Tribunal: TJMT
Processo: 1011963-39.2022.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-24
Data de publicação: 2022-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento, medicamento ou material considerado essencial para a realização do ato proposto pelo médico.
Na hipótese, havendo prescrição médica e previsão de cobertura da doença que acomete a parte Agravada, não cabe à Cooperativa Recorrente deliberar sobre a técnica a ser aplicada, pois o médico é o melhor capacitado a averiguar as necessidades e particularidades da paciente que está sob sua responsabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011963-39.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), R. V. S. F. - CPF: 085.181.361-56 (AGRAVADO), CELIA COSTA SANTOS - CPF: 545.632.161-00 (AGRAVADO), CELIA COSTA SANTOS - CPF: 545.632.161-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RAFAEL ROBERTO NUNES PEREIRA - CPF: 042.476.101-71 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento, medicamento ou material considerado essencial para a realização do ato proposto pelo médico.

Na hipótese, havendo prescrição médica e previsão de cobertura da doença que acomete a parte Agravada, não cabe à Cooperativa Recorrente deliberar sobre a técnica a ser aplicada, pois o médico é o melhor capacitado a averiguar as necessidades e particularidades da paciente que está sob sua responsabilidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 4.a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
n.o 1009320-63.2022.8.11.0015
,
proposta por
R.V.S.F.,
representada por sua genitora CÉLIA COSTA SANTOS,

deferiu a tutela de urgência e determinou que a Agravante autorize/custeie o procedimento cirúrgico e materiais necessários, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Inconformada, a Recorrente assevera que está sujeita a experimentar grave prejuízo financeiro de difícil reparação, uma vez que se vê obrigada ao custeio de tratamento em contrariedade à legislação especial aplicável.

Segue argumentando que o contrato de prestação de serviços de saúde celebrado com a Agravada não contempla cobertura ampla e irrestrita, mas apenas os procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Destaca que a solicitação da Agravada foi parcialmente negada em virtude de divergência técnico-assistencial sobre o procedimento solicitado, consoante parecer parcialmente desfavorável.

Com esses argumentos, pugna pelo deferimento do efeito suspensivo, a fim de sobrestar o
decisum
invectivado até o julgamento do mérito deste Instrumental. Por fim, requesta o provimento do recurso, confirmando-se o pedido liminar.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 133540697).

A Agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentar a Contraminuta, conforme certidão de ID. 137166183.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID. 138285172).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada
R.V.S.F.,
representada por sua genitora CÉLIA COSTA SANTOS ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
em face da Agravante
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
visando compelir a Agravante a custear o procedimento cirúrgico e materiais necessários à ela prescritos.

Denota-se da peça inaugural que a Agravada é beneficiária do plano de saúde registrado na ANS sob o n.o 413.147.99/9, cuja inclusão se deu em 13/05/2019 com a Cooperativa Agravante (ID. 132204165).

Após consulta com o Médico Ortopedista Dr. Egon Meis (CRM/MT n.o 5.819) em 09/05/2022, o profissional da saúde atestou o seguinte:
“pés tortos a direita e a esquerda, graves, sequela de paralisia cerebral espástica, necessitando de várias correções cirúrgicas devido deformidades complexas.”

Em razão do diagnóstico, o Médico que acompanha a criança recomendou o seguinte procedimento cirúrgico:
“Necessita de osteotomias, transposições de tendões com alongamentos, com utilização de fixação externa para correções progressivas das várias deformidades.”
Indicou os materiais necessários para a realização do procedimento cirúrgico prescrito, como se denota do ID. 85786021 – autos principais.

Em que pese à prescrição médica, o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente, sob o fundamento de que o material denominado
“fixador externo True Lok Plus Orthofix”
pode ser substituído por fixador do tipo
“Ilizarov”
, conforme se vê dos IDs. 85786022 e 85786023.

Diante da negativa, a Recorrida ajuizou Ação de Obrigação de Fazer no intuito de compelir a Agravante a autorizar o procedimento descrito na exordial, conforme prescrição médica.

O Juiz
a quo
deferiu a medida liminar e determinou que a Agravante autorize/custeie o procedimento cirúrgico e materiais necessários, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Feita essa breve contextualização, passo à análise do Instrumental, o qual se restringe à apreciação do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Da análise dos autos, pelo menos nesta fase preambular, tenho que razão não assiste à Agravante, posto que, pelo que se observa do Relatório Médico acostado no ID. 85786021, o procedimento cirúrgico com o material específico indicado é, até prova em contrário, imprescindível para que a parte Recorrida possa ter melhor resultado, dada a sua condição clínica,
verbis
:

“O fixador externo fará as correções progressivas necessárias, em um pé rígido e deformado, de forma lenta e progressiva, diminuindo danos aos tecidos moles e feixe vásculonervoso. Devido osteopenia difusa e menor qualidade óssea, solicito pinos cobertos com hidróxiapatita. A compresso da Equipe Ortopedica é que o material mais leve de aluminio e de metodo de correção que o sistema Hexapoidal, permite uma correção mais simples para o manejo do paciente a nivel de domicilio, alem de se tratar do sistema mais moderno e mais eficas que os fixadores de geraçoes anteriores, sendo indicado para o caso grave.”

Extrai-se, além disso, que o procedimento foi prescrito em
caráter de urgência
,
o que corrobora a demonstração da gravidade do caso e do quadro clínico da Recorrida.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, procedimento, medicamento ou material considerado essencial para a realização do ato proposto pelo médico.

Assim, havendo prescrição médica e previsão de cobertura da doença que acomete a parte Agravada, não cabe à Cooperativa Recorrente deliberar sobre a técnica a ser aplicada, pois o médico é o melhor capacitado a averiguar as necessidades e particularidades da paciente que está sob sua responsabilidade.

Nesse sentido colaciono os seguintes julgados:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA – CATETERISMO CARDÍACO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO – CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 30/07/2022). (sem destaque no original)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADOS – ART. 300 DO CPC – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano, independentemente da prestação de caução. (N.U 1007040-67.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022).

Diante dessas considerações,

nego provimento
ao recurso e mantenho na íntegra a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/08/2022