Tribunal: TJMT
Processo: 1014657-78.2022.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-26
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F-84.
Por outro lado, havendo cláusula contratual que expressamente exclui a cobertura de tratamento em ambiente que não seja o ambulatorial e/ou hospitalar, deve ser afastada a determinação para que a operadora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014657-78.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. M. M. B. - CPF: 094.709.731-78 (AGRAVADO), BARBARA NUNES MENDES - CPF: 081.591.089-40 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), BARBARA NUNES MENDES - CPF: 081.591.089-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA -

PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos p
ara incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista - CID 10 F-84.

Por outro lado, havendo cláusula contratual que expressamente exclui a cobertura de tratamento em ambiente que não seja o ambulatorial e/ou hospitalar, deve ser afastada a determinação para que a operadora de saúde custeie profissionais em ambiente escolar e doméstico.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no
1024679-72.2022.811.0041,

ajuizada em seu desfavor por
J.M.M.B. por sua genitora BÁRBARA NUNES MENDES
, que concedeu a tutela de urgência para determinar à requerida custear todo o tratamento, de forma individual, contínua, por tempo indeterminado, consoante às prescrições médicas, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência, nos moldes requisitados na exordial.

Sustenta a operadora de planos de saúde, em suma, que não possui obrigação de cobertura de procedimentos realizados fora das clínicas/profissionais não conveniados, como pretende o agravado, mas apenas de tratamento e atendimento hospitalar e laboratorial perante profissionais e rede de hospitais próprios ou credenciados.

Alega que as terapias com aplicação do método ABA não estão abrangidas pelo contrato estipulado entre as partes e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente, qual seja, RN 465/2021, assim, a negativa de custeio do tratamento pleiteado pelo autor se estabeleceu de forma legítima e, sobretudo, amparada nos normativos legais.

Defende que a determinação para que a operadora forneça tratamento fora do rol da ANS coloca em risco o equilíbrio econômico-financeiro da empresa, com potencial de graves danos e reflexos em toda a sua carteira de mais de 200.000 usuários, situação que não deve perdurar.

Ao fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear os tratamentos nos moldes pretendidos pelo autor/agravado.

A liminar recursal foi indeferida (ID no 137231663).

Decorrido o prazo, não houve apresentação de contraminuta pelo agravado - ID no 140762662.

A Procuradoria Geral de Justiça em parecer do douto Procurador Ezequiel Borges de Campos
, opina pelo provimento parcial do recurso da agravante - ID no 145045685.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recentíssima inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas, conforme destaque do §4o do artigo 6o, que assim prevê:

"
Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agravado, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, porquanto pleiteia tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o paragrafo 4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 31/08/2022)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Recurso desprovido.
(N.U 1004963-85.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2022, Publicado no DJE 10/06/2022)

Quanto ao
periculum in mora
, de igual modo, resta configurado pelos pareceres médicos colacionados no ID no 136573695 pag. 154 a 159 que atestam a necessidade de intervenção precoce para que o agravado, com 04 anos de idade, atinja melhores resultados com a aplicação da terapia multidisciplinar desde logo.

Assim, deve ser mantida a determinação para a operadora fornecer/custear os tratamentos prescritos ao autor, conforme indicação médica constante dos autos.

Entretanto, na hipótese, embora haja indicação da especialista, Dra. Viviane Cabral Quixabeira no ID no 136573695 p. 155, para tratamento com Psicólogo e Atendente Terapêutico-AT em ambiente de escola e domicílio, à toda evidência, tal imposição extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar, de modo que não se revela razoável a determinação de custeio das terapias em tais ambientes.

Nesse sentido, do contrato firmado entre as partes se extrai da CLÁUSULA XI, Inciso XXII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, a expressa exclusão de cobertura de atendimento domiciliar, senão veja-se:

A propósito, nesse sentido, o elucidativo parecer do representante do
Parquet
colacionado no ID no 145045685, pag. 8:

[...]
Em igual medida, a RN no 465/2021, no art. 18, dispõe que “O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos reali zados em consultório ou em ambulatório”, devendo garantir cobertura para “consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo...” (inciso III).

Dessa forma, embora não se confunda com o acompanhante especializado no contexto escolar sob responsabilidade do Estado e da unidade de ensino – Lei no 12.764/2012 (art. 3o, parágrafo único) e Decreto no 8.368/2014 (art. 4o, §2o) –, nem se discuta a relevância para o tratamento do infante, a interpretação de que o serviço de acompanhante terapêutico na escola esteja contemplado no escopo do contrato firmado não aparenta conformidade com as regras aplicáveis à espécie. [...]

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência –
Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura
. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.

(TJSP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021) g.n.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NARESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.(1)- Na hipótese, o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe. (3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

De todo o exposto, com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial,
dou parcial provimento ao recurso
da agravante apenas para excluir a determinação de
fornecimento/custeio de profissionais para atuação em ambiente escolar e domiciliar.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/10/2022