Tribunal: TJMT
Processo: 1008109-37.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-30

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1008109-37.2022.0000 – Capital.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: M.L.A.D.L, representado pela genitora Gracielle Pereira Lemes.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1008109-37.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ISABELA PEREIRA LEMES - CPF: 000.084.011-44 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GRACIELLE PEREIRA LEMES - CPF: 545.377.541-68 (ADVOGADO), ISABELA PEREIRA LEMES - CPF: 000.084.011-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), M. L. A. D. L. (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008109-37.2022.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
M.L.A.D.L, representado pela genitora Gracielle Pereira Lemes.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008109-37.2022.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
M.L.A.D.L, representado pela genitora Gracielle Pereira Lemes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da A
ção de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1011729-31.2022.8.11.0041, proposta por
M.L.A.D.L, representada pela genitora Gracielle Pereira Lemes
, que
deferiu a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para determinar ao plano de saúde que autorize ou custeie o tratamento da menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos moldes prescritos pelo médico, sob pena de incidência de multa diária.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação adotada pelo magistrado
a quo,
pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS.

Diz que possui profissionais capacitados na rede credenciada para o fornecimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e quanto ao tratamento de psicoterapia, fonoaudiologia e a metodologia de integração sensorial - ABA, não possui dever legal em custear, porque não possui obrigação de arcar com custo de tratamento não previsto no rol da ANS, além de que são terapias de alto custo, que não apresenta resultados satisfatórios em comparação aos métodos tradicionais cientificamente comprovados.

Defende a ausência do
periculum in mora
, porque os métodos pretendidos pela agravada – terapia ocupacional ABA, psicologia e fonoaudiologia ABA, são classificados como de caráter eletivo, e não de urgência e emergência.

Alega que eventuais valores a serem assumidos por tratamento fora da rede credenciada devem ser limitados ao valor da tabela praticados pela operadora de planos de saúde.

Pede, assim, pela reforma da decisão agravada.

O pedido de tutela antecipada recursal foi
indeferido
por meio da decisão de Id n. 126589656.

Informações coligidas pelo d. magistrado
a q
uo no Id n. 130422796, noticiando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta pela agravada no Id n. 129684170, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da d. Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do Dr. José Basílio Gonçalves, pelo provimento do agravo, por entender que a operadora só esta obrigada a ofertar os serviços arrolados pela ANS.

É o relatório.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1008109-37.2022.0000 – Capital.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravados:
M.L.A.D.L, representado pela genitora Gracielle Pereira Lemes.

V O T O

Cuidam-se os autos originários de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e materiais proposta objetivando a título de tutela de urgência, seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, a menor M.L.A.D.L, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista/Transtorno de Linguagem.

Alega a parte autora, que a criança necessita submeter a tratamento com profissionais especializados em método ABA, sendo eles Psiquiatria Infantil, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional Especialista em Sensorial e Psicólogo, para estimulação do seu desenvolvimento global e aquisição de comportamentos adaptativos e funcionais visando maior grau de autonomia, que requereu o atendimento pelo plano de saúde, o qual foi negado, sob o argumento de que o contrato não prevê cobertura pata técnicas e método ABA, bem como que não há previsão legal do rol da ANS.

A togada
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado nos moldes determinados pelo médico, sob pena de pagamento de
astreintes.

Insurge-se a agravante, sustentando
que o método ABA, recomendado a agravada, não conta com reconhecimento científico, razão de não ser aceito pela Agência Nacional de Saúde.

Nega que o tratamento indicado seja imprescindível à garantia da vida da agravada, defendendo, ainda, que
possui caráter experimental, sem eficácia comprovada,
de modo a justificar tutela de urgência
. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem.

Mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam o diagnóstico firmado pela médica neurologista de que o menor possui autismo –
CID:F84.0
, e necessita de acompanhamento por profissionais qualificados no método ABA (Id. 126362190- fl. 98).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência das terapias prescritas, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
a quo
,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

S
aliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos, em que pese o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 27 de julho de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022