Tribunal: TJMT
Processo: 1059588-48.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-27
Data de publicação: 2022-09-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO – INEXISTÊNCIA DE CERCEMANETO DE DEFESA – PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA – PRELIMINAR REJEITADA – ATENDIMENTO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO POR 12 HORAS – ILEGALIDADE – CARÊNCIA DE 24 HORAS - MATÉRIAS SUMULADAS – DOENÇA PREEXISTENTE – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE 24 MESES – PREVISÃO QUE NÃO SE APLICA NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, MAS, EM PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÃO COMUM – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.
Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ”
Também, de acordo com a súmula 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”.
“O prazo de 24 (vinte quatro) meses a que se refere a CPT deve ser aplicado àqueles tratamentos médicos e internações programadas, ou seja, situações sob o controle do beneficiário, para que este não faça um plano única e exclusivamente para aproveitamento de determinada consulta e/ou procedimento cirúrgico. No entanto, a Lei no 9.656/98 veda expressamente a estipulação de prazo maior de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos urgentes ou emergenciais, dado o manifesto perigo devida sofrido pelo beneficiário, tratando-se de situação fática imprevisível.” (REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, julgado aos 21/09/2.021”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059588-48.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[GONCALO DE CAMPOS MOREIRA - CPF: 039.169.361-15 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANDERSON DE CAMPOS MOURA - CPF: 737.094.331-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – JULGAMENTO ANTECIPADO – INEXISTÊNCIA DE CERCEMANETO DE DEFESA – PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA – PRELIMINAR REJEITADA – ATENDIMENTO URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RELATÓRIO DO MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DE INTERNAÇÃO POR 12 HORAS – ILEGALIDADE – CARÊNCIA DE 24 HORAS - MATÉRIAS SUMULADAS – DOENÇA PREEXISTENTE – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA DE 24 MESES – PREVISÃO QUE NÃO SE APLICA NOS CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, MAS, EM PROCEDIMENTOS EM SITUAÇÃO COMUM – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, NA PARTE CONHECIDA.

Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

Nos termos da súmula 302 do STJ
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ”

Também, de acordo com a súmula 597:
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”.

“O prazo de 24 (vinte quatro) meses a que se refere a CPT deve ser aplicado àqueles tratamentos médicos e internações programadas, ou seja, situações sob o controle do beneficiário, para que este não faça um plano única e exclusivamente para aproveitamento de determinada consulta e/ou procedimento cirúrgico. No entanto, a Lei no 9.656/98 veda expressamente a estipulação de prazo maior de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos urgentes ou emergenciais, dado o manifesto perigo devida sofrido pelo beneficiário, tratando-se de situação fática imprevisível.”
(REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, julgado aos 21/09/2.021”.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos autos da
AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL
movida por
GONÇALO DE CAMPOS MOREIRA
que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, determinando que a ré (apelante) autorize a internação e a realização dos exames prescritos ao autor, bem como, sua transferência à UTI, caso necessário.

As partes foram condenadas ao pagamento das custas, na proporção de 50%, cada uma e honorários advocatícios da parte adversa, no percentual de 10%, sobre o valor atribuído à causa, contudo, suspensa a exigibilidade quanto ao autor, em virtude da justiça gratuita deferida.

Preliminarmente, o apelante defende ofensa a ampla defesa em face do julgamento antecipado da lide e o cerceamento de defesa. Aduz, para tanto, que a questão da urgência/emergência demanda análise técnica e foram privados da produção de prova.

No mérito, aduz que deve ser aplicada a Lei 9.656/98 e que o CDC é subsidiário, nos termos do artigo 35-G, da norma anteriormente mencionada.

Explica que o apelado é titular do plano de saúde coletivo por adesão, iniciando em 09/12/2.019, com prazo de 180 dias de carência para internações, com redução de 60 dias. Assim sendo, para que fosse implementado os serviços contratos e fornecidos pela apelante, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previstos para cada procedimento.

Assevera que o apelado procurou por atendimento médico apenas 3 dias após a adesão do contrato de plano de saúde, ou seja, no período de carência contratual.

Argumenta adiante que a Lei 9.656/98, em seus artigos 11 e 12, possibilita às operadoras a venda de produtos com imposição de carência.

Sob outro aspecto, pondera que o Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), órgão máximo em saúde suplementar no Brasil, regulamentou em seu artigo 12, a abrangência das coberturas durante os períodos de carência, inclusive nos casos de urgência e emergência.

Assim sendo, segundo defende, pela resolução do CONSU, para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada a 12 horas do atendimento, o que ocorreu no caso; portanto, não negou atendimento ao apelado, uma vez que autorizou o procedimento dentro dos limites contratuais por 12 horas.

No tópico seguinte, invoca a tese de existência de doença preexistente à adesão ao plano; explica que nos casos de doença preexistente, o prazo carencial para as referidas comorbidades aumenta para 24 meses, em sintonia com o artigo 11 da Lei 9.656/98.

Aduz que o apelado tinha pleno conhecimento da questão, tendo assinado o termo de Parecer do Médico ao Final da Declaração de Saúde, apresentando as seguintes patologias: catarata, hipertensão arterial, diabetes e anemia.

Ao final requer: seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, possibilitando a apelante a produção de provas; alternativamente, que seja reformada a sentença em sua integralidade para julgar totalmente improcedente a demanda. Alternativamente, que seja minorado o
quantum
indenizatório a título de danos morais e a redução dos honorários advocatícios.

Nas contrarrazões, o apelado, por intermédio da Defensoria Pública, rechaça as alegações da apelante, pugnando pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – NÃO OPORTUNIZAÇÃO DA PRODUÇÃO DE PROVAS).

De início, preenchidos os requisitos legais, recebo o recurso de apelação, em seu efeito devolutivo.

Passo à apreciação.

A respeito do julgamento antecipado e o indeferimento de provas, o juiz sentenciante registrou o seguinte:

“Com fulcro na permissão legal do artigo 370 do CPC, sobretudo considerando ser o juiz destinatário das provas, por estar suficientemente convencido sobre os pontos controvertidos, tomando por base as provas carreadas no caderno processual, passo a sentenciar o feito, na forma do inciso I do artigo 355 do Código de Processo Civil.

Quanto ao pedido de produção de prova documental e pericial pelas partes, não vislumbro necessidade, pois, necessário consignar que o Juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370 do CPC.

Na hipótese, os documentos que instruem o feito são suficientes para a formação segura sobre o mérito da causa, sendo desnecessária a colheita de novas provas para averiguar se houve ilicitude na negativa de custeio e tratamento da parte Autora.

Inacolho o pedido produção de prova documental e pericial.

Logo, se o Julgador, a quem a prova é dirigida, entende que os elementos constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, não há óbice ao julgamento antecipado da lide. Aliás, tal atitude evita a morosidade na prestação jurisdicional. ”.

Resta totalmente desnecessária a produção da prova pretendida para averiguar eventual urgência/emergência, quando o laudo médico assistente assim indica. Vejamos:

“... necessita ser internado
em caráter de urgência
para tratamento clínico e realização de exames laboratoriais, exames de imagem, (rx tórax, tomografia do encéfalo e ultrassonografia do abdome total) Em caso de piora do quadro, o paciente necessita ser transferido para a UTI” (Id. 27365742). Destaquei

Portanto, não há falar em cerceamento de defesa, pois, cabe ao juiz indeferir as provas que entender inúteis ou meramente protelatórios, nos termos do artigo 370 e § único do CPC.

A respeito:

“DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES ILEGITIMIDADE PASSIVA, CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADAS - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO HEPÁTICO – TRANSPLANTE - INEXISTÊNCIA DE NOSOCÔMIO NA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO – OBRIGATORIEDADE COBERTURA – RECURSOS DESPROVIDOS. Ainda que a consumidora tenha contratado com a Unimed Cuiabá, tanto essa quanto a Unimed Paulistana fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar. Não configura o cerceamento de defesa quando o magistrado entende que as provas coligidas são suficientes à formação de seu convencimento e julga antecipadamente a lide, de modo que torna-se desnecessária a dilação probatória, não cerceando direito a não realização de perícia, uma vez que trata-se de matéria eminentemente afeta à prova produzida. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora. A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente. (Ap 160074/2016, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 08/03/2017, Publicado no DJE 14/03/2017)

Pelo exposto,
rejeito a preliminar.

É como voto.

VOTO – MÉRITO

Conforme consta do relatório, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos autos da AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL movida por
GONÇALO DE CAMPOS MOREIRA
que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, tornando definitiva a tutela de urgência concedida, para determinar que a ré (apelante) autorize a internação e a realização dos exames prescritos ao autor, bem como, sua transferência à UTI, caso necessário. As partes foram condenadas ao pagamento das custas, na proporção de 50%, cada uma e honorários advocatícios da parte adversa, no percentual de 10%, sobre o valor atribuído à causa, contudo, suspensa a exigibilidade quanto ao autor, em virtude da justiça gratuita deferida.

Conforme já mencionado, resta incontroversa a questão da emergência/urgência, pois, o médico assistente assim o declarou em seu relatório, estando em consonância com o artigo 35-C da Lei 9.656/98, que prevê:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; ”.

Assim sendo, de acordo com o artigo 12 da Lei 9.656 /98 é de no máximo 24 horas, a contar da assinatura do contrato, o prazo de carência para os casos de urgência/emergência; portanto, se mostra irrelevante que o apelado se utilizou do plano, após 3 dias da contratação.

A questão se encontra sumulada:

“Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”.

Sob outro aspecto, da limitação de 12 horas de internação, também é abusiva, conforme já registrei quando do julgamento do
RAI n. 1059588-48.11.0041
:

“No que tange a limitação de 12 horas, registro que os ditames da Resolução CONSU no. 13/1998, mormente de seu artigo 2o, ao estabelecer a limitação de cobertura da internação nas primeiras 12 horas, tem o condão de violar a supracitada norma legal (artigo 35-C, da Lei 9.656/98), restringindo direitos ao arrepio da intenção do legislador.

A matéria inclusive já encontra sumulada pelo STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. ” (Súmula 302). ”.

O entendimento permanece inalterado e, nesse sentido, trago julgado recente:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2o, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.
1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).
3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2o, do CPC/2015. 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.” (STJ - AgInt no AREsp: 1989828 SP 2021/0305404-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2022) destaquei

No que tange a alegação de doença preexistente, cobertura parcial temporária e prazo de carência de 24 meses, sem razão também a apelante, pois, conforme já consignado, se trata de caso de urgência/emergência, de modo que não adentram na referida estipulação.

Vejamos o ensinamento do Ministro Relator, Luis Felipe Salomão no julgamento do REsp: 1882986 PR 2021/0122348-7, aos 21/09/2.021:

“A apelante alegou em contrato de adesão que a menor sofre de diabetes tipo 1 e epilepsia. Ainda, a apelante optou por cumprir o período de 24 (vinte e quatro) meses de carência e não pelo acréscimo no preço mensal para cobertura antecipada (Agravo). (mov. 132.2 - autos de origem)

A Cobertura Parcial Temporária (CPT), consiste na desobrigatoriedade do plano de saúde em cobrir “procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos ou leitos de alta tecnologia”, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas, pelo prazo de carência de no máximo 24 (vinte e quatro) meses, conforme estipulou a apelante em contrato de adesão.

Ocorre que, ao contrário do que alega a apelante, a Lei no 9.656/98 em seu art. 12, inciso V, alínea “c”, proíbe que as seguradoras de saúde estipulem prazos superior a 24 (vinte e quatro) horas para cobertura de casos de urgência e emergência , ainda que estes se tratem de doença preexistente, isto porque, é caso excepcional, no qual se deve, primeiramente, prezar pela vida do paciente.

O prazo de 24 (vinte quatro) meses a que se refere a CPT deve ser aplicado àqueles tratamentos médicos e internações programadas, ou seja, situações sob o controle do beneficiário, para que este não faça um plano única e exclusivamente para aproveitamento de determinada consulta e/ou procedimento cirúrgico. No entanto, a Lei no 9.656/98 veda expressamente a estipulação de prazo maior de 24 (vinte e quatro) horas para tratamentos urgentes ou emergenciais, dado o manifesto perigo devida sofrido pelo beneficiário, tratando-se de situação fática imprevisível.

No caso em comento, a menor beneficiária necessitava de tratamento médico urgente, conforme prontuários médicos anexados aos autos de origem. Ou seja, a seguradora de saúde apenas poderia recusar a cobertura do tratamento, caso não fosse cumprido o prazo estipulado pelo art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei no 9.656/98, qual seja, 24 (vinte e quatro horas).

Para ilustrar, colaciono mais um precedente a respeito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.

1.
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes.

2 No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.

3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Precedentes.

4. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) destaquei

No que tange ao pleito de minoração dos danos morais e dos honorários advocatícios, não conheço dos pedidos.

Quanto ao primeiro, dos danos morais, a sentença julgou improcedente o pedido, portanto, sem interesse recursal. E, no que tange aos honorários advocatícios, estes foram fixados em seu percentual mínimo de 10% sobre o valor da causa, de modo que o pedido se mostra impossível.

Ante todo exposto, na parte que conheço,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Para os fins do §11o., do artigo 85 do CPC, majoro em 1% os honorários advocatícios, anteriormente fixados na sentença, em favor da Defensoria Pública.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/09/2022