Tribunal: TJMT
Processo: 1022586-02.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT COM EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO EXTRA PETITA – QUESTÃO NÃO DISCUTIDA NOS AUTOS DURANTE A TRAMITAÇÃO PROCESSUAL – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022586-02.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SUZELY G ALBUQUERQUE MATTOS - CPF: 839.183.371-20 (AGRAVADO), FELIPE CAMPOS LEITE - CPF: 019.947.131-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO PARA COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT COM EXCLUSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO
EXTRA PETITA
– QUESTÃO NÃO DISCUTIDA NOS AUTOS DURANTE A TRAMITAÇÃO PROCESSUAL – CONTRATO DE COPARTICIPAÇÃO CELEBRADO ENTRE AS PARTES – LEGALIDADE DA COBRANÇA POR COPARTICAÇÃO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da Única Vara da Comarca de Poconé, que nos autos do cumprimento de sentença da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Número Único 0000364-12.2017.8.11.0028), ajuizada contra a agravante por SUZELY GONÇALINA ALBUQUERQUE MATTOS, deferindo o pleito formulado pela agravada, determinou fosse a agravante intimada para que efetive “
a cobrança apenas em referência ao valor da mensalidade, bem como se abstenha de cobrar a coparticipação em relação ao tratamento objeto destes autos, qual seja, a Terapia PediaSuit, devendo o tratamento ser mantido, conforme sentença que julgou o mérito
” (cf. Id. no 113004495).

A agravante circunstancia que a ação movida pela agravada versou exclusivamente sobre a cobertura e o custeio do tratamento de terapia PediaSuit enquanto subsistisse a patologia e a necessidade do tratamento médico, pois, a agravante havia negado o custeio do tratamento por não constar do Rol da Agência Nacional de Saúde, ressaltando que nada foi discutido nos autos sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, sustentando que a decisão hostilizada é
extra petita
, enfatizando, ainda, que “SEQUER HÁ FUDAMENTAÇÃO OU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” sobre essa questão (
sic -
cf. Id. no 113004491 - pág. 10).

Defende, por outro lado e em longo arrazoado, a legalidade da cobrança por coparticipação e ressalta a “
existência de previsão contratual estipulando 30% (...) dos valores pagos a título de CONSULTAS, EXAMES DE ROTINA, EXAMES ESPECIALIZADOS E ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS, bem como, valores fixados em casos de INTERNAÇÕES e demais procedimentos
” (cf. Id. no 113004491 - pág. 15), pelo que, pede, pois, o provimento do recurso, para, reformada decisão agradava
,
seja afastada a ordem de suspensão da cobrança por coparticipação; de imediato, pede seja atribuído efeito suspensivo à interposição.

A decisão vinculada ao Id. no 113689957 deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

O prazo legal para oferta de contrarrazões transcorreu sem qualquer manifestação nos autos.

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A agravada ajuizou ação de obrigação de fazer contra a agravada, expondo que, após duas paradas cardíacas, foi informada de que ficaria com sequelas motoras e na fala; realizados inúmeros tratamentos com pouca melhora, o médico neurologista Dr. Bruno Regis Prado Silveira - CRM MT 3726 - a encaminhou para realização do tratamento denominado
PediaSuit ,
cujo custeio, porém, foi negado pela apelante, operadora do plano de saúde contratado pela autora.

Após regular processamento, sobreveio a r. sentença, que foi mantida não obstante a interposição de recurso de apelação, que julgou procedente o pedido para obrigar a ré/agravante a
“submeter a paciente SUZELY GONÇALINA ALBUQUERQUE MATTOS ao tratamento de terapia PediaSuit, por tempo indeterminado, enquanto subsistir a patologia e a necessidade do tratamento médico, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”
, por fim, a r. sentença condenou a ré/apelante, ainda, ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da causa (cf. Id. no 113004499/11300951).

Certificado o trânsito em julgado em 27.08.2020 (cf. Id. no 38745944 dos autos de origem), em 21.09.2020 a agravada se manifestou nos autos alegando que a agravante “
vem fazendo descaso com as determinações judiciais, pois vem promovendo verdadeiro terror na vida da Requerente, com cobranças do referido tratamento do infante, ocorre que no dia 08/09/2021 a requerente retirou o boleto do plano de saúde da Unimed, notou que consta cobrança de coparticipação no valor de R $ 8.013,57
”, e afirmou que “
solicitou somente o boleto apenas com o valor do plano de saúde para não ficar inadimplente, mas foi negado pela Requerida
”, assim, dizendo não ter condições de custear as despesas com o tratamento, requereu que fosse
“solicitado pela Requerida o boleto apenas com o valor principal da mensalidade do plano de saúde, sem juros e multa por atraso, em caso de seu entendimento
” (“a”), que não fosse “
interrompido o tratamento por falta de pagamento
” (“b”), e, ainda, que não fosse “
cobrada a coparticipação como esta sendo feito, algo que não foi discutido pela Requerida no processo e nem mesmo comunicado a Autora, precluindo seus direitos
” (cf. Id. no 113009951).

Então, sobreveio a r. decisão hostilizada, proferida sob os seguintes fundamentos:

“Considerando que o objeto da ação consiste no fornecimento do tratamento, já havendo trânsito em julgado da sentença que julgou procedente o pedido, sendo que, o aumento na mensalidade e a cobrança de coparticipação são matérias que devem ser invocadas pela requerida e não impostas a parte autora, que se encontra sob égide de coisa julgada em seu favor, DEFIRO o pedido.

Para tanto, intime-se a requerida a fim de que efetive a cobrança apenas em referência ao valor da mensalidade, bem como se abstenha de cobrar a coparticipação em relação ao tratamento objeto destes autos, qual seja, a Terapia PediaSuit, devendo o tratamento ser mantido, conforme sentença que julgou o mérito.

FIXO o prazo de 30 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00, limitado a R$ 5.000,00.

Cumprida a determinação, nada sendo requerido, considerando o trânsito em julgado, ao arquivo com baixas.

Cumpra-se” (cf. Id. no 113004495).

O art. 141 do CPC limita a atuação do julgador ao determinar que o “
juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito a lei exige iniciativa da parte
”.

E o art. 490 do CPC dispõe que o
“juiz resolverá o mérito acolhendo ou rejeitando, no todo ou em parte, os pedidos formulados pelas partes”
e o art. 492 do CPC estabelece que é
“vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado”.

Humberto Theodoro Júnior leciona que “
o pedido é a condição e o limite da prestação jurisdicional, de maneira que a sentença, como resposta ao pedido, não pode ficar aquém das questões por ele suscitadas (decisão citra petita) nem se situar fora delas (decisão extra petita), tampouco ir além delas (decisão ultra petita). E esse limite - repita-se - alcança tanto os aspectos objetivos (pedido e causa de pedir) como os subjetivos (partes do processo). Nem aqueles nem estes podem ser ultrapassados no julgamento da demanda
”, (Theodoro Júnior, Humberto. Curso de Direito Processual Civil - Teoria geral do direito processual civil, processo de conhecimento e procedimento comum - vol. I, 56a ed. rev., atual. e ampl. - Rio de Janeiro: Forense, 2015, p. 1059/1060).

O art. 493 do CPC autoriza que, “
depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão
”, contudo, o eg. STJ já firmou o posicionamento no sentido de que o “
fato superveniente a ser considerado pelo julgador deve guardar pertinência com a causa de pedir e pedido constantes na petição inicial, não servindo de fundamento para alterar os limites da demanda fixados após a estabilização da relação jurídico-processual
” (STJ – Primeira Seção – Resp 1727069 – Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES – Julgado em 02.12.2019).

Em observância ao princípio da congruência ou adstrição, compete ao julgador apreciar e decidir a lide em conformidade com os termos em que foi proposta, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas pelas partes, como estabelecem os arts. 141 e 492, ambos do CPC/2015.

No caso, são convincentes as teses recursais quanto à impossibilidade do julgador de suspender a cobrança por coparticipação, pois, com efeito, essa questão não foi discutida nos autos durante toda a tramitação da ação, de modo que, ao que tudo indica, ainda em análise perfunctória, a decisão recorrida extrapolou os limites postulatórios.

Não se pode confundir o comando judicial que entendeu cumprir à ré/agravante proceder com a cobertura do tratamento prescrito à autora/agravada – método Pediasuit – com o custeio gratuito de todo o tratamento, considerando que o contrato celebrado entre os litigantes prevê a coparticipação no custeio do tratamento; obrigatoriedade da cobertura não se confunde com a forma de custeio desse tratamento, que deve observar os limites contratuais firmados entre os litigantes, repita-se.

Acresço que a legalidade a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente no art. 16 da Lei no 9.656/98, nessa modalidade, a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato, eis o teor da norma citada:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Diante do cenário fático probatório, tenho por convincentes os fundamentos do agravo sobre a probabilidade do direito invocado pela agravante, pois, por enquanto, não se vê em que medida há flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde; não se pode dizer, ao menos por ora, antes de exame mais detalhado da questão meritória, que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela agravante com respaldo na r. sentença proferida nos autos de origem e na previsão contratual.

O eg. STJ já se pronunciou sobre a temática recursal – (i) legalidade da cobrança de coparticipação – e firmou o posicionamento no sentido de que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato.

A propósito, confira-se:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”. (STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20.09.2021)

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Portanto, dou provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022