Tribunal: TJMT
Processo: 1001830-77.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-22

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA UNIMED NORTE NORDESTE POR INTERMÉDIO DE CORRETORA DE SEGUROS – DOIS CONTRATOS E TITULARES DIFERENTES – ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA PELA UNIMED CUIABÁ – TEORIA DA APARÊNCIA QUE EXIGE A BOA-FÉ DO CONSUMIDOR – EXCLUSÃO DA UNIMED CUIABÁ DO POLO PASSIVO EM RELAÇÃO AOS PEDIDOS FORMULADOS PELA CONSUMIDORA QUE RESCINDIU O VÍNCULO CONTRATUAL COM A UNIMED CUIBÁ POR ATO VOLUNTÁRIO E CONTRATOU NOVO PLANO COM OUTRA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DA REDE UNIMED – MÉRITO – RECUSA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAMES DE URGÊNCIA – DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS CONFIGURADOS – REEMBOLSO DA QUANTIA PAGA PELA UNIMED NORTE NORDESTE – VALOR DOS DANOS MORAIS FIXADOS EM FAVOR DO CONSUMIDOR – MAJORAÇÃO REJEITADA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO DA UNIMED CUIABÁ E DOS CONSUMIDORES PARCIALMENTE PROVIDO.
1 - Pela teoria da aparência, a rigor, a UNIMED NORTE/NORDESTE e a UNIMED CUIABÁ fazem parte do mesmo grupo econômico, mas é necessário fazer importante ressalva, que implica em exceção à regra, já que sobre a teoria da aparência, ela se identifica a partir da boa-fé do consumidor e da confiança.
2 – No caso, não cabe a aplicação da teoria da aparência em relação a titular Maraísa C. Becker, ante a prova irretorquível de que sabia, todo o tempo, que as solicitações de serviços ou reembolsos deveriam ser dirigidas à empresa com quem contratara: UNIMED NORTE NORDESTE. Logo, reconhece-se a ilegitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ em relação aos pedidos feitos por ela.
3 - Ainda que no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo e sim de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, c e 35-C ambos da lei 9.656/98. Assim, se mesmo autorizado, não houve cobertura no tempo e modo necessários, é óbvio que a Operadora do Plano contratada tem a obrigação de restituir o valor gasto pela titular.
4 - A demora injustificada ou recusa de cobertura médico hospitalar enseja indenização por dano moral, por revelar comportamento abusivo da Operadora de Saúde contratada. Considerando-se a gravidade dos fatos e as consequências lesivas, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001830-77.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MARAISA CRISTINA BECKER - CPF: 000.994.711-67 (APELANTE), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), ANTONIO MOACIR PONTES PEREIRA - CPF: 558.687.113-00 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 09.237.009/0001-95 (APELADO), THIAGO GIULLIO DE SALES GERMOGLIO - CPF: 009.846.974-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE OS RECURSOS, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA). O RELATOR RETIFICOU O VOTO PROFERIDO ANTERIORMENTE.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO PELA UNIMED NORTE NORDESTE POR INTERMÉDIO DE CORRETORA DE SEGUROS
– DOIS CONTRATOS E TITULARES DIFERENTES – ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA PELA UNIMED CUIABÁ – TEORIA DA APARÊNCIA QUE EXIGE A BOA-FÉ DO CONSUMIDOR – EXCLUSÃO DA UNIMED CUIABÁ DO POLO PASSIVO EM RELAÇÃO AOS PEDIDOS FORMULADOS PELA CONSUMIDORA QUE RESCINDIU O VÍNCULO CONTRATUAL COM A UNIMED CUIBÁ POR ATO VOLUNTÁRIO E CONTRATOU NOVO PLANO COM OUTRA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DA REDE UNIMED – MÉRITO – RECUSA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAMES DE URGÊNCIA – DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS CONFIGURADOS – REEMBOLSO DA QUANTIA PAGA PELA UNIMED NORTE NORDESTE – VALOR DOS DANOS MORAIS FIXADOS EM FAVOR DO CONSUMIDOR – MAJORAÇÃO REJEITADA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO DA UNIMED CUIABÁ E DOS CONSUMIDORES PARCIALMENTE PROVIDO
.

1 - Pela teoria da aparência, a rigor, a UNIMED NORTE/NORDESTE e a UNIMED CUIABÁ fazem parte do mesmo grupo econômico, mas é necessário fazer importante ressalva, que implica em exceção à regra, já que sobre a teoria da aparência, ela se identifica a partir da boa-fé do consumidor e da confiança.

2 – No caso, não cabe a aplicação da teoria da aparência em relação a titular
Maraísa C. Becker
, ante a prova irretorquível de que sabia, todo o tempo, que as solicitações de serviços ou reembolsos deveriam ser dirigidas à empresa com quem contratara: UNIMED NORTE NORDESTE. Logo, reconhece-se a ilegitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ em relação aos pedidos feitos por ela.

3 - Ainda que no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo e sim de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, c e 35-C ambos da lei 9.656/98. Assim, se mesmo autorizado, não houve cobertura no tempo e modo necessários, é óbvio que a Operadora do Plano contratada tem a obrigação de restituir o valor gasto pela titular.

4 - A demora injustificada ou recusa de cobertura médico hospitalar enseja indenização por dano moral, por revelar comportamento abusivo da Operadora de Saúde contratada. Considerando-se a gravidade dos fatos e as consequências lesivas, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interpostas por MARAISA CRISTINA BECKER e ANTONIO MOACIR PONTES PEREIRA, e, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 136062275, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Materiais e Tutela Liminar no 1001830-77.2020.8.11.0041, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Danos Materiais e Danos Morais, ajuizada por Maraisa Cristina Becker Ribeiro e Antônio Moacir Pontes Pereira em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e UNIMED Norte Nordeste, para confirmar a tutela de urgência em relação ao segundo requerente e condenar as requeridas ao pagamento de danos morais ao segundo demandante, Antônio Moacir Pontes Pereira, no montante de R$ 8.000,00, devidamente corrigido a partir da sentença e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da mesma data (da sentença). Diante da sucumbência recíproca, condeno as rés e a primeira reclamante ao pagamento das custas (50% parte autora e 50% parte ré), despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. (sic).

Em suas razões de ID: 136062283
MARAISA CRISTINA BECKER e ANTONIO MOACIR PONTES PEREIRA
, alegam: (i) que os pedidos (danos morais e materiais) da autora foram julgados improcedentes por estarem ainda em período de carência; bem como careciam de prova suficiente do ilícito; (ii) que ofertaram embargos de declaração uma vez que não foram levados em conta vários documentos juntados que comprovam a falta de atendimento em diversas circunstancias, entretanto foi rejeitado; (iii) que dentre os atendimentos recusados, estavam também as consultas medicas, que não demandavam de carência de 180 dias e sim de apenas 14 dias, o que foi desconsiderado e é passível de indenização por danos morais; a vigência do plano foi em 01.10.2019; indicando 03 recusas de consultas do segundo autor, e uma recusa de consulta na Clínica Jesus para si mesma no dia 05.03.2020; (iv) que em 18.02.2020, a Sra. Maraisa quebrou o pulso e a colocação de gesso em caráter de Urgência também foi negada; ressaltando que nesta data inclusive já havia liminar deferida pelo TJ/MT, para que as apeladas não recusassem atendimento, mas mesmo assim ficou sem atendimento; que as despesas médicas referentes a sua
filha
(1) 06/01/2020 – consulta pré-anestésica – R$ 100,00 2) 13/01/2020 – exames laboratoriais – R$ 1.240,00 3) 16/01/2020 – anestesia - R$ 250,00 4) 14/01/2020 – exame de anatomia - R$ 400,00 5) 15/01/2020 – exame de endoscopia - R$ 480,00 6) 16/01/2020 0 – consulta - R$ 350,00 7) 17/01/2020 – exames laboratoriais - R$ 485,00 8) TOTAL até agora: R$ 3.305,00) com exceção da consulta, foram originadas em urgência.; (v) quanto aos danos morais fixados em favor de seu marido diz que são ínfimos, e pugna pela majoração dos mesmos. Pugnando ao final pelo provimento do apelo para a condenação das requeridas em restituir os danos materiais no valor de R$3.305,50; condenados a pagar danos morais à Maraisa no valor de R$15.000,00; majoração dos danos morais fixados em favor do Sr. Antonio para o valor de R$15.000,00;

Em contrarrazões de ID: 136062294 , a requerente
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
rebate as teses recursais, pugnando pelo provimento da apelação por ela interposta, julgando a lide totalmente improcedente

Em suas razões de ID: 136062288,
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
alega: (a) ilegitimidade passiva, ausência de vinculo contratual, devendo ser responsabilizada apenas a UNIMED NORTE NORDESTE, com quem os autores têm vinculo contratual; não existindo solidariedade entre as requeridas; (b) que a lei aplicável ao caso é a de numero 9656/98, sendo o CDC aplicável subsidiariamente; eventualmente: (c) inexistência de danos morais; eventualmente devem ser minorados;

A
UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO
é revel no presente feito.

Incluir em pauta para julgamento pela colenda 2a, Câmara de Direito Privado deste Tribunal.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA CÂMARA:

VOTO PRELIMINAR

Não há como acatar a preliminar trazida pela UNIMED CUIABA. Isto porque, embora atuando em várias unidades da federação, personalidades jurídicas próprias, são originárias de um mesmo grupo econômico. E, na questão, aplica-se o CDC, dispositivo legal de interesse público e social. Neste contexto, a situação se resolve entre as cooperativas em encontro de contas compensatórias não podendo, em face desta situação peculiar, acatar a ilegitimidade. Ao contrário tem interesse e legitimidade para residir no pólo passivo da demanda instaurada.

Nesse sentido já decidiu o Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

“Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e cabe ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.” (N.U 0049615-28.2015.8.11.0041, 4a CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020)

Quanto o bastante para rejeitar a preliminar argüida.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por MARAISA CRISTINA BECKER e ANTONIO MOACIR PONTES PEREIRA, e, UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e UNIMED NORTE NORDESTE-FEDERACAO INTERFEDERATIVA DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 136062275, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Materiais e Tutela Liminar no 1001830-77.2020.8.11.0041, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência c/c Danos Materiais e Danos Morais, ajuizada por Maraisa Cristina Becker Ribeiro e Antônio Moacir Pontes Pereira em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e UNIMED Norte Nordeste, para confirmar a tutela de urgência em relação ao segundo requerente e condenar as requeridas ao pagamento de danos morais ao segundo demandante, Antônio Moacir Pontes Pereira, no montante de R$ 8.000,00, devidamente corrigido a partir da sentença e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da mesma data (da sentença). Diante da sucumbência recíproca, condeno as rés e a primeira reclamante ao pagamento das custas (50% parte autora e 50% parte ré), despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fundamento no artigo 85, § 2o, do NCPC. (sic).

Cinge-se a controvérsia, quando a improcedência dos pedidos da danos matérias e morais em relação à e no atendimento de sua filha dependente, sob a alegada ausência de prova da urgência para atendimento dentro do período de carência.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecermos às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Dessa forma, tem-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor.

No que tange a alegada
desconsideração quanto a consulta negada na Clinica Genus, a colocação de gesso pelo pulso quebrado negada à autora e, a falha nos atendimentos ditos de urgência para sua filha
. Comungo com o entendimento da sentença guerreada, que estes de fato não vieram acompanhados de robusta prova, que comprovassem a uma, a efetiva data das negativas (consulta e gesso), para se aferir se já estavam dentro do período de vigência do plano, vez que a autora juntou apenas ‘prints’ de telas de seu computador onde de fato constava a data da consulta da negativa, que aparece no canto inferior esquerdo do ‘Windows’, mas não a data que efetivamente foi procedida a suposta negativa ilegal de que trata a consulta; a duas que os procedimentos enumerados (1) 06/01/2020 – consulta pré-anestésica – R$ 100,00 2) 13/01/2020 – exames laboratoriais – R$ 1.240,00 3) 16/01/2020 – anestesia - R$ 250,00 4) 14/01/2020 – exame de anatomia - R$ 400,00 5) 15/01/2020 – exame de endoscopia - R$ 480,00 6) 16/01/2020 0 – consulta - R$ 350,00 7) 17/01/2020 – exames laboratoriais - R$ 485,00 8) TOTAL até agora: R$ 3.305,00), que foram negados à filha da autora e pagos de forma particular, não vieram acompanhados de relatório medico com o devido CID, que comprovasse que todos os procedimentos estavam de fato sendo solicitados em caráter de urgência.

Assim sendo não ficou comprovada a ilegalidade da negativa com relação a primeira autora, caindo por terra logicamente a pretensão de indenização por danos morais e materiais.

Embora se trate de questão protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, a inversão do ônus da prova não deve se vista em aspectos abstratos. Ao contrário, estas alegações devem ser verossímeis, o que não acontece no caso em apreço, cai na vala jurídica do que estabelece o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil e, neste viés, conquanto o argumento vertido nos autos, da análise das provas, não reside à constituição do direito material almejado.

Com relação a indenização por
danos morais
fixados em favor do autor Antonio, são devidos, pois restou demonstrado que o ato ilícito resultou em lesão ao direito de personalidade da vítima, já que este estando em dias com a mensalidade do plano e já fora da carência teve seus procedimentos negados injustamente, em clara falha no serviço das requeridas. A questão de relação contratual para fins e efeitos de condenação da parte requerida, à titulo de danos morais, deve ser observada pelo aspecto factual.

E, neste viés, demonstrado que o autor estava em dias com o pagamento de suas mensalidades, este inequívoco ato de má prestação de serviços,baixando os fatos à realidade e a situação recíproca dos envolvidos naquela relação contratual, não se trata de mero desajuste do cotidiano. Isto porque era imprevisível que estando em dias com o pagamento das mensalidades, a parte requerida, tendo obrigação de cumprir o contrato, viesse a negar atendimento ao autor/apelado.

Acerca da configuração do dano moral, leciona o doutrinador Sérgio Cavalieri Filho:

Nessa linha de princípio, só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada está fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia a dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos.
(FILHO, Sergio Cavalieri.
Programa de Responsabilidade Civil.
Editora Atlas: São Paulo, 2014, p. 111)

Nessa perspectiva, não há como deixar de reconhecer que os fatos descritos caracterizam o dano moral ao autor Antonio, uma vez que tal circunstância ultrapassou o mero aborrecimento da vida diária.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1830726/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. AUSÊNCIA DE RECADASTRAMENTO DO DEPENDENTE. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NÃO COMPROVADA. DANOS MORAIS. EXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes. 2. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno não provido.
(AgInt no REsp 1841742/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 01/06/2020, DJe 04/06/2020)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO.
NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.
(AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

No tocante ao
quantum da indenização por danos morais
fixadas em favor do autor Antonio, destaco, que não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

A esse propósito, importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, a seguir transcrita:

RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO “HOME CARE” - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA NOS AUTOS - PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA - REJEITADA - MÉRITO - PROTEÇÃO INTEGRAL - PROTEÇÃO DO BEM MAIOR (A VIDA) - OBEDIÊNCIA AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ATO ILÍCITO PRATICADO - DANO MORAL CONFIGURADO - AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - ANGÚSTIA, SOFRIMENTO E INSTABILIDADE PROVOCADA, EM FACE DA INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO - DANOS MORAIS - MAJORAÇÃO - POSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSOS DAS UNIMED’S DESPROVIDOS - RECURSO DA PARTE AUTORA - PARCIALMENTE PROVIDO.

O fornecimento de HOME CARE pelo plano de saúde não é mera liberalidade, mas sim efetiva obrigação, por ser apenas uma extensão do atendimento e tratamento hospitalar . Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida. “...nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. [...]. (AgInt nos EDcl no REsp 1783924/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 05/11/2019)’.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dão ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde que dá direito ao atendimento.

Deve-se fixar o valor da compensação do dano moral com cautela e prudência, atendendo às peculiaridades próprias ao caso concreto, de modo que o valor arbitrado não seja elevado ao ponto de culminar aumento patrimonial indevido ao lesado, nem inexpressivo a ponto de não servir ao seu fim pedagógico . (TJMT - N.U 0002668-47.2014.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 28/09/2021)

Assim, ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Posto isso, CONHEÇO dos apelos e NEGO-LHES PROVIMENTO. Neste viés, a titulo dos alcunhados honorários recursais estabelecidos pelo § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil, estabeleço em favor do advogado da parte autora, o percentual de 2% (dois por cento) sobre o valor da causa que, no caso, deverão ser somados ao que foi arbitrado na sentença recorrida.

É como voto.

V O T O V E N C E D O R

RECURSO DE APELAÇÃO No 1001830-77.2020.8.11.0041

VOTO VISTA (EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) – 1a VOGAL

Pedi vista dos autos para analisar melhor a conduta da
UNIMED CUIABÁ - Cooperativa de Trabalho Medico
e da
UNIMED NORTE NORDESTE - Federação Interfederativa das Sociedades de Cooperativas de Trabalho Médico
em relação aos beneficiários
Maraísa Cristina Becker
e
Antônio Moacir Pontes Pereira
.

Depois de ler e reler a petição inicial, de redação pouco clara, extraí que estão em discussão
02 (dois) contratos de plano de saúde diferentes
firmados com a UNIMED NORTE NORDESTE, um contratado por
Maraísa C. Becker
e outro por
Antônio M. P. Pereira
, ambos intermediados pela empresa Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda., com sede da cidade do Rio de Janeiro/RJ.

O primeiro deles é o Contrato Coletivo por Adesão, entabulado em 01/02/2019, por
Antônio M. P. Pereira
, de abrangência nacional, acomodação enfermaria, com rede de atendimento básico, e que tem anotada no verso da carteirinha a seguinte informação: “sem carências a cumprir”. Neste plano não há informações sobre dependentes, muito menos foi juntado o termo de adesão.

O segundo contrato é o Plano Individual/Familiar aderido por
Maraísa C. Becker
em 01/10/2019, de abrangência nacional, acomodação apartamento, com rede de atendimento básico. Nele contém a inclusão de 02 (dois) dependentes, Gean Carlo da Costa Ribeiro (esposo da titular) e Caroline Becker Ribeiro (filha da titular), e têm anotadas no verso da carteirinha as seguintes informações adicionais sobre carência:

Procedimentos Especiais: 28/03/2020.

Internações Cirúrgicas: 28/03/2020.

Internações Obstétricas: 26/07/2020.

Exames Especiais: 28/03/2020.

A Sra. Maraísa C. Becker afirmou que foi titular de plano de saúde contratado com a UNIMED CUIABÁ durante mais de 10 (dez) anos e que, devido ao valor das mensalidades, resolveu contratar outro plano ofertado pela UNIMED NORTE NORDESTE, com sede em João Pessoa/PB, em 01/10/2019.

Esclareceu ela que, diante da contratação do novo plano com a UNIMED NORTE NORDESTE, cancelou o plano de saúde com a UNIMED CUIABÁ em 10/10/2019.

Contratados os planos com a Operadora sediada em João Pessoa/PB, segundo a narrativa dos Recorrentes, iniciaram os transtornos decorrentes de recusa da cobertura, motivo bastante para a propositura da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em desfavor da UNIMED CUIABÁ e da UNIMED NORTE NORDESTE.

Sobre os contratempos experimentados por
Antônio M. P. Pereira
, este afirmou que aguardava desde 26/11/2019 a autorização da UNIMED NORTE NORDESTE para ser submetido cirurgia de septo nasal, e devido à negativa de cobertura da operadora em Cuiabá/MT, o procedimento não havia sido autorizado.

Maraísa C. Becker
asseverou que, em 29/10/2019, levou sua filha, dependente do plano contratado, ao pediatra para consulta de rotina, mas não foi autorizada pela UNIMED NORTE NORDESTE sob o seguinte motivo: “
Autorização não concedida. Número: 80252067 * Contrato migrado para 054- Unimed Nova Friburgo
”.

Prosseguiu dizendo que, em 08/12/2019, necessitou encaminhar a filha ao pronto atendimento hospitalar, quando foi constatada a necessidade de realizar, com urgência, exame de Endoscopia Digestiva Alta.

Em 10/12/2019, afirma que manteve contato com a empresa corretora do plano de saúde Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda. pelo aplicativo WhatsApp, informou sobre a necessidade de autorização imediata para que sua filha pudesse realizar o exame de endoscopia, e foi informada que o atendimento do plano da UNIMED NORTE NORDESTE estava suspenso na região de Cuiabá/MT (documento encartado no ID 136060341).

Afirmou que, em contato com a UNIMED NORTE NORDESTE, realizado em 12/12/2019, obteve a informação de que o procedimento - Endoscopia Digestiva Alta – não foi autorizado porque estava no período de carência e, também, porque a cobertura na região de Cuiabá/MT estava suspensa.

Em 27/12/2019, a UNIMED NORTE NORDESTE enviou
e-mail
para a Sr. Maraísa C. Becker, titular do plano, dizendo que a solicitação da Endoscopia havia sido negada inicialmente porque o plano estava no período de carência; contudo, considerando que fora novamente solicitado o exame em caráter de urgência em 13/12/2019, o procedimento estava autorizado.

Afirmou que, embora a mensagem tenha sido no sentido de autorização, a Clínica Imagens não conseguiu obter a validação dessa cobertura no sistema da UNIMED NORTE NORDESTE, e por isso teve que arcar com os seguintes custos: R$ 100,00 (cem reais) em 06/01/2020 – consulta pré-anestésica, R$ 1.240,00 (um mil duzentos e quarenta reais) em 13/01/2020 com exames laboratoriais, R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) em 16/01/2020 com anestesiologista, R$ 400,00 (quatrocentos reais) em 14/01/2020 com exame de anatomia, R$ 480,00 (quatrocentos e oitenta reais) em 15/01/2020 com o exame de endoscopia, R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) em 16/01/2020 com consulta e mais R$ 485,00 (quatrocentos e oitenta e cinco reais) em 17/01/2020 com exames laboratoriais, totalizando o montante de R$ 3.305,00 (três mil, trezentos e cinco reais).

Maraísa C. Becker continuou na narrativa dizendo que, em 09/01/2020, esteve no laboratório Carlos Chagas para realizar alguns exames de anatomia patológica, mas não foi autorizado pela UNIMED NORTE NORDESTE porque, segundo a atendente, constava “bloqueio da administradora do plano”. Inconformada com a situação, registrou novas reclamações no PROCON e na ANS.

Também explicitou que seu esposo e dependente Gean Carlo da Costa Ribeiro necessitou ser atendido por médico psiquiatra e a UNIMED NORTE NORDESTE não autorizou a consulta, sob a mesma justificativa já conhecida do núcleo familiar: “
Autorização não concedida. * Contrato migrado para 054- Unimed Nova Friburgo
”.

Em vista desses episódios envolvendo 02 (dois) contratos de plano de saúde distintos e com características distintas, em tutela de urgência, o causídico que patrocina os titulares
Maraísa C. Becker
e
Antônio M. P. Pereira
pediu, em resumo, que a UNIMED NORTE NORDESTE e, também, a UNIMED CUIABÁ fossem obrigadas a autorizar os procedimentos (consultas, exames, cirurgias e quaisquer outras medidas de urgência e emergência) sob pena de multa.

Particularmente sobre
Antônio M. P. Pereira
pediu para que fosse autorizada a realização da cirurgia do septo nasal. Em relação à Sr. Maraísa C. Becker, pediu que as Cooperativas de Trabalho Médico fossem condenadas, solidariamente, à restituição dos valores gastos com os exames de Endoscopia Digestiva Alta, consultas, exames clínicos e de imagem.

No mais, pediu a condenação de ambas as demandadas ao pagamento de indenização por danos morais para os dois titulares de plano de saúde.

Eis os limites da lide.

Embora o pedido de tutela antecipada tenha sido indeferido pelo Juiz da causa, a pretensão foi concedida em sede de Agravo de Instrumento no 1001145-96.2020.8.11.0000 por decisão unipessoal do Relator (decisão encartada no ID 136062245).

Na contestação, a UNIMED CUIABÁ arguiu sua ilegitimidade, sob o argumento de que neste caso não há solidariedade, e tampouco grupo econômico. Assegurou que, embora explore a marca “Unimed”, as cooperativas têm natureza jurídica distinta de grupo econômico, que o intercâmbio entre as Unimed’s (singulares e federações) é de natureza contratual, e que toda autorização (ou recusa) é feita pela UNIMED contratada. No mérito, defendeu a improcedência dos pedidos autorais por falta de vínculo com os consumidores beneficiários do plano de saúde contratado com a UNIMED NORTE NORDESTE.

Saliento que, apesar de ter sido juntada Carta de Preposto e Procuração outorgada pela UNIMED NORTE NORDESTE, não houve apresentação da defesa escrita, razão pela qual foi reconhecida a sua revelia na sentença.

O Juiz da causa rechaçou as preliminares arguidas pela UNIMED CUIABÁ e, no mérito, julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais formulados pela Sra.
Maraísa

C. Becker
, sob o fundamento de que as recusas foram justificadas pois o plano contratado estava no período de carência.

Lado outro, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo Sr.
Antônio M.P.Pereira
, confirmou a tutela de urgência que obrigou as Operadoras autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável (septo nasal), e também condenou as Cooperativas Médicas ao pagamento, de forma solidária, de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida pelo INPC a contar da sentença e acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Diante da sucumbência recíproca, rateou o ônus em 50% para cada parte, fixou os honorários advocatícios em 10% do valor da condenação, vedada a compensação.

Houve interposição de recurso por ambas as partes. A Sra.
Maraísa C. Becker
argumentou que o contrato originário havia sido celebrado com a Unimed Cuiabá e, posteriormente, migrado para a Unimed Norte Nordeste em 01/10/2019, tratando-se de plano com cobertura nacional, e que por uma divergência interna entre as duas Cooperativas, a Unimed Norte Nordeste recusou a cobertura sob a frágil alegação de carência, quando, na verdade, já havia ultrapassado o lapso temporal, e por isso afirma ter sofrido prejuízos materiais e morais.

Asseguraram que, dentre os atendimentos recusados, estavam consultas médicas que não se submetiam à carência de 180 (cento e oitenta) dias, mas apenas de 14 (quatorze) dias, fato desconsiderado pelas Operadoras do Plano de Saúde. Aduziram que houve 03 (três) recusas de consultas em relação ao Apelante Antônio e 01 (uma) consulta à Apelante Maraísa, em 05/03/2020.

Prosseguiram arguindo que, em 18/02/2020, a Apelante Maraísa C. Becker fraturou o punho e, apesar da situação de urgência e de ter obtido decisão judicial favorável quanto à cobertura contratual, pelas Operadoras foi negado atendimento e colocação de gesso.

No mais, alegaram que o valor da indenização por danos morais fixado em favor de um dos Apelantes (
Antônio)
é ínfimo, motivo pelo qual é de rigor a majoração.

A
UNIMED CUIABA
suscitou, mais uma vez, sua ilegitimidade passiva em virtude da ausência de vínculo contratual com os consumidores. Asseverou que compete apenas à UNIMED NORTE NORDESTE responder aos termos desta demanda, pois não existe solidariedade entre ela e a Unimed Contratada. No mérito, reforçou que não tem qualquer vínculo com os Apelados, uma vez rompido o contrato por ato voluntário da Sra. Maraísa C. Becker.

Afirmou que ao caso é aplicável a lei 9.656/98, e o CDC apenas subsidiariamente.

Por fim, impugnou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, na hipótese de serem mantidos, pleiteou a redução do
quantum
fixado na sentença.

Contextualizados os fatos, tenho que o
apelo interposto pela UNIMED CUIABÁ merece prosperar, em parte
.

É certo que tanto a UNIMED CUIABÁ quanto a UNIMED NORTE NORDESTE se apresentam como Operadoras de Plano de Saúde com atuação em todo o território nacional, incutindo no consumidor a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo exigir do consumidor o completo e absoluto discernimento quanto à intrincada relação entre as cooperativas integrantes dessa cadeia.

Interessante o apanhado histórico da Cooperativa UNIMED apresentado na peça defensiva. Surgida em 1967 como instrumento dos médicos cooperados (associados), a cooperativa permitiu que os profissionais da medicina concorressem com as empresas que antes os contratavam. Esclareceu que são objetivos angulares das Cooperativas Unimed o aprimoramento da medicina e o oferecimento ao médico de condições que propiciem o livre exercício profissional. Criada a primeira cooperativa, logo outras surgiram por agregação natural da classe médica, de maneira que, durante os 45 (quarenta e cinco) anos de existência, foram instituídas cerca de 367 (trezentas e sessenta e sete) cooperativas (singulares) compostas por médicos (pessoas físicas), em todo o Brasil, sendo assegurada a gestão democrática e a subordinação dos mandatários (dirigentes) à assembleia geral, que é uma das pilastras do cooperativismo.

Nessa esteira, no julgamento do Resp no 1.627.881/TO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Sistema Unimed, do qual fazem parte as UNIMEDs demandadas, está organizado com base na Lei no 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades em razão do uso do nome" Unimed "e do logotipo em comum, de forma que, no momento da contratação dos serviços de plano de saúde,
em princípio
, confunde o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa.

Confira o julgado abaixo:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73.

2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida.

3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome – ‘Unimed’ -e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed.

6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida.

7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial.

8. Recurso especial provido
. (
REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017
).

Dessa forma, pela teoria da aparência, a rigor, a UNIMED NORTE/NORDESTE e a UNIMED CUIABÁ fazem parte do mesmo grupo econômico, mas é importante fazer importante ressalva, que implica em exceção à regra, já que sobre a teoria da aparência, ela se identifica a partir da boa-fé do consumidor e da confiança.

Segundo a doutrina, afirma-se que “
a teoria da aparência está toda aparelhada na proteção do terceiro,
pois é a confiança legítima do terceiro que agiu de boa-fé, objetiva e subjetiva,
isto é, boa-fé padronizada e boa-fé psicológica, que faz produzir consequências jurídicas, muitas vezes em situações inexistentes ou inválidas, mas que têm que produzir efeitos juridicamente válidos. (...). No extenso campo das aquisições dos direitos, a aparência jurídica está aparelhada para proteger os terceiros, como visto acima, agindo em favor daqueles que, de maneira invencível, creem naquilo que se exterioriza
” (in Vitor Frederico Kümpel. A teoria da aparência jurídica. S. Paulo: Método, 2007. p. 65). (Sem destaques no original).

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.404.366-RS, relatoria do Ministro Raul Araújo, decidiu que “
o fato de sociedades empresárias pertencerem a um mesmo grupo econômico, por si só,
não as torna automaticamente solidárias nas respectivas obrigações
. Cada pessoa jurídica tem personalidade e patrimônio próprios, distintos, justamente para assegurar a autonomia
das
relações e atividades de cada sociedade empresária, ainda que integrantes de um mesmo grupo econômico. Somente em casos excepcionais essas distinções podem ser superadas, motivadamente (art. 50 do CC)
”.

A propósito, cito outro julgado do STJ a respeito dessa temática. No
REsp 879.113-DF, de relatoria da Min. Nancy Andrighi, julgado em 1o/09/2009, foi explicado que nada impede que um conglomerado composto de várias pessoas jurídicas opere em conjunto com a oferta de serviços e produtos ao público em geral, situação que, inclusive, não raras vezes reflete-se em comodidade para o próprio consumidor, que tem à sua disposição inúmeros serviços e conveniências que, de outro modo, demandariam deslocamento e repetidas exigências burocráticas. Ainda segundo o julgado, é igualmente inafastável a apreciação da questão à luz dos princípios que regem as relações de consumo, notadamente a teoria da aparência, “
tradução aplicada da boa-fé contratual
, pela qual se busca valorizar o estado de fato e reconhecer as circunstâncias efetivamente presentes na relação contratual
” (sem destaques no original).

Registre-se, ainda, que a jurisprudência dominante deste TJMT adota o entendimento no sentido de que, em princípio, a responsabilidade das UNIMEDs é solidária, com fundamento na teoria da aparência, pois apesar de constituírem pessoas jurídicas distintas, são integrantes de um mesmo grupo, constituindo rede de assistência médica que atua em todo o território nacional, de forma conjunta e cooperada.

Nesse sentido, trago julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - MÉRITO: TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INDICADO POR ESPECIALISTA - CÂNCER DO RETO – OXALIPLATINA - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA CONTRATUAL COM COBERTURA PARA QUIMIOTERAPIA – REGISTRO NA ANVISA PARA ESSE TIPO DE TRATAMENTO - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – DANOS QUE ATINGEM A ESFERA DA PERSONALIDADE DO OFENDIDO - QUANTUM – ARBIRAMENTO EM DISSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PORPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva se a operadora recorrente integra o mesmo conglomerado econômico, aparentando ao consumidor a existência de uma unidade entre todas as UNIMED`s, ou seja, o usuário não tem a certeza necessária sobre qual empresa contratou para lhe prestar os serviços de assistência à saúde.

Assim, de se manter a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO no polo passivo da demanda.

(...)”
(
N.U 1001310-11.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021
).

Partindo dessa perspectiva, em que pese às Cooperativas de Saúde ostentarem a denominação UNIMED, deterem mesma logomarca e se utilizarem de formulários idênticos para a contratação de seus planos de saúde, é necessário analisar a conduta do titular/aderente ao plano de saúde e verificar se tinha (ou não) consciência da contratação, em especial se sabia que as autorizações e custeios deveriam originar da UNIMED NORTE NORDESTE, e não da UNIMED CUIABÁ. Eis aí onde reside a boa-fé do consumidor, que será a bússola para aplicação (ou não) da teoria da aparência.

No caso concreto, é incontroverso que
Maraísa C. Becker
cancelou o plano de saúde com UNIMED CUIABÁ e contratou outro plano de Abrangência Nacional com a UNIMED NORTE NORDESTE por ser mais barato. Isto é, muito embora Maraísa tivesse acreditado que, ao aderir a novo plano de saúde com sede de outro Estado da Federação, estaria coberta em todo território nacional,
tinha plenas condições de perceber, no complexo empresarial, qual a entidade que realmente lhe deve a prestação do serviço, tanto que toda a insistência para obter a autorização foi direcionada à UNIMED NORTE NORDESTE, não sendo adequado afirmar que estava de boa-fé quando resolveu propor a demanda, também, em face da
UNIMED CUIABÁ
.

A meu sentir, particularmente sobre a conduta de
Maraísa
, não se justifica a aplicação da teoria da aparência, ante a prova de que referida titular sabia, todo tempo, que o pedido de autorização (ou reembolso) deve ser dirigido à empresa contratada:
UNIMED NORTE NORDESTE. Logo, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ em relação aos pedidos feitos por esta titular.

Já quanto a
Antônio M. P. Pereira
, o conjunto fático probatório demonstra que o primeiro contato com a rede de cooperativas UNIMED foi por intermédio da corretora
Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda., tendo
aderido ao plano
em 01/02/2019, de abrangência nacional, acomodação enfermaria, com rede de atendimento básico. Logo, para este consumidor, está translúcida a sua boa-fé contratual, sendo adequado aplicar teoria da aparência, já que acreditou que o seu pedido de autorização para realizar o procedimento cirúrgico (septo nasal) poderia ser manifestado tanto em face da UNIMED NORTE NORDESTE, quanto da UNIMED CUIABÁ, ou outra Cooperativa que ostentasse a marca UNIMED.

Logo, em relação a
Antônio M. P. Pereira
, mantenho a presença da UNIMED CUIABÁ no polo passivo, a fim de ser solidariamente responsável pelas obrigações impostas na decisão meritória.

Feitos esses esclarecimentos, dou parcial provimento ao apelo da
UNIMED CUIABÁ
. Acolho a preliminar de ilegitimidade passiva em relação aos pedidos feitos por
Maraísa C. Becker
, e a excluo do polo passivo, não havendo que falar em solidariedade.

Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva em relação aos requerimentos formulados por
Antônio M. P. Pereira
e mantenho-a no polo passivo da ação, ao lado da UNIMED NORTE NORDESTE.

Quanto ao pedido recursal formulado por
Maraísa C. Becker
, tenho que merece acolhimento.

Não cabe à prestadora de serviços
recusar a autorização para exame de alta complexidade
, sob o fundamento de que ainda não foi cumprido o período de carência, quando evidenciado o caráter de urgência/emergência, pois o direito à vida se sobrepõe ao princípio
pacta sunt servanda
ou qualquer outro direito que com ele venha a colidir. Ressalte-se que, ao contratar plano de saúde, o objetivo primordial do beneficiário é justamente a busca da garantia de atendimento e cobertura para situações de urgência e emergência.

Insta salientar, ademais, que ainda que estivesse no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo, mas de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, c e 35-C ambos da lei 9.656/98.

No caso, em que pese ao contrato aderido pela titular
Maraísa C. Becker
estar no período de carência para procedimentos especiais até 28/03/2020, como é o caso da Endoscopia Digestiva Alta (incluída as consultas, exames clínicos e de imagem), verifica-se que, em 13/12/2019, foi solicitada a realização desse procedimento em relação à dependente em caráter de emergência, tanto que a UNIMED NORTE NORDESTE encaminhou e-mail em 27/12/2019 autorizando o procedimento. Logo, se mesmo autorizado, não houve cobertura no tempo e modo necessários, é óbvio que a Operadora do Plano contatada tem a obrigação de restituir o valor gasto pela titular. E, conforme comprovantes anexados à peça inicial, está claro que a Apelante dispendeu a importância de R$ 3.305,00 (três mil trezentos e cinco reais), sendo devido o reembolso acrescido das correções.

Quanto à arguição que, em 18/02/2020, a Apelante Maraísa C.Becker fraturou o punho e, apesar da situação de urgência e de ter obtido decisão judicial favorável determinando as coberturas contratuais, pelas Operadoras do Plano foi negado atendimento e colocação de gesso, tal assunto não foi relatado na inicial, e sim nas razões do recurso, revelando ser inovação que não merece ser conhecida.

Prossigo.

A meu ver, a recusa (ou negligência) de cobertura médico hospitalar enseja indenização por dano moral, por revelar comportamento abusivo da Operadora de Saúde contratada, que extrapolou o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da titular do plano e mãe da dependente que necessitou ser submetida a exame de imagem.

Destaco que o dano moral não carece de comprovação, pois decorre da gravidade do ato ilícito em si. Logo, uma vez demonstrado o fato ofensivo, estará configurado o dano moral em razão da presunção natural. É inegável o estado de angústia daquele que se vê em sofrimento extremo, necessitando de atendimento de emergência, e nada pode fazer, a não ser buscar o Poder Judiciário para resolver o grave quadro instalado. Logo, acolho a pretensão autoral por estar comprovada a confluência dos pressupostos da indenização por danos morais.

A fixação da verba indenizatória orienta-se pelo princípio da razoabilidade à luz do exame das peculiaridades do caso concreto, caso em que ao juiz não se impõe padrão rígido de atuação, conferindo-se a ele ampla liberdade. Desse modo, o órgão revisor deve modificar o que foi decidido apenas se desatendido aquele parâmetro.

Portanto, a indenização do dano moral deve ser fixada de acordo com os parâmetros impostos pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que se atenda ao caráter preventivo-pedagógico punitivo da reparação, mas não se permita o enriquecimento sem causa.

Considerando-se a gravidade dos fatos e as consequências lesivas havidas, repito o mesmo valor arbitrado na sentença em relação a outro titular, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), já que atende aos princípios supramencionados, devendo ser corrigido pelo INPC a contar da sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Noutro viés, quanto ao pleito recursal formulado por
Antônio M. P. Pereira
, de majoração da verba indenizatória, não vejo razão para seu acolhimento. Isso porque, pelos mesmos fundamentos já apresentados, tenho que o montante fixado na sentença - R$ 8.000,00 (oito mil reais) – é razoável e acode à pretensão formulada.

Posto isso, em resumo, peço vênia ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento.

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo da
UNIMED CUIABÁ
e confirmo sua legitimidade passiva apenas em relação aos pedidos feitos por
Antônio M. P. Pereira,
que foram concedidos na sentença e confirmados neste voto.

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto pelos beneficiários
Maraísa Cristina Becker
e
Antônio Moacir Pontes Pereira
.

Ratifico a tutela de urgência que obrigou as duas Operadoras a autorizarem o procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável em relação ao Sr.
Antônio M.P.Pereira
(septo nasal), assim como a condenação de ambas ao pagamento, de forma solidária, de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida pelo INPC a contar da sentença e acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Confirmo a tutela de urgência e condeno a
UNIMED NORTE NORDESTE
ao reembolso, de forma unitária, em favor de
Maraísa Cristina Becker
da importância de R$ 3.305,00 (três mil trezentos e cinco reais), a ser corrigido pelo INPC a contar do desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno apenas a
UNIMED NORTE NORDESTE
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor de
Maraísa Cristina Becker
, corrigido pelo INPC a contar da sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Diante do resultado do julgamento,
mantenho a sucumbência recíproca, mas
deixo de fixar honorários recursais por não ter cabimento nos casos em que o recurso é provido em parte.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE APELAÇÃO No 1001830-77.2020.8.11.0041

VOTO VISTA (EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) – 1a VOGAL

Pedi vista dos autos para analisar melhor a conduta da
UNIMED CUIABÁ - Cooperativa de Trabalho Medico
e da
UNIMED NORTE NORDESTE - Federação Interfederativa das Sociedades de Cooperativas de Trabalho Médico
em relação aos beneficiários
Maraísa Cristina Becker
e
Antônio Moacir Pontes Pereira
.

Depois de ler e reler a petição inicial, de redação pouco clara, extraí que estão em discussão
02 (dois) contratos de plano de saúde diferentes
firmados com a UNIMED NORTE NORDESTE, um contratado por
Maraísa C. Becker
e outro por
Antônio M. P. Pereira
, ambos intermediados pela empresa Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda., com sede da cidade do Rio de Janeiro/RJ.

O primeiro deles é o Contrato Coletivo por Adesão, entabulado em 01/02/2019, por
Antônio M. P. Pereira
, de abrangência nacional, acomodação enfermaria, com rede de atendimento básico, e que tem anotada no verso da carteirinha a seguinte informação: “sem carências a cumprir”. Neste plano não há informações sobre dependentes, muito menos foi juntado o termo de adesão.

O segundo contrato é o Plano Individual/Familiar aderido por
Maraísa C. Becker
em 01/10/2019, de abrangência nacional, acomodação apartamento, com rede de atendimento básico. Nele contém a inclusão de 02 (dois) dependentes, Gean Carlo da Costa Ribeiro (esposo da titular) e Caroline Becker Ribeiro (filha da titular), e têm anotadas no verso da carteirinha as seguintes informações adicionais sobre carência:

Procedimentos Especiais: 28/03/2020.

Internações Cirúrgicas: 28/03/2020.

Internações Obstétricas: 26/07/2020.

Exames Especiais: 28/03/2020.

A Sra. Maraísa C. Becker afirmou que foi titular de plano de saúde contratado com a UNIMED CUIABÁ durante mais de 10 (dez) anos e que, devido ao valor das mensalidades, resolveu contratar outro plano ofertado pela UNIMED NORTE NORDESTE, com sede em João Pessoa/PB, em 01/10/2019.

Esclareceu ela que, diante da contratação do novo plano com a UNIMED NORTE NORDESTE, cancelou o plano de saúde com a UNIMED CUIABÁ em 10/10/2019.

Contratados os planos com a Operadora sediada em João Pessoa/PB, segundo a narrativa dos Recorrentes, iniciaram os transtornos decorrentes de recusa da cobertura, motivo bastante para a propositura da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em desfavor da UNIMED CUIABÁ e da UNIMED NORTE NORDESTE.

Sobre os contratempos experimentados por
Antônio M. P. Pereira
, este afirmou que aguardava desde 26/11/2019 a autorização da UNIMED NORTE NORDESTE para ser submetido cirurgia de septo nasal, e devido à negativa de cobertura da operadora em Cuiabá/MT, o procedimento não havia sido autorizado.

Maraísa C. Becker
asseverou que, em 29/10/2019, levou sua filha, dependente do plano contratado, ao pediatra para consulta de rotina, mas não foi autorizada pela UNIMED NORTE NORDESTE sob o seguinte motivo: “
Autorização não concedida. Número: 80252067 * Contrato migrado para 054- Unimed Nova Friburgo
”.

Prosseguiu dizendo que, em 08/12/2019, necessitou encaminhar a filha ao pronto atendimento hospitalar, quando foi constatada a necessidade de realizar, com urgência, exame de Endoscopia Digestiva Alta.

Em 10/12/2019, afirma que manteve contato com a empresa corretora do plano de saúde Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda. pelo aplicativo WhatsApp, informou sobre a necessidade de autorização imediata para que sua filha pudesse realizar o exame de endoscopia, e foi informada que o atendimento do plano da UNIMED NORTE NORDESTE estava suspenso na região de Cuiabá/MT (documento encartado no ID 136060341).

Afirmou que, em contato com a UNIMED NORTE NORDESTE, realizado em 12/12/2019, obteve a informação de que o procedimento - Endoscopia Digestiva Alta – não foi autorizado porque estava no período de carência e, também, porque a cobertura na região de Cuiabá/MT estava suspensa.

Em 27/12/2019, a UNIMED NORTE NORDESTE enviou
e-mail
para a Sr. Maraísa C. Becker, titular do plano, dizendo que a solicitação da Endoscopia havia sido negada inicialmente porque o plano estava no período de carência; contudo, considerando que fora novamente solicitado o exame em caráter de urgência em 13/12/2019, o procedimento estava autorizado.

Afirmou que, embora a mensagem tenha sido no sentido de autorização, a Clínica Imagens não conseguiu obter a validação dessa cobertura no sistema da UNIMED NORTE NORDESTE, e por isso teve que arcar com os seguintes custos: R$ 100,00 (cem reais) em 06/01/2020 – consulta pré-anestésica, R$ 1.240,00 (um mil duzentos e quarenta reais) em 13/01/2020 com exames laboratoriais, R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) em 16/01/2020 com anestesiologista, R$ 400,00 (quatrocentos reais) em 14/01/2020 com exame de anatomia, R$ 480,00 (quatrocentos e oitenta reais) em 15/01/2020 com o exame de endoscopia, R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) em 16/01/2020 com consulta e mais R$ 485,00 (quatrocentos e oitenta e cinco reais) em 17/01/2020 com exames laboratoriais, totalizando o montante de R$ 3.305,00 (três mil, trezentos e cinco reais).

Maraísa C. Becker continuou na narrativa dizendo que, em 09/01/2020, esteve no laboratório Carlos Chagas para realizar alguns exames de anatomia patológica, mas não foi autorizado pela UNIMED NORTE NORDESTE porque, segundo a atendente, constava “bloqueio da administradora do plano”. Inconformada com a situação, registrou novas reclamações no PROCON e na ANS.

Também explicitou que seu esposo e dependente Gean Carlo da Costa Ribeiro necessitou ser atendido por médico psiquiatra e a UNIMED NORTE NORDESTE não autorizou a consulta, sob a mesma justificativa já conhecida do núcleo familiar: “
Autorização não concedida. * Contrato migrado para 054- Unimed Nova Friburgo
”.

Em vista desses episódios envolvendo 02 (dois) contratos de plano de saúde distintos e com características distintas, em tutela de urgência, o causídico que patrocina os titulares
Maraísa C. Becker
e
Antônio M. P. Pereira
pediu, em resumo, que a UNIMED NORTE NORDESTE e, também, a UNIMED CUIABÁ fossem obrigadas a autorizar os procedimentos (consultas, exames, cirurgias e quaisquer outras medidas de urgência e emergência) sob pena de multa.

Particularmente sobre
Antônio M. P. Pereira
pediu para que fosse autorizada a realização da cirurgia do septo nasal. Em relação à Sr. Maraísa C. Becker, pediu que as Cooperativas de Trabalho Médico fossem condenadas, solidariamente, à restituição dos valores gastos com os exames de Endoscopia Digestiva Alta, consultas, exames clínicos e de imagem.

No mais, pediu a condenação de ambas as demandadas ao pagamento de indenização por danos morais para os dois titulares de plano de saúde.

Eis os limites da lide.

Embora o pedido de tutela antecipada tenha sido indeferido pelo Juiz da causa, a pretensão foi concedida em sede de Agravo de Instrumento no 1001145-96.2020.8.11.0000 por decisão unipessoal do Relator (decisão encartada no ID 136062245).

Na contestação, a UNIMED CUIABÁ arguiu sua ilegitimidade, sob o argumento de que neste caso não há solidariedade, e tampouco grupo econômico. Assegurou que, embora explore a marca “Unimed”, as cooperativas têm natureza jurídica distinta de grupo econômico, que o intercâmbio entre as Unimed’s (singulares e federações) é de natureza contratual, e que toda autorização (ou recusa) é feita pela UNIMED contratada. No mérito, defendeu a improcedência dos pedidos autorais por falta de vínculo com os consumidores beneficiários do plano de saúde contratado com a UNIMED NORTE NORDESTE.

Saliento que, apesar de ter sido juntada Carta de Preposto e Procuração outorgada pela UNIMED NORTE NORDESTE, não houve apresentação da defesa escrita, razão pela qual foi reconhecida a sua revelia na sentença.

O Juiz da causa rechaçou as preliminares arguidas pela UNIMED CUIABÁ e, no mérito, julgou improcedentes os pedidos de obrigação de fazer e de indenização por danos morais formulados pela Sra.
Maraísa

C. Becker
, sob o fundamento de que as recusas foram justificadas pois o plano contratado estava no período de carência.

Lado outro, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pelo Sr.
Antônio M.P.Pereira
, confirmou a tutela de urgência que obrigou as Operadoras autorizar o procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável (septo nasal), e também condenou as Cooperativas Médicas ao pagamento, de forma solidária, de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida pelo INPC a contar da sentença e acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Diante da sucumbência recíproca, rateou o ônus em 50% para cada parte, fixou os honorários advocatícios em 10% do valor da condenação, vedada a compensação.

Houve interposição de recurso por ambas as partes. A Sra.
Maraísa C. Becker
argumentou que o contrato originário havia sido celebrado com a Unimed Cuiabá e, posteriormente, migrado para a Unimed Norte Nordeste em 01/10/2019, tratando-se de plano com cobertura nacional, e que por uma divergência interna entre as duas Cooperativas, a Unimed Norte Nordeste recusou a cobertura sob a frágil alegação de carência, quando, na verdade, já havia ultrapassado o lapso temporal, e por isso afirma ter sofrido prejuízos materiais e morais.

Asseguraram que, dentre os atendimentos recusados, estavam consultas médicas que não se submetiam à carência de 180 (cento e oitenta) dias, mas apenas de 14 (quatorze) dias, fato desconsiderado pelas Operadoras do Plano de Saúde. Aduziram que houve 03 (três) recusas de consultas em relação ao Apelante Antônio e 01 (uma) consulta à Apelante Maraísa, em 05/03/2020.

Prosseguiram arguindo que, em 18/02/2020, a Apelante Maraísa C. Becker fraturou o punho e, apesar da situação de urgência e de ter obtido decisão judicial favorável quanto à cobertura contratual, pelas Operadoras foi negado atendimento e colocação de gesso.

No mais, alegaram que o valor da indenização por danos morais fixado em favor de um dos Apelantes (
Antônio)
é ínfimo, motivo pelo qual é de rigor a majoração.

A
UNIMED CUIABA
suscitou, mais uma vez, sua ilegitimidade passiva em virtude da ausência de vínculo contratual com os consumidores. Asseverou que compete apenas à UNIMED NORTE NORDESTE responder aos termos desta demanda, pois não existe solidariedade entre ela e a Unimed Contratada. No mérito, reforçou que não tem qualquer vínculo com os Apelados, uma vez rompido o contrato por ato voluntário da Sra. Maraísa C. Becker.

Afirmou que ao caso é aplicável a lei 9.656/98, e o CDC apenas subsidiariamente.

Por fim, impugnou a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e, na hipótese de serem mantidos, pleiteou a redução do
quantum
fixado na sentença.

Contextualizados os fatos, tenho que o
apelo interposto pela UNIMED CUIABÁ merece prosperar, em parte
.

É certo que tanto a UNIMED CUIABÁ quanto a UNIMED NORTE NORDESTE se apresentam como Operadoras de Plano de Saúde com atuação em todo o território nacional, incutindo no consumidor a ideia de que o Sistema UNIMED se trata de entidade única, não se podendo exigir do consumidor o completo e absoluto discernimento quanto à intrincada relação entre as cooperativas integrantes dessa cadeia.

Interessante o apanhado histórico da Cooperativa UNIMED apresentado na peça defensiva. Surgida em 1967 como instrumento dos médicos cooperados (associados), a cooperativa permitiu que os profissionais da medicina concorressem com as empresas que antes os contratavam. Esclareceu que são objetivos angulares das Cooperativas Unimed o aprimoramento da medicina e o oferecimento ao médico de condições que propiciem o livre exercício profissional. Criada a primeira cooperativa, logo outras surgiram por agregação natural da classe médica, de maneira que, durante os 45 (quarenta e cinco) anos de existência, foram instituídas cerca de 367 (trezentas e sessenta e sete) cooperativas (singulares) compostas por médicos (pessoas físicas), em todo o Brasil, sendo assegurada a gestão democrática e a subordinação dos mandatários (dirigentes) à assembleia geral, que é uma das pilastras do cooperativismo.

Nessa esteira, no julgamento do Resp no 1.627.881/TO, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o Sistema Unimed, do qual fazem parte as UNIMEDs demandadas, está organizado com base na Lei no 5.764/71, de modo que as unidades independentes do referido sistema atuam em regime de cooperação, no qual existe integração do complexo de sociedades em razão do uso do nome" Unimed "e do logotipo em comum, de forma que, no momento da contratação dos serviços de plano de saúde,
em princípio
, confunde o consumidor quanto às responsabilidades de cada cooperativa.

Confira o julgado abaixo:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73.

2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida.

3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome – ‘Unimed’ -e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed.

6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida.

7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial.

8. Recurso especial provido
. (
REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017
).

Dessa forma, pela teoria da aparência, a rigor, a UNIMED NORTE/NORDESTE e a UNIMED CUIABÁ fazem parte do mesmo grupo econômico, mas é importante fazer importante ressalva, que implica em exceção à regra, já que sobre a teoria da aparência, ela se identifica a partir da boa-fé do consumidor e da confiança.

Segundo a doutrina, afirma-se que “
a teoria da aparência está toda aparelhada na proteção do terceiro,
pois é a confiança legítima do terceiro que agiu de boa-fé, objetiva e subjetiva,
isto é, boa-fé padronizada e boa-fé psicológica, que faz produzir consequências jurídicas, muitas vezes em situações inexistentes ou inválidas, mas que têm que produzir efeitos juridicamente válidos. (...). No extenso campo das aquisições dos direitos, a aparência jurídica está aparelhada para proteger os terceiros, como visto acima, agindo em favor daqueles que, de maneira invencível, creem naquilo que se exterioriza
” (in Vitor Frederico Kümpel. A teoria da aparência jurídica. S. Paulo: Método, 2007. p. 65). (Sem destaques no original).

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1.404.366-RS, relatoria do Ministro Raul Araújo, decidiu que “
o fato de sociedades empresárias pertencerem a um mesmo grupo econômico, por si só,
não as torna automaticamente solidárias nas respectivas obrigações
. Cada pessoa jurídica tem personalidade e patrimônio próprios, distintos, justamente para assegurar a autonomia
das
relações e atividades de cada sociedade empresária, ainda que integrantes de um mesmo grupo econômico. Somente em casos excepcionais essas distinções podem ser superadas, motivadamente (art. 50 do CC)
”.

A propósito, cito outro julgado do STJ a respeito dessa temática. No
REsp 879.113-DF, de relatoria da Min. Nancy Andrighi, julgado em 1o/09/2009, foi explicado que nada impede que um conglomerado composto de várias pessoas jurídicas opere em conjunto com a oferta de serviços e produtos ao público em geral, situação que, inclusive, não raras vezes reflete-se em comodidade para o próprio consumidor, que tem à sua disposição inúmeros serviços e conveniências que, de outro modo, demandariam deslocamento e repetidas exigências burocráticas. Ainda segundo o julgado, é igualmente inafastável a apreciação da questão à luz dos princípios que regem as relações de consumo, notadamente a teoria da aparência, “
tradução aplicada da boa-fé contratual
, pela qual se busca valorizar o estado de fato e reconhecer as circunstâncias efetivamente presentes na relação contratual
” (sem destaques no original).

Registre-se, ainda, que a jurisprudência dominante deste TJMT adota o entendimento no sentido de que, em princípio, a responsabilidade das UNIMEDs é solidária, com fundamento na teoria da aparência, pois apesar de constituírem pessoas jurídicas distintas, são integrantes de um mesmo grupo, constituindo rede de assistência médica que atua em todo o território nacional, de forma conjunta e cooperada.

Nesse sentido, trago julgado desta Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR: ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO – APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - MÉRITO: TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO INDICADO POR ESPECIALISTA - CÂNCER DO RETO – OXALIPLATINA - NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL E AUSÊNCIA PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE MITIGADA – CLÁUSULA CONTRATUAL COM COBERTURA PARA QUIMIOTERAPIA – REGISTRO NA ANVISA PARA ESSE TIPO DE TRATAMENTO - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – DANOS QUE ATINGEM A ESFERA DA PERSONALIDADE DO OFENDIDO - QUANTUM – ARBIRAMENTO EM DISSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PORPORCIONALIDADE – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva se a operadora recorrente integra o mesmo conglomerado econômico, aparentando ao consumidor a existência de uma unidade entre todas as UNIMED`s, ou seja, o usuário não tem a certeza necessária sobre qual empresa contratou para lhe prestar os serviços de assistência à saúde.

Assim, de se manter a requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO no polo passivo da demanda.

(...)”
(
N.U 1001310-11.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 16/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021
).

Partindo dessa perspectiva, em que pese às Cooperativas de Saúde ostentarem a denominação UNIMED, deterem mesma logomarca e se utilizarem de formulários idênticos para a contratação de seus planos de saúde, é necessário analisar a conduta do titular/aderente ao plano de saúde e verificar se tinha (ou não) consciência da contratação, em especial se sabia que as autorizações e custeios deveriam originar da UNIMED NORTE NORDESTE, e não da UNIMED CUIABÁ. Eis aí onde reside a boa-fé do consumidor, que será a bússola para aplicação (ou não) da teoria da aparência.

No caso concreto, é incontroverso que
Maraísa C. Becker
cancelou o plano de saúde com UNIMED CUIABÁ e contratou outro plano de Abrangência Nacional com a UNIMED NORTE NORDESTE por ser mais barato. Isto é, muito embora Maraísa tivesse acreditado que, ao aderir a novo plano de saúde com sede de outro Estado da Federação, estaria coberta em todo território nacional,
tinha plenas condições de perceber, no complexo empresarial, qual a entidade que realmente lhe deve a prestação do serviço, tanto que toda a insistência para obter a autorização foi direcionada à UNIMED NORTE NORDESTE, não sendo adequado afirmar que estava de boa-fé quando resolveu propor a demanda, também, em face da
UNIMED CUIABÁ
.

A meu sentir, particularmente sobre a conduta de
Maraísa
, não se justifica a aplicação da teoria da aparência, ante a prova de que referida titular sabia, todo tempo, que o pedido de autorização (ou reembolso) deve ser dirigido à empresa contratada:
UNIMED NORTE NORDESTE. Logo, acolho a preliminar de ilegitimidade passiva da UNIMED CUIABÁ em relação aos pedidos feitos por esta titular.

Já quanto a
Antônio M. P. Pereira
, o conjunto fático probatório demonstra que o primeiro contato com a rede de cooperativas UNIMED foi por intermédio da corretora
Sempre Saúde Administradora de Benefícios Ltda., tendo
aderido ao plano
em 01/02/2019, de abrangência nacional, acomodação enfermaria, com rede de atendimento básico. Logo, para este consumidor, está translúcida a sua boa-fé contratual, sendo adequado aplicar teoria da aparência, já que acreditou que o seu pedido de autorização para realizar o procedimento cirúrgico (septo nasal) poderia ser manifestado tanto em face da UNIMED NORTE NORDESTE, quanto da UNIMED CUIABÁ, ou outra Cooperativa que ostentasse a marca UNIMED.

Logo, em relação a
Antônio M. P. Pereira
, mantenho a presença da UNIMED CUIABÁ no polo passivo, a fim de ser solidariamente responsável pelas obrigações impostas na decisão meritória.

Feitos esses esclarecimentos, dou parcial provimento ao apelo da
UNIMED CUIABÁ
. Acolho a preliminar de ilegitimidade passiva em relação aos pedidos feitos por
Maraísa C. Becker
, e a excluo do polo passivo, não havendo que falar em solidariedade.

Rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva em relação aos requerimentos formulados por
Antônio M. P. Pereira
e mantenho-a no polo passivo da ação, ao lado da UNIMED NORTE NORDESTE.

Quanto ao pedido recursal formulado por
Maraísa C. Becker
, tenho que merece acolhimento.

Não cabe à prestadora de serviços
recusar a autorização para exame de alta complexidade
, sob o fundamento de que ainda não foi cumprido o período de carência, quando evidenciado o caráter de urgência/emergência, pois o direito à vida se sobrepõe ao princípio
pacta sunt servanda
ou qualquer outro direito que com ele venha a colidir. Ressalte-se que, ao contratar plano de saúde, o objetivo primordial do beneficiário é justamente a busca da garantia de atendimento e cobertura para situações de urgência e emergência.

Insta salientar, ademais, que ainda que estivesse no prazo de carência, se o procedimento não for eletivo, mas de emergência, o atendimento é obrigatório, conforme determinam os artigos 12, V, c e 35-C ambos da lei 9.656/98.

No caso, em que pese ao contrato aderido pela titular
Maraísa C. Becker
estar no período de carência para procedimentos especiais até 28/03/2020, como é o caso da Endoscopia Digestiva Alta (incluída as consultas, exames clínicos e de imagem), verifica-se que, em 13/12/2019, foi solicitada a realização desse procedimento em relação à dependente em caráter de emergência, tanto que a UNIMED NORTE NORDESTE encaminhou e-mail em 27/12/2019 autorizando o procedimento. Logo, se mesmo autorizado, não houve cobertura no tempo e modo necessários, é óbvio que a Operadora do Plano contatada tem a obrigação de restituir o valor gasto pela titular. E, conforme comprovantes anexados à peça inicial, está claro que a Apelante dispendeu a importância de R$ 3.305,00 (três mil trezentos e cinco reais), sendo devido o reembolso acrescido das correções.

Quanto à arguição que, em 18/02/2020, a Apelante Maraísa C.Becker fraturou o punho e, apesar da situação de urgência e de ter obtido decisão judicial favorável determinando as coberturas contratuais, pelas Operadoras do Plano foi negado atendimento e colocação de gesso, tal assunto não foi relatado na inicial, e sim nas razões do recurso, revelando ser inovação que não merece ser conhecida.

Prossigo.

A meu ver, a recusa (ou negligência) de cobertura médico hospitalar enseja indenização por dano moral, por revelar comportamento abusivo da Operadora de Saúde contratada, que extrapolou o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, agravando a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da titular do plano e mãe da dependente que necessitou ser submetida a exame de imagem.

Destaco que o dano moral não carece de comprovação, pois decorre da gravidade do ato ilícito em si. Logo, uma vez demonstrado o fato ofensivo, estará configurado o dano moral em razão da presunção natural. É inegável o estado de angústia daquele que se vê em sofrimento extremo, necessitando de atendimento de emergência, e nada pode fazer, a não ser buscar o Poder Judiciário para resolver o grave quadro instalado. Logo, acolho a pretensão autoral por estar comprovada a confluência dos pressupostos da indenização por danos morais.

A fixação da verba indenizatória orienta-se pelo princípio da razoabilidade à luz do exame das peculiaridades do caso concreto, caso em que ao juiz não se impõe padrão rígido de atuação, conferindo-se a ele ampla liberdade. Desse modo, o órgão revisor deve modificar o que foi decidido apenas se desatendido aquele parâmetro.

Portanto, a indenização do dano moral deve ser fixada de acordo com os parâmetros impostos pelos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, de modo que se atenda ao caráter preventivo-pedagógico punitivo da reparação, mas não se permita o enriquecimento sem causa.

Considerando-se a gravidade dos fatos e as consequências lesivas havidas, repito o mesmo valor arbitrado na sentença em relação a outro titular, de R$ 8.000,00 (oito mil reais), já que atende aos princípios supramencionados, devendo ser corrigido pelo INPC a contar da sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Noutro viés, quanto ao pleito recursal formulado por
Antônio M. P. Pereira
, de majoração da verba indenizatória, não vejo razão para seu acolhimento. Isso porque, pelos mesmos fundamentos já apresentados, tenho que o montante fixado na sentença - R$ 8.000,00 (oito mil reais) – é razoável e acode à pretensão formulada.

Posto isso, em resumo, peço vênia ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento.

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo da
UNIMED CUIABÁ
e confirmo sua legitimidade passiva apenas em relação aos pedidos feitos por
Antônio M. P. Pereira,
que foram concedidos na sentença e confirmados neste voto.

DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo interposto pelos beneficiários
Maraísa Cristina Becker
e
Antônio Moacir Pontes Pereira
.

Ratifico a tutela de urgência que obrigou as duas Operadoras a autorizarem o procedimento cirúrgico indicado pelo médico responsável em relação ao Sr.
Antônio M.P.Pereira
(septo nasal), assim como a condenação de ambas ao pagamento, de forma solidária, de indenização por danos morais fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), corrigida pelo INPC a contar da sentença e acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Confirmo a tutela de urgência e condeno a
UNIMED NORTE NORDESTE
ao reembolso, de forma unitária, em favor de
Maraísa Cristina Becker
da importância de R$ 3.305,00 (três mil trezentos e cinco reais), a ser corrigido pelo INPC a contar do desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno apenas a
UNIMED NORTE NORDESTE
ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) em favor de
Maraísa Cristina Becker
, corrigido pelo INPC a contar da sentença e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Diante do resultado do julgamento,
mantenho a sucumbência recíproca, mas
deixo de fixar honorários recursais por não ter cabimento nos casos em que o recurso é provido em parte.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022