Tribunal: TJMT
Processo: 1000184-87.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-04

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000184-87.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (AGRAVANTE), KETTILIN KATIUCI RODRIGUES DE ANDRADE - CPF: 026.707.211-25 (AGRAVADO), CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO), ANAISA MARIA GIMENES BANHARA - CPF: 001.069.711-07 (ADVOGADO), JAKELINE LAGO RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 025.135.181-52 (ADVOGADO), ANA PAULA OLIVEIRA COSTA - CPF: 064.368.751-31 (ADVOGADO), C. N. (AGRAVADO), KETTILIN KATIUCI RODRIGUES DE ANDRADE - CPF: 026.707.211-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1000184-87.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

C. N., representada por sua genitora KETTILIN KATIUCI RODRIGUES DE ANDRADE

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da comarca de Sinop/MT,
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais no 1021069-14.2021.8.11.0015
, ajuizada por
C. N., representada por sua genitora KETTILIN KATIUCI RODRIGUES DE ANDRADE
,
deferiu a tutela de urgência para determinar “
que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”
(sic)
.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que
“o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes, acima mencionado, é regulamentado pela Lei 9.656/98, assim, suas coberturas obrigatórias estão vinculadas ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, atualmente disposto na Resolução Normativa – RN n. 465/2021”
(sic).

Discorre que
“o plano contratado pela Agravada lhe dá cobertura de sessões com psicólogo, o que não se confunde com o aplicador, cuidador ou acompanhante terapêutico do método ABA”
(sic).

Afirma que
“a ANS deixa claro que a Operadora de Saúde, não está obrigada a disponibilizar profissional apto para executar determinado método – até porque – há diversos profissionais aptos e capacitados na patologia da Agravada – que atuam com técnicas idênticas e outras para evolução clínica”
(sic).

Assevera que “
não há obrigatoriedade de certificação para comprovar a capacidade técnica do terapeuta e do fonoaudiólogo para executar os serviços prescritos pela médica assistentes do autor eis que as referidas terapias poderão ser executadas por qualquer profissional formado na área
” (sic).

Sustenta, ainda, que
“a exclusão do aplicador/cuidador do Método ABA, está expressamente prevista, de forma clara e em destaque, no contrato firmado entre as partes, eis que o serviço não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS”
(sic).

Defende que “
por não estarem presentes os requisitos autorizadores de concessão da tutela antecipada de urgência, mister se faz o provimento do presente recurso para reformar a decisão vergastada”
(sic).

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção e, subsidiariamente,

“r
equer que a reforma parcial da r. decisão, determinar que a obrigação da agravante ficará limitada à autorização e pagamento das sessões de psicoterapia, de acordo com sua tabela de procedimentos, nos exatos termos do artigo 12, VI da Lei no 9.656/98
”
(sic).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 13/01/2022, conforme Id. 114594470.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 115557454, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id.
115020961.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Flávio Cezar Fachone
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 118871462).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, com o presente recurso a
UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

visa reformar
a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Sinop/MT,

que

deferiu a tutela de urgência vindicada por
C. N., representada por sua genitora KETTILIN KATIUCI RODRIGUES DE ANDRADE
,
para determinar “
que a requerida empreenda esforço no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida”
(sic).

Para tanto,
a agravante
defende a ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e
que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pela ora agravada não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017.

Afirma também que a ANS esclarece que a operadora de saúde está desobrigada a disponibilizar profissional para realizar determinado método, bem como que não é incumbido ao médico determinar qual o melhor tratamento, mas apenas fornecer um diagnóstico de seu paciente
.

Pois bem.
Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu do médico que acompanha o seu caso o diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista, sendo solicitado o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento (Id 115557454), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa do tratamento, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”

(TJ-MT 10186974020218110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)”.
(TJ-MT 10196328020218110000 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

Ante o exposto, e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo hígida a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/05/2022