Tribunal: TJMT
Processo: 1007040-67.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-31

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007040-67.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), JOMAIR ROBSON SILVA - CPF: 720.964.891-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. D. J. S. - CPF: 112.099.071-86 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral no 1046245-14.2021.8.11.0041
, movida por M.D.J.S., representado por JOMAIR ROBSON SILVA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/custeie o fornecimento do tratamento com órtese craniana, conforme prescrição médica (Id. 124663679 - Pág. 1/6).

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau e que a medida é irreversível, devendo ser revogada.

Defende que o tratamento prescrito ao recorrido não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Aduz que não foi indicado a urgência/emergência do tratamento.

Sustenta que o agravado não se encontra com risco de morte, muito menos que o tratamento indicado é o único possível meio de sobreviver, por este motivo, afirma não restar configurado perigo de dano ou risco a justificar a concessão da tutela de urgência.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

O pedido liminar foi indeferido, nos termos da decisão lançada no Id. 125126156.

As contrarrazões foram ofertadas no Id. 126289191, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer no Id. 129412178, opinando pelo desprovimento do recurso.

É relatório.

Peço dia para julgamento.

V O T O R E L A T O R

Infere-se dos autos que o autor, ora agravado, firmou contrato de plano de saúde com a agravante em julho de 2021. O paciente foi diagnosticado como portador de “braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), sendo que, após tentativas convencionais, fora lhe indicado o tratamento com uso de órtese craniana, cujo custeio foi negado pela agravante.

A recusa de custear a implantação da órtese, se dá pelo fato de o plano contratado não prever cobertura para o material solicitado, devendo o custo operacional ser arcado pela paciente.

Pois bem.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos junto à agravante, demonstrando a relação contratual entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade da prescrição do Tratamento pelo médico especialista (Id. 124663686 - págs. 70/73), além da negativa de cobertura pelo plano de saúde (Id. 124663680).

Ao caso concreto, é aplicável a Lei no 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considero que a colocação de órtese craniana, é inerente ao tratamento indicado ao agravado e se fez necessário à recuperação da sua saúde, não sendo passíveis de exclusão, em contratos de seguro saúde, as despesas com implante de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98.

O risco de dano está evidenciado pela necessidade da prótese indicada pelo médico especialista que considerou as peculiaridades inerentes ao caso, bem como a condição do paciente que, ao utilizar a órtese nos primeiros meses de vida, afastará a necessidade de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos exorbitantes.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Assim, a negativa de custeio dos equipamentos, próteses e materiais necessários ao procedimento cirúrgico relativos a doença coberta mostra-se ilegítima.

Desse modo, demonstrada a situação de necessidade do tratamento médico por parte do beneficiário do plano de saúde, deve ser mantida a decisão do Juízo singular que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

Neste sentido é a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO, PORÉM SEM O FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO - ILEGALIDADE DA RECUSA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS CONFIGURADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do código de defesa do consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos.

2. Havendo prova inequívoca da necessidade da cirurgia indicada, com a utilização do material especial, em razão da doença que acomete a autora, não se justifica a negativa de cobertura feita pela operadora do plano de saúde, pela sua abusividade reconhecida, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência.” (TJMT. RAI 103534/2016, DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 30/11/2016, Publicado no DJE 12/12/2016).

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022