Tribunal: TJMT
Processo: 1020408-80.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-12
Data de publicação: 2022-04-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020408-80.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO
Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]
Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JORDY BELMONT LOPES FILHO (AGRAVADO), INES BELMONT GONZALEZ - CPF: 535.649.361-49 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), INES BELMONT GONZALEZ - CPF: 535.649.361-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. B. L. F. - CPF: 092.324.371-20 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de
“
Obrigação de Fazer
”
(Proc. no 1035465-15.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JORDY BELMONT LOPES FILHO, representado por sua genitora INEZ BELMONT GONZALEZ, deferiu o pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré Unimed que
“restabeleça, autorize e custeie integralmente, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), todos os procedimentos/tratamentos indicados ao autor
(...)
, independente da modalidade, e sem limitação ou cobrança de coparticipação, conforme já deferido em tutela anterior, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00, em caso de descumprimento da decisão
”

(cf. Id. no 108928011 - pág. 83/91).

A agravante a
lega que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada na inicial, primeiro porque “
n
ão há qualquer negativa por parte da UNIMED, tanto que o agravada não trouxe aos autos qualquer documento hábil a comprovar tal alegação
”; segundo, porque
não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados nos autos, já que estes não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura ora questionada, afinal, realizada com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; terceiro,
porque o “
agravado descartou a oferta da agravante, e, por sua conta, optou em fazer os tratamentos em redes não credenciadas, não podendo agora a agravante ser responsabilizada pelo pagamento de tratamentos que poderiam ter sido realizados em sua rede de credenciados
”.

Discorre sobre a legalidade da cobrança da coparticipação face à
“
existência de previsão contratual estipulando 30% dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais
”, asseverando que
o
“
procedimento
(é)
absolutamente admitido pela Agência Nacional de Saúde através da Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021
”, e
nfatizando que “
a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação, rechaçando os fundamentos da exordial
”, e que “
o egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso possui precedente recentíssimo sobre o tema, apregoando devido o pagamento de coparticipação em custeio do tratamento de autismo
(RAI 1007337-11.2021.8.11.0000)”.

Pede, pois, o provimento do recurso,
para que, reconhecida a litispendência ou a carência de interesse processual, seja determinada a imediata extinção do feito sem resolução do mérito, com a condenação do autor/agravado ao pagamento de multa por litigância de má-fé, ou, alternativamente, a reforma da decisão agravada, com o indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela; de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo (cf. Id. no 108928007).

A decisão vinculada ao Id. no 111300980 deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, conforme certificado no Id. no 116388453.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 116906959).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento (linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis) (cf. Id. no 108928024).

Relata que a criança iniciou todas as terapias em junho de 2021 “
e desde então as mensalidades do plano de saúde sempre foram compatíveis com o valor normalmente pago
”, ou seja, não houve cobrança de coparticipação; sucedeu, porém, que foi surpreendido com a fatura do mês de setembro de 2021 no valor de R$ 4.115,92 referente à coparticipação de todas as terapias até então realizadas. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido
de antecipação da tutela
sob os seguintes fundamentos:

“In casu, o autor alega que recebeu cobrança da ré no montante de R$ 4.115,92 (quatro mil cento e quinze reais e noventa e dois centavos), a título de coparticipação, a qual teve seu vencimento em 13/09/2021. Alega que desde o começo do tratamento as terapias vinham sendo integralmente custeadas pela ré, sem qualquer tipo de cobrança relativa a coparticipação.

Primeiramente, importa esclarecer que no caso em tela aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumir, eis que autor e ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, respectivamente, na forma dos art. 2o e 3o do CDC. Portanto, de igual modo, incide o disposto no artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual prevê a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor.

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que
em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, referida imposição não pode constranger ao consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento do autor, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral
. Isto porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar.

[...] Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
:

[...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
. [...]

Nesse mesmo sentido têm se posicionado os tribunais pátrios, inclusive o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso (...)

O perigo da demora é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas ao autor, poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do menor que será privado de um tratamento digno.

Igualmente, nesta análise perfunctória a probabilidade do seu direito está demonstrada, eis que
o autor é beneficiário do plano de saúde e, até então, nada estava sendo cobrado à titulo de coparticipação
.

Diante disso, verifico a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer prejuízos irreversíveis à saúde da menor.

Com estes fundamentos, defiro a tutela antecipada de urgência e determino à ré que suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde desta lide. Determino, também, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
(
grifei
e
destaquei
).

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação é vedada porque caracteriza “
fator restritor severo ao acesso aos serviços
” e porque “
o autor é beneficiário do plano de saúde e, até então, nada estava sendo cobrado à título de coparticipação
”.

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente em sua “
Cláusula XVIII – Item 18.2
”, a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “
valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos
” e que a operadora do plano era “
autorizada a efetuar a cobrança da coparticipação no prazo prescricional legalmente previsto
” (cf. Id. no
108928012 - pág. 36
), e, assim, como o tratamento multidisciplinar indicado ao autor gerou custos de pelo menos R$ 11.810,50 (R$ 3.997,40 + R$ 7.813,10 – cf. Id. no 105604968), não parece ilegal a cobrança de R$ 3.900,00 (R$ 2.580,00 + R$ 1.320,00 – cf. Id. no 105604966) a título de coparticipação na fatura do mês de setembro/2021.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/04/2022