Tribunal: TJMT
Processo: 1001009-31.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide” (TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001009-31.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. F. F. - CPF: 097.022.621-78 (AGRAVADO), JOSE ELIAS FLORES FRANCENER - CPF: 065.110.141-77 (AGRAVADO), JOSE ELIAS FLORES FRANCENER - CPF: 065.110.141-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1001009-31.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

M.F.F., REPRESENTADO POR
JOSÉ ELIAS FLORES FRANCENER

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Maurício Lopes Prioli
, que, nos autos da Ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação n.o
1030649-10.2021.8.11.0002
ajuizada por
M. F. F. representado por JOSÉ ELIAS FLORES FRANCENER
, deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré suspenda
“a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de agosto, com vencimento em 25/09/2021, no valor de R$ 24.756,86 (vinte e quatro mil e setecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e seis centavos), bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa”.
(sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes“
(sic)

Discorre que “
através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”
(sic).

Frisa que
“os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto”
(sic).

Defende que “a
cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 01/02/2022, conforme decisão de Id 1164179597.

Sem contraminuta, conforme certificado no Id 120211460.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Eunice Helena Rodrigues de Barros
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id 123835956).

Preparo recursal devidamente recolhido. (Id 119670495)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação
sobre a fatura do mês de agosto, com vencimento em 25/09/2021, no valor de R$24.756,86 (vinte e quatro mil, setecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e seis centavos), bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde desta lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor da causa.

Consta nos autos de origem, que
M.F.F.,
representado por

JOSÉ ELIAS FLORES FRANCENER
, obteve nos autos no 1036510-11.2020.8.11.0002, em tramite perante a 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, cobertura do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, consistente em: psicólogo com método DENVER, fonoaudióloga com método DENVER e terapeuta ocupacional com INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Alega que o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar, a fim de que supra déficits sociais, cognitivos, e problemas de comportamento – linguagem, comunicação e comportamentos disruptivos.

Em razão disso, o Magistrado determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, e esta começou a cobrar coparticipações referentes aos tratamentos solicitados e garantidos judicialmente.

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a
Lei no. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Por sua vez, a 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação via de regra é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base, e também juntados neste instrumento, verifica-se que a agravante cobrou, a título de coparticipação, o valor expressivo de
R$24.756,86 (vinte e quatro mil, setecentos e cinquenta e seis reais e oitenta e seis centavos)
,

referente ao mês de agosto/2021, sendo que a mensalidade habitual do plano de saúde é de
R$729,56 (setecentos e vinte e nove reais e cinquenta e seis centavos).

Assim, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos que lhe foram indicados, violando, o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pelo togado singular, ao consignar que
“os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista que comprovou a existência de vínculo contratual entre as partes (id. 66113856), bem como da fatura que alega ser indevida (id. 66113885), e do valor habitual da mensalidade do plano de saúde (id. 66113883).

Consequentemente há o perigo de dano, uma vez que permanecendo a requerente em atraso com os pagamentos das mensalidades, a empresa requerida pode vir a suspender o plano de saúde, fato que traria prejuízo a todos os seus dependentes, bem como ao menor com espectro autista, que necessita de tratamento contínuo.

Nessa tenda, o STJ entende que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

Nos autos, a quantia cobrada à título de participação financeira R$24.756,86, pode gerar desvantagem exagerada a parte autora, uma vez que a mensalidade habitual do plano de saúde é de R$ 729,56, além desses valores serem flutuantes, pois variam conforme a necessidade médica.

Registra-se que, o contrato ora em discussão é regido pelo CDC, cujo artigo 51, IV, enuncia que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas que “estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

E o STJ já consignou que “o Código de Defesa do Consumidor é norma de ordem pública, que autoriza a revisão contratual e a declaração de nulidade de pleno direito de cláusulas contratuais abusivas, o que pode ser feito até mesmo de ofício pelo Poder Judiciário” (AgRg no REsp 334991/RS).

De mais a mais, o art. 196 da CR/88 garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9.656/98.

De tal modo, efetuando-se uma ponderação de interesses, em uma análise sumária, é de bom tom a suspensão da cobrança de coparticipação até o deslinde do feito, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde”

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato.

Como bem sinalizou o órgão ministerial,
in verbis
:

“(...) In casu,
vislumbra-se que além de ter demonstrado a qualidade de usuário do plano de saúde (fato incontroverso), restou devidamente comprovado a sensibilidade da condição clínica do Agravado, bem como a necessidade das terapêuticas de modo contínuo. Os relatórios médicos são justamente os elementos que evidenciam ser desaconselhável qualquer medida que acarrete interrupção do tratamento vindicado ao menor.
ID 115950524

Diante desse contexto, tem-se que a exigência em termos percentuais da coparticipação sobre os serviços oferecidos pelo plano de saúde viola o Código Consumerista, porquanto estabelece obrigação iníqua e abusiva, incompatível com a boa-fé e a equidade, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC).

De fato, conforme o entendimento do STJ2, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços. Registra-se, aliás, que os valores mensais cobrados do paciente a título de coparticipação ultrapassam em muito a quantia da mensalidade, o que caracteriza ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, atentando contra o direito à vida e à saúde.

A relevância do fundamento jurídico da demanda está estampada no caráter emergencial do tratamento prescrito e, desse modo, se de um lado tem-se como valor o ato jurídico fundado em acordo de vontades a proteger bens econômicos, de outro está a preservação da saúde de um ser humano.

(...)

A solução do litígio só pode ser realizada sob tais parâmetros, uma vez que não se trata de uma simples relação contratual, ou um simples contrato de adesão consumerista, mas versa sobre a opção de ter à disposição, profissionais e serviços garantidores da manutenção da integridade psicofísica das pessoas.

Ademais, o direito vindicado pela parte autora, cuja condição de consumidor e criança em frágil estado de saúde atrai, para si, a especial proteção do Estado assegurada pela gama de dispositivos da CF/88, do CDC e do ECA, exalada da abusiva restrição imposta pela Ré.

Pelo desprovimento do recurso, pois, é o parecer”

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO -PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. ( REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora”
(TJ-MT 10181924920218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”
(TJ-MT - AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022