Tribunal: TJMT
Processo: 1025788-18.2020.8.11.0001
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-07
Data de publicação: 2022-12-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025788-18.2020.8.11.0001
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MATHEUS NUNES AMARAL - CPF: 059.204.561-75 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), JOSE ALEXANDRE RUBIO DE SOUZA - CPF: 000.036.491-64 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ROVENA GALVAO PIRES DA SILVA - CPF: 034.045.248-02 (APELADO), TRICIA THOMMEN MACIEL - CPF: 954.588.241-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO
– CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar que a ré custeie a medicação Aridimex, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa, rateados em 50% ante a sucumbência recíproca.

A apelante alega que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária como determina o princípio da especialidade.

Diz que não tem obrigação legal nem contratual de bancar o tratamento (Lei Federal no 9.656/98).

Defende que o rol da ANS é taxativo e que os planos de saúde não podem ser obrigados a arcarem com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentais.

Contrarrazões no Id. no 149295275.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie o medicamento Aridimex (anastrozol) recomendado à autora.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa às patologias da DUT 64/ROL de procedimentos e eventos de saúde da ANS.

A apelada tem 63 anos e é beneficiária do plano de saúde na modalidade Unimed Coletivo por Adesão.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticada com carcinoma de mama e após submeter-se ao procedimento cirúrgico de mastectomia parcial, foi-lhe prescrita sessões de radioterapia, bem como a medicação oral Anastrazol, 1mg ao dia, a ser utilizada por cinco anos, porém negada pela apelante sob a justificativa de que não se encontra no rol da ANS (Id. 149295249).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i)

“não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii)

haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv)

seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

Quanto ao tratamento pleiteado, o remédio cujo princípio ativo é o Anastrazol tem comprovação científica, é aprovado pela ANVISA, e é incorporado ao SUS, nos termos das Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas para Câncer de Mama (Portaria Conjunta SAS/SCTIE no 05/2019).

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de reverter o quadro de câncer de mama maligno que acometeu a apelada.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA -PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER DE MAMA E METÁSTASE ÓSSEA -
PRESCRIÇÃO DO FÁRMACO IBRANCE® (PALBOCICLIBE) - NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO SOB A JUSTIFICATIVA DE NÃO PREVISÃO DO PRINCÍPIO ATIVO DO MEDICAMENTO NO ROL DA ANS
-
MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO REGISTRADO NA ANVISA - INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS ANTERIORES - DOENÇA EM ESTÁGIO AVANÇADO - DIRETRIZ TERAPÊUTICA PRESCRITA POR MÉDICO ESPECIALISTA QUE ACOMPANHA A PACIENTE
– PRECEDENTES DESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS. DANO MORAL – INAPLICABILIDADE - SITUAÇÃO QUE NÃO EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR DECORRENTE DO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – CONDUTA ENDOPROCESSUAL QUE NÃO PODE FUNDAMENTAR A FIXAÇÃO DA INDENIZAÇÃO REQUERIDA NA INICIAL – REDISTRIBUIÇÃO DOS HONORÁRIOS (ART. 85, § 2o E ART. 86, CAPUT, CPC)- RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(TJ-PR - APL: 00053894420208160001 Curitiba 0005389-44.2020.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Domingos José Perfetto, Data de Julgamento: 21/02/2022, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 21/02/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. –
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE Ribociclib. REQUERIMENTO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR. art. 12, I, c, lei no 9.656/98. Resolução Normativa no 453/2020, da ANS. FÁRMACO APROVADO PELA ANVISA. NÃO OFF-LABEL. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO
. – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.- O fato de a autora ter adquirido o medicamento com recursos próprios e dele estar fazendo uso não impede a concessão da tutela anticipatória, no intuito de evitar novas negativas que possam retardar o tratamento da doença neoplásica grave.

(TJ-PR - ES: 00659235420208160000 PR 0065923-54.2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 06/02/2021, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 08/02/2021)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 15% do valor atualizado da causa
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/12/2022