Tribunal: TJMT
Processo: 1046934-92.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-27
Data de publicação: 2022-09-30

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA INJUSTIFICADA DE EXAME/PROCEDIMENTOS MÉDICOS - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA -NECESSIDADE - NEGATIVA INDEVIDA - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
“Ao negar cobertura ao procedimento denominado angiotomografia coronariana, o qual foi solicitado pelo médico responsável, sob a alegação de ausência de previsão na Resolução Normativa no 428/2017, agiu a ré de forma ilícita, tendo em vista que o rol dos procedimentos constantes na referida Resolução é exemplificativo” (Recurso Cível, No 71010345957, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Vanise Röhrig Monte Aço, Julgado em: 20-05-2022)
“Assim, o médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento/exame, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações para a realização do referido exame, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo”(Apelação Cível, No 50001751620218210032, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 03-06-2022).
" É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.” (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) (Destaquei)
Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, ao comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como o caráter punitivo e pedagógico da condenação, a fim de que não se caracterize enriquecimento ilícito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046934-92.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[MILTON BORGES DA LUZ - CPF: 080.023.801-00 (APELADO), LUCIANA VIEIRA DE MELO GOMES ALMEIDA - CPF: 571.415.091-00 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), ALEXANDRE DOS SANTOS DIAS - CPF: 986.522.731-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA INJUSTIFICADA DE EXAME/PROCEDIMENTOS MÉDICOS - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA -NECESSIDADE - NEGATIVA INDEVIDA - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA

MANTIDA - RECURSO
DESPROVIDO
.

“Ao negar cobertura ao procedimento denominado angiotomografia coronariana, o qual foi solicitado pelo médico responsável, sob a alegação de ausência de previsão na Resolução Normativa no 428/2017, agiu a ré de forma ilícita, tendo em vista que o rol dos procedimentos constantes na referida Resolução é exemplificativo”
(Recurso Cível, No 71010345957, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Vanise Röhrig Monte Aço, Julgado em: 20-05-2022)

“Assim, o médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento/exame, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações para a realização do referido exame, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo”
(Apelação Cível, No 50001751620218210032, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 03-06-2022).

"
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.”
(AgInt no REsp 1932548/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) (Destaquei)

Para a fixação da quantia indenizatória, deve-se levar em consideração a extensão do dano, ao comportamento dos envolvidos, às condições econômicas das partes, à repercussão do fato, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade,
bem como o caráter punitivo e pedagógico da condenação, a fim de que não se caracterize enriquecimento ilícito.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, em face da r. sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Indenização com Pedido de Tutela de Urgência (no.1046934-92.2020.8.11.0041) movida por
MILTON BORGES DA LUZ,
que
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos exordiais para, para tornar definitiva a obrigação de fazer estabelecida em sede de tutela de urgência na qual determinou que a requerida autorizasse e custeasse a realização do exame objeto da prescrição médica (ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA), e, após, investigação diagnóstica prescrita por médico, o encaminhamento para CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,

necessário ao tratamento indicado pelo médico que assiste o autor. Condenou a requerida ao pagamento de danos morais, que arbitrou em R$ 8.000,00 (oito mil reais), que deverá ser acrescida de correção monetária, pelo INPC, a contar desta data e juros moratórios de 1% ao mês da citação. Condenou o requerido ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitrou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação estabelecida, na forma do que estabelece o art. 85, § 2o CPC.

A Apelante requer a reforma da sentença argumentando em síntese que:
1)
inaplicabilidade do CDC e ônus da prova;
2)
dos limites do contrato;
3)
da obrigatoriedade de custeio para o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIAS, não coberto pelo plano de saúde quanto não preenchida as Diretrizes de Utilização – DUT, conforme previsto no rol da ANS;
4)
da taxatividade do rol da ANS;
5)
do não preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT para realização de ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA;
6)
- expressa exclusão de cobertura – artigo 12, II, g, §4°, e 16, VI da Lei 9.656/98;
7)
da ausência de ato ilícito e da ausência de dano moral.

Ao final requer o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação proposta pela autora.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

MILTON BORGES DA LUZ
ajuizou a presente Ação de Indenização com pedido de Tutela de Urgência em face de
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
, pugnando pela
realização do exame objeto da prescrição médica denominado ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA, e posterior encaminhamento para CINEANGIOCORONARIOGRAFIA tendo em vista a recusa da requerida em autorizar a realização dos procedimentos médicos sob o argumento de que não restaram preenchidos os requisitos de utilização elencados pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Ao final requereu a procedência do pedido para obrigar a ré a custear os exames requeridos bem como a condenação da parte requerida ao pagamento de danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A tutela de urgência foi deferida, determinando que a requerida autorizasse e custeasse a realização dos exames objeto da ação, consoante da prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas.

Citada, a requerida informou o cumprimento da tutela de urgência e apresentou contestação aduzindo, em síntese, que o indeferimento da solicitação se deu face as Diretrizes de Utilização – DUT constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2017 da ANS, ao que invoca a taxatividade do rol da ANS como parâmetro para o deferimento dos procedimentos pleiteados. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais.

Após a devida instrução processual sobreveio a sentença objurgada.

Pois bem.

A apelante GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE requer a reforma da sentença argumentando em síntese que:
1)
inaplicabilidade do CDC e ônus da prova;
2)
dos limites do contrato;
3)
da obrigatoriedade de custeio para o exame ANGIOTOMOGRAFIA CORONÁRIAS, não coberto pelo plano de saúde quanto não preenchida as Diretrizes de Utilização – DUT, conforme previsto no rol da ANS;
4)
da taxatividade do rol da ANS;
5)
do não preenchimento das Diretrizes de Utilização – DUT para realização de ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA;
6)
- expressa exclusão de cobertura – artigo 12, II, g, §4°, e 16, VI da Lei 9.656/98;
7)
da ausência de ato ilícito e da ausência de dano moral.

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente de mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ.

Frise-se, não se trata de julgamento proferido em sede de recurso repetitivo, logo não é de observância obrigatória, inexistindo assim qualquer ofensa ao artigo 489, §1o, VI do CPC.

Feitas essas ponderações, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

E, nem se argumente que o art. 2o da Resolução 465/2021 da ANS (que revogou às resoluções nos 428/2017, 453/2020, 457/2020 e 460/2020) imponha que o rol de procedimentos é taxativo.

Isso é assim porque a Resolução 465/2021 foi publicada em 24 de fevereiro de 2021, e, como visto há decisões -tanto da Quarta como da Terceira Turma do STJ- posteriores a fevereiro de 2021 entendendo que se trata de rol exemplificativo, logo, forçoso reconhecer que a jurisprudência do STJ caminha em sentido diverso ao disposto no art. 2o da Resolução 465/2021.

No tocante à indicação para o procedimento, consta dos autos Solicitação de Exame subscrito pelo Dr. Daniel Figueiredo e Silva - Geriatra e Gerontologia - CRM/MT 4899 (Id.130672673 - Pág. 4), do qual se extrai:

“HD: Teste Ergométrico Positivo, paciente hipertenso e diabético sem tratamento clinico (recentemente diagnosticado) - ALTO RISCO (investigação para afastar teste falso positivo) a depender do resultado seguirá para estudo cineangiocoronariografia”.

Assim, não obstante os argumentos da Apelante, nada impede que em situações excepcionais, e com base em decisão fundamentada, seja determinada a cobertura de determinado procedimento/medicamento, vez que em alguns casos o médico assistente, assim como pesquisas em bancos de dados relevantes, atestam ser imprescindíveis a garantir a saúde do beneficiário do plano de saúde (Resp 1.733.013/PR).

No caso dos autos, o autor, há época dos fatos, contava com 68 (sessenta e oito) anos de idade e, consoante determinações médicas, realizou uma sequência de exames qual restou identificada: hipertensão arterial e diabetes; em 07/02/2020 após a realização de ultrassonografia de abdome e pelve foram detectadas Ateromatose Áortica (formação de placas de gordura na artéria aorta que impede a boa circulação do sangue) e hiperplasia (crescimento) e heterogeneidadeprostática; realizada tomografia computadorizada do tórax foram verificados 1. Lobo acessório da veia ázigos; 2. Granulomas residuais nos lobos superior e inferior do pulmão direito; 3. Nódulos não calcificados nos lobos inferiores, indeterminados devido às pequenas dimensões; 4. Linfonodos mediastinais proeminentes (reacionais?); 5. Linfonodos calcificados no hilo pulmonar esquerdo com aspecto residual; 6. Ateromatose coronariana, áortica e dos ramos supra-órticos; 7. Espondilose torácica; e, por fim, em 13/02/20 realizou Teste Ergométrico foi detectado máximo sugestivo de resposta isquêmica do miocárdio e insuficiência mitral mínima.

Em razão dos resultados dos resultados dos exames encimados, o médico assistente prescreveu o exame denominado
ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIA, e posterior encaminhamento para CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, justificando a necessidade dos procedimentos como “
ALTO RISCO (investigação para afastar teste falso positivo)
” (Id.130672673 - Pág. 4).

Assim, diante da situação delineada, vez que o quadro clínico do autor se traduz em situação pontual, que diante das informações técnicas relevantes contidas nos autos, impõe o fornecimento da cobertura dos exames postulados por serem imprescindíveis a investigação do quadro de saúde
do paciente enfermo
.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428/2017, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES DA 3a TURMA DO STJ E DAS TURMAS RECURSAIS CÍVEIS. DEVER DE RESSARCIMENTO.
Ao negar cobertura ao procedimento denominado angiotomografia coronariana, o qual foi solicitado pelo médico responsável, sob a alegação de ausência de previsão na Resolução Normativa no 428/2017, agiu a ré de forma ilícita, tendo em vista que o rol dos procedimentos constantes na referida Resolução é exemplificativo.
Portanto, tendo os autores efetuado o pagamento do valor referente ao referido exame, têm o direito ao reembolso do valor despendido a tal título. CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA MODIFICADOS DE OFÍCIO. A taxa de juros deverá ser a SELIC, sem a incidência de correção monetária, a contar da citação. Precedentes do STJ e da 4a Turma Recursal Cível. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. Uma vez que o exame foi devidamente realizado, pois custeado na oportunidade pelos demandantes, e tendo em vista que se trata de mero descumprimento contratual, inexiste o dever da parte ré em indenizar os demandantes pelos danos extrapatrimoniais. Além disso, competia aos autores a comprovação de ofensa aos atributos da personalidade, como honra, imagem ou nome, diante do disposto no artigo 373, I, do CPC, ônus do qual não se desincumbiram. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.(Recurso Cível, No 71010345957, Quarta Turma Recursal Cível, Turmas Recursais, Relator: Vanise Röhrig Monte Aço, Julgado em: 20-05-2022)

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DO EXAME PET SCAN - ONCOLÓGICO.. NEGATIVA ABUSIVA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. 1) Trata-se de ação indenizatória na qual o autor, diagnosticado com Seminoma de Testículo objetiva indenização a título de danos materiais e morais ante a negativa indevida do exame PET SCAN, julgada parcialmente procedente na origem. 2) No caso telado, Incontroverso nos autos que o autor , foi diagnosticado com Seminoma de Testículo; o procedimento cirúrgico foi à primeira opção médica, o que foi realizado em maio/20, somado a sessões de quimioterapia; ainda no mês de maio, foram solicitados exames da região pélvica e abdominal onde foram achados linfonodos; já em agosto/20, foi prescrito a realização do exame PET SCAN, com o objetivo de dirimir a existência ou não de outras células malignas pelo corpo dada a suspeita da tomografia. 3) A RN no. 428/2017 da ANS em seu Anexo II, item 60, prevê cobertura para o procedimento PET- SCAN, todavia dispõe que é obrigatória apenas nos casos em que cumpridos os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização – DUT, e em que pese o quadro diagnosticado pelo autor não esteja listado, entendo que tal não merece prosperar considerando o quadro grave de saúde do autor bem como a expressa indicação médica para sua realização. 4)
Assim, o médico assistente é quem decidirá se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento/exame, tornando inviável que a operadora do plano se negue a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações para a realização do referido exame, considerando que representaria inegável ingerência na ciência médica, em prejuízo do paciente enfermo.
5) Danos morais não configurados, eis que o plano de saúde em questão utilizou-se das Diretrizes de Utilização - DUT a fim de consubstanciar a negativa de cobertura, não há como acolher a tese de negativa injustificada/indevida ou suposto ato ilícito praticado pela ré, assim descabida indenização a título de danos morais postuladas. APELAÇÕES DESPROVIDAS, POR MAIORIA.(Apelação Cível, No 50001751620218210032, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Gelson Rolim Stocker, Redator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 03-06-2022)

Logo, no caso concreto, não há falar na aplicação da limitação contratual prevista do contrato entabulado entre as partes.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. ”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não constar de forma expressa no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Desta feita, conforme apontado a negativa de cobertura se mostra indevida e caracteriza o ilícito civil que enseja a reparação por danos morais (Art. 186 c/c art. 927 do CC, art. 5o, V da CF), de forma que não há falar em exercício regular do direito (art. 188, I do CC), tão pouco em enriquecimento sem causa da parte autora (art. 884 do CC).

Nesse sentido é a jurisprudência do STJ:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA DO FÍGADO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. SÚMULA No 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

4.
É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1932548/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 12/08/2021) (Destaquei)

Assim, a recusa do plano de saúde em fornecer os procedimentos indicados pelo médico que acompanha o autor caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO
.
RECUSA INDEVIDA
. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. DANOS MORAIS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas contidas no processo para concluir que houve recusa de cobertura pela recorrente. Alterar esse entendimento demandaria o reexame do conjunto probatório do feito, o que é vedado em recurso especial. 3. "
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes
" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673949/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2021, DJe 14/12/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV -
No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça
. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Portanto, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde ré, é inconteste o direito do autor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do
quantum
indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2022