Tribunal: TJMT
Processo: 0021104-54.2014.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA EROTIDES KNEIP
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2022-08-15
Data de publicação: 2022-08-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – RECUSA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.
1. Evidenciada a atuação pautada na boa-fé objetiva, inclusive no que se refere aos deveres laterais de conduta, a negativa de cobertura pautada em dúvida razoável não ocasiona dano moral indenizável.
2. Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0021104-54.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (1728)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA EROTIDES KNEIP

Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA EROTIDES KNEIP, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). MARCIO VIDAL]

Parte(s):

[JOSE ARLINDO MONTEIRO DA COSTA - CPF: 022.356.681-00 (APELADO), RAQUEL CRISTINA ROCKEMBACH BLEICH - CPF: 830.731.671-53 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0001-44 (APELANTE), KELEN TAQUES SIQUEIRA MATTA - CPF: 953.973.451-72 (ADVOGADO), CASA CIVIL DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0007-30 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (APELANTE), ESPÓLIO DE JOSÉ ARLINDO MONTEIRO DA COSTA (APELADO), JOSE ARLINDO MONTEIRO DA COSTA - CPF: 022.356.681-00 (TERCEIRO INTERESSADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0020-07 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA ARLINDO DA COSTA NETA - CPF: 878.271.741-91 (TERCEIRO INTERESSADO), ANAPAULA NUNES MONTEIRO DA COSTA ALBUQUERQUE - CPF: 000.240.881-37 (TERCEIRO INTERESSADO), ELBA CAROLINE NUNES MONTEIRO DA COSTA - CPF: 924.157.091-15 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA ROSA NUNES DA COSTA - CPF: 878.346.771-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – RECUSA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO.

1.
Evidenciada a atuação pautada na boa-fé objetiva, inclusive no que se refere aos deveres laterais de conduta, a negativa de cobertura pautada em dúvida razoável não ocasiona dano moral indenizável.

2. Recurso provido.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARIA EROTIDES KNEIP

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por MATO GROSSO SAÚDE em desfavor do ESPÓLIO DE JOSÉ ARLINDO MONTEIRO DA COSTA em face da sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Especializada da Fazenda Pública de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais no 0021104-54.2014.8.11.0041, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais (Id. 121513108).

O Apelante sustenta que a reparação por dano moral demanda ação ou omissão voluntária da parte adversa, com o cometimento de ato ilícito, passível de indenização. Discorre sobre a necessidade de exclusão do ano moral e, subsidiariamente, sua redução. A pretensão recursal se volta para reformar a sentença, julgando improcedente o pedido para indenização por dano moral e, subsidiariamente, sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O Apelado apresentou contrarrazões argumentando o desprovimento do recurso (Id. 121513114).

É o relatório.

VOTO – MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. MARIA EROTIDES KNEIP

Egrégia Câmara:

O Apelante sustenta que a reparação por dano moral demanda ação ou omissão voluntária da parte adversa, com o cometimento de ato ilícito, passível de indenização. Discorre sobre a necessidade de exclusão do ano moral e, subsidiariamente, sua redução.

Em análise dos autos observo que o pedido para atendimento foi indeferido com o seguinte argumento:

Nos termos do parecer jurídico, o requerente não faz jus ao pleito da isenção da carência, à luz do que dispõe o art. 12 da Lei Complementar Estadual no 127/2003 e arts. 10 e seguintes do Decreto Estadual 5.729/2005. Pedido indeferido. À Gerência de Assistência ao Plano de Saúde para providências e arquivamento dos autos.

(fl. 34)

Dispõe o art. 12 da Lei Complementar Estadual no 127/2003:

Art. 12
O MATO GROSSO SAÚDE consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiológicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

§ 1o Os serviços de saúde serão prestados aos beneficiários, observados os seguintes períodos de carência a partir da primeira contribuição, estabelecidos em regulamento:
I - os segurados e seus dependentes ficam sujeitos aos períodos de carência pré-estabelecidos, a contar da data da primeira contribuição, não valendo para este efeito o recolhimento de contribuições cumulativas e relativas a períodos anteriores à inscrição no sistema;
II - o agregado deverá estar sujeito aos períodos de carência pré-estabelecidos, a serem contados da data de quitação da primeira contribuição, e diferenciados de seu respectivo segurado.

§ 2o As carências poderão ser revistas a qualquer momento conforme critérios técnicos e aprovação dos órgãos de Decisão Colegiada desde que não comprometa o equilíbrio financeiro do MATO GROSSO SAÚDE, assegurando àqueles que foram beneficiários do plano, em caso de retorno, a isenção da carência para consultas e exames simples.

§ 3o A assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do MATO GROSSO SAÚDE e/ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta lei complementar.

§ 4o O beneficiário do MATO GROSSO SAÚDE contribuirá com uma parte das despesas, denominada co-participação, quando da utilização de com consultas, tratamentos ambulatoriais e exames complementares, a título de fator moderador, num percentual ou valor fixo, denominado franquia, conforme disposto em regulamento.

§ 5o São previstos ainda, outros mecanismos de regulação em saúde, como franquia em internações, limites de utilização, sistema de referenciamento e direcionamento, dispostos em regulamento.

§ 6o As carências para utilização dos serviços de saúde prestados aos beneficiários deverão ser observadas como seguem:

I - para consultas e exames complementares: 90 (noventa) dias;

II - para procedimentos ambulatoriais, hospitalares, psicológicos e fonoaudiológicos: 180 (cento e oitenta) dias;

III - para assistência médica relativa à gravidez: 270 (duzentos e setenta) dias;
IV - doenças e lesões pré-existentes: 360 (trezentos e sessenta) dias.

§ 7o VETADO.
(cf. LC
539/14
)

Nesse sentido, o art. 10 do Decreto Estadual no 5.729/2005:

Art. 10. Para utilização pelos Usuários dos serviços especificados neste regulamento deverão ser observados os seguintes períodos de carência, contados a partir do desconto em folha, conforme classificação adotada pelo PLANO MATO GROSSO SAÚDE (Redação dada pelo Decreto no 8446, de 21/12/2006.)

a) para consultas e exames complementares: 90 (noventa) dias;

b) para procedimentos ambulatoriais, hospitalares, psicológicos e fonoaudiológicos: 180 (cento e oitenta) dias;

c) para assistência médica relativa a gravidez: 270 (duzentos e setenta) dias;

d) doenças e lesões pré-existentes: 360 (trezentos e sessenta) dias.

É possível afirmar, frente a isso, a existência de dúvida razoável sobre a interpretação do contrato, em especial considerando que o mesmo se fundamenta na Lei Complementar Estadual no 127/2003 e Decreto Estadual no 5.729/2005.

Diante dessa dúvida razoável a
orientação adotada pelo Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento da presunção de
dano moral
ante a recusa de cobertura pelo
plano
de
saúde
,
por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação
:

É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na
interpretação
de
cláusula
contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do
contrato,
tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais
.
(AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017)

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na
interpretação
de
cláusula
contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do
contrato,
tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por
danos morais
.

12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1.645.762/BA , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 12.12.2017)

Como se vê, o simples inadimplemento contratual não gera, de forma isolada, dano moral. Assim, somente na hipótese de recusa injusta e abusiva da cobertura é que o dano moral resta configurado.

Deve ser mencionado, porém, que a atuação deve ser sempre pautada no princípio da boa-fé objetiva, previsto no art. 422 do CC/02, que ‘impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, com consideração aos interesses comuns, em vista de se alcançar o efeito prático que justifica a própria existência do contrato’ (TEPEDINO, Gustavo; BARBOZA, Heloísa Helena, MORAES, Maria Celina Bodin. Código Civil interpretado conforme a Constituição da República, Vol. II. Rio de Janeiro: Renovar, 2006, pág. 16).

Evidenciada a atuação pautada na boa-fé objetiva, inclusive no que se refere aos deveres laterais de conduta, a negativa de cobertura pautada em dúvida razoável não ocasiona dano moral indenizável.

Com essas considerações, DOU PROVIMENTO AO RECURSO DE APELAÇÃO, para julgar improcedente o pedido relativo a indenização por dano moral.

O Apelado sucumbiu em parte mínima do pedido e, como consequência, mantenho a verba honorária anteriormente fixada, conforme autoriza o parágrafo único do art. 86 do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/08/2022