Tribunal: TJMT
Processo: 1018932-07.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)
2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.
5. Decisão agravada mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018932-07.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THAYNA NOBRE DA SILVA - CPF: 055.063.691-90 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. N. D. O. (AGRAVADO), THAYNA NOBRE DA SILVA - CPF: 055.063.691-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação “
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII, da RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1032164-60.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR NOBRE DE OLIVEIRA representado por sua mãe THAYNÁ NOBRE DA SILVA, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à Cooperativa/ré que “
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide
”, bem como para proibi-la de “
suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial
”, por entender que, “
embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde,
(...)
existem limitações para o ato
”, como, no caso, a vedação ao estabelecimento de “
co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
” (sic – cf. Id. no 65632273 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a “
legalidade da cobrança da coparticipação
(face à)
existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, e explica que “
os valores cobrados a título de coparticipação referentes aos meses de junho e julho de 2021 se tratam de gastos efetivamente custeados pela requerida em razão de ordem judicial proferida em demanda proposta pela parte autora
”, que compeliu a Cooperativa/agravante a autorizar/custear “
todo o tratamento receitado
” ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), “
de forma individual, contínua,
(...)
por tempo indeterminado,
(...)
especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões
” (cf. Id. no 106211954 - pág. 6/9).

Argumenta que, “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação
”, até porque, havendo expressa pactuação da coparticipação, “
a Unimed Cuiabá não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento da requerente, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado
”.

Enfatiza, por fim, que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo
” (RAI 1007337-11.2021.8.11.0000) – cf. Id. no 106211954 - pág. 15/17.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, “
permitindo a cobrança de coparticipação em de disposição contratual e previsão legal
”; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 106211954 - pág. 21/22).

A decisão vinculada ao Id. no 111300980 deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 110796960).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 111503988).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA – OAB/MT No 24217.

PARECER (ORAL)

A EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JESUS ALMEIDA – PROCURADORA DE JUSTIÇA

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento (linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis) (cf. Id. no 106211958).

Relata que a criança iniciou todas as terapias em abril de 2021 “
e desde então as mensalidades do plano de saúde sempre foram compatíveis com o valor normalmente pago
”, ou seja, não houve cobrança de coparticipação; sucedeu, porém, que foi surpreendido com a fatura do mês de setembro de 2021 no valor de R$ 8.252,60 referente à coparticipação de todas as terapias até então realizadas; requereu, então, a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial,
a controvérsia cinge-se à prática
conhecida por esse juízo, o qual está sendo objeto de diversas discussões e manifestações públicas, inclusive, envolvendo o próprio Procon do Estado de Mato Grosso, o qual instaurou procedimento administrativo para apurar as denúncias de pais de crianças autistas
sobre a cobrança abusiva de coparticipação relativa às sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, dentre outros, realizados pela Unimed Cuiabá
.

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque,
embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde
, posto que está em consonância com o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998, imperioso registrar que
existem limitações para o ato
, nos moldes da Resolução n. 8/1998 do CONSU, a saber:

[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
. [...]

Assim, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio trâmite do Poder Judiciário, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois o infante poderá sofrer as consequências da inadimplência, ou seja, a interrupção dos serviços, mostrando-se prudente o atendimento do pedido para que se possa discutir a cobrança nessa demanda. (...)

Ressalto, por oportuno, que a legislação consumerista reconhece que o consumidor possui o direito básico a uma informação clara e adequada acerca da contratação de serviços ou produtos (art. 6o, inciso III c/c art. 51, inciso III, ambos do CDC); destarte,
entendo como abusiva a cobrança a título de coparticipação se a despesa não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação; afinal, os pagamentos do período em comento visivelmente destoa do histórico anterior, visto que o aumento abrupto das cobranças desestabiliza o controle financeiro de qualquer indivíduo
.

Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC, concedo a tutela pleiteada a fim de que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide, de modo que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais a ser adimplidas somente com o valor habitual da mensalidade – sem a coparticipação; outrossim, determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial”
(
grifei
e
destaquei
).

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação é vedada porque caracteriza “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
” e porque “
não foi devidamente apresentada ao cliente e com prévia notificação para que este aceite os novos termos e se organize para sanar com a obrigação
”, destacando que “
os pagamentos do período em comento visivelmente destoam do histórico anterior
”.

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “
valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais,
(...)
que serão cobrados no boleto do mês subsequente ao da utilização
” (cf. Id. no 106211959 - pág. 39), e, assim, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 22.261,38 apenas nos meses de junho a agosto/2021, pelo menos em sede de cognição sumária, não parece ilegal a cobrança de R$ 7.749,00 a título de coparticipação na fatura do mês subsequente (setembro/2021).

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, provejo o recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 17 DE MAIO DE 2022:

ADIADO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 24/05/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 31 DE MAIO DE 2002 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO POR VIDEOCONFERÊNCIA)

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida na ação declaratória de inexistência de débito c.c. inaplicabilidade da coparticipação c.c. danos morais no 1032164-60.2021.8.11.0041, onde litiga com
A.N.D.O.
representado por
Thayná Nobre da Silva
perante a 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá– MT, que deferiu a tutela de urgência para
determinar que a empresa ré, ora agravante,
“suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês setembro (com vencimento em 06/09/2021), relativa às terapias do mês de junho e julho de 2021, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde desta lide”, bem como para proibi-la de “suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial”, por entender que, “embora haja possibilidade de cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, (...) existem limitações para o ato”, como, no caso, a vedação ao estabelecimento de “co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (Id. no 65632273 dos autos de origem).

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a
legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Narra que o autor “
devidamente representado por sua genitora, procedeu ao ajuizamento da demanda (1013047-83.2021.8.11.0041) postulando os tratamentos de terapias com fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente.”, esclarece que naqueles autos “A tutela de urgência foi deferida para obrigar a requerida a custear o tratamento segundo a orientação terapêutica dos profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, sendo certo que não houve prolação de sentença até o presente momento.”, e, que não houve a proibição judicial da cobrança de coparticipação (Id. 160211954, pág. 8-9).

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões pelo desprovimento (Id. 110796965, pág. 6).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 111503989).

VOTO VISTA.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido. Explico:

Nos autos da ação de obrigação de fazer no 1013047-83.2021.8.11.0041, ajuizada pelo autor em face da ora agravante foi proferida liminar nos seguintes termos:

“[...] Posto isso, por estarem presentes os requisitos exigidos no art. 300 do CPC,
concedo
a tutela pleiteada a fim de que
a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado
, de forma individual, contínua, com início no dia imediatamente posterior ao recebimento dessa decisão,
por tempo indeterminado
, consoante as prescrições médicas e avaliações anexas ao presente, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de desobediência, especialmente de fonoaudiologia, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa das sessões, nos moldes requisitados na exordial. [...]” (Id. 53648944 dos autos de no 1013047-83.2021.8.11.0041) (Destaquei)

Em face dessa decisão a empresa recorrente interpôs o recurso de agravo de instrumento no 1007617-79.2021.8.11.0000, de relatoria do Exmo. Des. João Ferreira Filho.

O Recurso em questão foi julgado na sessão desta Primeira Câmara Civil realizada em 09-11-2021 e foi desprovido à unanimidade, sendo que transitou em julgado no dia 24/01/2022, consoante certidão de Id. 115528450 do RAI no 1007617-79.2021.8.11.0000.

Para aclarar a questão trago trecho do voto condutor do Exmo. Des. João Ferreira Filho:

“[...] Observo, porém, que, no dia 09.07.2021, a ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
- Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021.

Portanto,
a partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469,
não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela agravante de todas as sessões de tratamentos
indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
[...]” (Id. 108316098, negritei e sublinhei)

Ora, diverso do que afirma a empresa recorrente a decisão proferida na ação de obrigação de fazer no 1013047-83.2021.8.11.0041, que foi confirmada no julgamento do RAI no 1007617-79.2021.8.11.0000, proíbe a cobrança de coparticipação.

Isso é assim porque, ao determinar que a recorrente custeie imediatamente todo o tratamento receitado é evidente que proibiu a cobrança de coparticipação.

Destarte, por força da decisão proferida na ação de obrigação de fazer no 1013047-83.2021.8.11.0041, a meu sentir, a recorrente não pode cobrar coparticipação, o que por si só já autoriza a manutenção da decisão agravada.

Todavia, ainda que se entenda que a decisão proferida na ação de obrigação de fazer no 1013047-83.2021.8.11.0041 não seja óbice a cobrança da coparticipação,
no caso concreto

não seria possível realizar a cobrança de participação.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos tenho que a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a parte agravada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo
(parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, divirjo do relator e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto divergente do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

EM 31 DE MAIO DE 2022:

POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE PROVEU O RECURSO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2022