Tribunal: TJMT
Processo: 1001993-15.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da paciente, cabível a mitigação da carência contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001993-15.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GRAZIELE BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 009.415.981-52 (AGRAVADO), MARCIO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 983.223.891-91 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARCIO RODRIGUES DA SILVA - CPF: 983.223.891-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MICHELLE DE ALMEIDA ANDRADE - CPF: 998.172.681-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA C/C PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – CARÊNCIA CONTRATUAL – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da paciente, cabível a mitigação da carência contratual.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1001993-15.2022.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S):

GRAZIELE BARBOSA DE OLIVEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, nos autos da
Tutela Provisória Antecipada c/c Pedido de Danos Materiais e Morais no 1000558-77.2022.8.11.0041
, ajuizada por
GRAZIELE BARBOSA DE OLIVEIRA
,
que deferiu o pedido de antecipação da tutela para
“que a ré assegure, imediatamente, o integral tratamento indicado pelos médicos à preservação da vida e saúde da autora, autorizando a internação da mesma em Unidade de Terapia Intensiva de Hospital credenciado, realização de exames e, caso necessário, realização de procedimento cirúrgico”
(sic)
.

A parte agravante, em suas razões recursais, diz que
“não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado”
(sic).

Afirma que
“inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso”
(sic).

Relata que
“se consideram ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de URGÊNCIA aqueles resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, não se enquadrando o caso da Agravada em nenhuma dessas hipóteses”
(sic).

Diz que a agravante não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado e que inexiste qualquer um dos pressupostos de admissibilidade que justifiquem o deferimento de tutela antecipada para o presente caso.

Ressalta que “
o contrato pactuado entre as partes, a cobertura é delimitada conforme o tipo de segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual perpetrada no objeto da presente lide”
(sic).

Defende que
“consoante exigência da Agência Reguladora dos planos de saúde no país, ao contratar o plano de saúde o Agravado teve acesso ao Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado pela própria ANS e entregue por esta Entidade, o qual, inclusive, pode ser obtido no site da ANS – www.ans.gov.br, no qual também consta a previsão de carência para algumas coberturas”
(sic).

Afirma que “
é de fácil constatação que o perigo de irreversibilidade é gritante, uma vez que, as chances da Agravante, em receber o valor da internação, caso a medida liminar venha a ser revogada, são mais do que ínfimas
” (sic)
.

Firme nestes argumentos, pugna pelo provimento do recurso para revogar a decisão agravada (id. 117550964).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 11/02/2022, por esta Relatoria (id. 117838970).

A agravada não apresentou contraminuta, conforme certificado (id. 121063958 - Pág. 1).

Preparo devidamente recolhido, conforme Id. 117550993.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde disponibilizar um leito em Unidade de Terapia Intentiva – UTI, consubstanciado com a realização de exames, procedimentos ou cirurgia em caso de necessidade, em decorrência da negativa da cobertura por não ter esgotado o prazo de carência.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...) Nesta análise perfunctória, verifica-se a possibilidade da concessão da tutela provisória de urgência requerida, eis que a probabilidade do direito da autora está consubstanciada nas provas existentes nos autos, as quais indicam a relação jurídica existente entre a mesma e a ré, formalizada em 01.12.2021. O perigo da demora é evidente, haja vista o atual quadro clínico de saúde apresentado pela autora e o pedido médico de internação em Unidade de Terapia Intensiva e realização de exames.

Em que pese não haja, nesse momento, comprovação cabal da recusa efetivada pela ré, mas apenas a solicitação da autora de formalização da negativa (Id 73514302), os demais documentos apresentados são suficientes para indicar que o atendimento médico foi negado em virtude da carência do plano de saúde, conforme declaração feita pela médica no encaminhamento da paciente à UPA: “Encaminho paciente com quadro de cervicalgia associada a déficit motor importante e parestesia de membros iniciado há aproximadamente 13 horas. TC de cervical evidenciando: corpos vertebrais alinhados com altura preservada, osteófitos em C6-C7. Alterações degenerativas nas uncovertebraus de C4-C5. Complexo disco-parecer da neurologia: suspeita de dissecção de cerebral média, sendo necessários exames de RM de angiotec e internação em UTI. Por carência do plano de saúde, encaminho paciente para seguimento do quadro. Paciente estável hemodinamicamente no momento.” (Id 73514299. Negritei.) “Paciente com quadro de paralisia de hemicorpo à direita, desvio de rima, anisocoria e parestesia de membros à esquerda com hipótese diagnóstica de dissecção de artéria vertebral, já avaliada pela neurocirurgia, com necessidade de internação em caráter de urgência em unidade de terapia intensiva, sendo negada até então pelo plano.” (Id 73514300. Negritei.)

A ré, enquanto operadora do plano de saúde, não pode simplesmente negar autorização para tratamento de saúde solicitado pelo médico em virtude, exclusivamente, de carência. Ainda mais quando demonstrado que a autora deu entrada no Pronto Atendimento com fortes dores de cabeça e apresentou piora do quadro clínico nas dependências do Hospital, que a transferiu para UPA compulsoriamente em virtude de negativa de autorização de internação em UTI e realização de exames.

Sobre o assunto, dispõe o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998, que o prazo máximo de carência para atendimento de urgência e emergência é de 24 horas, portanto, ao que até então consta dos autos, a autora cumpriu referida carência. (...)

Registro que devido ao aumento dos casos de Covid-19 e Influenza, deixo de especificar o retorno da autora para o Hospital Femina, para determinar sua internação em qualquer Hospital credenciado à ré, nesta Capital.

Posto isto, presentes os requisitos autorizadores, nos termos do art. 294 c/c art. 300, § 2o, do Código de Processo Civil, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que a ré assegure, imediatamente, o integral tratamento indicado pelos médicos à preservação da vida e saúde da autora, autorizando a internação da mesma em Unidade de Terapia Intensiva de Hospital credenciado, realização de exames e, caso necessário, realização de procedimento cirúrgico (...)”

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Evidencia-se que a agravada aderiu ao plano de saúde em 10/12/2021 e as solicitações médicas estão datadas de 11/01/2022, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 180 (cento e oitenta) dias,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da requerida, ora agravante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei no
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta consignado nos autos que o quadro de saúde da agravada é grave e necessita de intervenção urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei no
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

No caso concreto, infere-se que a agravada foi encaminhada para o Hospital Femina em 10/01/2022 com fortes dores de cabeça, onde recebeu os primeiros atendimentos e que devido à piora de seu quadro clínico, sofreu uma paralisia da face e de um lado do corpo, razão pela qual foi solicitado pela médica responsável a sua internação em UTI, bem como a realização de exames como RM – coluna cervical ou dorsal ou lombar, haja vista a suspeita de dissecção cerebral média, consoante atestado pela Dra. Carolina Abadio Brun – CRM 12.806 (id. 117550976 - Pág. 31).

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, no caso em exame, constata-se que o quadro clínico da agravada é de alto risco, que também foram consignados nos pedidos de exames médicos (id. 117550976 - Pág. 30), situação que justifica a internação, exames ou cirurgia, durante o prazo da carência.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC)– DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(TJ-MT 10057808620218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA ABUSIVA
– TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito do beneficiário, ora agravado, reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde o tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.”
(TJ-MT 10150356820218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/12/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/12/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA
– INDICAÇÃO MÉDICA –
MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.”
(TJ-MT - AI: 10172609520208110000 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 07/10/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/10/2020)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela Magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022