Tribunal: TJMT
Processo: 1011150-88.2019.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-29
Data de publicação: 2022-03-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO THERASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NOVO ROL DA ANS – RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA DE ALGUNS TRATAMENTOS DEVIDO – REEMBOLSO DEVIDO APENAS AOS TRATAMENTOS AUTORIZADOS - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS - SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.
Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato. A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados.
Em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021.
Honorários minorados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011150-88.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GEISY ROSA DOS SANTOS - CPF: 551.736.831-04 (APELADO), FUNDACAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO - CNPJ: 33.004.540/0001-00 (REPRESENTANTE), M. E. R. M. P. - CPF: 042.447.801-30 (APELADO), ALEXANDRE LUIS CESAR - CPF: 487.552.141-34 (ADVOGADO), GEISY ROSA DOS SANTOS - CPF: 551.736.831-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO THERASUIT E BOBATH – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE –
TRATAMENTO DE AUTISMO – NOVO ROL DA ANS – RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA DE ALGUNS TRATAMENTOS DEVIDO – REEMBOLSO DEVIDO APENAS AOS TRATAMENTOS AUTORIZADOS -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MINORADOS - SENTENÇA EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.

Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato. A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados.

Em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021.

Honorários minorados.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/03/2022