Tribunal: TJMT
Processo: 1028472-76.2021.8.11.0001
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-06-03
Data de publicação: 2022-06-07

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO CONTRATADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. DEVER DE FORNECER COBERTURA PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA QUE ENCONTRA PREVISÃO DE ATENDIMENTO NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que o Recorrido CLAUDIO ROBERTO MARTINS postula pela condenação da Recorrente UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em decorrência da recusa na realização do procedimento médico denominado de “viscossuplentação com synvisc”, em razão do diagnóstico de “Gonartrose”.
2. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento já tenha sido autorizado anteriormente.
3. Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS, bem como que seja de natureza experimental.
4. Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pelo Recorrido, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico do paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.
5. Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.
6. Sentença parcialmente reformada.
7. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1028472-76.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLAUDIO ROBERTO MARTINS - CPF: 081.042.201-87 (RECORRENTE), BRUNO CARVALHO DE SOUZA - CPF: 008.962.671-05 (ADVOGADO), MARIANA ALMEIDA GIRALDELLI - CPF: 022.337.471-78 (ADVOGADO), GLENDA RAMOS DE SOUZA - CPF: 022.793.491-16 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 03/06/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: Pediu vênia a douta relatora a fim de dar parcial provimento ao recurso. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: peço vênia a douta relatora e acompanho o segundo vogal. Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a eminente Turma Julgadora proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDA A RELATORA.

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado no
1028472-76.2021.8.11.0001.

Origem: Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido: CLAUDIO ROBERTO MARTINS.

Data do Julgamento:
03/06/2022.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte reclamada, pagar à parte reclamante a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de
danos morais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE
,
a partir da sentença e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação, bem como para condenar a parte reclamada, pagar à parte reclamante a quantia de R$ 1.299,06 (mil duzentos e noventa e nove reais e seis centavos) a título de
danos materiais
, corrigida monetariamente pelo INPC/IBGE
,
a partir do efetivo prejuízo, cf. Súmula 43 do STJ), e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da citação.

A recorrente requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

O recorrido pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares:

No caso, o recorrido é titular do plano de saúde administrado pela recorrente e, diante da necessidade de realizar tratamento médico denominado
“viscossuplentação com synvisc”,
por ser portador de Gonartrose (artrose do joelho/CID 10 – M17), solicitou autorização, sendo o pedido indeferido administrativamente.

A reclamada, em sua defesa, aduz que a indicação para a realização do procedimento supramencionado é somente para os casos indicados nas Diretrizes de Utilização estabelecidos pela ANS e protocolo do Ministério da Saúde, e, no caso em comento, a solicitação do médico assistente apresenta divergência, sendo a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos não aconselha a utilização de viscossuplementação para o tratamento de lesões condrais e artrose do joelho.

Todavia, tais alegações não constituem óbice à pretensão do reclamante, tornando-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde em negar o tratamento médico ao reclamante. Isso porque, ainda que haja divergência médica acerca da efetividade do fármaco, não cabe ao plano de saúde negar tratamento prescrito pelo médico habilitado.

Ademais, quanto às alegações da recorrente que o procedimento solicitado não tem exigência de cobertura no rol normativo da ANS, também não prospera, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, constando apenas os procedimentos mínimos e obrigatórios que devem ser cobertos pela operadora do plano de saúde.

À vista disso
, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Ademais, cabia à reclamada provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Nesse sentido,
verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA c/c PEDIDO DE DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ECT - Eletroconvulsoterapia – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO AUSENTO DO ROL DA ANS - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa indevida de realização de procedimento e/ou tratamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.”
(N.U 1025410-39.2020.8.11.0041, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2022, Publicado no DJE 21/02/2022).(destaquei).

“(TJ/MT) APELAÇÃO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PLANO ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC -
NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - DANO MORAL CARACTERIZADO
– VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL - DANO MATERIAL DEVIDO NO VALOR COMPROVADO DOS GASTOS REALIZADOS - RESTITUIÇÃO NA FORMA SIMPLES – MÁ-FÉ NÃO DEMONSTRADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É possível a aplicação do CDC nos contratos que versem sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.
O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de exame necessário para o tratamento do paciente enseja reparação a título de dano moral
, porque agrava a situação física, psicológica e emocional do beneficiário.

É devida a indenização a título de danos materiais quando comprovados os gastos realizados em razão do ato ilícito praticado pela parte adversa. A repetição em dobro do indébito pressupõe a má-fé do credor, que não restou demonstrada.

(N.U 1007432-83.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) ”

“RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO –
PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA
- QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - CORREÇÃO MONETÁRIA DESDE O ARBITRAMENTO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.”
(N.U 1005525-28.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 14/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).(destaquei).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL C/C PEDIDO LIMINAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO INDICADO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO - URGÊNCIA DO CASO – DEVER DE COBERTURA - DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR DA INDENIZAÇÃO - REDUÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - VALOR JÁ MODESTO - HONORÁRIOS DE ADVOGADO - ARBITRAMENTO COM BASE NO VALOR DA CAUSA - IMPOSSIBILIDADE - EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM VALOR RAZOÁVEL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- Se o julgador formou seu convencimento, sentindo-se apto a apreciar o mérito da causa com o conjunto probatório constante nos autos, não se vislumbra cerceamento de defesa, ante o indeferimento, fundamentado, de diligência desnecessária, nos termos do parágrafo único do art. 370, do CPC.

II- Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

III- A alegação de que o procedimento indicado, qual seja, Oxigenação Hiperbárica, não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do beneficiário do plano de saúde, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de cobertura a ser proporcionada pela operadora do plano de saúde.

IV- O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento mais adequado para o caso, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

V- O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

VI- O valor da indenização deve atender às especificidades da lide, cumprir o caráter sancionatório e compensatório bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além da jurisprudência.

VII- Se há condenação em valor razoável, devem os honorários de advogado ser fixados com base nela, e não no valor da causa.”
(N.U 1007183-69.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2022, Publicado no DJE 18/02/2022).(destaquei).

“RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – OSTEOARTROSE BILATERAL EM AMBOS OS JOELHOS –
INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO – NEGATIVA DE COBERTURA –
ALEGAÇÃO DE INCERTEZA DA EFICÁCIA – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – DOENÇA COBERTA – REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DURANTE ANOS – NEGATIVA DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
NEGATIVA DE TRATAMENTO INDEVIDA – ROL DA ANS MERAMENTE SUGESTIVO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – CONVICÇÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA NA SENTENÇA – DANO MORAL CONFIGURADO
– VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de ausência de dialeticidade das razões recursais se a parte promovente aponta com clareza as razões da pretensão de reforma da sentença, conforme disposto no artigo 42, da Lei no 9.099/95.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de tratamento específico, e sendo a doença coberta pelo plano de saúde, é indevida a negativa de cobertura ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento sob a alegação de incerteza da eficácia, pois não se admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o tratamento adequado indicado pelo médico, principalmente quando o paciente já vinha realizando tal tratamento durante os anos anteriores, sendo surpreendido com a negativa

O rol da ANS estabelece apenas as hipóteses de cobertura mínima, não se tratando de rol taxativo.

A negativa de cobertura do tratamento necessário para combater a doença configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados, de modo que o dano moral indenizado deve ser indenizado.

O “quantum” indenizatório sentença deve ser mantido quando fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.”
(N.U 1032417-08.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 22/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021).(destaquei).

Parece claro, portanto, que a
negativa
de cobertura ao procedimento em questão viola frontalmente os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (art.
1o
, inc.
III
da
CF/88
) e da preservação da
saúde
(art. 6o, caput). Afinal, para a preservação dos mencionados direitos fundamentais do recorrido, garantindo-lhe a integridade de sua dignidade e sua
saúde
, tanto física, quanto psíquica, imperiosa a cobertura do procedimento em escopo, independentemente de inclusão em rol da ANS.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde recorrente.

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da parte requerente.

É certo que os transtornos sofridos pelo reclamante ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido à enfermidade enfrentada, restando comprovada a necessidade de realizar o tratamento prescrito pelo médico, conforme ids. 113194953, uma vez que o recorrido possuía dor e limitação funcional.

Com relação ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Em relação aos danos materiais, tenho que os mesmos se encontram devidamente comprovados nos autos. Portanto, se mostra devido o ressarcimento do valor pago, a título danos materiais, como determinado na sentença.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento
das custas judiciais
e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

V O T O S V O G A I S

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de indenização por danos materiais e morais em que o Recorrido CLAUDIO ROBERTO MARTINS postula pela condenação da Recorrente UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em decorrência da recusa na realização do procedimento médico denominado de “viscossuplentação com synvisc”, em razão do diagnóstico de “Gonartrose”.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA, com a condenação da Recorrente ao pagamento da quantia de R$ 1.299,06 (mil, duzentos e noventa e nove reais e seis centavos) a título de danos materiais e a quantia de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Em sessão de julgamento realizada no dia 08/03/2022, a douta Relatora Dra. Valdeci Moraes Siqueira, votou no sentido de NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte Recorrida não comprovou a ofensa a sua personalidade subjetiva.

No que tange a manutenção da sentença em relação ao direito ao tratamento, bem como os danos materiais, o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão Recorrente, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

No mesmo sentido o Tribunal de Justiça de Mato Grosso já decidiu:

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.o 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito -
2o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/06/2022