Tribunal: TJMT
Processo: 1018200-89.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018200-89.2022.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação - DECISÃO QUE INDEFERIU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA – EXIGÊNCIA DE PARCELAS RETROATIVAS - FATOR RESTRITOR SEVERO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.
Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.
Obrigar o segurado a efetuar o pagamento de valores retroativos, como condicionante de execução do contrato, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza a continuidade do tratamento de saúde, o que não pode ser permitido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018200-89.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES
Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]
Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA - CPF: 073.455.981-01 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), B. L. F. D. - CPF: 092.559.571-39 (AGRAVANTE), ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA - CPF: 073.455.981-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.
E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018200-89.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
-
DECISÃO QUE INDEFERIU A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA – EXIGÊNCIA DE PARCELAS RETROATIVAS - FATOR RESTRITOR SEVERO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.

Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.

Obrigar o segurado a efetuar o pagamento de valores retroativos, como condicionante de execução do contrato, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza a continuidade do tratamento de saúde, o que não pode ser permitido.
R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1018200-89.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA.

AGRAVADO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1021514-17.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA

de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.o 1021514-17.2022.8.11.0041) que
B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 138707158 - Pág. 87): indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio do qual o autor pretendia suspender as cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos que foram determinados em decisão inicial e confirmados na sentença proferida nos autos processo n. 1013527-27.2022.8.11.0041.

AGRAVO
:
B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA
argumenta que o tratamento, que teve início por força de decisão liminar no processo n. 1013527-27.2022.8.11.0041, é indispensável para o autor e que se estendeu, até maio/2022, sem a cobrança de coparticipação. Alega que, em junho/2022, houve um acréscimo exagerado na fatura do plano, sem qualquer comunicação prévia, relativa à cobrança de coparticipação referente a apenas 15 dias de tratamento (
R$1.145,53
). Aduz que tal cobrança inviabiliza a continuidade do tratamento do autor e implica na ineficácia da tutela deferida. Sustenta que a cláusula que impõe a coparticipação é abusiva e viola a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde. Destaca que, como a operadora não dispões de profissionais especializados na rede credenciada, deve custear integralmente o tratamento. Impugna a afirmação de que o afastamento da coparticipação implica em desequilíbrio contratual, porque as operadoras aferem lucros muito altos. Pugna pela concessão de tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação na fatura de junho de 2022 e futuras, e o custeio integral do tratamento, desmembrando a mensalidade atual da cobrança indevida. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a ilegalidade da cobrança de coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 147939195): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 148164177): pelo provimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018200-89.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
B. L. F. D., representado por sua genitora ANA LUCIA MOREIRA FERREIRA

de decisão que na Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.o 1021514-17.2022.8.11.0041) que move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
indeferiu o pedido de tutela de urgência, por meio do qual o autor pretendia suspender as cobranças relativas à coparticipação referentes aos tratamentos que foram determinados em decisão inicial e confirmados na sentença proferida nos autos processo n. 1013527-27.2022.8.11.0041.

O autor, menor impúbere (nascido em 16/04/2018), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 00560136279000017, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar - que lhe foi garantido por meio de decisão judicial proferida no Proc. n.o 1013527-27.2022.8.11.0041.

A requerida, ora agravada, procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento do requerente até junho de 2022, porém o autor foi surpreendido com a cobrança de coparticipação desses tratamentos na fatura com vencimento em junho/2022, referentes a procedimentos realizados nos primeiros 15 dias do mês, no valor de
R$1.145,53 (mi cento e quarenta e cinco reais e cinquenta e três centavos)
, quando o valor usual da mensalidade varia entre
R$350,00 - R$400,00
.

O autor propôs a presente ação e requereu o afastamento da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos autorizados na decisão judicial, o que foi indeferido.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

Observe-se que o indeferimento da tutela de urgência na origem se deveu ao fato de que o ora agravante não juntou cópia da fatura que contém a cobrança que reputou abusiva, impedindo a análise quanto a regularidade ou não da exigência.

No entanto, a agravada colacionou na origem extratos de cobrança referentes aos meses de maio e junho 2022, nos quais se verifica que a mensalidade usual paga pelo beneficiário é de R$ 389,33, enquanto as cobranças a título de coparticipação chegam a R$1.145,00 (ID 90826225, 90826226 e 90826227).

Pois bem,
em votos que proferi anteriormente, externei entendimento no sentido de dar provimento aos recursos de beneficiários que pleiteavam a suspensão da cobrança de coparticipação, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após longas discussões em sessão e após ouvir as ponderações dos pares, decidi rever meu posicionamento para admitir a cobrança a título de coparticipação.

Em primeiro lugar, importante destacar a legalidade da cobrança, que além de ter previsão legal, foi devidamente contratada.

Nesse sentido:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável a cobrança a esse título, como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Assim, carece o autor da probabilidade do direito de pleitear a suspensão da exigência da coparticipação, uma vez que essa se tem previsão legal e se encontra devidamente contratada de forma clara e expressa.

Logo, ainda que o perigo de dano tenha se revelado em razão da necessidade do tratamento,
não comporta reforma a decisão que indeferiu a tutela de urgência, à mingua de um dos seus requisitos
.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar o autor a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, como exigiu a operadora na fatura com vencimento em junho/2022, referentes a procedimentos realizados nos primeiros 15 dias do mês, no valor de
R$1.145,53 (mi cento e quarenta e cinco reais e cinquenta e três centavos)
, enquanto o autor vinha pagando até então mensalidades no valor entre
R$350,00 - R$400,00
, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza ao requerente, ora apelado, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Com essas considerações,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
,
porquanto se
reconhece a legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, VEDADA PORÉM A SUSPENSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO INADIMPLEMENTO DE PARCELAS PRETÉRITAS
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022