Tribunal: TJMT
Processo: 1020161-02.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-09
Data de publicação: 2022-02-14

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTENCIA - RECURSO DESPROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020161-02.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. D. A. M. - CPF: 053.459.581-22 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), ANDREA MARTINS DE ALMEIDA - CPF: 920.918.221-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTENCIA -

RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento
.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da Ação de Cobrança c.c Obrigação de Fazer, Danos Morais n. 1035238-25.2021.8.11.0041 proposta por B.D.A.M, representado pela genitora Andréa Martins de Almeida, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar ao plano de saúde que autorize ou custeie o tratamento do menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, sob pena de incidência de multa diária.

Aduz a Agravante, em suma, que não restou correta a interpretação adotada pelo magistrado
a quo,
pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS.

Diz que possui profissionais capacitados na rede credenciada para o fornecimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, e quanto ao tratamento de psicoterapia, equoterapia, musicoterapia e a metodologia de integração sensorial, não possui responsabilidade legal em custear, porque não possui obrigação de arcar com custo de tratamento não previsto no rol da ANS.

Defende a agravante que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei.

Sustentando a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida, pugnou pela concessão da tutela antecipada recursal, aplicando o efeito suspensivo à r. decisão agravada e no mérito pelo provimento do recurso.

O almejado efeito suspensivo foi indeferido por meio da decisão de ID n. 109299456

Informações prestadas no ID 1119529831, mantendo a decisão agravada.

Em contraminuta, o agravado requer o desprovimento do agravo (ID 112329002).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo desprovimento do agravo (ID 113947977).

É o relatório.

Cuiabá, 09 de fevereiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cuidam-se os autos originários de Ação de Cobrança c/c Obrigação de Fazer, Danos Morais proposta objetivando seja determinado ao plano de saúde que autorize e/ou custeie o tratamento multidisciplinar indicado pela médica assistente, sem limitação de sessões ao menor B.D.A.M, diagnosticado com Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil Severo.

Menciona que a equipe médica responsável pelo seu tratamento prescreveu psicologia ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional BOBATH e

equoterapia. Contudo, obteve a negativa na autorização e cobertura dos tratamentos prescritos.

Diante disso, ajuizou a presente demanda, pugnando pela concessão da tutela de urgência, objetivando compelir a operadora do plano de saúde a custear a realização do procedimento recomendado.

O togado
a quo
, concedeu a tutela provisória pleiteada para determinar à entidade de saúde que preste a assistência reclamada, autorizando ou custeando o tratamento indicado, sob pena de pagamento de
astreints.

Insurge-se a Agravante, sustentando a inexistência de previsão legal e contratual de cobertura do tratamento, por não constar no rol de procedimentos da ANS.

No que tange a negativa da autorização e custeio do tratamento albergada no rol de procedimentos da ANS, saliento que recentemente o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato, confira:

Neste sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedenteda eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da TerceiraTurma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, Terceira Turma,Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21
)

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, sobretudo em seu desenvolvimento motor por se tratar de uma criança de tenra idade.

Nesse sentido, já se posicionou esta Câmara.

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça”. (Rai n. 1027015-46.2020.8.11.0000, Rela. Desa. Antonia Siqueira Gonçalves, j. 14.04.21).

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao Agravado, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“[...]Convém ressaltar que na Resolução Normativa n.o 469/2021 a ANS atualizou o rol de coberturas mínimas obrigatórias para regulamentar tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), e com isso garantiu sessões ilimitadas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. Portanto, não é atribuição da operadora definir o método a ser utilizado [...] –
ID n. 113947977.

Sendo assim, em consonância com a recomendação prescrita pela médica especialista, a Agravante deve ser compelida a fornecer o tratamento indicado para a melhoria do estado de saúde e da qualidade de vida do Agravado, ainda que não conste do rol da Agência Nacional de Saúde.

Logo, agiu com o costumeiro acerto o togado
a quo
, devendo ser mantida a decisão recorrida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 09 de fevereiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/02/2022