Tribunal: TJMT
Processo: 1020795-95.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-16
Data de publicação: 2022-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.
Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.
No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) de cada procedimento atinente a consultas, exames de rotina/especializados, atendimentos laboratoriais e transtornos psiquiátricos.
Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020795-95.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA - CPF: 016.197.611-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO), P. M. A. S. - CPF: 071.682.555-41 (AGRAVADO), EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA - CPF: 016.197.611-57 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL RETIFICADO ORALMENTE

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE FATURAS COM COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

No caso dos autos, restou pactuado pelas partes o percentual entre 10% (dez por cento) e 30% (trinta por cento) de cada procedimento atinente a consultas, exames de rotina/especializados, atendimentos laboratoriais e transtornos psiquiátricos.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS no 1036676-86.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por P. M. A. S., representado por EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA, que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida suspenda a cobrança de qualquer acréscimo de coparticipação no tocante às terapias do autor, bem como dê continuidade ao custeio dos tratamentos do requerente, nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos.

Em suas razões, a agravante sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, vez que os tratamentos pleiteados não são considerados urgentes, conforme a definição do Conselho Federal de Medicina.

Afirma que possui em sua rede credenciada profissionais de saúde (fonoaudióloga e psicóloga) capacitados e disponibilizados para atendimento, bem como que o contrato pactuado não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados.

Alega que o contrato celebrado entre as partes, em sua CLÁUSULA XVII, denominada de “PREÇOS”, prevê a cobrança de coparticipação por procedimento no percentual de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, bem como que a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação.

Esclarece que, se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação, vez que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Defende que inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos.

Assim, pede pela concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do recurso e, no mérito, seja provido o agravo para seja reformar a decisão recorrida para reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo a cobrança de coparticipação em razão de disposição contratual e previsão legal.

A liminar recursal foi indeferida (ID 110739453).

Contraminuta da parte agravada (ID 113582979).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 117779995).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por P.M.A.S., representado por EUNICE ALINE AOYAMA DE SOUZA, em face de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) moderado, associado a sinais sugestivos de apraxia de fala e atraso global de desenvolvimento, sobretudo linguagem, interação social, padrões de comportamento repetitivo e restrito de interesse e estereotipias motoras.

Aduz que, em razão do referido diagnóstico, desde o ano de 2018, faz acompanhamento e tratamentos junto às clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos, sem que lhe fosse cobrado qualquer acréscimo de coparticipação.

Afirma que no mês de setembro/2021, além da mensalidade do convênio no importe de R$306,45 (trezentos e seus reais e quarenta e cinco centavos), a representante foi surpreendida com um acréscimo de coparticipação no valor de R$1.800,00 (um mil e oitocentos reais), sem qualquer informação, justificativa ou notificação prévia.

Narra que, ato contínuo, a representante do autor foi novamente surpreendida com uma ligação da requerida informando-a de que, a partir do dia 10/10/2021, os atendimentos do requerente nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos estariam suspensos e que seriam remanejados para uma nova clínica credenciada Larissa Martins, localizada em Goiânia/GO, e que tal mudança, segundo informado pela requerida, ocorreu visando à redução de custos.

Pontua que a troca de equipe terapêutica e metodologia de tratamento se mostra desnecessária e prejudicial ao requerente, uma vez que no tratamento do TEA é de fundamental importância a manutenção do vínculo entre o paciente e os profissionais que o atendem, ao passo que a repentina ruptura de vínculo, construído arduamente desde 2018, do infante com os seus terapeutas certamente trará regressões no tratamento e perda dos resultados obtidos.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, liminarmente, a concessão de tutela de urgência para determinar a suspenção de cobrança de qualquer acréscimo de coparticipação ao que concerne a terapia, bem como que a empresa requerida seja compelida a dar continuidade aos tratamentos do menor nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida suspenda a cobrança de qualquer acréscimo de coparticipação no tocante às terapias do autor; e dê continuidade ao custeio dos tratamentos do requerente, nas Clínicas Bueno Psicologia e IFL Prestação de Serviços Fonoaudiólogos.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque \"percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário\" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento, in verbis:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30o DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, na CLÁUSULA XVII – PREÇOS, do contrato pactuado entre as partes, colhe-se o seguinte:

“17.1. – O preço do Plano de Saúde é pré-estabelecido, na forma prevista no Anexo II da Resolução Normativa/ANS 100/2005, e constantes no Anexo I do presente contrato, que são parte integrante deste instrumento.

17.2. – Além da mensalidade, o cliente ao necessitar de atendimento, deverá contribuir – pagar – em co-participação, para a CONTRATADA, por procedimento, na forma e percentual abaixo discriminado – levando em consideração a tabela de honorários médicos vigente, que serão cobrados em fatura posterior com a discriminação dos clientes – código de cadastro – utilizadores dos serviços.

PROCEDIMENTOS

CO-PARTICIPAÇÃO

Consultas: Todas

30% por consulta

Exames de Rotina: Todos

10% por exame

Exames Especializados: Todos

10% por exame

Atendimentos Ambulatoriais: Todos

10% por procedimento

Transtornos Psiquiátricos: Todos

30% por internação” (ID 75060577 - Pág. 27 – origem)

Sob este enfoque, não se configura abusivo o percentual, mormente porque a jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento.

Portanto, não restou comprovada a probabilidade do direito da parte autora/agravada, de modo que, ausente um dos requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável.

Em suma, não atendidos a contento os requisitos do art. 300, do CPC, não andou bem o juízo originário ao deferir a tutela de urgência.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para revogar a decisão que deferiu pedido de suspensão da cobrança das faturas com o valor atinente à coparticipação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/03/2022