Tribunal: TJMT
Processo: 1039305-53.2021.8.11.0002
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-10-20
Data de publicação: 2022-10-24

Ementa:
RECURSO INOMINADO – PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO/REALIZAÇÃO IMEDIATA DE EXAMES, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1039305-53.2021.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULA RALLYNE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 024.897.281-21 (RECORRENTE), ANTONIO ROBERTO GOMES DE OLIVEIRA - CPF: 474.396.889-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CENTRO DE IMAGENOLOGIA DO CENTRO OESTE LTDA - EPP - CNPJ: 03.186.027/0001-09 (RECORRIDO), MARLON DE LATORRACA BARBOSA - CPF: 545.963.431-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E INÉPCIA DA PEÇA RECURSAL AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO/REALIZAÇÃO IMEDIATA DE EXAMES, EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO – INCIDÊNCIA DOS ARTIGOS 12, VI, E 35-C DA LEI 9.656/1998 – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO -

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. 144670730, que homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando as reclamadas,
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Centro de Imagenologia do Centro Oeste Ltda – EPP
, solidariamente, ao pagamento do valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir da publicação do
decisum
, e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da data da citação.

Ainda, condenou as reclamadas, solidariamente, ao pagamento do valor de
R$ 992,00 (novecentos e noventa e dois reais)
a título de
danos materiais
, acrescido de correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo prejuízo, e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, contados a partir da data da citação.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

Preliminar
: Ilegitimidade passiva – Contrato de prestação de serviço médico-hospitalar com a
Unimed Central Nacional
;

2)

Ausência de ato ilícito;

3)

A inexistência de danos morais;

4)

Necessidade de redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida, em sede de preliminar, alega a inépcia da peça recursal. No mérito, refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Inicialmente,
afasto
a preliminar de ilegitimidade passiva, uma vez que a

responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico
e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional.
(TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) (grifei)

Ainda,
rejeito

a preliminar de
inépcia da peça recursal, uma vez que as razões recursais não estão dissociadas da decisão proferida.

Segundo consta na petição inicial, a reclamante é beneficiária do plano de saúde da reclamada Unimed, sendo que, na data de
29/09/2021
,
buscou atendimento médico junto ao Hospital Santa Rita, em Várzea Grande-MT, por conta de
sério problema de saúde
, sendo atendida pelo
médico plantonista
que solicitou a realização de 02 (dois) exames médicos
(TC ABDOME TOTAL e HEMOGRAMA COMPLETO),
conforme ids.

nos 144670693/144670694.

Afirma que, imediatamente dirigiu-se às instalações da reclamada

Centro de Imagenologia
, que fica em anexo ao Hospital e,
ao tentar realizar os exames lhe foi negada cobertura,
tendo a autora entrado em contato a reclamada Unimed que lhe solicitou a guia médica, não teve autorizado a realização dos exames.

Diante disso, e
por estar sentindo muita dor
, a autora solicitou à reclamada
Centro de Imagenologia
que os exames fossem realizados fora do plano de saúde, uma vez que iria arcar com os custos e posteriormente solicitar o reembolso. Contudo, foi informada pela atendente que não poderia atender seu pedido, pois
não fazem exame particular para quem tem convênio com a Unimed.

Desse modo, a reclamante teve que suportar imensa dor até o dia seguinte, para poder realizar os exames pelas empresas Vida Medicina Diagnóstica por Imagem Ltda e Diagnósticos da América S/A. – CEDILAB, arcando com o pagando do valor de
R$ 992,00 (novecentos e noventa e dois reais).

Assevera que, tão grave foi o problema de saúde enfrentado pela reclamada, que ficou internada do dia
30/09/2021
até
12/10/2021
.

Em sede de contestação, a reclamada
Unimed Cuiabá
alega
não ser responsável pelo ocorrido, pois a parte autora mantém contrato de prestação de serviço médico-hospitalar firmado apenas com a
Unimed Central Nacional.

Ainda, afirma a ausência de ato ilícito, bem como a inexistência de danos morais.

A reclamada
Centro de Imagenologia do Centro Oeste Ltda
alega não ser responsável pela autorização ou não para a realização de procedimento, sendo tal relação entre o consumidor e o plano de saúde.

O magistrado singular
homologou o projeto de sentença elaborado pelo Juiz Leigo e julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando as reclamadas,
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Centro de Imagenologia do Centro Oeste Ltda – EPP
, solidariamente, ao pagamento do valor de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a título de
danos morais,
e
R$ 992,00 (novecentos e noventa e dois reais)
a título de
danos materiais
, sendo que ao fundamentar sua decisão ponderou que:

(...)
No caso em comento
não há nada que comprove inadimplência junto ao plano de saúde ou motivo para a negativa do exame referido
,
assim a morosidade das Reclamadas em realizar os exames necessários se tornam nítida falha na prestação de serviço
. Ora, a segunda Reclamada se limita a necessidade de autorização do plano de saúde da Reclamante,
se omitindo quanto a narrativa de realização dos exames por pagamento particular, ou seja, a Reclamada entrou no mérito ao recusar os exames mesmo com a remuneração particular fora do plano de saúde
. Ademais, a primeira Reclamada alega incompetência de aprovação dos exames solicitados, enquanto realiza diversas vezes o atendimento junto aos consumidores da empresa que fornece o plano da Reclamante CENTRAL NACIONAL UNIMED, ou seja,
a empresa entra na cadeia de serviço no atendimento direto ao consumidor e na intermediação entre este e o plano de saúde. Portanto, entendo que a negativa à realização dos exames foi injustificada e ilícita, sendo a discussão de culpa das Reclamadas impertinente neste ato processual, visto que comprovado o dano é necessário o ressarcimento ao consumidor, uma vez que o direito de regresso reserva esta prerrogativa da discussão da culpa
.

(grifei)

In casu
, compulsando os autos, tenho que a sentença recorrida
não
merece reparo.

Isso porque, os
documentos apresentados pela parte autora junto à inicial (ids. nos 144670686 a

144670695), evidenciam a
verossimilhança de suas alegações
, sobretudo em razão da
urgência/emergência dos exames solicitados, conforme
Guia de Serviço
acostada no id. 144670693.

Por outro lado, as reclamadas não lograram êxito em comprovar que a recusa, na imediata autorização/realização dos exames, foi legítima
.

No caso, as demandadas não se desincumbiram do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, a teor do que dispõe o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Logo,
demonstrada

a
urgência/emergência
na realização dos exames

solicitados
pelo médico
competente, o que inclusive levou a
internação da autora do dia 30/09/2021 ao dia 12/10/2021
,
mostra-se
indevida a negativa d
e

autorização imediata de sua realização.

A responsabilidade das reclamadas como fornecedoras de serviços é objetiva, nos termos do art. 14, do CDC, que assim dispõe:
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).
No entanto,

não tendo as prestadoras do serviço se desincumbido do ônus da prova que lhe cabia, devem responder objetivamente pelos danos causados à parte autora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Logo, acertada a decisão monocrática ao determinar a restituição do valor despendido pela autora, no montante de
R$ 992,00 (novecentos e noventa e dois reais), conforme notas fiscais anexadas no id. 144670692.

Os artigos 12, VI, e 35-C, II, da Lei no 9.656/98, prelecionam:

Art. 12
.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
(grifei)

No caso, entendo que os
danos morais
restaram caracterizados, eis que a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pelas reclamadas,
decorrente da negativa indevida de autorização/realização imediata dos exames solicitados pelo médico competente
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, tenho que a quantia de
R$ 6.000,00 (seis mil reais)
a titulo de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2022