Tribunal: TJMT
Processo: 1002691-80.2021.8.11.0024
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-10-07
Data de publicação: 2022-10-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA
Recurso Inominado:
1002691-80.2021.8.11.0024
Classe CNJ:
460
Origem:
Juizado Especial Cível de Chapada dos Guimarães
Recorrente(s):
Alter Administradora de Benefícios Ltda – EPP
São Francisco Sistemas de Saúde – Sociedade Empresaria Limitda
Recorrido(s):
Fabio Silva de Oliveira
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
07 de outubro de 2022
SÚMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIO REJEITADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA (APENDICECTOMIA) EM RAZÃO DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA POR RISCO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA. DANO MORAL CONFIGURADO. IDENIZAÇÃO QUANTIFICADA RAZOAVELMENTE. DANO MATERIAL DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Considerando o teor da inicial e do contrato formalizado entre as partes de ser a administradora parceira do plano de saúde contratado, integra a cadeia de fornecedores com viés na responsabilidade solidária prevista no Código de Defesa do Consumidor, aplicável a presente relação por força da Súmula 608/STJ, bem ainda a teoria da asserção. Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.
2. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.
3. A fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V, da lei 9656/98. Ocorre que a própria lei 9656/98, em seu artigo 35-C, excepciona a negativa de atendimento aos casos de urgência ou emergência, como na hipótese, em que o autor sofreu crise de apendicite, que exigia intervenção cirúrgica em caráter de urgência para realização de apendicectomia, com risco de morte conforme comprovado pelos documentos juntados na inicial.
4. Quanto a tese suscitada pela operadora do plano de saúde de que o atendimento dos casos de urgência e emergência são limitados “as primeiras 12 (doze) horas de atendimento”, tem-se que a lei 9656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a razoa pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais.
5. A impossibilidade de limitar períodos de internação de pacientes que necessitem de tratamento hospitalar continuado consubstancia interpretação que homenageia os direitos fundamentais do cidadão, no caso, a saúde, em detrimento de previsões contratuais que se afastem das premissas inscritas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente no sentido de que cláusulas que aniquile a finalidade do contrato são nulas de pleno direito.
6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, in verbis:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)
7. Constatada a ilegitimidade da negativa do plano quanto à realização do procedimento cirúrgico, tem-se por configurada hipótese de indenização por danos morais, em atenção ao abalo psicológico desencadeado pela frustração do tratamento médico devido, na esteira de pacífico posicionamento jurisprudencial do STJ.
8. A jurisprudência do TJMT também é neste sentido, conforme se segue:
EMENTA. APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstancias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/201, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)
9. Quanto à quantificação do valor de compensação por danos morais, conclui-se que o montante de R$ 5.000,00 concedidos em sentença é razoável e atende às especificidades da presente lide, não restando razão que justifique sua diminuição, de modo a suavizar o dano.
10. Se os danos materiais estão devidamente comprovados, a indenização é devida.
11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I do CPC, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA do pedido inaugural, para condenar solidariamente as reclamadas a pagarem à parte reclamante o valor de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais), a título de indenização por danos materiais, corrigidos monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, e juros simples legais de 1% ao mês, desde o seu efetivo desembolso; Condenar as reclamadas a pagarem à parte reclamante, solidariamente, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, desde o seu arbitramento e juros simples legais de 1% ao mês, a partir da citação válida;”, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
12. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002691-80.2021.8.11.0024
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (RECORRENTE), JULIA GARCIA ALVES DE CAMPOS - CPF: 392.385.908-26 (ADVOGADO), JOAO RICARDO DE CASTRO BARBOSA DO AMARAL - CPF: 365.756.708-90 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRENTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), FABIO SILVA DE OLIVEIRA - CPF: 025.906.581-17 (RECORRIDO), ALAM DIAS RODRIGUES - CPF: 040.819.741-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO. Relator: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS - PRESIDENTE 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. HANAE YAMAMURA DE OLIVEIRA

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL TEMPORÁRIA

Recurso Inominado:

1002691-80.2021.8.11.0024

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Chapada dos Guimarães

Recorrente(s):

Alter Administradora de Benefícios Ltda – EPP

São Francisco Sistemas de Saúde – Sociedade Empresaria Limitda

Recorrido(s):

Fabio Silva de Oliveira

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

07 de outubro de 2022

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIO REJEITADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA (APENDICECTOMIA) EM RAZÃO DE CLÁUSULA DE CARÊNCIA. EXCEPCIONALIDADE DA MEDIDA POR RISCO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. OFENSA À DIGNIDADE DA PESSOA. DANO MORAL CONFIGURADO. IDENIZAÇÃO QUANTIFICADA RAZOAVELMENTE. DANO MATERIAL DEVIDO. RECURSO IMPROVIDO.

1.

Considerando o teor da inicial e do contrato formalizado entre as partes de ser a administradora parceira do plano de saúde contratado, integra a cadeia de fornecedores com viés na responsabilidade solidária prevista no Código de Defesa do Consumidor, aplicável a presente relação por força da Súmula 608/STJ, bem ainda a teoria da asserção.

Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada.

2.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade.

3. A fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art. 12, V, da lei 9656/98. Ocorre que a própria lei 9656/98, em seu artigo 35-C, excepciona a negativa de atendimento aos casos de urgência ou emergência, como na hipótese, em que o autor sofreu crise de apendicite, que exigia intervenção cirúrgica em caráter de urgência para realização de apendicectomia, com risco de morte conforme comprovado pelos documentos juntados na inicial.

4. Quanto a tese suscitada pela operadora do plano de saúde de que o atendimento dos casos de urgência e emergência são limitados “as primeiras 12 (doze) horas de atendimento”, tem-se que a lei 9656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a razoa pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais.

5. A impossibilidade de limitar períodos de internação de pacientes que necessitem de tratamento hospitalar continuado consubstancia interpretação que homenageia os direitos fundamentais do cidadão, no caso, a saúde, em detrimento de previsões contratuais que se afastem das premissas inscritas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente no sentido de que cláusulas que aniquile a finalidade do contrato são nulas de pleno direito.

6. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, in verbis:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)

7. Constatada a ilegitimidade da negativa do plano quanto à realização do procedimento cirúrgico, tem-se por configurada hipótese de indenização por danos morais, em atenção ao abalo psicológico desencadeado pela frustração do tratamento médico devido, na esteira de pacífico posicionamento jurisprudencial do STJ.

8. A jurisprudência do TJMT também é neste sentido, conforme se segue:

EMENTA. APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – DESPROVIDOS AMBOS OS RECURSOS.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstancias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva. (TJ-MT 10592065520198110041 MT, Relator: GUIMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 24/02/201, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/02/2021)

9. Quanto à quantificação do valor de compensação por danos morais, conclui-se que o montante de R$ 5.000,00 concedidos em sentença é razoável e atende às especificidades da presente lide, não restando razão que justifique sua diminuição, de modo a suavizar o dano.

10. Se os danos materiais estão devidamente comprovados, a indenização é devida.

11. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “
Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inciso I do CPC,
OPINO
pela
PARCIAL

PROCEDÊNCIA
do pedido inaugural, para condenar solidariamente as reclamadas a pagarem à parte reclamante o valor de
R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais)
, a título de indenização por danos materiais, corrigidos monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, e juros simples legais de 1% ao mês, desde o seu efetivo desembolso; Condenar as reclamadas a pagarem à parte reclamante, solidariamente, o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais),
a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, desde o seu arbitramento e juros simples legais de 1% ao mês, a partir da citação válida;”
, não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

12. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/10/2022