPARINA) – GESTAÇÃO DE ALTO RISCO – ALEGAÇÃO DE
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA -RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Narra a inicial que a Reclamada recusou a autorizar/fornecer o medicamento Enoxoparina 40 mg, injetável, em conformidade com a indicação médica, durante a gestação e até 2 meses após o parto, para aplicação em uso domiciliar, ao qual à parte reclamante necessitava ser submetida devido gestação de alto risco, conforme o receituário médico.

Em defesa, argumenta a Reclamada que negou o acesso ao medicamento, sob a justificativa de que a Enoxaparina Sódica é um medicamento de uso domiciliar, adquirido em farmácia, portanto, está excluída da cobertura assistencial, conforme a Resolução Normativa n. 428/2017.

Neste aspecto, a jurisprudência pátria firmou-se no sentido de não constituir justificativa válida para negar a cobertura de tratamento medicamentoso a alegação de que ele deve ser prescrito, somente, para uso ambulatorial e não domiciliar.

Neste sentido, a

Turma Recursal Única tem o seguinte entendimento:

RECURSO INOMINADO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO AMBULATORIAL - INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE - ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(T-MT 1030924-93.2020.8.11.001, Relator: Gonçalo Antunes de Barros Neto, Data do Julgamento: 11/02/2021)

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar, restando configurada a ocorrência de dano moral. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO
.

1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017)

Portanto, tenho que a sentença recorrida não merece reparo. Isso porque o plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional da saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados.

Desta forma, em análise detida as provas acostadas aos autos, nota-se que assiste razão a parte autora e que t
odas as questões foram bem analisadas quando da prolação da r. sentença objurgada, motivo pelo qual, a teor do que dispõe o art. 46 da Lei no 9.099/1995, passa a mesma a fazer parte integrante desse voto.

Recurso conhecido e improvido.

DANO MORAL CONFIGURADO.

Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico – nos casos de urgência e emergência – agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral
levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado
. (
in “Reparação Civil por Danos Morais”
, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido, bem como, a devolução do valor gasto com o medicamento de urgência no período não fornecido pela Reclamada, R$ 2.412,64.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais e ainda em honorários advocatícios, que, nos moldes do art. 55 da Lei 9099/1995 fixo em 15% sobre o valor da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/02/2022