Tribunal: TJMT
Processo: 1002907-24.2020.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-10

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).
Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.
Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002907-24.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), C. J. R. L. D. B. - CPF: 070.037.981-90 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS - CPF: 040.570.631-61 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS - CPF: 040.570.631-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), 3a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) E 4a VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O RELATOR, QUE O PROVEU.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – PROCEDIMENTOS E TERAPIA – PACIENTE COM

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – RECUSA NO CUSTEIO – INVIABILIDADE – RN 539/2022 DA ANS - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.” (N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019).

Em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Normativa n.o 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Julgamento do EREsp 1886929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça que não tem efeito vinculante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Cumprimento de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1002907-24.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por CLEYTON JÚNIOR RODRIGUES LARA DE BARROS, representado por sua genitora TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS, julgou procedente o pedido para determinar que a ré Unimed “
autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor
”, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 5 mil reais a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa de cobertura do aludido tratamento, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; a r. sentença condenou a ré/apelante Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação (cf. Id. no 118854461 - Pág. 3).

A Cooperativa/ré/apelante afirma que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, e não o CDC.

No mérito, sustenta que o tratamento de equoterapia “
não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada
”, e que, ademais, “
o plano de saúde Apelante possui profissionais credenciados com capacidade para o tratamento do Apelado, inclusive os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia
(todos)
pelos métodos convencionais
(e os quais)
possuem cobertura contratual
” (cf. Id. no 118854468 – Pág. 8).

Portanto, diz que embora o tratamento perquirido (i.e. equoterapia) não esteja incluso do rol da ANS, afastando a obrigação de operadora de custear o procedimento, outras modalidades de tratamentos “convencionais” estão à disposição do autor e são fornecidos por profissionais credenciados, não sendo crível obrigar esta operadora de saúde a arcar com tal custo de forma particular por mero capricho do apelado.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido, ou, então, seja determinado o “
custeio do tratamento perquirido nos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá
(observando-se os tratamentos convencionais)
, bem como com a devida cobrança de coparticipação
”; de modo alternativo, requer o afastamento da condenação indenizatória que lhe foi imposta, ou, no mínimo, seja reduzido o valor indenizatório (cf. Id. no 118854468 - Pág. 61).

Apesar de devidamente intimada (cf. Id. no 118854473), a parte apelada deixou transcorrer
in albis
o prazo assinalado para apresentar contrarrazões ao recurso.

A d. Procuradoria Geral de Justiça editou parecer opinando pelo desprovimento do recurso da Unimed (cf. Id. no 125443183).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608)

O presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado, contra a
apelante,
por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista
, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa
do fornecimento do procedimento de Equoterapia.

A r. sentença julgou procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Não obstante os argumentos expendidos pelo requerido na petição ID 38325072, indefiro o pedido de reconsideração, e mantenho a decisão ID 36267949, pelos seus próprios fundamentos.

A controvérsia nos autos cinge-se à obrigação contratual da requerida, de custear o tratamento de equoterapia ao autor.

A requerida defende, em síntese, que o tratamento solicitado pelo autor não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. Todavia, razão não lhe assiste.

Com efeito, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, consoante o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. [...].” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021)

Assim, demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida, merece ser julgado procedente a demanda, neste ponto, para determinar que a requerida custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor.

Outrossim, verifica-se que a recusa indevida de autorização e custeio da equoterapia pela requerida, causou transtornos e infortúnios ao requerente que são aptos a atingir a sua honra e imagem, ofendendo a sua dignidade, eis que o impediu de dar continuidade ao tratamento de que necessita, fazendo jus à indenização por danos morais.

Em relação ao quantum, este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

Mediante tais critérios, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende a finalidade da indenização.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor; e 2) condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
(...)” (cf. Id. no 118854458 - Pág. 3).

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ,

deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que a pactuação se destina à “
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa ANS 387-2015
” (cf. Id. no 34456988, p. 31), ou seja, o pacto expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente este o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428
/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o custeio do tratamento de equoterapia depende da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, devendo ser afastada a condenação indenizatória imposta à apelante.

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré/apelante, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pedido autoral.

Com a modificação do desfecho decisório, inverto o ônus sucumbencial, inclusive os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (CPC, §2o, art. 85), mas incididos, agora, sobre o valor da causa.

Custas pelo autor/apelado.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608)

O presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado, contra a apelante, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do fornecimento do procedimento de Equoterapia.

A r. sentença julgou procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Não obstante os argumentos expendidos pelo requerido na petição ID 38325072, indefiro o pedido de reconsideração, e mantenho a decisão ID 36267949, pelos seus próprios fundamentos.

A controvérsia nos autos cinge-se à obrigação contratual da requerida, de custear o tratamento de equoterapia ao autor.

A requerida defende, em síntese, que o tratamento solicitado pelo autor não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. Todavia, razão não lhe assiste.

Com efeito, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, consoante o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. [...].” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021)

Assim, demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida, merece ser julgado procedente a demanda, neste ponto, para determinar que a requerida custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor.

Outrossim, verifica-se que a recusa indevida de autorização e custeio da equoterapia pela requerida, causou transtornos e infortúnios ao requerente que são aptos a atingir a sua honra e imagem, ofendendo a sua dignidade, eis que o impediu de dar continuidade ao tratamento de que necessita, fazendo jus à indenização por danos morais.

Em relação ao quantum, este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

Mediante tais critérios, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende a finalidade da indenização.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor; e 2) condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
(...)” (cf. Id. no 118854458 - Pág. 3).

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ, deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que a pactuação se destina à “
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa ANS 387-2015
” (cf. Id. no 34456988, p. 31), ou seja, o pacto expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente este o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o custeio do tratamento de equoterapia depende da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, devendo ser afastada a condenação indenizatória imposta à apelante.

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré/apelante, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pedido autoral.

Com a modificação do desfecho decisório, inverto o ônus sucumbencial, inclusive os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (CPC, §2o, art. 85), mas incididos, agora, sobre o valor da causa.

Custas pelo autor/apelado.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2o VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU O RECURSO E O 1a VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

VOTO VISTA

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Eminentes pares:

Para maior esclarecimento dos fatos, pedi vista dos autos.

Pois bem. Conforme sopesado pelo douto relator,
“trata-se de
Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Cumprimento de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1002907-24.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por CLEYTON JÚNIOR RODRIGUES LARA DE BARROS, representado por sua genitora TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS, julgou procedente o pedido para determinar que a ré Unimed “autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor”, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 5 mil reais a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa de cobertura do aludido tratamento, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; a r. sentença condenou a ré/apelante Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação (cf. Id. no 118854461 - Pág. 3).

A Cooperativa/ré/apelante afirma que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, e não o CDC.

No mérito, sustenta que o tratamento de equoterapia “não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada”, e que, ademais, “o plano de saúde Apelante possui profissionais credenciados com capacidade para o tratamento do Apelado, inclusive os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia (todos) pelos métodos convencionais (e os quais) possuem cobertura contratual” (cf. Id. no 118854468 – Pág. 8).”

O relator deu provimento ao recurso, por entender que se trata de rol taxativo, a não autorizar o custeio do tratamento.

Todavia, o presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Diante do exposto, peço vênia ao douto Relator e, com o parecer ministerial, voto pelo NÃO PROVIMENTO DO RECURSO, majorando os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho a divergência para negar provimento ao recurso.

EM 19 DE JULHO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO) DESPROVEU O RECURSO, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE BARBOSA FARIAS). VENCIDO O RELATOR QUE O PROVEU.

SESSÃO DE 26 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942, CPC)

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (3o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência pelo desprovimento do recurso.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (4o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência pelo desprovimento do recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022

V O T O S V O G A I S

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS (PROCURADOR DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608)

O presente processo versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado, contra a apelante, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa do fornecimento do procedimento de Equoterapia.

A r. sentença julgou procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“
Não obstante os argumentos expendidos pelo requerido na petição ID 38325072, indefiro o pedido de reconsideração, e mantenho a decisão ID 36267949, pelos seus próprios fundamentos.

A controvérsia nos autos cinge-se à obrigação contratual da requerida, de custear o tratamento de equoterapia ao autor.

A requerida defende, em síntese, que o tratamento solicitado pelo autor não está previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS. Todavia, razão não lhe assiste.

Com efeito, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, afigura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, consoante o entendimento firmado pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. [...].” (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021)

Assim, demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida, merece ser julgado procedente a demanda, neste ponto, para determinar que a requerida custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor.

Outrossim, verifica-se que a recusa indevida de autorização e custeio da equoterapia pela requerida, causou transtornos e infortúnios ao requerente que são aptos a atingir a sua honra e imagem, ofendendo a sua dignidade, eis que o impediu de dar continuidade ao tratamento de que necessita, fazendo jus à indenização por danos morais.

Em relação ao quantum, este deve ser fixado consoante os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, observar o caráter punitivo-pedagógico, necessário à eliminação da repetição da conduta identificada como danosa.

Mediante tais critérios, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende a finalidade da indenização.

Ante o exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE a pretensão inicial para: 1) determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor; e 2) condenar a requerida ao pagamento de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença
(...)” (cf. Id. no 118854458 - Pág. 3).

Verifica-se, pois, que, para fundar a procedência do pedido autoral, foi adotado como pedra basilar o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ, deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que a pactuação se destina à “
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa ANS 387-2015
” (cf. Id. no 34456988, p. 31), ou seja, o pacto expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente este o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o custeio do tratamento de equoterapia depende da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, devendo ser afastada a condenação indenizatória imposta à apelante.

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré/apelante, para reformar a r. sentença e julgar improcedente o pedido autoral.

Com a modificação do desfecho decisório, inverto o ônus sucumbencial, inclusive os honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (CPC, §2o, art. 85), mas incididos, agora, sobre o valor da causa.

Custas pelo autor/apelado.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Peço vista antecipada dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2o VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO). O RELATOR PROVEU O RECURSO E O 1a VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

VOTO VISTA

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Eminentes pares:

Para maior esclarecimento dos fatos, pedi vista dos autos.

Pois bem. Conforme sopesado pelo douto relator,
“trata-se de
Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Cumprimento de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” (Proc. no 1002907-24.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por CLEYTON JÚNIOR RODRIGUES LARA DE BARROS, representado por sua genitora TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS, julgou procedente o pedido para determinar que a ré Unimed “autorize e custeie o tratamento de equoterapia indicado pelo médico do autor”, bem como para condená-la ao pagamento de R$ 5 mil reais a título de indenização por danos morais decorrentes da indevida negativa de cobertura do aludido tratamento, acrescidos de juros legais de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; a r. sentença condenou a ré/apelante Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% do valor da condenação (cf. Id. no 118854461 - Pág. 3).

A Cooperativa/ré/apelante afirma que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, e não o CDC.

No mérito, sustenta que o tratamento de equoterapia “não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada”, e que, ademais, “o plano de saúde Apelante possui profissionais credenciados com capacidade para o tratamento do Apelado, inclusive os tratamentos de psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e fonoaudiologia (todos) pelos métodos convencionais (e os quais) possuem cobertura contratual” (cf. Id. no 118854468 – Pág. 8).”

O relator deu provimento ao recurso, por entender que se trata de rol taxativo, a não autorizar o custeio do tratamento.

Todavia, o presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, nos termos do artigo 196,
caput,
da CF/88,
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Assim, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, ao permitir que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, transfere ao particular os mesmos deveres de prestar assistência médica abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços, devendo, portanto, as garantias constitucionais do direito à vida e à saúde prevalecer sobre a relação contratual limitadora, aplicando-se, por consequência, o disposto no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, que afirma serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas a produtos e serviços que restringirem direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, este Egrégio Tribunal já se manifestou:

É dever do Estado garantir ações que concedam acesso à assistência médica e à saúde, mas quando permite que a exploração pela iniciativa privada desse ramo mediante bônus (título oneroso), sem dúvida, o particular assume os mesmos ônus do Estado, consistentes no fornecimento de assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços”.
(TJMT AI, 93233/2012, DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 16/01/2013, Data da publicação no DJE 28/01/2013).

Assim sendo, necessitando tais tratamentos impugnados serem iniciados de forma urgente, a fim de se conseguir minimizar prejuízos na área do desenvolvimento.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Destarte, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, pouco importando se consta cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

A propósito, esta Corte já decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MOTORA GLOBAL (MÉTODO ABA) - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.A Cooperativa não pode se recusar a custear o TRATAMENTO sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1003839-72.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2019, Publicado no DJE 31/05/2019)

Ressalta-se, por fim, que não se desconhece que o C. Superior Tribunal de Justiça, recentemente, no julgamento do EREsp 1886929/SP decidiu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos da ANS. Não obstante, tal decisão não possui caráter vinculante, de obediência obrigatória, razão pela qual mantenho meu entendimento de que, quando existe indicação médica, não pode a prestadora de serviço negar-se a cumprir o tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. INADMISSIBILIDADE. ERESP 1886929/SP QUE NÃO TRANSITOU EM JULGADO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO, COM EXCEÇÃO DA PSICOPEDAGOGIA. CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2. O tratamento com acompanhamento psicopedagógico, ainda que indicado pelo médico, não pode ser custeado pela Operadora do Plano de Saúde, uma vez que possui caráter pedagógico-educacional e extrapola os limites do contrato existente entre as partes, cuja natureza é médico-hospitalar.
(TJ-SP - AC: 10073463120218260266 SP 1007346-31.2021.8.26.0266, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/06/2022, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2022)

Ademais, tem-se que em 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa – RN n.o 539/2022 - que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista:

“A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em XXX de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Assim, a partir de 1o de julho de 2022 a cobertura para cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças, passa a ser obrigatória. Referida normativa ajustou, também, o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos.

“A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência. Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”, explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.”
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento
.

Diante do exposto, peço vênia ao douto Relator e, com o parecer ministerial, voto pelo NÃO PROVIMENTO DO RECURSO, majorando os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho a divergência para negar provimento ao recurso.

EM 19 DE JULHO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO) DESPROVEU O RECURSO, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE BARBOSA FARIAS). VENCIDO O RELATOR QUE O PROVEU.

SESSÃO DE 26 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942, CPC)

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (3o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência pelo desprovimento do recurso.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (4o VOGAL)

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência pelo desprovimento do recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022