Tribunal: TJMT
Processo: 0017605-45.2015.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0017605-45.2015.8.11.0003
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – RESSARCIMENTO – DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários fora da rede credenciada, quando caracterizada a urgência e especificidade do tratamento, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0017605-45.2015.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATA CAMPOS DE ANDRADE ROCHA - CPF: 043.565.401-23 (APELADO), LAERTE GONZAGA FAUSTINO - CPF: 811.508.062-49 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 76.590.884/0001-43 (APELANTE), PAULO TEIXEIRA MORINIGO - CPF: 919.802.917-72 (ADVOGADO), VINICIUS BUENO DOS SANTOS - CPF: 011.067.509-69 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0017605-45.2015.8.11.0003

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde
– NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – RESSARCIMENTO – DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários fora da rede credenciada, quando caracterizada a urgência e especificidade do tratamento, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 0017605-45.2015.8.11.0003

APELANTE
:
UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

APELADO
:
RENATA CAMPOS DE ANDRADE ROCHA

Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer para Cumprimento Forçado de Contrato de Plano de Saúde que
RENATA CAMPOS DE ANDRADE ROCHA
move contra
UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.

SENTENÇA
: julgou procedente a ação e condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da causa (art. 85, § 2o do CPC).

APELO
:
UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
busca, em síntese, a reforma da sentença para o fim de ver julgada improcedente a ação ao argumento de que não há cobertura contratual para procedimentos realizados fora da rede credenciada. Pugna pelo provimento do recurso. Alternativamente, requer que o valor total custeado pela Operadora seja limitado à Tabela de Referência da Unimed.

CONTRAMINUTA
: pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0017605-45.2015.8.11.0003

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELO interposto por
UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde no 0976300014605109-6, contratado com a apelada. Alega que, gestante de 23 semanas, o feto foi diagnosticado com hérnia diafragmática, extremamente grave, com risco de óbito pós-natal. Teve prescrita intervenção intraútero para realização de oclusão traqueal fetal endoscópica devido a hérnia diafragmática fetal grave (CID10 Q79.0). Buscou atendimento especializado no Hospital São Luiz em São Paulo/SP, cuja cobertura foi negada pela apelante. O procedimento foi realizado por força de liminar deferida em 14/12/2015 e confirmada pela sentença ora recorrida.

Busca a apelante a improcedência da ação.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

É certo, ainda, que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

A apelante busca a reforma da sentença que julgou procedente a ação, de modo ver reconhecido o dever de custeio do da cirurgia, materiais e honorários, necessárias a manutenção de sua gestação.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico, pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório e exames médicos que atestaram, inclusive, o risco de óbito fetal.

O médico que prescreveu o tratamento é enfático ao afirmar que a cirurgia é indicada, sob pena de abortamento ou óbito pós-natal do feto.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. APELO INTERNO NO APELO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que apela a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Apelo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

Do mesmo modo, o fato de que o procedimento não ter cobertura contratual não impede que seja realizado fora da rede credenciada quando se tratar de tratamento urgente, porquanto necessário que a intervenção seja feita por um médico especialista para realização da cirurgia.

Nessa linha:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS INTRAUTERINO E PÓS PARTO DE URGÊNCIA. DOENÇA RARA. RECUSA. PARCIAL PROCEDÊNCIA.

Insurgência da operadora
. Cerceamento de defesa não configurado. Prova pericial irrelevante,
pois não comprovada autorização imediata para realização do procedimento em clínicas e por profissionais credenciados. Recusa configurada
.
Alegada disponibilização de médicos e hospitais especializados não comprovada a contento e ocorrida nos autos apenas quando já ultimado o procedimento
. Negativa na autorização dos serviços médico-hospitalares ao argumento de não constar do rol da ANS, em razão da suposta natureza experimental. Irrelevância.
Prescrição médica expressa, após robusto estudo clínico, encaminhado à operadora para instruir o pedido de autorização, que não foi respondido. Afastado o caráter eletivo. Situação de urgência e excepcionalidade configurada.

Reembolso integral devido
. Danos morais in re ipsa. Indenização que comporta fixação em R$ 15.000,00. Proporcionalidade e razoabilidade. Precedentes deste E. Tribunal e do C. Superior Tribunal de Justiça. Sentença reformada. SUCUMBÊNCIA. Requerida restou vencida em relação aos pedidos iniciais e, portanto, deve arcar com as custas, despesas processuais, além dos honorários advocatícios em favor do patrono dos requerentes, fixados em 17% sobre o valor da condenação. RECURSO DA REQUERIDA NÃO PROVIDO. RECURSO DOS REQUERENTES PROVIDO.
(TJSP; Apelação Cível 1088110-51.2020.8.26.0100; Relator (a): Márcio Boscaro; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 36a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/04/2022; Data de Registro: 09/04/2022)

Assim, retratada e comprovada a urgência e emergência do tratamento que se buscou, e à mingua de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados, é obrigação da operadora de plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

Quanto ao pedido de que o reembolso se dê em observância a tabela da Unimed, no caso, deverá ser integral tal como determinando na sentença, porquanto a realização do procedimento cirúrgico em hospital situado na capital paulista, não se caracterizou, como uma consequência da livre escolha do paciente ou de seus familiares ou dos médicos, mas sim da necessidade decorrente do estado clínico devidamente comprovados.

Nessa linha:

Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência.
Irresignação da ré, obrigada a custear as cirurgias prescritas a menor
. Existência ou não de negativa de custeio na via administrativa irrelevante.
Postura processual da ré que revela inequívoca negativa de cumprimento da obrigação
. Quadro clínico do menor delicadíssimo e que exige atendimento por especialista.
Inexistência de prova acima de qualquer dúvida razoável de que o menor poderia ser atendido na rede referenciada sem prejuízo do tratamento. Alegação de que os autores optaram por receber atendimento fora da rede referenciada por ato de mera liberalidade isolada nos autos
.
Custeio das cirurgias sub judice que deve ser integral
. Precedentes desta C. Câmara. Sentença mantida. Recurso desprovido.
(TJSP; Apelação Cível 1011325-45.2020.8.26.0004; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro Regional IV - Lapa - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/03/2022; Data de Registro: 28/03/2022)

De modo que
não comporta reforma a sentença que julgou procedente a ação para o fim de determinar o custeio da cirurgia, materiais utilizados e honorários médicos.

Por fim, majoram-se os honorários fixados em 10% para 15% sobre o valor da causa (art. 85, §11 do CPC).

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022