Tribunal: TJMT
Processo: 1006616-19.2018.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-06-29
Data de publicação: 2022-07-04

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Se a consumidora optou por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento das despesas deverá ser realizado até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006616-19.2018.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MARIA DE LIMA COAN - CPF: 010.428.121-95 (APELANTE), THALES DEMARCHI DA SILVA - CPF: 002.657.781-07 (ADVOGADO), JOAO PAULO AVANSINI CARNELOS - CPF: 267.709.178-07 (ADVOGADO), JORGE AUGUSTO BUZETTI SILVESTRE - CPF: 344.161.188-80 (ADVOGADO), EDUARDO MARQUES CHAGAS - CPF: 010.741.671-98 (ADVOGADO), CAMILA SILVA ROSA - CPF: 738.581.371-20 (ADVOGADO), EDNEY LUIZ HEBERLE - CPF: 872.362.491-49 (ADVOGADO), ATALIAS DE LACORTE MOLINARI - CPF: 049.861.391-77 (ADVOGADO), DANIELLA MARIA LIMA SILVA GOMES - CPF: 022.986.659-07 (ADVOGADO), LUCA RIZZATTI MENDES - CPF: 035.502.231-10 (ADVOGADO), JESSICA APARECIDA KMITA - CPF: 051.670.161-42 (ADVOGADO), CELSO COAN - CPF: 443.148.339-04 (APELANTE), SERGIO COAN - CPF: 448.019.479-72 (APELANTE), CESAR COAN - CPF: 651.801.601-97 (APELANTE), CLOVIS COAN - CPF: 299.989.051-68 (APELANTE), ELSA COAN AMADOR - CPF: 475.865.679-72 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), ESPÓLIO DE MARIA DE LIMA COAN (APELANTE), MARIA DE LIMA COAN - CPF: 010.428.121-95 (TERCEIRO INTERESSADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE MARIA DE LIMA COAN (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – REEMBOLSO CONFORME OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Se a consumidora optou por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento das despesas deverá ser realizado até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CELSO COAN E OUTROS
que na
Ação Ordinária c/c Reembolso de Despesas Médicas no 1006616-19.2018.8.11.0015

ajuizada em face de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial e julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC/15.

Por fim, condenou a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, inc. I a IV, do CPC/15.

Alega por ser tratar de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 da Lei no 8.078/90.

Sustenta que
o contrato do plano de saúde em discussão é de adesão, o que impossibilita a alteração de qualquer cláusula pelo beneficiário, ou seja, ainda que quisesse, a beneficiária não poderia alterar a cláusula contratual sobre hospitais de alto custo e a forma do reembolso.

Assevera que a beneficiária
escolheu realizar o procedimento cirúrgico em hospital de alto custo em razão da gravidade e estágio avançado da doença, bem como por já ter realizado tratamento com o médico do Hospital Sírio Libanês, tratamento este que a apelada ressarciu nos limites da tabela, de modo que a beneficiária confiava legitimamente que o reembolso seria feito novamente e da mesma forma.

Assim, assevera que, ainda que não se reconhecesse a urgência no caso, existe o dever legal da operadora do plano de saúde de realizar o reembolso dentro da tabela contratada, conforme previsão expressa no contrato realizado entre as partes, sendo que a exceção contratual de cobertura em hospitais de alto custo não se aplica na situação experimentada, pois demonstrado que o referido complexo hospitalar era o que possuía infraestrutura necessária para realização do procedimento cirúrgico pleiteado.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reformada a sentença proferida a fim de
condenar a apelada ao ressarcimento das despesas hospitalares apresentadas nos autos até o limite da tabela praticada pelo plano de saúde, bem como a inversão do ônus sucumbencial, nos termos do artigo 85, §2o c/c §11, do CPC/15.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID
130117718
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
MARIA DE LIMA COAN
ajuizou a
Ação Ordinária c/c Reembolso de Despesas Médicas no 1006616-19.2018.8.11.0015

em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo ser beneficiária/titular do plano de saúde através do contrato celebrado entre a requerida e a empresa DOMENI E COAN LTDA – ME, sob o tipo de contratação Coletivo Empresarial (
ID 130117167).

Alegou ter sentido fortes dores abdominais e uma síndrome consumptiva, caracterizada pela drástica redução de 10kg, sendo diagnosticada portadora de neoplasia de ovário com disseminação peritoneal da doença, pelo médico Gustavo Boigues Queróz.

Sustentou que em consulta médica no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo/SP, com o médico Sr. Paulo Hoff, especialista na área, confirmou o diagnóstico e iniciaram o tratamento de três ciclos de quimioterapia sistêmica.

Narrou que no início de 2016, em razão da gravidade do caso, a requerente com sua equipe médica e família optaram pela realização de cirurgia e em razão de ser idosa e com diversos problemas de saúde, optaram pelo tratamento de sua saúde no Hospital Sírio Libanês.

Salientou que para a cirurgia anterior postulou em juízo o reembolso, no que acordaram em cerca de 40% dos valores gastos, mas teve que novamente ser submetida a outra cirurgia, denominada Laparotomia Exploradora com Biópsia.

Assim, depois de custear o procedimento, requereu o ressarcimento em face do plano de saúde, das despesas extrajudicialmente, o que foi negado.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a condenação da parte requerida em danos materiais a serem apurados em liquidação de sentença.

A requerida apresentou contestação e rebateu os argumentos apresentados pela parte autora, eis que ao contrário do alegado pela requerente, sempre honrou a cobertura contratual e legal do plano de saúde, a qual não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido a ela.

Aduziu a legalidade acerca da negativa de cobertura em estabelecimento hospitalar não credenciado, pois o contrato entabulado entre as partes contém cláusula expressa que prevê a referida exclusão, por ser hospital que utiliza Tabela Própria/Alto Custo, além de não haver qualquer recomendação médica no sentido de que a requerente “deveria” se deslocar até São Paulo para ser atendida, exclusivamente, nesse hospital, tendo plena ciência da não cobertura contratual.

Defendeu que aquele não é o único hospital apto a atender as pretensões da autora, em razão de outros credenciados capazes e suscetíveis a realizar qualquer tipo de procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da autora, o que poderia ter buscado em qualquer outro hospital credenciado pela Unimed.

Alegou que para reembolso de despesas hospitalares também existem critérios contratuais, tanto que a requerente poderia ter submetido aos procedimentos naquele hospital não cooperado, podendo, posteriormente, pleitear o ressarcimento das despesas administrativamente, o que ocorreu no limite de R$ 14.666,42 (ID 130117653). Ao final, requereu a improcedência dos pedidos iniciais.

As partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

No ID 130117678, a advogada da parte requerente informou o falecimento da autora, conforme certidão de óbito de ID 130117679, sendo os herdeiros habilitados nos ID’s 130117684 a 130117700.

Ao sentenciar, o juiz Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula, julgou improcedente a ação, conforme já relatado.

Contra a referida sentença foi interposto o presente recurso pela parte autora.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se os valores despendidos no tratamento médico da paciente
MARIA DE LIMA COAN
, realizado no Hospital Sírio-Libanês, não credenciado pelo plano de saúde e que utiliza tabela própria, devem ser reembolsados pela apelada.

Cediço que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

A Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Consta na inicial que a parte autora possui contrato com a cooperativa de saúde, prevendo a prestação de assistência à saúde a nível nacional, desde julho/2010 e que durante a vigência do mesmo realizou pontualmente a quitação mensal das suas obrigações.

No caso, verifica-se que, apesar da gravidade da doença diagnosticada, qual seja “
neoplasia de ovário com disseminação peritoneal”
, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, nosocômio de alto custo e não credenciado pela apelada.

Tanto é assim que, da análise dos documentos que foram colacionados aos autos com a inicial (ID’s 130117167/130117179), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora/apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

Nesse passo, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito. 2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019). 3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).” (TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013). II – Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça. III – No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação.” (TJ-MT – AC: 00021603920168110039 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 27/01/2020)

Diante do exposto,
dou provimento
ao recurso para reformar a sentença e condenar a cooperativa de saúde ao reembolso das despesas com o tratamento médico realizado pela autora no Hospital Sírio-Libanês, no limite da tabela de custos contratada entre as partes, cujo montante será objeto de liquidação de sentença, bem como inverto o ônus de sucumbência e majoro os honorários para 12% sobre o valor da causa.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2022