Tribunal: TJMT
Processo: 1002544-92.2022.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO REFERENTE À COPARTICIPAÇÕES C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9.656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE – RECURSO DESPROVIDO.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002544-92.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), J. P. D. - CPF: 081.854.271-35 (AGRAVADO), LUCICLEIA DELMONDES DA COSTA - CPF: 009.401.021-88 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO REFERENTE À COPARTICIPAÇÕES C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O
VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6,
CAPUT
E INCISO VIII DA LEI 9.656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE – RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o
valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de
suspensão da cobrança até o desfecho da lide.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1002544-92.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: J. P. D. REPRESENTADO POR
LUCICLEIA DELMONDES DA COSTA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão proferida pela MM.a Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, de deferimento em parte da tutela de urgência, para suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura dos meses de setembro e outubro de 2021, com emissão de novos boletos apenas da mensalidade habitual; determinar a abstenção de suspensão do plano de saúde enquanto se discute a cobrança da coparticipação.

A agravante relata que o autor ajuizou a demanda ao argumento que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA – CID10 F84 e foi indicado pelo médico que iniciasse o acompanhamento contínuo e regular com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional com integração sensorial e vem realizando todo o acompanhamento médico e terapêutico prescrito, porém a genitora do autor, foi surpreendida em setembro/2021, com uma fatura do seu plano de saúde, no importe de R$1.231,52 (um mil, duzentos e trinta e um reais e cinquenta e dois centavos) sem a especificação dos respectivos valores e nem mesmo explicação pormenorizada.

Alega que o autor, no mês de outubro/2021, recebeu uma fatura de R$1.051,52 (um mil e cinquenta e um reais e cinquenta e dois centavos), especificando de forma muito simples e em nexo as cobranças efetuadas no boleto; afirma a agravante que, em que pese a insurgência do autor, o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0560103432000018, tendo aderido ao referido contrato em 19/12/2018 que, em sua cláusula XVIII denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação.

Narra que são apenas 30% (trinta por cento) do valor de cada procedimento, não se tratando de financiamento integral e não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Sustenta a existência de perigo ou dano grave e com necessários reflexos à toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários, já que será obrigada, acaso não revertida a liminar, a manter contrato que lhe impõe manifesto prejuízo financeiro.

Requereu a concessão do efeito suspensivo. No mérito, seja reformada a decisão, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar recursal foi indeferida.

Mesmo intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

A Dra.
Dalva Maria de Jesus Almeida
, Procuradora de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em resumo, a agravante afi
rma que o vínculo contratual celebrado entre as partes é através do plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0560103432000018, tendo aderido ao referido contrato em 19/12/2018 que, em sua cláusula XVIII denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação.

Narra que são apenas 30% (trinta por cento) do valor de cada procedimento, não se tratando de financiamento integral e não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Na petição inicial, o agravado relatou que n
asceu em 05/01/2017, sendo beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré desde 19/12/2018; mencionou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e os médicos que o acompanham prescreveram acompanhamento contínuo e regular com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeuta ocupacional com integração sensorial.

Disse que está realizando todos os tratamentos prescritos, inclusive com o pagamento dos boletos das respectivas mensalidades do plano, cujo valor é no importe de R$ 211,52, mas sua genitora foi surpreendida com faturas elevadas do seu plano de saúde, no importe de R$ 1.231,52 e R$1.051,52, referentes aos meses de setembro/2021 e outubro/2021, sem qualquer especificação dos valores altíssimos ou aviso prévio.

Pugnou, liminarmente, pela suspensão da cobrança das faturas em aberto referentes aos meses de setembro e outubro de 2021, restabelecendo o plano em caso de cancelamento, bem como sejam emitidos novos boletos dos respectivos meses, apenas com a mensalidade do plano, assim como não fature coparticipações das fisioterapias ou procedimentos médicos como era anteriormente.

Na decisão agravada, a Magistrada consignou que há probabilidade do direito e do perigo de dano, pois a cobrança referente à coparticipação não pode ser mais protegida do que o bem-estar do infante, que necessita dos tratamentos prescritos.

Registrou a Magistrada que, em caso de improcedência da demanda, a ré poderá realizar a cobrança dos valores e, no que tange à irreversibilidade da medida, nada impede que esta seja modificada quando do julgamento do mérito (artigo 300, §3o, do CPC).

Pois bem. Pretende a agravante a reforma da decisão que determinou a abstenção da cobrança de coparticipação dos serviços médicos prestados em favor do autor/agravado – presentes e futuras, bem como que se abstenha de cancelar o plano contratado.

Em que pese os argumentos da agravante, do que consta dos autos, não foi demonstrado com clareza, que o valor cobrado se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, o que em tese, viola o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Transcrevo:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”

Além disso, a agravante não demonstrou prejuízo de difícil ou impossível reparação que justifique a concessão de liminar recursal e o provimento do agravo de instrumento.

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e com a devida instrução, poderá a ora agravante exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível.

Não bastasse isso, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico, no qual se sabe que o tratamento precoce pode fazer diferença ao futuro desenvolvimento da criança.

No mesmo sentido, a quantia cobrada à título de coparticipação é considerável e pode gerar desvantagem exagerada ao agravado. Assim, até o momento, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde; está em discussão no juízo de origem a legalidade do valor da coparticipação dos meses de setembro e outubro de 2021 e será apurada na fase probatória.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA - ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU - NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO - É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública. "Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços" (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016- Info 586)
”. (TJMT - AI 1009522-22.2021.8.11.0000 - 4a CDPriv. - Rel. Rubens de Oliveira Santos Filho - DJe 12.08.2021).”

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM PARALISIA CEREBRAL, HIDROCEFALIA E EPILEPSIA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)”
(N.U 1003227-32.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, publicado no DJE 23/06/2022).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. “É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual. Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide” (TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)”
(N.U 1021112-93.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, publicado no DJE 30/05/2022).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022