Tribunal: TJMT
Processo: 1022447-24.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-18
Data de publicação: 2022-05-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CAUTELAR ANTECEDENTE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA GRAVE – MIGRAÇÃO DE PLANO – PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA EVIDENCIADA – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - JULGADOS DO STJ – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência. [...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)–
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
A recusa indevida de custeio da internação recomendada pelo médico gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada.
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022447-24.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FERNANDO RONDON GONCALES - CPF: 046.174.321-32 (APELADO), VALQUIRIA APARECIDA REBESCHINI LIMA - CPF: 404.591.791-87 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO CAUTELAR ANTECEDENTE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA GRAVE – MIGRAÇÃO DE PLANO – PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA EVIDENCIADA – REPARAÇÃO DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - JULGADOS DO STJ – VERBA HONORÁRIA ARBITRADA EM VALOR RAZOÁVEL – RECURSO NÃO PROVIDO.

“
A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.
[...]” (STJ, AgInt no AREsp 1153702/SP)
–

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

A recusa indevida de custeio da internação recomendada pelo médico gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada.

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Cautelar Antecedente julgada procedente para condenar a requerida a autorizar e custear a cirurgia internação do autor no Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo/SP, bem como todas as intervenções necessárias, bem como ao pagamento de R$ 8.000,00 pelos danos morais, além das custas e honorários de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante suscita, preliminarmente, litispendência com as Ações Cautelares Incidentais no 1030716-52.2021.8.11.0041 e 1030876-77.2021.8.11.0041.

Alega que há carência da Ação pois “
o apelado apenas faz prova das suas necessidades médicas, através dos relatórios médicos, não fazendo prova alguma – até mesmo porque não existe – da suposta negativa da Apelante em autorizar a internação e novo ciclo quimioterápico
”.

Diz que, ao distribuir os 3 processos, o agravado litiga de má-fé.

No mérito, aduz que “
disponibilizou a internação para início do tratamento da parte recorrida antes mesmo do protocolo da presente ação
”.

Argumenta que, ainda que houvesse recusa, ela é autorizada pelo art. 16 da Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Defende que não está demonstrado o dano moral e pede a sua exclusão, ou, subsidiariamente, que o valor arbitrado seja reduzido.

Se insurge quanto ao montante fixado a título de honorários.

Contrarrazões no id. 125578236.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PRELIMINARES – LISTISPENDÊNCIA, CARÊNCIA DA AÇÃO E LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ

A apelante suscita litispendência, todavia, não há correlação entre a causa de pedir nesta demanda e nos processos no 1030716-52.2021.8.11.0041 e 1030876-77.2021.8.11.0041.

Isso porque, na presente lide o autor pleiteia que a ré autorize a primeira internação, que deveria ser iniciada em 16-06-2021, enquanto que nos autos no 1030716-52.2021.8.11.0041 busca-se o custeio do 2o ciclo de quimioterapias endovenosa e oral programadas para o dia 01-09-2021.

Da mesma forma, o processo no 1030876-77.2021.8.11.0041 foi distribuído em decorrência do descumprimento da liminar deferida na Ação no 1030716-52.2021.8.11.0041.

Assim, inexiste litispendência e tampouco há litigância de má-fé.

Quanto à carência da Ação por alegada ausência de pretensão resistida, é certo que houve resistência da Cooperativa autorizar a cobertura (id. no 125578153), tanto que o autor teve que ingressar na via judicial e, em contestação e agravo de instrumento no 1012208-84.2021.8.11.0000, a ré confirma que a negativa se deu porque o autor estaria no período de carência contratual.

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

O agravado alega que contratou o plano de saúde da agravante há quase 30 anos e foi diagnosticado com leucemia linfoblástica aguda grave em 16/06/2021, sendo solicitada sua internação com urgência.

Os documentos anexados aos autos mostram que ele adquiriu o plano Unimed Super Class MT Enfermaria e migrou em 10/06/2021 para a modalidade Unimed Premium Nacional Apartamento, com carência de 180 dias para internações em apartamento.

A Ação foi julgada procedente nos seguintes termos:

(...) Com efeito,
o relatório médico anexado no ID 58554386, comprova o estado de saúde do autor, e a necessidade de ser internado com urgência, à época, para término da investigação e conclusão do diagnóstico de “leucemia linfoblástica aguda grave
”.

Desta feita, embora se admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, in casu,
restou demonstrada a situação de urgência e a necessidade da internação almejada
. Neste caso, a cobertura é obrigatória para as operadoras de planos de saúde, haja vista que a carência máxima admitida para tratamentos de urgência e emergência é de 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.

(...) Registre-se que o objeto da presente demanda se cinge à ordem para internação hospitalar, de acordo com a prescrição médica datada em 18/06/2021, para término da investigação e conclusão do diagnóstico da patologia do autor; e que nas demandas associadas – 1030876-77.2021.811.0041 e 1030716-52.2021.811.0041 –, discute-se a negativa de autorização dos procedimentos necessários ao tratamento indicado pelo médico do autor, após a conclusão do diagnóstico de sua enfermidade.

Por fim,
inegável que a conduta das requeridas trouxe transtorno e infortúnios que são aptos a atingir a honra e a imagem do autor, de modo a ofender a sua dignidade, porquanto o impediu de ser internado para o término da investigação e conclusão do diagnóstico da sua patologia, fazendo jus à indenização por danos morais
(...)”

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

Depreende-se dos autos que o médico que solicitou a internação consignou que o paciente “
encontra-se em investigação médica por quadro de bicitopenia ao hemograma (anemia e trombocitopenia), associada a fraqueza, astenia, queda progressiva do estado geral e perda de peso
”. Ainda, frisou que “
tendo em vista a hipótese diagnóstica de doença oncohematológica grava (leucemia linfoblástica aguda), requer a internação hospitalar com urgência para término de investigação e conclusão diagnóstica
” (id. 125578152).

O STJ considera legítima a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do procedimento afetar a essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original)

O STJ já pacificou também a ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp n. 531219-RS, publicado em 06/08/2014; AREsp n. 485716-SP, publicado em 05/08/2014; AREsp n. 254869-PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp n. 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp n. 1.055.199-SP, publicado em 18/05/2011).

Além disso, não obstante a arguição de ter autorizado a internação em enfermaria, c
abia
à ré demonstrar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, do CPC), como, por exemplo, evidenciar se ele tinha ciência ou não da doença antes de migrar para uma modalidade mais completa, o que não fez, haja vista que há provas de que negou a internação apenas sob o fundamento de que estava no período de carência (id. no 125578216).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário
. Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018) 2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1484262/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020)

Nesta demanda era claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva ao paciente, que se encontrava com “
queda progressiva do estado geral
”.

Por conseguinte, era dever da ré propiciar o tratamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde.

Todo esse cenário demonstra que a recusa da operadora de saúde gerou danos morais. E os R$8.000,00 estipulados pelo juízo de origem para a reparação estão em sintonia com o artigo 944 do Código Civil e com o montante arbitrado por esta Câmara em casos semelhantes; por consequência, não comporta redução.

No que tange à verba honorária e à atuação do advogado, a
quantia a ser estabelecida deve recompensar com dignidade e equilíbrio a atuação do procurador, no entanto não pode gerar-lhe enriquecimento ilícito. Em vista disso, concluo que os 15% sobre o valor da condenação são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Por fim, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente estipulados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso e majoro a verba honorária de 15% para 20%
sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/05/2022