Tribunal: TJMT
Processo: 1032543-98.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-22
Data de publicação: 2022-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de for

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032543-98.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), V. M. D. S. S. - CPF: 076.749.571-36 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), FERNANDO MARQUES DE SOUZA - CPF: 699.541.271-00 (APELADO), FERNANDO MARQUES DE SOUZA - CPF: 699.541.271-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE

DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO -

ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - -

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. RECURSO DESPROVIDO.

1. “
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),”
a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

2.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de for

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida na ação de Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais movida por
VINÍCIUS MARQUES DE SOUZA SANTOS
, representado por seu genitor FERNANDO MARQUES DE SOUZA que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para: declarar abusiva e inaplicável a coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional
prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde;
e retificar em parte a decisão liminar para determinar que a apelante se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, seja de forma retroativa na fatura com vencimento em setembro/2021, seja nas faturas posteriores a esta última. Diante da sucumbência recíproca, ambas foram condenadas, na proporção de 20% a cargo do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC.

A apelante defende a impossibilidade de declaração de abusividade e inaplicabilidade de cláusulas contratuais, pois, a coparticipação por estar prevista na Lei 9.656/98, em seu artigo 16, VIII e também contratualmente; assim,
“declarar a abusividade e a inaplicabilidade da coparticipação é o mesmo que requerer a inconstitucionalidade do próprio artigo 16, VIII da lei 9.656/98, fato este, que deve ser realizado por petição própria junto ao Supremo Tribunal Federal.”.

Aponta que o contrato prevê expressamente a coparticipação de 30% dos valores pagos por procedimento, não se tratando de financiamento integral ou fator restritivo severo.

Especificamente quanto ao caso, declara que toda cobrança de coparticipação foi comprovada através das fichas de frequência e notas fiscais em anexo, acostadas na contestação; que foi oferecida ao responsável financeiro a possibilidade de parcelamento em diversas formas, inclusive no cartão em 12x.

Adiante, defende que vem efetuando a cobrança de coparticipação em 30% e, embora o apelante alegue abusividade ou ilegalidade na cobrança, o STJ é uníssono quanto a legalidade da cobrança por procedimento em até 50%.

Subsidiariamente, se acaso mantida a abusividade requer a indicação do valor mensal ou percentual por sessão a serem cobrados a título de coparticipação, pois,
“a cobrança É LEGAL, e o afastamento da totalidade da cobrança de coparticipação causará grande desequilíbrio contratual”.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento parcial do recurso para manter a previsão contratual da coparticipação em todos os tratamentos, ressalvando-se, todavia, a impossibilidade de se proceder à cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Recurso de apelação cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO movida por VINÍCIUS MARQUES DE SOUZA SANTOS, representado por seu genitor FERNANDO MARQUES DE SOUZA que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para: declarar abusiva e inaplicável a coparticipação no tocante às sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional prescritos pelo médico do autor, destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), ressalvando a legalidade da cobrança a título de coparticipação dos demais tratamentos cuja obrigatoriedade de custeio em número ilimitado de sessões não foi prevista em norma da ANS, nem para outras patologias cobertas pelo plano de saúde; e retificar em parte a decisão liminar para determinar que a apelante se abstenha de cobrar a coparticipação apenas das sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, seja de forma retroativa na fatura com vencimento em setembro/2021, seja nas faturas posteriores a esta última. Diante da sucumbência recíproca, ambas foram condenadas, na proporção de 20% a cargo do autor e 80% a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2°, do CPC.

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, recebo o recurso de apelação, em seu efeito devolutivo.

Pois bem. A ação foi proposta para requerer que a empresa requerida, aqui apelante, não procedesse a cobrança da coparticipação referente as terapias/tratamentos realizadas nos meses de junho e julho/2021, deferidas por sentença na Ação Judicial no 1030530-97.2019.8.11.0041 – 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT, em que se requereu, diante do diagnóstico de transtorno do espectro autista, o tratamento de reabilitação multidisciplinar com fonoaudiólogo pelo método Bobath, psicólogo pela metodologia ABA/DENVER, terapia ocupacional com especialista em integração sensorial e musicoterapia.

O caso envolve cobrança de coparticipação pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que, passo a transcrever:

Da análise dos autos entendo que, no caso concreto não é possível realizar a cobrança de participação. Explico.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende em tese ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos o apelado possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2.

A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Reconhecida a impossibilidade de coparticipação, resta prejudicada a apreciação do pedido subsidiário de fixação de um percentual.

Ante todo exposto, em dissonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Para os fins do §11o., do artigo 85, do CPC, majoro em 1% os honorários advocatícios anteriormente fixados na r. sentença em favor do patrono do apelado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2022