Tribunal: TJMT
Processo: 1002843-05.2018.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-01
Data de publicação: 2022-02-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANO MORAL E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO BOBATH - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - INOVAÇÃO RECURSAL - TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA - CITAÇÃO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO
1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
4. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
5. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.
6. Não se conhece, em grau de recurso, de matéria não suscitada quando dos pedidos iniciais e tampouco decidida pelo juízo a quo, por se tratar de inovação recursal
7. Em se tratando de indenização por danos morais decorrentes de obrigação contratual, os juros de mora são devidos a partir da citação
8. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002843-05.2018.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[Í. C. Z. (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATA CINTRA RASCHEJA - CPF: 028.635.211-79 (ADVOGADO), FERNANDO TOLEDO SILVA - CPF: 722.152.751-20 (ADVOGADO), JUCIELY DE SOUZA CINTRA ZANETTE - CPF: 966.919.051-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANO MORAL E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO
BOBATH
- ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - INOVAÇÃO RECURSAL - TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA - CITAÇÃO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. É ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor a recusa de cobertura médica, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

5. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

6. Não se conhece, em grau de recurso, de matéria não suscitada quando dos pedidos iniciais e tampouco decidida pelo juízo a quo, por se tratar de inovação recursal

7. Em se tratando de indenização por danos morais decorrentes de obrigação contratual, os juros de mora são devidos a partir da citação

8. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto.

R E L A T Ó R I O

Refere-se a Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Dano Moral e Pedido de Antecipação de Tutela” n.o
1002843-05.2018.8.11.0002,
movida em seu desfavor por
ITALO CINTRA ZANETTE,
representado por sua genitora Juciely de Souza Cintra Zanette, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, confirmando a liminar deferida; obrigando a ré a autorizar a realização do tratamento prescrito pelo médico do autor; condenando a ré ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do autor, que devem ser corrigidos monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da prolação da sentença, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso conforme a Súmula n.o 54 do Superior Tribunal de Justiça; bem como condenando a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença requerendo seja o Código de Defesa do Consumidor aplicado de forma subsidiária em detrimento à Lei n.o 9.656 de 1998, haja vista a especificidade da matéria, nos termos do artigo 35-G desta.

Aduz a apelante, no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória, acerca da vinculação do contrato entabulado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, alegando ser este taxativo. Assim, considerando que o tratamento fisioterápico pelo método Bobath solicitado pelo apelado não está inserido no rol da ANS, defende a inexistência de obrigação em sua concessão. Ainda, menciona que “
o contrato do qual o Apelado é beneficiário possui cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos sem previsão no rol da ANS
”.

Expõe a apelante que disponibiliza aos seus usuários a Terapia Ocupacional pelo método tradicional, cuja previsão de cobertura se encontra normatizada no rol exarado pela ANS, pugnando ainda seja abolido o entendimento de que “
a prescrição do médico assistente é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento e da existência de cobertura pelos planos de saúde
”, alegando que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, quando há outros tratamentos eficazes.

Cita sobre o reconhecimento, pelo Superior Tribunal de Justiça, da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS, limitando as obrigações atinentes aos planos de saúde, na ocasião do julgamento do Recurso Especial n.o 1.733.013/PR, alegando ser de observância necessária.

De modo alternativo, mesmo não se tratando de situação de urgência/emergência, na hipótese de ser compelida a fornecer o tratamento solicitado pelo apelado com profissionais não credenciados ao plano, requer a apelante sejam os valores a serem ressarcidos limitados à tabela praticada pela operadora de planos de saúde.

Ademais, requer a apelante seja declarada válida a cobrança de 30% (trinta por cento) a título de co-participação sobre os valores cobrados pelos profissionais de preferência do apelado, tendo em vista que o contrato de prestação de serviços de saúde entabulado prevê a cobrança de tal porcentagem para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da presente demanda.

Reitera que “
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
”, como as normas e princípios que regulam o contrato de plano de saúde e os contratos em geral, considerando ainda a função social do contrato.

Aduz que a mensalidade do plano de saúde não abarca a cobertura pretendida e que “
a eventual condenação da apelante ao fornecimento de tratamentos sem previsão no rol da ANS, implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado no valor da mensalidade do apelado a cobertura que solicita
”, o que traria consequências a todos os beneficiários.

Ainda, considerando inexistentes os pressupostos ensejadores da responsabilização civil no caso em apreço, menciona a apelante que sua condenação ao pagamento de indenização por danos materiais e morais mostra-se completamente desarrazoado, haja vista ter cumprido integralmente com as obrigações assumidas no contrato. Assim, requer seja afastada a condenação por danos morais em favor do apelado ou, ao menos, seja o valor minorado.

Por fim, irresigna-se a apelante quanto ao termo inicial para aplicação dos juros de mora, pugnando sejam aplicados a partir do arbitramento; bem como sobre os honorários de sucumbência, alegando que o percentual de 15% (quinze por cento) mostra-se excessivo e desproporcional, merecendo ser revisto e reformado.

A parte apelada, por sua vez, ao apresentar suas Contrarrazões ao Recurso de Apelação, pugna seja o apelo julgado totalmente improcedente, requerendo a manutenção da sentença recorrida.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso opinou pelo desprovimento do recurso de apelação, aduzindo que “
a restrição imposta pela parte requerida [...]coloca o consumidor em franca e demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar o bem mais precioso da pessoa: uma vida saudável
”, declarando estar escorreita a sentença recorrida no que tange ao valor arbitrado a título de danos morais bem como ao percentual dos honorários advocatícios sucumbenciais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Dano Moral e Pedido de Antecipação de Tutela” n.o 1002843-05.2018.8.11.0002, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, confirmando a liminar deferida; obrigando a ré a autorizar a realização do tratamento prescrito pelo médico do autor; condenando a ré ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor do autor, que devem ser corrigidos monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da prolação da sentença, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso conforme a Súmula n.o 54 do Superior Tribunal de Justiça; bem como condenando a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Narra o autor ser conveniado ao plano assistencial da apelante e, por ser recém-nascido prematuro extremo com atraso global no desenvolvimento, após exames de ressonância do crânio, foi solicitado por sua médica pediatra Amanda Cardoso Dourado (CRM/MT n.o 7.921) tratamento fisioterapêutico decorrente de lesão no sistema nervoso central.

Ainda, imperioso destacar que a médica neurologista pediátrica do autor, Dra. Viviane Cabral Quixabeira (CRM/MT n.o 6.491), diante do quadro apresentado, solicitou tratamento específico de fisioterapia neuroevolutiva, pelo método bobath, três vezes por semana, conforme documentos anexos.

Ocorre que, conforme infere-se dos autos, o plano de saúde ré ao invés de autorizar os procedimentos solicitados pela Dra. Viviane Cabral Quixabeira, insiste em mencionar que “
o tratamento pretendido pelo Autor - fisioterapia pelo método Bobath - não se encontra previsto no rol da Agencia Nacional de Saúde, razão pela qual o referido diploma legal não estabelece a obrigatoriedade de custeio do tampouco veda a sua exclusão
” (id. 105121061 - Pág. 16), alegando que só há contemplação no plano de fisioterapia pelo método tradicional.

Assim, diante da inércia da apelante em autorizar o tratamento de fisioterapia pelo método Bobath, solicitado pela médica neurologista pediátrica do autor, Dra. Viviane Cabral Quixabeira, requereu o autor liminarmente a tutela jurisdicional para determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento prescrito, que foi deferida (id. 105121008).

Sentenciando o feito, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos elencados na exordial, entendendo que “
a requerida, ao agir dessa forma, negando a realização do tratamento ao autor, ocasionou injustificada limitação ao tratamento de saúde do contratado, ferindo de morte o princípio da boa-fé objetiva que deve imperar nos contratos, assim como aquele que rege e potencializa a Constituição Federal como Lei Maior, o da dignidade da pessoa humana
” (id. 105121089 - Pág. 5).

Compulsando detidamente os autos, em que pese as provas e argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, como bem menciona o Juízo
a quo
, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

O plano de saúde Unimed Cuiabá requer a reforma da sentença argumentando que o tratamento fisioterápico pelo método Bobath solicitado pelo apelado não está inserido no rol da ANS, sendo este taxativo; que os procedimentos ligados à Terapia Ocupacional possuem exclusão expressa no contrato; bem como que a prescrição do médico assistente não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, quando há outros tratamentos eficazes.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pela médica da apelada.

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/15. NÃO OCORRÊNCIA (HOME CARE). EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PROTELATÓRIOS. APLICAÇÃO DA MULTA PREVISTA NO ART. 1.026 DO NCPC. REFORMA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. ABUSIVIDADE. DECISÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. ROL ANS. TAXATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 4.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, em recentíssimos julgados, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1924587/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 18/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. JUSTIÇA GRATUITA. PESSOA JURÍDICA. HIPOSSUFICIÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO. HOME CARE. CLÁUSULA EXCLUDENTE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1[...] 4.
O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, considerando-se abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1698913/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2021, DJe 24/05/2021)

Assim, diante das jurisprudências colacionadas, certo é que não há que se falar em observância necessária do precedente firmado no julgamento do REsp n.o 1.733.013/PR.

Dessa forma, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar a realização de tratamento fisioterápico pelo método Bobath, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO
.
RECUSA INDEVIDA
. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial. 3. "
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV -
No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça
. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde Unimed Cuiabá, é inconteste o direito da autora à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Diante do exposto, considerando que o acometido encontra-se devidamente coberto no contrato de assistência médica, restam configurados os requisitos da responsabilidade civil pela apelante Unimed Cuiabá, impondo-se a obrigação de custear o tratamento fisioterápico pelo método Bobath.

No que tange aos argumentos acerca do ressarcimento limitado à tabela praticada pela operadora de planos de saúde bem como retenção de 30% (trinta por cento) ante a co-participação, estes não foram cogitados na contestação à Petição Inicial, ou seja, na oportunidade que deveria ter sido feita, tratando-se, portanto, de inovação recursal.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este e. Tribunal de Justiça, a seguir transcrita, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE RESOLUÇÃO CONTRATUAL CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - CONSUMIDOR INDUZIDO A ERRO - CONFIGURADO - DANOS MORAIS - RECONHECIDO - RESTITUIÇÃO DE VALOR DESCONTADO -
INOVAÇÃO RECURSAL
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É nulo o contrato que não atende as disposições legais, notadamente quando o consumidor é induzido a erro. As instituições bancárias respondem pelos danos causados por seus prepostos que induz em erro o consumidor.
Não se conhece, em grau de recurso, de matéria não suscitada quando dos pedidos iniciais e tampouco decidida pelo juízo a quo, por se tratar de inovação recursal
. (N.U. 0000088-31.2010.8.11.0026, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/02/2021, Publicado no DJE 03/03/2021)

Portanto, não conheço das teses invocadas, de limitação do reembolso à tabela praticada pela operadora de planos de saúde bem como retenção de 30% (trinta por cento) ante a co-participação, por inovação recursal, o que é vedado em nosso ordenamento jurídico.

Acerca dos juros moratórios, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao afirmar que, tratando-se de responsabilidade contratual, como é o caso dos autos, o termo inicial é a citação, consoante ementa transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO JUDICIAL. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. RESPONSABILIDADE CIVIL. ERRO MÉDICO. MORTE DO PACIENTE. VALIDADE DA PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO. [...] 4.
Em se tratando de indenização por danos morais decorrentes de obrigação contratual, os juros de mora são devidos a partir da citação
.
Precedentes
. 5. Agravo regimental parcialmente provido. (AgRg no AREsp 512.919/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2015, DJe 01/12/2015)

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto, majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/02/2022