Tribunal: TJMT
Processo: 1001014-53.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1001014-53.2022.8.11.0000 – Várzea Grande
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravada: L. B. S., representada pela genitora.
E M E N T A
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001014-53.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. B. S. - CPF: 578.052.858-61 (AGRAVADO), SUELEN CRISTINE BOSCHIROLI - CPF: 023.785.761-88 (AGRAVADO), SUELEN CRISTINE BOSCHIROLI - CPF: 023.785.761-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001014-53.2022.8.11.0000
–
Várzea Grande

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L. B. S., representada pela genitora.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO –
PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001014-53.2022.8.11.0000
–
Várzea Grande

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L. B. S., representada pela genitora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da
decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
que lhe move Lorena Boschiroli Sampaio, representada pela genitora, Suelen Cristine Boschiroli Sampaio, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré: suspenda a cobrança da coparticipação
sobre as faturas vencidas nos meses de setembro e outubro de 2021, bem como, deixe de lançar a coparticipação nas faturas vincendas, até o julgamento da lide; se abstenha de suspender o fornecimento dos serviços, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 20 (vinte) dias-multa; emita e apresente nos autos, no prazo de cinco dias, as novas faturas referentes aos meses de setembro e outubro de 2021, sem a inclusão do valor cobrado a título de coparticipação.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, ante a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 116668999).

A agravada, apesar de devidamente intimada, deixou de apresentar contraminuta (certidão - id. 120211475).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Ezequiel Borges de Campos (id. 123760967), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 11 de maio de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001014-53.2022.8.11.0000
–
Várzea Grande

Agravante
:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada
:
L. B. S., representada pela genitora.

VOTO

Cinge-se dos autos que
Lorena Boschiroli Sampaio, representada pela genitora, Suelen Cristine Boschiroli Sampaio
,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que a menor, acometida de
“Transtorno do Espectro Autista”
, necessita de tratamento específico com equipe multidisciplinar.

Alegou que diante da negativa de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, ajuizou ação de obrigação de fazer
, na qual foi deferida a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize e custeie a realização dos procedimentos/tratamentos pelos métodos indicados na inicial, conforme solicitação médica.

Firme em seu propósito, sustentou que iniciou o tratamento imediatamente após o deferimento da tutela, sem que houvesse qualquer alteração no valor do plano, cujo montante mensal era de
R$ 216,37 (duzentos e dezesseis reais e trinta e sete centavos)
, contudo, em setembro e outubro de 2021, foi surpreendida com a cobrança a título de coparticipação, sendo as faturas geradas no montante de R$ 1.116,30 (mil, cento e dezesseis reais e trinta centavos) e
R$ 5.631,37 (cinco mil, seiscentos e trinta e um reais e trinta e sete centavos), respectivamente.
Alegou que procurou solucionar o problema de maneira administrativa, contudo, não obteve êxito.

Diante disso e considerando que estava na iminência de ser excluída do plano de saúde, ante a ausência de condições financeiras para arcar com o valor cobrado, ajuizou a presente demanda.

O douto magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré: suspenda a cobrança da coparticipação
sobre as faturas vencidas nos meses de setembro e outubro de 2021, bem como, deixe de lançar a coparticipação nas faturas vincendas, até o julgamento da lide; se abstenha de suspender o fornecimento dos serviços, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 20 (vinte) dias-multa; emita e apresente nos autos, no prazo de cinco dias, as novas faturas referentes aos meses de setembro e outubro de 2021, sem a inclusão do valor cobrado a título de coparticipação.

Contra essa decisão se insurge a agravante, defendendo, em apertada síntese,
a legalidade da cobrança da coparticipação, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora, de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Segue sustentando que a decisão afeta uma coletividade de pessoas, tendo em vista que a determinação poderá ocasionar o aumento dos custos de seus planos operacionais, para que seja viável a manutenção do atendimento.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Neste caminho, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução n. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Tais fatores moderadores, contudo, devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3a Turma, do C. STJ, possui entendimento no sentido de que
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços
.
” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)
.

In casu
, pelo que se extrai das faturas apresentadas pela autora na inicial (id. 68954740 e 68955192 - autos de origem), o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, perfazendo a quantia de
R$ 1.116,30 (mil, cento e dezesseis reais e trinta centavos) e
R$ 5.631,37 (cinco mil, seiscentos e trinta e um reais e trinta e sete centavos), respectivamente
, onerando demasiadamente a contratante.

De outro norte, a agravante não demonstra com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).”
(RAI n. 1001500-38.2022.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 30.03.2022 – grifei e negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO REFORMADA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o artigo 16, VIII, da Lei no 9.656/98. Entretanto, quando extrapolam os limites da proporcionalidade devem ser ponderadas, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.”
(RAI n. 1019587-76.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 23.03.2022 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS DE 09/07/2021 – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA SUSPENDENDO A COBRANÇA – AUSÊNCIA DE RISCO IRREPARÁVEL – ANÁLISE NO FINAL DO FEITO – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA POSTERIOR – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Da análise dos autos, verifica-se inexistir urgência no caso, vez que suspensa a cobrança, ao final do processo poderá a agravante tomar as providências para efetivar a cobrança e o pagamento se for o caso, por parte da agravada. Ademais, a cobrança não pode colocar em desvantagem o consumidor ou superar em muito o pagamento da mensalidade, embora prevista em contrato, inviável a cobrança em percentual que possa inviabilizar a utilização do plano de saúde.

Portanto, não há prejuízo na suspensão da cobrança da coparticipação, pois poderá a agravante efetuar tal cobrança ao final da lide originária, acaso tenha direito.”
(RAI n. 1020238-11.2021.8.11.0000, 1a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 22.03.2022)

Desse modo, tenho que andou bem o juízo
a quo
ao deferir a tutela de urgência pretendida, tendo em vista que a manutenção da cobrança
pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ademais, recentemente a ANS alterou a Resolução Normativa de no. 469/2021, que dispõe sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no Anexo I,
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei)

Sem embargos, oportuna a consideração apontada no parecer da Procuradoria de Justiça,
verbis
:

“Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.

(...)

Impende frisar que, além disso, na fatura vencida em 20/09/2021, além da mensalidade, a agravante cobrou R$ 1.116,30 referente a atendimentos prestados por clínicas especializadas em julho e agosto de 2021, acrescido de coparticipação de R$ 216,00, totalizando R$ 1.548,67 (Id. 115955455, Pág. 86).

Na fatura com vencimento em 20/10/2021, foi exigido o montante de R$ 5.631,37, compreendendo a quantia R$ 5.415,00 que é relativa às sessões de fonoterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (Id. 115955455, Pág. 87/88).

A cobrança certamente inviabiliza o tratamento da agravada L. B. S., sugerindo, pois, constituir um fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, que é vedado na Resolução CONSU no 08/1998 e também passível de gerar a nulidade, ao menos parcialmente, da própria cláusula contratual, na forma do art. 51, IV, da Lei no 8.078/90.”
(id. 123760967)

À vista disso, vislumbra-se no caso dos autos, ao menos nesta seara de cognição não exauriente, que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da agravada, consoante se infere dos documentos acostados.

Além disso,
saliento que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Nestes termos,
caso advenha comprovação das teses do plano de saúde, nada impede a posterior procedência dos pedidos.

Destarte, neste estágio inicial, deve-se atentar para a relevância do bem maior envolvido, qual seja o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão não merece reforma, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO
PROVIMENTO.

Cuiabá, 11 de maio de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022