Tribunal: TJMT
Processo: 1003980-34.2020.8.11.0040
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARATÓRIO PÓS-BARIÁTRICA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA NO CASO ESPECÍFICO DOS AUTOS - OBESIDADE MÓRBIDA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA - PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL - NÃO COMPROVAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.
Em que pese tenha adotado recentemente o entendimento pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, no caso dos autos, tratando-se de cirurgia reparadora pós-bariátrica, o STJ firmou entendimento de que “havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”. (REsp 1442236/RJ).
Desse modo, havendo indicação médica e tratando-se o caso de procedimentos cirúrgicos que visam reparar o excesso de pele (flacidez) em decorrência de intervenção cirúrgica anterior – gastroplastia - a que se submetera a autora em razão do quadro de obesidade mórbida, deve ser determinado o custeio do procedimento pela operadora de plano de saúde.
Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário em clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003980-34.2020.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[PRICILA BONALDO DA SILVA - CPF: 059.214.639-14 (APELADO), CRISTIANO EUSTAQUIO DE SOUZA JUNIOR - CPF: 043.371.191-40 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), CRISTIANO EUSTAQUIO DE SOUZA JUNIOR - CPF: 043.371.191-40 (ADVOGADO), PRICILA BONALDO DA SILVA - CPF: 059.214.639-14 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARATÓRIO PÓS-BARIÁTRICA – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA NO CASO ESPECÍFICO DOS AUTOS - OBESIDADE MÓRBIDA - CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE - DESDOBRAMENTO DA BARIÁTRICA - PRECEDENTES DO STJ – OBRIGAÇÃO DE COBERTURA – DANO MORAL - NÃO COMPROVAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS
.

Em que pese tenha adotado recentemente o entendimento pela taxatividade do rol de procedimentos e eventos da ANS, no caso dos autos, tratando-se de cirurgia reparadora pós-bariátrica, o STJ firmou entendimento de que
“havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (‘de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos’)”
. (REsp 1442236/RJ).

Desse modo, havendo indicação médica e tratando-se o caso
de procedimentos cirúrgicos que visam reparar o excesso de pele (flacidez) em decorrência de intervenção cirúrgica anterior – gastroplastia - a que se submetera a autora em razão do quadro de obesidade mórbida, deve ser determinado o custeio do procedimento pela operadora de plano de saúde.

Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário em clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível e adesivo, interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
PRICILA BONALDO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
ajuizada por
PRICILA BONALDO
que

julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para condenar a ré a fornecer/custear as cirurgias reparadoras solicitadas pela autora, contudo, não reconheceu a ocorrência de danos morais passíveis de indenização, bem como condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 85, §8o, do CPC/15.

Em suas razões recursais,
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustenta, em síntese, o equívoco da sentença, porquanto se trata o tratamento pleiteado de procedimento estético, sem cobertura contratual, não previsto no rol de eventos da ANS, o qual a autora busca o custeio pela operadora pelo simples fato de haver entre as partes contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Assegura que
a limitação contratual para procedimentos ausentes do rol e considerados inclusive de finalidade estética, sempre fora de conhecimento da apelada, conforme expressa disposição contratual (cláusulas 2a, 7a e 8a), e está em conformidade com o regramento vigente e com as normas do órgão regulador (ANS).

Defende a importância do cumprimento das cláusulas contratuais livremente avençadas, ressaltando que a boa-fé é requisito imprescindível nas relações contratuais para a permanência do equilibro e da confiança entre os contratantes.

Alega que o entendimento de que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer atendimento que o cliente/beneficiário necessite, acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, situação que embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, ao final, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano de assistência à saúde.

Tece considerações acerca do risco financeiro atuarial, do mutualismo e do desequilíbrio contratual gerado pela crescente intervenção do Judiciário com a concessão de procedimentos não previstos contratualmente.

Prequestiona eventual afronta aos artigos das Leis 9.656/98, 9.961/2000 e 8.080/91.

Pugna ao final pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pela apelada PRICILA BONALDO no ID no 111079065, momento em que traz a notícia de que ao interpor o recurso de apelação, a requerida teria autorizado os procedimentos deferidos na sentença, de modo que, a seu ver, o recurso perdeu o objeto, não devendo sequer ser conhecido.

No mérito, pugna pelo desprovimento do recurso da operadora de plano de saúde.

Por outro lado,
no recurso adesivo
(ID no 111079067), pretende a autora
PRICILA BONALDO
, em suma, a reforma da sentença no ponto em que deixou a magistrada de condenar a requerida ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados.

Defende que, conforme demonstrado na inicial, vem suportando contínuo dano moral e psicológico em razão da negativa na realização dos procedimentos médicos solicitados.

Assevera que os danos decorrentes da negativa
não se tratam de “fato comum e previsível na vida social”, ou “mero aborrecimento”, mas de constante humilhação a que teve que se submeter até que fosse autorizado o procedimento cirúrgico necessário para a reparação e recuperação de sua saúde física e psíquica.

Afirma que o STJ pacificou sua jurisprudência no sentido de que a negativa para a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, quando há indicação médica expressa, caso dos autos, constitui ato ilícito e, por conseguinte, passível de indenização por dano moral.

Assim, pugna pela reforma da sentença com a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Contrarrazões pela UNIMED no ID no 111079071, pelo desprovimento do recurso da autora.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Segundo ressai da inicial, a autora
PRICILA BONALDO mantém com a apelada
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contrato de prestação de serviços médico hospitalares firmado em 01/03/2014.

Relata a autora que n
o início de 2016 foi diagnosticada com
obesidade mórbida

(CID E881, E66, N64.9 e R23K42), pesando 111 kg e, diante das diversas tentativas frustradas para controle do peso corporal, teve indicação médica para a

realização de cirurgia bariátrica
, a qual fora autorizada pela requerida em 29/03/2016.

Sustenta que seu quadro pós-operatório evoluiu positivamente com perda maciça de
47 quilos e
, à época do ingresso da demanda, havia baixado para 62 quilos. Todavia, após a realização da cirurgia bariátrica, passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo que lhe causam grave incômodo e desconforto físico, além de dermatites, mal cheiro, assaduras, além de abalo psicológico.

Assim, ao consultar-se com cirurgião plástico conveniado da requerida, foi-lhe indicado o procedimento cirúrgico de
M
astopexia com introdução de implantes mamários Pure Polyurethane e Tarsoplastia com lipoenxertia em glúteos
.

Narra ainda a autora que, embora a cooperativa médica lhe preste regularmente os serviços contratados, negou-se a autorização dos procedimentos cirúrgicos indicados pelo especialista, ao argumento de ausência de cobertura contratual para procedimentos estéticos e ainda, por não constarem da Resolução Normativa da ANS no 428/2017.

Desse modo, diante da negativa, ingressou com a presente medida, pleiteando os procedimentos cirúrgicos em liminar, a qual restou indeferida pela magistrada
a quo
, conforme ressai do ID no 111079034, bem como pugnou também pelo arbitramento de indenização por dano moral.

Descontente com o indeferimento do pleito liminar, interpôs a autora o recurso de agravo de instrumento no 1014882-69.2020, distribuído à minha relatoria, o qual foi desprovido à unanimidade pelo colegiado da 2a Câmara de Direito Privado.

Regularmente processado o feito, adveio a sentença de parcial procedência da demanda, contra a qual se insurgem ambas as partes, conforme relatado.

Pois bem
.

Inicialmente, vale pontuar que, rendendo-me a posicionamentos recentes da colenda Corte do STJ, tenho adotado o entendimento segundo o qual o Rol de Coberturas Mínimas Obrigatórias da ANS possui caráter taxativo.

Contudo, no caso dos autos, igualmente no âmbito do STJ, firmou-se o entendimento de que
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016).

Com efeito, não obstante alegue a requerida que o contrato firmado entre as partes (ID no 111079027 pag. 01/21) conste expressamente na cláusula 8a, itens 13, 16 e 17, a ausência de cobertura para procedimentos com finalidade estética, o caso em análise retrata procedimentos cirúrgicos que possuem caráter reparador, porquanto visam tratar do excesso de pele (flacidez) em decorrência da intervenção anterior - cirurgia bariátrica necessária em razão do quadro de obesidade mórbida desenvolvido pela autora, conforme indicam os laudos médicos anexados nos ID ́s no 111079024, 111079025 e 111079026.

A propósito, acerca da matéria colaciono julgados recentíssimos do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. S
ÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "[h]avendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.
(AgInt no AREsp 1822073/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/09/2021, DJe 15/10/2021)

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MASTOPEXIA COM PRÓTESES NÃO AUTORIZADA PELA OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA POR CONSEQUÊNCIAS FÍSICAS RESULTANTES DA CIRURGIA BARIÁTRICA REALIZADA ANTERIORMENTE. CONCEITO DE CIRURGIA REPARADORA, RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL. INEXISTÊNCIA DE DANO IN RE IPSA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA OCORRÊNCIA DE ABALO PSICOLÓGICO, AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE OU ATRASO DO TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DO DISPOSITIVO SUPOSTAMENTE VIOLADO. SÚMULA 211 DO STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A matéria referente aos dispositivos de lei indicados como violados não foi objeto de discussão no acórdão recorrido, não se configurando o prequestionamento, o que impossibilita a sua apreciação na via especial (Súmula 211/STJ). 2. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1919927/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2021, DJe 26/08/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA
. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial
.

(AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

E desta colenda Corte:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
(N.U 1014018-94.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 17/10/2021)

PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – MASTOPEXIA COM PRÓTESE DE SILICONE – PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO EXCLUÍDO – SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

As resoluções da Agência Nacional de Saúde não podem exceder os limites da lei, devendo ser compreendido o rol de procedimentos elaborado por esse órgão apenas como orientação para os prestadores de serviços, sem excluir ou limitar procedimentos e/ou tratamentos médicos, salvo por expressa previsão legal. Inexistem razões para a negativa de cobertura, quando se trata de ato contínuo cirúrgico, em caráter reparatório e não meramente estético.
(N.U 1000023-37.2019.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/10/2019, Publicado no DJE 25/10/2019)

Com isso, irrepreensível a condenação da requerida no que tange à obrigação de custear os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico da autora.

No que tange à existência dos danos morais indenizáveis, objeto do recurso adesivo da autora, também nesse ponto deve ser mantida a sentença recorrida.

Isso porque, também com arrimo na jurisprudência do STJ, que
“a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.”
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, j. em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

A meu viso, para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, mister que o procedimento negado seja de urgência ou emergência, colocando o beneficiário em uma clara situação de aflição desumana presumida, ou que fique demonstrado a sua evidente abusividade que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.

No caso, porém, além de não constar dos autos qualquer indicação de que o procedimento negado fosse urgente, tanto que a tutela de urgência lhe fora negada não apenas pela magistrada
a quo
, mas também por esta Câmara em julgamento colegiado, o reconhecimento da obrigação de cobertura se deu em razão de que a jurisprudência pretoriana tem reconhecido que as cirurgias plásticas reparadoras como as constantes dos autos se constituem em desdobramento da cirurgia bariátrica em decorrência da obesidade mórbida.

Assim, não tendo sido demonstrado pelas provas dos autos que a negativa impôs à autora desgostos anormais, danos funcionais, fisiológicos, físicos ou psíquicos além do ordinário, não há se falar em dano moral indenizável.

Por fim, embora a autora noticie em suas contrarrazões que a requerida teria já autorizado os procedimentos almejados nestes autos, tal assertiva não veio acompanhada de
qualquer prova documental, de modo que não há como reconhecer suposto fato superveniente.

Desse modo, com essas considerações, deve ser mantida a sentença em seus ulteriores termos.

Em razão disso, opera-se a sucumbência recíproca, a implicar na distribuição igualitária do ônus de sucumbência, devendo cada parte arcar com metade das custas processuais e com a verba honorária devida ao patrono da parte adversa, nos moldes da sentença.

No entanto, em relação à parte autora, a exigibilidade dos valores por ela devidos fica suspensa na forma do §3o do art. 98 do CPC/15.

Forte nessas razões,
nego provimento a ambos os recursos
para manter a sentença combatida.

Em razão disso, redistribuo o ônus de sucumbência para determinar que as custas sejam divididas
pro rata
, devendo cada parte arcar com a verba honorária devida ao patrono da parte adversa, cuja exigibilidade, em relação à autora, fica suspensa na forma do §3o do art.98 do CPC/15.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022