Tribunal: TJMT
Processo: 1003811-35.2018.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-26
Data de publicação: 2022-07-31

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. PERÍCIA MÉDICA QUE NÃO INDICOU NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. NÃO EVIDENCIADA. DANO MORAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE.
“(...)Para que seja deferido o direito ao Home Care, em ações processuais ordinárias, é necessária a comprovação cabal de que tal terapia é a única restante, diante da hipótese excepcional de que se trata.
Apesar de a paciente ter sido acometida com enfermidade grave, observa-se que os cuidados a ela devidos podem ser realizados pelos próprios familiares, ou por um cuidador capacitado, vez que não restou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento solicitado.” (TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.128620-2/002, Relator(a): Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini , 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/08/2021, publicação da súmula em 19/08/2021)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1003811-35.2018.8.11.0002

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JANIA NEVES CAMARGO - CPF: 667.840.851-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), N. V. C. M. - CPF: 038.384.451-71 (APELADO), ELLEN LAURA LEITE MUNGO - CPF: 704.210.561-34 (ADVOGADO), JANIA NEVES CAMARGO - CPF: 667.840.851-91 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ISABELA TUMELERO ROSA DE MOURA - CPF: 058.180.201-26 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, ACOMPANHADA PELO 1o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO), 3a VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) E 4a VOGAL (DESA MARILSEN ANDRADE ADDARIO), VENCIDO O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), QUE O DESPROVEU.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA. AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. PERÍCIA MÉDICA QUE NÃO INDICOU NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA. NÃO EVIDENCIADA. DANO MORAL. AFASTADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSOS PROVIDOS EM PARTE.

“(...)Para que seja deferido o direito ao Home Care, em ações processuais ordinárias, é necessária a comprovação cabal de que tal terapia é a única restante, diante da hipótese excepcional de que se trata.

Apesar de a paciente ter sido acometida com enfermidade grave, observa-se que os cuidados a ela devidos podem ser realizados pelos próprios familiares, ou por um cuidador capacitado, vez que não restou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento solicitado.”
(TJMG -Apelação Cível 1.0000.19.128620-2/002, Relator(a): Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini , 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/08/2021, publicação da súmula em 19/08/2021)

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Recursos de apelações interpostos por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
, de sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, na Ação de Indenização por Dano Moral com Pedido de Tutela de Urgência, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a liminar (id. 13148626),
a fim de que as requeridas forneçam os serviços de HOME CARE, bem como Técnico de Enfermagem, Fonoaudióloga, Fisioterapeuta e Alimentação via sondagastrotominal, se necessário, para a manutenção da vida da autora; b) Condenar as requeridas solidariamente em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362- STJ); Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.”
(id. 123809215)

A apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, preliminarmente alega ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, posto que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pela requerente, isto porque a relação jurídica de direito material, objeto da demanda, envolve a CENTRAL NACIONAL UNIMED.

Faz uma síntese do processo e sustenta que a sentença merece reforma, pois não foram demonstrados os requisitos necessários para o fornecimento de serviços de
home care
.

Explica que a assistência domiciliar é dividida em três modalidades, a) visita domiciliar; b) atendimento domiciliar; c) internação domiciliar. Em qualquer das modalidades, o paciente deve receber suporte de um serviço vinte e quatro horas para determinadas situações de urgência e emergência. Há critérios clínicos para o serviço de internação domiciliar. No caso dos autos, a apelada não necessita de serviços de
home care
, tanto que a própria médica da autora mencionou que ela estava em condições de alta hospitalar. Mas mesmo não obtendo obrigação de custear, a requerida autoriza o fornecimento quando constata que o beneficiário de fato necessita desse serviço, o que não foi vislumbrado no caso da autora.

Assevera que a decisão do STJ estabelece que deve existir a real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, para que isso seja atendido, deve haver a indicação do médico assistente, porém no caso específico da autora, embora a médica tenha indicado os serviços de
home care
a mesma se contradiz ao alegar que a autora está de alta.

Alega que inexiste obrigação de indenizar a apelada, uma vez que a simples negativa contratual não é suficiente para se acolher o pleito indenizatório. Não foi demonstrada a ocorrência do dano moral, e caso não seja esse o entendimento, deve ser revisto o valor que lhe foi imposto a título de compensação pelo dano moral, por se mostrar excessivo e desproporcional.

Ao final, requer seja acolhida a preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, pugna pela reforma da sentença nos termos acima. (id. 123809219)

A apelante,
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
ressalta que a apelada é dependente de sua avó paterna no plano de saúde da operadora Central Nacional Unimed. A apelada foi diagnosticada com Síndrome de West, alega que necessita do tratamento
home care
, com assistência de técnico de enfermagem, Fisioterapeuta, Fonoaudióloga, Médicos, Nutricionista, alimentação via sonda por gastrostomia, bem como toda equipe para um tratamento em sua residência com o convívio de seus familiares, devendo o plano equipar a residência da requerente para o tratamento digno e contínuo semelhante ao entregue em estrutura hospitalar.

Assevera que o contrato é regido pela Lei n. 9.656/98, foi firmado entre as partes e atende explicitamente às respectivas regras, ficando claro que é plenamente possível o estabelecimento de limitações do instrumento de comercialização do plano de saúde, e, no caso, o contrato entabulado pelas partes não dá cobertura a todos os procedimentos. A exclusão do tratamento encontra-se em consonância com a própria legislação, que prevê que os procedimentos domiciliares não possuem cobertura em contratos celebrados mesmo sob a égide da Lei n. 9.656/98. Além disso, o parágrafo único do artigo 5o da Resolução o no 10 CONSU, que regulamenta o inciso VI do art. 10 da Lei n. 9.656/98, desobriga as operadoras em conceder o procedimento questionado.

Aduz que internação domiciliar é indicada nos casos em que existe necessidade de que se monte uma estrutura semelhante a que existe dentro de um hospital. De acordo com a legislação vigente, qual seja a Portaria SUS n. 2527 de 27/10/2011 e a Resolução ANVISA n. 11 de 26/11/2006, só existe indicação de internação domiciliar com presença de profissional de saúde 24 horas (enfermagem) para pacientes que apresentem necessidade de ventilação mecânica (respiração através de aparelhos) e outros procedimentos.

Expõe sobre as modalidades de tratamento, e os tipos de serviços que são oferecidos em cada uma delas.

Alega que na última internação, a agravada realizou a Gastrostomia, por isso disponibilizou treinamento de cuidador e dieta por 5 (cinco) dias, no entanto a mãe não concordou com o Programa de Atendimento Domiciliar e entrou com demanda judicial. Portanto, a apelante não negou atendimento, mas a família não concordou com o PAD oferecido.

Cita que a atual jurisprudência do STJ está a demonstrar exatamente o que vem sendo defendido pela ora requerida, de que o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem rol taxativo, e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato.

Alega que não cabe a compensação por dano moral, tendo em vista a ausência de qualquer ato ilícito ou falha na prestação de serviço por parte da ora apelante, caso não seja esse o entendimento, o valor da condenação merece revisão, pois é excessivo.

Ao final, requer o provimento do recurso. (id. 123809223)

A apelada apresentou contrarrazões. (id. 123809228)

O parecer do Dr. Luiz Eduardo Marins Jacob, Procurador de Justiça, é pela rejeição da preliminar arguida e, no mérito, é pelo parcial provimento dos recursos, a fim de desobrigar as apelantes ao fornecimento da internação domiciliar
home care
, bem como para afastar a condenação de indenização por danos morais. (id. 125470168)

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que a apelada,
N. V. C. M. representada por JANIA NEVES CAMARCO,
ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral em face das apelantes, ao argumento de que teve negado o tratamento na modalidade
home care
, bem como técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia, Fonoaudiologia, fisioterapia e Alimentação via sonda-gastrotominal, nos termos da indicação médica após receber alta da internação hospitalar.

O processo teve o regular trâmite, com apresentação de contestações, impugnação e realização da perícia médica, oportunamente as partes foram intimadas para manifestar sobre o laudo pericial, apenas as apelantes peticionaram.

Após, sobreveio a sentença objeto dos recursos.

A apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, preliminarmente alega sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da demanda, ao argumento de que não mantem qualquer vínculo contratual com a apelada, uma vez que o contrato em questão foi firmado entre a apelada e a
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

Não merece acolhimento o pleito da apelante.
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
pois pela teoria da aparência, a “UNIMED” integra apenas uma grande “empresa”, ou seja, está a pertencer a um mesmo grupo econômico.

Como destacou o representante do Ministério Público:

“Tanto é verdade que possui várias rubricas, e, destaca-se, uma “nacional”, conforme podemos verificar de seu endereço virtual na rede mundial de computadores, www, www.unimed.coop.br.

Ademais, verifica-se que neste sítio há a seguinte menção (destacamos):

Sistema Unimed - A experiência nasceu da iniciativa do ginecologista obstetra Edmundo Castilho e de um grupo de médicos que queria evitar a intermediação das empresas, respeitando a autonomia dos profissionais e o atendimento em consultório. Cubatão, Guarujá, Mongaguá, Peruíbe, Praia Grande e São Vicente estavam entre os outros municípios que constituíam a base da ação da cooperativa, que, depois, passou a se chamar Unimed Santos.(...) Hoje, o Sistema Unimed está presente em 84% do território nacional, formado por mais de 340 cooperativas médicas, 117 mil médicos cooperados e 18 milhões de beneficiários.

Perceba-se, então, e claramente, que as cooperativas integram o mesmo grupo econômico, que é a “Unimed Nacional”, não estando obrigado o consumidor a conhecer o arranjo administrativo regionalizado da referida organização empresarial (...)”

Portanto, não há que se falar em ilegitimidade passiva da apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
pois pertence ao mesmo grupo.

Nesse sentido, já decidi:

“APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE CITAÇÃO – REJEITADA – CONTESTAÇÃO APRESENTADA POR EMPRESA DO MESMO GRUPO – TEORIA DA APARÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA PELO MESMO FUNDAMENTO – MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE DECISÃO ARBITRANDO ASTREINTES – RECURSO DESPROVIDO.

1- “Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência” (N.U 1000965-45.2018.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/09/2021, Publicado no DJE 29/09/2021).

2- Deve ser afastada a alegada nulidade por ausência de regular citação, pois, por serem do mesmo grupo, e por ter a requerida UNIMED CUIABÁ apresentado contestação, não houveram vícios.

3- “O acórdão recorrido concluiu que não havia motivos para firmar a nulidade do processo por ausência de citação de uma das corrés, [...] pois tal empresa faz parte do mesmo grupo econômico de outra [...], razão por que cabível a aplicação da teoria da aparência. Esse entendimento encontra amparo na jurisprudência desta Corte Superior, atraindo o comando da Súmula 83/STJ.” (AgInt no AREsp 1308172/AP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/10/2018, DJe 25/10/2018).

4- Na decisão que concedeu a liminar, apenas há menção de possibilidade de bloqueio judicial para custeio do tratamento e crime de desobediência, não tendo, em momento algum, imposto multa cominatória, nem mesmo na sentença.”
(N.U 1013065-58.2020.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 19/11/2021).

Quanto ao mérito, ambos os recursos combatem a sentença no ponto em que determinou o fornecimento e manutenção do tratamento à apelada na modalidade
home care
.

Aduzem em suma, que a apelada não necessita do
home care
, e que não houve negativa de atendimento ou falha na prestação dos serviços a ensejar a compensação por dano moral.

Este é o ponto nodal da lide, se a apelada realmente precisa do tratamento na modalidade
home care
.

A apelada hoje conta com 17 (dezessete) anos, é portadora de Neuropatia Crônica Não Evolutiva (por Síndrome de West), com severo comprometimento neuropsicomotor, tetraplegia espástica e epilepsia de difícil controle, faz uso de medicações aneurológicas, recebe dieta por gastrostomia, com fórmula industrializada, tem respiração espontânea, conforme relatório médico (id. 123809098-Pág. 1)

A apelada passou por uma internação e ao receber alta a médica que a acompanha, Dra. Sandra Ana Sandini – CRM 5007, solicitou a transferência para
home care
, com assistência médica, de enfermagem e técnico de enfermagem, fonoterapia, fisioterapia e nutricionista.

A apelada solicitou o serviço para as apeladas e teve seu pedido negado, sendo ofertado a cobertura de 3 (três) dias de treinamento de instruções de técnica de enfermagem e a entrega de alimentação por 5 (cinco) dias, o que motivou o ajuizamento da ação.

Durante a instrução processual, foi realizada perícia médica, da qual destaco trecho do laudo pericial:

“(...)

Conforme a avaliação clínico-pericial atual a pericianda necessita do suporte 24 horas por dia de cuidador (a) que tenha sido orientado, treinado e habilitado para tal atividade, não sendo necessário que este profissional tenha formação em alguma área da saúde como técnico de enfermagem, enfermeira, médico ou qualquer outro profissional, visto que os cuidados necessários são básicos, como a infusão de nutrição pela gastrostomia, higiene e locomoção, não havendo a necessidade de medicamentos parenterais, uso de oxigênio terapia, curativos.

O acompanhamento multidisciplinar pode ser realizado em regime ambulatorial, não havendo impedimento para o seu deslocamento.

5. CONCLUSÃO Com base nos elementos e fatos expostos, conclui-se que a pericianda necessita de cuidador em regime integral, não sendo necessário profissional específico da área da saúde e acompanhamento multidisciplinar em regime ambulatorial.

6. RESPOSTA AOS QUESITOS

a) Do Juízo:

1) Se a requerente necessita de acompanhamento de um profissional da enfermagem, técnico de enfermagem, fonoterapia, fisioterapia e nutricionista 24 horas;

Resposta: Não constatado.

2) Se houve falha ou negativa na prestação dos serviços por parte da empresa requerida, em especial o serviço de “home care”;

Resposta: Prejudicado.

4) Se o plano de saúde do requerido garante ao mesmo o atendimento denominado “home care”;

Resposta: Sim.

(...)

b) Da Requerente:

Não há quesito formulado pela Requerente.

c) Do Requerido - Central Nacional UNIMED:

1) Quais são as patologias que acometem a periciada Nathalia Vitoria Camargo Mungo?

Resposta: Síndrome de West.

2) Qual era o quadro clínico da periciada por ocasião da determinação de home care em 27/04/2018?

Resposta: Apresentava neuropatia crônica não evolutiva, com severo comprometimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica e epilepsia de difícil controle, estando em uso de anticonvulsivantes. Dieta por gastrostomia e respiração espontânea. Finalizando antibioticoterapia.

3) Qual é o quadro clínico atual da periciada? Resposta: Apresenta neuropatia crônica não evolutiva, estabilizada clinicamente.

(...)

5) A estrutura atualmente oferecida atende as necessidades da periciada? Favor justificar.

Resposta: Sim, contudo sem a necessidade de acompanhamento pela técnica em enfermagem em tempo integral – 24 horas e acompanhamento multidisciplinar ambulatorial.

6) O quadro clínico da periciada exige atenção em tempo integral com necessidade de tecnologia especializada? Favor especificar.

Resposta: Não, sendo necessário um cuidador orientado, treinado e habilitado para tal atividade.

7) No que consiste a estrutura hospitalar domiciliar atualmente alcançada ao paciente?

Resposta: A pericianda está sob acompanhamento integral de um técnica em enfermagem e pela equipe multidisciplinar.

8) Há necessidade de manutenção de toda a estrutura atualmente empregada? Favor especificar e justificar.

Resposta: Não, pois apresenta patologia estabilizada clinicamente, sem a necessidade de medicamento parenteral, oxigênio terapia complementar, curativos.

9) A estrutura hoje necessária, é a mesma que era necessária na data de implementação do atendimento home-care?

Resposta: Não.

10) Conforme tabela NEAD, há atualmente indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar da periciada, ou é caso somente de assistência domiciliar e, portanto, devendo obedecer somente à eventual previsão contratual ou negociação entre as partes, conforme Parecer Técnico No 05/2018 da ANS?

Resposta: Assistência domiciliar, contudo não há impedimento para se deslocar até a rede credenciada.

11) É correto afirmar que caso seja caso de assistência domiciliar, conforme tabela NEAD, poderia ser realizada por cuidador, com auxílio periódico de equipe multidisciplinar, e, portanto, igualmente sem cobertura caso inexista previsão contratual ou negociação entre as partes, conforme Parecer Técnico No 05/2018 da ANS?

Resposta: Sim, sendo realizado por um cuidador, com auxílio periódico de equipe multidisciplinar, podendo ser realizada em regime ambulatorial.

12) A paciente atualmente necessita diariamente de: medicação por via intravenosa? Manipulação de sondas em geral? Suporte ventilatório e curativos, dentre outros fatores que não prescindam de cuidados técnicos de equipe de enfermagem de forma ininterrupta conforme postulado? Caso positivo, especificar os motivos e desde quando?

Resposta: Não.

13) As necessidades diárias do paciente são restritas a cuidados com higiene, alimentação, movimentação, administração de medicação que não sejam por via intravenosa? Estas necessidades podem ser supridas pela família ou por qualquer pessoa treinada e atuante no tratamento, denominado cuidador? Favor especificar desde quando.

Resposta: Sim, desde a data da avaliação clínico-pericial atual.

14) A periciada está incapacitado de sair da residência?

Resposta: Não.

15) As terapias multiprofissionais podem ser realizadas na rede credenciada, de forma ambulatorial? Favor especificar os motivos.

16) É correto afirmar que, quando cabível, o cuidador pode ser pessoa com vínculo familiar capaz de auxiliar a periciada em suas necessidades e atividades da vida cotidiana, sem a necessidade de contratação de profissional, conforme item 3.5 do ANEXO - Regulamento Técnico para o funcionamento de Serviços de Atenção Domiciliar, da RDC No 11/2006 da ANVISA?

Resposta: Sim.

Resposta: Sim, pois apresenta patologia estabilizada clinicamente.

(...)

d) do Requerido - UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico:

(...)

8. Queira o senhor perito informar se o tratamento fisioterápico em pacientes com neuropatia crônica não evolutiva necessita obrigatoriamente ser realizado em regime de home care, ou pode ser realizado a nível ambulatorial?

Resposta: No caso da pericianda pode ser realizado a nível ambulatorial.

9. Queira o senhor perito informar se o autor tem condições clinicas para ser encaminhado a ambulatório de fisioterapia, ou não? Caso a resposta seja negativa informe qual o motivo médico que proíbe o autor de ser levado ao ambulatório para tratamento fisioterápico?

Resposta: Sim.

10. Queira o senhor perito informar se o tratamento fonoaudiológico em pacientes com neuropatia crônica não evolutiva necessita obrigatoriamente ser realizado em regime de home care ,ou pode ser realizado a nível ambulatorial?

Resposta: No caso da pericianda pode ser realizado a nível ambulatorial.

11. Queira o senhor perito informar se o autor tem condições clinicas para ser encaminhado a ambulatório de fonoaudiologia, ou não? Caso a resposta seja negativa informe qual o motivo médico que proíbe o autor de ser levado ao ambulatório para tratamento fonoaudiologia?

Resposta: Sim.

13. Queira o senhor perito informar se o acompanhamento nutricional em pacientes com neuropatia crônica não evolutiva necessita obrigatoriamente ser realizado em regime de home care ,ou pode ser realizado a nível ambulatorial?

Resposta: No caso da pericianda pode ser realizado a nível ambulatorial.

14. Queira o senhor perito informar se o autor tem condições clinicas para ser encaminhado a ambulatório de nutrição, ou não? Caso a resposta seja negativa informe qual o motivo médico que proíbe o autor de ser levado ao ambulatório para acompanhamento nutricional?

Resposta: Sim.

15. Queira o senhor perito informar se o acompanhamento médico de pacientes com neuropatia crônica não evolutiva, necessita obrigatoriamente ser realizado em regime de home care, ou pode ser realizado a nível ambulatorial?

Resposta: No caso da pericianda pode ser realizado a nível ambulatorial.

(...)

17. Queira o senhor perito informar se na solicitação médica de tratamento em home care, a médica assistente solicita o tratamento em home care por tempo indeterminado, ou apenas para a finalização da antibioticoterapia prescrita a nível hospitalar?

Resposta: Não há como afirmar, visto que há o pedido para assistência médica, de enfermagem e técnico de enfermagem, fonoterapia, fisioterapia e nutricionista, mas não os motivos.

18. Queira o senhor perito informar se a alimentação via sonda de gastrostomia para pacientes sem patologias disabsortivas e trânsito intestinal normal, como o caso em questão, pode ser preparada e administrada no próprio ambiente domiciliar por pessoa treinada para tal?

Resposta: Sim.”

Intimadas as partes sobre o laudo, apenas as apelantes manifestaram.

O artigo 6o da Constituição Federal preceitua que
“são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

Adiante, no artigo 196, dispõe que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”

Em seguida, no artigo 197, estabelece que
“são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”.

Como se verifica, o direito à saúde está resguardado pela Constituição Federal, e sob o seu manto deve ser analisado o pleito da apelada.

As apelantes sustentam que não houve recusa na cobertura do tratamento, mas, sim, foi oferecida à apelante o treinamento do cuidador tendo em vista que não necessita do tratamento na modalidade
home care
, e que não há que se falar em ofensa aos direitos da apelada ou abusividade contratual pelo não fornecimento de
home care
, e muito menos que tenha praticado qualquer ato ilícito.

Assevera, ainda, que em recente julgado o Superior Tribunal de Justiça pacificou que o rol da ANS é taxativo, de modo que não havendo previsão nele a respeito do tratamento ou medicação, as operadoras não estão obrigadas a fornecer, como é o caso dos autos.

Pois bem, neste caso em especial, a apelada ajuizou a ação para obrigar as apelantes a fornecer o tratamento
home care
, sob o argumento de abusividade pela recusa em ofertar o tratamento indicado pela médica.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o serviço de
home care
constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde (REsp 1.378.707/RJ).

Todavia, não se pode ignorar o laudo pericial, que foi enfático em sua conclusão, quanto a atual condição da apelada, que não se amolda à necessidade do tratamento na modalidade
home care
, pois o quadro clínico da apelada está estabilizado e além disso há possibilidade e viabilidade dela receber e dar continuidade ao tratamento na modalidade ambulatorial na rede credenciada as apelantes, e, ainda, não precisa de profissional especializado para proceder os cuidados em casa, podendo ser feito por um cuidador treinado e até familiares.

Sendo assim, diante do conjunto probatório, não se pode impor às apelantes uma obrigação de fornecer o tratamento na modalidade
home care
e muito menos reconhecer como abusiva a negativa das operadoras.

Nesse sentido o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECALRAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTORA IDOSA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR DO TIPO 'HOME CARE'. PERÍCIA MÉDICA QUE NÃO INDICOU NECESSIDADE DE ATENDIMENTO ESPECIALIZADO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. CASO DE IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO DE ACORDO COM PEDIDO EXPRESSO NA PETIÇÃO INICIAL. RAZÕES QUE SE MANTÉM. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”
(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.811.613/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.)

No mesmo sentido, os Tribunais:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO EM ÂMBITO DOMICILIAR (“HOME CARE”) – NEGATIVA DE COBERTURA – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA SOLICITADA – AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – PERÍCIA JUDICIAL INDICANDO A NECESSIDADE DE SERVIÇOS DE CUIDADOR – LEGITIMIDADADE DA NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento médico em âmbito domiciliar (“home care”), é lícita a negativa de custeio do referido tratamento, independentemente da aplicação do CDC à espécie, pois a interpretação de cláusulas de forma favorável ao consumidor não autoriza a modificação da relação contratual expressamente disposta.

2. Não obstante seja recomendável o tratamento domiciliar, não se tratando de hipótese de urgência e emergência, e havendo perícia judicial apontando que a autora não necessita de tratamento na modalidade “Home Care”, mas de serviços de cuidador, os quais também não possuem previsão contratual de cobertura, impõe-se a inversão do julgamento, para que seja julgado improcedente o pedido autoral.”
(N.U 1003117-92.2017.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/12/2020, Publicado no DJE 22/01/2021).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - MINISTÉRIO PÚBLICO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DOMICILIAR - HOME CARE - MEDIDA EXCEPCIONAL - PERÍCIA MÉDICA - CONSTATAÇÃO DE DESNECESSIDADE DO TRATAMENTO.

Para que seja deferido o direito ao Home Care, em ações processuais ordinárias, é necessária a comprovação cabal de que tal terapia é a única restante, diante da hipótese excepcional de que se trata.

Apesar de a paciente ter sido acometida com enfermidade grave, observa-se que os cuidados a ela devidos podem ser realizados pelos próprios familiares, ou por um cuidador capacitado, vez que não restou demonstrada a imprescindibilidade do tratamento solicitado.”
(TJMG - Apelação Cível 1.0000.19.128620-2/002, Relator(a): Des.(a) Marco Aurelio Ferenzini , 14a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 19/08/2021, publicação da súmula em 19/08/2021).

“PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Custeio de tratamento domiciliar pelo sistema "home care" 24 horas – Paciente com quadro de vasculite de sistema nervoso central (colagenose) e acidente vascular cerebral – Sentença de improcedência nos termos das conclusões do laudo pericial - Insurgência da autora - Não acolhimento - Laudo pericial categórico ao concluir que o caso da autora não se enquadra em situações médicas que indiquem a necessidade de serviços de "home care", na forma pretendida - Argumentos incapazes de infirmar as conclusões do laudo pericial – Recurso desprovido.”

(TJSP; Apelação Cível 1012629-82.2020.8.26.0003; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/05/2022; Data de Registro: 30/05/2022)

Dessa forma, a negativa das apelantes em fornecer o serviço home
care
como formulado na inicial, tem respaldo e se justifica tendo em vista a conclusão inconteste da perícia que afirmou que a apelada não necessita do tratamento requerido, podendo ele ser realizado na forma ambulatorial, o que deve ser mantido pelas apelantes, sem limitações e com observância da indicação do profissional que assiste a apelada.

Logo, não há que se falar em dano moral a ser compensado pelas apelantes, por isso deve ser afastada a condenação que lhes foi imposta.

Ante o exposto, REJEITO A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E PROVEJO EM PARTE OS RECURSOS, para reformar a sentença e de consequência desobrigar as apelantes ao fornecimento do tratamento na modalidade
home care
, devendo ser mantido na modalidade ambulatorial, bem como afastar a compensação por dano moral. Inverto os ônus sucumbenciais, ressaltando que a apelada é beneficiária da gratuidade da justiça.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES.
JOAO FERREIRA FILHO
(2o VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 05 DE JULHO DE 2022 (PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 19/07/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARGOSA FARIAS). A RELATORA PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E O 2a VOGAL (DES.
JOAO FERREIRA FILHO
) AGUARDA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE JULHO DE 2022
(CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO
)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e recurso de apelação interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
, de sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, na Ação de Indenização por Dano Moral com Pedido de Tutela de Urgência, que julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para confirmar a liminar (id. 13148626),
“a fim de que as requeridas forneçam os serviços de HOME CARE, bem como Técnico de Enfermagem, Fonoaudióloga, Fisioterapeuta e Alimentação via sonda gastrotominal, se necessário, para a manutenção da vida da autora; b) Condenar as requeridas solidariamente em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmulas 54 e 362- STJ); Condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.”
(id. 123809215)

A primeira apelante,
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
preliminarmente alega ser parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, posto que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pela requerente, isto porque a relação jurídica de direito material, objeto da demanda, envolve a CENTRAL NACIONAL UNIMED.

No mérito sustenta que a parte apelada não necessita de serviços de
“home care”
, tanto que a própria médica da autora mencionou que ela estava em condições de alta hospitalar. Mas mesmo não obtendo obrigação de custear, a requerida autoriza o fornecimento quando constata que o beneficiário de fato necessita desse serviço, o que não foi identificado no caso da autora/apelada.

Ao final, requer seja acolhida a preliminar de ilegitimidade passiva. No mérito, pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

A segunda apelante,
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
aduz que na última internação, a agravada realizou a Gastrostomia, por isso disponibilizou treinamento de cuidador e dieta por 5 (cinco) dias, no entanto a mãe não concordou com o Programa de Atendimento Domiciliar e entrou com demanda judicial. Portanto, a apelante não negou atendimento, mas a família não concordou com o PAD oferecido.

Sustenta que a internação domiciliar é indicada nos casos em que existe necessidade de que se monte uma estrutura semelhante a que existe dentro de um hospital. De acordo com a legislação vigente, qual seja a Portaria SUS n. 2527 de 27/10/2011 e a Resolução ANVISA n. 11 de 26/11/2006, só existe indicação de internação domiciliar com presença de profissional de saúde 24 horas (enfermagem) para pacientes que apresentem necessidade de ventilação mecânica (respiração através de aparelhos) e outros procedimentos.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento. (Id. 123809228)

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opinando pelo
provimento parcial
do recurso para desobrigar as apelantes ao fornecimento da internação domiciliar
“home care”
, bem como para afastar a condenação de indenização por danos morais. (Id. 125470168)

VOTO VISTA.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

No que tange a preliminar de ilegitimidade passiva acompanho a relatora pela rejeição.

Pois bem.

Os recursos devem ser desprovidos.

Malgrado o laudo pericial ter concluído que atualmente não é necessário o atendimento “home care” é de se ressaltar que o laudo pericial também concluiu que a parte autora/apelada possui “diagnóstico de Síndrome de West, atualmente em tratamento domiciliar multidisciplinar,
incapaz totalmente para a vida independente, cursando com deficiência grave e permanente das funções mentais e motoras
. ” (Id.123809204, pág. 4, destaquei)

Asseverou ainda que quando da determinação de “home care” a autora/apelada apresenta quadro clínico de “neuropatia crônica não evolutiva, com severo comprometimento neuropsicomotor, tetraparesia espástica e epilepsia de difícil controle, estando em uso de anticonvulsivantes. Dieta por gastrostomia e respiração espontânea. Finalizando antibioticoterapia” (Id. 123809204, pág. 7)

A parte autora/apelada apresentou com a ação relatório médico que solicitou o tratamento “home care” nos seguintes termos “Criança de 13 anos, portadora de Neuropatia Crônica Não Evolutiva (por Síndrome de West),
com severo comprometimento neuropsicomotor, tetraplegia espástica e epilepsia de difícil controle. Faz uso de medicações aneurológicas (Depakote + Sabril + Lamotrigina). Recebe dieta por gastrostomia, com fórmula industrializada, tem respiração espontânea. Peso atual 26kg
. ESTÁ EM FINALIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA, EM CONDIÇÃO DE ALTA HOSPITALAR, PARA ASSISTÊNCIA HOME CARE, considerando-se a redução do risco de infecção, além dos benefícios do convívio familiar.” (Id. 123809098, destaquei).

Nesse contexto, ao cotejar as informações do laudo pericial com o relatório médico subscrito pela Dra. Sandra Ana Sandini que prescreveu o tratamento de “home care”, tenho que relatório médico deve prevalecer, eis que, a meu sentir, fundamenta a necessidade do tratamento “home care”.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento dos recursos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, divirjo da relatora e
NEGO PROVIMENTO
aos recursos interpostos.

Majoro os honorários advocatícios devidos pela parte recorrente ao patrono da parte autora para o importe de 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES.
JOAO FERREIRA FILHO
(2o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

EM 19 DE JULHO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DE JULGAMENTO PREVISTA NO ART. 942, CPC. A RELATORA PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, ACOMPANHADA PELO 2o VOGAL (DES.
JOAO FERREIRA FILHO).
VENCIDO O 1o VOGAL (SEBASTIÃO DE BARBOSA FARIAS), QUE O DESPROVEU.

SESSÃO DE 26 DE JULHO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO PARA APLICAÇÃO DA TÉCNICA DO ART. 942, CPC)

VOTO

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (3o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (4o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/07/2022