Tribunal: TJMT
Processo: 1001013-68.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ESCLEROSE MÚLTIPLA– SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICAM A CONCESSÃO DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001013-68.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TEREZA FURMAN ALVES DE SOUZA - CPF: 184.089.829-15 (AGRAVADO), RAFAEL FURMAN ALVES DE SOUZA - CPF: 003.312.861-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ESCLEROSE MÚLTIPLA– SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE JUSTIFICAM A CONCESSÃO DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora prevaleça no eg. STJ o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, não havendo, por este motivo, abusividade na negativa de custeio dos tratamentos não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, a peculiaridade do presente caso justifica a concessão da antecipação de tutela para garantir a vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, já que, na pior das hipóteses, caso o autor/agravado sucumba em última instância, a Cooperativa médica poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1035709-41.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por TEREZA FURMAN ALVES DE SOUZA, deferiu parcialmente pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré que “
autorize/custeie o fornecimento do tratamento de fisioterapia neurofuncional
” indicado à autora, no prazo de 48 horas, “
sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”, anotando, já de pronto, que, “
na ausência de profissional credenciado ao plano de saúde,
(...)
o tratamento
(deverá ser)
realizado pelo profissional indicado pela parte autora, conforme prescrição médica
” (cf. Id. no 72138545 dos autos de origem).

A agravante afirma, de início, a “
ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência
”, dizendo que, primeiro, que não há probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, porque a operadora do plano de saúde “
não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso
(da)
fisioterapia pelo método neurofuncional, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 465/2021, atualmente em vigor
”, e, depois, que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique o pronunciamento antecipatório, notadamente por não se tratar de caso de urgência/emergência, mas de “
tratamento de caráter eletivo
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 7/9).

Após aprofundar-se quanto à ausência de previsão da fisioterapia neurofuncional no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, pontua que há “
cobertura contratual para terapia pelos métodos convencionais disponíveis na rede credenciada
”, argumentando que “
existem outros tratamentos eficazes para a patologia da agravada, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado, não havendo assim que se falar em custeio do método alternativo solicitado, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 12/35).

Discorre, em caráter alternativo, sobre a necessidade de definição de “
critérios para reembolso
”, sustentando que, “
se a parte agravada optou pelo tratamento fora do rol da ANS, deveria realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedeceria aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, no caso de urgência/emergência – que não restou demonstrado –, de acordo com critérios objetivos dispostos na Tabela da Associação Médica Brasileira para os serviços médicos e exames complementares; de acordo com a tabela da BRASINDICE para os medicamentos e, em caso de internação hospitalar de acordo com a Tabela de maior valor entre os Hospitais de Cuiabá
”, mas ressalva que a agravada “
não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso em questão, isso porque, teria tal direito, apenas e tão somente, em caso de situação de urgência e emergência que impossibilite, comprovadamente, o uso da rede credenciada, conforme previsão contratual, não sendo esse o caso dos autos
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 35/37).

Assinala que “
o contrato de prestação de serviços de saúde vigente entre as partes prevê a cobrança de co-participação de 30% para todos os atendimentos ambulatoriais, como é o caso das terapias objeto da presente demanda
”, e, no mais, aponta a necessidade de exigência de “
caução real ou fidejussória do valor do tratamento
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 39/43).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, ou, alternativamente, para que haja “
limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela agravada aos valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação ao tratamento pelo método convencional com a devida cobrança de coparticipação, igualmente eficaz, ficando o excedente a cargo da família
” da autora/agravada, ou, caso mantida a ordem de “
autorização e custeio do tratamento pelos métodos alternativos
”, para que seja facultada a “
cobrança de coparticipação sobre o valor integral das sessões
”, ou, no mínimo, para que seja exigida prestação de “
caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 45/46).

A antecipação da tutela recursal foi indeferida. (ID. no 116716979).

Nas contrarrazões a agravada refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do recurso. (Id. n° 120119958)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão recorrida deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela formulado pela autora/agravada sob os seguintes fundamentos:

“No caso em tela,
verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme laudo médico acostado
, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que
a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde
, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito
.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de aditamento da tutela de urgência e determino que a parte requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/custeie o fornecimento do tratamento de fisioterapia neurofuncional e, na ausência de profissional credenciado ao plano de saúde, determino que o tratamento seja realizado pelo profissional indicado pela parte autora, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil”
(
grifei
e
destaquei
).

De início, relembro que o Agravo de Instrumento é um recurso “
secundum eventum litis
” e, portanto, tem seu espectro de análise restrito ao acerto ou desacerto técnico da decisão agravada, nos exatos moldes e limitações da matéria levada à cognição do juízo naquele momento, no caso, a possibilidade ou não de deferimento do pedido de antecipação da tutela formulado para compelir a operadora do plano de saúde à autorização e/ou custeio do tratamento fisioterápico pelo método neurofuncional, não podendo o Tribunal extrapolar para questões de fundo, sob pena de supressão de instância, de modo que, só por isso, o pedido vertido no presente recurso,
de declaração de definição de critérios de reembolso de valores e autorização de cobrança de coparticipação, já
não comportaria acolhimento.

Quanto ao pedido de atribuição de efeito suspensivo, verifiquei que, contrário do articulado nas razões recursais, o ponto nodal da opção pelo deferimento do pedido de antecipação da tutela foi o reconhecimento de que o quadro clínico da autora/agravada se amolda à definição de caso de emergência prevista no art. 35-C, II, da Lei no 9.656/98, e portanto, é de cobertura obrigatória, pois implica risco de lesão irreparável para a paciente, que, segundo laudo subscrito pelo médico neurologista Dr. Paulo Rogério Mudrovitsch de Bittencourt (CRM/PR no 5.259), é portadora de “
triplegia com espasticidade piramidal, restrição a cadeira de rodas e lesões ortopédicas de membros inferiores
” (cf. Id. no 67804841 dos autos de origem).

Assim, inobstante as assertivas da Cooperativa/agravante de que a fisioterapia neurofuncional é “
tratamento eletivo
” e de que, nos documentos médicos, “
em nenhum momento os profissionais utilizam dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito ou o quadro clínico da agravada
” (sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 8/9), o que se verifica é que os vários laudos médicos exibidos na origem são repletos de afirmações indicativas do “
risco imediato de lesões irreparáveis
” para a paciente, podendo-se citar, e.g., as seguintes:

“A Sra Tereza Furman Alves de Souza está sob os meus cuidados desde 28.04.1987
com diagnóstico de esclerose múltipla (CID G35)
, inicialmente na forma de remissões e recidivas, desde 2003 em fase chamada de secundariamente progressiva, ou cronicamente progressiva. (...) Nos últimos 10 anos
ela tem tido complicações neurológicas graves
, com perda de força muscular ascendente até membros superiores, espasticidade com contraturas de musculatura abdominal, quadril e membros inferiores, espasticidade em flexão,
dores intratáveis
, e infecções urinárias de repetição”.

“A doença é avançada, bem documentada, e a incapacidade física neurológica grande e definitiva”.

“Hoje no dia 31/08/2021 com as 2 doses da vacina, retornou às atividades fisioterapêuticas devido à
grande perca das funções neurofuncionais, com diminuição de trofismo muscular
, principalmente no hemicorpo a esquerda, com déficit de equilíbrio nas reações estática e dinâmica, necessitando de melhora do esquema corporal, cinético e espacial”.

“A reabilitação física deve ser iniciada o mais breve possível
para minimizar os efeitos deletérios da imobilidade
, que além de levar a limitações articulares, associam-se a complicações clínicas (respiratórias, circulatórias, lesões de pele) e
interferem negativamente no prognóstico
”.

Tratando-se de caso de cobertura obrigatória por força de lei, torna-se irrelevante a ausência de previsão do tratamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ponto fulcral da insurgência recursal.

Não diviso, nesse ponto subsistente, pois, a probabilidade do provimento do recurso.

No caso, não enxergo necessidade de imediato pronunciamento jurisdicional sobre o acerto ou desacerto técnico da decisão agravada ao obrigar a operadora do plano ao custeio do tratamento no caso de emergência, e, muito menos, que a manutenção da decisão agravada poderá lhe acarretar danos irreparáveis, ou, então, que, caracterizará risco de perecimento fatal ao direito pleiteado, se aguardar o julgamento do mérito, nos autos originários, até porque a questão, sob a ótica da Cooperativa/agravante, é exclusivamente patrimonial.

Aliás, nem mesmo a recorrente soube precisar qual seria o dano e qual seria o risco ao resultado útil do processo, restringindo-se à alegação genérica de que, caso mantida a decisão agravada, “
terá que arcar com o custeio de tratamento não inserido no rol da ANS, sem comprovação de eficácia superior ao tratamento convencional de acordo com a medicina baseada em evidencias, cuja cobertura a operadora jamais se recusou a autorizar
”

(sic – cf. Id. no 115954950 - pág. 44/45),
ou seja, reproduz argumentação cíclica e redundante de que o perigo de dano decorre do simples cumprimento da tutela de urgência concedida à parte adversa, argumentação reflexiva essa que, relembro, é insuficiente para a finalidade colimada.

Portanto, no presente caso, em que a emergência e o risco de vida da agravada são nítidos, o bem-estar do paciente deve, ao menos neste primeiro momento processual, prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/agravante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput).

Por outro lado, não se vê em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso o autor/agravado sucumba em última instância, poderá intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde do agravado.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão agravada.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022