Tribunal: TJMT
Processo: 1013577-05.2020.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-05
Data de publicação: 2022-10-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA – PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE SOB PENA DE RISCO DE MORTE – CUSTEIO DEVIDO – ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
“Ainda que a Lei no 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor” (AgRg no AREsp 801.687/PR).
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013577-05.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[APARECIDO VALENTIM BERGO - CPF: 434.199.509-00 (APELADO), JOAO FRANCISCO MARTINS DOS SANTOS - CPF: 036.870.411-40 (ADVOGADO), ROBERTO CARLOS MELGAREJO DE VARGAS - CPF: 378.473.841-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO), APARECIDO VALENTIM BERGO - CPF: 434.199.509-00 (APELANTE), JOAO FRANCISCO MARTINS DOS SANTOS - CPF: 036.870.411-40 (ADVOGADO), ROBERTO CARLOS MELGAREJO DE VARGAS - CPF: 378.473.841-91 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA
–
PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE SOB PENA DE RISCO DE MORTE – CUSTEIO DEVIDO – ABUSIVIDADE À LUZ DO CDC
–
REPARAÇÃO MORAL AFASTADA
–
DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
–

RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO
.

“
Ainda que a Lei no 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor
” (AgRg no AREsp 801.687/PR).

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento necessário para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a requerida a autorizar e custear as sessões de hemodiálise junto à CTR (Clínica de Tratamento Renal) e ao pagamento de R$ 6.500,00 pelos danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a partir do arbitramento, além das custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A Cooperativa alega que o contrato em questão é anterior à Lei 9.565/98 e que por isso “
a relação e discussão travada entre as partes, deve ater-se aos termos inseridos no contrato firmado, que por opção pessoal das Apeladas não foi adaptado à nova legislação, não podendo a apelante furtar-se ao seu cumprimento sob pena de incidir em atitude ilícita, e aí sim, estar sujeita a eventual penalidade
”.

Argumenta que o procedimento tem clara e expressa exclusão contratual.

Defende que não está demonstrado o dano moral e pede que seja afastado, ou, subsidiariamente, que o valor arbitrado seja reduzido.

Por sua vez, o autor argui que o montante arbitrado para o ressarcimento é ínfimo e busca a majoração para R$15.000,00.

Contrarrazões no id. 143186989 e 143186995.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor ajuizou a Ação sob alegação de que
contratou o plano de saúde da ré em 01-03-1995 e que foi diagnosticado com insuficiência renal crônica, necessitando de 3 sessões de hemodiálise por semana, com 4 horas de duração, por tempo indeterminado.

Argumenta que foi autorizada as sessões de 06-2020 a 08-2020, porém negadas a partir de 09-2020, sendo que seu tratamento foi interrompido pois já se encontra com o débito de R$ 8.479,69.

Aduz que corre risco de vida e pede que a ré seja compelida a custear o procedimento, bem como seja condenada à reparação pelo abalo moral.

A ré, por sua vez, defende que não tem obrigação legal nem contratual de subsidiar o método, sobretudo porque o ajuste não se encontra adaptado às normas da Lei no 9.656/1998.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, ainda mais quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

O plano tem cobertura obrigatória para a doença, todavia, o contrato – firmado em 30-09-1992, anterior a Lei no 9.656/1998 – expressamente prevê a exclusão da hemodiálise (cláusula V – Id. 143190799).

Ainda que admitida a possibilidade de conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor nos contratos de plano de saúde, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

Além do mais, sabe-se que atualmente a hemodiálise é um dos principais procedimentos para a enfermidade do autor pois é imprescindível para manter a vida da pessoa que perdeu a função renal e a recusa, neste caso, afeta a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Sobre a matéria:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA.

1.
Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes
.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Incidência da Súmula 83/STJ
.

2.1. Nesse contexto, derruir as conclusões do decisum atacado, no sentido de que houve abusividade na recusa, bem como de que esta ocasionou dano moral indenizável, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 desta Corte.

3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, cabível apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes.

4. Agravo regimental desprovido.

(AgRg no AREsp 801.687/PR, Rel. Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 26/8/2019, DJe 30/8/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS.
PLANO DE SAÚDE. NÃO REGULAMENTADO. STENT CORONÁRIO. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA CONFIGURADA
. DEVER DE RESSARCIMENTO DAS DESPESAS. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

Trata-se de ação cominatória cumulada com indenização por dano moral, por meio da qual o autor pleiteia a condenação da ré ao custeio integral das despesas médico-hospitalares oriundas do procedimento de angioplastia coronariana com implantes de stents, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral.

Os contratos de seguro e de planos de assistência à saúde devem se submeter às disposições do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que tratam sobre relações de consumo, nos termos do artigo 3o, §2o, da legislação consumerista, bem como em face do disposto na Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça.

Incontroverso nos autos, que o autor é portador de “lesão obstrutiva múltipla a maior importante segmentar de 75% em seu terço médio”, na artéria coronária esquerda e “lesão obstrutiva múltipla a maior severa sub-oclusiva de 95% ostrial e em seu terço médio, aspecto angiográfico crônico”, na artéria coronária direita, e que foi encaminhado com urgência para procedimento de angioplastia coronária com desobstrução e implante de stentes farmacológicos, o que foi negado pela operadora, sob a justificativa de que se tratava de contrato não regulamentado pela lei 9.656/98, bem como por haver expressa cláusula de exclusão do fornecimento do medicamento fora do período de internação hospitalar.

O contrato de plano de saúde entabulado entre as partes é da modalidade individual celebrado em 04.07.1995, ou seja, anteriormente ao advento da Lei no 9.656/98, o que representaria a inaplicabilidade da referida lei ao caso concreto.

Saliento que não desconheço que o Plenário do STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 1931, que questiona a Lei no 9.656/1998 onde, por unanimidade dos votos, a Corte entendeu que os contratos celebrados antes da vigência da norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde ao declarar a inconstitucionalidade do art. 10, § 2o e art. 35-E, ambos da Lei no 9.656/98, portanto, não haveria obrigatoriedade por parte da operadora do plano de saúde de oferecer o plano referência (regulamentado) aos clientes beneficiários de planos não regulamentados, o que afasta por completo a aplicabilidade da Lei 9.656/98 e, consequentemente, a extensão da cobertura prevista para o plano de referência aos contratos firmados antes da referida Lei e a ela não adaptados.

Porém, em recentes julgados exarados pelo egrégio STJ, restou consolidado que as regras estabelecidas na Lei no 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. Assim, vai reformada a r. sentença de origem no tópico. Dano moral. Não caracterização.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado medicamento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Danos morais não comprovados.

A existência de dúvida razoável na interpretação do contrato de plano de saúde não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por dano moral. Precedentes do STJ. Apelo não provido neste tópico. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA,POR MAIORIA.

(Apelação Cível, No 70080977465, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 14-06-2019)

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO PELA LEI N. 9.656/1998 – CONTRATO FIRMADO ANTES DE SUA VIGÊNCIA - PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA – PRESCRIÇÃO DE HEMODIÁLISE SOB PENA DE RISCO DE MORTE
–ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES - DECISÃO MANTIDA –RECURSO NÃO PROVIDO.

Mesmo que o plano de saúde não seja regulamentado pela Lei 9.656/1998, se não há previsão expressa de exclusão do tratamento indicado, não é razoável que a operadora se recuse a custeá-la quando é fundamental para a manutenção da vida do paciente
.

(TJ-MT 1021500-30.2020.8.11.0000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 02/12/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2020)

Ademais, não obstante a arguição de que apelado optou por não adaptar seu contrato à Lei no 9.656/1998, cabia à ré demonstrar essa manifestação de vontade ou que ao menos foi ofertada a possibilidade (art. 373, II, do CPC), o que não fez, haja vista que em sua impugnação, o autor declarou que nunca houve tal esclarecimento (Id. no 143186976).

Por conseguinte, é dever da requerida propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde.

Quanto aos danos morais, a recusa se firmou com base em dúvida razoável. Assim, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Posto isso,
julgo prejudicado o Recurso do Autor e dou parcial provimento ao Recurso
para excluir a indenização por danos morais e redistribuir o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Arbitro os honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa, em consonância com o §2o do artigo 85 do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/10/2022