Tribunal: TJMT
Processo: 1039480-61.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO DE INFANTE EM UTI – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).
O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.
Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039480-61.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[G. H. S. C. - CPF: 103.325.411-85 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), KARINE CAMPOS OLIVEIRA SOUZA - CPF: 063.439.381-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA
– RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO DE INFANTE EM UTI – AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL
–

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
(Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (
pacta sunt servanda
) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED contra a sentença de ID 105477990 proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca da Capital, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS no 1039480-61.2020.8.11.0041, ajuizada por G. H. S. C., representado por sua genitora KARINE CAMPOS OLIVEIRA SOUZA, julgou parcialmente procedente a demanda para condenar a cooperativa recorrente a ressarcir o valor gasto pelo recorrido com a sua internação em UTI no total de R$2.113,99 (dois mil, cento e treze reais e noventa e nove centavos), corrigidos desde o desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.

Em razão da sucumbência recíproca, os honorários sucumbenciais foram fixados em iguais partes na quantia equivalente a 10% do valor atualizado da causa, sendo suspensa a obrigação do apelado em razão do deferimento das benesses da assistência judiciária.

Em suas razões de ID 105477994 a cooperativa apelante sustenta a não aplicabilidade do CDC na relação em espeque. Aduz a legalidade das cláusulas contratuais firmada entre as partes. Defende que é legal a negativa de atendimento em razão da não contratação de internação em UTI pelo apelado. Prequestiona a matéria de forma explícita.

Requer, ao final, a reforma da sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais do apelado. Pede, ainda, a redução do valor dos honorários sucumbenciais.

O apelado apresentou as contrarrazões no ID 105477998, por meio das quais requer o desprovimento do presente recurso.

Em substancioso parecer, a i. Procuradora de Justiça, Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, opinou pelo desprovimento do vertente recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Trata-se de recurso de apelação cível contra a sentença de parcial procedência proferida em ação dirigida à cooperativa litigante que determinou o reembolso de despesas pelo plano de saúde, mais precisamente com relação ao tratamento do apelado em UTI devido a agravamento de quadro de pneumonia bacteriana, sendo que esta internação foi negada pela parte recorrente.

Da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor.

Inicialmente, recordo que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Cláudia Lima Marques nos ensina:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)'." (in Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4o ed., Revista dos Tribunais, p. 399).

Sobre o tema, o c. STJ editou a Súmula no 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou que se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Da possibilidade de revisão do contrato.

É cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa-fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da seguradora em prestar o tratamento médico solicitado pelo segurado frustrou a legítima expectativa que este auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais
(CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Ressalto que não se está negando vigência ao princípio do
pacta sunt servanda
, que faz lei entre as partes, mas, somente, afastando-o em relação às cláusulas abusivas, ou seja, as que geram a situação de desequilíbrio entre as partes, prevalecendo, assim, o princípio da relatividade do contrato como forma de assegurar o equilíbrio da relação contratual.

Ademais, em que pese a autonomia de vontade das partes, existindo cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais, relativiza-se o princípio do
pacta sunt servanda,
a fim de restabelecer o equilíbrio da relação contratual
(STJ – AgRg no REsp 921104/RS; TJMT – RAC no 23465/2011 e RAC no 42429/2011).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da saúde e da vida do recorrido, por certo há de prevalecer esta última.

Portanto, sem razão o apelo no ponto debatido.

Da intercorrência sofrida pelo consumidor e urgência/emergência de internação do apelado em UTI e a sua legalidade.

No caso em tela, denota-se que o apelado, que foi diagnosticado com pneumonia bacteriana, necessitou de internação em unidade de terapia intensiva, mesmo porque, a vaga em tal leito no SUS, ao que se extrai dos autos, só foi viabilizada após decisão proferida em processo judicial para esse fim. Desse modo, diante da necessidade e urgência da internação prescrita, foi utilizada a rede particular, contudo, a apelante alega que não há dever de reembolso de eventuais valores gastos nessa internação.

Pela análise dos autos, restou sobejamente demonstrado que houve negativa por parte da apelante de custeio da internação em UTI. Ao passo que essa argumenta que, no caso, houve apenas cumprimento do contrato entabulado entre as partes que prevê, tão somente, o atendimento em âmbito ambulatorial.

Como já destacado inicialmente, tem-se que a relação jurídica existente entre as partes é regida por verdadeiro contrato de adesão, sobre o qual incidem as normas cogentes da Lei no 8.078/90, que, mitigando o princípio da autonomia da vontade, busca evitar o desequilíbrio contratual originado, sobretudo, pela necessidade de o consumidor celebrar determinados contratos, certamente presente no caso em tela.

Imperioso, reconhecer, ainda, a vulnerabilidade do consumidor no momento da contratação do plano de saúde, que, dentre as várias decisões a serem tomadas, como preço, qualidade, cobertura, idoneidade da empresa, não se inclui o estudo de termos e diferenciações técnicas do contrato, mesmo que se trate de profissional da área da saúde.

Assim, como o conhecimento técnico dos procedimentos incluídos e/ou excluídos do plano pertencem à prestadora do serviço de assistência médica, as cláusulas excludentes dos seus contratos devem ser expressas, com clareza e precisão (art. 54, § 4o, do CDC), cabendo análise da abusividade da mesma, sendo, ainda, ônus da prestadora a comprovação de que o consumidor tenha sido devidamente informados.

Na hipótese, cuida-se de internação prescrita que, por certo, repercute de maneira positiva no tratamento do autor que apresentava à época broncopneumonia, sendo que a negativa deste por certo, vai de encontro com os preceitos ditados pelo Código de Defesa do Consumidor. A integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido no art. 6o, da Constituição Federal. Logo, as cláusulas contratuais de contrato de plano de saúde que restrinjam tratamento médico hospitalar vão de encontro ao que necessita a parte aderente do plano de saúde, quando está em foco o respeito à vida.

Portanto, resta incontroverso nos autos a urgência ou emergência do caso que afetava o recorrido e fica evidenciado o dever de indenizar os serviços de internação em unidade de terapia intensiva bem como os demais custos do tratamento necessário para o restabelecimento da saúde desse.

Aliás, a obrigatoriedade do reembolso nos valores efetivamente gastos pelo consumidor, além ser contratual também é uma previsão legal, segundo a Lei no 9.656/98, que assegura a “
faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso.”
(Art. 1o, I, da Lei no 9.656/98).

Destaca-se que o apelado, enfermo, buscou inicialmente o tratamento às custas da parte apelante, contudo, o seu delicadíssimo estado de saúde exigiu uma imediata internação em UTI e a cooperativa recorrente se negou a pagar pelos cuidados necessários sob a alegação de que este tipo de tratamento não estaria abrangido pelo contrato que rege a relação entre os litigantes.

Portanto, entendo desnecessária a prévia autorização do serviço ou a negativa do plano de saúde para haja o reembolso dos valores despendidos, no caso de urgência e emergência.

Ademais, é cediço que não compete às operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Nesse sentido, já se pronunciou o c. STJ, corte encarregada de zelar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere do precedente que adiante transcrevo:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA
. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.-
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido.” (STJ - AgRg no AREsp: 300648 RS 2013/0045857-0, Relator: Ministro SIDNEI BENETI, Data de Julgamento: 23/04/2013, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/05/2013) (grifo nosso)

Os seguintes julgados de outros Tribunais muito bem elucidam tal questão:

“APELAÇÕES CÍVEIS.
PLANO DE SAÚDE
. PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - REJEITADA. NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "EMEND" - TRATAMENTO DE CÂNCER.
DESCABIMENTO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
. VIOLAÇÃO AO ART. 51, § 1o, II, III e IV DO CDC. RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. Não pode uma cláusula contratual restringir direito ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual, bem como se mostrar excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso, conforme art. 51, § 1o, II, III e IV, do CDC. 2.
A recomendação para o tratamento é de ordem médica e é o profissional que detém o conhecimento técnico sobre as técnicas empregadas bem como pelos medicamentos a serem utilizados na cura do paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica não cabendo às operadoras substituírem os técnicos neste mister, sob pena de se por em risco a vida do consumidor.
3. Recursos não providos. Decisão unânime.” (TJ-PE - APL: 2876784 PE , Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 13/01/2015, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: 19/01/2015) (grifo nosso)

“APELAÇÃO CIVIL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO DE COMBATE AO CÂNCER. MEDICAÇÃO (GEMOX). PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.
NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE.
1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que este é a parte vulnerável da relação contratual. 2.
A cobertura obrigatória do plano de saúde não decorre apenas da disposição específica da Lei n.o 9.656/98, nem está circunscrita às possibilidades de tratamento aos procedimentos listados no rol de serviços médico-hospitalares editado pela ANS, mas especialmente da observância ao princípio da dignidade da pessoa humana.
3.
É inidônea a recusa em custear a medicação para tratamento de câncer, expressamente prescrito pelo médico que acompanha o paciente, sob o argumento de se tratar de medicamento experimental.
Precedentes. 4.
Ao médico assistente, e não ao plano, compete indicar o tratamento adequado ao paciente.
5. Recurso conhecido e desprovido.” (TJ-DF - APC: 20130710091495 DF 0008840-55.2013.8.07.0007, Relator: SILVA LEMOS, Data de Julgamento: 23/07/2014, 3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 19/08/2014 . Pág.: 147) (grifo nosso)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Além disso, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à recorrente e a preservação da vida da parte apelada, por certo há de prevalecer esta última.

Destarte, a sentença bem apreciou a espécie, merecendo ser mantida, tal como lançada.

Do valor dos honorários sucumbenciais.

Por fim, com relação aos honorários de sucumbência, na hipótese, esses devem ser arbitrados de acordo com os requisitos do art. 85 e parágrafos do CPC.

A propósito:

“
Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.

(...)

§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I - o grau de zelo do profissional;

II - o lugar de prestação do serviço;

III - a natureza e a importância da causa;

IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

(...)

§ 8o Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2o.

(...)

§ 16. Quando os honorários forem fixados em quantia certa, os juros moratórios incidirão a partir da data do trânsito em julgado da decisão.

(...)”

Logo, observando os critérios legais, tais como: o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço, verifico que a quantia fixada de forma recíproca em primeiro grau de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação merece ser mantida.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso de apelação cível interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo inalterada a decisão atacada.

Inaplicável o § 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022