Tribunal: TJMT
Processo: 1007151-21.2017.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - NÃO CONFIGURADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA - PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DEMORA EXCESSIVA PARA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. O entendimento da Corte Superior é a de que se há indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento.
2. A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007151-21.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), VICENTE ARCANGELO LIMA DO CARMO FERNANDES - CPF: 012.092.441-28 (APELADO), JOAO CARLOS RODRIGUES FILHO - CPF: 017.609.721-00 (ADVOGADO), WANESSA ZAGNER GONCALVES - CPF: 027.892.491-30 (ADVOGADO), GENILZA LIMA DO CARMO FERNANDES - CPF: 411.066.101-30 (APELADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GENILZA LIMA DO CARMO FERNANDES - CPF: 411.066.101-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - NÃO CONFIGURADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA - PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DEMORA EXCESSIVA PARA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. O entendimento da Corte Superior é a de que se há indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento.

2. A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos” n.o
1007151-21.2017.8.11.0002
, movida em seu desfavor
por
VICENTE ARCANGELO LIMA DO CARMO FERNANDES
, representado pela sua genitora GENILZA LIMA DO CARMO FERNANDES, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, ratificando os termos da liminar concedida; condenando a parte ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e corrigido monetariamente pelo INPC a partir da prolação da sentença; condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a parte apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença suscitando, preliminarmente, sobre a falta de interesse processual ante a inexistência da negativa do plano de saúde, eis que a cirurgia foi administrativamente autorizada antes do ajuizamento da demanda.

Cita que “
a apelada não apresenta os requisitos essenciais para propositura da demanda no que tange ao interesse processual, uma vez que não houve qualquer negativa por parte da apelante na autorização do procedimento
”, pugnando pela extinção do feito sem resolução de mérito.

Ademais, expõe acerca da legalidade de sua conduta, reiterando que não houve qualquer negativa de pedido de cirurgia, tendo em vista que “
a apelada não juntou aos autos qualquer comprovante das supostas negativas aventadas na exordial, isso porque, tal fato nunca ocorreu
”.

Ainda, no que tange ao dano moral, cita a apelante que “
a apelada não traz à baila sequer indícios de sua lesão emocional, pois ao que tudo consta a negativa ocorreu de forma lídima, uma vez que o estado clínico da parte apelada não é de urgência e emergência
”, pugnando seja afastada a condenação imposta ou, ao menos, tenha o
quantum
minorado.

A parte apelada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões ao recurso de apelação, pugna pela manutenção da sentença, relatando a existência de negativa de atendimento de urgência pelo plano de saúde réu, o que ensejaria os danos corretamente arbitrados.

Solicitado a manifestar nos autos, o Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso de apelação interposto, aduzindo que “
não assiste razão a recorrente, haja vista que resta evidente a sua conduta ilícita, tão somente pela negativa de procedimento a que se encontra obrigada a fornecer, mas, também, considerando que havia necessidade e urgência no procedimento, sobejamente demonstrado
”.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos” n.o 1007151-21.2017.8.11.0002, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, ratificando os termos da liminar concedida; condenando a parte ré ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e corrigido monetariamente pelo INPC a partir da prolação da sentença; condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o autor foi diagnosticado com neuropatia crônica não evolutiva, síndrome de Joubert variante Dandy Walker, com crises convulsivas de difícil controle e desnutrição grave, sendo, por consequência, dependente de sua genitora.

Narra a parte autora que, para ter melhores condições de vida, foi indicado por seu médico tratamento de reabilitação multidisciplinar com nutricionista, fonoaudióloga, técnico em enfermagem 24h, visita médica semanal entre outros.

Cita que “
sempre necessita de atendimento hospitalar, tendo em vista várias intercorrências no seu difícil tratamento, pois usa aparelho na traqueia para auxilia-lo na respiração e na alimentação
”.

Relata que em 04 de setembro de 2017, diante da última intercorrência, houve o rompimento do suporte da cânula da traqueostomia, necessitando passar por uma cirurgia.

Contudo, “
quando chegou no hospital Jardim Cuiabá para realizar o procedimento sua genitora foi informada que não seria possível, vez que não foi autorizado pelo plano requerido
”.

Sem apresentar opção ao autor, este permaneceu na sala de espera das 14h à 22h, sem se alimentar, pois precisava estar de jejum para o procedimento cirúrgico.

Contudo, apesar da longa espera, o procedimento não foi autorizado, tendo o autor que retornar a sua casa com o aparelho que fica na traqueia para que ele possa respirar e se alimentar ainda quebrado.

Informa o autor ter realizado a cirurgia da troca da cânula da traqueostomia no hospital Santa Rita, em Cuiabá, no dia 06 de setembro de 2017, dois dias após a negativa do procedimento no hospital Jardim Cuiabá.

Diante do exposto, ingressou o autor com a presente demanda a fim de ser ressarcido pelos danos sofridos.

Sentenciando o feito, o Juízo a quo julgou parcialmente procedente os pedidos elencados na petição inicial, exarando que “
restou comprovado a urgência do procedimento pelo quadro de saúde apresentado autor, e a negativa abusiva do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico no Hospital Jardim Cuiabá, pois se tratava de Hospital de Classe A
”.

Irresignado, interpôs a ré recurso de apelação, suscitando, preliminarmente, sobre a falta de interesse processual; argumentando acerca da ausência da negativa do plano de saúde bem como inexistência de danos ao apelado.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

O plano de saúde Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico requer a reforma da sentença argumentando ter inexistido recusa de cobertura de sua parte face a autorização administrativa antes mesmo da distribuição do feito.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente as provas juntadas, em que pese os argumentos apresentados no recurso de apelação, tem-se que não assiste razão à parte apelante.

Isso porque, cumprindo seu ônus probatório, o autor e apelado comprova a possibilidade de ser atendido pelo seu plano no Hospital Jardim Cuiabá (id. 127304847 - Pág. 12); o pedido médico, elaborado pelo dr. Nilo Pérsio Artal (CRM n.o 2.584/MT) em 04 de setembro de 2017 (id. 27304849 - Pág. 5); bem como que ficou aguardando pela cirurgia (id. 127304849 - Págs. 3 e 4).

A parte ré, por sua vez, apesar de mencionar a inexistência de recusa de cobertura médica, deixou de comprovar que a cirurgia foi realizada em 04 de setembro de 2017, pois só assim corroboraria com o alegado.

Contudo, a própria ré afirma em sede de contestação que, “
conforme se verifica na tela do sistema da Requerida, o pedido de procedimento cirúrgico foi autorizado em rede aberta no dia 12.09.2017
” (id. 127304865 - Pág. 3).

Dessa forma, tendo o autor solicitado o procedimento cirúrgico no dia 04 de setembro de 2017 e, diante da urgência que o quadro se apresentava, ter sido autorizado somente em 12 de setembro de 2017, resta evidente a falha na prestação do serviço o que enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE SEQUELAS DECORRENTES DE ACIDENTE DE TRÂNSITO -
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA
DO PLEXO BRAQUIAL -
DEMORA EXCESSIVA NA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE
-
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E URGENTE
-
COBERTURA DEVIDA
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que se há indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento
. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (TJMT - N.U 1002906-94.2022.8.11.0000, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/04/2022, Publicado no DJE 19/04/2022)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - LITISPENDÊNCIA - AUSÊNCIA DE IDENTIDADE DE PARTE E CAUSA DE PEDIR - PRELIMINAR AFASTADA -
PLANO DE SAÚDE
-
DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA
NEUROLÓGICA - RECUSA NO FORNECIMENTO DOS MATERIAIS ESSENCIAIS AO PROCEDIMENTO -
PRESCRIÇÃO MÉDICA
-
ABUSO CONSTATADO
- AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ -
COBERTURA DEVIDA
- INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO -
DANOS MORAIS EVIDENCIADOS
- QUANTUM MANTIDO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - VALOR ADEQUADO - MAJORAÇÃO DESCABIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. [...] (TJMT - N.U 0018169-75.2013.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 20/03/2019, Publicado no DJE 22/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C.C DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL -
PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO
-
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
-
DEMORA EXCESSIVA QUE CONFIGURA A RECUSA INJUSTIFICADA
- RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA -
DANO MORAL CONFIGURADO
- VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem ser realizadas em ambiente hospitalar. Se o tratamento cirúrgico com profissional não credenciado não pode ser atribuído à opção do autor, mas sim à demora do plano de saúde em indicar um profissional e pela falta de profissional com aquela qualificação conveniado, a restituição do valor pago deve ser integral.
A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil
. O valor arbitrado a título de indenização por danos morais, qual seja R$5.000,00, deve ser mantido porquanto razoável. (TJMT - N.U 0025932-79.2015.8.11.0002, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 17/03/2021, Publicado no DJE 19/03/2021)

Desse modo, verificado o evento moralmente danoso e configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde, é inconteste o direito do autor à indenização por dano moral.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5.o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor arbitrado de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Diante do exposto, por óbvio, não há que se falar em falta de interesse processual ante a inexistência da negativa do plano de saúde como alega a apelante, restando rejeitada a preliminar aventada.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso, NEGO PROVIMENTO ao recurso de apelação interposto majorando os honorários advocatícios para 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, mantendo-se incólume a sentença recorrida

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022