Tribunal: TJMT
Processo: 1020937-02.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS, DE 09/07/2021E ART. 2o, VII, DA RN CONSU N. 08, DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO CID F84 (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA) – TERAPIAS NECESSÁRIAS (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido pelo transtorno do espectro autista – TEA”, necessitando de continuidade de seu tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020937-02.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Defeito, nulidade ou anulação, Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), E. G. M. - CPF: 075.030.311-58 (AGRAVADO), SILMARA DE SOUZA LIMA - CPF: 104.660.578-06 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SILMARA DE SOUZA LIMA - CPF: 104.660.578-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS, DE 09/07/2021E ART. 2o, VII, DA RN CONSU N. 08, DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE INFANTE COM DIAGNÓSTICO CID F84 (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA) – TERAPIAS NECESSÁRIAS (TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR) – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTO DE CO-PARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE NÃO DISCUTIDA – INCIDÊNCIA DO CDC – EXIGÊNCIA DE PAGAMENTOS ELEVADOS – EXORBITÂNCIA CONSIDERADA PARA FINS DE CO-PARTICIPAÇÃO – MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que não se discuta a legalidade da cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento adequado ao seu desenvolvimento, pois é acometido pelo transtorno do espectro autista – TEA”, necessitando de continuidade de seu tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa n. 469 ANS, de 09/07/2021e art. 2o, VII, da RN CONSU n. 08, DE 03/11/1998, Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 1003509-48.2021.8.11.0051, ajuizada por
E. G. M.

representada por
SILMARA DE SOUZA LIMA
, que determinou a suspensão da cobrança da fatura com vencimento em 11/09/2021.

A Agravante alega, em síntese, que o Agravado foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo este beneficiário do plano UNIMED SUPER CLASS MT ENFERMARIA -PARTICULAR, registrado sob código 00560132009000011, com previsão de coparticipação.

Sustenta que a parte agravada ajuizou demanda (1002205-14.2021.8.11.0051) postulando o tratamento multidisciplinar, dentre estes, tratamentos não cobertos contratualmente, sendo determinado judicialmente à Agravante o fornecimento do tratamento na forma prescrita.

Consigna que a determinação judicial não proibiu a cobrança de coparticipação e que foi obrigada a custear o tratamento ilimitado, segundo a orientação terapêutica de profissionais particulares escolhidos pela parte adversa, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde.

Destaca que a escolha por profissionais particulares, assim como por clínicas não credenciadas pela operadora, e terapias não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde caracterizam fatores não considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano de saúde, bem como implica em onerosidade excessiva para a Agravante.

Assevera que a cobrança de coparticipação está devidamente prevista em contrato, estando em consonância com a lei e com a jurisprudência para manutenção do equilíbrio contratual. Relata que os valores cobrados a título de coparticipação não se trata de financiamento integral, mas da contribuição do Autor, no importe de 30%.

Defende que operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 110936013.

Nas contrarrazões, o Agravante pugna pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão agravada.

A i. Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer de ID. 119046979, manifesta pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de que a cobrança de coparticipação está devidamente prevista em contrato, não sendo sua cobrança objeto de determinação de suspensão pela decisão proferida nos autos n° 1002205-14.2021.8.11.0051, que deferiu liminar para tratamento multidisciplinar.

O feito na origem foi proposto pelo Agravado, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para a “Suspender a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em 11/09/2021, no valor de R$ 7.264,98 (sete mil duzentos e sessenta e quatro reais e noventa e oito centavos), bem como que se abstenha de lançar nas faturas e passadas a coparticipação até o deslinde desta lide” (ID. 109989485 - Pág. 52).

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...)Da análise perfunctória das provas colacionadas aos autos, verifica-se que o pedido de tutela provisória de urgência merece prosperar, porquanto presentes os pressupostos autorizadores.

Com efeito, é inegável a necessidade do tratamento multidisciplinar prescrito ao menor de idade requerente, uma vez que diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo certo, ademais, que a Resolução Normativa (RN) no 469 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 09 de julho de 2021, tornou obrigatório às operadoras de plano de saúde a oferta de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos em número ilimitado para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), a evidenciar, portanto, a plausibilidade do direito invocado, notadamente porque a cobrança a que se insurge a parte autora tinha vencimento para 11.09.2021, logo, posterior à vigência da referida norma.

Outrossim, é evidente o perigo de dano e o risco ao resultado útil do processo, na medida em que a cobrança da coparticipação no tocante às sessões com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo são indevidas e oneram, em demasia, a parte autora, a qual não dispõe de recursos para adimplir os vultosos valores, havendo o risco, portanto, de suspensão do plano de saúde e de inscrição do nome da parte promovente no rol de inadimplentes, o que, por si só, é intuitivo de severo gravame. (...)

Logo, analisadas as alegações apresentadas, aliadas aos documentos atrelados à inicial, conclui-se que estão presentes os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência. (...)” (ID. 109989485 - Pág. 132/133).

Pois bem. Após a devida análise, posiciono-me pela manutenção da decisão recorrida, primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário

(paciente com 08 anos de idade – diagnosticada com CID F84 (Transtorno do Espectro Autista – TEA), sendo indicado para o seu caso pelo médico tratamento multidisciplinar com psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, dentre outras.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso o Agravado tivesse que arcar com os custos da co-participação, eis que o valor apresentado somente fatura com vencimento em 11/09/2021, relativo a valores de coparticipação, perfaz a quantia de R$ 7.264,98 (sete mil duzentos e sessenta e quatro reais e noventa e oito centavos).

A necessidade do tratamento está apontada pelos vários documentos médicos (laudo médico e recomendações para sessão de terapia com psicólogo; terapia ocupacional; fonoaudiólogo, com ênfase no método Bobath; equoterapia; psicopedagogia e hidroterapia).

Assim, conclui-se que, diversamente do defendido pela Agravante, não haveria equilíbrio quanto à prestação do serviço, caso o valor exorbitante, apenas para os dois meses apontados, fosse pago, a título de co-participação, notadamente porque o que é propagado pela Cooperativa Médica Agravante é o cuidado necessários aos usuários do plano de saúde.

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento conforme apontado, inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira impessoal, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência.

Registre-se que não se discute a legalidade da co-participação, mas, no caso, o valor exorbitante que se cobraria a seu título, o que a meu viso, inviabilizaria o tratamento.

Diante do exposto, em consonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a decisão agravada tal lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022