Tribunal: TJMT
Processo: 0026044-96.2013.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-23
Data de publicação: 2022-03-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL No 0026044-96.2013.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: ELZEO ROMAGNOLI, representado por sua companheira CLAUDETE DOS SANTOS
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO – CONFIGURAÇÃO - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Consoante entendimento jurisprudencial do STJ “O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).
Os valores despendidos pelo autor com serviços de enfermagem (em razão da injustificada negativa da operadora de plano de saúde), devem ser ressarcidos devidamente corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora desde a citação.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0026044-96.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ELZEO ROMAGNOLI - CPF: 136.838.709-82 (APELADO), JANAINA MARIA TOMADON ROMAGNOLI - CPF: 928.966.269-72 (ADVOGADO), CLAUDETE DOS SANTOS FRITZEN - CPF: 634.506.239-15 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CLAUDETE DOS SANTOS FRITZEN - CPF: 634.506.239-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL No 0026044-96.2013.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ELZEO ROMAGNOLI, representado por sua companheira CLAUDETE DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - TRATAMENTO HOME CARE – RECUSA INJUSTIFICADA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – PRESERVAÇÃO DO BEM MAIOR (VIDA) - DANOS MATERIAIS – REEMBOLSO – CONFIGURAÇÃO - DANO MORAL – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Consoante entendimento jurisprudencial do STJ “
O serviço de Home Care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor.
”
(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1813690/RJ).

Os valores despendidos pelo autor com serviços de enfermagem (em razão da injustificada negativa da operadora de plano de saúde), devem ser ressarcidos devidamente corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e juros de mora desde a citação.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Antecipação de Tutela
ajuizada por
ELZEO ROMAGNOLI, representado por sua companheira CLAUDETE DOS SANTOS
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na
inicial para:

a) Confirmar a liminar deferida às p. 55/56;

b) condenar a ré em danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmulas 54 e 362/STJ);

c) ressarcir ao autor a quantia de R$ 11.000,00, referente aos valores referentes aos honorários de enfermagem, todos devidamente corrigidos pelo INPC, a partir do desembolso e juros de mora desde a citação.

Condenou a requerida ao pagamento à autora, a título de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais, com juros de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54 STJ) e correção monetária pelo INPC desde o seu arbitramento, bem como tornou definitiva a tutela de urgência concedida.

E ainda, condenou a requerida nas custas processuais e nos honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Alega a recorrente que deve
ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço a aplicação da Lei 9.656/98, uma vez que o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Sustenta que o tratamento domiciliar
home care
consiste em mera liberalidade da apelante, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde, conforme disposições da ANS e da Lei no 9.656/98.

Aduz que o apelado goza de cobertura daqueles procedimentos descritos e especificados no contrato (cláusula XII, alínea “b”), não fazendo jus à cobertura de procedimentos que não estejam descritos ou que estejam expressamente excluídos, como é o caso do tratamento domiciliar.

Ressalta as diferenças entre atendimento domiciliar e internação domiciliar, sugerindo que o caso da agravada se enquadra como sendo de atendimento domiciliar (casos de pouca complexidade), não necessitando da assistência de um técnico de enfermagem 24 horas por dia.

Salienta que o apelado não possui indicação médica para internação domiciliar com serviços de enfermagem 24 horas, necessitando apenas de atendimento domiciliar, o qual a Unimed Cuiabá jamais se negou a fornecer.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos materiais e morais.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
116943628
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
116943613
), que o autor/apelado (86 anos de idade) é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato registrado na ANS sob os números 415.969/99-1 e 415.970/99-5, aderido em 1°/09/1997.

Consta dos autos que o autor é portador de doença coronariana crônica e já foi submetido à cirurgia cardíaca, com indicação de uso continuo de medicamentos a fim de controlar a cardiopatia isquêmica, bem como a dificuldade de deambular, precisando da ajuda de outras pessoas para assuas atividades básicas do dia a dia, conforme relatório médico de ID
116943613
.

Alegou que em razão do seu quadro clínico (acometido por pneumonia), bem como a fim de evitar contaminação hospitalar, o médico que o acompanha prescreveu o término do tratamento em domicílio com
home care
.

Narrou que a operadora do plano de saúde não autorizou o procedimento solicitado pelo médico para tratamento, razão pela qual ingressou com a ação de obrigação de fazer.

Na decisão do ID 116943613, fora concedida a tutela de urgência para determinar que a requerida prestasse o serviço
home care
ao autor, tal como solicitado pelo médico, até quando fosse necessário.

Dessa decisão, a requerida interpôs recurso de agravo de instrumento no 83234/2013, o qual foi desprovido para manter a decisão singular (ID 116943613).

Na contestação (ID 116943613), a requerida sustentou que a legalidade da negativa encontrava-se amparada pela legislação pátria, pelas determinações da ANS e pelo contrato celebrado, razão pela qual postulou pela improcedência da ação.

Ao apreciar o feito, a juíza
Dra. Ana Paula V. C. Miranda
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso, embora a apelante alegue que o tratamento domiciliar não faz parte dos serviços cobertos pelo plano de saúde, conforme
item 12.1. "b", da cláusula XII
, do contrato havido entre as partes (ID

116943613),o que se sobreleva é a imprescindibilidade do serviço de
home care
para a melhora da saúde e da qualidade de vida do paciente, aliado, é claro, à circunstância de a internação domiciliar constituir-se como desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora de plano de saúde.

Nesse sentido, verifica-se que os exames e relatórios médicos (ID’s 116943613), indicam que o apelado tem, atualmente, 84 (oitenta e quatro) anos de idade, possui quadro de “HAS (hipertensão arterial sistêmica), constipação crônica, ICC (insuficiência cardíaca congestiva), hiperplasia prostática benigna, microadenoma hipofásico e mal de Alzheimer, “tendo necessidade especiais, precisando de acompanhante para realizar fatos cotidianos como sustentação, banho, asseio e administração de medicamentos nos devidos horários”, conforme declaração médica do Dr. Marcelo D. Machado – CRM/MT 6317 (ID 116943613).

Além disso, o apelado ainda sofre um “quadro psiquiátrico compatível com síndrome demencial de provável etiologia vascular, baseado no quadro psíquico (início mais abrupto, evolução e patologia de base do paciente (aterosclerose)”, tendo tido uma “piora rápida com declínio cognitivo significativo e um distúrbio comportamental secundário à demência e de difícil controle, com agitação psicomotora, episódios confusionais recorrentes, alucinações visuais e percepções delirantes” o que levou seu médico psiquiatra, Dr. Ricardo Maciel Falavigna a indicar “um acompanhamento por Homecare, para auxiliar a cuidadora na ministração das medicações, no cuidado do quadro de agitação psicomotora e cuidados básicos, visto que é uma demência com distúrbios de comportamento significativos e a cuidadora, sozinha, não estava conseguindo manejar toda a situação” (ID 116943613)

Deveras, a
imprescindibilidade do tratamento do apelado na modalidade
home care
foi plenamente atestada pelas declarações médicas de ID’s
116943613
.

Salienta-se que já é assente o entendimento nesta Corte e no colendo STJ, que o
home care
se trata, na verdade, de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e de que é abusiva a cláusula obstativa de prestação dos serviços de internação domiciliar quando esta se mostra indispensável ao tratamento do segurado:.

Por outro lado, tal modalidade de internação também beneficia o paciente, com a diminuição dos riscos de infecção, além de a circunstância da proximidade com os entes familiares propiciar maior interação e manutenção do vínculo afetivo, contribuindo sobremaneira para a recuperação do autor.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE.
HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.
ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 4.
É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente
. 5. Agravo interno não provido.”

(AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)
g.n.

Assim, não há que se falar em mera liberalidade, mas sim de efetiva obrigação, e
se há laudo no sentido da necessidade de cuidados especiais de pessoal qualificado para sua manipulação bem como manutenção dos cuidados paliativos em sua casa (
home care
) por pessoal qualificado por tempo indeterminado.

Sobre a matéria, recentes julgados do STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO.
REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO.
1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido.”
(STJ, AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ.
2. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA 283/STF. 3. PRETENSÃO DA PARTE AGRAVADA DE CONDENAÇÃO DA AGRAVANTE À MULTA DO ART. 1021, § 4o, DO CPC/2015. IMPROCEDÊNCIA. 4. AGRAVO IMPROVIDO. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação firmada por esta Corte, no sentido de que, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe 26/3/2015). 2. A manutenção de argumento que, por si só, sustenta o acórdão recorrido torna inviável o conhecimento do recurso especial, atraindo a aplicação do enunciado n. 283 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 3. A aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4o, do CPC/2015 não é automática, não se tratando de mera decorrência lógica do desprovimento do agravo interno em votação unânime. A condenação do agravante ao pagamento da aludida multa, a ser analisada em cada caso concreto, em decisão fundamentada, pressupõe que o agravo interno mostre-se manifestamente inadmissível ou que sua improcedência seja de tal forma evidente que a simples interposição do recurso possa ser tida, de plano, como abusiva ou protelatória, o que não ocorre no presente caso. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ,

AgInt no AREsp 1348606/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2018, DJe 19/12/2018) g.n.

A jurisprudência desta Corte não destoa:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
INSURGÊNCIA QUANTO AO DEFERIMENTO DA LIMINAR
QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE), SOB PENA DE MULTA – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
a) Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
b) O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto. c) Todo e qualquer plano ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo através da prestação de serviços médicos. d) O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida do autor, cuja moléstia que o assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.
e) Incontroverso também, que a emergência restou demonstrada, na medida em que se comprovou, por meio dos relatórios médicos apresentados (ID 11207236 dos autos principais), que o agravado é portador de FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA, doença rara e sem cura que demanda cuidados especiais e permanentes.”

(TJ/MT, RAI no 1000715-18.2018.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, julgado em 27/6/2018, publicado em 29/6/2018) g.n.

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.”
(RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016) Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à saúde do paciente.”
(
TJ/MT, RAI no 1012649-70.2018.8.11.0000, Quinta Câmara, Rel. Des. Dirceu dos Santos, julgado em 08/02/2019 publicado em 13/02/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO – PALBOCICLIBE -
Neoplastia Maligna na Mama
- INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. ”
(TJ/MT, RAI no 1013768-66.2018.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 30/01/2019)

Desse modo, conforme atestam os relatórios e pareceres médicos que apontam para a necessidade de que o tratamento do autor/apelado seja feito por meio de internação na modalidade domiciliar
(home care)
, deve ser mantida a sentença neste ponto.

Assim, como restou comprovada a obrigação da apelante em custear o tratamento domiciliar, também deve ser mantida a restituição dos valores desembolsados pelo autor/apelado pelo período em que a apelante negou a cobertura, consoante demonstram os recibos de ID 116943613 – pg 82/83, nos valores de R$ 7.000,00 e R$ 4.000,00 (gasto efetivado para recebimento de atendimento de enfermagem), o que totaliza a quantia de R$ 11.000,00, acrescida de correção monetária, pelo INPC, a partir do desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Em relação ao dano moral, tem-se que a
situação vivenciada pelo autor não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

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APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível No 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Desta feita, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação da apelante em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2022