Tribunal: TJMT
Processo: 1002550-02.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-12
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO DENOMINADO ‘ENOXAPARINA 40MG’ - URGÊNCIA – RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO.
Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98.
“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo.” (AgInt no REsp 1963937/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)
Assim, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002550-02.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JULIO CESAR ANTONIOLLI - CPF: 024.679.641-32 (ADVOGADO), DOUGLAS RODRIGUES DE BRITO - CPF: 024.679.711-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ANGELICA NERVIS - CPF: 025.563.311-43 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO DENOMINADO ‘ENOXAPARINA 40MG’ - URGÊNCIA – RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO.

Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98.

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo.” (AgInt no REsp 1963937/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

Assim, o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000756-20.2022.8.11.0040 em tramite na 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso, movida por
ANGÉLICA NERVIS
que concedeu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante forneça, de modo contínuo, o medicamento denominado
sist segurança - Enoxaparina 40mg
, conforme prescrição médica, sob pena aplicação de multa diária.

Explica a agravante que a agravada é portadora de trombofilia e Síndrome de Antifosfolipide – CID D 89.9, doença hematológica que possibilita a interrupção da gestação, sendo-lhe recomendada a utilização de forma imediata do fármaco ‘Enoxaparina 40mg’, com periodicidade conforme prescrição médica, o qual fora negado pela operadora Agravante, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Dito isto, defende ausência de cobertura para medicação de uso domiciliar; que o medicamento, objeto da prescrição, não tem cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar.

Ainda, pontua que “sobre a aplicabilidade das normas da ANS, em especial o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o Superior Tribunal de Justiça, no Recurso Especial no 1.733.013 - PR (2018/0074061-5), publicado em 20.02.2020, reconheceu sua taxatividade”.

Acrescenta que o medicamento é fornecido pelo SUS, desde janeiro de 2.018, conforme Portaria n. 10. Portanto, não existe obrigatoriedade da agravante autorizar e custear o medicamento.

Afirma adiante que: “caso seja mantida a r. decisão ID no 755591119, tal entendimento comprometerá o equilíbrio econômico-financeiro do contrato firmado, notadamente porque a exclusão é efetuada pela própria ANS, por meio de sua Resolução Normativa RN no 465/2021, que dispõe os requisitos para autorização, EXCLUINDO EXPRESSAMENTE DA COBERTURA O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, como o ora reclamado.”

Defende que independente da comoção sentimental que permeia os contratos de saúde, o pacto deve ser mantido.

Traz arestos referente ao mesmo medicamento, julgados neste eg. Tribunal de Justiça:

1008391-46.2020.8.11.0000 e 1019096-06.2020.8.11.0000. E ainda nos autos sob no 1012156-25.2020.8.11.0000 e no 1026202- 19.2020.8.11.0000, com publicações em 15.07.2020 e 14.04.2021, respectivamente. Colaciona ainda julgados do STJ.

Adiante, defende a PREVALÊNCIA DA LEI no 9656/98 FRENTE À LEI no 8.078/90 – CDC.

Requereu liminarmente a concessão do efeito suspensivo, o que foi indeferido; no mérito, a revogação da decisão agravada.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000756-20.2022.8.11.0040 em tramite na 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso, movida por
ANGÉLICA NERVIS
que concedeu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante forneça, de modo contínuo, o medicamento denominado
sist segurança - Enoxaparina 40mg
, conforme prescrição médica, sob pena aplicação de multa diária.

A decisão agravada é a seguinte:

“IV. Da Tutela de Urgência

Conforme dispõe o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida, in verbis:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu,

entendo presente os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil. A verossimilhança do direito alegado decorre do receituário e relatório médico subscritos pelo médico Dr. Rudimar Menegotto

(Id. 74453271 ), bem como de uma interpretação sistemática dos fundamentos da Republica Federativa do Brasil, assim como dos direitos e garantias fundamentais.

Com efeito, a questão relacionada à saúde reflete forma de garantia do direito à vida, localizado no artigo 5.o da CF/88, caracterizando-se, pois, como cláusula pétrea.

Importante consignar, outrossim, que a previsão do direito à vida encontra intima relação com um dos fundamentos da República Federativa do Brasil, vale dizer, o da Dignidade da Pessoa Humana, relacionado no artigo 1.o, inciso II, da CF/88. Em outras palavras, qualquer previsão legal, qualquer atitude tomada pelo Poder Público ou pelo particular no exercício da competência delegada, que provoque como consequência o esvaziamento do direito à vida trará, como corolário, o desrespeito à Dignidade da Pessoa Humana, dois vetores considerados igualmente fundamentais pela Constituição.

Além disso, o contrato de plano de saúde firmado entre as partes é de execução continuada e se subsume ás normas do CDC, de matriz constitucional (Art. 5.o XXXII CF). Nesse passo, sua aplicação é imediata.

De outra parte, a negativa da requerida para fornecimento do medicamento em questão, em sede de cognição perfunctória, aparenta desnaturar o próprio objetivo

do contrato, colocando o consumidor em situação desvantajosa, no que se vislumbra possível incidência do artigo 51, IV e § 1.o do CDC.

De efeito, o consumidor ao contratar um plano de saúde quer garantir atendimento médico –hospitalar até sua plena recuperação, sendo certo que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas a seu favor (CDC, art. 47) em face da presunção de vulnerabilidade contida no Art. 4.o, inciso I, do CDC.

Acerca da matéria debatida nos autos, colaciono os julgados do nosso e. TJMT:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.(N.U 1052965-31.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 27/01/2022)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – AUSÊNCIA DE CONTRADIÇÃO – INCONFORMISMO QUANTO À TESE ADOTADA – IMPOSSIBILIDADE DE REAPRECIAÇÃO DA MATÉRIA (ART. 1.022 DO CPC) – ADVERTÊNCIA – EMBARGOS REJEITADOS.

Rejeitam-se os embargos de declaração quando inexiste omissão, contradição, obscuridade e/ou erro material no acórdão.

Os embargos de declaração não se prestam para sanar eventual inconformismo, tampouco para reexame de matéria já decidida.

Ainda que a parte alegue a intenção de ventilar matéria para fins de prequestionamento, o julgador não é obrigado a examinar exaustivamente todos os dispositivos legais apontados pela recorrente, quando a fundamentação da decisão for clara e precisa, solucionando o objeto da lide. (N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022, Publicado no DJE 04/02/2022)

A propósito, mostra-se oportuna a lição de Heloísa Carpena Vieira de Mello in Seguro Saúde e Abuso de Direito, Ajuris, Edição Especial, março/1998, vol. 2: “ao contratar assistência médica para si e para sua família, o consumidor procura um verdadeiro “parceiro”, aquele com quem estabelecerá relações por um longo período. A expectativa primária do consumidor, quando adere ao contrato de prestação de serviços de assistência médica, é a de que lhe sejam prestados serviços de assistência médica, se e quando deles necessitar. Confia o segurado, legitimamente, na manutenção do vínculo. Deseja sentir-se seguro, é precisamente esta expectativa que o fornecedor diz atender e que a lei impõe seja atendida. Ao negar cobertura a determinados tipos de doenças, a empresa atenta contra os direitos absolutos à saúde e à vida dos segurados, e tal disposição será tida por ilícita exatamente porque descumprida está a função do contrato”. E conclui: “todas as cláusulas inseridas em contratos de seguro-saúde que denotem o exercício antifuncional do direito de contratar são ilícitas, por configurarem abuso deste direito”.

O fundado receio de dano decorre da especial condição da parte requerente, gestante, que necessita do tratamento com o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40mg. Assim, conjugando-se o quadro clinico apurado, alto risco de eventos tromboebólicos fatais, bem como as indicações médicas de tratamento, de rigor a antecipação de tutela pleiteada.

DISPOSITIVO

Ex positis, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil,

DEFIRO o pedido de

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA requerida e DETERMINO que a UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO– forneça a parte requerente o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40mg, durante toda a gestação e até 45 (quarenta e cinco) dias após o parto, conforme prescrição médica (Id. 74453271).”.

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Pois bem.

Malgrado os argumentos da Agravante, o recurso não comporta provimento.

Conforme se depreende dos documentos juntados nos autos originários, a agravada encontra-se gestante, na época, de aproximadamente 11 semanas; todavia, foi diagnosticada com “Trombofilia”, necessitando, diariamente do medicamento injetável Heparinox 40 mg, por todo o período da gravidez, e, após o parto, por no mínimo, 45 dias. As consequências descritas no laudo médico, descreve que o não uso regular da medicação implica aumento do risco de aborto, óbito fetal, retardamento no crescimento fetal intrauterino, trombose materna durante a gestação e após o parto, como como o óbito materno.

Em que pese isto, foi indeferido o fornecimento do medicamento.

Após estudo dos autos, tenho que é dever do plano de saúde oferecer tratamento – medicamento adequado para as mais variadas espécies de moléstias existentes, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Também, com base no referido relatório médico, nota-se o caráter emergencial para a utilização do medicamento pleiteado pela parte agravada. Logo, não prospera a alegação da agravante de que o medicamento não possui cobertura contratual, pois, ainda que assim fosse, o plano contratado oferece ao beneficiário assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, o que indiscutivelmente é a hipótese dos autos (art. 35-C da Lei no 9.656/98), já que há risco de óbito, tanto do feto, quanto da mãe.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento, tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Também quanto a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

É de conhecimento desse Relator, mudança de entendimento da Turma do Superior Tribunal de Justiça, quanto a taxatividade do rol, todavia, não há decisão em sede de Recurso Repetitivo e, sobre a matéria, compartilho do entendimento de que o rol é exemplificativo.

A propósito, já decidi:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO DENOMINADO
‘ENOXAPARINA 40MG’ - URGÊNCIA
– NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – INCIDÊNCIA DO CDC – HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA– RECURSO DESPROVIDO. Havendo indicação para o tratamento requerido, não há falar em ausência de negativa de tratamento, o que somente será apurado com a devida instrução processual. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.” (TJ-MT 10134030720218110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 07/12/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação:
09/12/2021) destaquei

Sobre a matéria, a Terceira Turma do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TERAPIAS. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete a beneficiária (transtorno do espectro autista).

2.A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativo.

3. Agravo interno no recurso especial não provido.” (AgInt no REsp 1963937/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022)

Desse modo, comprovada a necessidade do medicamento indicado pela documentação acostada nos autos, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2022