Tribunal: TJMT
Processo: 1059505-32.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-09-08
Data de publicação: 2022-09-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059505-32.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[J. Y. I. G. - CPF: 068.244.101-52 (APELADO), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO), ERIKA IGARASHI GERALDES - CPF: 005.367.801-02 (APELADO), CRISTOPHER DE ANDRADE GERALDES - CPF: 937.364.601-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), DIANDRA APARECIDA FERNANDES FIGUEIREDO - CPF: 012.496.401-05 (ADVOGADO), ERIKA IGARASHI GERALDES - CPF: 005.367.801-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CRISTOPHER DE ANDRADE GERALDES - CPF: 937.364.601-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE

DO CONTRATO - RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 PREVÊ NÚMERO DE SESSÕES ILIMITADO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA - FATOR QUE INVIABILIZA O ACESSO AOS SERVIÇOS - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1059505-32.2019.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL no 1059505-32.2019.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

J. Y. I. G.
representado por
ERIKA IGARASHI GERALDES e CRISTOPHER DE ANDRADE GERALDES

COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou procedente os pedidos.

AÇÃO
:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA.

SENTENÇA

(ID 130118179): julgou procedente a ação, para determinar que a requerida autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica da parte autora, bem condenar ao pagamento de R$23.150,50 a título de danos materiais, acrescidos de correção monetária (INPC) a partir do desembolso e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou, ainda, ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais (ID 136269409), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença. Condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 130118181)
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da sentença para ver julgada improcedente a ação e, assim, afastado o dever de indenizar em danos materiais e morais. Alternativamente seja reduzido o quantum fixado a título de danos morais.

CONTRARRAZÕES

(ID 136927160): pelo desprovimento
.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
: opina pelo desprovimento do recurso (ID 136927160).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou procedente os pedidos.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde Unimed Super Class Individual Familiar Enfermaria, registrado sob o número 056.0109.129000.03-0, junto a Unimed Cuiabá. Foi diagnosticado com “Transtorno Global do Desenvolvimento/Autismo – CID 10 F84”. A prescrição médica foi tratamento de reabilitação multidisciplinar com profissionais nas áreas de Fonoaudiologia Especialista em BOBATH; Psicólogo Especialista em ABA e/ou DENVER; Terapeuta Ocupacional Especialista em integração sensorial; Equoterapia, Musicoterapia e Acompanhante Terapeuta – AT, além de psiquiatra ou neuropediatra mensalmente.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação. Alternativamente afastar o dever de indenizar.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 36115457
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Correta portanto a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da autora
.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Não obstante, a cobrança de coparticipação, no presente caso, inviabiliza a continuidade dos tratamentos do autor, porque enquanto o autor paga uma mensalidade de R$ 172,72 (cento e setenta e dois reais, setenta e dois centavos) para o plano de saúde, a cobrança da coparticipação, apenas do mês de setembro de 2021, monta a R$ 13.472,50 (treze mil, quatrocentos e setenta e dois reais, cinquenta centavos).

Importante destacar ainda que a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS. Porém, a
Resolução Normativa no 469 de 09/07/2021 tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2.

A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3.
Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada
.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 21/07/2022)

Portanto
, uma vez que não há mais limite no número de sessões, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, mormente quando tal cobrança pode inviabilizar o tratamento do autor, porquanto em valor excessivo para o consumidor
.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização ao pagamento de indenização por danos morais
. Mantém-se, no mais, a sentença, inclusive a distribuição da sucumbência porquanto a parte autora decaiu de parte mínima.

É como voto.

6

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/09/2022