Tribunal: TJMT
Processo: 1006148-69.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-16

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006148-69.2021.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃOS CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER–TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO 539/22 DA ANS –REEMBOLSO – OBSRVÂNCIA DE TABELA DA REQUERIDA –PREJUDICADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Resta prejudicado pedido de aplicação da tabela de custeio para eventuais reembolsos, porquanto não apresentado pedido e documentos aptos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006148-69.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[C. C. D. S. - CPF: 101.903.131-02 (APELADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), IANA XENIA MOREIRA CAVALCANTE - CPF: 622.028.473-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006148-69.2021.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃOS CÍVEL –
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO 539/22 DA ANS –REEMBOLSO – OBSRVÂNCIA DE TABELA DA REQUERIDA –PREJUDICADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Resta prejudicado pedido de aplicação da tabela de custeio para eventuais reembolsos, porquanto não apresentado pedido e documentos aptos.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1006148-69.2021.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

C.C.D.S.

representada por sua genitora IANA XENIA CAVALCANTE DA SILVA

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelações cíveis interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Ordinária de Obrigação de Fazer que
C.C.D.S.

representada por sua genitora IANA XENIA CAVALCANTE DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedente os pedidos para determinar que a requerida irrestritamente autorize e custeie os tratamentos médicos, procedimentos/medicamentos, insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares indicados pela equipe médica da parte autora. Em razão da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas, na proporção de 50% a cada uma e fixou honorários advocatícios da parte adversa em 20% sobre o valor da causa.

APELO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da sentença ao argumento de que não observada a aplicação da Lei de Plano de Saúde, bem como da existência do ROL taxativo da ANS. Acrescenta que a parte autora buscou atendimento fora da rede credenciada e, assim, pugna pela aplicação da tabela médica para o reembolso das despesas médicas, observada a coparticipação. Ao final, requer a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e permitir a cobrança da coparticipação ação. Alternativamente, sejam os honorários reduzidos de 20% para 10%.

CONTRARRAZÕES
: pelo desprovimento
.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
: opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1006148-69.2021.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelação cível interposta pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
com o objetivo de ver julgada improcedente a ação.

A apelada, atualmente com 4 anos,
contratou com a requerida o plano de saúde, na modalidade UNIMED SUPER CLASS IN./FAMILIAR – ENFERMARIA, no
056.0116.145000.02-6, em 16/10/2019. Foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), com comprometimento da comunicação, envolvendo a linguagem receptiva e expressiva, dificuldades de compreender comandos, com respostas inconsistentes, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência.

O médico que a acompanha prescreveu os seguintes tratamentos: psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental pelo método ABA/Modelo Denver; fonoaudióloga com ênfase em linguagem; terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial; equoterapia; musicoterapia.

Diante da recusa da operadora em custear o tratamento, moveu contra a requerida a
Ação de Obrigação de Fazer
, na qual foi deferida a tutela antecipada para determinar o fornecimento do tratamento
multidisciplinar da autora, posteriormente ratificada na sentença, que julgou parcialmente procedente a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

No caso, restou devidamente demonstrada a relação jurídica entre as partes, o que torna a autora beneficiária do plano de saúde.

Também ficou evidente a negativa de cobertura dos procedimentos prescritos por parte da requerida – operadora do plano de saúde - sob a justificativa de que os procedimentos não possuem cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, não tendo a requerida se manifestado acerca das demais terapias prescritas.

A
ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Em que pese a requerida alegar que possui profissionais qualificados para oferecer os serviços dentro do método ou técnica prescrita pelo médico assistente do autor, não logrou demonstrar a contratação ou credenciamento de profissionais ou clínicas que promovam o atendimento da autora. De modo que, restou a autora, por meio de seus representantes legais, localizar os profissionais que pudessem prestar os serviços necessários. A isso não se pode chamar de atitude de livre escolha do profissional por parte do autor.

O fato de não haver previsão no rol da ANS para os tratamentos com equoterapia e musicoterapia, não é suficiente para impedir o fornecimento destas modalidades de terapia, necessárias ao desenvolvimento integralda parte autora, conforme ocorreu com a recusa da operadora.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
EQUOTERAPIA
-
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS
INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Não é abusiva cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.(N.U 1019211-56.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, Publicado no DJE 18/11/2022)

Assim,
não comporta reforma a parte da sentença que determinou que a requerida, operadora do plano de saúde, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora, conforme prescrição médica.

No que diz respeito à aplicação da tabela da UNIMED para reembolsos referentes aos tratamentos custeados pelo planos de saúde o pedido fica prejudicado, porquanto não há pedido de reembolso, bem como notas fiscais apresentadas pela parte autora como bem registrou a sentença:

“(...)

Em relação ao pedido de restituição dos valores pagos pelo consumidor, tenho que a insurgência não merece prosperar, haja vista que a parte Autora não juntou aos autos qualquer comprovação dos gastos realizados, qual seja, nota fiscal, recibo ou comprovante de pagamento.

Nesse sentido, por não haver provas efetivas dos valores pagos pelo consumidor, apenas alegações e declarações. Assim, não há que se falar em restituição dos valores. (...)

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022