Tribunal: TJMT
Processo: 1001968-25.2020.8.11.0015
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-10

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que “a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.
O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001968-25.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[TAYLA BETHANIA GROFF DE ANDRADE - CPF: 049.369.361-03 (APELADO), EDILO TENORIO BRAGA - CPF: 011.505.971-78 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ELISANGELA MARCARI - CPF: 831.323.501-25 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO
–
QUANTUM
ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de
urgência
.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde).

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1001968-25.2020.8.11.0015

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais ajuizada por
TAYLA BETHANIA GROFF DE ANDRADE
, julgou parcialmente procedente o pedido e condenou a Recorrente ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de 1% ao mês a partir da citação.

O Juiz sentenciante ainda condenou a operadora do plano de saúde ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Em suas razões recursais, a Apelante defende a legalidade da recusa na cobertura do procedimento solicitado pela Apelada, pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Ressalta que
não há falar em negativa injustificada ou descaso da Apelante, tampouco desatendimento à obrigação assumida, a ensejar custeio das despesas médico-hospitalares quando da internação cirúrgica, uma vez que há no instrumento jurídico firmado expressa previsão para carências, ainda que em situações de urgência/emergência, das quais a Apelada sempre esteve ciente, e não pode o intérprete anular a vontade contratual, sob pena de ferir o princípio da autonomia, tampouco impor o cumprimento de uma obrigação não pactuada, com acréscimo unilateral de garantia não prevista.

Alega que a sua conduta não causou danos de ordem subjetiva à beneficiária do plano de saúde.

Sob esses argumentos, pugna pela improcedência dos pedidos. De modo alternativo, pede a redução da verba indenizatória.

Contrarrazões no ID. 116294518.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
TAYLA BETHANIA GROFF DE ANDRADE
ingressou com
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Danos Morais
em desfavor da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

alegando que, em 25/02/2020, foi acometida com fortes dores abdominais e, depois de realizado exame de tomografia, foi identificada a existência de “
cálculo uretral proximal à esquerda de 6mm, podendo evoluir para insuficiência real e quadro infeccioso renal
”.

Aduziu que foi prescrito pelo médico Urologista, Dr. Rônulo de Toni, o procedimento cirúrgico denominado “
fragmentação e retirada do cálculo uretral de 600 (desobstrução renal) – ureterolitotripsia rígida + implante cateter duplo T a E
”, em caráter de urgência.

No entanto, o procedimento não foi liberado pela Ré, sob a justificativa de que, no período de carência, não havia cobertura contratual.

Posto isso, pugnou pela concessão da tutela de urgência a fim de compelir a empresa Ré a cumprir integralmente a cobertura dos procedimentos médicos requeridos e materiais necessários, com imposição de multa diária.

O pedido liminar foi deferido para determinar que a Requerida, ora Apelante, autorizasse
a internação e o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que assiste à consumidora, bem como todos os procedimentos ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários, nos moldes contratados, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, fixada em R$ 10.000,00 (dez mil).

Após o encarte da contestação (ID. 116287697) e da Réplica (ID 116294509), o Juiz singular julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

(...)

Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na petição inicial por Tayla Bethania Groff de Andrade contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para o fim de:

a)

Condenar
a companhia requerida, no cumprimento da obrigação de fazer consistente em realizar o custeio e pagamento da totalidade do tratamento médico, prescrito pelo médico e exigido para o requerente;

b)

Condenar
a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.:
STJ
, AgRg no AREsp n.o 220.240/MG, 3.a Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012;
STJ
, AgRg nos EDcl no Ag n.o 665.632/MG, 4.a Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008];

c)

Declarar
encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.o do Código de Processo Civil,
Condeno
a requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 20% sobre o valor da condenação, considerando-se o trabalho executado por parte do advogado e o lapso temporal que o processo tramitou.

Irresignada, a
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs este Apelo, no qual defende a legalidade da recusa de cobertura do procedimento solicitado pela Apelada pleiteado durante o prazo de carência contratual.

Como é sabido, segundo dispõe os artigos 12, V, “c” e 35-C, da Lei 9.656/98, tratando-se de urgência e/ou emergência, o procedimento médico não se submete ao prazo de carência contratual:

Art. 12 – [...]

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.

Ainda sobre a questão o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento, por meio do
Verbete Sumular 597
, no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Nesse sentido, trago jurisprudências da Corte Superior:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES,
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.
3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e
não prevalece
apenas quando presente
circunstância excepcional
, constituída por necessidade de
tratamento de emergência ou de urgência
.
4. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no AREsp: 1543383 SP 2019/0206793-3. Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 23/03/2020. Publicado em DJe 26/03/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018) (sem grifo no original)

Na hipótese, de acordo com o laudo anexado no ID. 116287663, foi prescrito à Apelada,
com urgência,
o “
procedimento

ureterolitotripsia rígida + implante cateter duplo T a E”
(sic), tendo em vista a “
cólica nefrótica esquerda com 07 dias de evolução”
e “
tomografia indicando cálculo de 6mm em ureter proximal esquerdo associado com dilatação a montante do sistema coletor”
.

Segundo o médico assistente a ausência do procedimento solicitado “
poderá ensejar insuficiência renal e quadro infeccioso renal à paciente
”.

Assim, inobstante a operadora do plano de saúde defender a incidência da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento vindicado pela Autora, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada não pode subsistir, vez que se tratava de situação classificada pelo médico como
urgência
.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, ante o ato arbitrário perpetrado pela Apelante, concernente na negativa de cobertura de procedimento em caráter de urgência, gerando o dever de indenizar.

Ressalta-se que não se trata de mero dissabor ou descumprimento contratual, mas de ato ilícito, passível de responsabilidade, nascendo a obrigação de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do CC.

Assim, a sentença não merece reparo nesse capítulo, vez que é inegável o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores estarem presentes.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 186 E 927, DO CC. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.(...) 2. "A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano in re ipsa . Precedentes." - (AgRg no AREsp 313.027/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2013, DJe 02/08/2013) 3. Recurso especial provido. (STJ, Decisão Monocrática no RESp n. 1.930.803 –PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, p. 03.09.21)

Assim, estando presente o dever de indenizar, passa-se análise do
quantum
indenizatório arbitrado, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao Julgador a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a omissão do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da Apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo Apelado, tenho que o Juiz de primeiro grau usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Posto isso,
nego provimento
ao apelo e mantenho inalterada a sentença recorrida.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, haja vista que foi fixado no percentual máximo permitido pela Lei.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022