Tribunal: TJMT
Processo: 1021325-02.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-24
Data de publicação: 2022-05-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98. 2. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1021325-02.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RITA DE KASSIA ARRUDA SILVA - CPF: 029.172.051-05 (AGRAVADO), O. C. A. S. D. C. - CPF: 109.005.381-98 (AGRAVADO), RITA DE KASSIA ARRUDA SILVA - CPF: 029.172.051-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98.
2.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1035605-69.2021.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por OLIVER CASSIO ARRUDA DA CUNHA, representado por sua genitora RITA DE CASSIA DE ARRUDA SILVA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que “
autorize todo o tratamento médico de urgência indicado para o autor
(...)
, qual seja, internação de hospitalar para realizar o tratamento com antibioticoterapio endovenosa de amplo espectro com urgência, bem como avaliação de possibilidade de troca cirúrgica de cateter de diálise, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária que arbitro em R$500,00
” (cf. Id. no 110826993).

A agravante
afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sustentado ser legitima a negativa de cobertura do requerimento formulado pelo agravado, uma vez que ainda não concluído o período de carência de
24 meses ajustado para tratamento de doença pré-existente e de 180 dias para internações
, não havendo falar em situação de urgência ou emergência, pois a hipótese dos autos não corresponde a qualquer hipótese disciplinada na Resolução CFM no 1.451/95, ao menos inexiste no feito
documentação comprobatória da alegada situação de urgência, pelo que pede o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido da tutela de urgência formulado pelo agravado; de imediato, pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 110826991).

A decisão de Id. no 84352990 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

A agravada não ofertou contrarrazões (cf. Id. no 87813993).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 122812958).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que
a disposição e interpretação de suas cláusulas devem guardar necessariamente fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608), e
, à luz das normas consumeristas, apesar de ser indiscutivelmente lícito estipular prazo de carência nos contratos de planos de saúde, a previsão não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C).

É sob essa perspectiva que se formou a jurisprudência do STJ no sentido de que
“
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

A propósito:

EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013).

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, e também a de que é incontroverso que o contrato celebrado entre as partes contém expressa estipulação de carência de 24 meses para tratamento de doença pré-existente (cf. Id. no 110826998), porém, no caso, há inequívoca demonstração do caráter emergencial do procedimento para tratamento da patologia renal que acomete o autor/agravado, conforme relatório elaborado pelo médico responsável pelo tratamento do autor, que descreve o procedimento como vital à manutenção da vida e integridade física
,
uma vez que

“
sob risco imediato de vida
”

(cf. Id. no 110826999).

A r. decisão agravada deferiu o pedido
de antecipação da tutela
sob os seguintes fundamentos:

No presente caso, verifica-se que a pretensão da autora apresenta características de um pedido de tutela de urgência antecipada em caráter incidental de cunho satisfativo, uma vez que o demandante pretende ver seu tratamento de saúde coberto em sua integralidade pela requerida.

Pois bem. Os documentos juntados pela parte autora demonstram a probabilidade do direito, haja vista o vínculo contratual existente entre as partes (id. 69614959- Pág. 22), bem como demonstra a necessidade da autora de realizar o tratamento aventado com urgência, em vista do imediato risco de vida (id. 69614960 - Pág. 1).

Nota-se que, o requerimento para internação (id. 69614959 - Pág. 2) e o pedido médico (id. 69614960 - Pág. 1), foram realizados em 05 de novembro de 2021, e em resposta, a requeira informou que o requerente ainda está cumprindo prazo de carência (id.69614959).

Contudo, embora a autora tenha ingressado ao plano em 03/08/2021, com início de vigência em 10/09/2021, e ainda não ter exercido o prazo de carência previsto contratualmente, trata-se de caso de urgência, o qual a Lei 9.656/98 estabelece que:

Art.12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência

Outrossim, a referida lei estabelece, em seu art. 35-C, a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida.

Portanto, a negativa e/ou demora do plano de saúde em autorizar a internação e tratamento da autora afronta as normas regulamentadoras dos planos de saúde, além de estar em confronto com o sistema de proteção ao consumidor, pois restringe a própria natureza do contrato.

No mais, é certo que a indicação médica de necessidade de internação de urgência com avaliação de possibilidade de tratamento cirúrgico, configura a urgência mencionada na norma supracitada, pois a não realização do tratamento poderá até mesmo levar o requerente a ter complicações em sua saúde, com risco imediato de vida, evidenciando o perigo de dano irreparável.

Assim, o deferimento do tratamento indicado por médico é necessário para a manutenção da saúde, da vida e bem-estar do requerente, os quais estão ameaçados por força de negativa da requerida.

Ante o exposto, estando presentes os requisitos autorizadores da medida, nos termos do artigo 300, do CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA pretendida, para que a empresa ré autorize todo o tratamento médico de urgência indicado para o autor o id. 69614960 - Pág. 1, qual seja: internação de hospitalar, para realizar o tratamento com antibioticoterapio endovenosa de amplo espectro com urgência, bem como, avaliação de possibilidade de troca cirúrgica de cateter de diálise; no prazo de 24horas, sob pena de multa diária que arbitro em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pelo autor/agravado em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597).

Observa-se, no mais, que, à primeira vista, não há risco de dano irreversível e irremediável a justificar a exigência de prévia
garantia do Juízo à concessão da medida de liminar, pois,
se, no
post factum
, ré Unimed sair vitoriosa em última instância judicial,
eventuais prejuízos financeiros suportados poderão ser naturalmente cobrados do autor/agravado, inexistindo indício mínimo de que esta não possua condições de satisfazer a dívida hipotética.

Pelo exposto, desprovejo o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/05/2022