Tribunal: TJMT
Processo: 1009837-16.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-12

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009837-16.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. C. B. - CPF: 068.033.761-09 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLARICE SANTANA DE ARAUJO - CPF: 693.861.881-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR – PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE –
RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA –
RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE,
EM
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO DESPROVIDO.

É cediço que
a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”.

Assim,

diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
.
1009837-16.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
A. C. B
.,
representada por sua genitora
CLARICE SANTANA DE ARAUJO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr
.
Yale Sabo Mendes
,

que, nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1015431-82.2022.8.11.0041
ajuizada por

A
. C. B., representado por CLARICE SANTANA DE ARAUJO
, deferiu em parte a tutela antecipada de urgência para que a demandada autorize e custeie integralmente todos os procedimentos/tratamentos recomendados à parte autora, independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação, sob pena de multa diária fixada em R$1.000,00 (mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que “
no contrato em questão, não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados
” (sic).

Discorre que “a
Agravante, optou em procurar profissionais não credenciados à rede da UNIMED-CUIABÁ, bem como procedimento não realizado em clínica não credenciada”
(sic).

Frisa que
“os procedimentos solicitados pelo Requerente são de alta complexidade, e não estão abrangidos pelo contrato pactuado entre as partes, que se trata de uma das vertesses mais simplificadas, dentre as ofertadas pela UNIMED”
(sic), oportunidade em que informa que se trata de um plano UNIMED PREMIUM APART.

Defende que no contrato firmado entre as partes “
NÃO há cobertura aos PROCEDIMENTOS LIGADOS A FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, CONSULTA OU TRATAMENTO EM PSICOLOGIA, NUTRICIONISTA, conforme se extrai da CLÁUSULA IX – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”
(sic), de forma que “
a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS
” (sic).

Ressalta que “
a Unimed Cuiabá não iniciou as respectivas cobranças sobre as terapias deferidas anteriormente, logo, não há em que se falar em perigo de dano, uma vez que com a suspensão das cobranças de coparticipação só prejudicará a agravante
” (sic), destacando ainda que a agravada tem a responsabilidade de pagar o restante do valor no percentual de 30%
(trinta por cento) de cada procedimento realizado.

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso, e no mérito, a reforma da decisão recorrida, a fim de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo a cobrança de coparticipação.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 31/05/2022, conforme Id. 129948162.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 133566184, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

Preparo devidamente recolhido no Id. 129144689.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob
,

opina pelo desprovimento do recurso (Id. 134620168).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge
contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica da paciente,
independentemente da modalidade e sem limitação ou cobrança de coparticipação

Para tanto, dentre outros pontos, defende que parte do tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS, e, nesse contexto, não possui previsão contratual, além de que a desoneração da coparticipação causa desequilíbrio ao contrato.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o
recente
entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “
cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

De mais a mais, em recentíssimo comunicado no. 95, de 23 de junho do corrente ano, elaborado pela Diretoria Colegiada da ANS, foi estabelecido o seguinte:

“
A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental no 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14a Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI no 33910.019120/2022-91,
COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura
.”
(grifos nossos)

Sendo assim, em razão destas novas diretrizes atinentes ao caso, não há motivos para a reforma do
decisum
,
nem mesmo para limitação das sessões e das modalidades indicadas pelos médicos da paciente.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA - PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 –
NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO
. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento -Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 3. A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).
”

(N.U 1006109-98.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico
de
Transtorno do Espectro Autista e Transtorno Alimentar Restritivo Evitativo, constando no relatório médico acostado que a médica que acompanha o paciente –
Dra. Luciana Staut
(Id 82998044 – autos de origem)
– informação que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento, acarretando prejuízos irreversíveis ao desenvolvimento neuropsicomotor e sua autonomia.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelos médicos da paciente, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido cito precedente recente desta c. Câmara Julgadora,
verbis:

"OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 10049638520228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 08/06/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/06/2022)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado nos moldes determinados na decisão agravada.

No que concerne à coparticipação coaduno com o entendimento do magistrado
a quo
quanto a suspensão das cobranças, já que vislumbra-se possível abusividade da cobrança quanto aos tratamentos necessários à menor agravada, o que, por si só, demonstra a desvantagem que a consumidora está sofrendo.

O perigo de dano irreparável também está evidenciado, pois o procedimento prescrito pelos médicos especialistas que acompanham a criança constitui método de suma importância para o seu bem-estar e até para a sua vida.

Destaco que em se tratando de direito à VIDA/
SAÚDE
, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um
plano
inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de
Planos
de
Saúde
.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE EXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DEVIDA, SOB PENA DE INVIABILIZAR O TRATAMENTO
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É firme o entendimento jurisprudencial da Corte Superior no sentido de que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586), mostrando-se, pois,
devida a manutenção da suspensão da sua cobrança no caso concreto, ante o preenchimento dos requisitos cumulativos da tutela antecipada
(art. 300, CPC).”
(N.U 1019455-19.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 21/03/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”

(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, não me apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela agravante, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022