Tribunal: TJMT
Processo: 1005170-84.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RETIRADA DE CÁLCULO RENAL) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005170-84.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JULIANO LUIZ MARAFON - CPF: 960.632.111-87 (AGRAVADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (RETIRADA DE CÁLCULO RENAL) – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por

UNIMED CUIABÁ, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso, nos autos da Ação Cominatória no 1001692-45.2022.8.11.0040,
deferiu
a tutela de urgência requerida pelo agravado, para que a agravante autorize e custeie a realização do procedimento cirúrgico, para realização de cirurgia de emergência para retirada de cálculo renal, no valor de R$6.750,00, com a equipe médica, R$3.585,22, com custos dos serviços hospitalares e R$598,12, com materiais a serem utilizados na cirurgia.

Em breve síntese, a recorrente sustenta que a recusa quanto à realização do procedimento solicitado foi legal, uma vez que não havia esgotado o prazo de carência estabelecido no contrato firmado, do qual a parte agravada tinha pleno conhecimento.

Ao final, pede o provimento do recurso, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

A liminar recursal foi indeferida no id. 122531959.

Contrarrazões no id. 125266165.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a recorrente.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora recorrente, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da parte agravada em hospital pediátrico e intervenção cirúrgica, independente do prazo de carência previsto no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes.

A recorrente sustenta que a negativa de cobertura do plano de saúde à recorrida justifica-se em razão da ausência do cumprimento dos prazos de carência, que encontra amparo na Lei n° 9.656/98 e no contrato pactuado entre as partes.

Pois bem.

Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de plano de saúde estabelecer limites em seus contratos, por se tratar de relação de consumo, o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, ficou demonstrado que a parte recorrida é beneficiária de plano de saúde junto à UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, bem como o caráter emergencial da internação e do procedimento cirúrgico.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência.

Confira-se:

“PLANO DE SAÚDE. UNIMED. COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. PARTO.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE ATIVA E PASSIVA AFASTADAS.

Não obstante o contrato de assistência à saúde, ao qual aderiram os autores, prever o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, a hipótese em tela autoriza a cobertura contratual, tendo em vista o disposto no art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98. Caso em que a situação enquadra como urgência/emergência, tem redução do prazo de carência para 24 horas. Apelação desprovida
.”
(TJRS, RAC n. 70029373255, 5a Câmara Cível, Rel. Des. Leo Lima, J. em: 16.09.09 - destaquei).

“PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO - INTERNAÇÃO E PARTO – PAGAMENTO DE DESPESAS – CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO GESTACIONAL DE EMERGÊNCIA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – CONDENAÇÃO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento de parto prematuro, com risco de vida a gestante e a criança, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. [...]”
(TJMT. RAC no 17.250/2013, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara Cível, J. em: 07.08.2013 - destaquei).

Dessa forma, a recusa da recorrente quanto à internação prescrita à parte agravada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Assim, andou bem o Juízo
a quo,
ao determinar que a recorrente procedesse a internação e atendimento médico e hospitalar necessário para manutenção da integridade física da parte agravada, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do caráter emergencial do procedimento.

Dispositivo
.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022