Tribunal: TJMT
Processo: 1059174-16.2020.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-11-01

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AUTORA ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO - LIMITAÇÃO CONTRATUAL - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA - ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação aplicável à matéria, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de medicamentos para utilização em ambiente doméstico, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.
Assim, se o tratamento pretendido pela autora consistente no custeio do medicamento ENOXAPARINA 60MG, de uso doméstico, não possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito da operadora do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1059174-16.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LEILIANNE TALITTA DE PIERI - CPF: 012.537.571-94 (APELANTE), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CONDENAÇÃO AO
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AUTORA ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO - LIMITAÇÃO CONTRATUAL - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA - ART. 10 DA LEI 9.656/98 -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação aplicável à matéria, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de medicamentos para utilização em ambiente doméstico, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o tratamento pretendido pela autora consistente no custeio do medicamento ENOXAPARINA 60MG, de uso doméstico, não possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito da operadora do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO
contra a sentença que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou improcedentes os pedidos da inicial, condenando-a ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, cuja a exigibilidade resta suspensa em razão de ter-lhe sido concedida a gratuidade de justiça - ID no 144265205.

Em suas razões recursais, sustenta a apelante, em síntese, que a sentença deve ser reformada, porquanto, descobriu-se grávida e sendo portadora de TROMBOFILIA (CID: D-68) teve a prescrição pelos especialistas que a acompanham para a utilização do medicamento ENOXAPARINA 60MG em todo o período gestacional e até 40 dias após o parto.

Aduz que o entendimento majoritário desta Corte é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento para ser ministrado em ambulatório ou domicílio do paciente.

Defende que, não obstante o tratamento domiciliar não estar previsto no rol de coberturas mínimas e o contrato contenha previsão de exclusão de cobertura, havendo necessidade do medicamento e possuindo a doença com cobertura, como é o caso da TROMBOFILIA, o tratamento deve ser assegurado ao paciente.

Assegura que as cláusulas contratuais dos contratos de assistência médica e hospitalar devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Afirma que diante da negativa de cobertura do fármaco prescrito pelo médico que a assiste, a operadora deve ser obrigada a repará-la pelos danos suportados, devendo ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao fim, pugna pelo deferimento da gratuidade de justiça e provimento do presente recurso.

Contrarrazões no ID no 144265208, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que a autora LEILIANNE TALITTA DE PIERI ALONSO, ora apelante, é titular do plano de saúde firmado entre a UNIMED CUIABÁ e o SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM COMERCIAL, tendo aderido ao contrato em 01/10/2019, autuado sob no 056.0914.000516.00-0 - PLANO AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA - CO-PARTICIPAÇÃO 4 CONSULTA EMPRESARIAL – ACOMODAÇÃO INDIVIDUAL - ID no 144265194 e 144265156.

Consta que a autora se descobriu grávida em 17/11/20 e, sendo portadora de TROMBOFILIA, os profissionais que a assistem lhe prescreveram tratamento diário com o medicamento ENOXAPARINA 60mg (CLEXANE ou VERSA) até o final da gestação e mais 40 dias após o parto (ID no 144259499, 144265151).

Narra que buscou o fornecimento do fármaco junto à UNIMED CUIABÁ, contudo, diante da recusa na cobertura/custeio do medicamento, ajuizou a Ação de Obrigação de Fazer pleiteando a tutela de urgência para a requerida seja compelida a custear o medicamento imediatamente.

A tutela de urgência foi deferida pelo magistrado
a quo
, dando azo à interposição pela UNIMED CUIABÁ do recurso de agravo de instrumento no
1000297-75.2021, com pedido de efeito suspensivo, o qual fora provido para desobrigá-la, momentaneamente, do custeio do tratamento da autora.

Após, o feito teve regular processamento, com pedido de ambas as partes para julgamento antecipado da lide, sendo julgado improcedente.

Descontente com os termos da sentença, recorre a consumidora/usuária do plano de saúde.

Pois bem.

Inicialmente, quanto ao pleito de gratuidade de justiça reiterado pela apelante nesta Corte, conforme o entendimento do STJ
"uma vez concedida, a assistência judiciária gratuita prevalecerá em todas as instâncias e para todos os atos do processo, nos expressos termos do art. 9o da Lei 1.060/50" (AgRg nos EAREsp 86.915/SP, Rel.Ministro Raul Araújo, Corte Especial, julgado em 26/2/2015, DJe 4/3/2015).”

(AgInt no AgRg no REsp 1556078/RS, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 05/04/2018, DJe 11/04/2018).

Assim, conforme decisão constante do ID no 144265158, tendo sido a benesse deferida à recorrente pelo magistrado singular, despicienda sua reanálise nesta Corte recursal.

Quanto ao cerne do recurso, a controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento de a operadora do plano de saúde ao custeio/cobertura do medicamento ENOXAPARINA 60MG, uso injetável, prescrito pelos especialistas que acompanham a autora, grávida, portadora de Trombofilia
, contudo, sem previsão pela Lei 9.656/98 e pelo contrato firmado entre as partes.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se submeterem à mencionada norma não significa dizer, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores seja irrestrita, ampla e deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na prática da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão, conforme mandamento do código consumerista.

Com efeito, é
a partir de tais limitações de coberturas que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença e é a partir da delimitação das coberturas a serem cumpridas pelas operadoras que se estabelece o valor da contraprestação pecuniária devida pelo adquirente do plano.

Assim, à espécie, do contrato entabulado entre as partes constante do ID no 144265194 pag. 18, se observa da
cláusula IX- SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO - item 9.1. alínea “l”
, a expressa exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, senão vejamos:

Aliás, de se destacar que a referida cláusula contratual encontra-se em compasso com o que preceitua o art. 10 da Lei no 9.656/98, segundo o qual o fornecimento de medicamento para uso doméstico não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, exceto os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care
) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
; g.n.

Deveras, à hipótese, em que pese tratar-se de contrato de adesão, a existência de cláusula contratual expressamente redigida, amparada nos normativos legais relativos à matéria que exclui a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, de se prestigiar a avença livremente pactuada entre contratantes igualmente capazes.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de custeio pelo sistema suplementar de saúde do medicamento ENOXAPARINA, colaciono julgados recentes deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.
(N.U 1017139-33.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2022, Publicado no DJE 30/03/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG NO PERÍODO GESTACIONAL E APÓS O PARTO – IMPOSSIBILIDADE - CLAÚSULA OBSTATIVA EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS LEGAIS – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECURSO DESPROVIDO. “Não se mostra indevida ou abusiva a recusa da operadora de plano de saúde no fornecimento de fármaco para uso domiciliar, quando fundada em cláusula contratual que não prevê citada cobertura, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428//2017 da ANS. Se o medicamento prescrito Enoxaparina 40mg é para uso domiciliar, não há falar na concessão da tutela de urgência.” (TJ-MT 10256869620208110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 03/03/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/03/2021)
(N.U 0020758-85.2019.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2021, Publicado no DJE 24/01/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ A QUO ­– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS
– ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO DESPROVIDO
.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (enoxaparina 40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes
. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de astreinte, faz-se necessária a manutenção do quantum arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.

(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

g.n.

Assim, por entender possível a limitação contratual, respeitada a segmentação contratada e as exclusões previstas no art. 10 da Lei no 9.656/98, descabe exigir da requerida/operadora de plano de saúde o custeio do medicamento para uso doméstico, nos moldes pretendidos pela autora.

De se pontuar que, à hipótese, não se discute a relevância do direito constitucional à saúde e a imprescindibilidade do tratamento/medicamento estampada em relatórios médicos acostados aos autos, contudo, não se mostra razoável impor à operadora de plano de saúde o ônus do custeio de serviços não contratados e expressamente vedados pelo contrato, os quais acarretariam, irremediavelmente, no encarecimento dos custos, inviabilizando a permanência de alguns e até mesmo a inclusão de novos usuários ao plano de saúde.

Vale destacar também que o medicamento ENOXAPARINA consta da Portaria GM/MS no 3.435 de 08/12/2021 que estabelece a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME 2022, que garante o acesso à oferta de medicamentos pelo SUS.

Desse modo, com essas considerações,
nego provimento ao recurso
da apelante.

Elevo o percentual dos honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, cuja exigibilidade resta suspensa em razão da gratuidade de justiça concedida à autora/apelante.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022