Tribunal: TJMT
Processo: 0008626-74.2018.8.11.0008
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE- TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO ANTICOAGULANTE – CLEXANE - DOMICILIAR - RISCO DE ABORTO - RECUSA DA OPERADORA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0008626-74.2018.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSEMARA DE BRITO SOUZA - CPF: 003.957.791-03 (APELADO), BELIANNE BRITO DE SOUZA - CPF: 994.335.911-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE- TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO ANTICOAGULANTE – CLEXANE -
DOMICILIAR -

RISCO DE ABORTO -
RECUSA DA OPERADORA -
PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO -
CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes”
(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência julgada parcialmente procedente para condenar a ré ao fornecimento do medicamento à parte autora pelo período necessário, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, com condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários de 10% sobre o valor da causa.

A apelante aduz que o medicamento requerido é para uso domiciliar e não consta no rol de medicamentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual é taxativo, e portanto não está obrigada a custeá-lo.

Argumenta ainda pela ausência de ato ilícito, razão pela qual inexiste danos morais.

Contrarrazões no Id. 127186172.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante, por ser diagnosticada com trombofilia, necessitava de aplicações diárias de injeções de Enoxaparina Sódica (Clexane) 60mg com o intuito de controlar o risco de aborto e manter o desenvolvimento de sua gestação de maneira saudável.

A Ação foi julgada procedente para condenar a requerida a custear a medicação solicitada.

É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, o qual enuncia a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Nesse sentido, é evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

E o STJ já firmou o entendimento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011),
por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Ademais, também
considerou ser abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde,
de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente
(AREsp no. 343.774/SP, publicado em 18/06/2015; AREsp no. 562.266/SP, publicado em 01/06/2015; AREsp no. 585.595/RJ, publicado em 30/04/2015; todos julgados monocraticamente).

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.
4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.1. Ação de ressarcimento.2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.
3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.
4. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 21/08/2019)

E quanto à natureza do rol da ANS, a Quarta Câmara de Direito Privado do TJMT possui o entendimento de que essa lista é meramente exemplificativa, de modo que deve ser garantida ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg
” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE DO PACIENTE -

SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (N.U 1010222-84.2020.8.11.0015, SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/05/2022, Publicado no DJE 12/05/2022)

Como já ressaltado, a avença é regida pelo CDC, e o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento indicado para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

Mencione-se ainda que a tecnicidade do rol que garante os procedimentos mínimos obrigatórios impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Portanto, entendo que a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave, devendo portanto o fármaco ser custeado nos termos fixados na sentença,
ainda que de uso domiciliar.

Deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA
– NEGATIVA DE COBERTURA E
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR
– TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe
.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. (N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 20/10/2021)

Quanto aos danos morais, apesar da apelante argumentar pela inexistência do abalo moral, o juízo da origem julgou improcedente o referido pedido, razão pela qual inexiste interesse recursal nesse ponto.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022