Tribunal: TJMT
Processo: 0020058-46.2018.8.11.0055
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-13
Data de publicação: 2022-07-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO - ANUÊNCIA DO CONSUMIDOR – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.
Desse modo, não se evidenciando dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê expressamente a coparticipação do usuário nos custos para realização dos procedimentos, o desprovimento do recurso e manutenção da sentença é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0020058-46.2018.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Duplicata]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), DJALMA DIOMEDES DE FREITAS - CPF: 482.122.531-04 (APELANTE), ANDRE NEWTON DE FIGUEIREDO CASTRO registrado(a) civilmente como ANDRE NEWTON DE FIGUEIREDO CASTRO - CPF: 691.981.281-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO - ANUÊNCIA DO CONSUMIDOR – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Desse modo, não se evidenciando dos autos ilegalidade ou abusividade da cláusula que prevê expressamente a coparticipação do usuário nos custos para realização dos procedimentos, o desprovimento do recurso e manutenção da sentença é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
DJALMA DIOMEDES DE FREITAS,
contra a sentença de ID 123035202 - págs. 34/37, proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que, nos autos da AÇÃO DE COBRANÇA de no. 20058-46.2018.811.00555 - cód. no. 293940, movida pela
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
julgou procedente o pedido para condenar o apelante ao pagamento do débito que perfaz o montante de R$25.928,59 (vinte e cinco mil, novecentos e vinte oito reais e cinquenta centavos), acrescidos de juros de 1% a. m. e correção monetária pelo INPC, desde o efetivo inadimplemento.

Condenou, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões recursais de ID 123035202 - págs. 40/53, o apelante defende a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao argumento de que fora induzido a erro quando efetivou a alteração do seu plano de saúde para outro com critério inferior e assumindo o ônus de cada atividade contratada.

Afirma que, em se tratando de contrato de adesão, em que pese a assinatura constante do documento firmado entre as partes, fora elaborado unilateralmente pela apelada, haja vista que não teve condições de discutir ou modificar o seu conteúdo, tornando-se cláusula leonina.

Assevera que o CDC preleciona que é direito básico do consumidor modificar cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais que as tornem excessivamente onerosas.

Aduz que o aumento desproporcional da mensalidade do plano de saúde, maquiado por uma suposta nova relação contratual, é vedado por lei e lhe permite questionar as cláusulas sem rescindir o contrato.

Ao final, requer o provimento do recurso para que seja reformada a sentença recorrida, declarando nula a cobrança objeto da lide, e determinando que a apelada se abstenha de cobrar quaisquer valores abusivos ante a possibilidade de retorno do apelante para o seu antigo contrato.

As contrarrazões foram apresentadas no ID. 123035202 - págs. 59/79, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Infere-se dos autos que a parte apelada UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ajuizou ação de cobrança em face do apelante DJALMA DIOMEDES DE FREITAS, alegando, em breve síntese, ser credora do apelante do valor de R$25.928,59, referente às mensalidades e copartipações do plano de saúde decorrente do contrato no 531.5002.001540.

Após o devido processo legal, o juízo
a quo
julgou procedentes os pedidos, condenando o apelado ao pagamento da referida quantia, acrescidos de juros e correção monetária.

Inconformada, o autor interpõe o presente recurso, requerendo a reforma da sentença, julgando improcedentes os pedidos da inicial.

Pois bem.

É cediço que a coparticipação é uma das modalidades do “fator moderador”, que consiste na parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora, referente à realização de determinado procedimento somado à mensalidade.

Nesse passo, a cobrança de coparticipação não é ilegal, pois, trata de mecanismo de regulação, que permite à operadora de plano de saúde controlar a demanda ou a utilização dos serviços fornecidos ao usuário, cuja previsão consta na Lei n. 9.698/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, confira:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

VIII - a franquia, os limites financeiros ou
o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
;”

Acerca da cobrança de “fator moderador” ou coparticipação, a 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial n. 1566062/RS, da relatoria do i. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu o seguinte entendimento,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar,ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.” (j. 21.06.2016)

Consta no voto do i. Ministro a questão atinente aos mecanismos financeiros de regulação, do qual peço vênia para transcrever,
verbis:

“Sobre os mecanismos financeiros de regulação nos planos de saúde, Maury Ângelo Bottesini e Mauro Conti Machado assim lecionam: “

(...)

A coparticipação pode ser definida como um gênero de que a franquia e os limites financeiros das coberturas seriam espécies. A franquia é instituto típico do direito securitário e pode ser vista como uma das medidas inibitórias das condutas descuidadas ou pródigas dos segurados, dos credenciados e referenciados.
Sabendo que parte do custo da cobertura do seguro será carreada ao patrimônio do usuário, é certo que ele e seus dependentes serão mais parcimoniosos no uso das coberturas. A contratação de alguma forma de coparticipação também implica a diminuição do custo do seguro ou da mensalidade do plano.

A participação do segurado ou do usuário do plano não pode ser tão elevada que constitua um entrave à utilização ou empeço ao acesso do segurado aos tratamentos estipulados.”

(BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti.
Lei dos Planos e Seguros de Saúde
: comentada artigo por artigo, 3a ed., Rio de Janeiro: Forense, 2015, pág. 161 - grifou-se)

Logo, não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque “percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei.

O que é vedado, todavia, é a instituição de fator moderador que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. Em outras palavras, não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados.”
(negritei)

In casu
, verifico que não restou demonstrada a abusividade, mormente porque a apelante não questiona os valores cobrados nos procedimentos, mas, a incidência de coparticipação, e como visto, por si só, não é ilegal.

Nesse sentido julgou este Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – TUTELA ANTECIPADA INDEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DO “FATOR MODERADOR” - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO PORTADOR DE PATOLOGIA RENAL - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES - RECURSO DESPROVIDO.

A cobrança do fator moderador (coparticipação) não é ilegal, posto que esta prevista no art. 16, VIII da Lei no 9.656/98, ou seja, na contratação de um plano de saúde na modalidade coparticipação, o usuário terá que pagar um percentual sobre a utilização dos serviços de assistência médica, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.”

(RAI n. 142337/2016, 3a Câm de Direito Privado, Rela. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, j. 26.04.2017 - negritei)

Como bem destacado pelo juízo de primeiro grau, calha ponderar que a relação contratual anterior existente entre as partes durante o período de 01/2015 a 03/2016, em que pese não havia previsão de coparticipação, as mensalidades perfaziam o valor de R$457,78 à época da rescisão do contrato, sendo que o novo plano particular contratado com coparticipação, a mensalidade inicial, caiu para R$222,15, o que representa considerável redução no seu custeio e revelam o intuito de sua contratação por parte do apelante.

Outrossim, calha ponderar que o contrato que gerou o débito debatido nos presentes autos, foi utilizado entre os anos de 2016 e 2018, com pagamento em dia de suas mensalidades, sendo que a suposta abusividade fora alegada somente após o ajuizamento da ação de cobrança originária.

Além disso, não houve qualquer aumento exponencial de maneira injustificada, uma vez que o plano foi utilizado de forma vultosa para tratamento das patologias que acometeram a filha do apelante, que necessitou de diversos procedimentos de média e alta complexidade, inclusive sem qualquer objeção do ora apelante durante a sua utilização e cientificação dos valores cobrados.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

À vista do trabalho adicional do advogado nesta fase, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro a verba honorária sucumbencial anteriormente fixada para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/07/2022