Tribunal: TJMT
Processo: 1018160-44.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-12
Data de publicação: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – REVISIONAL DE CONTRATO C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO (CID-10 de F84 (SÍNDROME DE ASPERGER), COM PROBLEMAS PARA ALIMENTAÇÃO/DEGLUTIÇÃO – COM UTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÃO (RISPERIDONA 0,25 mg/dia) – NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO PERÍOCA E CONTÍNUA – TERAPIAS NECESSÁRIAS (PSIQUIÁTRICA, DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS (MAIS DE R$ 19.000,00 – APENAS POR 2 MESES) – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia (mais de R$ 19.000,00 pelos períodos de junho/julho-2021), o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido de “Síndrome de Asperger”, com problemas para se alimentar (alimentação/deglutição) e utiliza medicação diária para a enfermidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018160-44.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), J. L. C. F. - CPF: 084.765.401-08 (AGRAVADO), KARINA GUIMARAES CHOCAIR - CPF: 015.682.501-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARCEL LUERSEN - CPF: 011.930.871-12 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – REVISIONAL DE CONTRATO C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO) – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO (CID
-10 de F84 (SÍNDROME DE ASPERGER), COM PROBLEMAS PARA ALIMENTAÇÃO/DEGLUTIÇÃO – COM UTILIZAÇÃO DE MEDICAÇÃO (RISPERIDONA 0,25 mg/dia) – NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO PERÍOCA E CONTÍNUA – TERAPIAS NECESSÁRIAS (PSIQUIÁTRICA, DE FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS (MAIS DE R$ 19.000,00 – APENAS POR 2 MESES) – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO - MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia (mais de R$ 19.000,00 pelos períodos de junho/julho-2021), o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido de “Síndrome de Asperger”, com problemas para se alimentar (alimentação/deglutição) e utiliza medicação diária para a enfermidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão exarada na
Ação Revisional de Contrato c.c Pedido de Tutela de Urgência n. 1031426-72.2021.8.11.0041
, em trâmite perante o r. Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
J. L. C. F. , representada por KARINA GUIMARÃES CHOCAIR
,
que
determinou que a requerida/Agravante suspenda a cobrança da coparticipação relativa às terapias prescritas à parte autora, e cujo fornecimento foi determinado nos autos de Ação de Obrigação n. 1015492-11.2020.8.11.0041, da 8a Vara Cível de Cuiabá, no prazo de 24(vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

A Agravante, após demonstrar o cabimento e a tempestividade do recurso, afirma que é legal a cobrança da coparticipação, em razão do vínculo contratual celebrado por meio de plano denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR – APARTAMENTO, registrado sob o n. 0565710001614007, aderido em 06/06/2017, conforme cláusula XVII, denominada “PREÇOS”.

Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, com a finalidade de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forme perece equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambos os contratantes.

Diz que “(...) À ocasião da contratação do plano, a cobertura dos contratos regulamentados era disciplinada pela Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde - ANS, que apresentava as Diretrizes de Utilização – DUT, as Diretrizes Clínicas – DC e Protocolos de Utilização – PROUT, prevendo o rol de procedimentos e eventos em saúde (
https://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/Rol_de_Procedimentos_2016_total.pdf)
”; e que “(...) a parte agravada, devidamente representado ajuizou demanda (1015492 -11.2020.8.11.0041) postulando a realização de procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10)

Menciona que “(...) Em sua contestação, a cooperativa de trabalho médico aduziu que os tratamentos solicitados pelo requerente são ensinos – aprendizagem ou reaprendizagem, procedimentos ligados à Terapia Ocupacional que possui exclusão expressa no contrato”; que “(...) redarguiu que dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveriam ser limitados à tabela de honorários praticados pela operadora”; e que “(...) a demanda anterior não prevê a proibição judicial de cobrança de coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 10 e 11)

Destaca que “(...) foi obrigada a custear o tratamento ilimitado segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde”; e que “(...) a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e também por exames e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a requerida”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 11 e 12)

Assevera que a modalidade coparticipação é justamente para propiciar vantagem ao consumidor em razão do valor da mensalidade, que é atrativo, pois o consumidor divide com a operadora do plano os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Argumenta que “(...) Ao restabelecimento do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamente os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação (...)”; que “(...) O conceito das modalidades de regulação financeira encontra discriminado na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar no 08/98”; e que a jurisprudência do STJ autoriza a coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de maneira clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato. (ID. Num. 104952954 - Pág. 12 e 13)

Salienta que “(...) os valores cobrados a título de coparticipação se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora”; e que “(...) Inexiste impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e nem tampouco quanto ao correto cálculo de 30% (trinta por cento) sobre os valores pagos”, de modo que “(...) se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação”. (ID. Num. 104952954 - Pág. 15)

Requer a concessão do efeito suspensivo, alegando o preenchimento dos requisitos que o autorizam.

No mérito, pede que a decisão seja reformada, sendo reconhecida a inexistência de requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada e deferida pelo Juízo “a quo”, pois é permitida a cobrança de coparticipação.

O pleito liminar foi indeferido.

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do agravo.

A Procuradoria-Geral de Justiça, mediante parecer da lavra do Dr. José B. Gonçalves – Procurador de Justiça – manifesta-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Direto ao ponto. O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão que, nos autos da
Ação Revisional de Contrato c.c Pedido de Tutela de Urgência n. 1031426-72.2021.8.11.0041
, em trâmite perante o r. Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
J. L. C. F. , representada por KARINA GUIMARÃES CHOCAIR
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

determinou que a requerida/Agravante suspenda a cobrança da coparticipação relativa às terapias prescritas à parte autora, e cujo fornecimento foi determinado nos autos de Ação de Obrigação n. 1015492-11.2020.8.11.0041, da 8a Vara Cível de Cuiabá, no prazo de 24(vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Pois bem. Após a devida análise, posiciono-me pela manutenção da decisão recorrida, primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente com 02 anos de idade – diagnosticado com CID-10 de F84 (Síndrome de Asperger), com problemas de alimentação/deglutição) – em uso de Risperidona, 0,25 mg/dia, necessitando de avaliação periódica e contínua com psiquátria, fonoaudióloga, psicopedagogia, terapia ocupacional e equoterapia.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso a Agravada tivesse que arcar com os custos da co-participação, eis que os valores apresentados somente nos meses de junho e julho/2021, perfazem R$ 19.410,44 (dezenove mil e quatrocentos e dez reais e quarenta e quatro centavos), sendo emitido boleto para pagamento com vencimento em 06/9/2021, no mencionado valor.

A necessidade do tratamento está apontada pelos vários documentos médicos (relatório, encaminhamento para sessão de terapia ocupacional – sensorial, terapia ABA, fonoaudiologia, terapia psiquiátrica de infante e adolescente), destacando-se que o paciente apresenta atraso no desenvolvimento e fala, com agitação e agressividade decorrente da enfermidade, necessitando de acompanhamento médico prescrito, destacando-se que o paciente também se vale de atendimento público, naquilo que é possível, consoante se vê da documentação apresentada (encaminhamentos oriundos de atendimento pela Prefeitura Municipal de Cuiabá e do Estado de Mato Grosso).

Assim, conclui-se que, diversamente do defendido pela Agravante, não haveria equilíbrio quanto à prestação do serviço, caso o valor exorbitante, apenas para os dois meses apontados (junho/julho-2021), fosse pago, a título de co-participação, notadamente porque o que é propagado pela Cooperativa Médica Agravante é o cuidado necessários aos usuários do plano de saúde.

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento conforme apontado, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência, cujo trecho reproduzo:

“(...)
Compulsando os autos verifica-se, consoante documentação juntada, Id 30779270 ao Id 30971596, comprovada a existência de uma relação de consumo entre as partes (plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL).

Dito isso, o caso em pauta, deve ser regido pelas normas de direito do consumidor, incidindo, portanto, as disposições protetivas do CDC (Súmula 608 do STJ), principalmente no tocante a interpretação de cláusula de plano de saúde, de maneira mais favorável ao consumidor, hipossuficiente.

Outrossim, além dos documentos juntados serem suficientes para aferir que o Requerente possui plano de saúde junto a UNIMED, e, demonstrada a urgência, conforme inicialmente consignado, não existe, portanto, motivação para a recusa da Requerida em providenciar o tratamento de que necessita o Requerente, consoante indicação médica, uma vez que a alegação de eventual ausência do rol de cobertura, não justificaria a recusa, consoante reiterados julgados de nossos Tribunais, inclusive o e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

(...) Neste sentido, AINDA, menciono novamente o que se extrai da jurisprudência:

“...1. Conforme entendimento já pacificado neste Tribunal, não pode o plano de saúde se recusar a dar tratamento recomendado por médico do paciente. 2. Ademais, tratando-se de contrato de adesão, sua interpretação deve ser sempre MAIS favorável ao aderente. 3. Recurso não provido”. (TJMT – RAI n. 13616/2007).

Além do que, oportuno enfatizar, mormente por envolver direito a saúde de criança , é preferível conceder, antecipadamente, a tutela específica, ainda que eventualmente se corra o risco, no caso reduzido, de que a tutela definitiva venha a ser desfavorável ao Requerente, até porque haveria meios de se buscar o ressarcimento, se for o caso. O que não se pode é obstar o acesso integral à saúde/tratamento de que necessita o Requerente.

Portanto, nesta fase processual, o certo é que vislumbro a presença dos requisitos legais para autorizar a antecipação da tutela de urgência conforme se requer”.

Registre-se que não se discute a legalidade da co-participação, mas, no caso, o valor exorbitante que se cobraria a seu título, o que a meu viso, inviabilizaria o tratamento.

Diante do exposto, em dissonância com o parecer, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2022