Tribunal: TJMT
Processo: 1029029-74.2020.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-08-01

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR COVID – LOTAÇÃO DOS LEITOS LOCALIZADOS NAS CIDADES ABRANGIDAS PELO PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DAS CLAUSULAS QUE IMPEDEM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O inciso IV do art. 51 do CDC prevê a nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, o que não é o caso das cláusulas que limitam geograficamente a abrangência do plano de saúde, em situações sem urgência, principalmente por existir, no contrato, outra cláusula garantindo ao cliente o acesso à acomodação em nível superior, quando há indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029029-74.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, COVID-19]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JULIO CESAR DOS SANTOS JORGE - CPF: 551.438.901-44 (APELADO), JAMILE ROBER DOS SANTOS FLEURY - CPF: 737.109.971-00 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR COVID – LOTAÇÃO DOS LEITOS LOCALIZADOS NAS CIDADES ABRANGIDAS PELO PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE DECLARAÇÃO DE NULIDADE DAS CLAUSULAS QUE IMPEDEM A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O inciso IV do art. 51 do CDC prevê a nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, o que não é o caso das cláusulas que limitam geograficamente a abrangência do plano de saúde, em situações sem urgência, principalmente por existir, no contrato, outra cláusula garantindo ao cliente o acesso à acomodação em nível superior, quando há indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra a r. sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1029029-74.2020.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por JULIO CESAR DOS SANTOS JORGE, julgou procedente o pedido para
“tornar definitiva a decisão de ID. 34032592, declarando nulas todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão da Autorização e/ou do Custeio integral para realização do tratamento indicado por médico do requerente, em outra unidade da federação
”; a r. sentença condenou a ré/apelante Unimed ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor da causa (cf. Id. no 121459851).

A Cooperativa/ré/apelante sustenta a impossibilidade de declaração de nulidade da cláusula contratual que dispõe que, em caso de urgência/emergência, os serviços serão prestados por médicos ad Rede Hospitalar Unimed Facil, já que a lei 9.656/98, em seu artigo 12, II, “e”, faculta a oferta de planos com limitação geográfica, e no caso, o contrato é claro quanto à abrangência geográfica do plano contratado pelo autor, limitada aos municípios de Cuiabá e Várzea Grande,

Alega que a declaração de nulidade da cláusula equivale à declaração de inconstitucionalidade o artigo mencionado, o que só poderia ocorrer pela via adequada; diz que, no máximo, poderia se cogitar a declaração de inaplicabilidade da cláusula, mas que nem isso seria necessário, afinal, há no contrato cláusula que excepciona a limitação geográfica, garantindo ao cliente o acesso à acomodação em nível superior, nos casos como o do autor, em que há indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos credenciados pelo plano.

Em todo caso, afirma que nunca houve negativa de custeio; o que houve foi a indisponibilidade momentânea de leitos de UTI, comprovada, inclusive, por Boletim Informativo do Governo do Estado de Mato Grosso emitido na época dos fatos.

Ademais, 2 dias após a solicitação do autor, surgiu vaga no
Hospital Unimed Rondonópolis, e o apelado foi transferido, e internado no dia 27.06.2020.

Pede, pois, o provimento do recurso, para reformar a sentença, julgado improcedente o pedido do autor (cf. Id. n. 121459853).

O apelado apresentou contrarrazões, combatendo as razões recursais e torcendo pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n. 121459858).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado, objetivando compelir a requerida a providenciar o imediato atendimento médico indicado ao requerente em decorrência da infecção viral denominada COVID-19,

bem como, que fossem declaradas

“nulas todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão da Autorização e/ou do Custeio integral para realização do tratamento indicado por médico do requerente, em outra unidade da federação, tendo em vista que no presente caso, a requerida não dispõe de vaga em sua rede credenciada oferecida e disponibilizada para o PLANO DE SAUDE UNIMED FÁCIL, do qual o autor é contratante”
(cf. Id. n. 121459800 - pág. 12).

A sentença julgou procedente o pedido, para declarar a nulidade de “
todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão da Autorização e/ou do Custeio integral para realização do tratamento indicado por médico do requerente, em outra unidade da federação”
(cf. Id. no 121459851)
.
Eis os fundamentos adotados pelo magistrado:

“(...)

No caso, pretende a parte Autora na tutela jurisdicional invocada, a autorização/custeio da internação em leito hospitalar em quaisquer dos hospitais particulares da rede credenciada da requerida, onde existir vaga disponível para tal, em razão de ter sido diagnosticado com Covid-19.

A Requerida, por sua vez, alega que na época dos fatos, infelizmente, somente possuía 5 (cinco) leitos de UTI ’s disponíveis em hospitais particulares na grande Cuiabá, sendo que em 27 de junho de 2020, ou seja, 02 (dois) dias após a solicitação de leito de UTI, surgiu um leito disponível para atender o requerente no Hospital Unimed Rondonópolis, na cidade de Rondonópolis, a qual foi imediatamente removido.

Pois bem, em conformidade com o inciso I do § 1o do art. 1o da Resolução Normativa n. 259 da ANS: “Área Geográfica de Abrangência: Área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios; (Acrescentado pela RN no 268, de 02/09/2011)”.

Todavia, a internação ocorreu em situação de emergência, tendo em vista a extensão de acometimento do parênquima pulmonar entre 25% a 50%, o que está expresso na tomografia de ID. 34011770, de modo que, nos termos do inciso I do art. 35-C da Lei n. 9658/98, é obrigatória a cobertura, independentemente de se encontrar o paciente fora da área de abrangência do plano.

Se o beneficiário necessitando atendimento emergencial estiver fora da área geográfica, deverá a Operadora custear as despesas, inclusive de remoção quando possível, para a internação em estabelecimento da rede credenciada, sendo abusivas, e, consequentemente, nulas (art. 51, IV, CDC) as cláusulas que disponham contrariamente.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – Internação de Emergência –
Paciente diagnosticada com Covid-19 - Em situação de emergência
, nos termos do inciso I do art. 35-C da Lei n. 9658/98,
é obrigatória a cobertura, independentemente de se encontrar o paciente fora da área de abrangência do plano– Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10065296320208260019 SP 1006529-63.2020.8.26.0019, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 26/05/2021, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2021)

Ademais, à luz do sistema protetivo da Lei 8.078/90, competia à Ré/Apelada comprovar a disponibilidade de leito hospitalar em algum credenciado dentro da área de abrangência do plano que tornasse viável o atendimento do paciente diante da gravidade de seu quadro clínico.

Nesse diapasão, a emergência do caso e a inexistência de suporte adequado ao tratamento do COVID-19 (caso grave) obrigaram a transferência impreterível do Autor para hospital fora da área de cobertura do plano, sob pena de risco de agravamento de seu estado de saúde.

E como já decidido pelo STJ, "
o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
"(STJ - AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro Marco Aurélio Belizze, Terceira Turma, julgado em 16.03.2020, DJe de 20.03.2020).

Além disso,
a escolha do tratamento adequado independe da vontade da operadora de saúde. Deve ser feita por profissional médico, que mantém uma relação pessoal com o paciente, ocupando-se dele e comprometendo-se em seu cuidado. Torna-se abusiva qualquer cláusula contratual em sentido diverso.

(...)

A interpretação contratual em análise, feita em consonância com os dispositivos legais aplicáveis, encontra respaldo na observância da finalidade da avença de seguro saúde, assentada no binômio do efetivo atendimento às necessidades clínicas do paciente e preservação de sua saúde e vida com a gestão equilibrada dos custos incorridos, e no respeito aos princípios de boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, dentro da legítima expectativa refletida ao consumidor ao celebrar o ajuste.

Ademais, os contratos de planos de saúde submetem-se as normas do Código de Defesa do Consumidor (Lei no 8.078/90), devendo ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do seu art. 47.

Deve-se ressaltar, outrossim, que a negativa de tal serviço baseada em cláusula contratual afronta o art. 51, inciso IV, do CDC, que dispõe:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

Verificado, pois,
o caráter imotivado, abusivo e ilegítimo da recusa de tratamento declinada pela ré
, forçoso reconhecer a obrigação da Cooperativa Ré de suportar o pagamento das despesas resultantes da internação do Autor em rede conveniada dela em outra unidade da Federação, motivo pelo qual, a procedência dos pedidos iniciais é medida que se impõe.

(...)”

No caso, embora a apelante peça a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido do autor, a sua insatisfação está inteiramente voltada para a declaração de nulidade das cláusulas contratuais.

Como se vê, o magistrado declarou a nulidade, com fulcro no inciso IV do art. 51 do CDC, que prevê a nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Porém, não parece ser esse o caso de todas as cláusulas contratuais que prevejam a exclusão da Autorização e/ou do Custeio integral para realização do tratamento indicado por médico do requerente, em outra unidade da federação, afinal, a limitação geográfica, de um modo geral, é razoável, e autorizada pelo art. 12, II, “e” da lei 9.656/98, conforme mencionado pela apelante, embora possa, em determinada situação, ser considerada abusiva, mas não no presente caso, em que há previsão contratual garantindo a internação do consumidor em caso de urgência.

Pelo exposto, provejo parcialmente o recurso da Cooperativa/ré/apelante, para reformar parcialmente a r. sentença, apenas para afastar a declaração de nulidade das cláusulas contratuais.

Com a modificação do desfecho decisório, o ônus sucumbencial deverá ser distribuído entre ambas as partes, inclusive os honorários advocatícios, que deverão ser pagos por cada parte ao advogado da parte contrária, sem prejuízo ao benefício da AJG concedido ao autor.

Custas pelo autor/apelado, sem prejuízo à AJG.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022