Tribunal: TJMT
Processo: 1048507-57.2021.8.11.0001
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-09-19
Data de publicação: 2022-09-20

Ementa:
Vide Súmula do Julgamento

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1048507-57.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). CLAUDIO ROBERTO ZENI GUIMARAES, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CARMEM LUCIA VILELA CARVALHO - CPF: 495.433.931-68 (RECORRIDO), AIRTES AUXILIADORA DE AMORIM - CPF: 468.968.561-49 (ADVOGADO), PEDRO HENRIQUE VILELA RANGEL - CPF: 036.300.611-76 (RECORRIDO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA - CNPJ: 14.920.631/0001-33 (RECORRENTE), ADRIANO MAIKEL SANTOS PEREIRA - CPF: 040.171.241-94 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide Súmula do Julgamento

R E L A T Ó R I O

Dispensado relatório em face ao disposto do artigo 46, da Lei 9.099/95

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no.:
1048507-57.2021.8.11.0001

Origem: 3o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente(s): SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

Recorrido(s): CARMEM LUCIA VILELA CARVALHO

PEDRO HENRIQUE VILELA RANGEL

FEMINA PRESTADORA DE SERVICOS MEDICO HOSPITALAR LTDA

Juiz Relator: Marcelo Sebastião Prado De Moraes

Data do Julgamento: 19/09/2022

SÚMULA DE JULGAMENTO – ART. 46 DA LEI 9099/95

RECURSO INOMINADO –
PLANO DE SAÚDE – RECUSA EM AUTORIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – APENDICITE AGUDA – ABORDAGEM CIRÚRGICA IMEDIATA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA MÍNIMA EXIGIDA – QUADRO DE URGÊNCIA – APLICABILIDADE DA LEI No
9.656
/98 – DEVER DE INDENIZAR –
RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Os Recorridos narram que são beneficiários do plano de saúde firmado com a Recorrente, contratado em 25/05/2021, e que no dia 12/09/2021, por sentir dores abdominais, o demandante Pedro foi atendido em nosocômio desta urbe, com o status de urgência, onde precisou ser submetido a abordagem cirúrgica imediata decorrente do quadro acusado de apendicite aguda.

Alega ainda que a Recorrente negou cobertura, de onde teve a demandante Carmem firmar termo de confissão de dívida junto ao nosocômio a fim de que o procedimento fosse realizado em

seu filho.

Pois bem. Em que pese suas razões recursais, verifico que, tanto a internação como o procedimento cirúrgico foram realizados em caráter de urgência, o que afasta a justificativa então apresentada pela Recorrente.

Ora
, a lei 9.656/98, em seu artigo 12, v, ‘a’, ‘b’ e ‘c’, dispõe que os contratos, ao fixar períodos de carência, deverão observar: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
.

Neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – APENDICITE AGUDA – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CARÁTER URGENTE/EMERGENTE COMPROVADO – PERÍODO DE CARÊNCIA AFASTADO – PRECEDENTES DO STF – RECUSA ABUSIVA E INDEVIDA - DANO MORAL IN RE IPSA - VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1.

No momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais constante em contratos de plano de saúde, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência.

2. O Supremo Tribunal Federal – STF já possui entendimento consolidado segundo o qual “o período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais.” (AgRg no AREsp 110818/RS; AgRg no AREsp 327767/CE; AgRg no AREsp 213169/RS; REsp 1243632/RS; AgRg no Ag 845103/SP; AgRg no REsp 929893/PR).

3. Comprovado o caráter urgente/emergente do procedimento ou tratamento requerido pelo usuário, mostra-se abusiva e ilegal a negativa da operadora de plano de saúde com fundamento unicamente no cumprimento do período de carência contratual.

4. No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento do autor pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é in re ipsa, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo STJ.

6. O valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

(N.U 0043373-87.2014.8.11.0041, , SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/06/2017, Publicado no DJE 09/06/2017)

A negativa de cobertura, portanto, configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Recurso conhecido e improvido.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS

Com a recusa de cobertura, os Recorridos foram obrigados a custear as despesas com a realização do procedimento cirúrgico de urgência, o que configura a existência de danos materiais a serem ressarcidos.

O montante de R$ 8.700,00 restou devidamente comprovado nos autos, através do termo de confissão de dívida firmado junto ao nosocômio.

DANO MORAL CONFIGURADO.

O caso dos autos dispensa a comprovação do dano, o qual se configura in re ipsa, pela simples verificação da conduta.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a ideia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Quantum fixado em
R$ 10.000,00 (dez mil reais) a ser dividido entre os dois demandantes
, guarda relação com os critérios acima, devendo ser mantido.

SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS
.

Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95: “Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva. Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão”.

HONORÁRIOS E VERBAS SUCUMBENCIAIS
.

Condeno a Recorrente ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que, nos moldes do artigo 55 da Lei 9099/95, fixo em 15% sobre o valor da condenação.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

É como voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/09/2022