Tribunal: TJMT
Processo: 1015441-97.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-27
Data de publicação: 2022-07-31

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DESCREDENCIAMENTO EM MASSA DE PROFISSIONAIS, CLÍNICAS MÉDICAS E HOSPITAIS DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELA CONSUMIDORA QUE ESTAVA GRÁVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA VERBA INDENIZATÓRIA MANTIDO – RECURSO DESROVIDO.
1- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a negativa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, o dano moral decorre de descredenciamento de todos hospitais e médicos sem aviso prévio, que acarretou transtornos, pois a Recorrida estava grávida e precisava fazer os exames de pré-natal; ademais, viveu a incerteza quanto à cobertura do parto que, por fim, teve que ser pago por ela própria.
2- Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve se atentar “às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido”. A quantia não pode ser “nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva.” (Caio Mário da Silva Pereira, in Responsabilidade civil. 2a ed. Rio de Janeiro: Forense, 1990, p. 67). Na hipótese, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é condizente com o caso concreto, não acarreta o enriquecimento indevido da Recorrida nem penaliza demasiadamente a empresa Apelante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015441-97.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), ROBERTO PEDRO PRUDENCIO NETO - CPF: 007.930.969-01 (ADVOGADO), BACKOFFICE GESTAO FINANCEIRA LTDA - CNPJ: 27.734.309/0001-61 (APELANTE), LORENA VIEIRA PAULINO - CPF: 010.320.671-01 (APELADO), JOAO PAULO DA SILVA SANTOS - CPF: 026.053.361-07 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), BACKOFFICE GESTAO FINANCEIRA LTDA - CNPJ: 27.734.309/0001-61 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DESCREDENCIAMENTO EM MASSA DE PROFISSIONAIS, CLÍNICAS MÉDICAS E HOSPITAIS DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO PELA CONSUMIDORA QUE ESTAVA GRÁVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA VERBA INDENIZATÓRIA MANTIDO –
RECURSO DESROVIDO.

1-
A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a negativa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, o dano moral decorre
de descredenciamento de todos hospitais e médicos sem aviso prévio, que acarretou transtornos, pois a Recorrida estava grávida e precisava fazer os exames de pré-natal; ademais, viveu a incerteza quanto à cobertura do parto que, por fim, teve que ser pago por ela própria
.

2-
Ao fixar a indenização por dano moral, o Julgador deve se atentar
“às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido”.
A quantia não pode ser
“nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva.”
(Caio Mário da Silva Pereira,
in
Responsabilidade civil. 2a ed. Rio de Janeiro: Forense, 1990, p. 67). Na hipótese, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é condizente com o caso concreto, não acarreta o enriquecimento indevido da Recorrida nem penaliza demasiadamente a empresa Apelante.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
Agemed Saúde S.A.
em virtude da sentença proferida pela Juíza da 4.a Vara Cível da Capital nos autos da Ação de Repetição de Indébito c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Lorena Vieira Paulo
em face da Recorrente e da empresa
Backoffice Gestão Financeira Ltda
.

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes e a Apelante condenada ao pagamento de R$ 5.382,00 (cinco mil, trezentos e oitenta e dois reais), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC a partir de cada de desembolso, para ressarcir os valores despendidos com exames, consultas médicas e o parto, bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para indenizar o dano moral, com juros legais de 1% (um por cento) ao mês desde a citação e correção monetária a partir da sentença.

Diante da sucumbência recíproca, a Apelante foi condenada a arcar com 80% (oitenta por cento) e a Apelada com 20% (vinte por cento) das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da condenação, com a ressalva de que, a exigibilidade está suspensa por serem beneficiárias da justiça gratuita.

A Apelante pugna pela concessão dos benefícios da justiça gratuita.

No mérito, a insurgência limita-se à condenação ao pagamento de indenização por danos morais e o valor fixado a esse título.

Aduz que, segundo o entendimento do STJ, a mera negativa do plano de saúde sem agravamento do quadro clínico do paciente não enseja dano moral, cujo posicionamento é seguido por esta Corte Estadual.

Sustenta que, na hipótese, não há prova do agravamento no quadro de saúde da Recorrida, o qual sequer foi alegado e, assim, pugna seja afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial.

Subsidiariamente, almeja a redução do valor fixado, sob a tese de que afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Contrarrazões no Id. 126223313.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Desde logo, quanto ao pedido de gratuidade, a Apelante carece de interesse processual, haja vista que o benefício foi concedido pela julgadora
a quo
(Id. 126223301) e, conforme é cediço,
“uma vez deferido, o benefício da assistência judiciária gratuita estende-se a todas as fases do processo, em todas as instâncias.”
(REsp n. 1.341.144/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 3/5/2016, DJe de 9/5/2016).

No mérito, conforme relatado, a insurgência recursal cinge-se à condenação ao pagamento da verba indenizatória de cunho extrapatrimonial.

A Apelante alega que, de acordo com o entendimento do STJ, a mera negativa do plano de saúde sem agravamento do quadro clínico do paciente não enseja dano moral, bem como afirma que tal posicionamento é seguido por esta Corte Estadual.

Sustenta que, na hipótese, não há prova do agravamento no quadro de saúde da Recorrida, o qual sequer foi alegado e, assim, pugna seja afastada a condenação ao pagamento dessa verba indenizatória.

Subsidiariamente, almeja a redução do valor fixado, sob a tese de que afronta aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

De fato, a
Corte Superior tem aplicado a máxima de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral e só é configurado quando a recursa é para tratamento de urgência ou emergência, ou ainda quando o consumidor demonstrar que a negativa trouxe agravamento à sua saúde física ou psíquica.

A título de exemplo, transcrevo os seguintes arestos:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. REVISÃO DO JULGADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. NÃO PROVIMENTO.

1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde,
por si só
, não configura dano moral
. Precedentes.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1922960/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021). (sem grifos no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA.
DOENÇA COBERTA.
DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente
. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1583039/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

[...] 4. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.
(AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020).

Na hipótese, inobstante os argumentos expostos pela Recorrente, deve ser mantido o de indenizar, pois evidente que a inexistência de qualquer clínica, hospitais ou médicos conveniados agravou o estado de saúde psíquica da Apelada que estava gestante.

Com efeito, a Recorrida estava grávida e foi surpreendida com o descredenciamento de todas as clínicas, hospitais e do seu médico assistente, sem informação prévia.

Da mesma maneira, à Requerente/Apelada não foi concedida a informação necessária sobre entidades conveniadas que pudessem atendê-la e, nesse contexto, não há como negar que a falha na prestação de serviços extrapolou o descumprimento contratual e o mero dissabor, pois atingiu o equilíbrio psicológico da Recorrida durante a gravidez.

Assim, deve ser mantido o dever de indenizar.

No mesmo norte:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA E REPARAÇÃO EM DANO MORAL – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – REQUERIMENTO DA REQUERIDA DE JUSTIÇA GRATUITA – DEFERIMENTO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR PRATICADO NA REDE CONVENIADA – INOVAÇÃO RECURSAL – NÃO CONHECIMENTO NESSE PONTO – MÉRITO –
DESCREDENCIAMENTO DE UNIDADE HOSPITALAR – INEXISTÊNCIA DE COMUNICAÇÃO PRÉVIA À BENEFICIÁRIA – ARTIGO 17 DA LEI N. 9.656/98 E ARTIGO 3o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 365/2014 DA ANS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELA OPERADORA DE UNIDADES CONVENIADAS APTAS À REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO – FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO – ARTIGO 6o, II, DO CDC – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CONFIGURADA
– REEMBOLSO DEVIDO –
DANOS MORAIS – SITUAÇÃO CONCRETA QUE ULTRAPASSA O MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – INDENIZAÇÃO DEVIDA
– HONORÁRIOS RECURSAIS FIXADOS. RECURSO DE APELAÇÃO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.
(TJ-PR - APL: 00332633820198160001 Curitiba 0033263-38.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 24/05/2021, 8a Câmara Cível, Data de Publicação: 28/05/2021). (sem grifos no original)

No que concerne ao valor da verba indenizatória, sabe-se
que em se tratando de dano moral, não há indenização propriamente dita, mas compensação ou satisfação moral a ser concedida por aquilo que o ofensor causou ao prejudicado; isso sem contar com o fato de que essa verba tem, também, caráter de reprovação do ato.

Ou seja, o Juiz deve atender
“às circunstâncias de cada caso, e tendo em vista as posses do ofensor e a situação pessoal do ofendido. Nem tão grande que se converta em fonte de enriquecimento, nem tão pequena que se torne inexpressiva.”
(Caio Mário da Silva Pereira, in Responsabilidade civil. 2a ed. Rio de Janeiro: Forense, 1990, p. 67).

Em outras palavras, cabe ao Julgador estipular equitativamente o montante devido, mediante a análise das circunstancias do caso concreto, tais como as condições econômicas da vítima e do causador do dano, o grau de dolo ou culpa, os prejuízos morais sofridos, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Na hipótese, a indenização decorre de descredenciamento de todos hospitais e médicos sem aviso prévio, que acarretou transtornos, pois a Recorrida estava grávida e precisava fazer os exames de pré-natal; ademais, viveu a incerteza quanto à cobertura do parto que, por fim, teve que ser pago por ela própria.

Nessa esteira, considerando os fatos narrados e as prova dos autos, bem como a condição financeira das partes não se constata motivos para a redução da verba indenizatória, pois a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) é condizente com o caso concreto, não acarreta o enriquecimento indevido da Recorrida (contadora) nem penaliza demasiadamente a empresa Apelante.

Com essas considerações,
nego provimento ao Recurso
e mantenho hígida a sentença invectivada.

Diante do desprovimento do Apelo, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios fixados em favor do patrono da Apelada para
17% (dezessete por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/07/2022