Tribunal: TJMT
Processo: 1005490-37.2022.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-06
Data de publicação: 2022-09-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005490-37.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[M. E. G. R. - CPF: 096.468.991-02 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), LUCIANA SANTOS GOMES - CPF: 012.536.281-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LUCIANA SANTOS GOMES - CPF: 012.536.281-14 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A OPERADORA DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – ENFERMIDADE NÃO INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS – DISCUSSÃO SUPERADA PELA SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 539/2022 DA ANS – EXCLUSÃO DA LIMITAÇÃO E DA NEGATIVA DE

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS AOS BENEFICIÁRIOS DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) –

MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE DO ROL NO CASO CONCRETO – COBERTURA DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DE SAÚDE DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha entendido pela taxatividade do rol da ANS, a discussão restou superada em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), em razão da superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que, alterando a normativa no 469/2021 (ANS), estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol e a manutenção da decisão que impôs à Operadora de Saúde o custeio do tratamento indicado ao beneficiário diagnosticado com TEA, nos termos definidos pela sua médica assistente, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por BRADESCO SAÚDE S.A. contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1045393-87.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por MARIA EDUARDA GOMES RINALDI, menor representada pela sua mãe LUCIANA SANTOS GOMES RINALDI, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para determinar à ré/agravante que “
promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar
” indicado à autora/agravada pela sua médica assistente, cujo relatório recomenda duas horas semanais de fonoaudiologia, dez horas semanais de “
psicoterapia pelo método ABA (Análise do Comportamento) do Denver
”, duas horas semanais de terapia ocupacional “
com ênfase em integração sensorial
”, e, “
ainda, se possível, equoterapia e/ou musicoterapia
”; a decisão agravada ainda vedou “
qualquer limitação de ordem quantitativa
(número de sessões)” e fixou multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 300 mil, para o caso de descumprimento da ordem (cf. Id. no 75519602 dos autos de origem).

A Operadora/agravante discorre sobre a legalidade da negativa de autorização/custeio do tratamento multidisciplinar indicado à autora/agravada, enfatizando que “
existe cláusula de exclusão contratual para cobertura de procedimentos que não estejam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
”, e que “
as terapias/Métodos ABA, DIR/Floortime, Denver, Padovan, Son-rise e afins não estão previstos no rol
”; afirma, ainda, a “
desproporcionalidade da multa aplicada
” (sic – cf. Id. no 122496988 - Pág. 11/18).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, “
eximindo-a de qualquer penalidade imposta
”, ou, alternativamente, para que “
sejam concedidos, tão somente, os tratamentos que, de fato, possuem cobertura contratual – psicologia/terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia –, contudo, nos moldes exatos do previsto em contrato
”, ou, no mínimo, para que “
seja determinado o cumprimento da liminar até o trâmite final da demanda de origem, o que se torna menos oneroso à operadora, bem como, não acarretará em qualquer prejuízo ao agravado
” (sic – cf. Id. no 122496988 - Pág. 11/18).

A decisão vinculada ao Id. no 124158562 admitiu o processamento do recurso, e deferiu o pleito de antecipação da pretensão recursal.

Apesar de devidamente intimada, a parte apelada deixou de apresentar contrarrazões ao agravo (cf. Id. no 127291182).

A douta PGJ editou parecer pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 128310151).

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“(...)
Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 72920307 (carteirinha do plano de saúde), bem como a necessidade da autora no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista – TEA (Id. 72920304 e id. 72920305), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O pedido encaminhado à ré solicitando o tratamento sem obter respostas consta do id. 75143470.

No caso específico, necessário registrar que a assistência à saúde está fora da carência, e com abrangência nacional.

Quanto a essa questão, inobstante haver entendimentos do Superior Tribunal de Justiça destacando que o custeio dos tratamentos pelo Método ABA depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021), é de se destacar o entendimento de que o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa RN n. 338/2013 da ANS, até porque entendo que o catálogo tem natureza meramente exemplificativa e aponta as coberturas mínimas, como orientação a ser observada pelos planos de saúde, não como impedimento para a ampliação de serviços, principalmente quando a novidade oferece tratamento mais adequado.

Ademais, necessário registrar que os planos de saúde são submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que impõe a adoção da interpretação mais favorável ao consumidor.

(...)

Destaca-se que a questão apresentada em juízo possui contornos que não podem ser relegados. Em primeiro lugar é necessário, partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de elevada importância. O direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196).

Traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade.

A Constituição Federal estabelece que o Estado possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS - Sistema Único de Saúde. Contudo, da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico, o que dá margem à existência dos planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar.

A partir dessa premissa, as operadoras de planos de saúde, na elaboração e no cumprimento do contrato, possuem o dever de agir com boa-fé, a abranger o respeito e a lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

De fato, o direito à livre iniciativa, que garante a atuação destas empresas no mercado, deve ser exercido em harmonia com o princípio da boa-fé objetiva, respeitando-se a defesa dos consumidores, porquanto as restrições, quanto aos procedimentos complementares e opcionais, não podem abranger, em contrapartida, intervenções e tratamentos indispensáveis à manutenção básica da saúde do usuário, tanto física quanto mental.

Assim, o contrato em discussão nos autos não pode ser visto tão-somente como um instrumento de circulação de riquezas, e sim como instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a defesa do consumidor (arts. 5.o, “caput”, XXXII, e 170, “caput”, V, da Constituição).

Portanto, em que pese o interesse econômico das empresas de plano de saúde, entendo ser mais relevante a proteção que deve ser conferida consumidores, grande maioria idosos (como era a hipótese do autor), que têm posição vulnerável na relação jurídica (art. 4.o, I, da Lei 8078/90), sobretudo porque o objeto principal do negócio jurídico é a saúde, direito fundamental social.

Nesta fase de cognição, não vislumbro boa-fé, equidade, transparência, ou ausência de abusos quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar, custear tratamento de saúde com o mero argumento de que o mesmo não possui cobertura pelo rol de procedimentos e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde (RN 387/15), estando excluído da cobertura contratual.

Conforme já se afirmou o presente feito sofre incidência direta do Código de Defesa do Consumidor, o que nos remete à conclusão de que cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor, já que eventuais limitações ao direito do consumidor devem possuir suporte na razoabilidade, o que não se verifica na alegação de ausência de previsão do tratamento no rol da ANS.

(...)

O caso da autora também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO EM PARTE

a tutela provisória urgente, para
determinar
a requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões
)
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00.
” (cf. Id. no 75519602 dos autos de origem).

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de tutela de urgência adotou como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pelos médicos assistentes, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucedeu, porém, que o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

No caso, porém, a decisão vinculada ao Id. no 124158562 indeferiu o pleito de antecipação da pretensão recursal, uma vez que a Operadora/agravante interpôs o presente
recurso “
sem instruí-lo com cópia do contrato celebrado pelas partes
”, ou seja, impossível saber se a cobertura contratual ficou realmente restrita aos procedimentos e tratamentos efetivamente
incluídos no Rol da ANS, e é esse o único fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Id. no 122496988).

Todavia, após o Tribunal da Cidadania ter decidido, por maioria de votos, que o tal rol da ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo, e, consequentemente, validar a negativa do custeio do tratamento multidisciplinar com psicologia e fonoaudiologia pelo Método ABA, e Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial, psicomotricidade e psicopedagogia, porquanto não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória, sobreveio modificações substanciais à matéria.

Na data de 23/06/2022, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou a Resolução Normativa no 539/22, que “
a
ltera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento
”, e dentre as alterações instituídas pelo texto normativo da RN 539/2022, a primeira é que a partir de 01/07/2022, data em que a Resolução entrou em vigor, tornou-se “
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
”; além disso, a normativa ajustou o anexo II do Rol da ANS para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84), senão vejamos,
in verbis
:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

“Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Assim, a partir de 1.o/07/2022, data em que a normativa entrou em vigor, as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e,
pelo menos
em relação à estes beneficiários, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do rol da ANS, diante da autorização expressa da Agência Nacional de Saúde quanto à cobertura desses tratamentos pelas Operadoras de Saúde.

O grifo e destaque proposital à locução “
pelo menos
” se dá em razão de que a questão acerca da taxatividade do rol da ANS, reconhecida pelo eg. Superior Tribunal de Justiça e ressoada pelos Colendos Tribunais deu azo a inúmeros debates e ainda segue repercutindo no âmbito jurídico, tanto é assim que, em 03/08/2022, o plenário da Câmara dos Deputados aprovou por unanimidade e sem emendas o texto do Projeto de Lei no 2033/2022, que visa alterar a Lei 9.656/1998 que dispõe sobre os “
planos privados de assistência à saúde
”, a fim de que seja estabelecido “
critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na lista de procedimentos e eventos em saúde suplementar
”, ou seja, o texto da PL visa reconhecer o direito dos beneficiários dos planos privados de saúde de obter cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, desde que observados alguns critérios estabelecidos, e, ao que parece, o projeto tem apoio do Senado, inclusive, tramita agora na Casa Revisora, e se aprovado, segue para sansão presidencial, podendo tal desfecho influenciar de modo significativo na questão acerca da taxatividade do rol da ANS.

De qualquer modo, em razão da superveniência da RN 539/2022, como no caso a requerente é portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e possui indicação médica para “
tratamento multidisciplinar com fonoaudiologia e psicoterapia pelo Método ABA, Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial
”, e, “
ainda, se possível, equoterapia e/ou musicoterapia
” de rigor a mitigação da taxatividade do rol da ANS, a fim de que
em estrita observância às orientações advindas da Resolução Normativa no 359/2022
, a Operadora/ré seja realmente compelida a custear o tratamento multidisciplinar da autora/agravada, conforme indicação de seu médico assistente, respeitando os termos por ele estabelecidos, tanto em relação à natureza da terapia escolhida, bem como ao número de sessões elegidas como necessárias.

Nesse sentido já vem manifestando o eg. Superior Tribunal de Justiça:

EMENTA: “
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento de transtorno global do desenvolvimento. 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e transtorno global do desenvolvimento. 4. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. (STJ – Decisão Monocrática – AREsp no 2130806/GO (2022/0147498-2) – Rel. Min. NANCY ANDRIGUI – Julgado em 08/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

EMENTA: “RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. COPARTICIPAÇÃO. SÚMULA 284 DO STF. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte Superior. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS 39/2021 e RN ANS 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Mitigação da taxatividade no caso concreto para manter a condenação da operadora à cobertura das sessões prescritas, inclusive no período anterior à vigência das referidas normas regulatórias. 7. Simples indicação de dispositivo legal tido por violado, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor dos Enunciados n.o 282 e 356 do STF. 8. A falta de impugnação de argumento suficiente para manter, por si só, o acórdão impugnado, a argumentação dissociada bem como a ausência de demonstração da suposta violação à legislação federal impedem o conhecimento do recurso, na esteira do enunciado n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 9. Ausência de cotejo analítico entre as decisões tidas por paradigma e a recorrida, sem a demonstração efetiva da similitude fática e jurídica entre os julgados. Transcrição de ementas ou excertos de decisão que desservem para este propósito, não atendendo à exigência contida nos arts. 1.029, § 1o, do CPC e 255, § 1o, do RISTJ.” (STJ – Decisão Monocrática - REsp 1987509/SP (2022/0053036-2) – Rel. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO – Julgado em 05/08/2022 – Publicado no DJe 10/08/2022).

À vista do exposto,
desprovejo o recurso
.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/09/2022