Tribunal: TJMT
Processo: 1017919-36.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM DISTÚRBIO DA ATIVIDADE E DA ATENÇÃO (CID F90) TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (CID F31) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – RESOLUÇÃO 539/2022 QUE AMPLIA REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO CONFORME VALOR DA TABELA DE REMUNERAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIAS NÃO CONHECIDAS – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA.
A Agravada foi diagnosticada com distúrbios da atividade e da atenção (CID F90) e transtorno afetivo bipolar (CID F31). Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.
O Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.
Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed e coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017919-36.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. C. A. D. A. O. - CPF: 068.141.001-93 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CAROLINE ARAUJO DE ALMEIDA OLIVEIRA - CPF: 016.156.581-65 (ADVOGADO), CAROLINE ARAUJO DE ALMEIDA OLIVEIRA - CPF: 016.156.581-65 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS –

CRIANÇA

DIAGNOSTICADA COM DISTÚRBIO DA ATIVIDADE E DA ATENÇÃO (CID F90) TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR (CID F31) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE –
RESOLUÇÃO 539/2022 QUE AMPLIA REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS
–
PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO CONFORME VALOR DA TABELA DE REMUNERAÇÃO E COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIAS NÃO CONHECIDAS – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA
.

A Agravada foi diagnosticada com distúrbios da atividade e da atenção (CID F90) e transtorno afetivo bipolar (CID F31). Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS.

O Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Não merece guarida o requerimento da Agravante para que a Agravada preste caução, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed e coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1017919-36.2022.8.11.0000

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 9.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
n.o 1001472-44.2022.8.11.0041 proposta por
F.C.A.D.A.O.,
representada por sua genitora CAROLINE ARAÚJO DE ALMEIDA OLIVEIRA,

deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou o custeio do tratamento médico descrito na exordial, consistente no acompanhamento multidisciplinar em terapia ocupacional pelo método ABA, com psicopedagoga e psicólogo, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Inconformada, a Agravante almeja a reforma da decisão ao argumento de que não foram observados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência
.

Assevera que está sujeita a grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que está obrigada ao custeio de tratamento em suposta contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Por fim, alega que está obrigada a autorizar e custear somente aquisições, procedimentos e tratamentos médicos que estejam albergados pelas coberturas do contrato, o que não é o caso dos autos.

Com esses argumentos, pugnou pelo deferimento do efeito suspensivo para sobrestar a decisão vergastada até o julgamento do mérito deste Instrumental.

Alternativamente, pede que, na eventual manutenção do custeio dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, a obrigação deve se dar nos limites dos valores de tabela praticados pela rede de atendimento da Unimed, descontando, ainda, a coparticipação prevista em contrato. Requereu, ainda, seja determinado à Agravada que preste caução idônea, condizente com a obrigação.

No mérito, requesta o provimento do recurso.

Indeferido o pedido liminar (ID.
142668180
) e apresentada a contraminuta (ID. 144007690), os autos foram encaminhados à Procuradoria Geral de Justiça que opinou pelo desprovimento do recurso (ID.
148267666
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Exsurge dos autos que
F.C.A.D.A.O.
, representada por sua genitora
CAROLINE ARAÚJO DE ALMEIDA
, ajuizou
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
visando compelir a Operadora a custear os tratamentos prescritos pela médica que a acompanha.

Denota-se da peça inaugural que a Agravada é beneficiária do plano de saúde n.o 0 0056828300173030-9 contratado com a Cooperativa Agravante (ID. 130369670).

Após consulta com a Psiquiatra Infantil, Dr.a Luana Frick (CRM – 7.055/MT), em 10/11/2021, a profissional atestou que a Recorrida foi diagnosticada como portadora de hiperatividade e transtorno bipolar episódio misto (F90.0 e F31.6)
,
razão pela qual

solicitou,
com urgência,
o seguimento contínuo e regular com equipe multidisciplinar com: a)
psicólogo
ABA 05 (cinco) vezes por semana, com duração de 03 horas cada sessão; b)
terapia ocupacional
02 (duas) vezes na semana, com duração de 01 (uma) hora; c)
psicopedagoga
05 (cinco) vezes por semana, com duração de 02 (duas) horas cada sessão; d)
fonoaudióloga
03 (três) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão, e)
acompanhamento mensal com psiquiatra infantil
, como se denota do ID. 73848830 – autos principais).

Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente sob o fundamento de que
os tratamentos médicos pelo método ABA
não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde, assim como não consta na lista da Resolução Normativa 465/2021.

Diante da negativa, a Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de obter decisão judicial para garantir a cobertura do tratamento pelo método ABA.

Por vislumbrar os pressupostos autorizadores para a concessão da medida, o Juiz
a quo
deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou à Agravante que autorize e custeie o tratamento prescrito pela profissional (indicado na exordial), sob pena de serem cominadas
astreintes
em caso de descumprimento.

Inconformada, a Recorrente pugna pela reforma da decisão, aduzindo que não tem obrigação legal ou contratual de custear o referido tratamento.

Feita essa breve contextualização dos fatos, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe na apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Com efeito, ao menos nesta fase de cognição sumária, tenho que razão não assiste à Agravante, porquanto, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 73848830 – demanda principal, o tratamento indicado é, até prova em contrário,
imprescindível
para que a Recorrida possa se restabelecer, dada a sua condição clínica.

A propósito, de acordo com o relatório médico, a situação de
F.C.A.D.A.O.,

é classificada como urgente
, pois
“caso a menor não faça o tratamento correto, pode se expor, apresentar quadro de autoagressão e heteroagressão, além de um comprometimento cognitivo SEVERO”

que deixa cristalino o risco decorrente da negativa, até prova em contrário.

Nesse prisma,
o Superior Tribunal de Justiça sedimentou entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Assim, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, não é cabível ao plano de saúde interferir ou restringir os procedimentos adotados pela profissional.

Nesse sentido colaciono o seguinte julgado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – REEMBOLSO NO LIMITE DA TABELA – FATOR QUE GERA DESVANTAGEM EXAGERADA E INVIABILIZA O TRATAMENTO –RECURSO NÃO PROVIDO. Para garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos termos da contratação, deve prevalecer o entendimento de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa. E o plano de saúde não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, mas sim propiciar todos os meios disponíveis para resguardar a vida do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
. Apesar de, em regra, a coparticipação ou limitação pela Tabela não ser considerada abusiva, gera desvantagem exagerada e inviabiliza o tratamento, ou seja, compromete a essência do próprio negócio jurídico, que é a preservação da saúde. (N.U 1013789-03.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/08/2022, publicado no DJE 01/09/2022). Sem destaque no original.

Subsidiariamente, a Agravante requer o custeio dos tratamentos conforme valor da tabela de remuneração dos seus profissionais credenciados. Além disso, pretende sejam descontados os valores da coparticipação.

No entanto, estes temas não foram abordados na decisão recorrida e não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição. Sendo assim, não conheço destes pedidos.

Em arremate, a Agravante pleiteia que o Agravada preste caução idônea condizente com o valor do tratamento pleiteado; no entanto, é indevido condicionar a efetivação da tutela de urgência à prestação de caução pela Agravada, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Diante dessas considerações,
conheço do recurso apenas em parte e, na parte conhecida,

nego provimento
ao recurso e mantenho intacta a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022