Tribunal: TJMT
Processo: 1017113-35.2021.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-25
Data de publicação: 2022-01-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – TRATAMENTO TERAPEUTICO – ESPECIALIDADE MÃOS – PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – ROL DA ANS – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE NO LIMITE DA TABELA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. No caso em espécie, o tratamento perseguido pelo agravado foi recomendado pelos profissionais que o acompanham, com indicação de terapia específica por tempo determinado. Todavia, não há nos documentos apresentados até então a indicação de urgência/emergência, que autorizariam a cobertura do tratamento, se apresentando como tratamento eletivo. Por outro lado, o agravado alega que escolheu a profissional não credenciada, por indicação os médicos cooperados da agravante, e por isso requer que o plano assuma os custos do tratamento. O fato dos médicos cooperados indicarem a profissional não credenciada, não vincula a cobertura do plano. No entanto, sendo necessário o tratamento, bem como não comprovado se há outros tipos de tratamento eficazes para o tratamento do agravado, prudente que a agravante custeie o tratamento, nos moldes da legislação a considerar a tabela existente concernente ao tratamento, bem como a possibilidade da cobrança de coparticipação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017113-35.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ERIKA SANTOS ALENCAR - CPF: 326.542.668-85 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES - CPF: 700.234.761-68 (AGRAVADO), GUILHERME AUDAX CEZAR FORTES - CPF: 700.234.761-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO LIMINAR DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – TRATAMENTO TERAPEUTICO – ESPECIALIDADE MÃOS – PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – ROL DA ANS – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA – CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE NO LIMITE DA TABELA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. No caso em espécie, o tratamento perseguido pelo agravado foi recomendado pelos profissionais que o acompanham, com indicação de terapia específica por tempo determinado. Todavia, não há nos documentos apresentados até então a indicação de urgência/emergência, que autorizariam a cobertura do tratamento, se apresentando como tratamento eletivo. Por outro lado, o agravado alega que escolheu a profissional não credenciada, por indicação os médicos cooperados da agravante, e por isso requer que o plano assuma os custos do tratamento. O fato dos médicos cooperados indicarem a profissional não credenciada, não vincula a cobertura do plano.

No entanto, sendo necessário o tratamento, bem como não comprovado se há outros tipos de tratamento eficazes para o tratamento do agravado, prudente que a agravante custeie o tratamento, nos moldes da legislação a considerar a tabela existente concernente ao tratamento, bem como a possibilidade da cobrança de coparticipação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/01/2022