Tribunal: TJMT
Processo: 1010275-07.2020.8.11.0002
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-12
Data de publicação: 2022-04-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE LESÃO HIPÓXIA POR AFOGAMENTO COM TETRAPARESIA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO “THERASUIT” – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – NECESSIDADE – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Quanto ao tratamento pelo método “PediaSuit”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010275-07.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Honorários Advocatícios, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ADRIANA MARTINS - CPF: 907.099.851-34 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), ADRIANA MARTINS - CPF: 907.099.851-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), W. M. J. (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE LESÃO HIPÓXIA POR AFOGAMENTO COM TETRAPARESIA – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO “THERASUIT” – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – NECESSIDADE – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Quanto ao tratamento pelo método “PediaSuit”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (
TheraSuit
e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de fazer”c/c danos morais com pedido de tutela provisória de urgência
”

(Proc. no 1010275-07.2020.8.11.0002), ajuizada por WILLIAN MARTINS JORDÃO, menor impúbere, representado por sua genitora Adriana Martins, em desfavor da apelante/ré

julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a apelante a autorizar a realização de fisioterapia motora pelo protocolo
Therasuit
em favor do menor W. M. J. e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sustenta a Apelante que, em momento algum se recusou a fornecer tratamento para a manutenção da saúde do Apelado, todavia,
“o contrato firmado entre as partes não alberga a cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados”
e reafirma que “
neste contexto, nada de ilícito praticou a Apelante, nada mais exercendo um direito legal, pautada no contrato e na legislação de regência, razão pela qual a reforma da r. sentença para julgar improcedente a ação é medida que se impõe.”

Afirma que a negativa se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde e reafirma que
“o tratamento pelo método Therasuit, na forma como foram solicitados para o caso do Apelado, não faz parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência, a qual a Unimed Cuiabá, bem como todas as operadoras de planos de saúde estão submetidas”.

Aponta que há enunciado do Conselho Nacional de Justiça, a exemplo do n. 97

que dispõe que
“As solicitações de terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS, tais como equoterapia, hidroterapia e métodos de tratamento, não são de cobertura e/ou custeio obrigatório às operadoras de saúde se não estiverem respaldadas em Medicina Baseada em Evidência e Plano Terapêutico com Prognóstico de Evolução
” e diz que
De acordo com estudos realizados pela Natjus do CNJ, embora seja utilizada por fisioterapeutas ainda não há evidência de superioridade ao tratamento convencional, para qualquer intervenção ou modalidades de tratamento de reabilitação.”

Salienta que recentemente
“a Quarta Turma do STJ decidiu no sentido de, com o fito de preservar a harmonia e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, não considerar o rol da ANS como meramente explicativo, e destacou a impossibilidade de condenar a operadora de plano de saúde ao fornecimento de tratamentos não incluídos no ROL”
e pontua que
“O julgado acima deixa claro que inexiste ilegalidade quando a operadora já oferece tratamento inserido no rol da ANS e a parte contrária não comprova a ineficácia dos tratamentos já oferecidos, que é a situação do presente caso.”

Diz que
“a alegação de mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra, à moral ou à imagem da parte que se viu prejudicada.”
. Diz que em caso de ser mantida a condenação em danos morais, o valor deve ser reduzido a patamar “proporcional ao agravo”.

Por fim requer o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença.

Nas contrarrazões o apelado/autor refuta os argumentos razões recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 102445518 – Pág. 3/11).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso para afastar a indenização por danos morais. (cf. Id. no 110129961).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido sob os seguintes fundamentos:

“A parte autora pretende com a presente demanda que a requerida seja compelida a autorizar a realização do tratamento de terapia motora pelo método Therasuit, uma vez que foi diagnosticado com “quadro sequelar de lesão hipóxia por afogamento com tetraparesia”.

Pois bem, a Constituição Federal do Brasil, também conhecida como
“Constituição Cidadã”,
prevê princípios relativos à garantia à vida, a dignidade da pessoa humana e à proteção da saúde. Aliás, a dignidade da pessoa humana é fundamento da República Federativa do Brasil (art. 1o, inc. III da CF).

É certo que o direito à vida e a manutenção da saúde é um direito absoluto, que deve prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência. Dessa forma, não resta dúvida quanto à incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação contratual celebrada entre as partes, ainda que a requerida consista em uma operadora de saúde na modalidade de autogestão mantida e sem fins lucrativos.

(...)

Ademais, o contrato avençado entre as partes é nitidamente um contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais pela requerida sem qualquer possibilidade de discussão acerca delas, sendo a parte autora praticamente obrigada a aderir em um contrato já previamente confeccionado.

Assim, várias abusividades podem ser praticadas por aquela parte que simplesmente impôs o contato, necessário se faz que, em caso de dúvida, a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, pois este é a parte hipossuficiente na relação existente entre as partes, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual.

Outrossim, da contestação ofertada nos autos, observa-se que a requerida limitou-se a alegar que o tratamento solicitado não consta das Resoluções da ANS, nem há previsão contratual nesse sentido, bem como que o tratamento solicitado é realizado através de outros métodos convencionais.

Porém, entendo que a negativa da requerida em não autorizar a realização do atendimento se mostra ilegítima.

Isso porque, o motivo elencado pela segunda requerida de que o procedimento solicitado não está elencado dentre os procedimentos e eventos listados no rol da ANS.

Nesse sentido trilha a jurisprudência:

(...)

Assim, inviável a negativa de realização do tratamento, considerando que este preenche todos os requisitos estabelecidos pelo Ministério da Saúde, bem como diante da indicação médica.

Assim, a requerida, ao agir dessa forma, negando a realização do tratamento ao autor, ocasionou injustificada limitação ao tratamento de saúde do contratado, ferindo de morte o princípio da boa-fé objetiva que deve imperar nos contratos, assim como aquele que rege e potencializa a Constituição Federal como Lei Maior, o da dignidade da pessoa humana.

Por esses motivos e por tudo mais que consta dos autos, entendo que a requerida deve autorizar o procedimento indicado por médico especialista e garantir o restabelecimento da saúde do autor.

Do dano moral

Já quanto o dano moral pleiteado na inicial, tenho que a condenação da requerida é medida que se impõe, visto que restou comprovado nos autos à falha na prestação dos serviços por elas prestado em razão da negativa da cobertura do tratamento solicitado pelo médico do autor.

Isso porque, ele necessitava de tal procedimento com urgência para o pleno restabelecimento de sua saúde, conforme acima já explanado, sendo este negado pelas requeridas, devendo elas responderem dessa forma objetivamente (CDC – art. 14).

(...)

Nesse contexto, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e, considerando as condições econômico-financeiras do autor e das requeridas e os transtornos causados, tenho que a quantia equivalente a
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
pelos danos morais se mostra bastante razoável. (...)
” (cf. Id. no 102445507)

Extrai-se dos autos que o autor/apelado possui um quadro
“sequelar de lesão hipóxia por afogamento com tetraparesia”
, conforme descrição médico datada de 05/03/2020 (cf. Id. n. 102438199 – Pág. 1), sendo-lhe prescrito o referido tratamento para o
“fortalecimento muscular específico, integração sensorial, modulação tônica, alinhamento biomecânico, equilibro estático e dinâmico. Melhora do controle de tronco e cervical”
(Id. 102445454 – Pág., ).

A Cooperativa/requerida/apelante, por sua vez, se negou a custear o tratamento alicerçada nos seguintes fundamentos:
“procedimento denominado de FISIOTERAPIA MOTORA PELO MÉTODO THERASUIT, não se encontram dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, razão pelo qual fora negado.”
(cf. ID. 102445451 – Pág. 3).

Após a concessão da tutela de urgência, a Cooperativa/apelante acostou aos autos o comprovante de pagamento relativo aos serviços de fisioterapia, no valor de R$ 15.678,40, prestados em abril de 2020 (cf. Id. n. 102445475 – Pág. 1).

O juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos para condenar a Cooperativa/apelante a autorizar a realização de fisioterapia motora pelo protocolo
Therasuit
em favor de
W. M. J
. e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A insurgência recursal consiste acerca da obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde autorizar a cobertura de tratamento específico mesmo quando este não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Verifica-se, pois, que a r. sentença objurgada tem como fundamento principal o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
”
(STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 – grifei e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, se o contrato prevê expressamente que a Cooperativa “
obriga-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Nomativa/ANS 82/04 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças
”, como é o caso (cf. Id. n. 102445481 - pág. 7), a solução da controvérsia sobre a licitude da negativa de custeio do tratamento fisioterápico pelo método
TheraSuit
depende da sua listagem naquele rol, e a conclusão é em sentido oposto ao da sentença.

No mesmo sentido, especificamente em caso envolvendo o tratamento pelo método
TheraSuit
, também já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. (...) 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual
, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): (...) 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional”
(STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp 1497534/SP – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 06/10/2020, DJe 23/10/2020 – grifei e
destaquei
).

Esta e. Corte tem decidido neste sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO THERASUIT – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – NEGATIVA DE COBERTURA – LEGALIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Da relação contratual existente entre as partes é de se prevalecer o que efetivamente foi contratado, conforme as cláusulas estabelecidas no contrato, ainda que se aplique ao caso a relação de consumo. Por certo, deve se observar a boa-fé e a pacta sun servanda considerando que as partes têm conhecimento do estabelecido em contrato. A considerar o tratamento pretendido, não está no rol da lista existente, o que torna lícita a negativa. Existente a indicação médica não está demonstrada a ineficácia dos tratamentos anteriores a justificar que a apelante custeie o tratamento experimental sem eficácia comprovada, e que não consta do rol de serviços prestados.
(N.U 1007113-18.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2021, Publicado no DJE 26/04/2021)

APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -

NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – THERASUIT – MÉTODO EXPERIMENTAL SEM COMPROVAÇÃO DE SUPERIORIDADE DE EFICÁCIA EM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL – ORIENTAÇÃO RECENTE DO STJ - RECUSA BASEADA EM DÚVIDA RAZOÁVEL – ABALO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - HONORÁRIOS – MAJORAÇÃO – APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.

“[...] a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais"; c) em "suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: '[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva" convencional.” (AgInt no AREsp 1497534/SP).

“Os princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias” (AgRg no Resp no 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 03.02.2011).

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).
(N.U 1025814-95.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 12/02/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDO POR MALFORMAÇÃO CEREBRAL E EPILEPSIA – NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (“HOME CARE”) E DE CUSTEIO DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “PEDIASUIT” E DE EQUOTERAPIA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DOS TRATAMENTOS INDICADOS AO AUTOR – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR PREJUDICADO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Assim, para além da falta de previsão no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento domiciliar (“Home Care”), não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob justificativa de indicação médica. 3. Especificamente quanto ao tratamento pelo método “PediaSuit”, a Corte Superior de Justiça reconheceu que “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018, concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”, daí porque a operadora do plano também não pode ser compelida a custeá-lo, especialmente à falta de sua previsão no Rol da ANS (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 4. O mesmo se aplica à equoterapia. 5. Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.
(N.U 1009858-05.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2021, Publicado no DJE 01/03/2021)

O mesmo raciocínio de exclusão de cobertura por falta de previsão no rol da ANS se aplica à terapia
TheraSuit
proposta pelo médico do autor, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa de cobertura/custeio desses tratamentos pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não se pode falar em dano moral indenizável.

Pelo exposto, provejo o recurso da Cooperativa/ré para reformar a r. sentença e julgar integralmente improcedente o pedido da inicial prejudicado o recurso do autor.

Considerando a reforma da sentença, imponho ao autor os ônus sucumbenciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa, observada a regra do art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pelo autor, observada a mesma regra.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2022