Tribunal: TJMT
Processo: 1003544-30.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-13

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento 1003544-30.2022.8.11.0000 – Capital.
Agravante: Bradesco Saúde S/A.
Agravado: B. D. B. P., representado por sua genitora Diana Graziele de Brito Torres
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA - IMPLANTE COCLEAR - NECESSIDADE DE REABILITAÇÃO AUDITIVA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – INDEVIDA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM HABILITAÇÃO ESPECÍFICA – CUSTEIO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS – REEMBOLSO - VALOR DA TABELA DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias, pois cabe ao profissional que assiste o paciente prescrever a terapia mais adequada para a patologia, incluindo-se o método a ser utilizado e a quantidade de sessões, sendo indevida a restrição dos procedimentos.
Inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise em audiologia e implante cocleares, deve ela proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1003544-30.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. D. B. P. - CPF: 105.115.721-82 (AGRAVADO), DIANA GRAZIELLE DE BRITO TORRES - CPF: 692.795.351-53 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIANA GRAZIELLE DE BRITO TORRES - CPF: 692.795.351-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), KARINA MACIEL COSTA SALES - CPF: 048.743.831-06 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
1003544-30.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
B. D. B. P., representado por sua genitora
Diana Graziele de Brito Torres

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADOR DE PERDA AUDITIVA - IMPLANTE COCLEAR - NECESSIDADE DE REABILITAÇÃO AUDITIVA - TRATAMENTO DE FONOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – INDEVIDA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL COM HABILITAÇÃO ESPECÍFICA – CUSTEIO DO TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO COOPERADOS – REEMBOLSO - VALOR DA TABELA DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias, pois cabe ao profissional que assiste o paciente prescrever a terapia mais adequada para a patologia, incluindo-se o método a ser utilizado e a quantidade de sessões, sendo indevida a restrição dos procedimentos.

Inexistindo profissionais habilitados cooperados no quadro da operadora do plano de saúde, com expertise em audiologia e implante cocleares, deve ela proceder ao custeio das despesas realizadas com profissionais indicados pelo médico, ainda que não cooperados, ficando o ressarcimento limitado ao valor de tabela do plano contratado.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
1003544-30.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
B. D. B. P., representado por sua genitora
Diana Graziele de Brito Torres

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde, em face da decisão interlocutória proferida pelo MMa Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais n. 1045480-43.2021.8.11.0041, proposta por B. D. B. P., representado por sua genitora
Diana Graziele de Brito Torres, que deferiu em parte a tutela provisória de urgência para determinar à operadora de saúde a arcar na integralidade com o tratamento de terapia ocupacional regular ao menor, portador de deficiência auditiva profunda bilateral, com sessões 2 (duas) vezes semanais, conforme prescrição médica, devendo o tratamento ser iniciado no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária.

Inconformada, defende a agravante a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência. Diz que a obrigatoriedade de cobertura com fonoaudiologia e terapia ocupacional obedece as diretrizes da ANS (Resolução Normativa n. 465)

Alega que o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que estejam atendendo como referenciados, mediante pagamento direto pela operadora, e que em caso de tratamento com profissional ou clínica não referenciada, a cobertura é garantida por meio de reembolso, no limite do contrato.

Pontua a ausência de perigo de dano irreparável por não apontar o caráter de urgência/emergência, e por não existir risco a vida do paciente e questiona a desproporcionalidade da multa diária aplicada.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida por meio da decisão de Id n. 120044977.

Informações coligidas no Id n. 120169612, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta coligida no Id n. 123004988, pelo desprovimento do agravo.

Parecer ministerial, redigido pelo Dr. Flavio Fachone, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 11 de maio de 2.022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
1003544-30.2022.8.11.0000 – Capital.

Agravante:
Bradesco Saúde S/A.

Agravado:
B. D. B. P., representado por sua genitora
Diana Graziele de Brito Torres

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta objetivando a condenação da operadora - Bradesco Saúde S/A-, ao custeio do tratamento de terapia especializada em fonoaudiologia na área da linguagem, motricidade orofacial e principalmente em processamento auditivo, além de terapia ocupacional.

Cinge-se dos autos que o autor, ora agravado, é pessoa com deficiência e apresenta perda auditiva profunda bilateral (CID H-90), que foi submetido à cirurgia bilateral de Implante Coclear visando sua reabilitação auditiva para aquisição e desenvolvimento de linguagem oral que, por sua vez, facilita a comunicação interpessoal e inclusão social.

Após a implantação do equipamento, segue o processo de adaptação do paciente ao implante com consultas semanais com a fonoaudióloga especialista em conjunto com terapia ocupacional.

Nesse contexto, foi solicitado o tratamento com f
onoaudiólogo especializado no aparelho implantado e terapia ocupacional. Contudo, o profissional indicado pela operadora de saúde não é especialista e desconhece o processamento do aparelho, e diante da ausência de profissional credenciado, requereu o custeio do tratamento pelo plano de saúde, que foi negado pela operadora.

Diante da recusa, ingressou com a demanda originaria, reclamando pela prestação da assistência à saúde, cuja tutela de urgência foi parcialmente deferida para o fim de determinar a requerida realize o custeio do tratamento de terapia ocupacional regular, com 2 (duas) sessões semanais, conforme prescrito pelo médico do menor, sob pena pagamento de
astreintes
.

Insurge-se a agravante, contra o pronunciamento da togada a
quo
. Diz que a decisão merece reparos, em razão da
ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, isto porque a operadora de saúde autorizou a realização das terapias em conformidade com
diretrizes da ANS (Resolução Normativa n. 465), e que a
contratação com a operadora de saúde é posterior à edição da Lei no 9.656/98, ou seja, está vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que estabelece que determinadas patologias cobertas possuem números de sessões limitadas, por ano, para cada um dos diagnósticos.

Alega que o contrato de seguro disponibiliza ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico que estejam atendendo como referenciados, mediante pagamento direto pela operadora, e que em caso de tratamento com profissional ou clínica não referenciada, a cobertura é garantida por meio de reembolso, no limite do contrato.

Todavia, mercê dos argumentos dispendidos, a irresignação não merece acolhida, porquanto, é incontroverso que o agravado
é deficiente auditivo e realizou procedimento de implante coclear necessitando realizar sessões de reabilitação auditiva com profissional capacitado na área de linguagem motricidade orofacial e processamento auditivo, consoante se vê nas prescrições médicas.

Nesse desiderato, não pode o plano de saúde limitar o tipo de tratamento ou a quantidade de sessões necessárias, pois cabe ao profissional que assiste o paciente prescrever o melhor tratamento para a patologia, nele incluídos o método a ser utilizado e a quantidade de sessões, sendo indevida a restrição dos procedimentos.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO DE IMPLANTE COCLEAR COM MATERIAIS E QUALIDADE EXIGIDOS PELO MÉDICO
– RISCO DE PREJUÍZO À COMUNICAÇÃO E SOCIALIZAÇÃO – CUSTEIO DEVIDO - SITUAÇÃO DE MERO ABORRECIMENTO – REPARAÇÃO AFASTADA - REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença
. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
.

Inexiste dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem, mas sim que a situação não ultrapassou o mero aborrecimento
” (RAC N. 0001147-27.2017.8.11.0085, 4a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, J. 15.12.22 - negritei)

Além disso, inexistindo profissionais habilitados cooperados, a operadora do plano de saúde deve proceder ao custeio do tratamento das despesas realizadas com profissionais recomendados pelo médico, ainda que não cooperados, no entanto, nesse caso, o ressarcimento das despesas está limitado ao valor de tabela do plano contratado, pois, na hipótese da enfermidade estar coberta pelo plano contratado, acaso houvesse profissionais e clínicas no limite geográfico da municipalidade estaria o plano obrigado a suportar, ao menos, a cobertura consoante contratado.

Nesse sentido, trago à colação recente acórdão do c. Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

[...] É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.
(STJ. 4a Turma. AgInt no REsp 1.933.552-ES, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. Acd. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/03/2022)

O perigo de dano é evidente, na medida em que, sendo o agravado, a ausência desses procedimentos necessários ao processo de reabilitação auditiva da criança, prejudicando o seu desenvolvimento auditivo, social e escolar.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a decisão agravada merece parcial reparo, apenas para constar que o ressarcimento ficará limitado ao valor de tabela do plano contratado.

Posto isso, conheço do recurso e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 11 de maio de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022