Tribunal: TJMT
Processo: 1014599-06.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-19
Data de publicação: 2022-07-21

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO HOME CARE – RECURSO INDEVIDA – SITUAÇÃO EXTRAMENTE GRAVE E URGENTE – URGÊNCIA VERIFICADA – RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR E/OU POR COVID-19 – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA SENTENÇA – TRATAMENTO A SEREM FORNECIDOS - COBERTURA QUE DEVE GUARDAR RELAÇÃO DIRETA COM O TRATAMENTO E OBSERVÂNCIA A EVOLUÇÃO DO PACIENTE E NOVOS RELATÓRIOS MÉDICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, PROVIDO.
O STJ já consolidou que “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.” (AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012).
Os tratamentos e itens objeto da cobertura devem guardam relação direta com o tratamento de Home Care (fonodiologo, fisioterapia e outro que possa surgir), sendo os materiais e equipamentos que se destinam a conforto do paciente não estão inclusos.
Também é pacífico no STJ o entendimento de que há direito à reparação por dano moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava o estado de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.
Configurado o dano moral, o montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014599-06.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[THIAGO MEDEIROS ROCAS DOS SANTOS - CPF: 037.467.861-85 (APELANTE), WELLYNTON ALVES - CPF: 034.469.521-28 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MARIANA BORGES DE SOUZA - CPF: 041.447.139-38 (ADVOGADO), THIAGO MEDEIROS ROCAS DOS SANTOS - CPF: 037.467.861-85 (APELADO), WELLYNTON ALVES - CPF: 034.469.521-28 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MARIANA BORGES DE SOUZA - CPF: 041.447.139-38 (ADVOGADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DA UNIMED CURITIBA E PROVEU O RECURSO DO THIAGO MEDEIROS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO HOME CARE – RECURSO INDEVIDA – SITUAÇÃO EXTRAMENTE GRAVE E URGENTE – URGÊNCIA VERIFICADA – RISCO DE INFECÇÃO HOSPITALAR E/OU POR COVID-19 – NECESSIDADE DE LIMITAÇÃO DA SENTENÇA – TRATAMENTO A SEREM FORNECIDOS - COBERTURA QUE DEVE GUARDAR RELAÇÃO DIRETA COM O TRATAMENTO E OBSERVÂNCIA A EVOLUÇÃO DO PACIENTE E NOVOS RELATÓRIOS MÉDICOS – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO AUTOR, PROVIDO.

O STJ já consolidou que
“o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.”
(AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012).

Os tratamentos e itens objeto da cobertura devem guardam relação direta com o tratamento de Home Care (fonodiologo, fisioterapia e outro que possa surgir), sendo os materiais e equipamentos que se destinam a conforto do paciente não estão inclusos.

Também é pacífico no STJ o entendimento de que há direito à reparação por dano moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava o estado de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença.

Configurado o dano moral, o montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

R E L A T Ó R I O

Recursos de apelação cível interposto por
UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS e THIAGO MEDEIROS ROCAS DOS SANTOS,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais proposta pelo 2o. apelante, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o Unimed- Curitiba, ao cumprimento da obrigação de fazer consistente no fornecimento de serviço domiciliar
home care
ao autor, bem assim demais tratamentos que venham a ser necessários à sua recuperação, pelo tempo que perdurar seu tratamento. Tornou a liminar definitiva e condenou a Ré Unimed ao pagamento das custas e honorários advocatícios esses fixados em 10%, sobre o valor atribuído a causa, nos termos do artigo 85, §2o., do CPC.

A 1a. Apelante, Unimed Curitiba, defende a inexistência do dever de cobertura para internamentos, durante o período de carência, ou seja, antes do prazo de 180 dias. Afirma que não fez juízo de valor sobre a necessidade e a urgência da realização do procedimento e internamento,
“pois ao negar a liberação da solicitação, tão somente observou previsão contratual e legal no que diz respeito ao período de carência que se encontrava o Apelado”.

Afirma que:
“a obrigação da Apelante, estando o beneficiário sob o período de carência, se limita até as primeiras doze horas ou até que seja necessária a internação, situação em que a operadora não terá mais responsabilidade financeira quanto aos gastos decorrentes, razão pela qual, foi promovida por ela a negativa quando da internação, ante a expressa previsão contratual e legal.”.

Aponta que, ao contrário do que consta na sentença, houve plena observância dos ditames consumeristas, não havendo qualquer abusividade nas cláusulas do contrato, pois, estão de acordo com a legislação vigente, sendo o contrato redigido de forma transparente quanto as restrições de cobertura e informações necessárias.

Defende ainda que a Resolução CONSU – Conselho de Saúde Suplementar n. 13, prevê a cobertura para atendimento nos casos de urgência e emergência para os segmentos contratados e estipula que para esses casos, no período de carência, para o seguimento hospitalar, a cobertura a ser observada é aquela fixada para o segmento ambulatorial, ou seja, limitada a 12 horas, cessando a partir da necessidade de internação.

Adiante assevera que a sentença é genérica e viola o princípio da demanda, concedendo
“demais tratamentos que venham a ser necessários à sua recuperação”.
Defende que a sentença viola o artigo 492, § único do CPC.

Ao final requer a reforma da sentença, afastando totalmente o dever de cobertura pela Unimed, ou, subsidiariamente, que a condenação seja restrita ao objeto da lide.

Sem contrarrazões.

Já o autor, 2a Apelante, almeja a reforma da sentença, requerendo a condenação da Ré, em danos morais. Assevera que permaneceu aproximadamente 60 dias na UTI e mais internação no Complexo Hospitalar de Cuiabá, totalizando 127 dias, tendo por parte da Apelada recusa na prestação dos serviços quando solicitado Home Care.

Argumenta que o prazo para análise do pedido de Home Care é de 48 horas, todavia, foi enviado somente 17 dias, com a negativa.

Afirma que sua transferência era de extrema necessidade também em razão da Pandemia, que naquela época atingia seu ápice, o que também gerou aflição, desespero, descrença, medo e o perigo do COVID-19 levar o apelante a óbito, já que se encontrava com quase 20 quilos a menos, grande perda de massa muscular, perda de força das pernas, movendo-se apenas de cadeira de rodas e necessitando da ajuda de terceiros para necessidades mais básicas.

Ao final requer a reforma da sentença para que seja a Ré condenada ao pagamento de danos morais, decorrentes da negativa de tratamento via Home Care.

Contrarrazões (id. 131104690), pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, recebo os recursos de apelação, no efeito devolutivo.

Passo à apreciação.

Conforme relatado, tratam-se de Recursos de apelação cível interposto por UNIMED CURITIBA – SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS e THIAGO MEDEIROS ROCAS DOS SANTOS, contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Indenização por Danos Morais proposta pelo 2o. apelante, que julgou parcialmente procedente o pedido para condenar o Unimed ao cumprimento da obrigação de fazer consistente no fornecimento de serviço domiciliar home care ao autor, bem assim demais tratamentos que venham a ser necessários à sua recuperação, pelo tempo que perdurar seu tratamento. Tornou a liminar definitiva e condenou a Ré Unimed ao pagamento das custas e honorários advocatícios esses fixados em 10%, sobre o valor atribuído a causa, nos termos do artigo 85, §2o., do CPC.

Segundo consta da inicial o autor sofreu acidente com sua motocicleta, sofrendo diversos traumas, passando por vários tratamentos e intervenções cirúrgicas, estando mais de mês na UTI. Contudo, após a solicitação de
Home Care
, pelo médico assistente, a Ré negou a cobertura, sob a alegação de não haveria disponibilidade de unidade para tratamento.

Afirmou na inicial que precisava ser removido do Hospital para Home Care, ante a possibilidade de risco de infecção hospitalar e/ou contaminação por COVID-19.

Já a Ré alega que a cobertura foi negada porque o autor estava no período de carência do plano de saúde, o que, segundo defende, está amparado pela legislação e pelo contrato.

No ponto, foi proferida a sentença nos seguintes termos:

“Do mérito

De proêmio, importante salientar que é inegável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso em tela cujo cerne da questão envolve contrato de plano de saúde não enquadrado na exceção do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Avulta incontroverso nos autos que o autor é beneficiário do Plano de Assistência à Saúde mantida pela parte requerida e, em razão de acidente automobilístico, encontra-se restrito ao leito, necessitando de tratamento home care.

De acordo com o sistema de procedimento de alta complexidade, o prazo de carência diz respeito exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário e deve ser estabelecido pela operadora do plano de saúde, a partir da data do recebimento do termo de comunicação pelo beneficiário.

Friso que a carência do plano de saúde de 180 dias não pode obstar a cobertura em casos de urgência e emergência, como é o caso do autor que sofreu acidente com sua motocicleta, conforme ilustra o nosso Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE RECLAMAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – APLICABILIDADE LEI No 9.656/98 SOBRE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DESCOLHIMENTO – NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO E EXAMES CONFIGURADO – ADMISSIBILIDADE DA DECISÃO QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA - RECURSO DESPROVIDO. Havendo indicação de necessidade de procedimentos médicos e exames de paciente principalmente no caso menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (TJ-MT - CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10024741720188110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 24/07/2018, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 25/07/2018)

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA PROFERIDA EM APELAÇÃO CÍVEL – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE – CARÊNCIA AFASTADA – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – RECURSO DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, afastando-se o prazo de carência quando a situação é de urgência ou emergência. Estando devidamente fundamentada a decisão e não havendo novos elementos nos autos, capazes de modificar o entendimento da relatora, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto. (TJ-MT - AC: 00406335920148110041 MT, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 24/10/2018, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/11/2018)

O autor, com o acidente que sofreu, segundo o laudo médico do Id. 55509301, apresentou quadro de LAD (lesão axonal difusa), e a necessidade de Realização de DVE (derivação ventrículo-externa) e colocação de cateter de PIC, apresentando diversas sequelas, desde úlceras de decúbito, infecções hospitalares por germes, necessidade de intubação e ventilação mecânica e posteriormente traquestomizado, além de realização de gastrostomia para que o paciente pudesse se alimentar adequadamente, já possuindo o autor condições de alta hospitalar com acompanhamento home care por equipe multifisciplinar.

Diante desse quadro, como condição para alta clínica, o médico responsável solicitou assistência domiciliar de alta complexidade (home care), tendo em vista o risco de infecção hospitalar caso o paciente fosse mantido em internação, contudo fora negado pela requerida (negativa – Id. 55512456).

Destarte, tratando-se de atendimento de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de 24 (vinte e quatro) horas, nos termos da alínea ‘c’ do inciso V do artigo 12 da Lei n° 9.656/98. Dessa maneira, não prosperam as alegações da parte requerida.

As disposições dos artigos 2° e 3° da Resolução n° 13 do CONSU que restringem o direito à cobertura securitária em casos de urgência são ilegais, pois não obedecem ao disposto no artigo 12, inciso V, alínea "c" e o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98.

É dever do plano de saúde fornecer o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, afastando-se o prazo de carência quando a situação é de urgência ou emergência.”.

Feita a introdução necessária, passo a apreciação do Recurso interposto pela Unimed – Curitiba.

A discussão refere-se à indispensabilidade ou não da observância do período de carência, ante o caráter de urgência.

É incontroverso que a relação que une as operadoras de plano de saúde aos usuários (titular e seus dependentes) é de consumo tanto que a própria Lei no 9.656/98 estabelece a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano e de seguro de assistência à saúde (artigo 35-G). Além da previsão legal expressa, a rigor dispensável porquanto os requisitos da relação de consumo se encontram na Lei no 8.078/90 (norma com hierarquia especial que desenvolve um imperativo constitucional), a jurisprudência já assentou a entendimento acerca da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consubstanciado atualmente na Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Na hipótese dos autos, restou demonstrada a necessidade do autor de receber, alta hospitalar e atendimento médico domiciliar devido ao seu grave quadro clínico e possibilidade de infecção hospitalar e/ou pelo COVID-19, considerando-se ainda que já havia se utilizado de diversos antibióticos.

Vejamos o parecer do médico assistente (id. 131099679):

“Paciente THIAGO MEDIERO ROCA DOS SANTOS, 28 anos, internado há mais de 02 meses em hospital devido quadro grave de Politraumatismo com TCE GRAVE – MARSHALL 3 após acidente automobilístico, onde apesentou LAD (lesão axonal difusa), onde houve necessidade de abordagem neurocirúrgica com realização de DVE (derivação ventrículo-externa) e colação de cateter de PIC. Paciente já apresentou diversas sequelas em internação, desde ulceras de decúbito, infecções hospitalares por germes resistentes com necessidade de utilizar diversos antibióticos de amplo espectro de alto custo, necessidade de intubação e ventilação mecânica e posteriormente traqueostomizado, além de ter sido realizada uma gastrotomia para que o paciente pudesse se alimentar adequadamente. Neste momento, paciente jovem, emagrecido, com excelente-evolução clínica (devido gravidade do quadro que teve, paciente possuía altíssima probabilidade de óbito), já alimenta-se via oral necessitando de auxílio de terceiros, ainda recluso ao leito devido fraqueza muscular e perda de força em ambas as pernas. Necessita ainda de auxilio de terceiros para auxiliar nas suas higienes diárias devido quadro de desnutrição e perda de massa muscular.

Do ponto de vista clínico, o paciente já possui condições de alta hospitalar com acompanhamento em home-care por equipe multidisciplinar (fonoaudiologia, fisioterapia) a fim de que recupere rapidamente a capacidade funcional, pois é um paciente jovem menor de 30 anos com viabilidade funcional e alta expectativa de vida, sendo o home-care essencial para sua recuperação funcional e prolongar sua expectativa e qualidade de vida.

(...)”.

Pois bem.
O Superior Tribunal de Justiça entende ser válida a cláusula que estabelece a carência, contudo, essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a finalidade da própria avença, que é a manutenção da saúde,

como é o caso dos autos.

A Lei n. 9.656/98 (arts. 12 e 35-C), que trata sobre planos e seguros privados de assistência à saúde, enuncia no art. 35-C, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01, o seguinte:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...) V- quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/01)”

Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

É também pacifico no STJ ser ilegítima a negativa de atendimento baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência (AREsp no. 531219 / RS, publicado em 06/08/2014; AREsp no. 485716 / SP, publicado em 05/08/2014; AREsp no. 254869 / PR, publicado em 05/08/2014; AgRg no AREsp no 466.494/RJ, publicado em 20/06/2014; REsp no. 1.055.199 / SP, publicado em 18/05/2011).

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não viola o artigo 1.022 do Código de Processo Civil de 2015 nem importa em negativa de prestação jurisdicional o acórdão que adota fundamentação suficiente para a resolução da causa, porém diversa da pretendida pelo recorrente, decidindo de modo integral a controvérsia posta.

3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência. 4. Agravo interno não provido. ( AgInt no AREsp 1543383/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 26/03/2020)

Também sobre o assunto:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO EM UTI E POSTERIOR HOME CARE - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - EXIGÊNCIA DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – QUADRO DE PNEUMONIA GRAVE – PACIENTE EM COMA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – COBERTURA DEVIDA- GARANTIA DO DIREITO À VIDA – PRECEDENTES DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO CABÍVEL – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – RECURSO NÃO PROVIDO . A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como a de tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.
O STJ já consolidou que “o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.” (AgRg no Ag n. 845103/SP, Rel. Min. Ricargo Villas Bôas Cueva, DJe 23-4-2012).
Também
é pacífico no STJ o entendimento de que há direito à reparação por dano moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava o estado de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença. O montante indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como à finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.”
(TJ-MT - EMBDECCV: 00488392820158110041 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 03/06/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/06/2020)

Portanto, evidenciado, sem dúvida alguma o estado de necessidade e urgência no caso, agravado pela possibilidade de infecção do COVID- 19, deve ser mantida a r. sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura.

Por fim, quanto a alegação de que a sentença necessita limitação, assiste parcial procedência, pois, o laudo médico indica a necessidade de fonoaudiólogo e fisioterapia (2x ao dia); portanto, somente os referidos tratamentos solicitados e os equipamentos que fazem parte da internação ou necessários aos referidos procedimentos devem ser autorizados.

Os demais insumos e equipamentos ficam excluídos da cobertura por não guardarem relação direta com o tratamento de
"home care"
, como é o caso da cama hospitalar.

A necessidade de modificação, com eventual indicação de enfermeiro ou outro profissional ou equipamento, fica a cargo do médico que está acompanhando o autor, em observância a evolução do tratamento.

Para ilustrar o entendimento:

“PLANO DE SAÚDE – Cominatória c/c indenizatória – Home care - Expressa indicação médica – Custeio devido, independentemente de exclusão contratual – Inteligência da Súmula no 90 deste TJSP – Laudos unilaterais de prestadores de serviço vinculados à operadora ré que não servem de prova da desnecessidade do tratamento - Cláusula contratual restritiva evidentemente abusiva – Terapias requeridas que se incluem na cobertura, pois atreladas ao tratamento Exclusão de consultas odontológicas, que não possuem cobertura – Hipótese em que esta está restrita à assistência médica - Consultas oftalmológicas em domicílio - Impossibilidade de realização, dada a necessidade de utilização de equipamentos disponíveis apenas em consultório – Técnico de enfermagem 'especializado em ventilação mecânica e traqueostomia' – Desnecessidade - Técnico com formação geral que tem capacidade de prestar à autora a assistência que seu estado exige - Medicamentos, equipamentos e insumos –
Cobertura apenas dos que guardam relação direta com o tratamento
– Exclusão de medicamentos de uso contínuo e passíveis de aquisição em farmácias e postos de saúde - Cobertura restrita àqueles que devem ser ministrado sob supervisão médica, ou em ambiente hospitalar – Equipamentos básicos às sessões de terapia que devem ser fornecidos pelo terapeuta ou pelo plano de saúde – Materiais e equipamentos que se destinam ao transporte, asseio e conforto da paciente que não estão cobertos – Cobertura apenas dos que guardam relação direta com o tratamento de home care – Cama hospitalar – Item de uso permanente da paciente, destinada a seu conforto - Dano moral – Não ocorrência – Apelo da ré desprovido, provido em parte o da autora.” (TJ-SP - AC: 10077968420218260100 SP 1007796-84.2021.8.26.0100, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 17/05/2022, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/05/2022)

II – DO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR.

Cinge-se a controvérsia na verificação da configuração ou não dos danos morais. E, a respeito, sentença expõe o seguinte:

“Do dano moral

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente a ensejar reparação por danos morais, uma vez que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade. O desconforto e a angústia provocados pelo eventual descumprimento contratual não se converte, em dano ipso facto moral que se recomponha em pecúnia.

No caso, não se vislumbra a ocorrência de fato violador dos direitos da personalidade da Autora, uma vez que a negativa de cobertura do procedimento médico baseou-se em interpretação de cláusulas do contrato celebrado.

Assim, a condenação em danos morais deve ser afastada, pois, no caso, a negativa de cobertura de procedimento médico com base em interpretação das cláusulas contratuais não enseja dano moral.

Ademais, segundo a jurisprudência vigente no Tribunal Superior, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.

Nesse sentido, confira-se precedente oriundo da 3a Turma:

RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA. DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ. 1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1o e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17. 2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual; ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação. 3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários. 4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde. 5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes. 6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes. 7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada. 8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (REsp 1.662.103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018)

In casu, a conduta praticada pela operadora de plano de saúde não impôs ao autor sofrimento excessivo, a ponto de configurar dano moral indenizável.

Dessa forma, inexistindo abalo a direito da personalidade passível de justificar o dano extrapatrimonial, não há se falar em condenação ao pagamento de indenização.”.

Com a devida vênia ao entendimento do magistrado sentenciante, tenho como flagrante o nexo de causalidade entre a recusa e transtornos, angustia e abalo psicológico suportados pelo autor e não mero descumprimento contratual ou intepretação contratual.

É de conhecimento da operadora de saúde que envolvendo a situação em caso de urgência ou emergência, deve ser autorizado o tratamento ao consumidor.

Vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” ( AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019)

Veja-se que o apelante permaneceu por 17 dias aguardando uma resposta da Operadora de Saúde, que deveria se dar em 48 horas e, ainda, quando recebeu, foi negativa. Permaneceu correndo risco de novas infecções hospitalares e ainda pelo COVID-19.

Sem sombra de dúvidas, houve aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável que se encontrava.

Dito isto, no que tange à quantia a ser fixada, têm de ser consideradas as circunstâncias da lide, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade pedagógica, punitiva e compensatória.

Deve-se atentar, ainda, para o princípio da razoabilidade, a fim de que não seja meramente simbólica e tampouco excessiva.

Ante as diretrizes, condeno a Ré ao pagamento de
R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais,
em favor do autor, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença (Súmulas 54 e 362 do STJ).

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED-CURITIBA,
para limitação a obrigação de fazer ao que foi solicitado pelo médico assistente e, a partir daí novas solicitações devem seguir a evolução do paciente e não a qualquer tratamento necessário, incluindo enfermeiro, cama hospitalar e etc. Ainda,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO PELO AUTOR
para condenar a ré ao pagamento de danos morais, no valor de
R$ 8.000,00 (oito mil reais),
a título de danos morais, em favor do autor, com juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da sentença (Súmulas 54 e 362 do STJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/07/2022