Tribunal: TJMT
Processo: 1020409-56.2021.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - ROL EXEMPLIFICATIVO - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020409-56.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[M. W. D. A. - CPF: 069.767.951-97 (APELADO), MARCIA POLAZZO MACHADO BERGAMIM ALMEIDA - CPF: 002.940.656-01 (ADVOGADO), HELOISA CESARETTO SILVEIRA - CPF: 458.577.838-10 (ADVOGADO), SALUSTIO OTAVIO DE ARAUJO NETO - CPF: 010.043.071-60 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), SALUSTIO OTAVIO DE ARAUJO NETO - CPF: 010.043.071-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - ROL EXEMPLIFICATIVO - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, haja vista ser o rol da ANS exemplificativo. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 4a Vara Cível de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1020409-56.2021.8.11.0003 movida por M. W. D. A., representada por SALUSTIO OTAVIO DE ARAUJO NETO, com fulcro no disposto no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgou procedente a ação, para confirmar a liminar deferida e condenar a custear o tratamento médico da parte autora, consistente em Psicopedagogia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Psicologia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Fonoaudiologia Método PROMPT, ABA, DTTC, DENVER ou PADOVAN – 2 sessões por semana; Terapia Ocupacional - Integração Sensorial – 2 sessões por semana; Hidroterapia – 2 sessões por semana; Equoterapia – 2 sessões por semana; Psicomotricidade – 2 sessões por semana; Musicoterapia Método Neuro Educação Musical – 2 sessões por semana; e outros que se fizerem necessários até a completa reabilitação; declarando extinto o processo com julgamento do mérito. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no artigo 85, §2o, incisos I a IV, do CPC.

Sustenta a apelante que, a r. decisão ora vergastada, data máxima vênia, foi proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria; bem como, os tratamentos acima mencionados não possuem cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo na técnica solicitada.

Alega que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras.

Aduz que existem outros tratamentos eficazes para a patologia da parte Apelada, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado, não havendo assim que se falar em custeio do método alternativo solicitado, sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual.

Salienta que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a liberar todas as terapias de forma ilimitada, pois tal regra inviabilizaria a prestação dos serviços das operadoras ou elevaria muito os custos das mensalidades.

Argumenta que, acaso mantida a r. sentença nos termos em que foi proferida, com a flexibilização do rol para reconhecer que a Operadora deve custear tratamento não obrigatório e experimental, impactará diretamente nos custos contratuais configurando um desequilíbrio econômico-financeiro da Apelante.

Requer a Apelante seja dado provimento ao presente recurso, reformando-se a r. sentença, diante da ausência de obrigatoriedade na cobertura de tratamento com método específico e experimental, afastando, pois, a prestação de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia. Além disso, requer a reforma da sentença para que seja determinada a limitação das sessões na forma estipulada pelo contrato e pela Agência Nacional de Saúde.

Contrarrazões. (id. 116683489)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 123960454)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 4a Vara Cível de Rondonópolis/MT, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1020409-56.2021.8.11.0003 movida por M. W. D. A., representada por SALUSTIO OTAVIO DE ARAUJO NETO, com fulcro no disposto no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, julgou procedente a ação, para confirmar a liminar deferida e condenar a custear o tratamento médico da parte autora, consistente em Psicopedagogia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Psicologia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Fonoaudiologia Método PROMPT, ABA, DTTC, DENVER ou PADOVAN – 2 sessões por semana; Terapia Ocupacional - Integração Sensorial – 2 sessões por semana; Hidroterapia – 2 sessões por semana; Equoterapia – 2 sessões por semana; Psicomotricidade – 2 sessões por semana; Musicoterapia Método Neuro Educação Musical – 2 sessões por semana; e outros que se fizerem necessários até a completa reabilitação; declarando extinto o processo com julgamento do mérito. Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no artigo 85, §2o, incisos I a IV, do CPC.

O recurso é tempestivo; as contrarrazões foram apresentadas; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso, recebo o recurso, em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Após detalhado exame do feito, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que o Recurso de Apelação interposto não merece provimento.

Extrai-se dos autos que o menor apelado possui diagnóstico clínico de portadora de Síndrome de Sotos, necessitando de tratamentos multidisciplinares (Psicopedagogia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Psicologia Método ABA de maneira estruturada, focando nos comportamentos ligados à linguagem e comportamentos inadequados - 20 horas semanais; Fonoaudiologia Método PROMPT, ABA, DTTC, DENVER ou PADOVAN – 2 sessões por semana; Terapia Ocupacional - Integração Sensorial – 2 sessões por semana; Hidroterapia – 2 sessões por semana; Equoterapia – 2 sessões por semana; Psicomotricidade – 2 sessões por semana; Musicoterapia Método Neuro Educação Musical – 2 sessões por semana; e outros que se fizerem necessários até a completa reabilitação), como forma de reduzir o potencial de lesões e melhorar a qualidade de vida.

No que tange à aplicação ou não do Código de Defesa do Consumidor, deve-se ainda considerar ao caso a Súmula n.o 608 do egrégio Superior Tribunal de Justiça, expressando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde; bem como considerar o artigo 47 deste diploma legal que dispõe que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Assim, considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissionais habilitados a exercerem as atividades, vislumbra-se o direito invocado pela parte autora, ora apelada, na medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre
as partes

e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Em que pese o recente julgado do egrégio Superior Tribunal de Justiça apresentado pela apelante, exarando que o rol de procedimentos e eventos em saúde da referida autarquia não é exemplificativa, não tendo mais os planos o dever de cobrir tratamento não incluído na listagem da agência reguladora, importa mencionar que esta decisão não é repetitiva, sendo apenas o entendimento acordado por uma Turma julgadora, não vinculando as demais decisões.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Dessa forma, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da apelada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICÓLOGO COMPORTAMENTAL PELO MÉTODO ABA OU DENVER, FONOAUDIÓLOGO PELO MÉTODO BOBATH OU FONOTERAPIA DIRECIONADA PARA O TRATAMENTO DE HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO VERBAL E NÃO VERBAL, TERAPEUTA OCUPACIONAL COM MÉTODO DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO/HIDROTERAPIA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES - DESVANTAGEM EXAGERADA - COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 - MULTA - CARÁTER COERCITIVO - REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO - TUTELA DEFERIDA E MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo. (N.U 1000705-03.2020.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/05/2020, Publicado no DJE 12/05/2020)

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a negativa de cobertura da apelante aos procedimentos solicitados mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Posto isso e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso, para manter a r. sentença.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, devido à condenação ter sido o valor máximo disposto no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022