Tribunal: TJMT
Processo: 1001294-24.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-13
Data de publicação: 2022-04-14

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1001294-24.2022.8.11.0000 – Várzea Grande
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: P.H.S.E.D.S., representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001294-24.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. H. S. E. D. S. - CPF: 113.997.631-13 (AGRAVADO), JENAINNE ANA DE SOUZA - CPF: 772.997.361-87 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JENAINNE ANA DE SOUZA - CPF: 772.997.361-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), LUIS GUILHERME SA DA COSTA E SILVA - CPF: 038.379.511-70 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no
1001294-24.2022.8.11.0000
– Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:

P.H.S.E.D.S., representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no
1001294-24.2022.8.11.0000
– Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:

P.H.S.E.D.S., representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de antecipação de tutela que lhe move Paulo Henrique Souza Espiridião de Sá, representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza, deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré, ora agravante, autorize e custeie a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (mil reais), fixada com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa (id. 116523465 - Pág. 199-203).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada sustentando que os tratamentos indicados não são considerados urgentes, portanto, não estando presentes os requisitos autorizadores a concessão da tutela antecipada. Sustenta a ausência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento indicado, que não consta no rol de procedimentos da ANS. Assevera que o contrato foi celebrado em observância aos princípios do direito contratual, motivo pelo qual deve-se cumprir o
pacta sunt servanda
. Requer a reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 116848983).

As informações foram prestadas pela d. juíza (id. 117747477).

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 119179471).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Mara Lígia Pires de Almeida Barreto (id. 120326991), opinou pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão no sentido de compelir a recorrente ao fornecimento do tratamento médico prescrito ao menor agravado.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no
1001294-24.2022.8.11.0000
– Várzea Grande

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:

P.H.S.E.D.S., representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza

V O T O

Cinge-se dos autos que
Paulo Henrique Souza Espiridião de Sá, representado por sua genitora Jenainne Ana de Souza
,
ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo ser portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista, diagnosticado aos 03 (três) anos de idade, recebendo indicação imediata para acompanhamento terapêutico, através de médica assistente, que prescreveu: a) fonoaudiologia: método ABA 3 vezes na semana; b) terapia ocupacional com integração sensorial: 2 vezes na semana; c) Psicologia: método Denver/ABA: 20 horas por semana.

Segue aduzindo que após a solicitação de cobertura do tratamento prescrito pela médica especialista, a ré se negou a fornecê-lo, sob o fundamento de que os tratamentos indicados não são objeto de cobertura pelo plano de saúde, bem como não há previsão no rol da ANS, não sendo obrigada a fornecer profissional apto a executar a referida técnica. Diante disso, ajuizou a presente demanda, visando compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento prescrito pela médica que acompanha o menor.

A douta magistrada
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a ré, ora agravante, autorize e custeie a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme solicitação médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (mil reais), fixada com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa (id. 116523465 - Pág. 199-203).

Contra essa decisão insurge-se a agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não é considerado urgente. Alega a ausência de previsão legal e contratual da cobertura, que não consta no rol de procedimentos da ANS. Segue sustentando que a operadora oferece tratamento convencional com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, sendo que os tratamentos requeridos são meramente experimentais, não havendo comprovação da sua eficácia. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. É cediço que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada,
não podendo ser conhecidas as matérias que dela não fizeram parte,
sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição.

Nesse sentido, é o entendimento pacífico deste Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS E PRESTAÇÃO DE CONTAS - INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL POR GENERALIDADE E INCOMPATIBILIDADE DOS PEDIDOS FORMULADOS NA DEMANDA - ILEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR-AGRAVADO EM RELAÇÃO AO PEDIDO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS - MATÉRIAS QUE, A DESPEITO DE SEREM DE ORDEM PÚBLICA, NÃO FORAM OBJETO DA DECISÃO RECORRIDA - IMPOSSIBILIDADE DE EXAME, PELA PRIMEIRA VEZ, EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA...

1.
O recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, isto é, presta-se a rever apenas o que restou efetivamente decidido na decisão recorrida e não para analisar questões nela não examinadas pelo juiz a quo, ainda que se caracterizem como matéria de ordem pública, sob pena de supressão de instância e ofensa aos princípios do juiz natural e do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 14.399/2011, 6a Câm. Cív., Rel. Des. José Ferreira Leite, j. 03/08/2011 – negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA - MATÉRIA AINDA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIMENTO...

A questão que ainda não foi apreciada pelo julgador singular não pode ser analisada originariamente no Tribunal, sob pena de supressão de instância e ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 19.454/2011, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 06.07.2011– negritei)

“MANDADO DE SEGURANÇA - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA E INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - REJEITADAS - CONCURSO PÚBLICO - CARGO SOLDADO DA PM - LIMITE DE IDADE - LEGALIDADE - FUMUS BONI IURIS - AUSÊNCIA - AGRAVO PROVIDO.

Os argumentos esposados como preliminares no agravo de instrumento, atreladas à inicial, como a ilegitimidade passiva e incompetência do juízo, devem ser analisadas primeiramente pelo juiz da causa, sob pena de ocorrer a supressão de instância
...”.
(RAI n. 63.448/2008, 5a Câm. Civ., minha relatoria, j. 17.09.2008 – negritei)

Logo, o recurso deve ser analisado tão somente sob o aspecto da decisão que
deferiu a tutela de urgência.

Visto isso,
mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado para garantir o desenvolvimento do infante.

Nesse passo, é possível observar o relatório da médica Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha (CRM-MT 8.110), asseverando a necessidade do tratamento (id. 71967001 – autos de origem), verbis:

“Paciente em seguimento médico com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, sem seguimento multidisciplinar, com necessidade de tratamento medicamentoso.

No seu quadro clínico apresenta atraso do desenvolvimento de linguagem, com comprometimento da interação social e pouco contato visual. Interesse restritos, estereotipias motoras e inflexibilidade. Comprometimento sensorial, sem seletividade alimentar.

Oriento a necessidade de tratamento contínuo e regular com terapias multidisciplinar. Deve receber estimulação de psicóloga (MÉTODO DENVER/ABA – 20 horas semanais), fonoaudióloga METODO ABA 3x/semana e terapia ocupacional com integração sensorial 2x/semana.

A base do seu tratamento são as terapias de estimulação, e a ausência delas interfere diretamente no seu prognóstico.”
(Id. 71967001 – autos de origem).

Além disso, verifica-se extenso laudo psicológico elaborado pela psicóloga Mariana Rodrigo do Vale Costa e Silva (CRP 18/04122), onde concluiu: “
A partir dos resultados e testes apresenta um diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – nível II de necessidade de apoio (CID F84.0)
” – id. 116523465 – pág. 79.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa. Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim asseverando:

“
Na hipótese, verifico que a relevância da fundamentação encontra-se consubstanciada na cópia dos documentos pessoais da parte autora, bem como os documentos colacionados junto a inicial, que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes.

Ademais, também conduzem à formação de um juízo de probabilidade do direito ora invocado, o relatório médico apresentando conclusão de que o autor “Paciente em seguimento médico com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista, sem seguimento multidisciplinar, com necessidade de tratamento medicamentoso. (...) Oriento a necessidade de tratamento continuo e regular com terapia multidisciplinar. (Id. 71967001).

Assim, considera-se a realização dos tratamentos conforme indicação médica.

Todavia, a autora alega que a requerida se negou a autorizar a cobertura integral do tratamento conforme mencionado pelo autor, e a negativa colacionada no Id. 71967002.

Assim, sendo indene de dúvida a necessidade de realização dos tratamentos na parte autora pela parte requerida, conforme devidamente constatado pelos laudos médicos, certo que a requerida não pode negar o tratamento, alegando que a autora não atende as diretrizes inseridas no rol da ANS.

Nesse sentido, é firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”. [1]

A par do exposto, diante da urgência apontada, tenho como indevida a negativa de cobertura do tratamento solicitado pela parte autora, uma vez que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, ao contrário, elenca os procedimentos mínimos que devem ser postos à disposição do consumidor, de modo que deve ser reconhecida a preponderância do Código de Defesa do Consumidor sobre eventual cláusula contratual restritiva, enquadrada como abusiva
.

Por esse viés, o ato da requerida de não ter autorizado, até o presente momento, os procedimentos nos moldes requisitados para tratamento do autor em princípio se mostra abusivo, desarrazoado e até mesmo atentatório ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, que é o princípio matriz do Sistema Constitucional Brasileiro.

Ademais, que em se tratando de direito à vida e à dignidade da pessoa humana, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, portanto, a delongas de ordem burocrática.

Ressalte-se, sem qualquer antecipação sobre o mérito da ação, reconhece-se a presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, ante a possibilidade de a parte autora regredir em seu tratamento, devendo a sustentação ou não da exclusão do tratamento ser verificada à final, mediante a análise mais aprofundada de todas as demais questões que envolvem o presente caso.”

(id. 73593277 – autos de origem).

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante,
conforme bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“
Não obstante tais argumentos, entendo que a decisão monocrática proferida pelo Juízo de origem bem aquilatou os requisitos ensejadores da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC.

O fato justifica a concessão da tutela em questão, uma vez que não pode o agravado ficar à mercê da postergação para solução de seu problema, sobretudo porque a demora na realização do tratamento solicitado poderia ocasionar retrocesso em sua condição física.

Ademais, mesmo adimplente com as mensalidades do plano de saúde e cumprindo com a sua parte no contrato, ao necessitar da contrapartida, o agravado teve negado a solicitação de tratamento médico para mitigar o seu problema.

Outrossim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol não taxativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença seja prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Convém ressaltar que na Resolução Normativa n.o 469/2021 a ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Portanto, não é atribuição da operadora definir o método a ser utilizado.

Desta feita, em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, coaduno do entendimento firmado pela eg. Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp n.o 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 02/02/2021, que reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

(...) Sendo assim, em consonância com a recomendação prescrita pela médica especialista, a agravante deve ser compelida a fornecer o tratamento indicado para a melhoria do estado de saúde e da qualidade de vida do agravado, ainda que não conste do rol da Agência Nacional de Saúde
.” (Id. 120326991 – autos de origem).

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo
.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.2021 - negritei)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO

– NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA –

RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.2021 - negritei)

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 13 de abril de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/04/2022