Tribunal: TJMT
Processo: 1009433-62.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-03
Data de publicação: 2022-08-09

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009433-62.2022.8.11.0000 - COMARCA DE VARZEA GRANDE
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): H.S.D.O., representada pela genitora ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS
MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CUSTUS LEGIS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM SEQUELA DE LEUCOMALACEA SEM SINAL DE DDQ (DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO (LUXAÇÃO) DO QUADRIL) COM ATRASO NO DNPM (DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR) – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM SESSÕES DE EQUOTERAPIA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 35, “F” E “G” DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISUM REFORMADO - RECURSO PROVIDO.
Se a terapia pretendida não possui cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravado.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009433-62.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS - CPF: 055.174.131-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS - CPF: 055.174.131-70 (AGRAVADO), H. S. D. O. - CPF: 109.147.121-52 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009433-62.2022.8.11.0000 - COMARCA DE VARZEA GRANDE

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): H.S.D.O., representada pela genitora ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO – CUSTUS LEGIS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM SEQUELA DE LEUCOMALACEA SEM SINAL DE DDQ (DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO (LUXAÇÃO) DO QUADRIL) COM ATRASO NO DNPM (DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR) – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM SESSÕES DE EQUOTERAPIA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 35, “F” E “G” DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300,
CAPUT
, DO CPC/15 -
DECISUM
REFORMADO - RECURSO PROVIDO.

Se a terapia pretendida não possui cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravado.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Específica n.o 1011992-83.2022.8.11.0002
ajuizada por
H.S.D.O., representada pela genitora ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS,
que concedeu a tutela de urgência e determinou que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a cobertura do tratamento recomendado (equoterapia), conforme especialização médica e carga horária a ser indicado pelo médico que assiste o menor, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais).

A agravante sustenta que o pedido de antecipação de tutela da agravada, não atende aos requisitos legais, tendo em vista ausência da probabilidade do direito e perigo do dano, requisitos imprescindíveis para conceder tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/15.

Alega que não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado (equoterapia), que não se trata de procedimento com caráter de urgência ou emergência, conforme verifica-se do laudo médico acostado aos autos, inclusive, para fins judiciais, deve constar do relatório médico menção expressa ao quadro clínico de urgência/emergência, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Aduz que o tratamento pretendido não é indispensável à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não conta com cobertura contratual.

Assevera que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras, conforme a recente jurisprudência do STJ.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar postulada foi indeferida (ID 128719678).

Contraminuta (ID 130374684), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo desprovimento do agravo de instrumento (ID
134093672
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
H.S.D.O., representada pela genitora ANDRESSA NAYARA SALVATERRA SANTOS
ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela Específica n.o 1011992-83.2022.8.11.0002
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM INDIVIDUAL/FAMILIAR - ENFERMARIA (ID 128467185).

Consta dos autos que o menor tem quase dois anos de idade e foi diagnosticado com
sequela de leucomalacea sem sinal de DDQ (Displasia do Desenvolvimento (Luxação) do Quadril) com atraso no DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor)
, conforme laudo, onde
não consta número do CID
(ID 128467184), sendo solicitado pelo médico responsável, Dr. Leonardo Lotufo Bussiki – CRM-MT 6133, ortopedista, sessões com
equoterapia
, que teria sido

negado pela requerida.

Alegou que ao solicitar o tratamento, a requerida alegou que o tratamento de equoterapia não se encontra previsto do Rol da ANS e nem no contrato firmado pelas partes (ID 128467187).

Assim, ajuizou a presente demanda postulando pela antecipação de tutela para que a requerida autorizasse e custeio do tratamento de equoterapia.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

No caso dos autos, em que pese a relevância do tratamento pretendido pelo menor/agravado para melhoria de sua qualidade de vida, ao menos por ora, nessa via de cognição sumária própria do agravo de instrumento, não se vislumbra a probabilidade do direito vindicado.

Isto porque, em que pese a gravidade da patologia a qual se encontra acometida a parte agravada (
(Displasia do Desenvolvimento (Luxação) do Quadril) com atraso no DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor)
, não se pode, contudo, impor à operadora de planos de saúde que autorize/custeie o tratamento multidisciplinar com sessões de equoterapia, mormente em razão de que tal especialidade/técnica/método não está prevista no contrato e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no 465/2021 da ANS.

A par disso, acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

(https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.).

Observa-se que o autor comprovou ser portador de
“sequela de leucomalacea sem sinal de DDQ (Displasia do Desenvolvimento (Luxação) do Quadril) com atraso no DNPM (desenvolvimento neuropsicomotor)”,
conforme relatório médico de ID 128467186, indicando a necessidade de submeter-se a sessões de equoterapia.

Com efeito, do contrato entabulado entre as partes, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato de ID 128467185, em cláusula redigida de forma clara e de fácil compreensão, conforme determina o
§4o do art. 54 do CDC, d
as
cláusulas VIIe XI
se observa:

“CLÁUSULA VII – COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1. – A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da clausula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.

CLÁUSULA XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO

11.1. – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços:

Em conformidade com o que prevê a Lei no 9656/98 e respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento [...].”
(ID 128467185)

Desse modo, se do contrato firmado entre as partes se extrai que a contratante se obriga ao custeio dos tratamentos e procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e se o tratamento pleiteado pelo agravado não consta do referido rol, forçoso reconhecer que a probabilidade do direito, à espécie, milita em favor da agravante.

Desta feita, com essas considerações, de se concluir que, ao menos por ora, não se evidenciam a presença cumulativa dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC/15, devendo ser reformada a decisão singular que deferiu o pedido de tutela de urgência ao agravado, desobrigando, assim, a agravante do custeio do tratamento pretendido pelo agravado, em razão da ausência de cobertura contratual e por não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o qual, possui caráter taxativo, conforme decidiu o colendo STJ, como já explanado em linhas anteriores.

Corroboram o entendimento os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CIRURGIA REPARADORA - EXCESSO DE PELE PÓS BARIÁTRICA - TUTELA DE URGÊNCIA - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. - Exige-se para o deferimento da tutela liminar fundada na urgência a existência de "elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". - Os requisitos devem ser demonstrados de forma cumulativa e, na ausência de demonstração do perigo de risco, não cabe o deferimento da tutela da urgência
.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.131454-1/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado), 10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/12/2019, publicação da súmula em 21/01/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL OU DE DIFÍCIL REPARAÇÃO. INDEFERIMENTO MANTIDO. I. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. II. No caso concreto, porém, em sede de cognição sumária, não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada, uma vez que não foi acostado qualquer laudo médico indicando a necessidade de realização da cirurgia reparadora, de forma urgente. Outrossim, a tutela de urgência foi indeferida porque o médico assistente da autora não é credenciado à operadora do plano de saúde, o que sequer foi objeto de insurgência na petição inicial do presente recurso. III. Ademais, em se tratando de tutela de urgência, o ônus da prova compete à agravante. Assim, em que pese a aplicação do Código de Defesa ao Consumidor aos planos de saúde, inclusive, sendo editada a Súmula 608, do STJ, deve ser mantida a decisão agravada, tendo em vista inexistir elementos autorizadores para o deferimento da tutela. AGRAVO DESPROVIDO
". (TJRS - Agravo de Instrumento No 70081119869,
Quinta Câmara Cível, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 28-08-2019)

De todo o exposto, com essas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso
da agravante para indeferir a tutela pleiteada pelo agravado, com a ressalva de que para se enquadrar na excepcionalidade do rol taxativo da ANS, deverá a parte interessada demonstrar os requisitos constantes da orientação determinada nos recursos repetitivos supratranscritos.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/08/2022