Tribunal: TJMT
Processo: 1009978-02.2017.8.11.0003
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-11
Data de publicação: 2022-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – PROCEDIMENTO CUSTEADO PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DAS DESPESAS – NÃO CABIMENTO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
Somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional ou hospital não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos.
Inviável o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes da realização de procedimento cirúrgico fora da área de cobertura e em hospital não conveniado, diante da cláusula de exclusão relativa ao reembolso prevista no contrato celebrado entre as partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009978-02.2017.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[TRANSPORTADORA ROMA LOGISTICA LTDA - CNPJ: 75.073.767/0001-40 (APELANTE), ANDREIA MESQUITA DA SILVA - CPF: 006.175.991-06 (ADVOGADO), DANIEL DA COSTA GARCIA - CPF: 870.457.371-49 (ADVOGADO), JOSIANE MANGANARO PEREIRA VIEIRA - CPF: 027.020.131-98 (ADVOGADO), ROMUALDO NUNES CAVALHEIRO - CPF: 297.915.969-72 (APELANTE), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), MARCELLA PASCHOALIN DE AMORIM - CPF: 350.754.518-70 (ADVOGADO), ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – PROCEDIMENTO CUSTEADO PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DAS DESPESAS – NÃO CABIMENTO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula no 469 do STJ).

Somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional ou hospital não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos.

Inviável o reembolso de despesas médico-hospitalares decorrentes da realização de procedimento cirúrgico fora da área de cobertura e em hospital não conveniado, diante da cláusula de exclusão relativa ao reembolso prevista no contrato celebrado entre as partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por TRANSPORTADORA ROMA LOGÍSTICA LTDA. e ROMUALDO NUNES CAVALHEIRO contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais no 1009978-02.2017.8.11.0003, ajuizada em face de SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA., julgou improcedente a demanda e, por força da sucumbência, condenou os autores/apelantes ao pagamento dos honorários sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa. (Id. 106743546).

Em suas razões, de Id. 106743556, os apelantes requerem a reforma da sentença, sustentando que o atendimento médico se deu de forma emergencial e a alegação do paciente de que o “hospital tinha mais condições de atendimento” se deu por conta da localização.

Aduzem que ao contrário do entendimento do Julgador
a quo
, não houve uma escolha consciente e deliberada de atendimento particular ou eletivo, e isso se comprova pela própria emergência do caso e também pela ficha de risco cirúrgico onde há indicação expressa da existência do plano de saúde.

Discorrem, ainda, sobre os sintomas que acompanham a estenose vertebral, como: dormência, formigamento, perda de força e equilíbrio, disfunções viscerais e dos esfíncteres, e estes indicam que o paciente deve ser conduzido com urgência e segurança para um médico especialista, que irá solicitar exames específicos para diagnosticar se houve a estenose, a causa, localização e gravidade, a fim de decidir se é caso cirúrgico ou não.

Atestam que o caso do beneficiário foi de natureza grave de estenose caso cirúrgico, submetendo-se à artrodese com colocação de 08 parafusos e tal fato, por evidência lógica, indica que sua medula encontrava-se injuriada/ lesionada.

Requerem, ao final, a reforma da sentença para julgar fim de julgar procedente a ação proposta, confirmando a obrigação da apelada ao reembolso das despesas médicas apresentadas no valor de R$151.628,55 (cento e cinquenta e um a mil seiscentos e vinte e oito reais cinquenta e cinco centavos), acrescidos de correção monetária até a data do seu efetivo pagamento pelo INPC e acrescidas de 1% juros ao mês, além dos danos morais.

Sucessivamente, pretendem a condenação da apelada ao reembolso parcial das despesas de acordo com sua tabela, uma vez que a operadora iria naturalmente custear o tratamento caso o hospital fosse conveniado, de modo a evitar o enriquecimento ilícito.

A parte apelada apresentou as contrarrazões, no Id. 106743560, por meio das quais requer o desprovimento do presente recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Trata-se de recurso de apelação cível contra a sentença de improcedência proferida em ação dirigida à operadora do plano de saúde, ora apelada, na qual os apelantes buscam o reembolso de despesas médicas no valor de R$151.628,55 (cento e cinquenta e um a mil seiscentos e vinte e oito reais cinquenta e cinco centavos), decorrentes do custo do procedimento cirúrgico denominado "artrodese da coluna com instrumentação por segmento" a qual foi submetido o Sr. ROMUALDO NUNES CAVALHEIRO em hospital não conveniado.

Os autores afirmam que o procedimento se deu de forma emergencial,
“não tendo tempo hábil para se observar se tanto a unidade hospitalar quanto os médicos responsáveis eram credenciados ou não
”.

A demandada, por sua vez, aduz que não houve qualquer negativa de cobertura de sua parte que justificasse a realização de cirurgia de forma particular, a qual se deu por mera liberalidade do beneficiário, pois existiam profissionais credenciados aptos para seu acompanhamento. Afirma, ainda, que não ficou caracterizada a urgência/emergência alegada na inicial, tratando-se o caso de cirurgia eletiva, não podendo ser responsabilizada.

O Magistrado
a quo
entendeu pela improcedência da ação, insurgindo-se o ora apelante, cujas razões elencadas no sumário relatório passo à apreciação.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

Recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

É entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretadas também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Denota-se pelo contrato firmado entre as partes, precisamente na Cláusula Quarta - Exclusões de Cobertura, 4.1, “u”, a exclusão de cobertura dos eventos e despesas decorrentes de atendimento, serviços ou procedimentos não descritos expressamente no contrato e os provenientes de:

“
u) procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano, bem como
despesas decorrentes de serviços prestados por médicos não credenciados ao plano contratado
,
à exceção dos atendimentos de urgência ou de emergência,
que poderão ser efetuados por médicos não credenciados e posteriormente reembolsados, nos limites deste Contrato.”
. (Id. 106742981).

É também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas. Ocorre que, a teor da jurisprudência pacífica do c. STJ “
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”
(STJ. EAREsp 1459849, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 2a Seção, J. em 14.10.2020)

No caso dos autos, embora os apelantes afirmem que o mencionado procedimento cirúrgico era de urgência/emergência, certo é que não trouxeram nenhum documento capaz de corroborar suas alegações.

Como bem pontuou o d. Julgador
a quo
, imperioso reconhecer que o próprio beneficiário optou pela realização do procedimento com equipe médica particular, em hospital não conveniado, sem que fosse o caso de urgência ou emergência.

Desse modo, não é o caso de se determinar o reembolso das despesas, em observância a cláusula contratual expressa de exclusão de cobertura, que não se mostra abusiva.

Neste sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos. 2. A
recusa do plano de saúde em custear cirurgia a ser realizada por profissional particular, quando fundada em cláusula contratual que restringe a cobertura à rede credenciada, não se mostra abusiva.
Decisão agravada mantida. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1236879 SP 2017/0332903-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/08/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/09/2018).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS – IMPROCEDÊNCIA - CIRURGIA PARA A RETIRADA PARCIAL DE NEVO MÉDIO CONGÊNITO NA REGIÃO DORSAL - HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA DE NÃO COBERTURA DE PROCEDIMENTO REALIZADOS EM HOSPITAIS COM TABELA PRÓPRIA DE “ALTO CUSTO” – CLÁUSULA LIMITATIVA - INEXISTÊNCIA DE OUTRA UNIDADE CAPAZ DE EFETUAR O PROCEDIMENTO COM A MESMA EFICIÊNCIA E SATISFAÇÃO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DE EVIDÊNCIAS MÍNIMAS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora as exclusões de cobertura previstas no contrato, ainda que expressamente previstas, não sejam absolutas, certo é que para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado e com tabela própria de “alto custo”, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.
Não trazidas evidências mínimas da excepcionalidade do caso concreto capaz de mitigar a previsão contratual expressa de não cobertura, escorreita a sentença que julga improcedentes os pedidos de reembolso de valores despendidos com tratamento em hospitais de alto custo
.”
(TJMT - APL: 00019360920128110018 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 22/04/2015, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 29/04/2015).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL QUE NÃO FAZ PARTE DA RELAÇÃO DE CREDENCIADOS - TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA - REFORMA - INSTRUMENTO CONTRATUAL QUE EXPRESSAMENTE E NOMINALMENTE EXCLUI COBERTURA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. A imposição de cobertura de tratamento médico e em local fora da rede credenciada só se admite se e quando a prestadora do serviço de saúde não apresenta alternativa viável dentre os seus credenciados, situação não verificada no caso em exame, máxime porque, por ora, não há demonstração de que a rede credenciada pela agravante preste serviços de qualidade inferior ao hospital em que se pretende realizar a terapêutica.
Se não caracterizada a situação de Emergência ou Urgência, afasta-se a obrigação de custeio do tratamento postulado pelo usuário de plano de saúde que pretende realizá-lo em hospital considerado de alto custo, expressamente excluído da cobertura contratual.
(TJMT – RAI no 115553/2012 – Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES - j. em 09/01/2013, publ. no DJE 22/01/2013)

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão atacada.

Em observância aos ditames do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários em sede recursal para 12% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/05/2022