Tribunal: TJMT
Processo: 1000431-68.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-10
Data de publicação: 2022-05-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO AFASTADA – DECISÃO QUE AMPARA OS DIREITOS DOS MENORES EM TRATAMENTO CONTÍNUO, ATÉ DESLINDE DO PROCESSO – COBRANÇA DE VALORES A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO ELEVADOS – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.
Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000431-68.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO - CPF: 474.779.891-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO - CPF: 694.917.711-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), P. P. M. C. - CPF: 075.810.851-63 (AGRAVADO), V. P. M. C. - CPF: 075.811.021-90 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PRISCILLA CARVALHO DA CUNHA - CPF: 993.777.481-00 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), PEDRO PEREIRA MAXUEL CARVALHO (AGRAVADO), VITOR PEREIRA MAXUEL CARVALHO (AGRAVADO), JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO - CPF: 474.779.891-91 (AGRAVADO), ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO - CPF: 694.917.711-91 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO AFASTADA – DECISÃO QUE AMPARA OS DIREITOS DOS MENORES EM TRATAMENTO CONTÍNUO, ATÉ DESLINDE DO PROCESSO – COBRANÇA DE VALORES A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO ELEVADOS – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca da Capital, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação no 1044403-96.2021.8.11.0041 movida por P. P. M. C. e, V. P. M. C., representados por seus pais JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO

e ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO determinando a suspensão imediata de quaisquer cobranças a título de coparticipação no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pelos Requerentes para o tratamento recomendado, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde dos Autores/Agravados, ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa diária, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Sustenta a agravante que a r. decisão merece ser revogada, pois a

cobrança

se

estabeleceu

de

forma

legítima, eis que, os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto.

Protesta a agravante pelo reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação, pela reconsideração da tutela de urgência, sob pena de contrariedade ao artigo 16 da Lei no 9.656/98; bem como o artigo 19 da RN

465/2021-ANS.

Assevera a requerida ora agravante que, somente pretende alertar sobre a necessidade de adotar a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde; ainda, os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto.

Afirma que, a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Prequestiona o mencionado artigo 16 da Lei no 9.656/98, esclarecendo se a vedação de cobrança da coparticipação implica em negativa de vigência ou contrariedade ao referido dispositivo legal.

Requer a concessão do efeito suspensivo

de

forma

liminar,

até

o julgamento do mérito do presente recurso; seja reformada a decisão recorrida para que

seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos

requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal.

Por fim, pugna para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

A liminar foi indeferida. (id. 115121952)

Sem contrarrazões. (id.118950985)

A Procuradoria-Geral de Justiça, manifesta-se pelo desprovimento do agravo. (id. 119975472)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado alhures, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca da Capital, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c.c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação no 1044403-96.2021.8.11.0041 movida por P. P. M. C. e, V. P. M. C., representados por seus pais JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO e ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO determinando a suspensão imediata de quaisquer cobranças a título de coparticipação no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pelos Requerentes para o tratamento recomendado, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde dos Autores/Agravados, ambos sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC), além de recair em multa diária, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.

Pois bem.

Após a devida análise, tem-se que o agravo não comporta o provimento almejado.

Segundo consta da inicial, a parte autora, foi surpreendido com uma fatura no valor de R$ R$ 11.151,74 (onze mil, cento e cinquenta e um reais e setenta e quatro centavos), no mês de dezembro de 2021, o que caracteriza ônus excessivo aos consumidores, privando-os do tratamento necessário e atentando contra o direito à vida e à saúde. (ID. 114964477 - Pág.1).

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, recentemente a ANS modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021, as diretrizes para o atendimento em casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, não há se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico dos pacientes/usuários do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto à reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para os autores, poderão ser recompostos, a posteriori, em caso de improcedência da demanda.

Portanto, tendo em vista a fundamentação do magistrado a quo, tem-se que a decisão liminar, é clara e expressa, em determinar que a agravante autorize e custeio o tratamento integral dos agravados (conforme prescrição médica), até o deslinde daquele processo. Não havendo falar, em análise da legalidade ou não de coparticipação e dos percentuais, pelo menos por ora.

Se não bastasse, questão relevante é que, ainda que afastadas as fundamentações postas alhures, o fato é que a coparticipação, da forma, como está sendo cobrada pela agravante inviabiliza a continuidade do próprio tratamento como acima mencionado, o que não pode ser autorizado.

Ante todo exposto, em consonância com a PGJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/05/2022