Tribunal: TJMT
Processo: 1015065-69.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-19
Data de publicação: 2022-10-24

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1015065-69.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Planos de saúde]

Relatora:
DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:
[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. H. B. G. T. - CPF: 089.219.351-42 (AGRAVADO), LAURA BATISTA GONCALVES - CPF: 013.266.691-09 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LAURA BATISTA GONCALVES - CPF: 013.266.691-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA, VENCIDO O 1o. VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS) QUE DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – VALIDADE – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

Se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação no plano de saúde firmado pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98), de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP).-

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1025975-32.2022.8.11.0041
ajuizada por
D.H.B.G.T., representado pela genitora LAURA BATISTA GONÇALVES,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a parte requerida
suspenda imediatamente quaisquer cobranças a título de coparticipação
no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pela parte requerente para os tratamentos de autismo recomendados,
bem como se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora
, ambos sob a responsabilidade civil e criminal, além de recair em multa diária, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

Em suma, alega que o vínculo contratual entre as partes se deu através do contrato de plano de saúde na modalidade UNIMED SUPER CLASS – COLETIVO EMPRESARIAL (ENFERMARIA), com a inclusão do menor como dependente de sua genitora em 01/10/2019.

Aduz que o contrato prevê a cobrança de coparticipação do beneficiário agravado, conforme cláusula XIX – Preços, no percentual de 30%.

Afirma que a UNIMED não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento do agravado, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado.

Defende que a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (art. 14 da Lei 9.656/98) e pela ANS, corroborada pela jurisprudência deste Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça.

Com esses argumentos, pugna pela concessão da liminar recursal e, no mérito, requer o provimento do recurso e a reforma da decisão recorrida para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pela parte autora, permitindo a cobrança de coparticipação.

A liminar foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o julgamento do presente recurso (ID no 137643198).

Sem informações.

Sem contrarrazões (ID no 141140670).

É o relatório.-

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Denota-se dos autos que
D.H.B.G.T., representado por sua genitora LAURA BATISTA GONÇALVES TEIXEIRA
ajuizou a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1025975-32.2022.8.11.0041
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em síntese, que foi diagnosticado portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA e que em razão da doença constatada, foi indicado o tratamento multidisciplinar especializado pelo médico especializado.

Discorreu que em razão da negativa pelo plano de saúde requerido em custear o tratamento recomendado, ingressou com ação judicial requerendo a concessão de tutela de urgência a fim de que a parte ré custeasse todos os procedimentos, sendo deferido o pleito através de Recurso de Agravo de Instrumento, nos autos de no 1014725-36.2021.8.11.0041, em trâmite neste Juízo, e passando a ser cobrado pela coparticipação em valores adequados.

Afirmou, no entanto, que a partir de abril/2022 as cobranças a título de coparticipação passaram a ser em valor exorbitante, motivo pelo qual requereu a título de tutela provisória de urgência, a suspensão da cobrança da coparticipação das faturas com vencimento em 15/04/2022, 15/05/2022 e 15/06/2022, que a requerida se abstenha de lançar nas faturas futuras quaisquer cobranças a título de coparticipação do tratamento do requerente, assim como que se abstenha de suspender o plano de saúde do autor.

Ao analisar o feito, o i. juiz
a quo
Dr. Yale Sabo Mendes deferiu o pedido, conforme relatado.

Contra referida decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem
.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

No caso em tela, observa-se que o autor/agravado, é portador do transtorno do espectro autista – TEA, sendo prescritos pelo médico que o acompanha os tratamentos de fonoaudiologia, pelo método ABA e PROMPT; terapia ocupacional com integração sensorial; psicologia com DENVER/ABA, musicoterapia; equoterapia e psicomotricidade.

Verifica-se dos autos que o autor/agravado recebeu a cobrança da fatura mensal do plano de saúde com a coparticipação do tratamento, fatura do mês de 04/2022, no valor de R$ 3.551,27 (três mil quinhentos e cinquenta e um reais e vinte e sete centavos), do mês 05/2022 no valor de R$ 2.907,30 (dois mil novecentos e sete reais e trinta centavos) e do mês 06/2022, no valor de R$ 2.490,30 (dois mil quatrocentos e noventa reais e trinta centavos) e postula pela suspensão da cobrança, porque entende abusiva.

Com efeito, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, é fato incontroverso que a parte autora firmou contrato com a operadora de plano de saúde/agravante, na modalidade UNIMED SUPER CLAS COLETIVO EMPRESARIAL,
com coparticipação de 30% sobre consultas, exames, procedimento e internação (cláusula XIX – PREÇOS – ID no 13733516
).

Assim, no caso, ausente a probabilidade do direito postulado pelo autor/agravado, uma vez que haveria flagrante incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação estipulado nos contratos de plano de saúde, especialmente em relação ao contrato, objeto da lide, considerando a cláusula expressamente firmada pelas partes, a qual informa o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança.

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança que vem sendo praticada pela agravante (UNIMED) com respaldo na previsão contratual.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de
recursos especiais repetitivos

(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde,
não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor
,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.

(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo.

A propósito:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido”.

(STJ – Terceira Turma - AgInt no REsp no 1938146 – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 20/09/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento”

(STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para confirmar a liminar recursal e reformar a decisão agravada a fim de que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes.

É como voto.-

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL - CONVOCADO):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (2a VOGAL):

Peço vênia ao Des. Sebastião Barbosa Farias, que pediu vista dos autos, e desde já, acompanho o voto da relatora.

EM 05 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM RAZÃO DO PEDIDO DE VISTA FORMULADO PELO 1o. VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), APÓS A RELATORA E A 2a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA) PROVEREM O RECURSO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL - CONVOCADO):

Senhor Presidente,

Constatei que não há nos autos parecer do Ministério Público, portanto indago a Vossa Excelência: Será colhido em sessão o parecer ou adiaremos para encaminhar os autos ao MP?

PARECER (ORAL)

EXMO. SR. DR. ROBERTO APARECIDO TURIN (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Senhor Presidente,

Como não consta dos autos a manifestação escrita do Ministério Público, a fim de evitar qualquer alegação futura de eventual nulidade por não participação do MP, faço oralmente nesta sessão o parecer, no sentido de ratificar o entendimento no Ministério Público, que a coparticipação é devida e contratual, assim deve ser cobrada.

A única ressalva que o Ministério Público tem feito nesses casos é no tocante ao direito do consumidor, no sentido de que a empresa não pode deixar acumular inúmeras prestações da coparticipação e cobrar todas de uma única vez, inviabilizando o pagamento e às vezes tornando a manutenção do plano inviável.

Se a empresa deixou acumular, essa cobrança não pode interferir na manutenção do plano e manter apenas as cobranças mensais.

Desse modo, no tocante a coparticipação em geral o pagamento é devido.

É o parecer.

l

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL - CONVOCADO):

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1025975-32.2022.8.11.0041
ajuizada por
D.H.B.G.T., representado pela genitora LAURA BATISTA GONÇALVES,
que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar a parte requerida
suspenda imediatamente quaisquer cobranças a título de coparticipação
no que diz respeito aos procedimentos multidisciplinares utilizados pela parte requerente para os tratamentos de autismo recomendados,
bem como se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora
, ambos sob a responsabilidade civil e criminal, além de recair em multa diária, fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais) em caso de descumprimento da decisão.

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

Sem contrarrazões (Id. 141140670).

Não consta dos autos parecer do Ministério Público.

É o breve relato.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista (CID: F84.0).

Destaco desde logo que não se aplica ao caso o entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado no julgamento do REsp
1.755.866/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.032), pois o citado julgado é aplicável somente nos casos de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias, o que definitivamente não é o caso dos autos. Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À
DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO,
NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1.
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas,
nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020) (Destaquei)

Assim, malgrado a E. Desa. relatora ter fundamentado o seu voto em parte no recurso especial repetitivo no
1.755.866/SP (tema 1.032), é certo que o citado julgado não se aplica ao caso concreto, uma vez que não há similitude entre o caso em discussão neste recurso de agravo de instrumento e tese firmada no recurso especial repetitivo citado.

Da análise dos autos entendo que,
no caso concreto

não é possível realizar a cobrança de participação. Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo, o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a parte agravada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo
(parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível em caso idêntico ao tratado nestes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.
DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO
. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO –
DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO
” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto divirjo da relatora e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2022