Tribunal: TJMT
Processo: 1018248-82.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM CARDIOPATIA CONGÊNITA - ATRESIA VALVULAR TRICÚSPIDE – CIRURGIA ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR PARCIAL – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.
O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou pela indicação de cirurgia Anastomose Cavo-Pulmonar Parcial, este é tratamento que deve ser custeado pelo plano de saúde, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave com risco de morte.
Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018248-82.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[DIEGO DAMIAO DA SILVA - CPF: 027.929.721-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. C. F. D. S. - CPF: 107.948.851-01 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM CARDIOPATIA CONGÊNITA - ATRESIA VALVULAR TRICÚSPIDE – CIRURGIA ANASTOMOSE CAVO-PULMONAR PARCIAL
–
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

“O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018)”.

O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou pela indicação de cirurgia Anastomose Cavo-Pulmonar Parcial, este é tratamento que deve ser custeado pelo plano de saúde, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave com risco de morte.

Não há que se falar na irreversibilidade da medida que justifique a caução, quando, caso negado o pleito da contratante, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer que lhe move E.C.F.D.S representada por Diego Damião da Silva, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento “Anastomose Cavo Pulmonar Parcial (Cirurgia de Glen)”, a ser realizada no hospital de referência em pediatria na cidade de Curitiba/PR (Hospital Pequeno Príncipe), conforme prescrição médica, sob pena de multa de diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite máximo de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) – id. 65737900, nos autos de origem.

Inconformada, a agravante sustenta, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, uma vez que o plano de saúde contratado pela agravada estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear o tratamento almejado. Informa que o contrato do plano de saúde iniciou-se em 21.09.2020, com prazo de 24 (vinte e quatro) meses de carência para doenças e lesões preexistentes. Afirma que o genitor da agravada declarou expressamente a ciência quanto a existência do prazo de carência. Sustenta que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica. Requer a reforma da r. decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 105604475)

As informações foram prestadas pela d. Juíza (id. 113678469).

A parte agravada apresentou contrarrazões (id. 108288487), pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho (id. 111232953), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que Emanuelly Cristini Ferreira da Silva
, representada por seu genitor Diego Damião da Silva, ajuizou ação cominatória de obrigação de fazer em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que é beneficiária do plano de saúde individual n. 0560128877000010, denominado “Unimed Super Class Individual Familiar Apartamento”, com regular cumprimento das mensalidades. Afirma que se tratar de criança de 1 (um) ano e 2 (dois) meses, portadora de cardiopatia congênita - Atresia Valvular Tricúspide, com vasos da base normoposicionados e comunicação intraventricular muito restrita. Dessa forma, necessita com urgência de cirurgia cardíaca denominada Anastomose Cavo Pulmonar Parcial (“Cirurgia de Glen”), que não é realizada em nenhum hospital do Estado de Mato Grosso.

Assevera que a cirurgia deve ser realizada com urgência extrema, pois a agravada apresenta hipóxia sanguínea progressiva, com cianose atual já significativa e baixa saturação de oxigênio. Em razão da complexidade, a cirurgia deve ser realizada no hospital referência em pediatria - Hospital Pequeno Príncipe, localizado no município de Curitiba-PR, por indicação e prescrição da médica responsável pelo acompanhamento do tratamento de saúde da agravada.

Ocorre, contudo, que o plano de saúde, ora agravante, negou o pedido do procedimento cirúrgico indicado sob alegação de haver carência de 24 meses para doenças pré-existentes, o que motivou o manejo da demanda para requerer, em sede de tutela antecipada, que seja autorizada a referida intervenção em caráter de urgência.

A douta magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento “Anastomose Cavo Pulmonar Parcial (cirurgia de Glen)”, a ser realizada no hospital de referência em pediatria na cidade de Curitiba/PR (Hospital Pequeno Príncipe), conforme prescrição médica, sob pena de multa diária fixada em R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC (id. 65737900 – autos de origem).

Contra essa decisão se insurge a agravante, sustentando
que o plano de saúde contratado pela agravada estaria em período de carência, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear o tratamento almejado.

Informa que o contrato do plano de saúde iniciou-se em 21.09.2020, com prazo de 24 (vinte e quatro) meses de carência para doenças e lesões preexistentes. Afirma que o genitor da agravada declarou expressamente a ciência quanto a existência do prazo de carência.

Segue sustentando a ausência do perigo de dano, uma vez que a indicação médica ocorreu no dia 08.09.2021, sendo a ação ajuizada tão somente no dia 17.09.2021, não podendo ser considerado um caso de urgência ou emergência, nos termos da lei, de modo que não há falar no afastamento da carência contratual, nos termos do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Assevera que de acordo as disposições contratuais firmadas com a agravada, o procedimento por ela requestado não pode ser autorizado, de modo que a negativa hostilizada afigura-se legítima, na medida que amparada por cláusula contratual.

Firme em seus argumento, requer a concessão do efeito suspensivo ou, caso mantida a decisão, seja prestada caução idônea. Por fim, requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito da autora, ora agravada, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, consoante descrito no relatório médico de urgência elaborado pela médica Cardiologista Pediátrica, Dra. Daniela Maria Rosseto (id. 105040980 - Pág. 26).

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o laudo médico apresentado pela agravada indica a necessária urgência no tratamento médico indicado, mormente por existir
“risco de óbito nos próximos meses, caso a cirurgia não seja realizada”.
(id. 105040980 - Pág. 26).

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente da autora, ora agravada, a qual padece de patologia cardíaca grave, que pode levar ao óbito.

Nesse passo, colho parcela da decisão hostilizada,
verbis
:

“No caso, identifico a probabilidade do direito, notadamente pelas informações que constam no relatório médico (ID 65722099), e da resposta encaminhada pela ouvidoria da requerida (ID 65722106), de cujo teor denota-se, prima facie, que a autora “é portadora da cardiopatia congênita Atresia valvar tricúspide, com vasos da base normoposicionados e comunicação interventricular muito restritiva (...)”,
e necessita com urgência da cirurgia cardíaca objeto da demanda “o mais

breve possível, pois apresenta hipóxia sanguínea progressiva, com cianose atual já significativa e baixa saturação de oxigênio”, inclusive com risco de óbito, sendo abusiva, a princípio, a recusa da requerida de autorizar esse procedimento sob o argumento de ainda estar em período de carência contratual.

Com efeito, a doença de que a requerente é portadora e os procedimentos de que ela necessita se submeter caracterizam situação de urgência e emergência e, sendo assim, a cobertura é obrigatória para as operadoras de planos de saúde
, haja vista que a carência máxima admitida para tratamentos nesses casos (urgência e emergência) é de 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.

A Lei 9656/98 e o Código de Defesa do Consumidor e o próprio contrato de prestação de serviços sustentam a plausibilidade do alegado, diante da urgência do tratamento, sendo inquestionável o dano irreparável ou a ineficácia do provimento se concedido somente ao final, ante a gravidade do diagnóstico.”
(id. 65737900 – autos de origem - negritei e grifei).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Não obstante, o procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se a médica responsável optou por indicar o tratamento cirúrgico denominado Anastomose Cavo Pulmonar Parcial (“Cirurgia de Glen”), que é realizado no Hospital Pequeno Príncipe, na cidade de Curitiba/PR, este é o que deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na alegação de haver carência de 24 meses para doenças pré-existentes, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja o direito à vida e à dignidade humana.

O c. STJ tem entendimento pacificado no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a prestação de serviços pelo plano de saúde não será considerada abusiva, desde que não negue cobertura em casos de urgência e emergência médica,
verbis:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido
. (STJ. AgInt no AREsp n. 1326316/DF, 3.a Turma, Rel.a Ministra Nancy Andrighi, j. 22.10.2018 - negritei).

Neste sentido, já decidiu este Tribunal, confira,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E PEDIDO DE DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE CIRURGIA – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE
– INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.
(RAC n. 1018354-78.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.03.2021 – negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO
DE
SAÚDE
– NECESSIDADE DE
CIRURGIA
– COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO
PRAZO
DE
CARÊNCIA
– IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA –
ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de
carência
estabelecida em contrato de
plano
de
saúde
deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à
saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(RAC n. 1008857-06.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 11.08.2021 – negritei).

Ultrapassado este ponto, urge dizer que a prestação de caução é desnecessária na hipótese, posto que em caso de improcedência do pedido inicial da ação principal, poderá a agravante buscar indenização pelos prejuízos sofridos, não vislumbrando o perigo de irreversibilidade.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter a beneficiária a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022