Tribunal: TJMT
Processo: 1018176-61.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018176-61.2022.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL - DECISÃO QUE AUTORIZA A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA – EXIGÊNCIA DE PARCELAS RETROATIVAS - FATOR RESTRITOR SEVERO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.
Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.
Obrigar o segurado a efetuar o pagamento de valores retroativos, como condicionante de execução do contrato, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza a continuidade do tratamento de saúde, o que não pode ser permitido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018176-61.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), BRENDA RECALDES ALVES - CPF: 070.078.421-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), E. R. S. - CPF: 087.860.921-03 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BRENDA RECALDES ALVES - CPF: 070.078.421-78 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018176-61.2022.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL

-
DECISÃO QUE AUTORIZA A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA – EXIGÊNCIA DE PARCELAS RETROATIVAS - FATOR RESTRITOR SEVERO – IMPOSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.

Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.

Obrigar o segurado a efetuar o pagamento de valores retroativos, como condicionante de execução do contrato, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza a continuidade do tratamento de saúde, o que não pode ser permitido.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1018176-61.2022.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
E.R.S., representada por sua genitora BRENDA RECALDES ALVES.

Processo na origem: 1031448-96.2022.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Nulidade de Cláusula Contratual com Pedido de Obrigação de Fazer (Reativação do Plano de Saúde) c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1031448-96.2022.8.11.0041), que
E.R.S., representada por sua genitora BRENDA RECALDES ALVES
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 142792198 - Pág. 146/154): deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida: a) reative/reestabeleça o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, de modo a não suspender o seu tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias; b) suspenda a cobrança da coparticipação já efetuadas, possibilitando o desmembramento dessas cobranças dos valores das mensalidades já vencidas e, eventualmente as em aberto e; c) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argumenta que o contrato da autora foi cancelado porque encontra-se inadimplente com relação à mensalidade do plano desde setembro/2021. Esclarece que o total da dívida é de R$3.716,70 e não de R$ 55.000,00 (cinquenta e cinco mil reais), como afirmou na inicial. Aduz que a autora foi notificada para realizar o pagamento, sem sucesso. Argumenta que o contrato da autora prevê o pagamento de coparticipação, no valor de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais. Defende a legalidade da cobrança de coparticipação, prevista no art. 16 da Lei no 9.656/98 e art. 19 da RN 465/2021-ANS, e que os valores cobrados correspondem aos gastos custeados pela agravante como consequência da ordem judicial. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação.

CONTRAMINUTA
(ID 148169151): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 148334738): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1018176-61.2022.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que, na Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Nulidade de Cláusula Contratual com Pedido de Obrigação de Fazer (Reativação do Plano de Saúde) c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o
1031448-96.2022.8.11.0041
), que lhe move
E.R.S., representada por sua genitora BRENDA RECALDES ALVES
, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela.

A autora, menor impúbere (nascida em 12/11/2017), é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 056.3874008319002, de 07.01.2021, e foi diagnosticado com paralisia cerebral aguda, tendo o médico especialista indicado atendimento em home care e tratamento multidisciplinar.

Relatou que a requerida promoveu o cancelamento do contrato de forma unilateral em 08.08.2022, deixando a criança sem o atendimento médico-hospitalar de que necessita. Informa que o motivo do cancelamento seria uma dívida no valor de aproximadamente,
R$55.000,00
(cinquenta e cinco mil reais), referentes a cobrança de coparticipação em mensalidades pretéritas, cujas faturas alcançaram a quantia de
R$11.024,41
(onze mil e vinte e quatro reais e quarenta e um centavos), quando o valor usual da mensalidade é de
R$450,00
(quatrocentos e cinquenta reais).

Propôs a presente ação e requereu a tutela de urgência, que foi deferida para determinar que a requerida a) reative/reestabeleça o contrato de prestação de serviços médico-hospitalares, de modo a não suspender o seu tratamento, no prazo de 05 (cinco) dias; b) suspenda a cobrança da coparticipação já efetuadas, possibilitando o desmembramento dessas cobranças dos valores das mensalidades já vencidas e, eventualmente as em aberto e; c) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, até o julgamento final do processo.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a reforma da decisão que restabeleceu o contrato e suspendeu a cobrança da coparticipação.

Pois bem,
e
m
votos que proferi anteriormente
, externei entendimento no sentido de negar provimento ao
s
recurso
s da operadora
, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após longas discussões e após ouvir as ponderações dos pares, decidi rever meu posicionamento para admitir a cobrança a título de coparticipação postulada no presente recurso.

Em primeiro lugar, importante destacar a legalidade da cobrança, que além de ter previsão legal, foi devidamente contratada.

Nesse sentido:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável a cobrança a esse título, como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Assim, carece a autora da probabilidade do direito de pleitear a suspensão da exigência da coparticipação, uma vez que essa se tem previsão legal e se encontra devidamente contratada de forma clara e expressa.

Logo, ainda que o perigo de dano tenha se revelado em razão da necessidade do tratamento,
comporta reforma a decisão que deferiu a tutela de urgência, à mingua de um dos seus requisitos
.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar a autora a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, como exigiu a operadora na fatura de setembro de 2021, cujo valor a ser pago era de
R$ 3.588,44 (oito mil quinhentos e oitenta e oito reais e quarenta e quatro centavos
) ID 142792198 - Pág. 86
, enquanto a autora vinha pagando até então mensalidades no valor de
R$

353,38
(Trezentos e cinquenta e três reais e trinta e oito centavos) (ID 142792198 - Pág. 67)
, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza à requerente, ora apelada, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Então, por este motivo,
dá-se parcial provimento ao recurso, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, vedada a suspensão do plano de saúde em razão do inadimplemento de parcelas pretéritas
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022