Tribunal: TJMT
Processo: 1024283-37.2018.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.
Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024283-37.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RODRIGO TAVARES SOARES - CPF: 501.354.731-87 (APELADO), HUDSON FIGUEIREDO SERROU BARBOSA - CPF: 706.684.181-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE –

ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, previsto no art. 373, I, CPC, consubstanciado em provas e alegações que demonstram a ocorrência dos fatos apresentados.

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença de ID 144959300 proferida pela Juízo da 7a Vara Cível da Capital que, na AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no 1024283-37.2018.811.0041 movida por RODRIGO TAVARES SOARES, julgou procedentes os pedidos formulados para condenar a apelante ao ressarcimento das despesas médicas do apelado no importe de R$ 54.699,36 (cinquenta e quatro mil seiscentos e noventa e nove reais e trinta e seis centavos), acrescido de juros de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir do desembolso, bem como condenar a recorrente ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da fixação.

Condenou-a, ainda, ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, os quais arbitro em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC.

A recorrente, em suas razões de ID 144959302 alega a ocorrência de cerceamento de defesa, eis que a Juíza de primeiro grau indeferiu a produção de prova pericial e testemunhal.

Sustenta que o tratamento que o apelado se submeteu foi alternativo e fora da rede credenciada, em hospital de alto custo, qual seja, o renomado Hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo - SP, que está expressamente excluído da sua rede conveniada no contrato vigente entre as partes.

Informa que disponibiliza o tratamento para o qual o recorrido passou dentro da sua rede credenciada em vários outros hospitais na mesma cidade e que este buscou por livre e espontânea vontade o hospital de alto custo e não credenciado.

Defende que não é obrigada a reembolsar os gastos integrais, mas tão somente dentro dos limites indicados na tabela do contrato que possuem entre si.

Contesta os danos materiais fixados. Aduz que inexiste dano moral passível de indenização no caso em comento, bem como contesta o
quantum
fixado a este título.

Requer, ao final, a anulação da sentença por cerceamento de defesa. Sucessivamente, pretende o provimento do apelo para o feito ser julgado improcedente, invertendo-se o ônus sucumbencial. Ainda de forma sucessiva, pede para que o reembolso dos gastos médicos do recorrido se dê nos limites do valor da tabela contida no contrato de saúde.

Contrarrazões devidamente apresentadas no ID 144959306.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Inicialmente, o apelante sustenta que teve o seu direito de defesa cerceado, com fundamento de que o Magistrado
a quo
sentenciou de forma antecipada a causa, sem possibilitar a realização de perícia e oitiva testemunhal.

Melhor razão falta ao recorrente nesta alegação.

Compulsando os autos, verifico um robusto conjunto probatório, que demonstra a conduta das partes e todo o ocorrido na fase instrutória da demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes.

Destaca-se que é firme o entendimento quanto à desnecessidade de produção de novas provas ou alegações em juízo, quando as já juntadas aos autos se mostram suficientes para o convencimento do prolator da sentença. Só ao Juiz diretor do processo cabe avaliar a necessidade ou não de novas provas, inclusive as periciais, não configura, portanto, cerceamento de defesa a sua não produção.

Ademais, reputa-se legalmente respaldada a decisão do Juiz de primeiro grau em julgar antecipadamente o feito, por entender que a matéria, mesmo sendo de direito e de fato, não carecia de outras provas e perícias, posicionamento facultado pelo inciso I do artigo 373 do Código de Processo Civil.

O Superior Tribunal de Justiça já resolveu neste sentido
:
“Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.”

(STJ – 4a Turma – Agravo 14.952-DF-AgRg – Relator Ministro Sálvio de Figueiredo) (grifo nosso)

Dessa forma, afasto tal tese.

Compulsando os autos, verifico que a parte apelada, Rodrigo Tavares Soares ajuizou a presente ação em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é cliente do plano de saúde, aderido à contrato com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede credenciada.

A parte recorrida informa que em 31 de outubro de 2017, no período matutino, na cidade de São Paulo-SP, começou a passar mal, sentindo intensa dor de cabeça, formigamento na mão, tortura e náuseas e que, por conta disto, dirigiu-se para o Hospital Sírio Libanês, sendo classificado no pronto atendimento como situação de urgência e emergência, com suspeita de AVC-hemorrágico.

Aduz que diante da inexistência de profissionais e hospital credenciado na cidade de São Paulo, se viu obrigado a tratar-se no citado hospital de alto custo e que em janeiro de 2018 solicitou o reembolso, com as notas fiscais, recibos e comprovantes de pagamento, ocasião em que lhe foi negado o reembolso.

Pois bem.

O pedido inicial deve ser analisado nos termos da legislação vigente.

O Código Civil determina que tem responsabilidade civil de indenizar àquele que sofreu dano moral e material, quem praticou a conduta antijurídica e causou diretamente o prejuízo, conforme seus artigos 186 e 927.

Demais disso, noto na relação que ora se discute que os três requisitos hábeis a ensejar o enquadramento da demanda na seara consumerista estão presentes: a) o custeio de saúde, através do plano, é um serviço, o que está implícito a própria natureza do fornecimento; b) o credenciado é, a toda evidência, consumidor, por ser destinatário final dos serviços (CDC, art. 2o); c) a empresa administradora de plano de saúde é pessoa jurídica e presta serviços à população (CDC, art. 3o).

Assim sendo, aplicáveis ao caso as normas do CDC, como prevê a Súmula 469 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
.

Quando há relação de consumo, aplica-se o art. 14 do CDC para exame da responsabilidade civil objetiva de indenizar.

Portanto, para a análise do pedido inicial pela ótica da responsabilidade civil objetiva, basta que os autores provem os danos e o nexo causal com a conduta do agente, ficando a parte ré com o ônus da prova contrária, ou seja, de ocorrência de excludente de ilicitude que eventualmente afaste o nexo de causalidade entre o dano do consumidor e a sua ação.

O contrato de plano de saúde celebrado entre as partes fixa em sua cláusula 1.1 o quanto segue:

“Trata-se de contrato individual ou familiar compreendendo o Plano Ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, tendo por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa / ANS 338 / 2013 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID - 10 - Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, conforme dispõe o inciso I do artigo 1° da Lei n° 9.656/98, em localidades onde existir uma Singular e/ou Serviços credenciados ao sistema UNIMED,
excetuando-se Hospitais, Clínicas, Laboratórios e demais serviços que atuem com tabela própria (alto custo)
para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade humana que as possam atingir.” (grifo nosso)

Já em sua cláusula 13.10 estabelece que:

“Este contrato não prevê a autorização de internações e/ou cirurgias em Hospital que utilizem Tabela Própria - Alto Custo - inclusive os relacionados abaixo:

(...)

SÃO PAULO - Hospital Sírio Libanês.”

Portanto, o hospital escolhido pelo autor não está incluído na relação dos hospitais credenciados pela administradora de plano de saúde, muito pelo contrário, está expressamente excluído.

Portanto, as estipulações contratuais são claras ao excluir a possibilidade de a apelante custear o tratamento pleiteado fora da área de abrangência do contrato e, ainda, em hospital que opera com tabela própria de alto custo, não credenciado pelo seu sistema de cobertura fora da área de atendimento.

Não há descumprimento do contrato em razão da negativa de reembolso de despesas médicas em hospital de categoria diferenciada.

Ademais, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a reembolsar o tratamento realizado em hospital de categoria diferenciada (alto custo) e sem credenciamento, sob pena de acarretar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde, sendo que a diferença obtida, sobrelevará o preço aos demais participantes do plano.

Isso porque, para fixar o valor das mensalidades pagas pelos clientes, a Unimed realiza cálculos atuariais que levam em conta os valores constantes das tabelas de pagamento de profissionais e hospitais por ela credenciados.

Assim, não há nos autos qualquer documento que afirme que o hospital escolhido pelo apelado para a realização do seu tratamento era o único capaz de atender às suas necessidades.

Logo, pelo contrato, a ré se obrigou a custear o tratamento médico do segurado em sua rede credenciada e nos limites de sua tabela, sendo possível, ainda, o atendimento por UNIMED co-irmã do Sistema, fora da área de cobertura, em caso de urgência e emergência, com exceção de hospital de tabela própria, exatamente como se deu no caso am apreço.

As cláusulas do contrato em comento são de fácil intelecção do homem médio, foram redigidas de forma expressa, clara e destacada, cumprindo a exigência feita ao fornecedor no art. 6o, inciso III do CDC, de bem informar ao consumidor, inexistindo abusividade.

O art. 35, I da Lei 9.656/1998 exige como cobertura obrigatória o atendimento do segurado em caso de urgência e emergência e o contrato de plano de saúde objeto da lide está em consonância com esta regra, eis que não nega a cobertura, mas limita o custeio de procedimentos por hospitais conveniados.

Sendo válido o contrato, em interpretação do cenário probatório, à luz da legislação vigente e dos termos contratados, tenho que a ré agiu em exercício regular de direito ao negar o reembolso nos valores pretendidos, excludente de ilicitude que afasta a sua responsabilidade civil de indenizar o autor por danos morais.

Na atualidade, com o advento do CC, a boa-fé tornou-se objetiva, entendida como um dever dos contratantes, ante a confiança criada, que deve informar todas as relações contratuais (art 422 do CC).

Assim sendo, o associado de plano de saúde não pode exigir que a operadora custeie procedimentos não contratados, eis que a mensalidade paga por ele é calculada com base nos limites da avença, ou seja, da cobertura pretendida, sob pena de ensejar o desequilíbrio atuarial do contrato, atingindo toda a rede de segurados.

Proteção e cooperação recíproca são deveres anexos que devem ser observados pelos contratantes, que devem agir de forma coordenada para proteger a integridade física e material uns dos outros, bem como agir de forma positiva, visando ao adimplemento do contrato.

Assim, como o segurado procurou e aceitou internação em hospital não credenciado ao seu plano de saúde para se submeter à tratamento médico que poderia ser feito em local conveniado, não pode agora, pretender que a avença se torne mais ampla, para que o serviço contratado cubra despesas não previstas na cobertura. Isto seria modificar o contrato, estipulando o Judiciário novas cláusulas e instituindo responsabilidades até então inexistentes, sem o pagamento proporcional equivalente. Contratação maior importaria a escolha de planos mais completos, porém, também mais dispendiosos quanto à retribuição mensal.

Além disso, o recorrido não provou que na região de cobertura do plano de saúde objeto da lide não havia hospital que pudesse lhe conferir o tratamento médico necessário. Ao contrário, a apelante informou que existem inúmeros hospitais conveniados em São Paulo, aptos a realizarem o atendimento pelo qual o apelado passou.

Portanto, resta evidente que foi opção do segurado a internação em um hospital de maior fama e de custo mais elevado, não credenciado à apelante.

Logo, como o contrato prevê que o reembolso somente pode ser feito nos limites da contratação, e ainda se fosse comprovada a impossibilidade de utilização dos serviços próprios fornecidos pelo plano de saúde, tenho que o pedido da seguradora, de que o custeio do tratamento do apelado se dê observância aos limites das tabelas indicadas no contrato deve prevalecer.

Destaco que o contrato de plano de saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço (consistente em prestações antecipadas e periódicas), a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados.

Sobre o tema leciona Arnaldo Rizzardo:

“
Os planos de assistência à saúde oferecem uma série de serviços às pessoas que aos mesmos aderem, relativamente à assistência médica, hospitalar, ambulatorial e odontológica. Organizam-se através de convênios ou de planos, custeando os atendimentos. Colocam à disposição dos interessados serviços e procedimentos médicos e de outros profissionais ligados à saúde, envolvendo internamentos hospitalares e o fornecimentos de remédios, de modo a objetivar a cura de pacientes. (...) as pessoas que se filiam ou se inscrevem nos planos pagam mensalidades constantes durante um certo prazo, passando a usufruir dos benefícios oferecidos [...] As empresas atendem os usuários, oferecendo-lhes diversos níveis de cobertura e padrões de conforto, através de rede de hospitais credenciados e próprios, médicos e outros profissionais de serviços de centros de diagnósticos.”
(Planos de Assistência e Seguros de Saúde. Porto Alegre. Livraria do Advogado Editora. 1999. p. 16-17)

Desse modo, a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade. Aliás, a tratativa desta espécie contratual está justamente no rol de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do contratante, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente.

Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalto, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

Assim sendo, excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados ou conveniados, a ré se responsabiliza a reembolsar o segurado os valores pagos por ele, no limite de sua tabela, situação prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98,
in verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;”

Assim, se aapelante fosse obrigada a arcar com custos hospitalares superiores aos dos hospitais credenciados e abrangidos pelo plano de saúde a que aderiu o autor, estaria sendo levada a um empobrecimento injustificado, correspondente a enriquecimento sem causa deste, que não pagou as mensalidades em valores condizentes com os das tabelas relativas aos serviços médico-hospitalares praticados em hospitais de categoria diferenciada.

O c. STJ já definiu que o reembolso, em casos que tais, é feito de modo excepcional, apenas nas hipóteses de não existir hospital credenciado que possa atender a urgência do segurado, situação que não ocorreu no presente caso.

Confira-se:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. ESTADO DE SAÚDE GRAVE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. INVIÁVEL MODIFICAR AS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO LIMITADO, NO MÍNIMO, AOS PREÇOS DO PRODUTO CONTRATADO À ÉPOCA DO EVENTO. DEVER LEGAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

-Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições.

-Tribunal estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou configurada a situação de excepcionalidade para reembolso das despesas efetuadas em hospital de rede não credenciada ao plano de saúde. A revisão de tal entendimento não está ao alcance desta Corte, por demandar o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência vedada nesta instância especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

-Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, a Lei n. 9.656/1998, em seu art. 12, VI, limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Agravo interno a que se nega provimento
.”

(AgInt no AREsp 986.571/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2017, DJe 16/03/2017)

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INTESTINAL. ESTABELECIMENTO NÃO CONVENIADO PARA O PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. REEMBOLSO DE VALORES. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO.

-O reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado é exigível apenas em casos excepcionais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc).

-Reconhecida a situação de emergência' pelas instâncias ordinárias possível o ressarcimento das despesas efetuadas. Precedentes das turmas integrantes da Segunda Seção.

-Recurso Especial provido
.”

(REsp 1437877/RJ, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/04/2014, DJe 02/06/2014)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

-A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

-No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

-Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. Agravo interno a que se nega provimento
.”

(AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Por fim, entendo que a apelante não está obrigada a indenizar o apelado por danos morais.

A Constituição Federal de 1988 previu o direito de ressarcimento por dano moral, em seu art. 5o, V e X.

O dano moral é consequência direta de um comportamento reprovável que, ao se distanciar dos pressupostos de razoabilidade que norteiam as relações humanas, é capaz de manchar o conceito social da vítima perante a comunidade onde ela vive ou se encontra e ou de diminuir, de forma injustificada e violenta, o juízo de valor que ela tem de si própria.

No caso, a recusa da ré teve justificativa plausível, pautada nas regras válidas do contrato. Logo, só a recusa de todo injusta de cobertura pelo plano de saúde ensejaria dano moral.

Dispositivo

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso apresentado e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para julgar improcedente o pleito de dano moral, bem como determinar que o custeio do tratamento se dê nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.

Fica invertido o ônus sucumbencial no mesmo valor fixado em primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022