Tribunal: TJMT
Processo: 1010184-49.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-25
Data de publicação: 2022-10-26

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E DEMAIS MATERIAIS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE FORNECIMENTO – MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC –DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada.
“(...) O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, condição médica não excluída do contrato, sendo certo que o equipamento Bomba de Infusão de Insulina, Modelo Minimed 782G, bem como os insumos para a bomba, além do Transmissor Guardian Link 3, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado.
Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei no. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.
Contudo, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. (N.U 1008205-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1010184-49.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), PEDRO WILSON ROMEIRO MARTINS - CPF: 028.852.431-47 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), IVANA MARIA KERNITSKEI E SILVA - CPF: 034.321.801-10 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E DEMAIS MATERIAIS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO – NEGATIVA DE CUSTEIO DE FORNECIMENTO – MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC –DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada.

“(...) O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, condição médica não excluída do contrato, sendo certo que o equipamento Bomba de Infusão de Insulina, Modelo Minimed 782G, bem como os insumos para a bomba, além do Transmissor Guardian Link 3, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado.

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei no. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde. (N.U 1008205-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em face de decisão prolatada pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
n. 1017440-17.2022.8.11.0041, ajuizada por
IVANA MARIA KERNITSKEI E SILVA
, que determinou a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 05 dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização de Bomba de Infusão Contínua de Insulina acoplada a Sensor para Monitorização Glicêmica em tempo real e os devidos insumos descritos pelo médico para o tratamento da Requerente, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências, fixando o patamar da penalidade em R$ 50.000,00.

A Agravante alega, em síntese, que o feito na origem se refere a obrigação de fazer em que a Agravada aduz possuir Diabetes Mellitus tipo 1 há 21 anos, sendo que a partir deste momento passou a depender do uso de insulinas exógenas para sobreviver.

Relata que a Agravada na exordial afirma que faz o tratamento desde que descobriu a doença, utilizando insulinas disponíveis no mercado, mas teve sucesso em dar continuidade no controle adequado do diabetes, sendo prescrito pelo médico especialista a utilização de dispositivo denominado “Bomba de Infusão de Insulina Sistema Minimed 780g, Insumos, Transmissor Guardian Link3 E Carelink Usb Blue”, o qual foi solicitado a Agravante e negado, ensejando a propositura do feito no Juízo
a quo
.

Sustenta o equívoco da decisão agravada, ante a ausência de requisitos para concessão da tutela urgência, destacando a irreversibilidade da medida. Aponta que inexiste nos autos qualquer tipo de documento que evidencie a conduta ilícita por parte da Agravante, ou ainda que reflita perigo da demora.

Consigna que a Agravada destaca na inicial que “é acometido com Diabetes Mellitus Tipo 1 Insumo – Dependente desde os 02 meses de idade, o que corrobora com entendimento de que não há caracterização de urgência no presente caso, uma vez que a presente demanda foi ajuizada após 06 anos da descoberta da patologia”.

Assevera que em momento algum descumpriu a legislação ou o regramento contratual existente, devendo ser observado a
pacta sunt servanda
. Ressalta que se considera atendimento de emergência aqueles que impliquem em risco imediato a vida ou lesões irreparáveis.

Defende que a solicitação da Agravada não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de procedimento de caráter eletivo. Salienta que a Agravada é usuária do plano de saúde e “UNIMED PREMIUM EMPRESARIAL 300 USR ACIMA, registrado sob o número 0561261000066104, tendo, no momento da contratação, conhecimento prévio e amplo das cláusulas contratuais pactuadas” e sustenta a legalidade da negativa.

Frisa que “o tratamento de fonoaudiologia é coberto pelo plano de saúde, todavia pelo método tradicional, o que jamais forma negado a parte Autora” (SIC). Destaca o Rol da ANS de procedimentos e eventos que os planos de saúde devem prover aos seus beneficiários, apontando ser esse rol taxativo e que o tratamento requestado “não consta do referido rol e são considerados órteses e próteses não ligadas a ato cirúrgico”. (SIC)

Argumenta que “somente podem ser fornecidos medicamentos e realizados procedimentos em relação aos quais haja prova da eficácia, eficiência e efetividade, além da segurança”.

Com essas considerações, requer seja concedido o efeito suspensivo, para sobrestar os efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada nos autos de origem.

A liminar foi indeferida pela decisão de ID. 129966690.

Nas contrarrazões, a Agravada pugna pelo desprovimento do recurso e a manutenção da decisão agravada.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A Agravante se insurge contra a decisão que
concedeu a tutela de urgência, ao argumento de ausência de obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura para tratamento prescrito, bem como por ausência de demonstração de ser o caso de urgência.

O feito na origem foi proposto pela Agravada, pleiteando a concessão de tutela antecipada, para determinar à Agravante que custeie Bomba de Infusão Contínua de Insulina acoplada a Sensor para Monitorização Glicêmica em tempo real e insumos, prescrito pelo médico.

A tutela de urgência foi deferida pelo Juízo
a quo,
com seguintes fundamentos:

“(...) Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 84494262 e id. 84494281, bem como a necessidade da autora do tratamento indicado pelo médico (Id. 84494286), do qual se destaca que ‘caso não corrigida (a glicemia) pode levar a quadros de perda de consciência, convulsões e até mesmo o óbito’. (...)

Diante desse contexto, percebe-se que o estado de saúde da requerente exige cuidados específicos e urgentes, razão pela qual é necessário o fornecimento dos insumos solicitados, vez que se não tratado poderá acarretar infarto miocárdio em idade precoce. (...)

Aliás, é patente que acaso a requerente não realize o tratamento indicado, certamente estará colocando em risco a sua vida, pois trata-se de pessoa portadora de diabetes desde sua infância e que luta pela sobrevivência e prescinde de cuidados médicos específicos. (...)

A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa do paciente no momento da contratação do plano de saúde, devendo haver, nesse caso, a devida interpretação em favor do recorrido. (...)

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que forneça e disponibilize a requerente, no prazo máximo de 05 (cinco) dias, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização de Bomba de Infusão Contínua de Insulina acoplada a Sensor para Monitorização Glicêmica em tempo real e os devidos insumos descritos pelo médico para o tratamento da Requerente, sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixo o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). (...)” (ID. 129578698).

Da inicial extrai-se que a Agravada é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, (insulino dependente) há 21 anos (desde os 08 anos), sendo prescrito
/indicado o uso de Bomba de Infusão Contínua de Insulina acoplada a Sensor para Monitorização Glicêmica em Tempo Real, que teve
negado o fornecimento pela Agravante, sob alegação de não estar inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Pondera que diante da negativa do plano de saúde de custear o tratamento, ingressou com a presente ação.

Pois bem.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, em sede de cognição sumária, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória postulada na origem.

Consoante relatório médico (ID. 129584150 - Pág. 22), a Agravada é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, (insulino dependente) há 21 anos, “diabetes lábil de difícil controle, conforme relatório em anexo, com hipoglicemias noturnas e diárias frequentes, quando em uso mesmo de injeções de insulina mais modernas no esquema basal-bolus”, destacando que a bomba de infusão fará o controle “fino”, “já que previne crises de hipoglicemias ou hiperglicemias GRAVES.

O relatório médico ainda consigna que “o mal controle com glicemias elevadas por muito tempo pode ocasionar graves sequelas relacionadas ao diabetes (Nefropatia, Neuropatia, Retinopatia e problemas cardíacos e vasculares, podendo causar amputação de membros, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio em idade precoce).

Na espécie, a nosso sentir, restaram preenchidos os requisitos para o deferimento da tutela de urgência.

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO INTERNO - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - DIABETES MELLITUS TIPO 1 -
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E DEMAIS MATERIAIS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - MÉTODO CONVENCIONAL INEFICAZ
- EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO - CUSTEIO DEVIDO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, foram estabelecidas circunstâncias excepcionais, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

(N.U 1007680-70.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 30/08/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E OS INSUMOS – PACIENTE PORTADORA DE DIABETE MELLITUS - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O caso concreto demonstra a urgência da parte agravada, portadora de diabetes mellitus tipo 1, condição médica não excluída do contrato, sendo certo que o equipamento Bomba de Infusão de Insulina, Modelo Minimed 782G, bem como os insumos para a bomba, além do Transmissor Guardian Link 3, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à sua saúde, caso o tratamento não seja realizado.

Considerando a própria a finalidade do contrato de seguro de assistência à saúde, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito se firmou no sentido de que “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato” (AgInt no AREsp 484.391/RJ, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2016, DJe 13/10/2016).

Lado outro, não se ignora o disposto no artigo 10 da Lei no. 9.656/98, que permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), conforme asseverado nas razões recursais.

Contudo, a jurisprudência deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça é uníssona no sentido de que a órtese que substitui a cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia, deve ser custeada pelo plano de saúde.

No entendimento recente firmado pelas TERCEIRA e QUARTA TURMAS do STJ, o fato de eventual procedimento não constar no rol da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo beneficiário do plano, já que o citado rol indica a cobertura mínima a ser observada pela operadora de saúde, tratando-se de rol exemplificativo. (N.U 1008205-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 20/06/2022)

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido,
mutatis mutandis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.
2. Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia mielóide aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil. 3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.

(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

Logo, diante da recomendação expressa do médico especialista, impõe-se a manutenção do deferimento da tutela de urgência, no que tange ao tratamento com o uso da bomba de infusão contínua de insulina.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a decisão agravada tal como lançada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2022