Tribunal: TJMT
Processo: 1007311-38.2020.8.11.0003
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-23
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.
“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).
Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.
O dano moral, tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral. Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.
É de se aplicar a sucumbência recíproca devendo os honorários serem rateados entre as partes, 50% para cada um.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007311-38.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[S. H. - CPF: 100.442.951-70 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), E. H. - CPF: 100.442.811-10 (APELADO), SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM - CPF: 879.230.091-04 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), ANA CAROLINE BATISTA HONORIO - CPF: 438.238.368-46 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM - CPF: 879.230.091-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 469/2021 E RESOLUÇÃO 539/2022 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – HONORÁRIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.

“É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021. Do mesmo modo, ampliou a cobertura a Resolução n. 539/2022 da ANS.

O dano moral, tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral. Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

É de se aplicar a sucumbência recíproca devendo os honorários serem rateados entre as partes, 50% para cada um.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1007311-38.2020.8.11.0003 – CLASSE CNJ 198- COMARCA DE RONDONÓPOLIS

APELANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADOS: S. H., E. H. REPRESENTADOS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Provisória c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por S. H., E. H. REPRESENTADOS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM que julgou proced
e
nte o pedido inicial. Ratificou os termos da tutela de urgência concedida (Id. 31674263). Condenou a requerida a restituir as autoras no valor de R$ 1.700,00 (uns mil e setecentos reais), devidamente atualizados, em razão do custeio de 17 (dezessete) sessões de terapia ocupacional, pelo genitor das requerentes. Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como dos requerentes, evitando-se o enriquecimento sem causa, condenou-a a pagar as autoras, a título de

ressarcimento pelo dano moral que lhes causou, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada uma delas. A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado das requerentes, em verba que fixou em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC.

A apelante SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA sustenta nas razões do recurso que não procede o tratamento ABA, elenca que cabe ao profissional a escolha de qual será a abordagem a ser aplicada em cada paciente. Até porque, inexiste qualquer comprovação científica que demonstre que a abordagem denominada ABA possui eficácia superior aos demais métodos utilizados pelos profissionais. Portanto, inexiste razão para que as Autoras exijam método especifico de tratamento; não possui qualquer obrigatoriedade de disponibilizar métodos específicos, seja na psicologia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional; os profissionais credenciados à Ré são aptos para atender às necessidades de pacientes portadores de Transtorno Espectro Autista , não se cogitando de escolha de profissional particular ou técnica específica, o que, por si só, acarreta a improcedência da ação; os eventuais procedimentos que não estejam incluídos no referido rol, não possuem qualquer obrigatoriedade de custeio pela operadora; as operadoras de saúde não têm obrigação de arcar com sessões superiores às determinadas pela ANS; no exercício de suas funções ANS editou a Resolução Normativa 465/21, que definiu instituiu os procedimentos médicos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde; quaisquer procedimentos, tratamentos ou exames que não estão em consonância com as Diretrizes de Utilização determinados pela ANS não são de fornecimento obrigatório pelas Operadoras de Saúde; elenca não cabimento de dano moral; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado improcedente o pedido.

Nas contrarrazões, os apelados requerem o desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça, através do parecer da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Provisória c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por S. H., E. H. REPRESENTADOS POR SAMARA APARECIDA RICARDO HILLESHEIM que julgou proced
e
nte o pedido inicial. Ratificou os termos da tutela de urgência concedida (Id. 31674263). Condenou a requerida a restituir as autoras no valor de R$ 1.700,00 (uns mil e setecentos reais), devidamente atualizados, em razão do custeio de 17 (dezessete) sessões de terapia ocupacional, pelo genitor das requerentes. Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da requerida, bem como dos requerentes, evitando-se o enriquecimento sem causa, condenou-a a pagar as autoras, a título de

ressarcimento pelo dano moral que lhes causou, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada uma delas. A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condenou, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado das requerentes, em verba que fixou em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC.

A insurgência recursal da apelante consiste em que não há exigência de cobertura dos procedimentos solicitados por ordem médica, referente ao método ABA, haja vista
os profissionais credenciados à Ré que são aptos para atender às necessidades de pacientes portadores de Transtorno Espectro Autista, não se cogitando de escolha de profissional particular ou técnica específica, o que, por si só, acarreta a improcedência da ação.

Da análise dos autos, os apelados são beneficiários do plano de saúde, oferecido pela ré.

Os apelados têm diagnóstico clínico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento (Autismo Infantil), “comprometimento qualitativo das habilidades sociocomunicativas, prejuízo na comunicação verbal e não verbal, além de comportamentos inadequados para a idade”, sendo que por conta desta condição carecem de “intervenção imediata e intensiva por tempo indeterminado com equipe multiprofissional especializada em Transtornos do Neurodesenvolvimento”, de acordo com relatórios médicos.

Em razão do diagnóstico foi indicado pelo médico, os tratamentos de:
fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia com aplicação do método ABA/Modelo Denver, fisioterapia e psicomotricista.

Referido tratamento foi negado pela apelante.

Pois bem.

Com relação aos tratamentos indicados, importante ressaltar que recentemente, houve alteração no Rol da ANS pela Resolução n. 469/2021.

É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Há previsão de tratamento com
fonoaudiólogo
, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao
psicólogo e terapeuta ocupacional
, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Dessa forma, com estas novas diretrizes pertinentes ao caso, a negativa de custeio pela apelante de todas as sessões de tratamentos indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA), deixa de ter plausibilidade legal.

A jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE– ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). (N.U 1008304-56.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021).

Ademais, recentemente, houve a ampliação do Rol da ANS para o caso em questão, em que passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Nesses termos:

“RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento”.

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

A jurisprudência:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E DENVER - SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ - DESCABIMENTO - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO - PODER DISCRICIONÁRIO DO MAGISTRADO, DESTINATÁRIO FINAL DAS PROVAS - RELATÓRIO MÉDICO QUE COMPROVA QUE O AUTOR É PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU A PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENVER/ABA - HAVENDO COBERTURA PARA A PATOLOGIA, O TRATAMENTO INDICADO DEVE SER FORNECIDO - SÚMULA 102 DO TJSP - COMPETE SOMENTE AO PROFISSIONAL MÉDICO A ESCOLHA DO TRATAMENTO MAIS ADEQUADO AO SEU PACIENTE - CIÊNCIA AVANÇA MAIS RÁPIDO DO QUE DIREITO, DE MODO QUE O CONSUMIDOR NÃO PODE FICAR À MERCÊ DA ATUALIZAÇÃO DE ÓRGÃO REGULADOR PARA TRATAR SEU TRANSTORNO - NÃO HÁ QUE SE FALAR NO AFASTAMENTO DA COBERTURA DO TRATAMENTO POR SUPOSTAMENTE NÃO HAVER COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA, UMA VEZ QUE DEVE PREVALECER A INDICAÇÃO DO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, DETENTOR DO CONHECIMENTO TÉCNICO ACERCA DOS MÉTODOS ESPECÍFICOS MAIS APROPRIADOS PARA COMBATER A PATOLOGIA EM QUESTÃO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.

(TJSP; Apelação Cível 1008711-77.2021.8.26.0248; Relator (a): HERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Indaiatuba - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022)
.

“Apelação. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Sentença de improcedência. Criança com "Transtorno do Espectro Autista" (CID10 F84.0). Negativa de cobertura para seu tratamento. Pretensão do autor de obter a condenação da requerida para que preste tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e equoterapia) pelo método ABA ou Promput, em rede credenciada próxima ao seu domicilio ou, na falta de rede credenciada, o pagamento/reembolso integral das despesas relativas ao custeio dos tratamentos prescritos nas clínicas indicadas pelo demandante, com os profissionais com quem a criança já criou vínculo terapêutico. Recusa de cobertura indevida e abusiva. Rol de procedimentos da ANS que perfaz mera referência e que é incapaz de acompanhar a dinâmica da medicina. Inteligência do CDC e da Súmula no 102 deste E. Tribunal. Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do "pacta sunt servanda", em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato. Sentença reformada, com inversão dos ônus de sucumbência. Recurso provido. (TJSP;

Apelação Cível 1045725-46.2020.8.26.0114; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 8a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/07/2022; Data de Registro: 29/07/2022).

No que tange ao dano moral, da análise dos autos tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento aos autores, a ponto de caracterizar o dano moral.

Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE NO CASO - RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - DANOS MORAIS AFASTADOS. 1. Segundo o Superior Tribunal de Justiça, o contrato de plano de saúde pode definir as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames, técnicas, materiais ou medicamentos necessários ao tratamento da enfermidade constante da cobertura, conforme prescrição do médico que assiste o beneficiário do plano. 2. É possível se afastar a presunção de dano moral, na hipótese em que a recusa de cobertura de medicamento para uso domiciliar pelo plano de saúde decorre de previsão contratual, não configurando conduta ilícita capaz de ensejar o direito à indenização. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça. 3. Apelação parcialmente provida.

(TJMG -

Apelação Cível

1.0000.17.058173-0/002, Relator(a): Des.(a) José Arthur Filho , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/07/2019, publicação da súmula em 17/07/2019)

Portanto, não caracterizado os requisitos do dever de indenizar, é de se afastar a indenização por dano moral.

Ante o exposto, PROVEJO EM PARTE O RECURSO para reformar em parte a sentença e afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, bem como aplicar a sucumbência recíproca devendo os honorários serem rateados entre as partes, 50% para cada um, sendo R$ 4.000,00 (quatro mil reais), nos termos do artigo 85, § 2o e § 6o do CPC, mantendo a sentença em seus demais termos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/08/2022