Tribunal: TJMT
Processo: 1035228-78.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-22

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (trinta por cento) sobre as despesas do tratamento prescrito – abusividade e iLEGALIDADE – inocorrência - aPLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE para equilibrar A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO pelo plano de saúde E a desvantagem exagerada ao paciente, impossibilitando a continuação do seu tratamento – cobrança da coparticipação que não deve ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado - sentença REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.
6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035228-78.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[REX COMERCIO DE ALIMENTOS LTDA - ME - CNPJ: 19.936.208/0001-45 (APELADO), ALEXANDRE DE SANDRO NERY FERREIRA - CPF: 474.024.231-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO DA 2a VOGAL (DESA. SERLY).

E M E N T A

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação julgada parcialmente procedente para declarar abusiva essa cobrança e determinar sua suspensão em relação aos tratamentos prescritos para o beneficiário E.D.N.

Ante a sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas às custas e aos honorários advocatícios de 20% sobre o valor da causa.

A apelante afirma a legalidade da coparticipação visto que expressamente prevista no contrato, realizada no limite convencionado (30% sobre o procedimento) e autorizada pelo art. 16 da Lei 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS.

Sustenta que a cobrança de R$10.558,00 não consiste em fator restritor severo ao acesso aos serviços, pois foi oferecida a opção de parcelamento em diversas formas.

Contrarrazões no ID. 140194261.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (ID.144642676).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação já que expressamente convencionada.

A apelada, pessoa jurídica de direito privado, celebrou em 18/10/2013 com a apelante contrato de Plano de Saúde Unimed SuperClass Coletivo Empresarial/Apartamento.

Aduz na inicial que o
filho da sócia da empresa (E.D.N., menor de idade,
nascido em 19/05/2006), devido a complicações no parto, teve “
atraso global de desenvolvimento neuropsicomotor, com tetraparesia espástica grave, epilepsia, cegueira bilateral, disfagia grave com uso de sonda orogástrica, sem controle de esfíncter vesical e anal, totalmente dependente de cuidados e terapias prescritas pela equipe médica e multidisciplinar que acompanha o caso
”.

Argui que
“em 14/12/2018, diante da recusa injustificável da requerida em fornecer diversos tratamentos ao menor, buscou tutela jurisdicional para ver garantidos esses direitos (proc. n. 1043893-88.2018.8.11.0041), no qual foi prolatada sentença, condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais e na obrigação de fazer a obrigação de custear todo o tratamento prescrito, sendo fonoaudióloga, fisioterapia e terapia ocupacional, conceito BOBATH
”.

Diz que foi surpreendida ao receber a fatura de agosto, com vencimento em 15/09/2021, de R$13.772,43, sendo R$10.558,00 lançados como coparticipação. Ressalta que tentou obter esclarecimentos, porém sem êxito.

Pede que seja declarado inexistente o débito e abusiva essa cobrança, além de danos morais de R$10.630,77.

Os documentos juntados aos autos atestam a contratação clara e expressa de 30% de coparticipação para todos os procedimentos. Nessa modalidade o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 140194177).

Logo, a cobrança em questão não é por si só exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII). Ademais, o percentual estipulado não é excessivo.

Importante destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico e atuarial, assim como a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de coparticipação poderia gerar mensalidades menores sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora, que teria de arcar integralmente com os procedimentos acima mencionados.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE.
COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos.

Recurso especial a que se dá provimento.
(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgamento em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.INEXISTÊNCIA
. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.
(REsp 1566062/RS, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 21/06/2016, DJe de 01/07/2016).

Não fosse o bastante, a referida obrigação é baseada no custo do tratamento, de modo que a limitação pautada na prestação mensal ainda sobrecarregaria o plano de saúde, que estaria responsável por custear quase que inteiramente a terapia que muitas vezes ultrapassa a própria tabela praticada.

Infere-se não só do extrato financeiro do apelado (ID. 140194239) como também das Notas Fiscais juntadas pela apelante (ID.140194241) que os R$10.558,00 são relativos à coparticipação dos serviços e terapias efetivamente prestados à parte autora de junho a agosto de 2021.

Apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada neste caso pode causar desvantagem exagerada e inviabilizar o tratamento, o que prejudicará a melhora do quadro clínico do paciente. Dessa maneira, o plano de saúde não poderá ser suspenso ou interrompido com fundamento apenas no inadimplemento desse débito.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PROVIMENTO AO APELO NOBRE DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.
1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, não se constata abusividade na cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação.
Precedentes. 1.1. No caso em tela, a Corte a quo afirmou, expressamente, ser "legal e de boa fé a previsão do fator moderador - contratado com regras claras e em percentual não abusivo de 20%". 2. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp n. 1.849.996/SP, relator ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgamentio em 30/3/2020, DJe de 2/4/2020.)

Assim, em razão do permissivo disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98, bem como por expressa previsão contratual, e não configuradas as hipóteses do julgado acima, o reconhecimento da legalidade da cláusula de coparticipação é medida que se impõe, e, por conseguinte, a legitimidade da dívida da parte autora com a operadora do plano de saúde.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, e, por consequência, considerar válida a dívida da parte autora.

Todavia, como foi anteriormente suspenso o pagamento (decisão proferida no processo n. 1043893-88.2018.8.11.0041), o débito foi acumulado numa única fatura de R$10.558,00, montante expressivo e que pode inviabilizar a continuidade do tratamento.

Por esse motivo, é vedada a suspensão ou interrupção do plano de saúde pelo fundamento exclusivo de inadimplemento dessa obrigação, sem prejuízo de outros meios de cobrança. No mais, ficam mantidos os termos contratuais.

V O T O V E N C E D O R

Voto-DIVERGENTE
.

-
Desembargadora
SERLY MARCONDES ALVES

Eminentes pares:

No que diz respeito a legalidade da cobrança na modalidade coparticipação, como no caso dos autos, em que está descrita claramente no contrato e não ultrapassa o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, realmente, como pontuado pelo Desembargador Rubens, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, como anteriormente manifestado em casos semelhantes, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$ 10.558,00 (dez mil quinhentos e cinquenta e oito reais) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 46 (quarenta e seis) vezes o valor da mensalidade do plano da criança E. D. N. que é de R$ 225,54 (duzentos e vinte e cinco reais e cinquenta e quatro centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado “fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para, divergindo parcialmente do seu voto, equilibrar, nesta demanda, a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1035228-78.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: REX COMÉRCIO DE ALIMENTOS LTDA – ME

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (VOGAL)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedente a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação
para declarar abusiva essa cobrança e determinar a suspensão em relação aos tratamentos prescritos ao beneficiário
E. D. N.
.

Pois bem. Em um primeiro momento, meu entendimento em ações dessa natureza foi no sentido de negar provimento ao recurso,
por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares, revejo meu posicionamento para
admitir
a cobrança a título de coparticipação postulada no recurso.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável que a cobrança a esse título como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados como condicionante de execução do contrato.

Então por este motivo,
acompanho o voto do e. Relator para dar parcial provimento ao recurso e, assim, reconhecer

a

legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título,
com a ressalva
de não se pode suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas ou atuais dadas as singularidades do caso concreto.

É como voto.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

GAB. DES. DIRCEU DOS SANTOS

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1035228-78.2021.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
REX COMÉRCIO DE ALIMENTOS LTDA - ME.

VOTO (Aplicação da Técnica do art. 942 do CPC)

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação de n.o 1035228-78.2021.8.11.0041, julgou parcialmente procedente a demanda para declarar abusiva a cobrança da coparticipação e determinou a sua suspensão em relação aos tratamentos prescritos para o beneficiário E. D. N.

Em suas razões recursais a requerida, ora apelante, afirma a legalidade da coparticipação visto que expressamente prevista no contrato, realizada no limite convencionado (30% sobre o procedimento) e autorizada pelo art. 16 da Lei 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS.

Sustenta que a cobrança de R$10.558,00 não consiste em fator restritor severo ao acesso aos serviços, pois foi oferecida a opção de parcelamento em diversas formas.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

O Relator, Exmo. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação e, por consequência, considerar válida a dívida da autora. Todavia, vedou a suspensão ou interrupção do plano de saúde pelo fundamento exclusivo de inadimplemento dessa obrigação, sem prejuízo de outros meios de cobrança, sendo acompanhado pelo 1o Vogal, Exmo. Des. Guiomar Teodoro Borges.

A 2a Vogal, Exma. Desa. Serly Marcondes Alves, por sua vez, deu parcial provimento ao recurso para reconhecer válida a cobrança da coparticipação, mas fixou o limite de até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

Em razão da aplicação da técnica prevista no art. 942 do CPC aos julgamentos não unânimes, fui convocado para compor quórum.

Pois bem.

Adianto que voto com a divergência.

Isso porque é incontroverso nos autos que as partes firmaram contrato claro e expresso de coparticipação de 30% (trinta por cento) em todos os procedimentos. Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com parte de consultas e exames.

A cobrança do valor, por si só, não é exorbitante, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98).

Entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, afastar a cláusula de coparticipação, oneraria em demasiado a prestadora de serviços, que teria de arcar integralmente com os procedimentos realizados pelo beneficiário.

Contudo como bem pontuado pela douta 2a Vogal, o valor de R$10.558,00 exigido pela requerida ultrapassa mais de 46 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$225,54.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a coparticipação e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.
O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento
. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, a douta 2a Vogal apresentou uma solução ao caso, aplicando o valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Dispositivo.

Por todo o exposto, peço vênia ao relator, mas acompanho a divergência.

É como voto.

Voto-DIVERGENTE
.

-
Desembargadora
SERLY MARCONDES ALVES

Eminentes pares:

No que diz respeito a legalidade da cobrança na modalidade coparticipação, como no caso dos autos, em que está descrita claramente no contrato e não ultrapassa o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, realmente, como pontuado pelo Desembargador Rubens, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, como anteriormente manifestado em casos semelhantes, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da legalidade da cobrança da coparticipação, o valor de R$ 10.558,00 (dez mil quinhentos e cinquenta e oito reais) cobrados pela requerida, ora apelante, ultrapassa mais de 46 (quarenta e seis) vezes o valor da mensalidade do plano da criança E. D. N. que é de R$ 225,54 (duzentos e vinte e cinco reais e cinquenta e quatro centavos), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora apelado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora apelante, também acarreta o denominado “fator restritor
severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora apelado, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para, divergindo parcialmente do seu voto, equilibrar, nesta demanda, a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da requerida, ora apelante, reformando parcialmente a sentença recorrida, para que a cobrança da coparticipação, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora apelado, seja efetuada até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade contratada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022