Tribunal: TJMT
Processo: 1016374-28.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-04
Data de publicação: 2022-11-04

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO (HOME CARE) NOS MOLDES JÁ PRESTADOS – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016374-28.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[INAIARA CALEGARI ROSA - CPF: 024.023.841-90 (ADVOGADO), WANDER PAULO DA SILVA HOHLENWERGER - CPF: 568.490.601-04 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO (HOME CARE) NOS MOLDES JÁ PRESTADOS – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1016374-28.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

WANDER PAULO DA SILVA HOHLENWERGER

AGRAVADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo recursal, interposto por
WANDER PAULO DA SILVA HOHLENWERGER
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Jones Gattas Dias
, que nos autos da Ação Cominatória com Pedido de Tutela de Urgência no. 1049484-15.2022.8.11.0001, ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pelo ora agravante, cujo objetivo visava determinar à requerida que providencie a cobertura integral da internação por Home Care, nos exatos termos da prescrição médica.

Em síntese, o agravante defende ter sofrido acidente no dia 9/6/2022, com politraumatismo, resultando em diminuição da força motora, incapacidade de higienizar-se sozinho e de realizar outras atividades da vida diária, estando totalmente dependente de terceiros e de uso diário de medicações para dor.

Afirma que, por conta dessa dependência, necessita de acompanhamento domiciliar de equipe muldisciplinar
Home Care
, conforme solicitação médica, sendo enfermagem, fisioterapia domiciliar, curativo 1x dia, psicóloga 1x na semana, fonoaudióloga 1x na semana, atendimento médico a cada semana, enfermagem durante 24 horas, que não vêm sendo ofertados pela agravada.

Argumenta que no caso em apreço, o juízo “a quo” indeferiu o pedido de tutela antecipada buscada nos autos, sob a justificativa de que o requerente não estava sob risco de agravamento clínico ou de morte e que o monitoramento permanente e contínuo “home care” competia à família. Defende, no entanto, que
“é indubitável a existência de verossimilhança das alegações comprovadas com a análise documental acostado aos autos”
, e que
“não obteve alta médica, ou seja, ele continua o seu o tratamento na modalidade “Home Care”
(sic).

Afirma que
“sofre de dores intensas no quadril, está na cadeira de rodas por tempo indeterminado, ou seja, além de todos esses transtornos e tristezas, tem que implorar da Unimed para que seja fornecido seus medicamentos e tratamento”
(sic).

Com esses argumentos, o agravante requer, liminarmente, a concessão da tutela de urgência, para que seja determinada a requerida à cobertura integral da internação por Home Care, nos exatos termos da prescrição médica, com todos os profissionais, procedimentos e medicamentos que lhe for necessário, incluindo a assistência de equipe multiprofissional de saúde, e ao final, pugna pelo provimento do recurso (Id 139572667).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim em 31/09/2022, conforme decisão de Id 142035197.

A agravada não ofereceu a contraminuta, conforme certidão acostada no Id 146023163.

Não houve o recolhimento do preparo, em face da parte agravante ser beneficiária da justiça gratuita (Id 139568691).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que indeferiu o pedido de tutela de urgência vindicado pelo ora agravante, o qual visava determinar à requerida a providência quanto a cobertura integral da internação por
Home Care,
nos seguintes termos:

“(...) No caso tela, não se verifica, dos documentos médicos acostados à inicial, apontamentos que atestem a necessidade do autor de dar continuidade ao tratamento hospitalar em ambiente domiciliar, o que constituiria desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, tornando abusiva a limitação imposta pelo plano.

Essa, porém, não foi a realidade evidenciada na documentação inicial. O que se constata é que existe apenas uma prescrição médica eletrônica com os cuidados de que necessita o autor, mediante acompanhamento com fonoaudiólogo, psicólogo, fisioterapeuta, etc., sem qualquer indicação de monitoramento permanente e contínuo por meio de Home Care.

Tanto o é que foi dada alta hospitalar ao paciente. Aliás, o próprio autor relata na inicial que recebeu a alta, sem qualquer prescrição de medicamentos e somente após muita insistência, lhe foi prescrito dipirona, o que confirma a conclusão médica quanto ao acompanhamento domiciliar que, na realidade, compete à família e não aos profissionais da saúde.

Ao menos é o que se vê da documentação médica trazida aos autos, o que impede impor a ré que forneça o tratamento pleiteado, à vista da ausência da probabilidade do direito.

No mesmo rumo, não há qualquer evidência de que o autor esteja sob risco de agravamento clínico ou de morte, caso a medida seja concedia ao final, se efetivamente comprovada a necessidade do tratamento domiciliar na forma pleiteada.

Em face do exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência.”
(Id 92340161 – autos de origem).

Pois bem. Da análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

In casu
, observa-se que o agravante apresentou atestado médico, datado de 02/07/2022, subscrito pelo Dr. Alcindo Fernandez – CRM 1788, em que comprova que encontrava-se internado em nosocômio desde 10/06/2022, e que em virtude do acidente sofrido, apresenta dificuldade de mobilização devido as múltiplas fraturas, necessitando de fisioterapia respiratória e motora (Id 139572687).

Atrelado a isso, o Sumário de Alta Hospitalar acostado no Id 139572678 – pag. 200, subscrito pela Dra. Paula Maciel Santos – CRM 5668, detalha o seguinte:
“Paciente estável clinicamente,
com previsão de alta para Home Care
”
.

Ademais, restou evidenciado o risco de dano grave, vez que
“sofre de dores intensas no quadril, está na cadeira de rodas por tempo indeterminado”
, devendo ser resguardado o bem maior a saúde, logo, a concessão da tutela de urgência pleiteada é medida imperativa.

A propósito:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR – NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - É possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de Home Care.”
(N.U 1012108-95.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 26/08/2022)

É de se mencionar, ainda, que a vida é o maior bem jurídico protegido pelo nosso ordenamento jurídico, sendo, portanto, superior aos direitos meramente patrimoniais. Isso porque, a lesão ao patrimônio do indivíduo pode ser, caso necessário, ressarcida por meio de perdas e danos, o que não ocorre nos casos em que envolvam o direito à vida.

A propósito:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PACIENTE NONAGENÁRIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. MODIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que
não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde
e ainda que,
na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor
(REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)”
(STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021) (sem destaques no original)

No caso, como visto, o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao indeferir o provimento jurisdicional pretendido, mormente considerando que no caso sob análise restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, alicerçado no fato de que
o quadro que se encontra o autor/agravante continua delicado e de gravidade moderada, a demandar providências contínuas, sob pena de regressão e piora
.

Logo, neste momento, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
,
na forma da fundamentação supra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/11/2022