Tribunal: TJMT
Processo: 1021447-15.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-22
Data de publicação: 2022-02-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDENCIA SUICIDA – NECESSIDADE DE TRATAMETO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADA PELO MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT DO CPC – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A prestação de tratamento médico deve ser coberto pelo plano de saúde, posto que constada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, no termos do art.300 do CPC.
Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante, mormente porque segundo consta dos relatórios médicos há risco de morte da apelada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021447-15.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAROLINE RAMOS DOS SANTOS - CPF: 051.134.481-33 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), TENARESSA APARECIDA ARAUJO DELLA LIBERA - CPF: 040.461.736-02 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, RESSALVADO O ENTENDIMENTO DO DES. JOÃO FERREIRA FILHO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO COM TENDENCIA SUICIDA – NECESSIDADE DE TRATAMETO MÉDICO DENOMINADO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” INDICADA PELO MÉDICO DA PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO - ART. 300, CAPUT DO CPC – ROL
DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A prestação de tratamento médico deve ser coberto pelo plano de saúde, posto que constada a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco do resultado útil do processo, no termos do art.300 do CPC.

Não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante, mormente porque segundo consta dos relatórios médicos há risco de morte da apelada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível da comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1039367-73.2021.8.11.0041- Ação Declaratória de Obrigação de Fazer - proposta por CAROLINE RAMOS DOS SANTOS - deferiu o pedido de tutela de urgência, autorizando todos os procedimentos/tratamentos indicados à agravada.

Inconformada, em suas razões a Agravante acerca da ação de origem alega que ajuizou demanda originária contra a Unimed Cuiabá, ora Agravante, alegando ser beneficiária do plano de saúde UNIMED COOPARTICIPAÇÃO 4 CONSULTA COL. ADESÃO, com Cartão de Usuário no 056.4638.000229.00- 0, tendo aderido em 01.05.2018.

Que possui quadro depressivo grave conforme CID -F32.2, com ideação de suicídio, sendo necessário o tratamento por longas datas, diversas medicações antidepressivos, estabilizadores de humor e ansiolíticas, sem nunca atingir a remissão dos sintomas.

Alegou que em 08 de outubro de 2021, seu médico assistente solicitou novamente o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, devido ao ideações suicidas sob o risco de piora da condição mental, prescrevendo 30 sessões da referida terapia.

Que o tratamento citado perfaz o montante de R$ 350,00 por sessão, totalizando o valor de R$ 10.500,00 (dez mil e quinhentos reais) as 30 sessões prescritas pelo médico assistente.

Todavia, a Agravada teve seu pedido negado pela Unimed, ora Agravante, sob fundamento que o referido tratamento não está incluído no rol da ANS.

Sustenta a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência, a irreversibilidade a medida e a necessidade de revogação da tutela concedida.

Sustenta que não tem obrigação legal ou contratual de custear tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde como é o caso do tratamento ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, não incluída nas Diretrizes de Utilização da RN 428/2017, atualmente em vigor.

Defende a inexistência do perigo de dano ou risco de resultado útil processo, ausência de urgência e emergência.

Ainda, que o tratamento requerido não é o único meio de sobreviver, não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Defende a inexistência da probabilidade do direito, ausência de cobertura contratual, ainda, que o tratamento não está elencado no Rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

Ainda, que o tratamento estimulação magnética transcraniana não foi, até o momento, submetido à avaliação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (CONITEC).

Aduz que a Agravada possui amplo conhecimento das coberturas e condições pactuadas no ato da contratação.

Alega que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Que o contrato do qual a Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com rol da ANS, como é o caso da ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA.

Ainda, que o tratamento não tem comprovação científica que evidencie a superioridade do tratamento em prejuízo aos métodos de terapia convencionais.

Ressalta que o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do Rol dos procedimentos e eventos de saúde editados pela ANS.

Defende que alternativamente, os valores a serem assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada que sejam limitados aos valores da tabela praticados pela operadora de plano de saúde, bem como a impossibilidade de custeio integral.

Destaca a irreversibilidade da tutela antecipada, bem como a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento.

Discorre a necessidade de atribuição do efeito suspensivo.

A liminar foi indeferida (id.no 111240972).

Contrarrazões (id.n.o 111240972).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível da comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1039367-73.2021.8.11.0041- Ação Declaratória de Obrigação de Fazer - proposta por CAROLINE RAMOS DOS SANTOS - deferiu o pedido de tutela de urgência, autorizando todos os procedimentos/tratamentos indicados à agravada.

Para apreciação, trago a colação trecho da decisão agravada:

“
Na espécie, a relação jurídica consolidada entre as partes é indene de dúvidas, de consumo, sujeitando-se, portanto, ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim como prevê a Súmula 608 do STJ.

In casu, os elementos trazidos aos autos demonstram a verossimilhança do direito alegado pela Autora, bem como fundado receio de danos de difícil reparação, tudo a permitir a concessão da medida pleiteada.

Aquilatou a médica assistente que a Autora fez uso de diversos psicotrópicos, não havendo, no entanto, melhoria substancial com as medicações regulares, recomendando-se com urgência a liberação das sessões de “Estimulação Magnética Transcraniana”.

Nesse sentido, o art. 35-C, inciso I, da lei No 9.656/98, narra que a cobertura de atendimentos em situação de emergência será obrigatória, vejamos: Art. 35-C.

É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Entretanto, o plano de saúde Requerido negou a cobertura do tratamento de urgência indicado pelo médico assistente da Autora, ao argumento de que o procedimento não consta no Rol de Cobertura mínima obrigatória estabelecida pela ANS. (Id. 69452903)

Outrossim, tenho que a negativa de cobertura mostrou-se inadequada e viola a boa-fé objetiva que deve nortear o cumprimento dos contratos, colocando o consumidor em situação de vulnerabilidade, em especial em ocasião em que sua saúde se encontra debilitada, causando inegável dano à Autora.

A este respeito, o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

(...)

Importante ressaltar que cabe ao médico responsável pelo tratamento do enfermo a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário.

Dessa forma, o Réu deve assegurar a cobertura de tratamento indicado para a Requerente nos termos determinados pela equipe médica responsável, em instituição de confiança da família credenciada ao plano de saúde ou não, ressalvadas as peculiaridades contratuais de reembolso, etc., é medida que se impõe.

Por sua vez, o perigo da demora ou risco ao resultado útil do processo, perfaz demonstrado pelo risco de agravamento do quadro clínico da Requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual, o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, cabendo a parte Requerida autorizar/prestar/custear integralmente o atendimento médico prescrito com a cobertura de todas as indicações.

Ademais, a exclusão pretendida pela seguradora ofende ainda a boa-fé que deve nortear os contratos consumeristas, cabendo, pela pertinência, trazer à colação a lição de NELSON NERY JUNIOR:

(...)

Ainda, ausente na hipótese o perigo de irreversibilidade da medida, porquanto os custos com os tratamentos poderão ser cobrados da parte Autora, em caso de eventual improcedência da demanda.

Por fim, a Requerente postula que os procedimentos recomendados sejam realizados por profissionais de sua escolha.

Nesse diapasão, o E. Tribunal de Justiça deste estado entendeu que o custeio integral dos procedimentos realizados por clínica e/ou médico não credenciado ao plano de saúde apenas se torna justo quando não comprovado a existência de profissional vinculado à seguradora, vejamos:

(...)

ANTE O EXPOSTO, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA postulado na exordial, e DETERMINO que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO:

1. AUTORIZE E CUSTEIE IRRESTRITAMENTE, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados à Autora CAROLINE RAMOS DOS SANTOS no ID. 69452896, que deverá ser realizado por profissional/clínica credenciada à Ré, sob pena de multa diária que fixo em R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

2. Inexistindo profissional/clínica capacitada credenciada à Requerida, CUMPRA-SE nos exatos termos anteriormente citados com profissional/clínica indicada pela Autora.

(...)

Pois bem.

Extrai-se dos autos que Caroline Ramos dos Santos, propôs
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer
em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que, é portadora de Depressão Grave (CID F32.2), com sintomas de tristeza diária, anedomia, anergia, ansiedade, déficit cognitivo, irritabilidade, impulsividade, etc, conforme solicitação médica(id.n.o 111131956).

Na referida solicitação seu médico, o psiquiatra Dr.Manoel Vicente Barros, CRM MT 8273/RQE 4866 – afirma que seu quadro “INSPIRA PREOCUPAÇÃO POIS APRESENTA IDEAÇÃO SUICIDA, O QUE É UM MARCADOR DE RISCO E GRAVIDADE PARA QUADROS DEPRESSIVOS.”

Ainda, que usou
diversas
medicações antidepressivas, estabilizadores de humor e ansiolíticas, sem nunca atingir remissão dos sintomas, além de experimentar efeitos colaterais significativos, e mesmo medicada foi afastada de suas atividades normais como mostra o atestado médico,

anexo.

Que diante do quadro descrito, o Médico Psiquiatra prescreveu para paciente, ora Requerente, o tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA, e que teve bons resultados, mas fora interrompido devido ao seu alto custo.

Que preocupado com a saúde mental da Requerente, devido as ideações suicidas, o seu médico no dia 08/10/2021 fez a solicitação médica, em caráter de urgência sob o risco de piora da condição mental, prescrevendo 30 (Trinta) SESSÕES de terapia:

Narrou que a Ré se negou a cobrir os custos do tratamento da Autora, de acordo com a resposta anexo (id.no 69451587-pág.4), alegando que o procedimento não consta do rol de coberturas obrigatórias.

A Agravante por sua vez pretende a reforma da medida concedida, alternativamente, a limitação do pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela Agravada aos valores da tabela praticada pela UNIMED Cuiabá, me relação ao tratamento pelo método convencional.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a autora/apelada é portadora de Depressão Grave (CID F32.2), e, por não apresentar resposta ao tratamento farmacológico, foi encaminhada pelo Dr. Manoel Vicente Barros, CRM MT 8273/RQE 4866 para submeter a autora ao tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMTr).

A recorrente defende que o tratamento denominado “Estimulação Magnética Transcraniana”

não consta no rol da ANS e que o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo (REsp. no 1733013/PR).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia, não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

E, nesse ponto, filio-me à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante,
mormente porque segundo consta dos relatórios médicos há risco de morte da apelada face as tendências suicidas acarretadas pela depressão
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ademais, a Resolução no 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, em seu art. 1o reconhece a “Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para
depressões
uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. (
negritei).

Acerca da questão tratada nestes autos a jurisprudência entende pela necessidade de que a empresa seguradora de saúde custeio o tratamento denominado Estimulação Magnética Transcraniana:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - UNIMED - PLANO DE SAÚDE - AUTORA PORTADORA DE DEPRESSÃO – TRATAMENTO MÉDICO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA” - ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO –– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. O direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade. As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano. Irrelevante o fato de o procedimento não constar na lista de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, visto que se trata de rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento. (N.U -0039825-83.2016.8.11.0041, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DES. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Julgado em 02/03/2021).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – RECUSA INJUSTIFICADA - DANO MORAL CARACTERIZADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O plano de saúde pode pactuar as doenças cujo custeio do tratamento terá cobertura, mas não o tipo de tratamento aplicável ao caso, sendo abusiva a negativa de cobertura do custeio do tratamento, ou do fornecimento do medicamento ou do material considerado essencial para o caso de acordo com indicação do médico do paciente (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019). 2. Cuidando-se de negativa injusta de prestação de atendimento médico, com necessidade de se buscar o socorro judicial para quebrar a resistência mercantilista oposta pela Operadora sob um clima marcado pelo gravíssimo estado de saúde do paciente, ansiedade quanto ao resultado das providências adotadas, constrangimento e humilhação tão desnecessários quanto reprováveis, tem-se por configurado o dano moral, cuja expressão econômica indenizatória foi definida pela sentença de modo obediente às exigências da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 1007913-17.2017.8.11.0041, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DES. JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 29/09/2020, Publicado no DJE 06/10/2020).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL – PRELIMINAR REJEITADA - TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – JUROS DE MORA – CITAÇÃO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – BASE DE CÁLCULO – VALOR DA CONDENAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Ainda que as razões recursais sejam genéricas e singelas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato, não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. II – Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. III – Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente. IV - Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. V - Nenhuma razão assiste a ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido. VI - Já no que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. [...]. (N.U 1003166-24.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 02/09/2020, Publicado no DJE 13/10/2020).

“APELAÇÃO - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção. (N.U 0036754-73.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 14/10/2019).

No que tange a alegação de dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, no caso do autor/agravado sucumbir em última instância, poderá a Agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados.

Assim, presentes os requisitos legais autorizadores da tutela de urgência, impõe-se a manutenção do deferimento do direito suscitado pela parte de obter do plano de saúde o tratamento que lhe fora prescrito.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2022