Tribunal: TJMT
Processo: 1019010-98.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-09
Data de publicação: 2022-03-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DECORRENTE DO USO EXCESSIVO DE ENTORPECENTES – PERÍODO DE CARÊNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento de internação, durante o prazo de carência, quando não demonstrada emergência ou urgência do procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019010-98.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ADRIANA MANCIO BEZERRA HENRIQUE - CPF: 164.350.418-57 (ADVOGADO), JHONATAN MIRANDA DOS PASSOS - CPF: 062.123.211-40 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO DECORRENTE DO USO EXCESSIVO DE ENTORPECENTES – PERÍODO DE CARÊNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

A operadora de plano de saúde pode negar a cobertura de tratamento de internação, durante o prazo de carência, quando não demonstrada emergência ou urgência do procedimento.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1019010-98.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: JHONATAN MIRANDA DOS PASSOS

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
JHONATAN MIRANDA DOS PASSOS
contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Araputanga/MT,
Dr.

Ítalo Osvaldo Alves da Silva,
lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1001177-50.2021.8.11.0038, proposta em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, que
indeferiu
a tutela de urgência vindicada na origem, que objetiva que a demandada custeie imediatamente, e de forma integral, todo o tratamento do requerente até alta médica.

Nas razões recursais, o agravante alega que é pessoa portadora de doença grave devido a problemas relacionados ao consumo de entorpecentes e que se encontra internado em Clínica Específica, em estado de total alienação mental.

Aduz que
“conforme laudo médico está impossibilitado de conviver em sociedade enquanto o tratamento perdurar, mediante ao exposto foi requerido o pedido de Tutela de Urgência, o que, no entanto, foi indeferido, conforme decisão interlocutória de agravada”
(sic).

Destaca que
“sabendo que a condição do Agravante é extremamente delicada, devido ao seu histórico de saúde, a família não poderia mais aguardar uma vaga em Clínica de Tratamento. Fato é que decorrente deste acontecimento, o mesmo foi imediatamente internado, de forma particular e urgente, sem vínculo com a Agravada, onde fora contratado os serviços oferecidos pela Clínica Resgatando Vidas, localizada no Município de Pontes e Lacerda/MT, e desde
02/08/2021
encontra-se internado”
(sic).

Assevera que “
o caso é de emergência e, o Agravante necessita de tratamento médico em clínica especializada, sendo imprevisível o período necessário à plena recuperação
” (sic).

Com base nos pressupostos legais, requer o provimento do recurso para confirmar a tutela de urgência, para
determinar que a agravada que custeie imediatamente e de forma integral todo o tratamento do agravante até alta médica, na Clínica Resgatando Vidas, localizada no município de Pontes e Lacerda/MT

(id. 106364975).

A tutela recursal foi
indeferida
em 25/10/2021, por esta Relatoria (id. 106833470).

A agravada apresentou contraminuta sustentando que “
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizada em instituição não credenciada à Unimed Cuiabá, sendo que a Agravada dispõe de clínicas credenciadas aptas à internação do Agravante
” (sic). Ainda, diz que “
mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
” (sic).

Além disso, ressalta que “
a solicitação médica não menciona o caráter de urgência do tratamento
” (sic), razão pela qual não preenche o requisito de perigo de dano ou resultado útil do processo (id. 110235476).

Por fim, explica que plano de saúde contratado cobre internações psiquiátricas nas redes credenciadas, onde inclusive é cobrada coparticipação após 30 (trinta) dias de internação (id. 110235476).

O agravante é beneficiário da justiça gratuita, conforme certificado no Id. 106373960.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de ação de obrigação de fazer proposta pelo agravado em face da recorrente, por meio do qual busca compelir a operadora do plano de saúde a autorizar e custear sua internação em hospital da rede não credenciada, qual seja,
Clínica Resgatando Vidas, localizada no município de Pontes e Lacerda/MT
, devido ao
estado de total alienação mental em decorrência do uso excessivo de entorpecentes.

O juízo “a quo” indeferiu a medida pleiteada,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...) Malgrado a parte demandante alegue fazer jus ao tratamento pleiteado, tem-se que conforme contrato de adesão (ID 66235926) verifica-se que o referido contrato foi assinado no dia 8/7/2021 e, possui carência de cobertura para internação hospitalar, sendo o respectivo prazo de 180 (cento e oitenta) dias após a data da vigência, conforme ID 66235926 – pág. 13, grupo 13-IV.

Ademais, em analise ao único documento médico juntado aos autos no ID 66235932, não houve a constatação médica da urgência ou emergência na internação, que conforme a jurisprudência, seria suficiente para afastar o período de carência, desde ultrapassadas 24 (vinte e quatro) horas da efetiva contratação do plano de saúde.

Nesse sentir é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR E CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO. PERÍODO DE CARÊNCIA
. ABUSIVIDADE.
DEMONSTRAÇÃO DE EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO ESPECIALISTA. DISPENSA DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARENCIA
. INDEFERIMENTO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. REVERSIBILIDADE DA MEDIDA. ART. 302 CPC. DECISÃO MANTIDA. 1. O pedido de concessão de efeito suspensivo deve ser indeferido quando não se verificar os requisitos constantes do parágrafo único do art. 995 do CPC. 2.
A realização de procedimento médico recomendado por profissional especializado, em situação de urgência ou emergência, dispensa o cumprimento de eventual prazo de carência, desde que transcorridas as 24 (vinte e quatro) horas da efetiva contratação do plano de saúde.
3. É abusiva a limitação de atendimento urgente ou emergencial por doze horas, por não priorizar a eficácia dos procedimentos médicos adotados. 4. A decisão concessiva da tutela de urgência observou o caráter de reversibilidade da medida, sendo certo que caberá à agravada ressarcir à agravante os danos sofridos, caso o provimento jurisdicional lhe seja desfavorável (art. 302, CPC) 5. Ausente o interesse recursal no tocante à alegação de desproporcionalidade do valor das astreintes fixadas para o caso de descumprimento da obrigação, quando a própria agravante informa já haver dado cumprimento à determinação judicial. 6. Recurso desprovido

(TJ-DF 07099031720218070000 DF 0709903-17.2021.8.07.0000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, Data de Julgamento: 30/06/2021, 5a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 14/07/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Negritei.

Assim, apesar das argumentações empreendidas com o propósito de fundamentar o alegado
fumus boni iuris
, não restaram concretamente demonstradas as alegações.

Desta feita, não vislumbro o preenchimento do primeiro requisito do art. 300 do CPC, qual seja: o
fumus boni iuris
; pelos motivos acima descritos.

Como os requisitos para a concessão da liminar são cumulativos, probabilidade do direito e perigo de dano, diante do não preenchimento de um deles, a consequência será o indeferimento da medida pleiteada.

DISPOSITIVO

Diante do exposto,
INDEFIRO
a tutela de urgência vindicada(...)”
(Id. 106364976).

Inicialmente, importante salientar que a controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da tutela provisória, à luz dos preceitos contidos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Conforme ressaltado, visa o autor/agravante obrigar a agravada/requerida a excluir o prazo de carência do plano de saúde, a fim de cobrir de forma imediata os procedimentos médicos (internação), independentemente de observância dos prazos de carência estabelecidos no contratado.

No caso, observo que os pressupostos ensejadores para a concessão da liminar pleiteada pelo autor/agravante não se fazem presentes, uma vez não demonstrado, de forma efetiva, a presença do indício do bom direito.

Denota-se dos autos que o autor aderiu o plano de saúde da requerida/agravada em
08/07/2021
, que possui carência de cobertura para internação hospitalar de 180 (cento e oitenta) dias.

Ocorre que, não há prescrição médica informando sobre a urgência ou emergência do caso, razão pela qual não pode o julgador presumir a referida situação.

Ao que se infere dos autos fora juntado pelo agravante um único laudo médico (Id. 106364975 – pág.48), o qual descreve a condição de saúde do paciente (dependente químico) e os medicamentos usados pelo mesmo, porém, em nenhum momento descreve a urgência/emergência ao caso e sequer menciona a necessidade de sua internação.

Assim, não se vislumbra a plausibilidade do direito substancial invocado, haja vista que quando da negativa do plano, não havia sido implementado o prazo de carência contratual, bem como não foi demonstrada a urgência e emergência para o procedimento hospitalar pleiteado.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE UNIMED – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DESGASTRECTOMIA (ATINENTE AO ATO CIRÚRGICO PRINCIPAL, QUAL SEJA, CIRURGIA BARIÁTRICA)– NEGATIVA DE COBERTURA – DOENÇA PREEXISTENTE –
CARÊNCIA INFORMADA CONTRATADA – RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA
– PROCEDIMENTO ELETIVO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO Se o procedimento cirúrgico pleiteado, não constitui procedimento de urgência/emergência, mas sim eletivo, não se verifica o perigo de dano iminente, de modo que não se encontram presentes os requisitos autorizadores da antecipação da tutela pretendida. “
Declarada a obesidade pelo contratante, estipulada a carência de 24 meses, e inexistindo a observação de urgência ou emergência no pedido de internação, não cabe alegar rompimento do prazo ou ilicitude na recusa da operadora
.” (Ap 110287/2014, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/12/2014, Publicado no DJE 22/12/2014)”
(TJ-MT - AI: 10027865620198110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/06/2019, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/07/2019)

“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE – CARÊNCIA – COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA –
RECUSA DA OPERADORA – AUSÊNCIA DE ILÍCITO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADO
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Inexistindo urgência ou emergência no procedimento, não há que se falar em rompimento do prazo ou na ilicitude da recusa pela operadora de plano de saúde
. Ausente ato ilícito por parte da empresa de saúde, não há que se falar em indenização por dano moral.”
(TJ-MT - APL: 00006701520128110041 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 18/04/2018, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 25/04/2018)

Em decisão mais recente, colaciono o precedente de outro Tribunal Pátrio:

“APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE PARTO
AUSÊNCIA DE URGÊNCIA
NEGATIVA DE COBERTURA LEGALIDADE -
PERÍODO DE CARÊNCIA
NOVA CONTRATAÇÃO EFETIVADA INÉRCIA QUANTO A MIGRAÇÃO OU PORTABILIDADE DE CARÊNCIAS RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. As provas dos autos demonstram, a um só tempo, que: a. A apelante era beneficiária de plano de saúde coletivo, à luz do vínculo com a empresa CARLA VALÉRIA SOARES ME; b. No primeiro vínculo com a empresa, afere-se a data de admissão em 01/07/2009 e data de saída em 31/03/2013; c. No segundo vínculo: Data de admissão em 01/12/2013 e desligamento da empresa em novembro de 2014; d. A negativa de cobertura se operou em 12/08/2015, data de realização do parto; e. Após a saída da apelante da empresa CARLA VALÉRIA SOARES ME repita-se, em NOVEMBRO DE 2014, a recorrente optou por efetivar nova contratação, em DEZEMBRO DE 2014, de plano individual junto às demandadas, submetendo-se a novos prazos de carência; 2. Não há comprovação nos autos de que a apelante teria optado por consolidar/formalizar a migração ou a portabilidade de carências, sendo certo que este procedimento era de sua responsabilidade, verdadeiro ônus que lhe incumbia, nos termos da Resolução 186/2009, art. 7o, C, inciso III, com redação vigente à época dos fatos, como transcrito pela própria recorrente. 3. Se efetivada a nova contratação, em 20/12/2014, com a exposição de prazos de carência de forma clara e objetiva NO CONTRATO PACTUADO ENTRE AS PARTES, especificamente quanto ao evento parto a termo: 300 (trezentos dias) não há que se falar em ilegalidade no que se refere à sua observância. De se ressaltar que nesta nova contratação havia, inclusive, a clara estipulação de que a beneficiária deveria encaminhar requerimento, se assim lhe aprouvesse, quanto a manifestação de desejo no que se refere à portabilidade, conforme os termos da sobredita Resolução no 186, inexistindo provas de que este proceder fora realmente efetivado. Como registrado pelo Exmo. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, no Resp n. 1.525.109, citado pela apelante: Nos termos do art. 7o C da RN n. 186/09 da ANS, o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano ficam dispensados do cumprimento de novos períodos de carência na contratação de novo plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, seja na mesma operadora seja em outra, desde que peçam transferência durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos arts. 30 e 31 da Lei n. 9.656/1998 . 4.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, hipótese não comprovada no caso vertente
.
5. Recurso conhecido e desprovido. Unânime.”
(TJ-ES - AC: 00125009620168080048, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Data de Julgamento: 14/02/2022, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/02/2022)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/03/2022