Tribunal: TJMT
Processo: 1006559-70.2021.8.11.0055
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-04
Data de publicação: 2022-11-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID-19 – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
“In casu, vê-se que no acórdão objeto da embargabilidade está clara a fundamentação detalhada sobre o dever da operadora do plano de saúde em arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela Embargada diante da omissão em atender ou responder à solicitação médica em caráter de urgência.(N.U 1005022-23.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006559-70.2021.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[VALDENEI CARLOS ALBERTI - CPF: 543.643.379-00 (APELANTE), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO – “TOCILIZUMAB” – USUÁRIO COM QUADRO GRAVE DE COVID-19 – NECESSIDADE DO MEDICAMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – REEMBOLSO DEVIDO NA FORMA INTEGRAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – PARCIAL CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“In casu, vê-se que no acórdão objeto da embargabilidade está clara a fundamentação detalhada sobre o dever da operadora do plano de saúde em arcar integralmente com o fármaco adquirido com recursos próprios pela Embargada diante da omissão em atender ou responder à solicitação médica em caráter de urgência.(N.U 1005022-23.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por VALDENEI CARLOS ALBERTI visando reformar a sentença de Id. n.o 131367669, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais no 1006559-70.2021.8.11.0055, movida em desfavor de UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Ante o exposto, julgo parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial para o fim de condenar a parte requerida ao reembolso do valor correspondente a duas doses do medicamento “tocilizumabe 600 mg”, limitado aos valores da tabela própria da Unimed, incidindo-se correção monetária pelo índice INPC a partir do desembolso, incidindo-se ainda taxa de juros segundo o percentual previsto pelo art. 406 do Código Civil, a partir da citação válida da parte requerida. Fica indeferido o pedido de dano moral.

Considerando a sucumbência recíproca, com fulcro no art. 86, caput , do Código de Processo Civil, condeno ambas as partes ao pagamento das custas e despesas judiciais e ainda honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa, devendo a parte autora arcar com 66% das verbas mencionadas e a parte requerida com 33%, sendo vedada sua compensação (§ 14o, do art. 85, do CPC), ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, haja vista a concessão da gratuidade da justiça à ela concedida.”

Em suas razões, de Id. n.o 131367673, o recorrente aduz que o Juízo
a quo
entendeu pela parcial procedência da demanda em questão, determinando que a UNIMED realize o reembolso pela aquisição da medicação “tocilizumabe”, utilizada pelo autor no período de convalescência por COVID-19, no limite dos valores praticados pela operadora do plano de saúde. No entanto, deveria ser considerado o fato de que usuário se encontrava internado em decorrência da doença quando necessitou da medicação, impossibilitado de realizar um protocolo formal junto a Unimed para a liberação.

Relata que o autor e seus familiares foram comunicados pela equipe médica quanto a prescrição da medicação como forma última para restabelecimento de sua saúde e que eles deveriam providenciar a medicação para tentar-se impedir o agravamento de seu quadro clínico, sendo que possuíam somente 24 horas de janela de eficácia da medicação.

Pontua que havendo a responsabilidade de o plano de saúde arcar com os custos da internação do paciente, notadamente de todos os medicamentos por ele necessitados, deve a operadora do plano de saúde compensar o usuário pelo valor integral despendido com a medicação, a título de dano material.

Discorre sobre o abalo moral sofrido e a necessidade de indenização, pois foi necessária a reunião de amigos e familiares para adquirir o medicamento que custou o total de R$80.000,00 (oitenta mil reais), o que lhe gerou uma grande dívida.

Requer, assim, o provimento do recurso para condenar a apelada ao pagamento integral do valor despendido para a aquisição do medicamento, além de indenização, a título de dano moral.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. n.o 131367680 pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

A representante Ministerial, Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, em parecer de Id. n.o 136846692, manifestou pelo
“pelo reembolso integral das quantias despendidas para aquisição do medicamento necessário, bem como pela condenação da apelada em danos morais em patamar proporcional e razoável.”

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de condenar a apelada ao reembolso do valor despendido com a aquisição do medicamento “TOCILIZUMAB” prescrito ao autor quando acometido por COVID-19, além do pagamento de indenização por dano moral em razão de sua negativa.

Na inicial é relatado que o autor/apelante em 29.04.2021, após apresentar aumento de sintomas de COVID-19, foi internado no Hospital e Maternidade Santa Ângela, precisou utilizar cateter, respiratório de alto fluxo, bem como a implementação de severa listagem de medicamentos para conter a progressão da doença, tendo em vista que seus sintomas estavam evoluindo exponencialmente de um dia para o outro. Em 30.04.2021, o autor recebeu indicação médica para utilização da medicação TOCILIZUMABE, cuja posologia de utilização consistia no protocolo de duas doses, com intervalo de 24 horas entre as aplicações.

Diante da urgência e a informação de que a UNIMED não iria cobrir a medicação, os familiares e amigos do usuário providenciaram a aquisição.

Na contestação, de Id. n.o 131367298, a requerida/apelada esclarece que não basta a alegação e demonstração de urgência ou emergência, faz-se imperioso que o consumidor comprove a ausência de estabelecimento conveniado ao plano de saúde. Pontua que o autor já se encontrava internado, bastando somente solicitar para a operadora do plano de saúde e não providenciar a compra de forma particular. Aduz que na remota possibilidade de ressarcimento deve ser considerado o valor da tabela de prestador e que não há qualquer ilícito capaz de dar ensejo a indenização por dano moral.

Conforme relatado, o douto sentenciante julgou parcialmente procedente o pedido inicial e, em face desse
decisum
, insurge-se o recorrente para que seja reconhecido o dano moral sofrido e a possibilidade de reembolso de modo integral.

Pois bem.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4o ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula no 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou que se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

E, havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde,
em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde
.

Incontroverso nos autos que o autor foi acometido de forma grave pelo vírus do COVID-19 e em caráter de urgência foi recomendado o uso da medicação denominada “TOCILIZUMABE”, desse modo a medicação foi providenciada pelos amigos e familiares. (id’s 60579458 e 60579464)

Portanto, comprovado nos autos a aquisição, bem como a administração das doses adquiridas, diferente do fundamento adotado pelo douto sentenciante, perfilho do entendimento da douta procuradora de justiça no sentido de que o reembolso deve dar-se na forma integral.

A propósito:

“
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO. MEDICAMENTO OFF-LABEL. TOCILIZUMAB. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA REQUERIDA. SOLICITAÇÃO FEITA POR MÉDICO ESPECIALISTA. OPERADORA QUE NÃO TEM COMPETÊNCIA PARA INTERFERIR NO TRATAMENTO INDICADO. RECUSA INDEVIDA. MANUTENÇÃO DO REEMBOLSO INTEGRAL. PECULIARIDADES. NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.”
(TJPR, RI 0002768-86.2021.8.16.0018, 5a Turma Recursal dos Juizados Especiais, Relator: Camila Henning Salmoria, Julgado em: 31/01/2022, DJe: 31/01/2022)

Superado esse ponto, impende perquirir se cabível ou não a condenação da empresa ré ao pagamento do dano moral, objeto do recurso interposto pelo autor.

No caso, diante da emergência não realizam um protocolo de pedido de custeio da medicação, não havendo uma recusa formal por parte da operadora do plano de saúde, que em sede de contestação pleiteou a possibilidade de reembolso nos termos da tabela.

Assim, não verifico na hipótese, a conduta ilícita do causador do dano (comissiva ou omissiva), bem como o nexo de causalidade entre tal conduta e o prejuízo moral sofrido.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRURGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO – HONORÁRIOS ARBITRADOS COM CONSONÂNCIA COM O DISPOSTO NO CPC MANTIDOS – LITIGÂNCIA DE MÁ FÉ NÃO CARACTERIZADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva e, portanto, deve a operadora do plano reembolsar o valor despendido pelo autor para pagamento de tais materiais. O mero descumprimento do contrato pelo plano de saúde não caracteriza o dano moral, logo não implica no dever de indenizar. Não comporta reforma a verba honorária arbitrada em estrita consonância com o disposto no diploma processual. Não há imposição de multa quando não demonstrada a litigância de má fé, porquanto esta não se presume.”
(TJ-MT 00012023520118110037 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/12/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/01/2021)

Com efeito, merece reforma sentença somente em relação ao reembolso da despesa com a aquisição do medicamento que deve ocorrer de modo integral.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em parcial consonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, somente para determinar o reembolso, de modo integral, do valor correspondente a duas doses do medicamento “tocilizumabe 600 mg”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2022