Tribunal: TJMT
Processo: 1030716-23.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-10
Data de publicação: 2022-08-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ELEVADO – REDUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030716-23.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), JANINE GIRARDI - CPF: 010.119.279-77 (ADVOGADO), AMANDA ROCHA NEDEL - CPF: 061.285.519-80 (ADVOGADO), JOAO CARLOS HARGER JUNIOR - CPF: 051.273.169-19 (ADVOGADO), CARLOS PRUDENCIO - CPF: 028.650.929-68 (ADVOGADO), ROBERTO PEDRO PRUDENCIO NETO - CPF: 007.930.969-01 (ADVOGADO), ALEXANDRO BENVENUTTI DOS SANTOS - CPF: 887.015.579-04 (ADVOGADO), M. C. D. A. - CPF: 081.224.601-27 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), RAQUEL PEREIRA DE CAMPOS - CPF: 016.039.561-58 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAQUEL PEREIRA DE CAMPOS - CPF: 016.039.561-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória
- PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ELEVADO – REDUÇÃO - POSSIBILIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1030716-23.2019.8.11.0041

APELANTE
:
AGEMED SAÚDE S/A

APELADO
:
M. C. D. A., representada por sua genitora Sra. RAQUEL PEREIRA DE CAMPOS

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
AGEMED SAÚDE S/A
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória que
M. C. D. A., representada por sua genitora Sra. RAQUEL PEREIRA DE CAMPOS
move contra
AGEMED SAÚDE S/A

SENTENÇA

(ID 109073700): julgou procedente o pedido para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$30.000,00 (trinta mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC/IBGE desde o arbitramento e juros de mora 1% a.m., a contar a partir da citação (súmula 54/STJ), bem como condenou a requerida ao pagamento de R$ 37.455,68 à empresa HELP VIDA HOME CARE E REMOÇÃO EIRELI, acrescidos de juros legais e corrigido pelo INPC/IBGE até o efetivo pagamento. Condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o proveito econômico obtido pela autora (art. 85, §2o do CPC).

APELO

(ID 109073702)
:
AGEMED SAÚDE S/A
busca,

em síntese,

a reforma da sentença para o fim de ver afastada a obrigação de oferecer os serviços de “home care”, bem como o dever de indenizar em danos morais. Alternativamente, caso mantida a indenização, seja o quantum reduzido para quantia não superior a R$10.000,00. Busca, ainda, a redução do valor indenizatório destinado a empresa prestadora de serviços de “home care” para o valor de R$30.649,40 correspondente ao valor orçado pela empresa Global Care. Requer, ainda, a inversão da sucumbência. Pugna pelo provimento do recurso.

CONTRAMINUTA
: (ID 109073716) pelo desprovimento e pela majoração dos honorários advocatícios.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 137182655): opina pelo parcial provimento do recurso apenas para reduzir a indenização por danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
AGEMED SAÚDE S/A
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde desde outubro de 2018, sob no 6103510068944328. Moveu contra a operadora do plano a Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória, que julgada procedente e condenou a apelante ao pagamento de indenização por danos morais - R$30.000,00 (trinta mil reais) e ao pagamento de R$ 37.455,68 para a empresa HELP VIDA HOME CARE E REMOÇÃO EIRELI.

Insurge-se a apelante contra tal condenação e busca a improcedência total dos pedidos, ou a redução dos valores arbitrados.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais e ao pagamento da prestadora de serviços de home care.

Pois bem. No caso, resta demonstrada a necessidade do tratamento em regime domiciliar pleiteado, em caráter de urgência, isto porque a requerida possui distúrbio de deglutição, microcefalia e epilepsia de difícil controle (CID 10: G40.2; F72; Q02; G80.0; P35.9 e Q07), tal como comprovado pelos laudos médicos (ID 109073530). Logo, não há falar em afastar o dever de prestar serviços de “home care”.

Nessa linha:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (home care) como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, se mostra devida. 2. Também, melhor sorte não socorre à requerida, ora apelante, quanto sua alegação de que o requerente, ora apelado, não necessita de atendimento “home care”, mas, sim, de cuidadores, haja vista que, como reiteradamente é decidido por esta Câmara, cabe ao médico assistente do paciente e não à operadora de plano de saúde, direcionar e escolher o melhor tratamento médico. 3. Logo, havendo prescrição do médico assistente do requerente, ora apelado (id. 131548853), consignando expressamente a necessidade de diversos profissionais de saúde, não compete à requerida, ora apelante, discutir a pertinência da sua prescrição.
(N.U 1001010-41.2021.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no DJE 18/07/2022)

A requerida busca mesmo é afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada em
R$30.000,00 (trinta mil reais)
e o pagamento dos serviços já prestados pela empresa
HELP VIDA HOME CARE E REMOÇÃO EIRELI.

Observa-se que a autora, com apenas 06 (seis) anos de idade, foi diagnosticada com atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, secundário a hidrocefalia (ID 109073545, com a necessidade serviços de “home care” prescritos por equipe médica (ID 109073539), que foi negada pela apelante (ID 109073537).

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de internação pelo sistema de home care, procedimento essencial para a criança, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento, e a recusa deixa o paciente desassistido de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência.

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional à parte autora, de modo que enseja a reparação civil
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$30.000,00 comporta redução para o importe de R$ 10.000,00, nos moldes de julgados anteriores desta Câmara.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.
Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento.
(N.U 1048653-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – VIABILIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 126135183 – pág. 1) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.
(N.U 1020244-60.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/06/2022, Publicado no DJE 06/06/2022)

Noutro giro, não comporta redução o valor destinado ao pagamento da empresa prestadora de serviços de home care, porquanto devidamente comprovado por meio de orçamentos.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso para o fim de reduzir a indenização por danos morais de R$30.000,00 para R$ 10.000,00. No mais mantida a integralidade da sentença.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/08/2022