Tribunal: TJMT
Processo: 1012681-64.2017.8.11.0015
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO EM RAZÃO DA RESCISÃO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – REJEIÇÃO – MÉRITO – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DE AMBAS AS PARTES DESPROVIDO. 1. Não há falar em perda de objeto por posterior rescisão do contrato de prestação de serviço, no caso em que o processo discute a obrigatoriedade de custeio de tratamento que deveria ter sido fornecido antes mesmo do ajuizamento da ação. 2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 3. No que diz respeito ao dano moral alegadamente sofrido, não comporta reforma a conclusão da sentença de que a mera negativa por parte da parte requerida não é suficiente para acarretar aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade ou a reputação da parte autora, que no presente caso, não estava com fragilidade na saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012681-64.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ELIANE LUDVIG VELOZO - CPF: 018.010.941-36 (APELANTE), RICARDO LUIZ HUCK - CPF: 452.029.821-00 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ELIANE LUDVIG VELOZO - CPF: 018.010.941-36 (APELADO), MANOELA DE SAO JOSE RAMOS - CPF: 894.845.331-91 (ADVOGADO), RICARDO LUIZ HUCK - CPF: 452.029.821-00 (ADVOGADO), MARCELO HUCK JUNIOR - CPF: 035.054.601-09 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 030.088.741-85 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA –

PRELIMINAR DE PERDA SUPERVENIENTE DO OBJETO EM RAZÃO DA RESCISÃO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – REJEIÇÃO – MÉRITO – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DE AMBAS AS PARTES DESPROVIDO. 1. Não há falar em perda de objeto por posterior rescisão do contrato de prestação de serviço, no caso em que o processo discute a obrigatoriedade de custeio de tratamento que deveria ter sido fornecido antes mesmo do ajuizamento da ação. 2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 3. No que diz respeito ao dano moral alegadamente sofrido, não comporta reforma a conclusão da sentença de que a mera negativa por parte da parte requerida não é suficiente para acarretar aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade ou a reputação da parte autora, que no presente caso, não estava com fragilidade na saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO e também por ELIANE LUDVIG VELOZO contra a r. sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c.c Indenização por Dano Morais
”

(Proc. no 1012681-64.2017.8.11.0015), ajuizada pela segunda apelante contra a Unimed, julgou parcialmente procedente o pedido, apenas para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento cirúrgico de dermolipectomia solicitado pela autora, bem como aos ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes que fixou em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. no 109879020).

A Cooperativa/ré/apelante alega, preliminarmente, que,
“desde 22.10.2018, a Apelada não é beneficiária de plano de saúde junto à Apelante, cujo contrato de prestação de serviços fora rescindido por motivo de inadimplência pactual”
, pelo que deve ser reconhecida a perda do objeto.

No mérito, alega que procedimento solicitado não possui cobertura contratual e não se encontra no rol taxativo de procedimentos estabelecidos pela ANS.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, seja julgado inteiramente improcedente o pedido (cf. Id. n.
109879022
).

No apelo vinculado ao Id. n.

109879031, a autora/apelante pede a reforma parcial da sentença, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, dizendo que o
“procedimento cirúrgico vindicado (DERMOLIPECTOMIA) para a retirada do tecido epitelial, foi prescrito como complementação de procedimento cirúrgico bariátrico e a negativa de sua cobertura é notoriamente abusiva, diante da manifesta necessidade e cabimento do procedimento”.

A Unimed apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id. n. 109879034, combatendo as razões recursais, e torcendo pelo desprovimento do apelo adversário.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Preambularmente, rejeito a preliminar de perda de objeto por posterior rescisão do contrato de prestação de serviço, já que o presente processo discute a obrigatoriedade de custeio de tratamento que, caso mantida a sentença, deveria ter sido fornecido antes mesmo do ajuizamento da presente ação.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608)

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada por Eliane Ludvig Velozo contra a Unimed
,
por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico necessário para retirada do tecido epitelial acumulado após significativa perda de peso resultante da cirurgia bariátrica realizada em 2014, bem como, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa
da Unimed.

A Unimed negou o custeio da cirurgia reparadora, sob o fundamento de que a indicação clínica informada pelo médico assistente, qual seja,
“pós operatório de gastroplastia para cirurgia plástica reparadora”
(cf. Id. n.

109879009
)
, não se enquadra

no critério estabelecido no item 18 do Anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa 387/15, que prevê a cobertura obrigatória
“ em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clinico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estomago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc”
(cf. Id. n.

109878961)
.

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

(...) no caso em apreço, o procedimento prescrito à autora, diversamente do que sustenta a parte requerida, não ostentam natureza meramente estética, na medida em que o acúmulo de tecido epitelial foi ocasionado pela perda de peso, decorrente de cirurgia bariátrica, sendo, por conseguinte, consequência do procedimento anteriormente realizado.

A cobertura da obesidade mórbida deve englobar todos os procedimentos médicos necessários ao tratamento, não se mostrando cabível o plano de saúde recusar-se a cobrir determinado procedimento indicado por especialista, ao argumento de se tratar de tratamento estético ou por não constar do rol estabelecido pela ANS.

Aliás, a escolha acerca do tratamento mais adequado à paciente cabe ao médico assistente, o qual buscará a maior possibilidade de recuperação, não competindo à operadora ingerência nesse sentido.

Deveras, é ilegítima a recusa da cobertura securitária para cirurgia plástica de retirada de excesso de pele pós-gastroplastia, por não se tratar de procedimento meramente estético, mas sim funcional e reparador, necessário à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde.

(...)

In casu
, o relatório médico constante de Id. 10700981 atesta a necessidade de intervenção cirúrgica reparadora devido ao excesso de pele no abdômen, por apresentar grande flacidez.

Verifica-se, assim, que a cirurgia plástica para correção de excesso de pele decorrente da realização de cirurgia bariátrica, devidamente indicada por médico especialista, constitui parte integrante do tratamento para obesidade mórbida, não ostentando natureza estética, de modo que a exclusão da cobertura pela requerida se mostra ilegítima.

Além disso, convém ressaltar que o fato de alguns dos procedimentos não constarem expressamente da Resolução Normativa 381/2015, não exclui, por si só, a obrigação da parte requerida, uma vez que a lista estabelecida pela ANS apresenta a cobertura mínima a ser garantida pelos planos de saúde, não se tratando de rol exaustivo.

(...)

Com efeito, apesar da dificuldade de comprovação do dano moral em si, é imprescindível que a parte ofendida comprove ao menos a existência de um fato idôneo a provocar um abalo em sua esfera psíquica que ultrapasse o mero dissabor.

No caso sub examine, ficou evidenciado apenas o descumprimento contratual por parte da parte requerida, que foi substituída em seguida por ordem judicial a realização do procedimento, o que não se mostra suficiente para acarretar aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade ou a reputação da parte autora.

(...)”.

No presente caso, não há dúvidas de que a dermolipectomia está inclusa no Rol da ANS para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica. O que se questiona é a obrigatoriedade de fornecimento da cirurgia no caso em que a autora não se enquadra no critério
no item 18 do Anexo II das Diretrizes de Utilização (DUT) da Resolução Normativa 387/15, isto é, quando a parte não sofreu complicações, como “
candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc”
(cf. Id. n. 109878961)
.

Sobre o tema, o eg. STJ já adotou o posicionamento no sentido de que “‘
tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia’
” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015)”.(AgInt no AREsp 1693523/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 14/12/2020), afinal
, a dermolipectomia não se qualifica como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. VALOR MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019) 4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)5. (...) (TJMT -

Primeira Câmara de Direito Privado – RAC N. 1013265-53.2017.8.11.0041, RELATOR SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

Portanto, não é razoável que a Unimed negue o custeio da cirurgia reparadora solicitada somente porque a parte ainda não sofreu complicações.

No que diz respeito ao dano moral alegadamente sofrido, não comporta reforma a conclusão da sentença de que a mera negativa por parte da parte requerida não é suficiente para acarretar aborrecimento extremamente significativo capaz de ofender a dignidade ou a reputação da parte autora, que no presente caso, não estava com fragilidade na saúde.

No caso concreto, a autora deveria ter provado que foi submetida a situação de excepcional angustia, ou constrangimento, o que não é o caso.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER –NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA -

OBESIDADE MÓRBIDA – NORMA QUE DEVE SER INTERPRETADA FAVORAVELMENTE AO CONSUMIDOR – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA COBERTURA - CONTRATO DE ADESÃO – EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA - PRETENSÃO DE MODIFICAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – PROVEITO ECONOMICO – RECURSO DE UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PROVIDO EM PARTE E RECURSO DE RHAYDELLY APARECIDA DE ALMEIDA DOS SANTOS STEPHAN - DESPROVIDO. Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação contratual de realização do procedimento indicado milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes. , a falta de cobertura, ainda que respaldada em suposta ausência de preenchimentos dos requisitos necessários, é abusiva e ilegítima, porque frustra as justas e reais expectativas do beneficiário e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo. É importante ressaltar que o contratante adere ao plano de saúde, geralmente, em estado saudável justamente para que tenha a segurança de ser atendida em eventual problema futuro, não sabendo, assim se o terá e qual terá. Por sua vez, qualquer tentativa da empresa prestadora de excluir a sua obrigação ou responsabilidade contratual caracterizaria conduta abusiva, conforme se apura das disposições e princípios do Código de Defesa do Consumidor. Da análise dos autos tem-se que não está configurado, pois em que pese a negativa por parte da apelante não se verifica que os fatos desencadeados ensejaram ofensa a honra, imagem ou constrangimento a ponto de caracterizar o dano moral.

Assim, se enquadra em mero aborrecimento que isenta o dever de indenizar o dano moral. Ademais, o descumprimento contratual não é apto por si só a caracterizar a reparação civil. (...)

(TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC 0029300-47.2013.8.11.0041 – RELATORA NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 28/03/2022)

Pelo exposto, nego provimento ao recurso de ambas as partes.

Custas recursais
“pro rata”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2022