Tribunal: TJMT
Processo: 1018693-03.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-06
Data de publicação: 2022-04-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEFERIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA - SUSPENSIVIDADE NECESSÁRIA DA DECISÃO - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO EM UMA ÚNICA FATURA - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.
Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.
Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.
A concentração de cobranças de serviços em coparticipação de meses anteriores não é suficiente para desconstituir antecipadamente o débito, visto que há previsão contratual e, também, foi realizada dentro do prazo prescricional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018693-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. A. V. V. - CPF: 057.753.171-90 (AGRAVADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (AGRAVADO), VICENTE BRAZ ARAUJO - CPF: 034.452.941-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), M. O. B. (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANNA CAROLINA VIEIRA DE OLIVEIRA - CPF: 025.353.671-57 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO DEFERIDA EM TUTELA DE URGÊNCIA - SUSPENSIVIDADE NECESSÁRIA DA DECISÃO - COPARTICIPAÇÃO PREVISTA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA NÃO DEMONSTRADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO EM UMA ÚNICA FATURA - DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei.

Na hipótese, não há demonstração de abusividade na cobrança da coparticipação pelo usuário, eis que além de previsto expressamente em contrato, é permitido pela lei e jurisprudência e, portanto, não há falar em ilicitude na conduta da Agravante.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

A concentração de cobranças de serviços em coparticipação de meses anteriores não é suficiente para desconstituir antecipadamente o débito, visto que há previsão contratual e, também, foi realizada dentro do prazo prescricional.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1018693-03.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Revisional de Contrato com Pedido de Tutela Antecipada
n.o 1032138-62.2021.8.11.0041

proposta por
M.O.V.,
representada por seu genitor
VICENTE BRAZ ARAUJO,
deferiu a tutela de urgência pleiteada pela Agravada para que a Agravante suspenda a cobrança de coparticipação sobre a fatura do mês setembro de 2021, referente às terapias do mês de agosto de 2021; se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o final da lide, possibilitando o desmembramento das faturas mensais.

A Julgadora singular determinou, ainda, que a Operadora se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, ou até nova deliberação judicial.

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão, ao argumento de que a cobrança de coparticipação é legítima, eis que está assegurada por cláusula contratual previamente fixada entre as partes.

Segue argumentando que o plano de saúde oferecido, na modalidade de coparticipação, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.

Aduz que a cobrança de coparticipação visa ao equilíbrio contratual entre os contratantes, e está legalmente prevista no art. 16 da Lei 9.656/98, bem como na Resolução Normativa n.o 465/2021.

Por fim, afirma que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, pois não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento médico escolhido pela Agravada, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental. No mérito, requer o provimento do recurso e, de conseguinte, seja autorizada a cobrança da coparticipação.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 107667465).

A Agravada, muito embora intimada, deixou de apresentar as Contrarrazões (ID. 111509963).

A douta Procuradoria Geral de Justiça recomenda o desprovimento do recurso (ID. 119219996).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Exsurge do caderno processual que em 01/10/2021, a Agravada M.O.B., representada por seu genitor Vicente Braz Araújo,

ajuizou a
Ação Revisional de Contrato com Pedido de Tutela Antecipada n.o 1032138-62.2021.8.11.0041
em face da Agravante Unimed.

Ao que consta dos autos, a criança M.O.B. é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS II - EMPRESARIAL”, registrado sob o número 005600103030498 (ID. 65517763 – ação principal).

A Agravada foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e necessitou buscar, via judicial, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico.

Por força da decisão liminar proferida pela Juíza da 5.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da Ação de Revisão de Contrato Com Pedido De Tutela Antecipada de Urgência n.o 1032138-62.2021.8.11.0041, a Agravante foi compelida a custear os tratamentos a Agravada.

Transcrevo o dispositivo da decisão liminar:

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro, relativa às terapias do mês de agosto/2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial.

A beneficiária do plano de saúde informou que foi surpreendida com a fatura do mês de setembro no valor de
R$ 3.717,00 (três mil, setecentos e dezessete reais),
qual consta a cobrança dos serviços de Clínica de Psicologia no valor de R$ 2.967,00 (dois mil, novecentos e sessenta e sete reais) e Vital Kids Fisioterapia no importe de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais),

referente à coparticipação.

Sustentou que o tratamento é extremamente necessário à
Agravada e que, em caso de suspensão, acarretará inúmeras regressões neurológicas que já foram conquistas ao longo de todo o tratamento.

Alegou que, nas faturas anteriores, o gasto mensal com o plano de saúde era de aproximadamente R$ 535,11 (quinhentos e trinta e cinco reais e onze centavos), de modo que se faz necessária a suspensão imediata da cobrança da coparticipação, e o desmembramento das faturas e que seja declarada a inexigibilidade da cobrança de coparticipação, pois não tem meios de pagar o boleto no importe cobrado pela Agravante.

Diante disso, a Agravada formulou o pedido de tutela de urgência, a fim de que a Agravante suspendesse cobranças a título de coparticipação relativas às terapias prescritas a autora, cujo o fornecimento foi determinado na Ação n.o 1047710-92.2020.811.0041 e, também, que se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a Coparticipação, vez que a Autora é menor e deficiente necessitando de tratamento permanente e contínuo. A Juíza singular deferiu o pedido liminar.

Feita a contextualização necessária dos fatos, passo ao exame do mérito recursal.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

O ponto nodal da controvérsia cinge na possibilidade de cobrança da coparticipação pela Operadora Agravante.

No “Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Plano Unimed Super Class Coletivo Empresarial - Apartamento” anexado no ID. 105788482, consta na Cláusula XIX – Preços, item “19.4”, que além da mensalidade, incumbe ao usuário o pagamento da contribuição de 30% (trinta por cento) por procedimento da tabela descrita no contrato.

O item “20.2.2” estabelece que serão acrescidos nos boletos eventuais valores de coparticipação, devidamente discriminados e de acordo com os procedimentos realizados pelos beneficiários titulares e dependentes.

A Lei 9.656/98, em seu art. 16, inciso VIII, autoriza o regime de coparticipação para todo tipo de despesa com assistência médica, hospitalar e odontológica, desde que haja previsão expressa em contrato.

Nessa perspectiva, vale ressaltar que, se a cláusula que dispõe acerca da coparticipação do usuário do plano de saúde estiver redigida de forma clara e objetiva, até prova em contrário, não pode ser reputada abusiva.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça tem firme o entendimento no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada:

PROCESSUAL CIVIL – AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – REEXAME DE FATOS E PROVAS DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS – INADMISSIBILIDADE – COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja me montante fixo, até mesmo porque “percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei 9.656/98) é expressão de lei
(STJ – AgInt no REsp: 1938146/CE, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Data de Julgamento: 20/09/2021, Terceira Turma, Data de Publicação: 22/09/2021).

(...) Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n.° 9.656/98) é expressão de lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados.
(REsp 1.848.372/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021).

Estabelecidas tais premissas, entendo que, ao menos em princípio, se há previsão contratual do regime de coparticipação, salvo melhor juízo, não há ilegalidade na conduta da Operadora Agravante.

Se o usuário faz opção pelo plano com cláusula de coparticipação mediante pagamento de mensalidade menor, e pretende fazer tratamento pelo método mais oneroso e fora da rede credenciada, não pode exigir que a Operadora se abstenha de cobrar a coparticipação, sob pena de desequilíbrio contratual e prejuízo para os demais usuários.

Por esse motivo, se o beneficiário optou pelo tratamento com profissional de sua escolha em modalidade mais onerosa e fora da rede credenciada, incumbe-lhe arcar com o pagamento do valor correspondente à Tabela de Preços da Operadora de Plano de Saúde, e, via de consequência, a contribuição pecuniária relativa à coparticipação.

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para ilustrar, colaciono o julgado da Segunda Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Sebastião de Moraes Filho,
verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, QUE A OPERADORA DE SAÚDE MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.
No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 30% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.
A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).
Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros.
Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.
Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravante a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito.
(N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021).

Assim sendo, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Agravante, bem como o fundado receio de dano difícil reparação, de modo que mantenho a cobrança da coparticipação em razão da expressa previsão no contrato.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGUROS – PLANO DE SAÚDE – FISIOTERAPIA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL NÃO ABUSIVO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão preferida pela magistrada a quo, que declarou inexistente previsão clara e expressa no contrato acerca da coparticipação para o tratamento postulado. O artigo 16 da Lei n.° 9.656/98, no inciso VIII, estabelece que o regime de coparticipação é perfeitamente válido, uma vez que decorre em uma diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano, por meio de franquias ou limites financeiros das coberturas. Da análise dos autos, vislumbra-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação nos tratamentos de fisioterapia é de 40% (evento 1-contrato7), o que não se configura abusivo, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
(TJ-RS – AI: 50829097220218217000, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 21/10/2021, 6.a Câmara Cível, Data de Publicação: 22/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – NECESSIDADE DE COBERTURA DOS FÁRMACOS PRESCRITOS – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela de urgência como pleiteado na ação originária exige a comprovação suficiente a respeito da necessidade inadiável de conceder de pronto o pleito, sob pena de dano irreparável ou de difícil reparação. Estando prevista a cobrança de coparticipação no plano de saúde contratado pela agravada, não há óbice ao cumprimento de tal cláusula.
(TJ-MG – AI: 10223200028882001, Relator: Alberto Henrique, Data de Julgamento: 08/07/2021, 13.a Câmara Cível, Data de Publicação: 09/07/2021).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PREVISÃO EXPRESSA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA. Considerando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a coparticipação do consumidor no custeio dos medicamentos fornecidos e que o percentual estabelecido se mostra razoável não tornando, pois, inócuo o objeto do contrato tem-se que inexiste a alegada abusividade e ilicitude na conduta da parte ré, devendo, por conseguinte, ser mantida incólume a cobrança a título de coparticipação
. (TJ-MG – AI: 10000200265205001, Relator: Cabral da Silva, Data de Julgamento: 14/06/2020, Data de Publicação: 22/06/2020).

De outro lado, no que tange ao parecer do Douto Procurador de Justiça, qual recomenda o desprovimento do recurso, pois, embora a coparticipação seja devida porque foi contratada, no caso especifico, entende que a cobrança de uma só vez, cumulada em uma única fatura é desarrazoado.

Da detida análise da fatura do mês de agosto de 2021 no ID. 65517763, verifico que o valor de R$ 2.967,00 (dois mil, novecentos e sessenta e sete reais) refere-se à cobrança de coparticipação (30%) dos serviços de Clínica de Psicologia do mês de julho de 2021 (ID. 105788486). Já o importe de R$ 750,00 (setecentos e cinquenta reais) corresponde aos serviços da Vital Kids Fisioterapia (ID. 105788487) das sessões de Fonoaudiologa do mês de junho de 2021.

Desse modo, é nítida a cumulação das cobranças da coparticipação dos meses de junho e julho de 2021 na fatura do mês de agosto 2021. Todavia, a concentração de cobranças de serviços em coparticipação de meses anteriores não é suficiente para desconstituir o débito, visto que na Cláusula XX, item 20.2.3 dispõe que “A
coparticipação deverá ser paga independentemente se sua cobrança for realizada em mês diferente daquele em que ocorreu o procedimento
”

Diante disso, entendo ser devida a cobrança dos meses anteriores em uma única fatura.

Feitas essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e reformo a decisão hostilizada indefiro a tutela de urgência pleiteada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/04/2022