Tribunal: TJMT
Processo: 1008212-44.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-08-01

Ementa:
AGRAVANTE:
N.D.S.C., representado por sua genitora JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS
AGRAVADA:
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - ENCEFALOPATIA CRÔNICA - PLEITO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISUM MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.
Se as terapias pretendidas - FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT e EQUOTERAPIA - não possuem cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravante.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravante o ônus da comprovação de que o tratamento almejado, em que pese não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008212-44.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), N. D. S. C. - CPF: 101.888.991-46 (AGRAVANTE), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (REPRESENTANTE), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVADO), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE:

N.D.S.C., representado por sua genitora JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS

AGRAVADA:

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - PLANO DE SAÚDE -

ENCEFALOPATIA CRÔNICA - PLEITO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300,
CAPUT
, DO CPC/15 -
DECISUM
MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.

Se as terapias pretendidas -

FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO PROTOCOLO PEDIASUIT e EQUOTERAPIA - não possuem cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravante.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravante o ônus da comprovação de que o tratamento almejado, em que pese não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
N.D.S.C., representado por sua genitora JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS

em face da decisão proferida nos autos d
a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
no 1000233-10.2022.811.0007,

ajuizada em desfavor de
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
, que indeferiu o pedido de tutela de urgência que pretendia fosse determinado à requerida o custeio do tratamento multidisciplinar consistente de terapia pelo protocolo PEDIASUIT e EQUOTERAPIA (ID no 126533652).

Sustenta o autor em suas razões recursais que fora diagnosticado com ENCEFALIA CRÔNICA - CID 10: G93.4, G80 P94, R62.5, H50, com presença de atrasos motores e cognitivos (paralisia cerebral) e, diante do referido quadro, objetivando melhoria de sua qualidade de vida, os especialistas que o acompanham prescreveram o tratamento
pelo protocolo PEDIASUIT e EQUOTERAPIA, os quais foram negados pelo plano de saúde.

Defende a aplicação da legislação consumerista para que seja assegurado seu direito ao tratamento médico da forma como prescrito pelos médicos e fisioterapeutas que o assistem, ressaltando que a jurisprudência é firme no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

Aduz que “
Trata-se de fatos decorrentes da própria natureza do serviço contratado, ligado à manutenção da saúde e vida do beneficiário, refletindo intrinsecamente em sua qualidade de vida e maior dignidade humana no caso em apreço, devendo a ré ser compelida ao fornecimento do procedimento
”. ID no 126528199

Assegura que há estudos que demonstram a eficácia do Protocolo Pediasuit na função motora grossa dos pacientes com paralisia cerebral, de modo que não há razão para a negativa de custeio das terapias.

No mais, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e, no mérito, pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida pela e. Desa. Clarice Claudino da Silva - ID no 126627653.

Contraminuta no ID no 130060191, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo provimento do recurso do autor/agravante - ID no 130201185.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência, deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento pretendido pelo menor/agravante, o qual nasceu prematuramente de 35 semanas e atualmente com 03 anos de idade, para melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária, própria do agravo de instrumento, não se vislumbra a probabilidade do direito vindicado.

Isto porque, em que pese a gravidade da patologia a qual se encontra acometido - ENCEFALIA CRÔNICA - CID 10: G93.4, G80 P94, R62.5, H50, com presença de atrasos motores e cognitivos (paralisia cerebral) -, não se pode, contudo, impor à operadora de planos de saúde que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar consistente de terapia pelo protocolo PEDIASUIT, bem como
EQUOTERAPIA, mormente em razão de que tais especialidades/técnicas/métodos
não estão previstas contratualmente e sequer constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no 465/2021 da ANS.

Com efeito, do contrato entabulado entre a
UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
e a genitora do agravante
JEANI APARECIDA DOS SANTOS CAMPOS

- PLANO UNIMED INDIVIDUAL/FAMILIAR SEM COPARTICIPAÇÃO,
em cláusula redigida de forma clara e de fácil compreensão, conforme determina o
§4o do art. 54 do CDC, d
as
cláusulas 10 e 11
se observa que a operadora se obriga ao custeio de tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, senão veja-se: (ID no 126533656 pag. 06)
:

Especificamente quanto à FISIOTERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO PEDIASUIT, além de não haver previsão no rol da ANS, do contrato se constata expressa exclusão de cobertura de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, norma, aliás, em consonância com o art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98
(ID no 126533656 pag. 07)
:

Deveras, acerca da matéria, em recentíssimo julgamento do
EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704,
pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é taxativo. Desse modo, desobrigou as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, em caráter excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Desta feita, se do contrato firmado entre as partes se observa cláusula expressa de exclusão de cobertura do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, acrescida da cláusula em que a contratante se obriga ao custeio dos tratamentos e procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e, se os tratamentos/terapias pleiteados pelo agravante não constam do referido rol, forçoso reconhecer que a probabilidade do direito, à espécie, milita em favor da agravada/operadora do plano de saúde.

Acresce-se ainda o Parecer 14/2018 do Conselho Federal de Medicina, segundo o qual, as fisioterapias com os métodos PEDIASUIT E THERASUIT (que consistem no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão localizada ou suspensão da criança, usando protocolo de terapia intensiva) ainda carecem de evidência científica quanto à sua eficácia, justificando, assim, por mais esse motivo, a negativa de custeio do tratamento pelas operadoras de planos de saúde.

A propósito, colaciono julgado da colenda Corte do STJ:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1.
Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit.
3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(REsp n. 1.741.618/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/12/2020, DJe de 1/2/2021.) g.n.

Quanto à EQUOTERAPIA, também ausente previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – PSICÓLOGO ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA – PSICOMOTRICIDADE RELACIONAL – EQUOTERAPIA –

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 469 DA ANS – NEGATIVA FEITA COM RESPALDO NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES
– OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – INDENIZAÇÃO AFASTADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Se a negativa de cobertura do tratamento que, no momento da solicitação, não constava do rol da ANS, configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral. 3. No caso em a recorrente deixa claro que o seu intuito não é se eximir da obrigação de custeio do tratamento do autor/apelado seja qual for o método empregado, mas, sim, de apenas impedir que o autor possa exigir que esse tratamento seja realizado por profissional livremente escolhido, deve ser aplicada, embora não em sua total extensão, a regra do art. 1.000, “caput” e parágrafo único, do CPC, que dispõe que “a parte que aceitar expressa ou tacitamente a decisão não poderá recorrer” e que “considera-se aceitação tácita a prática, sem nenhuma reserva, de ato incompatível com a vontade de recorrer”, pois, rigorosamente, a apelante não fez absolutamente nenhuma reserva ao dizer que garante aos seus usuários o tratamento de psicologia pelo Método ABA, a equoterapia, e a psicomotricidade relacional, indicado ao autor, de modo que não há interesse na reforma integral da sentença apelada.
(N.U 1014230-77.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 25/05/2022)

Assim, com essas considerações, de se concluir que, ao menos nesse momento processual, não se evidenciam a presença cumulativa dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC/15, devendo ser mantida a decisão singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência reclamado pelo agravante.

Corroboram o entendimento os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA - EXCESSO DE PELE PÓS BARIÁTRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. - Exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". - Os requisitos devem ser demonstrados de forma cumulativa e, na ausência de demonstração do perigo de risco, não cabe o deferimento da tutela da urgência
.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.131454-1/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado), 10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/12/2019, publicação da súmula em 21/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. INDEFERIMENTO MANTIDO. I. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, porém, em sede de cognição sumária, não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, uma vez que não foi acostado qualquer laudo médico indicando a necessidade de realização da cirurgia reparadora, de forma urgente. Outrossim, a tutela de urgência foi indeferida porque o médico assistente da autora não é credenciado à operadora do plano de saúde, o que sequer foi objeto de insurgência na petição inicial do presente recurso. III. Ademais, em se tratando de tutela de urgência, o ônus da prova compete à agravante. Assim, em que pese a aplicação do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde, inclusive, sendo editada a Súmula 608, do STJ, deve ser mantida a decisão agravada, tendo em vista inexistir elementos autorizadores para o deferimento da tutela. AGRAVO DESPROVIDO
". TJRS - Agravo de Instrumento No 70081119869, Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019)

De todo o exposto, com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
nego provimento ao recurso
do agravante para manter a decisão agravada, com a ressalva de que, entendendo o agravante se enquadrar na excepcionalidade do rol taxativo da ANS deverá, no curso da ação, demonstrar os requisitos constantes da orientação determinada nos recursos repetitivos supratranscritos.

É como voto.-

V O T O S V O G A I S

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que o Agravado ajuizou
Ação de Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada
em face da Agravante visando compelir a Operadora a custear os tratamentos indicados pelo médico e por ela negados.

Denota-se da peça inaugural que o Agravado é beneficiário do plano de saúde
n.o 063.2006369604-5 junto à Cooperativa Agravada (ID. 126533657).

Devido ao quadro clínico do Agravado, a
médica Dr.a Camila Léia M. Battirola (CRM/MT 6.779), acostou Laudo médico no ID. 126533655, ratificando o diagnóstico do Agravado com encefalopatia crônica com presença de atrasos motores e cognitivos (paralisia cerebral e doença genética) hipotonia muscular global e epilepsia estrutural.

Ao final, a profissional indica ao Recorrente tratamento médico pelo Protocolo PediaSuit e Equoterpia.

A despeito da indicação médica, a Agravante negou os tratamentos solicitados, ao argumento de que o contrato não prevê cobertura para tais técnicas e métodos, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (ID. 126533657).

Posto isso, o Agravado requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Agravante fosse compelida a autorizar e custear o tratamento Protocolo PediaSuit.

O Juiz singular indeferiu o pedido ao fundamento que a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça firmaram entendimento que o plano de saúde não é obrigado a custear o método PediaSuit e, também, porque o contrato firmado entre as partes exclui expressamente o fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, a Agravada afirma que não está obrigada a disponibilizar o tratamento tal como pleiteado pelo Agravante, eis que o contrato não prevê cobertura para as técnicas e métodos solicitados, bem como não há previsão no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

A despeito disso, o método
PediaSuit
, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado a custeá-lo, a decisão não merece reparos neste ponto.

Com efeito, ambas as Turmas entendem que a cobertura não é devida. Para ilustrar, transcrevo o seguinte trecho de julgado da Corte Superior:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1.
Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras
. 2.
Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit
. [...]. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
(REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/12/2020, DJe
01/02/2021
). (sem grifos no original)

Assim, apesar de a citada decisão da Corte Superior não ter efeito vinculante, deve ser observada enquanto não sobrevém decisão vinculante acerca do tema, em razão da força persuasiva do precedente.

Aliado a este fato, observa-se que o contrato firmado entre as partes exclui expressamente o fornecimento de
próteses, órteses e seus assessórios não ligados a atos cirúrgicos
; logo, por mais este motivo, a Agravante não pode ser obrigada a fornecer o aludido tratamento (Cláusula 11.1 – ID. 126533656).

Do mesmo modo, há óbice legal para autorizar a cobertura do tratamento, uma vez que, nos termos do art. 10, VII, da Lei 9.656/1998, não compreende cobertura obrigatória o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Portanto, a Agravada é desobrigada a custear o tratamento fisioterapêutico pelo protocolo
PediaSuit
.

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022