Tribunal: TJMT
Processo: 0039909-84.2016.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM UTI CORONARIANA – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CABIMENTO – APELO PROVIDO.
A recusa imotivada da empresa operadora do plano de saúde em autorizar internação em UTI coronariana, por ser situação de urgência, enseja indenização por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico e a aflição vivenciada pela usuária.
Em relação ao valor da indenização, diante das peculiaridades do caso concreto, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) contempla o aspecto pedagógico e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0039909-84.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ESMERALDA MARTINS DE PAULA - CPF: 570.140.431-53 (APELADO), AARON VICENTIN - CPF: 022.863.211-08 (ADVOGADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), ANTONIO CIRO SANDES DE OLIVEIRA - CPF: 507.706.675-20 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), ESMERALDA MARTINS DE PAULA - CPF: 570.140.431-53 (APELANTE), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELADO), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DE ESMERALDA MARTINS DE PAULA.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE INTERNAÇÃO EM UTI CORONARIANA –
PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CABIMENTO
–
APELO PROVIDO
.

A recusa imotivada da empresa operadora do plano de saúde em autorizar internação em UTI coronariana, por ser situação de urgência, enseja indenização por danos morais, tendo em vista o abalo psíquico e a aflição vivenciada pela usuária.

Em relação ao valor da indenização, d
iante das peculiaridades do caso concreto, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) contempla o aspecto pedagógico e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
ESMERALDA MARINS DE PAULA
em virtude da sentença proferida
pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar

ajuizada em face da
AGEMED SAÚDE LTDA – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL,

julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para tornar definitiva a decisão que concedeu a tutela de urgência, e determinou que a Apelada custeasse o tratamento médico indicado.

Em suas razões, a Apelante sustenta que faz jus à indenização pelos danos morais sofridos, eis que passou por
situações humilhantes e de grande preocupação no momento em que lutava pela vida.

Ressalta que não fixar a indenização é agredir a dignidade da Apelante, assim como constitui incentivo para que a Apelada continue a agir com desdém diante de situações como esta, ao invés de oferecer o atendimento de urgência/emergência conforme prevê o contrato, sem submeter pessoas doentes a sofrimento desnecessário.

Sob esses argumentos, pugna pela reforma parcial da sentença, a fim de que a Apelada seja condenada
ao pagamento de indenização por danos morais.

Sem contrarrazões, conforme certidão constante no ID. 116125477.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que a Apelante
ESMERALDA MARINS DE PAULA

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar

em face da
AGEMED SAÚDE LTDA – EM LIQUIDAÇÃO EXTRAJUDICIAL
, objetivando que esta custeasse a sua internação em UTI Coronariana, conforme prescrição médica.

Consta da peça inaugural que a Autora/Apelante
foi diagnosticada com diabetes, hipertensão e problemas renais crônicos, e que necessitava, com urgência, de internação em Unidade de Tratamento Intensivo Coronariana, mas o pedido foi negado pela Apelada, ao argumento que ainda estava no período de carência.

Diante da gravidade do quadro clínico, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que fosse determinado à Requerida que, imediatamente, autorizasse a internação da Requerente em UTI Coronariana.

No mérito,
requereu a confirmação do pedido de tutela de urgência, e a condenação da Apelada ao pagamento de 100 (cem) salários mínimos a título de indenização por danos morais.

O pedido liminar foi deferido pelo Juiz singular, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Após a devida instrução do feito, o Juiz singular julgou
parcialmente procedente o pedido formulado na inicial e tornou definitiva a decisão que concedeu a tutela de urgência.

Irresignada,
ESMERALDA MARINS DE PAULA
interpôs este Apelo, no qual sustenta a necessidade de condenação da Apelada ao pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.

Em que pese ao costumeiro acerto do Juiz
a quo
, a sentença merece reforma no que tange à indenização por danos morais, diante da confluência dos pressupostos para a configuração do constrangimento e ofensa aos direitos da personalidade da paciente a ensejar a condenação da Apelada.

Como é cediço, o dano moral indenizável é aquele decorrente do prejuízo que afeta o ânimo psíquico, moral e intelectual da vítima, e que ofende direitos da personalidade. É certo que não é qualquer dissabor da vida que pode ensejar indenização, mas as invectivas que atingem a honra alheia, e causa dano efetivo.

Na espécie, a negativa da prestação do serviço médico fez com que a Apelante temesse por sua saúde e sua vida, fato que, inegavelmente, repercutiu intensamente em sua esfera psicológica.

Além disso, a negativa de cobertura se deu de maneira injustificada, pois o entendimento jurisprudencial consolidado é no sentido de que de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”, in verbis:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES,
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.
3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e
não prevalece
apenas quando presente
circunstância excepcional
, constituída por necessidade de
tratamento de emergência ou de urgência
.
4. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no AREsp: 1543383 SP 2019/0206793-3. Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva. Julgado em 23/03/2020. Publicado em DJe 26/03/2020). (sem destaque no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018). (sem grifo no original)

Assim, não há como negar que a recusa em autorizar e custear a internação da Apelante em UTI Coronária provocou abalos íntimos que ultrapassaram o mero dissabor ou aborrecimento, o que configura o abalo moral indenizável.

Em relação ao valor da indenização, o Julgador deve levar em consideração a dupla finalidade da reparação, buscar efeito repressivo e pedagógico, além de propiciar à vítima certa satisfação, sem que isto represente enriquecimento sem causa.

A indenização, nessa linha de raciocínio, deve ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido, evitando o enriquecimento sem causa de uma parte, em detrimento de outra, visando tão-somente a compensação, representada por
quantum
plausível para servir de alento ao dano suportado em razão da falha na prestação dos serviços.

Na situação em exame, considerando o fato de que a Apelada negou a internação em UTI, o que implica ter corrido risco sério e grave, a condição social de ambos os litigantes (estudante e operadora do plano de saúde), entendo que a indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende à dupla finalidade e não enseja enriquecimento ilícito da consumidora.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Apelo, condeno a Apelada
ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Por fim,
inverto o ônus da sucumbência e condeno a Apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 12% do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022