Tribunal: TJMT
Processo: 1013131-76.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-09-01

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013131-76.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Com o advento da Resolução Normativa 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura para pacientes com transtorno do espectro autista e tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013131-76.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ABIMAEL FERREIRA DA SILVA NETO (AGRAVADO), ABIMAEL FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 031.875.521-10 (AGRAVADO), ABIMAEL FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 031.875.521-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. F. D. S. N. (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013131-76.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
– PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ALTERAÇÃO DO ROL DA ANS – RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Com o advento da Resolução Normativa 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura para pacientes com transtorno do espectro autista e tornou obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita pelo médico.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1013131-76.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ -

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

A. F. D. S. N., representado por seu genitor ABIMAEL FERREIRA DA SILVA FILHO.

Processo na origem: 1022510-15.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Obrigação de Fazer (Proc. n°1022510-15.2022.8.11.0041) que
A. F. D. S. N., representado por seu genitor ABIMAEL FERREIRA DA SILVA FILHO
move contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID
134029687 - Pág. 112
)
: deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do menor requerente com os profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico responsável, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação para tanto, enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos que autorizam a tutela de urgência. Aduz que não há previsão contratual ou no Rol de Procedimentos da ANS. Defende que o rol da ANS não pode ser considerado como meramente explicativo e que os serviços poderiam ter sido objeto de uma contratação adicional e específica aumentando a abrangência para além da cobertura descrita no rol da ANS, o que não ocorreu. Aduz que o corpo clínico da Unimed Cuiabá já dispõe de profissionais aptos para atender o tratamento de autismo pelos métodos convencionais na rede credenciada. Alternativamente, defende que os valores a serem assumidos por tratamento realizado fora da rede credenciada devem limitar-se aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde e a impossibilidade de custeio integral porquanto o contrato foi celebrado no regime de coparticipação. Pugna pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência e para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela.

Liminar indeferida (Id. 134514680).

SEM CONTRAMINUTA

(Certidão - Id. 138002178).

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 13816660): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013131-76.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

Insurge-se o agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar com os profissionais que já o acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico responsável.

O agravado, atualmente com 2 anos de idade, contratou com a requerida o plano de saúde, UNIMED SUPER CLASS NACIONAL – INDIV/FAMILIAR APARTAMENTO, registrado sob o número 0560124036000018, tendo aderido ao referido contrato em 04/05/2020, e diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID10 F84.0), condição que interfere negativamente no desenvolvimento da fala, de habilidades motoras e de interação social, razão pela qual procurou atendimento médico, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (ID 134029687 - Pág. 52).

Assim, passou a realizar acompanhamento médico com neurologista, que prescreveu o tratamento com equipe multidisciplinar (PSICÓLOGA INFANTIL, habilitado para aplicação de intervenção comportamental, baseada na análise do comportamento aplicada – 10 sessões semanais, FONOAUDIOLOGIA 2 Sessões por semana – ABA e TERAPIA OCUPACIONAL com ênfase em integração sensorial 2x semana.

O agravante se recusou ao custeio do tratamento, sob o argumento que o tratamento não consta no rol de cobertura do contrato vigente, tampouco consta no rol de cobertura da ANS.

Diante da necessidade de continuidade do tratamento, promoveu a ação de obrigação de fazer, na qual requereu a concessão da tutela de urgência para que o agravante fosse compelido a autorizar e custear, imediatamente, todo o tratamento, de forma contínua e por tempo indeterminado, de acordo com as prescrições médicas e avaliações acostadas à inicial.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida pelo agravado, razão do inconformismo da agravante.

Pois bem.
Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a requerida, ora agravante, não logrou demonstrar a probabilidade do direito porque há previsão no contrato para o tratamento da patologia que acomete a parte autora, ora agravada, e quanto aos tratamentos recomendados pelos médicos, incumbe aos especialistas decidir qual a melhor forma de tratamento.

Ademais, está demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto se trata de terapia que tem por fim minimizar o comprometimento no desenvolvimento da parte autora.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 3
. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
"
(REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1013068-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(N.U 1018697-40.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II - O autor, ora agravado, que tem apenas 4 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista TEA, tendo sido indicado o tratamento multidisciplinar, conforme recomendações de seu médico assistente (id. 98517968 - Pág. 41), o que evidencia a presença da probabilidade do direito invocado. III - Ademais, a não realização do tratamento indicado pelo profissional médico importa em prejuízos à saúde do agravado, podendo causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo, restando caracterizado, também, o perigo de dano
. (N.U 1014864-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/10/2021, Publicado no DJE 13/10/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E OUTRAS LESÕES NEUROLÓGICAS – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA –SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA IMPROCEDENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição. É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.
(N.U 1007198-59.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 16/06/2021)

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
possui transtorno do espectro autista (TEA) e o tratamento prescrito busca possibilitar o seu desenvolvimento
.

Noutro giro, importante registrar que a ANS em sua Resolução 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para usuários com diagnóstico de
transtorno do espectro autista (TEA). De modo que,
a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica prescrita ao paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1011581-46.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 18/08/2022)

Assim, ressalta-se
que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da parte autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico do agravado.

Por fim, quanto ao pedido para que seja determinado custeio do tratamento nos limites do valor de tabela e observada a coparticipação, verifica-se que a matéria não foi objeto da decisão recorrida, situação que impede a discussão da questão.

Com essas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022