Tribunal: TJMT
Processo: 1010914-20.2019.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2023-01-10

Ementa:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO DE N.o539/22 DA ANS - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CALCULADOS SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DO REQUERENTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA - PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
2. A cobrança da coparticipação, porque em estrita consonância com a legislação de regência bem como com a previsão expressa contida no contrato, não pode ser considerada abusiva, seja para terapias previstas no rol da ANS ou para aquelas que não fazem parte dessa lista que contempla apenas a cobertura básica.
3. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
4. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.
8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.
9. Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios porque, na ausência de condenação em valor específico, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010914-20.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), R. R. H. D. O. - CPF: 075.937.341-88 (APELADO), MARCIELI LURDES BEZERRA - CPF: 024.919.811-81 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), R. R. H. D. O. - CPF: 075.937.341-88 (APELANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. SERLY).

E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO

–
TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO DE N.o539/22 DA ANS - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
–
ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
–
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CALCULADOS SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DO REQUERENTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA - PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

2.
A cobrança da coparticipação, porque em estrita consonância com a legislação de regência bem como com a previsão expressa contida no contrato, não pode ser considerada abusiva, seja para terapias previstas no rol da ANS ou para aquelas que não fazem parte dessa lista que contempla apenas a cobertura básica.

3.
A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

4.
Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

5.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

6.
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

7.
Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

8.
Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

9.
Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios porque, na ausência de condenação em valor específico, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1010914-20.2019.8.11.0015

APELANTES
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA

APELADOS:

OS MESMOS.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações cíveis interpostas por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA

de sentença que julgou procedente os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer (Proc. n.
1010914-20.2019.8.11.0015), que

R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA move contra
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO.

SENTENÇA

(ID 141747289): julgou procedente o pedido para reconhecer a obrigação de fazer da requerida em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do requerente, com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

APELO 1
(ID 141747295)
:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega a existência de profissionais especializados em sua rede conveniada e que o contrato não garante a liberdade de contratação. Afirma que a recusa de autorização para a equoterapia e hidroterapia é legítima e amparada pelo contrato e a lei. Insiste que o contrato foi celebrado sob a modalidade coparticipação. Aduz que os procedimentos de equoterapia e hidroterapia se enquadram na categoria assistência médica ambulatorial, porquanto prestada pela fisioterapia, logo há previsão contratual e, portanto, não pode ser afastada a coparticipação.

Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação

CONTRARRAZÕES

(ID 141747302): pelo desprovimento
.

APELO 2
(ID 141747303)
:
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA
alega a cobrança da coparticipação relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobrados no valor de R$100,00, conforme cláusula processual, por cada método terapêutico deferido ao autor, perfazendo o total de R$700,00 mensais. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, porque o valor arbitrado é ínfimo. Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a cobrança mensal da coparticipação para os procedimentos previstos no rol da ANS tenha o valor de R$700,00 mensais e que seja majorado o valor dos honorários advocatícios para R$6.000,00.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA

(ID 142718193): opina pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelações cíveis interpostas por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA

de sentença que julgou procedente os pedidos para reconhecer a obrigação de fazer da requerida em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do requerente, com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

O agravado, atualmente com 6 anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde (ID 141745881 - Pág. 1), e aos 2 anos foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares
(ID 141745876
), objetivando melhorar a qualidade de vida e independência.

O médico que o acompanha prescreveu os seguintes tratamentos: Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM); Terapia de Integração Sensorial, com 20 (vinte) horas semanais, englobando estimulação com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia, hidroterapia e terapia ocupacional com interação sensorial (Id. no 141745878, págs. 01/02)

Diante da recusa da operadora em custear o tratamento, moveu contra a requerida a
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer
, na qual foi deferida a tutela antecipada para determinar o fornecimento do tratamento
multidisciplinar do autor, posteriormente ratificada na sentença, que julgou procedentes os pedidos e determinou que a operadora do plano forneça o tratamento e estabeleceu a forma de cobrança da coparticipação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação e ainda permitir a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos para o transtorno do espectro autista.

No caso, restou devidamente demonstrada a relação jurídica entre as partes, o que torna o autor beneficiário do plano de saúde.

Também ficou evidente a negativa de cobertura dos procedimentos de equoterapia e fisioterapia aquática individual por parte da requerida – operadora do plano de saúde - sob a justificativa de que os procedimentos não possuem cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, não tendo a requerida se manifestado acerca das demais terapias prescritas.

A
ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Em que pese a requerida alegar que possui profissionais qualificados para oferecer os serviços dentro do método ou técnica prescrita pelo médico assistente do autor, não logrou demonstrar a contratação ou credenciamento de profissionais ou clínicas que promovam o atendimento do autor. De modo que, restou ao autor, por meio de seus representantes legais, localizar os profissionais que pudessem prestar os serviços necessários. A isso não se pode chamar de atitude de livre escolha do profissional por parte do autor.

O fato de não haver previsão no rol da ANS para os tratamentos com equoterapia e hidroterapia, não é suficiente para impedir o fornecimento destas modalidades de terapia, necessárias ao desenvolvimento integral do autor, conforme ocorreu com a recusa da operadora (ID 141745880).

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – FONOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
– HIDROTERAPIA
– MUSICOTERAPIA
– EQUOTERAPIA
– TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL – PROTOCOLO PEDIASUIT –
PROCEDIMENTOS NÃO CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA
- AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (N.U 1006952-63.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 12/07/2021)

Assim,
não comporta reforma a parte da sentença que determinou que a requerida, operadora do plano de saúde, custeie o tratamento multidisciplinar do autor, conforme prescrição médica, inclusive com o custeio das terapias denominadas equoterapia e fisioterapia aquática individual (hidroterapia)
(ID 141745876).

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Importante destacar ainda que a cobrança da coparticipação para os pacientes autistas era admitida apenas com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a
Resolução Normativa no 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA).

2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para
manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.

4.
Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram
expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente
, em
número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA)
.

5. O reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial é inadmissível.

6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, não provido. (STJ - REsp n. 2.023.588, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe de 19/09/2022)

E também nessa Corte:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2.
A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo
.

3
.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
.

4. Igualmente,
por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento
, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 21/07/2022)

Portanto
,
uma vez que não há mais limite no número de sessões, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança poderia, em tese, inviabilizar o tratamento do autor.

No entanto,
nenhuma das partes advogou essa tese em seu recurso, de modo que não há base ou mesmo pedido para se afastar totalmente a cobrança da coparticipação
, sob esse fundamento.

As partes discutem ainda se houve ou não a previsão contratual clara e expressa da cobrança da coparticipação, mormente porque alguns Tribunais, como por exemplo o TJSP tem afastado a cobrança da coparticipação, ao fundamento de que não se encontra previsto no contrato para as terapias multidisciplinares de forma expressa.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de acompanhamento multidisciplinar nas condições prescritas - Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Abusividade configurada - Não obstante a tese recentemente fixada a respeito do caráter taxativo do rol da ANS (que não possui efeito vinculante), certo é que o próprio Superior Tribunal de Justiça reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS caso não haja outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado nessa lista - Neste sentido, evidente que os tratamentos indicados são indispensáveis, sendo que, ao contrário do alegado pela ré, estão todos ligados à área da saúde, não havendo indícios de existência de alternativas igualmente eficazes - Reconhecida a obrigação da ré de fornecer cobertura para o acompanhamento multidisciplinar do autor nas condições prescritas -
Incabível a limitação à quantidade de sessões e a cobrança de coparticipação não prevista em contrato
- Danos morais configurados - Indenização devida - DOS RECURSOS, PROVIDO O DO AUTOR E NÃO PROVIDO O DA RÉ. (TJSP; Apelação Cível 1005442-46.2021.8.26.0566; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10a Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/09/2022; Data de Registro: 16/09/2022)

O voto proferido nesse apelo esclarece:

“
Pretende a ré, ainda, efetuar a cobrança de coparticipação em face do autor, o que não pode ser admitido
.

Isso porque
o contrato não prevê que as terapias multidisciplinares representam fato gerador da cobrança de coparticipação
, sendo que é
indispensável a existência de previsão contratual expressa para se impor qualquer obrigação ou restrição de direito em desfavor do consumidor
”. (grifamos)

No STJ tais decisões têm sido mantidas, porquanto analisá-las naquela instância implicaria em violação às Súmula 5 e 7 do STJ:

“
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS, PROVAS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.
O Tribunal de origem, amparado no acervo fático - probatório dos autos, e interpretação de cláusulas contratuais, concluiu que não havia previsão no contrato de cláusula de coparticipação. Assim, alterar o entendimento do acórdão recorrido demandaria, necessariamente, reexame de fatos, provas, e cláusulas contratuais, o que é vedado em razão dos óbices das Súmula 5 e 7 do STJ
.

2. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.785.783/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/8/2022, DJe de 19/8/2022.)

No presente caso, há previsão expressa de cobrança de coparticipação para consultas/sessões com outros profissionais de saúde, cujo valor é de 50% por consulta ou sessão
na cláusula 11.6 (ID 141745874 - Pág. 3):

“
11.6 – DA COPARTICIPAÇÃO:

11.6.1 – A UNIMED NORTE MATO GROSSO cobrará da CONTRATANTE, toda vez que um beneficiário inscrito no plano fizer uso de procedimento/evento coberto, a coparticipação, de acordo com os critérios abaixo:

a) Consulta Médica: 50% por evento;

b) Exame: 50% por procedimento;

c)
Consulta/sessão outros profissionais de saúde: 50% por consulta/sessão
;

d) Procedimento Ambulatorial: 50% por evento;

e) Fornecimento de medicamento antineoplástico oral de uso domiciliar, de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT: 50% por unidade disponibilizada;

f) Fornecimento adjuvante e para controle de efetivos adversos, de acordo com as Diretrizes de Utilização – DUT: 50% por unidade disponibilizada;

g) Fornecimento de equipamento coletor e adjuvante para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina, de acordo com os Protocolos de Utilização – PROUT: 50% por unidade disponibilizada;

h) Internação Clínica e Cirúrgica: R$ 210,00 (duzentos e dez reais) por evento;

i) Internação para tratamento de Transtornos Psiquiátricos: 50% do valor da conta, a partir do 31o dia. Até o 30o (trigésimo) dia esta modalidade de internação está isenta de coparticipação.

11.6.1.1 – Para
cada evento ou procedimento realizado, haverá a limitação ou teto de coparticipação ora estabelecido no valor de R$ 100,00 (cem reais)
”. (grifamos)

A sentença determinou que a cobrança da coparticipação do beneficiário ocorra de forma diversa para os procedimentos previsto no rol da ANS e para os que não constam dessa lista. Vejamos:

“Da análise do contrato entabulado entre as partes,
verifica-se que não há previsão de coparticipação em relação aos tratamentos multidisciplinares prescritos, de modo que não pode a requerida impor cobrança de coparticipação nos procedimentos não constantes no rol da ANS
, atitude que pode inviabilizar o acesso do requerente ao tratamento recomendado, e, quanto aos
procedimentos previstos no rol da ANS, estes devem ser limitados à coparticipação de R$ 100,00 (cem reais), conforme previsão contratual
(cláusula 11.6.1.1), de maneira a não configurar onerosidade excessiva ao requerente
”.

Desse modo, não comporta reforma a sentença também na parte em que interpretou a cláusula de coparticipação, porque afastou a cobrança, por falta de previsão legal ou contratual, com relação às terapias que não estão previstas no rol da ANS e nem no contrato, como por exemplo a equoterapia e a hidroterapia, que nem são aplicadas por outros profissionais da saúde e nem se enquadram dentre os procedimentos ambulatoriais, que se resumem à realização de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros e demais procedimentos que não requerem uma estrutura mais complexa ou internação para a sua realização.

A sentença também deve ser mantida na parte em que determinou que a cobrança da coparticipação deveria ser permitida com relação às terapias previstas no rol da ANS, e também em razão da disposição contratual expressa no sentido de autorizar sua cobrança para consultas ou sessões realizadas por outros profissionais da área da saúde, como são considerados os psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, etc.

Embora o autor alegue haver obscuridade quanto a essa determinação, porquanto não consegue aferir se a coparticipação seria de 50%, como previsto no contrato, ou ainda conforme a disposição do item 11.6.1.1, que estabelece que
para cada evento ou procedimento realizado
, haverá a
limitação
ou teto de coparticipação ora estabelecido no valor de
R$ 100,00 (cem reais)
.

É evidente que o item 11.6.1.1 deve ser analisado em conjunto com a previsão contida no item 11.6.1, segundo o qual a cobrança será feita por consulta ou sessão, no valor de 50%. Vejamos: “
c)
Consulta/sessão outros profissionais de saúde: 50% por consulta/sessão
”
.

Portanto, para que não reste mais dúvidas, a cobrança da coparticipação nesses casos - de consulta/sessão realizada com outros profissionais de saúde - deve ser calculada por
cada sessão realizada
, no valor de
50% do valor cobrado pelo profissional
.

Porém, quando esse valor ultrapassar o valor de R$100,00 em um único atendimento/sessão, aplica-se a limitação contida no item 11.6.1.1, ou seja, o beneficiário pagará apenas os R$100,00 (cem reais).

Desse modo, a interpretação da cláusula atende o princípio da interpretação mais favorável ao consumidor, que pagará 50% do valor da sessão ou R$100,00, dependendo do que lhe for mais favorável.

Infelizmente, essa não é a interpretação desejada pelo autor, que pretendia pagar apenas R$100,00 por mês e não por sessão, para cada tipo de terapia que lhe foi prescrita, mas essa leitura não se coaduna com a redação da cláusula em questão e nem com a decisão recorrida.

Nesse passo,
não comporta reforma a sentença na forma como arbitrou a cobrança da coparticipação, em estrita consonância com a legislação que regência que autoriza a cobrança e com a previsão expressa contida no contrato (ID 141745874 - Pág. 3)
.

Destaque-se, por oportuno, trecho do parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, com o mesmo entendimento: “
Ocorre que
, não se mostra razoável impor ao consumidor
, parte vulnerável na relação consumerista
, o pagamento de uma parcela de coparticipação retroativa sem previsão contratual
e cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável.

O que se vê, de forma bastante, clara é que
a cobrança de coparticipação
, no presente caso,
acaba por inviabilizar a continuidade dos tratamentos dos quais o infante necessita, impedindo a própria utilização da cobertura contratual
, sendo patente sua desproporcionalidade e não razoabilidade... Portanto, a interpretação que me parece mais correta é aquela mais favorável ao consumidor, ou seja, de que com a mudança de entendimento da ANS (que tornou ilimitado a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo),
o plano de saúde deve custear integralmente as terapias previstas no contrato, sem qualquer cobrança pelo sistema de coparticipação
.

Ante o exposto, manifesto
pelo desprovimento do recurso
interposto.
”. (grifamos)

No que diz respeito ao valor arbitrado a título de honorários advocatícios, na ausência de condenação em valor específico, ou quando não há como mensurar por quanto tempo o autor necessitará realizar o tratamento multidisciplinar, de modo a permitir a apuração do valor do proveito econômico total obtido, como afirmou o próprio autor-apelante, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.

Portanto, também
não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios de sucumbência
.

Desse modo, não comporta reforma a sentença.

Com essas considerações,
nega-se provimento a ambos os recursos, para manter a sentença que declarou abusiva a cobrança da coparticipação e determinou que a operadora suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao autor
.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Eminentes pares:

No que diz respeito a legalidade da cobrança na modalidade coparticipação, como no caso dos autos, em que está descrita claramente no contrato e não ultrapassa o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, realmente, como pontuado pelo Desembargador Guiomar, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, como anteriormente manifestado em casos semelhantes, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor mensal para a realização do tratamento do requerente - que conforme o documento de id. 141747150, seria de R$ 12.480,00 (doze mil quatrocentos e oitenta reais) - ultrapassaria mais de 51 (cinquenta e uma) vezes o valor da mensalidade do plano – que, conforme a ficha de cadastro de id. 141747167, seria de R$ 244,12 (duzentos e quarenta e quatro reais e doze centavos) -, caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida - isso, mesmo levando em consideração a cobrança de 50% (cinquenta por cento) do valor do tratamento -, também acarreta o denominado “fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes acerca da cobrança da coparticipação, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para, divergindo parcialmente do seu voto, equilibrar, nesta demanda, a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente não ser interrompido, a requerida, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1010914-20.2019.8.11.0015

APELANTES:
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E R. R. H. D. O., REPRESENTADO POR MARCIELLI LURDES BEZERRA.

APELADOS:
OS MESMOS.

VOTO (Aplicação da Técnica do art. 942 do CPC)

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recursos de Apelações Cíveis interpostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por R. R. H. D. O., REPRESENTADO POR MARCIELLI LURDES BEZERRA, com o fito de reformar a sentença, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n.o 1010914-20.2019.8.11.0015, ajuizada por R. R. H. D. O., REPRESENTADO POR MARCIELLI LURDES BEZERRA, julgou procedente o pedido para reconhecer a obrigação de fazer da requerida em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do requerente, com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais a requerida, ora 1a apelante, alega a existência de profissionais especializados em sua rede conveniada e que o contrato não garante a liberdade de contratação. Afirma que a recusa de autorização para a equoterapia e hidroterapia é legítima e amparada pelo contrato e a lei. Insiste que o contrato foi celebrado sob a modalidade coparticipação. Aduz que os procedimentos de equoterapia e hidroterapia se enquadram na categoria assistência médica ambulatorial, porquanto prestada pela fisioterapia, logo há previsão contratual e, portanto, não pode ser afastada a coparticipação. Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação.

Por sua vez, a parte autora, ora 2a apelante alega que a cobrança da coparticipação relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobrados no valor de R$100,00, conforme cláusula processual, por cada método terapêutico deferido ao autor, perfazendo o total de R$700,00 mensais. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, porque o valor arbitrado é ínfimo. Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a cobrança mensal da coparticipação para os procedimentos previstos no rol da ANS tenha o valor de R$700,00 mensais e que seja majorado o valor dos honorários advocatícios para R$6.000,00.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

O Relator, Exmo. Des. Guiomar Teodoro Borges, negou provimento ao recurso do autor e deu parcial provimento ao recurso da ré para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e, por consequência, considerar válida a dívida da autora. Todavia, vedou a suspensão ou interrupção do plano de saúde pelo fundamento exclusivo de inadimplemento dessa obrigação, sem prejuízo de outros meios de cobrança, sendo acompanhado pelo 2o Vogal, Exmo. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

A 1a Vogal, Exma. Desa. Serly Marcondes Alves, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer válida a cobrança da coparticipação, mas fixou o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

Em razão da aplicação da técnica prevista no art. 942 do CPC aos julgamentos não unânimes, fui convocado para compor quórum.

Pois bem.

Adianto que voto com a divergência.

Isso porque é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato claro e expresso de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) em todos os procedimentos. Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com parte de consultas e exames.

A cobrança do valor, por si só, não é exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98).

Entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, afastar a cláusula de coparticipação, oneraria em demasiado a prestadora de serviços, que teria de arcar integralmente com os procedimentos realizados pelo beneficiário.

Contudo como bem pontuado pela douta 1a Vogal, o valor de R$12.480,00 exigido pela requerida ultrapassa mais de 51 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$244,12.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, a douta 1a Vogal apresentou uma solução ao caso, aplicando o valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto, peço vênia ao relator, mas acompanho a divergência.

É como voto.

V O T O (VENCEDOR)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Eminentes pares:

No que diz respeito a legalidade da cobrança na modalidade coparticipação, como no caso dos autos, em que está descrita claramente no contrato e não ultrapassa o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, realmente, como pontuado pelo Desembargador Guiomar, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, como anteriormente manifestado em casos semelhantes, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor mensal para a realização do tratamento do requerente - que conforme o documento de id. 141747150, seria de R$ 12.480,00 (doze mil quatrocentos e oitenta reais) - ultrapassaria mais de 51 (cinquenta e uma) vezes o valor da mensalidade do plano – que, conforme a ficha de cadastro de id. 141747167, seria de R$ 244,12 (duzentos e quarenta e quatro reais e doze centavos) -, caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida - isso, mesmo levando em consideração a cobrança de 50% (cinquenta por cento) do valor do tratamento -, também acarreta o denominado “fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes acerca da cobrança da coparticipação, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para, divergindo parcialmente do seu voto, equilibrar, nesta demanda, a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente não ser interrompido, a requerida, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

EM 23 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 30 DE NOVEMBRO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO

–
APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO.)

Egrégia Câmara:

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA)

Aguardo o pedido de vista.

EM 30 DE NOVEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 3o VOGAL (DES. DIRCEU), A 4a VOGAL (DESA. ANTÔNIA) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 14 DE DEZEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO – APLICAÇÃO DE TÉCNICA DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (4o VOGAL – CONVOCADO):

Egrégia Câmara,

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recursos de Apelações Cíveis interpostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e por R. R. H. D. O., REPRESENTADO POR MARCIELLI LURDES BEZERRA, com o fito de reformar a sentença, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer n.o 1010914-20.2019.8.11.0015, ajuizada por R. R. H. D. O., REPRESENTADO POR MARCIELLI LURDES BEZERRA, julgou procedente o pedido para reconhecer a obrigação de fazer da requerida em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do requerente, com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões). Determinou que a coparticipação, não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aos previstos nesse rol, a cobrança deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais). Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais a requerida, ora 1a apelante, alega a existência de profissionais especializados em sua rede conveniada e que o contrato não garante a liberdade de contratação. Afirma que a recusa de autorização para a equoterapia e hidroterapia é legítima e amparada pelo contrato e a lei. Insiste que o contrato foi celebrado sob a modalidade coparticipação. Aduz que os procedimentos de equoterapia e hidroterapia se enquadram na categoria assistência médica ambulatorial, porquanto prestada pela fisioterapia, logo há previsão contratual e, portanto, não pode ser afastada a coparticipação. Busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação.

Por sua vez, a parte autora, ora 2a apelante alega que a cobrança da coparticipação relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobrados no valor de R$100,00, conforme cláusula processual, por cada método terapêutico deferido ao autor, perfazendo o total de R$700,00 mensais. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, porque o valor arbitrado é ínfimo. Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a cobrança mensal da coparticipação para os procedimentos previstos no rol da ANS tenha o valor de R$700,00 mensais e que seja majorado o valor dos honorários advocatícios para R$6.000,00.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

O Relator, Exmo. Des. Guiomar Teodoro Borges, negou provimento ao recurso do autor e deu parcial provimento ao recurso da ré para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e, por consequência, considerar válida a dívida da autora. Todavia, vedou a suspensão ou interrupção do plano de saúde pelo fundamento exclusivo de inadimplemento dessa obrigação, sem prejuízo de outros meios de cobrança, sendo acompanhado pelo 2o Vogal, Exmo. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.

A 1a Vogal, Exma. Desa. Serly Marcondes Alves, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer válida a cobrança da coparticipação, mas fixou o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

Em razão da aplicação da técnica prevista no art. 942 do CPC aos julgamentos não unânimes, fui convocado para compor quórum.

Pois bem.

Adianto que voto com a divergência.

Isso porque é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato claro e expresso de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) em todos os procedimentos. Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com parte de consultas e exames.

A cobrança do valor, por si só, não é exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98).

Entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, afastar a cláusula de coparticipação, oneraria em demasiado a prestadora de serviços, que teria de arcar integralmente com os procedimentos realizados pelo beneficiário.

Contudo como bem pontuado pela douta 1a Vogal, o valor de R$12.480,00 exigido pela requerida ultrapassa mais de 51 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$244,12.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, a douta 1a Vogal apresentou uma solução ao caso, aplicando o valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto, peço vênia ao relator, mas acompanho a divergência.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4a VOGAL – CONVOCADA)

Egrégia Câmara:

O eminente Relator, Des. Guiomar Teodoro Borges,
negou provimento ao recurso do autor, e deu parcial provimento ao recurso da requerida, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas,
o que foi acompanhado pel
o 2a Vogal, Des. Rubens de Oliveira Santos
.

Já a 1a Vogal, Desa Serly Marcondes Alves,
deu parcial provimento
ao recurso da requerida, ora apelante,
reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada
.

Assim, prossigo com o julgamento estendido, na forma do que dispõe o artigo 942 do CPC.

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e por
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA,
contra sentença proferida nos autos da
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer, promovida pelo segundo apelante em desfavor do plano de saúde, que
julgou procedente o pedido para reconhecer a obrigação de fazer da requerida em autorizar e custear o tratamento multidisciplinar do requerente, com uso do Modelo Denver de Intervenção Precoce e Terapia de Integração Sensorial, incluindo o atendimento com fonoaudiologia, psicologia, neuropsicopedagogia, equoterapia e hidroterapia, tudo na forma prescrita pela médica do requerente, vedada qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Determinou, ainda, que a coparticipação não deve ser cobrada nos procedimentos não constantes do rol da ANS e, quanto aqueles previstos, deve ser limitada ao valor de R$ 100,00 (cem reais), condenando a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em suma, o plano de saúde alega
que o contrato foi celebrado sob a modalidade coparticipação, de modo que os procedimentos de equoterapia e hidroterapia se enquadram na categoria assistência médica ambulatorial, porquanto prestada pela fisioterapia, logo há previsão contratual e, portanto, não pode ser afastada a coparticipação, pugnando, ao final, pela reforma da sentença a fim de permitir a cobrança da coparticipação

Já o
segundo apelante,
R. R. H. D. O., representado por sua genitora MARCIELI LURDES BEZERRA
alega a cobrança da coparticipação relativa aos procedimentos previstos no rol da ANS devem ser cobrados no valor de R$100,00, conforme cláusula processual, por cada método terapêutico deferido ao autor, perfazendo o total de R$700,00 mensais. Argumenta que os honorários sucumbenciais devem ser arbitrados de forma equitativa, porque o valor arbitrado é ínfimo. Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a cobrança mensal da coparticipação para os procedimentos previstos no rol da ANS tenha o valor de R$700,00 mensais e que seja majorado o valor dos honorários advocatícios para R$6.000,00.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo desprovimento de ambos os recursos.

Ocorre que o objeto da divergência trazida à baila na presente extensão de julgamento diz respeito exclusivamente à forma de cobrança da coparticipação, uma vez que consolidado o entendimento a respeito da sua legalidade.

Nesse passo, em que pese os precedentes da Terceira Câmara no sentindo de que a cobrança do tratamento multidisciplinar é sim abusiva, quando disponibilizado só depois de judicializada (Precedentes: RAC 1005791-81.2020.8.11.0055 MT, Relator: ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Data de Julgamento: 24/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2022; 10044340420178110045 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/01/2022), adianto que acompanho a divergência instaurada pela 1a Vogal, Desa. Serly Marcondes Alves. Explico:

Não se desconhece o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que reconheceu como válida e legal a cobrança da coparticipação, quando expresso no contrato.

Sob esse prisma, na hipótese dos autos onde o apelado
foi diagnosticado
com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0) e depende do tratamento multidisciplinar,
o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes estabelece expressamente que a cobrança na modalidade coparticipação para consultas e procedimentos é de 30% (trinta por cento), de modo que, como defendido pela requerida, ora apelante, é legal.

Ocorre que, como bem sopesado pela divergência, o valor mensal para a realização do tratamento do requerente - que conforme o documento de id. 141747150, seria de R$ 12.480,00 (doze mil quatrocentos e oitenta reais) - ultrapassa mais de 51 (cinquenta e uma) vezes o valor da mensalidade do plano – que, conforme a ficha de cadastro de id. 141747167, seria de R$ 244,12 (duzentos e quarenta e quatro reais e doze centavos).

Aí reside a celeuma e, para melhor dirimir a questão e com a devida vênia ao entendimento do Relator e 2o Vogal, a eminente 1a Vogal deu a melhor solução ao caso, já que mais se aproxima do entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, conduzido pelo Ministro Relator Ricardo Villas Bôas Cueva, em 18/5/2021.

Digo isso porque, ao avaliar a convicção formada pelos demais pares, é possível observar que fundamentou-se em jurisprudência do STJ que, embora valida a coparticipação, é anterior ao citado precedente, o qual avaliou questões idênticas ao presente caso e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato que, por se tratar de plano de saúde, diz respeito à mensalidade, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO.
NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES.
REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO.
PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente.

3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.

4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.

5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.

6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Apenas à título de esclarecimentos, o artigo 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, aplicado por analogia à orientação acima mencionada, dispõe:

“Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar;

II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato:

a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e

b)
a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde
”.
–
sem destaque no original

Portanto, a orientação do STJ é no sentido de que, se a cobrança ultrapassar 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, evidente que caracterizada uma desvantagem exagerada ao consumidor, o que não se pode admitir,
sobretudo por acarretar o denominado
“fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”
, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitido.

Nesse trilhar, como bem dirimido, para o necessário equilíbrio da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e dos valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada, que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento, é certo que não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Assim, com a devida vênia ao Relator e 2o Vogal, acompanho a divergência para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

EM 14 DE DEZEMBRO DE 2022:

PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a VOGAL (DESA. SERLY).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022