Tribunal: TJMT
Processo: 1000764-20.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-17
Data de publicação: 2022-05-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
“é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
“É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.
Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000764-20.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), S. B. F. F. - CPF: 093.541.241-78 (AGRAVADO), PRISCILA BERNARDES FRANCO - CPF: 667.060.501-30 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), PRISCILA BERNARDES FRANCO - CPF: 667.060.501-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA RELIZADA POR NEUROLOGISTA. PREVISÃO NO ROL AS ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. IRRELEVÂNCIA DA NATUREZA DO ROL DA ANS. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

“é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

“
É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
.
(
AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019)

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

É irrelevante a discussão acerca da natureza do rol da ANS se taxativa ou exemplificativa, porquanto o tratamento buscado (método ABA) está contemplado na sessão de psicoterapia prevista no rol da ANS.

Ainda que seja lícita a cobrança da co-participação, mostra-se evidente a desproporcionalidade e ausência de equilíbrio entre o consumidor e a cooperativa médica quando, a seu título, é cobrada elevada quantia, o que certamente inviabilizaria a continuidade do tratamento, o qual se verifica necessário, diante do quadro do paciente (infante), que depende do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVADE DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1045623-32.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por SARA BERNARDES FRANCO FRANCISCO (representada por Priscila Bernardes Franco) – determinou a Ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 24h, todos os procedimentos /tratamento solicitado pela parte autora independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Inconformada, em suas razões alega em síntese, que a decisão proferida não foi pronunciada de maneira acertada, tendo sido sustentada em fatos dissociados da realidade, além de ter se desgarrado dos requisitos autorizadores da concessão do provimento jurisdicional antecipado, insculpidas no art. 300 do CPC.

Assevera que Agravada afirma ser beneficiária do plano de saúde oferecido pela Agravante, aderido quando tinha somente 01 (um) mês de vida; ainda que fora diagnosticada com TEA – Transtorno do Espectro Autista, recebendo indicação médica para acompanhamento multidisciplinar, com as seguintes prescrições:
i)
psicologia infantil com aplicação de intervenção comportamental intensiva; método Aba/Denver com 20 a 30 horas/semana;
ii)
fonoaudiologia com ênfase em linguagem, métodos devem ser baseados na análise do comportamento aplicada ABA, POMPT, comunicação alternativa pelo método PECS (2 sessões por semana de 1 h);
iii)
terapia Ocupacional com Integração Sensorial: 2 sessões de 1 hora, por semana;
iv)
– Equoterapia: 1 sessão por semana;
v)
– Musicoterapia: 1 sessão por semana;
vi)
– Psicomotoridade: 1 sessão por semana.

Ainda, que a Agravante teria informado que não fornecia os referidos tratamentos, por não serem de cunho obrigatório do plano de saúde, e ainda por não estarem os procedimentos solicitados junto ao ROL da ANS.

Defende que sua negativa é legitima em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar a Agravada grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido.

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela e urgência.

Ainda, eu os tratamentos pleiteados não são considerados urgentes, conforme definição do Conselho Federal de Medicina.

Sustenta também a legalidade da não cobertura por exclusão expressa do contrato.

Destaca que o plano de saúde possui profissionais credenciados para dar seguimento ao tratamento da autora; ainda que recentemente inseriu em seu quadro colaborativo, profissionais cooperados nas especialidades de Psicologia e Fonoaudiologia com atuação nos métodos ABA e Denver para atender os beneficiários portadores de TEA – Transtorno do Espectro Autista e outras patologias que necessitassem a aplicação dos métodos acima informados.

Quanto aos protocolos de Equoterapia, Musicoterapia e Terapia Ocupacional, de início, não se encontram previstos no ROL da ANS para custeio obrigatório. Sendo assim, o custeio com tais protocolos não é de cunho obrigatório por parte da UNIMED, haja vista que a mesma só arca com os procedimentos tipificados junto à ANS.

Assevera que obrigar a operado de saúde a fornecer mais do que foi contratado gera desiquilíbrio contratual, que causa efeitos que se propagam em todo o custo da operação, atingindo, indistintamente outros associados.

Consigna que na eventualidade de custeio do tratamento com profissional não credenciado, que seja utilizada a tabela médica do plano.

Ainda, que contrato possui cláusula de coparticipação no importe de 30%, conforme clausula XVIII.

Assim, caso se entenda pela manutenção do custeio, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, DESCONTADOS AINDA A COOPARTICIPAÇÃO ESTIPULADA NO CONTRATO, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

No mérito, seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

A liminar foi indeferida (id.n.o 115949468).

Contrarrazões (id.n.o119460479)

Parecer Ministério Público. (id.n.o 122969468)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVADE DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1045623-32.2021.8.11.0041 – Ação do Obrigação de Fazer – proposta por SARA BERNARDES FRANCO FRANCISCO (representada por Priscila Bernardes Franco) – determinou a Ré autorize e custeie integralmente, no prazo de 24 h, todos os procedimentos /tratamento solicitado pela parte autora independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária, que fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

De acordo com o relatório médico (id.n.o 11552459), a menor foi diagnosticada com quadro clínico compatível com diagnóstico de Transtorno Espectro Autista – apresenta déficits de comunicação verbal e não verbal, dificuldade de interação social, não sustenta o contato visual, não responde ao chamado, baixo repertório de imitação, simbólico mais empobrecido, estereotipias manuais, anda na ponta dos pés, alterações sensoriais e comportamentos restritos/estereotipias. Solicitou:
1)
psicóloga infantil habilitado para aplicação de intervenção intensiva, baseada na análise de comportamento aplicada – ABA, PROMPT, comunicação alternativa pelo método PECS. – 2 sessões por semana (60minutos por sessão);
2
) – sessão com fonoaudióloga com ênfase em linguagem – ABA,PROMPT, comunicação alternativa pelo método PECS - 2 sessões por semana (60minutos por sessão);
3)
- sessão com terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial – 2 sessões por semana (60minutos por sessão);
4)
– Equoterapia 1 sessão por semana;
5)
– musicoterapia 1 sessão por semana.

POIS BEM
.

Importante referir que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente das condições relatadas nos autos, o que pode retardar ou impedir o seu pleno desenvolvimento, inclusive no âmbito social.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo autor, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina.

Outrossim, há de se reconhecer a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, pela própria natureza jurídica do bem ora tutelado saúde, circunstância que justifica a antecipação de tutela, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de futura revogação, após a regular dilação probatória e a colheita de maiores elementos de prova.

Assim, a alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Ademais, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.’.

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que a Lei 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, em seu art. 3o, II, b, dentre outros, o atendimento multiprofissional.

Daí se extrai o quão necessário é tratar de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente.

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar o diagnóstico de transtorno do espectro autista, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Portanto, tem-se que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação dos menores e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados a trabalhar com crianças com Transtorno do Espectro Autista – TEA.

Quanto ao fato de não constar especificamente no rol da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de plano de saúde.

Vejamos:

Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura de cirurgia e materiais cirúrgicos. Alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e não consta no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS. Inadmissibilidade. Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade do tratamento necessitado. Súmula 102 do TJ/SP. Material cirúrgico que deve ser escolhido pelo médico e não pela operadora de saúde. Valor dos honorários sucumbenciais mantido, sendo determinada a sua correção. Recurso da autora parcialmente provido e negado provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - APL: 02031317320128260100 SP 0203131-73.2012.8.26.0100, Relator: José Joaquim dos Santos, Data de Julgamento: 25/03/2014, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2014)

DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO ORDINÁRIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CONTRATO. EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA. INEXISTÊNCIA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTUM. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. O rol de procedimentos da ANS, utilizado como referência pelas operadoras de planos de saúde, dispõe apenas sobre os procedimentos mínimos e básicos que devem ser obrigatoriamente cobertos, mas não exclui a possibilidade da cobertura de outros. Se da cláusula restritiva da cobertura constante do contrato de prestação de serviços não se infere, taxativa e peremptoriamente, a exclusão de procedimentos não listados nos regulamentos administrativos da ANS, impõe-se a interpretação mais favorável ao consumidor-aderente (artigo 47 do CDC) para concluir que o procedimento pretendido, embora não regulamentado, está encampado pela cobertura contratual. (...). (TJ-MG - AC: 10024100996941002 MG, Relator: Otávio Portes, Data de Julgamento: 13/03/2014, Câmaras Cíveis / 16a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/03/2014)

Assim, é dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento multidisciplinar, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, restando demonstrado o fumus boni iuris para a concessão da tutela.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

(N.U 1011202-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2019, Publicado no DJE 25/11/2019)

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO
AUTISTA
- FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO
PLANO
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o
plano
de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do
plano
de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018). 3.A
negativa
de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo
Plano
de Saúde, por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.
(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020)

No que tange a cobrança de coparticipação
, a recorrente consigna, que, caso se entenda pela manutenção do custeio, requer que seja realizada nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora para tratamento de terapias convencionais, descontados ainda a coparticipação estipulada no contrato, sob pena de causar grande desequilíbrio contratual.

Vale ressaltar que a estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita (inciso, VIII, art. 16 da Lei 9.656/98) e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

No entanto, inobstante
possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário.

Cabe destacar a clara existência de fator restritivo, posto que, trata-se de tratamento multidisciplinar, e a cobrança de coparticipação enseja dificuldade excessiva para o adimplemento da mensalidade, comprometendo inclusive a continuidade no plano de saúde.

Sobre o tema:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - REQUISITOS DEMONSTRADOS – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Mostra-se evidente que o valor em questão é exorbitante e desarrazoado, com aptidão de causar duas situações evidentes e imediatas. Primeiro, a inadimplência do cliente, com a possibilidade de cancelamento do contrato e, segundo, a interrupção do tratamento multidisciplinar, o que causaria danos irreversíveis para ao autor, restando evidenciado, portanto, o requisito do perigo de dano.

III - Assiste também ao recorrido, a probabilidade do direito em questão, isso porque, os precedentes jurisprudenciais deste Tribunal e do Superior Tribunal de Justiça consideram indevida a cobrança de quantia exorbitante, que onere demasiadamente o consumidor e restrinja o acesso ao tratamento de saúde.

(N.U 1022839-87.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLNAO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE - MALFORMAÇÃO DE CHIARI II E HIDROCEFALIA DERIVADA – HOME CARE - INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR VERIFICADO EM ANÁLISE SUMÁRIA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plnao privado de assistência à súde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1001500-38.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/03/2022, Publicado no DJE 04/04/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 2o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Pedido de tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança. Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo. (N.U 1018692-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/12/2021, Publicado no DJE 14/12/2021)

Desse modo, a meu viso, a exigência do pagamento da coparticipação

inviabiliza o tratamento do paciente, o que é inaceitável dentro dos aspectos humanitários, cabendo às partes outra solução, que não a apresentada, que visa apenas, de maneira fria, que o contrato assinado seja cumprido.

Com esses apontamentos, no meu entender, deve prevalecer a decisão recorrida, exarada em caráter de tutela de urgência.

“(...)

No caso, identifico a probabilidade do direito deduzido, notadamente pelas faturas com vencimento nos meses de setembro/2021 e outubro/2021 (IDs 68166678 a 68166681), e andamentos do processo no 1038891-06.2020.811.0041, e do agravo de instrumento no 1013409-14.2021.811.0000, ambos disponibilizados no sistema PJE, de cujo teor denota-se, prima facie, que, a partir de setembro/2021, a requerida passou a cobrar coparticipação dos valores despendidos com o tratamento multidisciplinar prescritos pelo médico do autor, embora tenha sido compelida a custear integralmente o referido tratamento, por força de tutela provisória concedida liminarmente – cujos efeitos se mantém, mesmo após a interposição de agravo de instrumento, ante o indeferimento da liminar recursal.

O perigo de dano exsurge do evidente prejuízo causado pela manutenção da cobrança de coparticipação, o que poderia onerar indevidamente o tratamento do autor, havendo, ainda, o risco de inadimplência e resolução contratual.

(...)”

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo incólume a decisão de primeira instância.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/05/2022