Tribunal: TJMT
Processo: 1011326-88.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-31
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011326-88.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC), TROMBOSE VENOSA EXTENSA E SEQUELAS DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011326-88.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), M. F. P. - CPF: 110.725.621-62 (AGRAVADO), ANA PAULA PLUCINSKI - CPF: 008.915.131-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011326-88.2022.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência

- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC), TROMBOSE VENOSA EXTENSA E SEQUELAS DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1011326-88.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: M. F. P. representada por ANA PAULA PLUCINSKI

Processo na origem: 1034863-44.2021.8.11.0002

4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência
que
M. F. P.
representada por
ANA PAULA PLUCINSKI
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(Id. 69874461 – origem):
deferiu em parte
pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custei a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a 60 dias multa.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
busca, em síntese, a reforma da decisão ao argumento de que somente é obrigada a custear procedimentos previstos na Resolução Normativa 428/2017, que estabelece as Diretrizes e os Procedimentos de Cobertura dos Planos de Saúde. Após, discorrer acerca da taxatividade Rol da ANS, bem como da legalidade na negativa dos tratamentos prescritos, acrescenta que não há prejuízo à agravada em receber o tratamento em rede credenciada da requerida, ora agravante. Pugna pelo provimento do recurso. Alternativamente, seja o custeio ou reembolso realizado nos termos da tabela médica por equiparação aos procedimentos oferecidos pela operadora de tratamento de terapias convencionais descontados, ainda, a coparticipação, sob pena de causar desequilíbrio contratual.

Liminar indeferida (Id. 131675170).

Sem contraminuta (Certidão - Id. 134868183).

Parecer pelo desprovimento do recurso (Id. 136909170).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1011326-88.2022.8.11.0000

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

Insurge-se a agravante contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência.

A agravada, atualmente com 7 meses de vida (d.n. 15.02.2021), possui vínculo com o plano de saúde, sob no 0560146380000016, denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, desde 01.04.2022, foi diagnosticada com acidente vascular cerebral, trombose venosa cerebral extensa e sequelas de doenças cerebrovasculares (espasticidade dos membros) (CID-10 – I64.0 / I69.0 / I82.0 / G80.0).

Nesta condição lhe foi prescrito o tratamento assim descrito (Id. 69117141 – na origem:

-
Fisioterapia motora método Bobath avançado – 5 sessões semanais de 1 hora cada.

- Fonoaudióloga, incluindo sessões de laserterapia – 3 sessões semanais de 1 hora cada.

- Terapia ocupacional método Bobath - 3 sessões semanais de 1 hora cada.

Afirma que, frente a recusa da requerida, ora agravante, em autorizar o tratamento prescrito ingressou com ação para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde e obteve deferimento da medida liminar.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão que
deferiu em parte
pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custei a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme prescrição médica.

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar a necessidade e urgência do tratamento, porquanto sofreu acidente vascular cerebral, trombose venosa cerebral extensa e sequelas de doenças cerebrovasculares (espacitidade dos membros) e, nesta condição, lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado (Id. 69117141 – na origem).

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de negar a cobertura de terapias especializadas prescritas para o tratamento da doença que acomete o beneficiário (transtorno do espectro autista). 2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 3
. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta
"
(REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017). 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1937863/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 15/10/2021)

E ainda:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - O relatório médico informa que os cuidados ao paciente deverão ser fornecidos por tempo indeterminado, em razão do quadro de saúde do Agravado, que além de pessoa idosa, com 81 anos de idade, sofre com sequelas de acidente vascular cerebral isquêmico, além de queda da própria altura com fratura de fêmur.
III - Dessa feita, é possível concluir que a falta do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a pertinência da decisão agravada, que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar, custear e providenciar o serviço de home care. (N.U 1001011-98.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/03/2022, Publicado no DJE 21/03/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1013068-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 26/11/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
(N.U 1018697-40.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/11/2021, Publicado no DJE 29/11/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
II - O autor, ora agravado, que tem apenas 4 (quatro) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista TEA, tendo sido indicado o tratamento multidisciplinar, conforme recomendações de seu médico assistente (id. 98517968 - Pág. 41), o que evidencia a presença da probabilidade do direito invocado. III - Ademais, a não realização do tratamento indicado pelo profissional médico importa em prejuízos à saúde do agravado, podendo causar danos irreversíveis ao seu desenvolvimento motor e cognitivo, restando caracterizado, também, o perigo de dano
. (N.U 1014864-14.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/10/2021, Publicado no DJE 13/10/2021)

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (ID. 136909170):

“(...) Neste aspecto, não há que se falar em ausência de cobertura sob justificativa de estar ausente no rol da ANS, uma vez que este possui natureza exemplificativa.
(...)”

Realça-se, ainda, que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravada.

Os demais temas suscitados no presente agravo ainda não foram objeto de análise no Juízo de origem, o que impede a sua apreciação nesse momento sob pena de supressão de instância.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso

para manter a decisão que

deferiu em parte

pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize e custei a realização integral dos procedimentos/tratamentos indicados na inicial, conforme prescrição médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 limitada a 60 dias multa
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2022