Tribunal: TJMT
Processo: 1010998-11.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-15
Data de publicação: 2022-02-18

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA OS PROCEDIMENTOS RECLAMADOS PELO AUTOR. COMPROVAÇÃO DE QUE FOI REALIZADO PEDIDO ADMINISTRATIVO À RÉ, DE DOIS MESES ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, SOLICITANDO AUTORIZAÇÃO PARA OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DA RÉ DEMONSTRADA PELA NÃO AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ATÉ O AJUIZAMENTO DA AÇÃO. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. No caso dos autos restou comprovado que o autor fez o pedido administrativo do tratamento prescrito pelo seu médico e não obteve resposta da operadora de saúde.
2. Ao revés do que pretende a recorrente/ré que se admita, o conjunto probatório dos autos (relatórios médicos e a mensagem eletrônica) são prova suficiente da realização do pedido administrativo, de modo que cabia a ela, se o caso, a comprovação de efetiva autorização ou a arguição da falsidade dos documentos trazidos pela autora, o que não fez. Portanto, não merece guarida a alegação genérica de excludente de ilicitude consistente em inexistência de pedido, que restou afastada pelos elementos de prova trazidos pelo autor.
3. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"
4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.
5. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.
6. Sentença mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010998-11.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[J. A. M. D. C. P. - CPF: 068.155.061-93 (APELADO), JEFERSON APARECIDO POZZA FAVARO - CPF: 273.734.718-11 (ADVOGADO), JOAO DA SILVA MANCIO JUNIOR - CPF: 042.838.761-60 (ADVOGADO), MARCELO ANGELO DE MACEDO - CPF: 184.889.272-15 (ADVOGADO), FABRICIA FATIMA MESQUITA DE CARVALHO PERES - CPF: 009.323.141-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), FABRICIA FATIMA MESQUITA DE CARVALHO PERES - CPF: 009.323.141-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.
ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA OS PROCEDIMENTOS RECLAMADOS PELO AUTOR. COMPROVAÇÃO DE QUE FOI REALIZADO PEDIDO ADMINISTRATIVO À RÉ, DE DOIS MESES ANTES DO AJUIZAMENTO DA AÇÃO, SOLICITANDO AUTORIZAÇÃO PARA OS PROCEDIMENTOS CONSTANTES DO PEDIDO MÉDICO. NEGATIVA DA RÉ DEMONSTRADA PELA NÃO AUTORIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS ATÉ O AJUIZAMENTO DA AÇÃO.

DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. No caso dos autos restou comprovado que o autor fez o pedido administrativo do tratamento prescrito pelo seu médico e não obteve resposta da operadora de saúde.

2.
Ao revés do que pretende a recorrente/ré que se admita, o conjunto probatório dos autos (relatórios médicos e a mensagem eletrônica) são prova suficiente da realização do pedido administrativo, de modo que cabia a ela, se o caso, a comprovação de efetiva autorização ou a arguição da falsidade dos documentos trazidos pela autora, o que não fez. Portanto, não merece guarida a alegação genérica de excludente de ilicitude consistente em inexistência de pedido, que restou afastada pelos elementos de prova trazidos pelo autor.

3.
A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no REsp n. 1.349.647/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018)"

4. A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

5. Se o valor fixado a título de dano moral
se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico (
Id. 105623048), contra sentença prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT na ação de obrigação de fazer no
1010998-11.2017.8.11.0041
, proposta por
J.A.M.C.P
representado por sua genitora Fabricia Fátima Mesquita de Carvalho Peres que n
os termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na inicial, para
condenar

a ré ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês a partir da data da citação e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362-STJ); A sentença condenou ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §§ 1o e 2o, do CPC/2015.

A recorrente pugna pela reforma a sentença argumentando em síntese que
não houve ilícito cometido uma vez que não há falar em ausência de negativa, pois não comprovado a solicitação do tratamento à Apelante.

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada. Ao final que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.o 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Sem contrarrazões (Id. 111690474).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrita na OAB/MT n.o 355, bem como em nome dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.099, sob pena de nulidade.

Cinge-se a controvérsia deste recurso em determina se no caso houve ato ilícito praticado pela recorrente no que tange a existência ou não da negativa do tratamento requerido.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

A recorrente sustenta que
não houve ilícito cometido uma vez que não há falar em ausência de negativa, pois não foi comprovado a solicitação do tratamento à Apelante.

O argumento da recorrente não prospera.

No caso concreto, o apelado/recorrido comprovou ter entrado em contato com a operadora recorrente para obter informações a respeito da solicitação de cobertura ao tratamento, realizada em março de 2017, sendo que até o ajuizamento da ação não tinha obtido resposta (Id. 105622966-105622967).

Ora, a inexistência da resposta ao pedido implica em reconhecer a negativa tácita para o tratamento, porquanto é certo, que sem a autorização o recorrido não poderia iniciar o tratamento.

A propósito:

INTERESSE DE AGIR.
Alegação de que não houve solicitação de autorização para os procedimentos reclamados pela autora, nem resistência da ré com o pedido formulado. Comprovação de que foi encaminhado e-mail à ré, mais de dois meses antes do ajuizamento da ação, solicitando autorização para os procedimentos constantes do pedido médico. Negativa da ré demonstrada pela não autorização dos procedimentos até o ajuizamento da ação.
Preliminar afastada. PLANO DE SAÚDE. Beneficiária submetida a cirurgia bariátrica em dezembro/2012, com perda de 40kg no período. Indicação para realização dos procedimentos cirúrgicos de dermolipectomia para correção de abdômen em avental; diástase dos retos abdominais; herniorrafia umbilical; correção de hipertrofia mamária-unilateral (2x); correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocantérica de membros superiores e inferiores (5x) – braços, coxas e torso. Negativa tácita de cobertura pela seguradora. Alegação de caráter estético, ausência de cobertura contratual e não previsão no rol da ANS. Descabimento. Procedimento complementar e necessário ao tratamento da doença. Prescrição médica. Súmulas 102 e 97 do TJSP. Recusa indevida. DANO MORAL. Vencida a Relatora, que entendia que o dano moral não estava configurado. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AC: 10109086420198260348 SP 1010908-64.2019.8.26.0348, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 13/10/2020, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2020) (Destaquei)

Ao revés do que pretende a recorrente/ré que se admita, o conjunto probatório dos autos (relatórios médicos e a mensagem eletrônica) são prova suficiente da realização do pedido administrativo, de modo que cabia a ela, se o caso, a comprovação de efetiva autorização ou a arguição da falsidade dos documentos trazidos pela autora, o que não fez. Portanto, não merece guarida a alegação genérica de excludente de ilicitude consistente em inexistência de pedido, que restou afastada pelos elementos de prova trazidos pelo autor.

Destarte, a
recorrente não conseguiu provar o alegado, não juntou nos autos documentos capazes de corroborar a tese de que não houve pedido para o tratamento em questão, de forma que
é

inafastável

a conclusão de que a

recorrente não se desincumbiu do ônus que lhe é imposto pelo art. 373, II

do Código de Processo Civil:

“Art. 373.

O ônus da prova incumbe:

[...]

II -

ao réu, quanto à

existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.”

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da apelante,
mormente porque houve o pedido para o tramento
, de forma que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Assim, presente o ato ilícito, pois o autor diagnosticado com “
hemiparesia esquerda discreta associada a dificuldade de aprendizado
” tem necessidade de ser submetido a tratamento de psicoterapia, fisioterapia motora e fonoaudiologia.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, nos termos acima expostos, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

[...]

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo” para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11o do NCPC, valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/02/2022