Tribunal: TJMT
Processo: 0042813-19.2012.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR DA INDENIZAÇÃO – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
1- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis. No caso, solicitada a internação da criança em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Sentença que compeliu a Operadora a custear a internação e pagar indenização por dano moral, mantida.
2- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), já que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0042813-19.2012.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MELISSA BEATRIZ MONTEIRO HERRERA (APELADO), JORGE LUIZ DUTRA DE PAULA - CPF: 543.708.331-91 (ADVOGADO), CRIS ARICLE MONTEIRO DE BARROS HERRERA (APELADO), FRANCISCO CARLOS MAZZER HERRERA - CPF: 839.428.741-72 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA ALMEIDA CAMPOS BORGES registrado(a) civilmente como PATRICIA ALMEIDA CAMPOS BORGES - CPF: 705.879.571-15 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FRANCISCO CARLOS MAZZER HERRERA - CPF: 839.428.741-72 (TERCEIRO INTERESSADO), M. B. M. H. (APELADO), CRIS ARICLE MONTEIRO DE BARROS HERRERA - CPF: 002.943.541-23 (TERCEIRO INTERESSADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PERÍODO DE CARÊNCIA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL
IN RE IPSA
– VALOR DA INDENIZAÇÃO – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
RECURSO DESPROVIDO
.

1- A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial daquela Corte Superior, há configuração de danos morais indenizáveis. No caso, solicitada a internação da criança em caráter de urgência, a Operadora de plano de saúde negou o pedido sob a tese de que o contrato estava no período de carência. Sentença que compeliu a Operadora a custear a internação e pagar indenização por dano moral, mantida.

2- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante. Na hipótese, mantido o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), já que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.o 0042813-19.2012.8.11.0041

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
em razão da sentença proferida pelo Juiz da 8.a Vara Cível da Capital nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais ajuizada por
Aricle Monteiro de Barros Herrera
,
Francisco Carlos Mazzer Herrera
e
M.B.M.H.
, esta última representada por seus genitores e também Autores.

Os pedidos foram acolhidos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela e determinou que a Unimed autorizasse a internação da criança e custeasse todas as demais despesas acessórias e necessárias para a continuidade do tratamento indicado, inclusive as hospitalares, desde o início da internação (em 24/11/2012), foi ratificada na sentença.

A Apelante também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante almeja a concessão de efeito suspensivo ao Recurso, ao argumento de que há probabilidade de provimento e relevância da fundamentação, bem como risco de dano grave.

No mérito, alega que a negativa de cobertura tem amparo legal e contratual, pois a Recorrida estava no período de carência.

De conseguinte, aduz que não praticou qualquer ato ilícito, motivo pelo qual requer seja afastado o dever de indenizar.

Também afirma que o mero descumprimento contratual não gera indenização por dano moral; logo, requer seja afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória.

Subsidiariamente, pugna a sua redução porque, no seu entender, o valor afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Embora intimada, a Recorrida não apresentou contrarrazões.

A Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento do Apelo (Id. 104668361).

No Id. 106188979, indeferi o pedido de efeito suspensivo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Em síntese, ao promover o feito, os Autores/Apelados alegaram que a criança M.B.M.H. nasceu em 12/07/2012 e, logo em seguida, foi incluída como dependente do contrato de plano de saúde por meio da empresa Mundo das Novidades.

Argumentaram que, em 24/11/2012, a criança deu entrada no Hospital Jardim Cuiabá em estado grave, decorrente de quadro infeccioso, o que levou à sua internação imediata; todavia, o pedido de internação feito em caráter de urgência foi negado pela Unimed por estar no período de carência e, por esse motivo, seus pais, também Autores, solicitaram a internação particular da criança.

Reforçaram que a solicitação foi feita em caráter de urgência e afirmaram que a conduta da Unimed lhes causou abalo emocional, de modo que merecem ser ressarcidos pelos danos morais.

O pedido liminar foi deferido, determinando que a Requerida/Apelante autorizasse a internação da infante, custeando todas as demais despesas acessórias e necessárias à continuidade do tratamento indicado, inclusive as despesas hospitalares desde o início da internação (24/11/2012), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Citada, a Cooperativa de Trabalho Médico apresentou defesa rechaçando as teses da inicial, ao fundamento de que a negativa é legitima, pois a solicitação foi promovida no período de carência.

Os pedidos foram acolhidos, a decisão que antecipou os efeitos da tutela foi ratificada, e a Apelante também foi condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença, além de arcar com as custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação.

Inconformada, a Unimed almeja a reforma da sentença, ao fundamento de que a exigência do cumprimento do prazo de carência é legal, eis que tem previsão no artigo 12 da Lei 9.656/98, que rege os Planos de Saúde.

Aduz que o prazo de carência para a realização de internação é de 180 (cento e oitenta) dias, conforme cláusula contratual.

Sustenta que os Apelados tinham pleno conhecimento do período de carência, de modo que não há falar em ilegalidade, pois ao negar a cobertura, agiu nos limites da lei.

Assevera que, de acordo com o artigo 2.o, § 1.o, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar n.o 13/98, o atendimento oferecido pelas operadoras de plano de saúde em casos de carência, limita-se as primeiras 12 (doze) horas, não garantindo a internação.

Insurge-se, ainda, quanto ao dano moral, sob a tese de que não estão presentes os requisitos do dever de indenizar, bem como em relação ao valor arbitrado pelo Juiz singular, pois, no seu entender, o montante é excessivo.

Sem maiores delongas, a sentença não comporta reforma, já que está em conformidade com entendimento assente do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência”.
(AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021).

Ademais, de acordo com o Superior Tribunal de Justiça, a cobertura de urgência e/ou emergência não se limita ao que foi despendido apenas nas primeiras 12 (doze) horas de tratamento, tendo em vista o disposto no Verbete Sumular 302 daquela mesma Corte, segundo o qual
“é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.
(AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

Nas palavras do Ministro Luiz Felipe Salomão,
“não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."
(AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

Assim, é inconteste que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações urgentes e/ou emergenciais graves e a recusa indevida acarreta danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica do consumidor.

Aliás, no que tange aos danos morais, o STJ tem firme o entendimento de que
“o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis”.
(AgInt no AREsp 1661348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 15/09/2020). (sem grifos no original)

Há inúmeros julgados nesse sentido na Corte Superior e, ainda a título de ilustração, cito o aresto proferido no Recurso de Agravo Interno interposto no AREsp. 1865767, de relatoria do Ministro Antônio Carlos Ferreira, julgado pela Quarta Turma do STJ em 16/08/2021, cuja ementa tem a seguinte redação:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA SECURITÁRIA. CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA RECONHECIDA. RECUSA INJUSTIFICADA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

2. O Tribunal de origem afirmou que a parte agravada suportava gravidez de alto risco e necessitava realizar cirurgia cesariana, em situação de emergência. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial.

3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ).

4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. Precedentes.

6. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.
(AgInt no AREsp 1865767/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 19/08/2021).

Esta Corte Estadual não destoa do posicionamento do STJ e, para exemplificar, transcrevo julgados desta Segunda Câmara de Direito Privado, de relatoria da Desembargadora Marilsen Andrade Addário e do Desembargador Sebastião de Moraes Filho, na parte em que aqui importa, in
verbis
:

[...] Para configurar dano moral a extrapolar os umbrais dos meros aborrecimentos, tornando-se, portanto, indenizável, mister que, ou o procedimento negado seja de urgência ou emergência – colocando o beneficiário um uma clara situação de aflição desumana presumida –, ou que fique demonstrado a evidente abusividade da recusa que não dependa de qualquer interpretação quanto à obrigatoriedade da cobertura.-
(N.U 0008623-75.2018.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 06/05/2020). (sem grifos no original)

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO UTI CORANORIANA E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO EM CARÁTER DE URGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – RISCO DE MORTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA [...] A não autorização da internação recomendada para o segurado acometido de infarto do miocárdio em caráter de urgência bem como realização de cateterismo, não se trata de aborrecimento do cotidiano e sim deve ser considerada como lesão de ordem moral, exceção que se aplica em relação em urgência gera danos morais.
[...]. (N.U 1035858-08.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2020, Publicado no DJE 11/12/2020).

Ou seja,
“a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido”.
(N.U 1008318-73.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2019, Publicado no DJE 17/12/2019).

Na hipótese, tendo em vista que está suficientemente demonstrada nos autos a urgência na realização da internação, conforme a guia de solicitação médica (Pág. 5, Id. 97822521), não há como acolher as teses da Apelante.

A urgência verificada no caso concreto afasta a justificativa apresentada pela operadora de plano de saúde porque, conforme já exposto, o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação de saúde nestas hipóteses e, sim, acarreta o dano moral presumido.

Portanto, não há falar em reforma da sentença no que tange à obrigação de custear a internação, bem como ao pagamento de verba indenizatória por dano moral.

No que se refere à quantia fixada para a indenização, sabe-se que ao decidir a lide o julgador deve pautar a decisão no juízo de ponderação, considerando o caráter sancionatório e o caráter compensatório da indenização; ao mesmo tempo, não se pode olvidar que a indenização não deve resultar em enriquecimento sem causa para a parte postulante.

Dessa forma, a indenização tem que ser arbitrada de forma razoável, ponderada e proporcional ao dano sofrido.

Após essas ponderações, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação de caráter urgente), bem como com a situação financeira das partes.

Aliás, o STJ admite a reforma do valor fixado a título de dano moral quando não condizente com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não ocorre na hipótese, pois a importância de fixada pelo Julgador singular compensa o constrangimento suportado pelos Apelados decorrente negativa de autorização para a internação, bem como serve de medida educativa para a operadora de plano de saúde.

Com essas considerações e em consonância com a jurisprudência pacífica do STJ quanto ao tema,
nego provimento ao Recurso
.

Diante do desprovimento integral do apelo ao caso é aplicada a regra do artigo 85, § 11, do CPC, motivo pelo qual majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022