Tribunal: TJMT
Processo: 0006057-26.2011.8.11.0015
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-31

Ementa:
E M E N T A
INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – EXAME DE LAPAROSCOPIA - ALEGADA INEXISTÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE PREVISAO NO ROL DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.
A correção monetária dos valores arbitrados a titulo de danos material e moral deve ser realizada pelo INPC, índice que melhor representa a variação da moeda.
Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0006057-26.2011.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[MARCIOLENE GONCALVES MACHADO - CPF: 307.538.482-87 (APELADO), ANGELIZA NEIVERTH - CPF: 031.868.709-76 (ADVOGADO), MARCELO SEGURA - CPF: 110.667.678-58 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL

E MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – EXAME DE LAPAROSCOPIA -

ALEGADA INEXISTÊNCIA

DE COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE PREVISAO NO ROL DA

ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM
MANTIDO – CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

A correção monetária dos valores arbitrados a titulo de danos material e moral deve ser realizada pelo INPC, índice que melhor representa a variação da moeda.

Recurso parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo Unimed Cuiabá- Cooperativa de Trabalho Médico contra a r. sentença proferida pela MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, nos autos
da

Ação de Indenização Por Danos Materiais e Morais

n. 0006057-26.2011.8.11.0015, q
ue julgou procedentes os pedidos formulados

por Marciolene Gonçalves Machado, para condenar a empresa requerida ao pagamento da quantia de R$ 713,00 (setecentos e treze reais) pelos danos materiais, assim também

no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, bem como no ônus de sucumbência.

Inconformada, recorre a requerida, ora apelante, sustentando o desacerto

da decisão recorrida, sob o argumento de que não houve ato ilícito praticado pela empresa de seguro saúde.

Alega que o vinculo existente entre as partes é contratual e que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
, mencionando que o C. Superior Tribunal entende pela taxatividade do mesmo.

Segue defendendo que a apelada não comprava que outros tratamentos já disponibilizados não foram eficazes, tampouco demonstra que a cirurgia requerida é indispensável para o tratamento da doença.

Pontua a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, por se tratar de mero inadimplemento contratual, e caso mantida, requer a redução da indenização.

Por fim, defende o equivoco do indicie de correção monetária aplicado, que alega estar dissonante com os julgados desta Corte, que adota o INPC.

Decorreu o prazo sem contrarrazões pela apelada, conforme certificado no Id n. 106011963 (ref. 14).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Na origem, cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais proposta objetivando a condenação da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,

ao ressarcimento dos prejuízos materiais e morais experimentados pela parte autora,

em razão da negativa da realização do exame de laparoscopia, indispensável à intervenção cirúrgica prescrita.

Narrou a parte autora que efetuou junto a requerida solicitação do exame necessário ao procedimento cirúrgico, o qual foi negado, sob o argumento de que o procedimento deveria ocorrer na cidade de Cuiabá e não em Natal, onde foi solicitado.

Disse que o plano de saúde contratado com a requerida tem abrangência nacional, que na ocasião do tratamento encontrava-se naquela localidade e que por conta da negativa não pode se submeter à intervenção cirúrgica pelo convênio.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo o douto magistrado
a quo
julgado procedente o pedido para determinar à

ré a restituição da quantia em dinheiro de R$ 713,00, pelo custeio do procedimento, e a condenou ainda ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)

a título de dano moral, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (Id. 106011958).

Irresignada, a apelante defende a impossibilidade de cobertura do tratamento, por ausência de previsão contratual e no rol taxativo da ANS. Segue defendendo a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral, e caso não seja este o entendimento, requer a redução da indenização arbitrada.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos

e exames necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

No caso em pauta, em que pese a apelante sustentar a ausência de previsão contratual do exame solicitado, o que se observa dos documentos colacionados é que a negativa pautou-se, num primeiro momento, devido não constar no rol. Em seguida, após contestação da usuária, a negativa se deu pelo fato de a apelada encontrar-se em outro Estado, questionando a empresa de saúde o valor do procedimento e não a inexistência de cobertura contratual como se infere do documento de fl. 56,

Id n. 106011481.

Diante desse cenário é patente a ilegalidade da negativa de cobertura do procedimento.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu
:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO CONFIGURADA - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED -
PRESCRIÇÃO DE EXAME MÉDICO - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO
- DOCUMENTOS JUNTADOS NA APELAÇÃO - IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, deve-se reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à Unimed, por aplicação da teoria da aparência.

É indevida a negativa de cobertura de exame ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, se o procedimento se pautou em recomendação médica, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar os sintomas do promovente.

A negativa de liberação e cobertura de consulta médica e exames configuram falha na prestação do serviço e, esta falha, nos termos do caput do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, enseja a responsabilização objetiva pelos danos morais causados.

É lícita a juntada a qualquer tempo de documentação quando se tratar de documentos novos, ou quando disponíveis após a apresentação da inicial ou contestação, o que não é a hipótese, por se tratar de documentos que poderiam integrar as provas iniciais”.
(RAC N.

0000449-36.2018.8.11.0004, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastiao Barbosa Farias, J. em

30.11.21- negritei)

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)
”.

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do exame/tratamento da autora/apelada.

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura o procedimento especifico de laparoscopia, indispensável para a retirada de um “mioma”, na região abdominal da segurada, então apelada, obrigando-a a custear o procedimento sem o qual se tornaria impossível a intervenção cirúrgica e realização do tratamento, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela apelada, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do quantum indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela apelada, tenho que o d. magistrado
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Quanto ao índice aplicado para correção da condenação, a sentença recorrida fixou o IPCA, para correção monetária do débito. Todavia, razão assiste a apelante, vez que o IPCA, cuida-se de índice de apuração do custo de vida da população, indicador da inflação,

ao passo que o INPC, serve para medir

a variação de preços para o consumidor, mais adequado ao caso em análise.

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO DE APELAÇÃO CIVIL. OMISSÃO NO JULGADO. VÍCIO EXISTENTE. ACÓRDÃO QUE DEIXOU DE ESPECIFICAR O PERCENTUAL DOS JUROS DE MORA, O ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA E O TERMO INICIAL. VÍCIO SANADO. RELAÇÃO EXTRACONTRATUAL. INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA DE 1% AO MÊS, A CONTAR DO EVENTO DANOSO. SÚMULA 54 DO STJ. CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC, A PARTIR DA DATA DA DECISÃO QUE ARBITROU OS DANOS MORAIS. SÚMULA 362 DO STJ. EMBARGOS ACOLHIDOS COM ATRIBUIÇÃO DE EFEITO INFRINGENTE.

1. Na hipótese de indenização por danos morais decorrente de relação extracontratual os juros de mora devem ser de 1% ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e
a correção monetária deve ser realizada pelo INPC, a partir do arbitramento dos danos morais
(Súmula 362 do STJ).

2. Embargos acolhidos com efeito infringente. (
RED n.

1006874-02.2017.8.11.0003, 1a

Câmara de Direito Privado. Rel , Sebastiao Barbosa Farias, j.

20/07/2021).

Assim merece reparo a sentença apenas para o fim de constar que o valor da

indenização pelos danos materiais e morais, devera ser corrigido monetariamente pelo INPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 26 de janeiro de 2022.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022