Tribunal: TJMT
Processo: 1002963-09.2021.8.11.0078
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE - RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.
Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002963-09.2021.8.11.0078
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), RIKELLE GOMES MAIA - CPF: 044.863.621-28 (ADVOGADO), EDER MARCELO DE MORAIS - CPF: 979.372.820-53 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REVISÃO ALIF - NEGATIVA DE COBERTURA PAUTADA EM JUNTA MÉDICA – PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA O PACIENTE -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os recursos disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que a requerida realize o procedimento cirúrgico de revisão ALIF, além de arcar com as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que agiu em exercício regular de direito, sobretudo porque está amparada pelo parecer desfavorável da junta médica instaurada em razão da divergência quanto aos materiais requeridos.

Aduz que “
diversos códigos solicitados pelo médico assistente obtiveram parecer desfavorável fundamentadamente pela junta médica, levando-se em consideração a literatura médica e a regulamentação do setor de saúde e não a preponderância de critério econômico como equivocamente entendeu o juízo monocrático
”.

Argumenta que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva.

Contrarrazões no Id. 148085874.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da cirurgia
de revisão ALIF prescrita ao autor
, além de condená-la a arcar com as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

O apelado, hoje com 43 anos, é beneficiário do plano de saúde da apelante e ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com transtornos de discos lombares (espondulolistese ístimica).

Sustenta que, embora tenha sido recomendada a cirurgia, foi-lhe negada pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-la em decorrência de “
parecer desfavorável para alguns dos códigos solicitados pelo médico assistente
”.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O plano contratado pelo autor prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, houve discordância em relação à técnica indicada e à alguns materiais, sendo instaurada junta médica para avaliação das justificativas impostas (Id. 148085861).

Ainda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1. Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE IMPORTADA. 1.
Abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado. Precedentes
. 2. Agravo regimental desprovido.

(STJ - AgRg no Ag: 1139871 SC 2008/0284137-6, Relator: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 27/04/2010, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/05/2010)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA -
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL E LEGAL - COBERTURA DEVIDA
- Na forma do art. 300, CPC, a concessão de tutela antecipada na modalidade de urgência reclama o preenchimento de dois requisitos, quais sejam, a demonstração da probabilidade do direito deduzido e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Demonstrada a existência de obrigação contratual e legal para a assistência de saúde objeto da lide, é ilícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde -
A discordância da junta médico-odontológica não é apta a se sobrepor à indicação do profissional que acompanha o beneficiário e sabe de seu real quadro clínico
.

(TJ-MG - AI: 10000204414155001 MG, Relator: Fernando Lins, Data de Julgamento: 18/11/2020, Câmaras Cíveis / 20a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/11/2020)

Deste Tribunal:

AGRAVO INTERNO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NEGATIVA PARA CUSTEIO DE MATERIAL CIRÚRGICO - CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – COMINAÇÃO DE MULTA – POSSIBILIDADE – QUANTIA RAZOÁVEL - RECURSO NÃO PROVIDO. Deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do método prescrito pelo médico que acompanha o caso.
A recusa de custeio dos materiais cirúrgicos recomendados pelo médico sem justificativa plausível é indevida
. Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

(TJ-MT 10030402420228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 11/05/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA –
DIVERGÊNCIA MÉDICA NÃO DEMONSTRADA - IMPOSSIBILIDADE DE CONDICIONAR O TRATAMENTO A APROVAÇÃO DA JUNTA MÉDICA
– DEMORA NO INÍCIO DO TRATAMENTO - RISCO DE VIDA A PACIENTE – ANGÚSTIA E ABALOS PSICOLÓGICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – MAJORAÇÃO DO VALOR – RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO INTERPOSTO PELO ESPÓLIO PROVIDO. Carece de amparo jurídico a tentativa do plano de saúde de imiscuir-se no tratamento escolhido pelo médico de confiança da paciente diagnosticada com neoplasia maligna (metástases em pulmões e ossos – T6), alegando divergência médica, principalmente quando sequer é apresentado o desacordo ou comprovado que o contrato entabulado entre as partes previa a instauração de Junta Médica. Além disso, foi alertado pelo médico oncologista que a demora no início do tratamento colocaria a beneficiária em risco de vida e que aquele tratamento era considerado “ouro”, ao caso dela. É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a negativa ou demora injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de urgência agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

(TJ-MT - AC: 10013219120168110040 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 16/07/2019, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/07/2019)

Vale ressaltar que, embora a instauração de junta médica seja respaldada pela legislação infra legal, o entendimento é de que é mais prudente que prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Destaca-se que o autor já havia passado por cirurgia anteriormente (artrodese L5S1 por via posterior), porém não houve melhora, sendo-lhe indicada a técnica de artrodese por via anterior em razão da ineficácia do procedimento antecedente e do avanço da doença.

À vista disso, a ré deve propiciar ao autor o método e os materiais indicados a ele pelo seu cirurgião.

Ademais, com o deferimento da tutela de urgência, o apelado realizou a cirurgia e a apelante não demonstrou que a escolha médica foi ineficaz ou prejudicial a ele.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022