Tribunal: TJMT
Processo: 1020695-17.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-09
Data de publicação: 2022-11-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (ESTENOSE CONGÊNITA DO AQUEDUTO CEREBRAL E HIDROCEFALIA DERIVADA), ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E SÍNDROME DE WEST – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 – PRECEDENTES DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DOS TRATAMENTOS - APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Em que pese a determinação de retorno dos autos a este Tribunal para averiguar se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções definidas pela Segunda Seção, que obrigam as operadoras de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS, anoto que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.
No caso dos autos, a insurgência da Apelante recai sobre a determinação judicial para custear o tratamento integral da autora - com diagnóstico clínico de malformação do sistema nervoso central (estenose congênita do aqueduto cerebral e hidrocefalia derivada), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e Síndrome de West, de etiologia genética (duplicação patogênica do cromossomo 9q21.33q31.2) -, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento, que consiste em: “1 – Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath 5 vezes por semana; 2 – Fonoterapia pelo método bobath 2 vezes por semana; 3 – Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 vezes por semana”.
A patologia que acomete a apelada se encaixa nos termos do que preceitua o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa ANS no 539/2022.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Rel.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021), de tal forma que, ainda que pendente comprovação científica acerca da eficácia do método, não cabe aos operadores do direito afastar em definitivo e abstratamente sua concessão, principalmente quando expressamente recomendado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020695-17.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (REPRESENTANTE), S. V. C. R. B. - CPF: 092.499.681-16 (APELADO), ANDRE CARVALHO RONDON BADINI - CPF: 005.861.751-56 (ADVOGADO), ANDRE CARVALHO RONDON BADINI - CPF: 005.861.751-56 (APELADO), ANDRE CARVALHO RONDON BADINI - CPF: 005.861.751-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADA COM MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL (ESTENOSE CONGÊNITA DO AQUEDUTO CEREBRAL E HIDROCEFALIA DERIVADA), ATRASO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR E SÍNDROME DE WEST – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA
PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 – PRECEDENTES DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DOS TRATAMENTOS - APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em que pese a determinação de retorno dos autos a este Tribunal para averiguar se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções definidas pela Segunda Seção, que obrigam as operadoras de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS, anoto que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

No caso dos autos, a insurgência da Apelante recai sobre a determinação judicial para custear o tratamento integral da autora - com diagnóstico clínico de malformação do sistema nervoso central (estenose congênita do aqueduto cerebral e hidrocefalia derivada), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e Síndrome de West, de etiologia genética (duplicação patogênica do cromossomo 9q21.33q31.2) -, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento, que consiste em: “1 – Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath 5 vezes por semana; 2 – Fonoterapia pelo método bobath 2 vezes por semana; 3 – Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 vezes por semana”.

A patologia que acomete a apelada se encaixa nos termos do que preceitua o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Rel.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021), de tal forma que, ainda que pendente comprovação científica acerca da eficácia do método, não cabe aos operadores do direito afastar em definitivo e abstratamente sua concessão, principalmente quando expressamente recomendado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID 117082997, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória com Danos Morais no 1020695-17.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por S.V.C.R.B., representado por ANDRE CARVALHO RONDON BADINI, que julgou o feito parcialmente procedente para condenar a ré a custear o tratamento integral da autora, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento da autora, bem como para condenar a requerida a ressarcir o valor gasto diante da negativa do atendimento, devidamente corrigido a partir da data do seu desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação, desde que apresentada a Nota Fiscal respectiva.

Em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 86, do CPC, condenou cada parte ao pagamento de 50% das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC, revertendo o valor dos honorários à Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso. Com relação a cota parte do autor, fica a exigibilidade suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões, alega a apelante que não há obrigação contratual ou legal para o custeio dos procedimentos requeridos, pois o relatório do médico assistente prescreve a necessidade de terapia multiprofissional com metodologia diferenciada e não prevista em contrato e na lei.

Sustenta a inexistência de previsão de cobertura para terapias por métodos específicos.

Anota que a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde é definida pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.

Salienta que o método Bobath não está entre os eventos com cobertura obrigatória pela operadora, porém, a especialidade de Terapia Ocupacional está contida entre as especialidades médicas com cobertura obrigatória.

Observa que não se esquiva de realizar o custeio das terapias, desde que estejam integralmente cobertas pelos limites do contrato firmado.

Discorre sobre os tipos de contrato de saúde existentes e que o seguro saúde em questão deve agir em conformidade com a previsão legal e contratual.

Assevera a inexistência de danos materiais a serem ressarcidos, visto que a Apelante não tem qualquer obrigação de custear terapias fora da rede credenciada.

Assim, pede seja conhecido e provido o recurso para julgar improcedente a demanda.

Subsidiariamente, caso mantida a procedência da ação, pugna seja reformada a sentença para o reembolso de valores nos limites contratuais.

Contrarrazões do apelado (ID 117083004).

O Recurso foi conhecido e desprovido por maioria, vencida a relatora, Desa. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, nos termos do voto do 1o Vogal, Redator Designado Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (ID 122983475).

Interposto Recurso Especial no. 2019625 pela Requerida/Apelante (ID 125855152).

Quando da análise do REsp, considerando que o TJMT não se pronunciou sobre as peculiaridades do caso concreto, à luz do novo posicionamento jurisprudencial, a Corte Superior determinou o retorno dos autos a este Tribunal para averiguar se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções definidas pela Segunda Seção, que obrigam as operadoras de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS (ID 144886196).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Como relatado, trata-se de
recurso de apelação cível interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, em razão do inconformismo com a sentença de ID 117082997, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Declaratória com Danos Morais no 1020695-17.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por S.V.C.R.B., representado por ANDRE CARVALHO RONDON BADINI, que julgou o feito parcialmente procedente para condenar a ré a custear o tratamento integral da autora, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento, bem como para condenar a requerida a ressarcir o valor gasto diante da negativa do atendimento, devidamente corrigido a partir da data do seu desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação, desde que apresentada a Nota Fiscal respectiva.

Em que pese a determinação de retorno dos autos a este Tribunal para averiguar se o caso em testilha se enquadra ou não nas exceções definidas pela Segunda Seção, que obrigam as operadoras de saúde ao custeio de tratamento independentemente de constar ou não no rol da ANS, anoto que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No caso dos autos, a insurgência da Apelante recai sobre a determinação judicial para custear o tratamento integral da autora - com diagnóstico clínico de malformação do sistema nervoso central (estenose congênita do aqueduto cerebral e hidrocefalia derivada), atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e Síndrome de West, de etiologia genética (duplicação patogênica do cromossomo 9q21.33q31.2) -, conforme indicado pelo médico responsável pelo tratamento, que consiste em: “1 – Tratamento neuroevolutivo com fisioterapia método bobath 5 vezes por semana; 2 – Fonoterapia pelo método bobath 2 vezes por semana; 3 – Terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial 2 vezes por semana”.

A meu ver, a patologia que acomete a apelada se encaixa nos termos do que preceitua o § 4o do artigo 6o da Resolução Normativa ANS no 539/2022.

Em que pesem os argumentos da ré, não se cuidam na espécie de tratamentos “alternativos” ou “experimentais”, mas de métodos específicos, reconhecidos pela Comunidade Médica para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para os tratamentos recomendados pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua enfermidade.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

Lado outro, a jurisprudência é firme no sentido de que “somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente” (REsp 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, DJE 15/03/2010), de tal forma que, ainda que pendente comprovação científica acerca da eficácia do método ABA, não cabe aos operadores do direito afastar em definitivo e abstratamente sua concessão, principalmente quando expressamente recomendado.

Desse modo, pela singularidade da doença que acomete a autora, não merece discussão a imprescindibilidade do tratamento prescrito ou mesmo se ele contribuirá de forma mais satisfatória para o controle da doença, pois compete ao médico responsável acompanhar o quadro clínico e prescrever o tratamento mais adequado à enfermidade do paciente.

Enfim, a procedência da ação deve ser mantida por ter dado adequada solução à controvérsia estabelecida entre as partes.

Quanto o bastante.

Com tais considerações,
MANTENHO o desprovimento do recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/11/2022