Tribunal: TJMT
Processo: 1034690-68.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-14
Data de publicação: 2022-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MATERIAL COMPROVADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A comprovação dos gastos relacionados por meio de notas fiscais gera a obrigação de indenizar a título de danos materiais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1034690-68.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANDERSON PLAUTO OLIVEIRA DE FREITAS - CPF: 018.066.501-42 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO CAMPOS DE PAULA - CPF: 630.701.891-72 (ADVOGADO), LUCAS FELIPE TAQUES DE ALMEIDA BARROS - CPF: 024.880.551-74 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), I. R. F. D. F. - CPF: 084.278.311-37 (APELADO), ANDERSON PLAUTO OLIVEIRA DE FREITAS - CPF: 018.066.501-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), NELSON ALEXANDRE MOREIRA NUNES - CPF: 001.266.581-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MATERIAL COMPROVADO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

A comprovação dos gastos relacionados por meio de notas fiscais gera a obrigação de indenizar a título de danos materiais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença, de ID.126879526, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Materiais no 1034690-68.2019.8.11.0041, ajuizada por

I. R. F. D. F, representado por ANDERSON PLAUTO OLIVEIRA DE FREITAS, julgou procedente os pedidos iniciais para determinar que a requerida disponibilize o tratamento ao requerente pelo o método ABA, conforme prescrito pelo médico que acompanha o paciente e condenar a requerida ao pagamento de R$3.275,00 (três mil duzentos e setenta e cinco reais), a título de dano material, acrescidos dos consectários legais da dívida, além do pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões do recurso, de ID 126879528, a recorrente aduz que o tratamento médico indicado não se encontra no rol taxativo aprovado pela ANS e, portanto, não há falar em ato ilícito, já que houve recusa justificada por parte da operadora. Requer, assim, a improcedência dos pedidos iniciais.

As contrarrazões foram apresentadas, no ID 126879533, por meios das quais a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso.

Em seu parecer, o i. Procurador de Justiça, Dr. Flávio Cezar Fachone, manifestou-se pelo desprovimento do presente recurso (ID. 133533185).

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde na realização do tratamento médico indicado ao paciente por profissional especialista.

A parte autora narra na prefacial que se encontra em acompanhamento pela Dra. Maria Elisa O. Noethen, haja vista que foi diagnosticada com Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil.

Em razão disso, foi solicitado à autora a realização de Psicoterapia Especializada pelo Método ABA, na Clínica Prisma do Desenvolvimento, haja vista ser a única clínica especializada no tratamento nesta Capital.

No entanto, assevera que tais procedimentos foram sumariamente negados pela operadora do plano de saúde, sob o argumento de que o tratamento não está incluso no “rol de procedimentos da ANS”, em verdadeira afronta à indicação feita por médico especialista que acompanha o paciente.

Pois bem.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

A Súmula no 469 do STJ prevê que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que o autor/apelado se viu obrigado a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém por direito, haja vista o contrato válido mantido entre as partes.

Ademais, verifica-se que a operadora do plano de saúde não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, sob alegação apenas que o procedimento indicado pelo médico não é aprovado pela ANVISA.

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo. A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questões semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.o 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.”
(TJ-RS - Apelação Cível No 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.”
(TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para que a autora se submetesse ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor.

Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contraindicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado no 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.”
(TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde do paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado e exigido pelo médico especialista,
não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação

médico/paciente,
autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Quanto ao dano material, os documentos de id. 126879488 e seguintes,
comprovam que a parte autora precisou arcar com despesas referente as consultas realizadas.

Sendo assim, tendo a parte autora comprovado por meio das notas fiscais as despesas com as consultas, é devido o dano material, conforme bem fundamentado pelo Juízo
a quo
em sua sentença.

Confira-se o trecho pertinente,
in verbis:

"(...) Quanto ao ressarcimento dos valores gastos com o tratamento, há de se destacar que o requerente juntou aos autos comprovantes de pagamento das sessões de atendimento psicológico na abordagem analítico-comportamental aplicada (ABA), conforme segue: - id. 22398116 - R$200,00 - id. 22398118 - R$1.275,00 - id. 22398123 - R$1.155,00 - id. 22398126 - R$ 645,00 TOTAL: R$ 3.275,00 (três mil duzentos e setenta e cinco reais)”

Dispositivo.

Com estas considerações, e, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2022