Tribunal: TJMT
Processo: 1013495-48.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-30
Data de publicação: 2022-12-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO PEDIASUIT - MENOR DIAGNOSTICADO COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID G82.4/P91.6 – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.
No caso dos autos, a criança foi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÊMICO, e a médica que a acompanha recomendou o trabalho multidisciplinar consistente em fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit.
Sem embargo à classificação dada pela ANS sobre o que é o Pediasuit, afirmando ser terapia com o emprego obrigatório de vestes especiais, pois faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ouso divergir desta análise científica e assim o faço com suporte em estudos médicos sérios em sentido contrário.
Segundo minha compreensão, nesses casos, o protocolo Pediasuit não fica restrito ao uso da veste especial, pois a criança também utiliza, por exemplo, uma esteira ou outro equipamento de fisioterapia, o que foge do conceito de órtese, de modo que engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injusta a recusa do tratamento por parte do plano de saúde privado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013495-48.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. P. S. F. - CPF: 102.591.411-27 (AGRAVADO), EUDETE SILVA BORGES - CPF: 022.353.201-04 (AGRAVADO), EUDETE SILVA BORGES - CPF: 022.353.201-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GEORGIA PENA MANSUR BUMLAI - CPF: 039.338.161-73 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO PEDIASUIT - MENOR DIAGNOSTICADO COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID G82.4/P91.6 – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

No caso dos autos, a criança foi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÊMICO, e a médica que a acompanha recomendou o trabalho multidisciplinar consistente em fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit.

Sem embargo à classificação dada pela ANS sobre o que é o Pediasuit, afirmando ser terapia com o emprego obrigatório de vestes especiais, pois faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ouso divergir desta análise científica e assim o faço com suporte em estudos médicos sérios em sentido contrário.

Segundo minha compreensão, nesses casos, o protocolo Pediasuit não fica restrito ao uso da veste especial, pois a criança também utiliza, por exemplo, uma esteira ou outro equipamento de fisioterapia, o que foge do conceito de órtese, de modo que engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injusta a recusa do tratamento por parte do plano de saúde privado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da Ação Cominatória c/c Danos Materiais e Morais no 1018931-79.2022.8.11.0002, ajuizada em seu desfavor por M.P.S.F., representado por EUDETE SILVA BORGES, que deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor (Fisioterapia Tratamento Intensivo Protocolo Pediasuit), conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada negativa por parte da empresa ré, com fulcro no artigo 537, do CPC.

Nas razões do seu recurso, sustenta a legalidade da negativa, vez que o contrato pactuado não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados e a Agravante somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato.

Aduz que o art. 10, da Lei n. 9656/98, estabelece que o fornecimento de órtese não ligada ao ato cirúrgico (PEDIASUIT) está expressamente excluído da cobertura pelos planos de saúde.

Destaca que a parte Agravada optou por procurar profissionais não credenciados à rede da Agravante, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada.

Esclarece que o tratamento em questão é voltado para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora de sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja-lhe dado provimento para reformar a decisão recorrida, reconhecendo a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, excluindo a determinação de custeio do tratamento multidisciplinar e da Fisioterapia pelo método PEDIASUIT.

O pedido de liminar foi indeferido (ID 135527171).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 139536195).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 143751655).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por M.P.S.F., representado por EUDETE SILVA BORGES, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, aduzindo ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida, tendo sido diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÉMICO – CID: G82.4/P91.6.

Narra que houve indicação de tratamento com FISIOTERAPIA TRATAMENTO INTENSIVO PROTOCOLO PEDIASUIT, mas que, ao solicitar o seu fornecimento, a parte requerida apresentou negativa, sob o argumento de que o tratamento não se enquadra no rol de cobertura obrigatória.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando pela concessão de medida liminar em tutela de urgência, determinando à requerida que promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da Autora com profissionais especialistas no método PEDIASUIT, incluindo fisioterapeuta, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) em 24 horas, sob pena de multa diária.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e
deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré autorize/realize o tratamento multidisciplinar do menor (Fisioterapia Tratamento Intensivo Protocolo Pediasuit), conforme orientação médica, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para cada negativa por parte da empresa ré, com fulcro no artigo 537, do CPC.

Irresignada, a Cooperativa de Saúde interpôs o presente agravo de instrumento, requerendo a reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Do cotejo dos autos, verifico que a decisão agravada não merece reparos quanto à utilização do método PEDIASUIT, vez que os documentos que a parte demandante trouxe aos autos esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Diante da dinâmica do direito material, vários estudos e análises já foram feitos pela própria agência reguladora de saúde do país - ANS – sobre os mais variados tipos de terapias indicadas a portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, que deu causa à publicação, em 19/08/2022, de 02 (dois) Pareceres Técnicos, diante dos vários questionamentos recebidos pela agência reguladora: n.o 25 e no 39, abaixo descritos:

- Parecer Técnico n.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022: Neste documento, a ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles: equoterapia, hidroterapia, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico.

Particularmente sobre as vestes especiais (Suits), que interessa para o caso concreto, a ANS definiu o seguinte, in verbis:

“(...) c) TERAPIAS COM EMPREGO DE VESTES ESPECIAIS - SUITS O modelo mais recente de órtese dinâmica é conhecido como Dynamic Suit Orthosis (DSO), e seu uso como protocolo de tratamento é chamado de “suit therapy”. São descritas duas possíveis formas de intervenção com o DSO: uso apenas da vestimenta ou uso da vestimenta dentro de um programa de treinamento intensivo personalizado composto por exercícios funcionais e exercícios de fortalecimento muscular realizados em unidades de exercício de habilidade. Não existe um protocolo único padronizado na terapia da vestimenta, o que levou ao surgimento de diferentes modelos, métodos e terminologias, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros. Os designs variam de trajes de corpo inteiro a roupas menores, como mangas/luvas e perneiras. Eles podem ser prescritos para membros superiores, inferiores ou corpo inteiro. Além disso, há grande variabilidade no design da órtese dependendo da finalidade e do fabricante. Alguns deles também utilizam elementos de sustentação do corpo, como cordas elásticas e uma gaiola metálica (sistema SPIDER) para auxiliar na verticalização da postura, quando o paciente não consegue ficar de pé sozinho (disponível em http://europepmc.org/article/MED/34828729; http://europepmc.org/article/MED/28712784; http://europepmc.org/article/MED/31453550).

Vale destacar, contudo, que o art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9656/1998, prevê a exclusão de coberturas assistenciais obrigatórias relativa ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. E, conforme disposto no art. 4o, inciso VI, da RN n.o 465/2021, órtese é entendida como material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido.

Dessa forma, os procedimentos que empregam órteses dinâmicas conhecidas como Dynamic Suit Orthosis (DSO) do tipo “suit therapy”, tais como Penguin suit, Therasuit, Adelisuit, Pediasuit, Upsuit, Theratolgs, Órtese de tecido elastomérico dinâmico (DEFO - Dynamic Elastomeric Fabric Orthosis), Traje de corpo inteiro (FBS - Full Body Suit), Órtese de entrada de pressão estabilizadora (Stabilizing PressureIinput Orthosis – SPIO), Second Skin, órteses de tira externa, entre outros correlacionados, não possuem cobertura obrigatória por utilizarem órteses não ligadas ao ato cirúrgico, nos termos do disposto no art. 10, inciso VII, da Lei n.o 9.656/1998”.

- Parecer Técnico n.o 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022: Neste documento, a ANS informou que a RN n.o 469/2021, publicada em 12/07/2021, garantiu aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se somou à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas, visando assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários, qualquer que seja a sua condição de saúde, os quais têm cobertura obrigatória em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente.

Esclarecido isso, importa para o caso concreto o teor do Parecer Técnico n.o 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, já que a criança Agravada é portadora do CID. G82.4/P91.6, isto é, trata-se de beneficiária portadora de TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÊMICO, e busca a cobertura do tratamento terapêutico pelo método Pediasuit.

Em que pese posicionamento anterior de que a órtese dinâmica e os materiais utilizados no procedimento (Pediasuit) não encontram previsão contratual e seu fornecimento pela operadora de plano de saúde não era reconhecido pela Agência Nacional de Saúde como obrigatório, o fato é que o protocolo de fisioterapia pelo método Pediasuit não fica restrito ao uso de órtese, e isso altera completamente o campo de visão sobre os fatos.

É inegável que a atual linha de entendimento do STJ é a de que se a Lei no. 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura, como é o caso da tese de rol taxativo.

A título de ilustração, a ilustre Ministra Nancy proferiu voto divergente no julgamento do Recurso Especial no 1.733.013/PR, no qual se decidiu, por maioria, ser o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar de natureza taxativa. Na esteira do raciocínio da Ministra Nancy (vencida no julgamento), entendo que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa.

A prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

No caso dos autos, repito, a criança foi diagnosticada com TETRAPLEGIA ESPÁSTICA SECUNDÁRIA A INSULTO HIPÓXICO-ISQUÊMICO, e a médica que a acompanha recomendou o trabalho multidisciplinar consistente em fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit.

Sem embargo à classificação dada pela ANS sobre o que é o Pediasuit, afirmando ser terapia com o emprego obrigatório de vestes especiais, pois faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ouso divergir desta análise científica e assim o faço com suporte em estudos médicos sérios em sentido contrário.

Segundo conceito dado pelo wikipédia, a órtese ou ortótese, conforme definição ISO, é um apoio ou dispositivo externo aplicado ao corpo para modificar os aspectos funcionais ou estruturais do sistema neuro músculo-esquelético para obtenção de alguma vantagem mecânica ou ortopédica (in Levy, Ana Esther y Cortés Barragán, José Manuel. Ortopodología y aparato locomotor: ortopedia de pie y tobillo. Elsevier España, 2003. ISBN 84-458-1299-8, 9788445812990). Refere-se aos aparelhos ou dispositivos ortopédicos de uso provisório ou não, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo.

Segundo os estudos fitos pela equipe do Neuro Sentidos (Protocolo PediaSuit - NeuroSentidos – acessado em 06/09/2022), o protocolo PediaSuit e o método Therasuit destinam-se ao tratamento de pessoas com distúrbios neurológicos, assim como atrasos de desenvolvimento neuropsicomotor, congénitos ou adquiridos: Paralisia Cerebral, Síndromes Genéticos, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Traumatismo Cranioencefálico (TCE), entre outros. Trata-se de programa de tratamento estabelecido com base nas necessidades individuais do utente, constituído por exercícios específicos e intensivos que ajudam a minimizar reflexos patológicos e fomentam o estabelecimento de novos padrões de movimentos corretos e funcionais,

melhorando a qualidade de vida, tanto para o próprio paciente como para o cuidador.

De acordo com mencionado estudo, o protocolo PediaSuit

utiliza diversas ferramentas e apenas uma delas é a ortótese dinâmica, denominada Suit, roupa criada nos anos 70 por cientistas russos para uso por astronautas, dado que estes profissionais apresentavam dificuldades motoras, perda de movimentos, massa muscular e estrutura óssea debilitada após a realização de missões espaciais. O Suit consiste em colete, touca, calções, joelheiras, calçado e um sistema de elásticos ajustáveis, que desempenha um papel crucial na regulação do tónus muscular e na função sensorial vestibular.

Sendo assim, na terapia PediaSuit Protocol é utilizada uma roupa combinada com a fisioterapia intensiva composta por até quatro horas de terapia diárias, cinco dias por semana, ao longo de três ou quatro semanas. Esse protocolo é formado por quatro etapas: de aquecimento e alongamento, traje, "gaiola de macaco" e "gaiola de aranha", (SCHEEREN, E.M.; MASCARENHAS, L.P.G.; CHIARELLO, C.R.; COSTIN, A.C.M.S.; OLIVEIRA, L.; NEVES, E.B. Description of the Pediasuit Protocol. Fisioter. Mov., v. 25, 10 n. 3, Jul./Set. 2012. Disponivel em: http://www.scielo.br/scielo. php?script=sci_arttext&pid= S0103-51502012000300002&lng=en&tlng=en. Acesso em: 20 de maio de 2019), o que, a meu sentir, retira o conceito de que o protocolo é realizado exclusivamente por meio de órtese (vestes especiais), não sendo o caso de exclusão legal à luz do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, o qual dispõe pela ausência de obrigatoriedade de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico".

Aqui reside a minha mudança de entendimento sobre o assunto: segundo minha compreensão, nesses casos, o protocolo Pediasuit não fica restrito ao uso da veste especial, pois a criança também utiliza, por exemplo, uma esteira ou outro equipamento de fisioterapia, o que foge do conceito de órtese, de modo que engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injusta a recusa do tratamento por parte do plano de saúde privado.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/11/2022