Tribunal: TJMT
Processo: 1016559-03.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO (GASTROPLASTIA REDUTORA) – PLANO DE SAÚDE – PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte, em razão da gravidade e urgência do problema.
O princípio do pacta sunt servanda deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações sui generis, especialmente em relação às cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016559-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FRANCISCO JOSE PESSOA FERNANDES JUNIOR - CPF: 096.706.177-66 (AGRAVADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO (GASTROPLASTIA REDUTORA) – PLANO DE SAÚDE – PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE E A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte, em razão da gravidade e urgência do problema.

O princípio do
pacta sunt servanda
deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
sui generis
, especialmente em relação às cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão liminar proferida pelo Juízo da 10a Vara da Comarca da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1028470-83.2021.8.11.0041, movida por FRANCISCO JOSÉ PESSOA FERNANDES JUNIOR, determinou à agravante o custeio imediato de todo o procedimento necessário ao tratamento de urgência ao recorrido, nos termos da prescrição médica pelo prazo necessário
,
no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida até o limite de R$50.000,00.

Em breve síntese, a agravante defende a ausência dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. Sustenta que não houve qualquer irregularidade de sua parte quanto à negativa do procedimento, por se tratar de solicitação realizada em caráter eletivo.

Em seguida, consigna que o beneficiário é portador de Patologia Preexistente (OBESIDADE - IMC: 53) e optou pela contratação da Cobertura Parcial Temporária, estando ciente da necessidade de aguardar o período de 24 (vinte e quatro) meses para realização de procedimentos de alta complexidade, como os cirúrgicos relacionados à doença declarada.

Discorre, ainda, sobre a irreversibilidade da medida e a ausência de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para que a decisão agravada seja suspensa até o julgamento pelo Colegiado. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar definitivamente a decisão combatida, revogando a tutela de urgência concedida em primeiro grau em razão da inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo agravado, permitindo o indeferimento do custeio da cirurgia de gastroplastia.

O pedido liminar foi indeferido, no Id. 106296496.

As informações foram prestadas pelo Juízo
a quo
no Id. 107938010.

As contrarrazões não foram ofertadas.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Sem razão a recorrente.

Isso porque, em que pese os argumentos da cooperativa médica agravante, houve o preenchimento dos requisitos autorizadores à concessão da liminar postulada em primeiro grau, uma vez que a ausência do tratamento requisitado pelo médico especialista poderia piorar o estado de saúde do agravado.

A probabilidade do direito está evidenciada pela existência de relação jurídica entre as partes e da necessidade da realização da cirurgia indicada como de urgência pelo médico Dr. Juliano Blanco Canavarros, conforme os relatórios médicos apresentados pelo agravado, onde atesta que os tratamentos para obesidade apresentaram respostas insatisfatórias, além de que o quadro clínico estar ocasionando outros problemas de saúde como esteatose hepática, apnéia do sono obstrutiva aguda, dificuldade de mobilidade, hipertensão arterial.

Veja que o excesso de peso desencadeia problemas de saúde ao agravado, o que compromete sua qualidade de vida além de risco de vida decorrente da apneia obstrutiva do sono grave, onde o médico atesta que:
“não tratada adequadamente pode provocar morte prematura. Em virtude da gravidade do caso, o paciente necessita normalizar o seu peso corporal, o que será conseguido com a cirurgia bariátrica e usar um aparelho chamado CPAP”.
(Laudos de Ids. 64353039 e 64353036 - da origem).

Desse modo, não resta dúvida que a demora processual, inerente ao próprio mecanismo legal, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois, caso não seja garantido a cirurgia de urgência pleiteada, bem como os procedimentos necessários, o restabelecimento do quadro de saúde do agravado corre risco, não havendo que prevalecer a negativa de Id. 62910662, pág. 04 - da origem.

Anoto, por necessário, que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no que interessa ao deslinde da questão
sub judice
, preconiza:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI -
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Verifica-se, assim, que quando o estado de saúde do beneficiário do plano contratado é emergencial, grave, urgente, colocando-o em situação de risco à vida ou lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura para o atendimento que for dispensado ao paciente, tal como prevê, expressamente, a legislação que rege a matéria.

Destaca-se que o atendimento, nesse contexto, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de periclitação da vida, inclusive intervenção cirúrgica e internação, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

Ademais, não se pode olvidar que, aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

Convém salientar, ainda, que ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à agravante e a preservação da vida do agravado, por certo há de prevalecer esta última.

Neste sentido é a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED CUIABÁ - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO E CIRURGIA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA MITIGADO - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO. Existindo prova da urgência e emergência na realização do procedimento prescrito, revela-se viável a concessão da pretendida tutela antecipada, em face de fundado receio de dano irreparável.Certo que a saúde é direito fundamental de todos, inexistindo elementos hábeis nessa seara que justifique a reforma da decisão agravada, até que no mérito, depois de observados todos os esclarecimentos e encadeamentos dos fatos se possa resolver acerca do direito ou não discutido nos autos, mostrando-se necessário preservar o direito da agravada, ao menos durante o trâmite da presente demanda. Uma vez verificado o caráter de urgência ou emergência do procedimento a ser realizado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, aplicando-se o prazo máximo de 24 (vinte e quatro horas) para atendimentos de urgência e emergência.” (TJMT - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10034320320188110000 MT, Relator: NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 31/07/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 03/08/2018)

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022