Tribunal: TJMT
Processo: 1019211-56.2022.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-16
Data de publicação: 2022-11-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - EQUOTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
Não é abusiva cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019211-56.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JANAINE SANTOS DE ASSIS SOUZA - CPF: 977.795.041-15 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. F. D. A. S. - CPF: 103.414.901-64 (AGRAVADO), JANAINE SANTOS DE ASSIS SOUZA - CPF: 977.795.041-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - EQUOTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não é abusiva cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 4a Vara Cível da comarca de Cuiabá que, em
Ação de Obrigação de Fazer no 1032009-23.2022.8.11.0041
, deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito
.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS.

Diz que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 144983675).

Contraminuta no Id. 144165683.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (Id. 148534155).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de custear os procedimentos fora do rol da ANS.

O agravado, com 3 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde na modalidade
UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR - ENFERMARIA
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID: F84) com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (Id. 144389654 - Pág. 63).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles equoterapia, porém negada pela ré sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. 144389660).

Os
experts
que o acompanham destacaram a importância de

intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

Apesar das alegações da agravante, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto à coparticipação, verifica-se que o contrato a prevê de forma clara e expressa no percentual de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id. 144389655).

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança da participação financeira não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes. Além disso, o percentual estipulado não é exorbitante.

Há que se destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico, atuarial e a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de coparticipação poderia gerar mensalidades reduzidas sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora compelida a arcar com o tratamento integralmente.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE.
COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE.
RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Recurso especial a que se dá provimento. (EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para autorizar a cobrança de coparticipação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2022