Tribunal: TJMT
Processo: 1014492-39.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, TERAPÊUTICO E FONOAUDIOLÓGICO – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES - RELAÇÃO DA ANS À ÉPOCA DO PEDIDO – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA – HARMONIA DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA- LICITUDE DA NEGATIVA - SENTENÇA REFORMADA - AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANO MORAL - REDIMENSIONAMENTO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).
“Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes” (AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), pois, até então, ausente de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS vigente à época do pedido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014492-39.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CRISTIANE APARECIDA PEREIRA BATISTA - CPF: 011.701.411-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. B. P. - CPF: 096.002.501-46 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO, TERAPÊUTICO E FONOAUDIOLÓGICO – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES - RELAÇÃO DA ANS À ÉPOCA DO PEDIDO – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA – HARMONIA DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA- LICITUDE DA NEGATIVA - SENTENÇA REFORMADA - AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO POR DANO MORAL - REDIMENSIONAMENTO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema,
conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

“Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes”
(AgInt no AREsp 1556617/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), pois, até então, ausente de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol da ANS vigente à época do pedido.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada procedente para condenar a ré ao custeio do tratamento indicado na inicial bem como em danos morais de R$15.000,00.

A apelante alega a nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide uma vez que o juízo de origem não analisou o pedido de produção de prova pericial pela qual demonstraria que os procedimentos que ofereceu são tão eficazes quanto os solicitados pelo médico, os quais nem sequer têm cobertura no Contrato, não constam no
rol da ANS, atualizado pela Resolução Normativa 465/2021, e tampouco se destinam à melhoria da saúde do paciente, mas sim à reaprendizagem comportamental.

Ressalta que, desse modo, não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o pagamento.

Destaca que o apelado não sofreu prejuízo, humilhação ou abalo psíquico, e que a mera negativa ou o inadimplemento da avença por si só não gera danos morais.

Contrarrazões não apresentadas.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento do Recurso (ID. 140456665).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou a cobertura dos tratamentos solicitados pelo médico do apelado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, bem como o pagamento de R$15.000,00 de danos morais.

Alega que já fornece os procedimentos previstos no rol da ANS e que não está comprovado nos autos que aqueles referidos na inicial têm mais eficácia.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA

A apelante alega a nulidade da sentença por cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide uma vez que o juízo de origem não analisou o pedido de produção de prova pericial pela qual demonstraria que os procedimentos que disponibiliza são tão eficientes quanto os indicados pelo médico.

O Código de Processo Civil enuncia o seguinte no artigo 355, I:

Art. 355.
O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I
- não houver necessidade de produção de outras provas;

No caso concreto, a prova documental foi satisfatória
para formar o convencimento do julgador. Logo, a perícia era irrelevante para essa finalidade e, por conseguinte, a dilação probatória só procrastinaria o julgamento do feito.

Ademais, com a edição d
a Resolução Normativa n. 539/2022 a agência reguladora do setor ampliou no art. 6o, § 4o, os procedimentos para autistas, nos quais se inclui os ora em discussão.

Para ilustrar:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PRELIMINAR REJEITADA - ALEGAÇÃO DE NULIDADE DE SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO PARA A PRODUÇÃO DE PROVAS - DESNECESSIDADE - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - PREJUDICIAL AFASTADA -

SENTENÇA MANTIDA.

O julgamento antecipado da lide não implica em cerceamento de defesa se a prova documental já coligida aos autos é suficiente para firmar o convencimento do juízo, notadamente quando o ente público reconhece a inadimplência contratual e, na fase saneadora, dispensa a produção de provas
. (N.U 0000426-26.2013.8.11.0082, relator Des. Márcio Vidal, Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo, julgamento em 26/03/2018, DJE de 10/04/2018).

Rejeito a preliminar.

MÉRITO

Com o intuito de preservar o equilíbrio econômico e atuarial do contrato de plano de saúde e sua sustentabilidade, a ANS elaborou um rol de procedimentos com cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa n. 428/2017).

A Resolução n. 469, publicada em 12-07-2021, fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional. Dessa maneira, alterou as diretrizes de utilização desses procedimentos, e estabeleceu cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões
”. Logo, a ré deve arcar com os tratamentos prescritos pelo médico do autor.

Não obstante o recente posicionamento do STJ quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, a nova Resolução Normativa n. 539/2022 aumentou no art. 6o, § 4o, as terapias para pacientes com autismo. Confira-se:

§4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Recurso provido
. (N.U 1009783-50.2022.8.11.0000, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 27/07/2022, DJE de 02/08/2022).

Posto isso, não procedem os argumentos da apelante.

Por outro lado, em virtude da licitude da negativa à época, a apelada não faz jus a danos morais.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE.
AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1556617/SP, relatora ministra
Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/08/2020, DJe de 27/08/2020).

Quanto à verba honorária, deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem gerar enriquecimento ilícito.

Assim, 15% do valor atualizado da causa (§2o do art. 85 do CPC) revelam-se mais apropriados às circunstâncias da lide e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para afastar os danos morais e reduzir a verba honorária para 15% do valor atualizado da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2022