Tribunal: TJMT
Processo: 1017464-71.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1017464-71.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017464-71.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), S. M. L. D. S. - CPF: 100.948.251-30 (AGRAVADO), PAULO GABRIEL ARAUJO FRANZ - CPF: 020.410.631-14 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), DANILO ROBERTH LEITE DA SILVA - CPF: 011.085.021-13 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1017464-71.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da ANS.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1017464-71.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

S. M. L. D. S., representada por seu genitor DANILO ROBERTH LEITE DA SILVA.

Processo na origem: 1003929-61.2022.8.11.0037

Comarca de
Primavera do Leste
.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por

UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n°1003929-61.2022.8.11.0037) que
S. M. L. D. S., representada por seu genitor DANILO ROBERTH LEITE DA SILVA
move contra

UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e UNIMED
CUIABÁ
- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 141548699 - Pág. 2)
: deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida forneça ou custeie em até 15 (quinze) dias tratamento multidisciplinar, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, em toda e qualquer clínica conveniada à UNIMED.

AGRAVO
:

UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que devem ser observadas as RN 465, RN 539 E RN 541 que dispõem acerca da cobertura obrigatória para os procedimentos de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicoterapia, para casos de TEA e transtornos globais do desenvolvimento, porém excluem métodos e técnicas especiais e terapias não inclusas no Rol da ANS, dentre as quais a equoterapia e o apoio individualizado em escola com CAD. Sustenta que não houve negativa e que bastaria a agravada ter requerido o atendimento perante a rede credenciada disponibilizada no site da UNIMED RIO. Defende que o rol da ANS não pode ser considerado como meramente explicativo, mas sim taxativo. Aduz que o valor arbitrado a título de multa por descumprimento da obrigação é desproporcional e comporta redução. Pugna pela concessão de efeito suspensivo até o julgamento do presente recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência.

CONTRAMINUTA
(ID 145418157 - Pág. 1): não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 149286675 - Pág. 1): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1017464-71.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por

UNIMED RIO -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n°1003929-61.2022.8.11.0037) que lhe move
S. M. L. D. S., representada por seu genitor DANILO ROBERTH LEITE DA SILVA
, deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a requerida forneça ou custeie em até 15 (quinze) dias tratamento multidisciplinar, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme prescrição médica, em toda e qualquer clínica conveniada à UNIMED

A agravada, atualmente com 3 anos de idade (26/04/2019), contratou com a requerida o plano de saúde, ALFA 2, registrado sob o número 119880, tendo aderido ao referido contrato em 20.03.2022 (ID 83618888 - origem), e diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 83618889 - origem).

A cobertura do tratamento foi negada pela UNIMED CUIABÁ, ao argumento de que “deveria ser realizado uma tratativa com a UNIMED RIO” (sic).

Diante da necessidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida custeie o tratamento tal como prescrito.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Em razão da gravidade do quadro de saúde da paciente, qual seja Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), o médico destacou a necessidade de autorização, com urgência, do tratamento individualizado com CAD, terapia com psicóloga, terapia ocupacional e fonoaudióloga (na origem).

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

No mesmo passo,
a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Ressalte-se, ainda, que não se verifica previsão contratual que estabeleça limite anual de sessões para o tratamento de transtorno do espectro autista, o que torna abusiva a recusa do tratamento ou mesmo a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

Destaca-se o disposto na Resolução Normativa (RN) 539, que amplia as regras de cobertura assistencial para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o transtorno do espectro autista (TEA) – em vigor desde 01/07/2022.

A resolução prevê que para essas patologias não haja qualquer limite de cobertura quando se trata das terapias multidisciplinares necessárias ao pleno desenvolvimento da criança segurada.

Como bem destacou o parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça: “
A novidade possibilitará o acesso a um cuidado adequado às necessidades de saúde específicas de cada paciente, garantindo mais qualidade de vida
” (ID 149286675 - Pág. 6).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que atestam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções de linguagem, interação social e comportamento global, bem como o laudo do profissional de saúde que a acompanha, que destaca a necessidade do tratamento multidisciplinar precoce.

O perigo de dano também restou evidente, porque a demora em iniciar a terapia precoce compromete o quadro clínico da paciente e seu desenvolvimento futuro.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

A agravante insurge-se também contra o valor arbitrado a título de multa diária em razão do descumprimento da ordem judicial, porém o montante de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), se mostra bastante razoável e, nem de longe, implica em enriquecimento ilícito da parte contrária.

Ressalta-se, ainda, que tal valor somente será devido caso a operadora do plano de saúde opte por descumprir o comando judicial.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que determinou à requerida autorizar e custear o tratamento multidisciplinar para a agravante, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022