Tribunal: TJMT
Processo: 1022355-72.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-31
Data de publicação: 2022-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)
2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.
3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.
5. Decisão agravada mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022355-72.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MILTON JOSE FERREIRA PAES FARIAS - CPF: 850.304.301-72 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. V. B. F. P. - CPF: 069.053.881-22 (AGRAVADO), JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES - CPF: 828.315.561-04 (AGRAVADO), MILTON JOSE FERREIRA PAES FARIAS - CPF: 850.304.301-72 (AGRAVADO), JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES - CPF: 828.315.561-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MILTON JOSE FERREIRA PAES FARIAS - CPF: 850.304.301-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo.

3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU.

5. Decisão agravada mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais
” (Proc. no 1011653-41.2021.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por JOÃO VITOR BORGES FERREIRA PAES, representado por seus genitores JUSCENIRA DE OLIVEIRA BORGES e MILTON JOSÉ FERREIRA PAES FARIAS, deferiu pleito de antecipação da tutela formulado em petição de aditamento da causa de pedir e, assim, ordenou à Cooperativa/ré que “
suspenda a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga
” e que continue “
a oferecer o tratamento nos termos da liminar anteriormente deferida, bem como que emita nova fatura de cobrança relativa às mensalidades que porventura foram cobradas a coparticipação, afastando a sua cobrança e sem incidência de encargos
”, por entender, primeiro, que, com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS, que impôs cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões, restou superada a discussão sobre “
a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
”, e por entender, em segundo lugar, que “
a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação
(...)
razão pela qual de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor
” (cf. Id. no 112689481 - pág. 342/345 dos presentes autos recursais).

A Cooperativa/ré/agravante sustenta que “
a demanda originária não discute legalidade ou não da cláusula contratual que determina cobrança de coparticipação sobre os tratamentos realizados pelos seus usuários
”, mas apenas a legalidade da negativa de cobertura dos “
tratamentos com métodos não inseridos no rol da ANS, ou seja, sem cobertura contratual, os quais foram autorizados em sede liminar
”, e assevera que “
a cláusula de coparticipação não é objeto da lide, sendo emendado pedido inicial pela parte agravada somente após apresentado contestação por parte da agravante, sem
(sua)
devida anuência
” (sic – cf. Id. no 112689465 - pág. 9/10).

Discorre sobre a “
legalidade da cobrança de co-participação
” dizendo que “
o contrato vigente entre as partes, bem como seus aditivos, prevê a cobrança de 30% (trinta por cento) dos procedimentos ambulatoriais realizados pelos usuários, como é o caso dos tratamentos multidisciplinares do menor agravado
” e que “
as cláusulas contratuais que estipulam valores de coparticipação pelos serviços utilizados estão em consonância com a legislação que rege as operadoras de planos de saúde
” (sic – cf. Id. n

o 112689465 - pág. 11/13).

Argumenta que a Resolução Normativa no 469/2021 da ANS “
apenas regulamenta quantidade de sessões que os planos de saúde serão obrigados a custearem para tratamento de autismo
”, mas “
não faz qualquer menção acerca da cobrança de coparticipação
”, e, no mais, alonga-se quanto ao não preenchimento dos requisitos à antecipação da tutela (sic – cf. Id. n

o 112689465 - pág. 14/15 e 15/17).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 112689465 - pág. 18/19).

A decisão vinculada ao Id. no 113455964 deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 117263457).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 118160956).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO MILTON JOSE FERREIRA PAES FARIAS – OAB/MT No 16318-O.

PARECER (ORAL)

A EXMA. SRA. DRA. DALVA MARIA DE JEUS ALMEIDA (PROCURADORA DE JUSTIÇA)

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara

Segundo consta da petição inicial, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com transtorno de processamento sensorial, com o comprometimento da linguagem, socialização, aprendizado e déficit cognitivo, sendo prescrito pelo médico responsável tratamentos com psicóloga, fonoaudióloga e tratamento multidisciplinar, para suprir os déficits sociais, e problemas de comportamento (linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis) (cf. Id. no 112689475).

Relata que a criança iniciou todas as terapias, porém
“ainda há necessidade da continuidade do tratamento, e a família não possui mais meios para atender a essa solicitação médica”
, e mesmo possuindo plano de saúde,
“o requerente está sendo obrigado a arcar com o tratamento de forma particular, já que a Empresa-requerida não o faz, negando o tratamento pretendido ao argumento de que possui quadro próprio a proporcionar o tratamento indicado, e no que se refere a Musicoterapia, informa que o referido procedimento não consta do rol de cobertura da Agencia Nacional de Saúde Complementar – ANS, e não inserido no contrato firmado entre as parte”
. Requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré seja obrigada a custear o tratamento e suspender as cobranças relativas à coparticipação inerentes aos tratamentos prescritos pelo médico.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“Ressalta-se que a cobrança de coparticipação nos planos de saúde foi reconhecida absolutamente lícita pelo STJ, vejamos: (...)

Ocorre que,
não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, recentemente a ANS
modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021,
as diretrizes para o atendimento em
casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Assim,
com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Demais disso, não se pode perder de vista que
a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde,
razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Outrossim, a hipótese dos autos reclama urgência, pois é certo que haverá prejuízos caso a Requerida efetue, por exemplo, a suspensão dos atendimentos e procedimento em razão de eventual inadimplência, sem deixar de lado, ainda, a essencialidade do tratamento para seu desenvolvimento e que eventual negativa,
importará em flagrante violação da determinação anterior
, bem como do direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da parte Requerente.

Aliado a isso, também não se pode perder de vista que em caso de improcedência da demanda, a Requerida poderá reaver seus prejuízos a qualquer momento, devendo neste momento
prevalecer a proteção ao bem jurídico mais relevante
.

Isto posto, DEFIRO
o pedido formulado pelo Requerente ID. 66346347, na forma de ADITAMENTO DA CAUSA DE PEDIR E DO PEDIDO inicial.

DETERMINO que a Requerida SUSPENDA A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga, devendo observar as normas estipuladas pela ANS em sua Resolução Normativa de N.o 469/2021, devendo CONTINUAR a oferecer o tratamento nos termos da liminar anteriormente deferida, bem como que
EMITA NOVA FATURA DE COBRANÇA
relativa às mensalidades que porventura foram cobradas a COPARTICIPAÇÃO, afastando a sua cobrança e sem incidência de encargos; A nova fatura deverá ser juntada aos autos no prazo de 05 dias, para o qual o Autor deverá ser imediatamente intimado para no mesmo prazo efetuar o pagamento, sob pena de a partir daí sofrer as consequências da mora contratual
”
(cf. Id. no 112689481 - pág. 342/345 dos presentes autos recursais –
grifei
e
destaquei
).

Verifica-se, pois, que a r. decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedras basilares os entendimentos de que i) o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS e previsão de cobertura obrigatória de número ilimitado de sessões de terapia ocupacional, de psicologia e fonoaudiologia para beneficiários portadores de Transtornos do Espectro Autista (TEA) impede a cobrança de coparticipação em relação às sessões excedentes à cobertura mínima obrigatória; e ii) a cobrança de coparticipação “
se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação
”.

Sucede, porém, que, a despeito da cobertura obrigatória de número ilimitado de sessões no tratamento indicado ao agravado, o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os “
valores pagos pela realização de consultas ou quaisquer procedimentos
” e que a operadora do plano era “
autorizada a efetuar a cobrança da coparticipação no prazo prescricional legalmente previsto
” (cf. Id. no 112689470 - pág. 38/39), de modo que não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido.(AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, provejo o recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Aguardo o pedido de vista.

EM 24 DE MAIO DE 2022:

ADIADO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 31/05/2022, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). O RELATOR PROVEU O RECURSO E A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 31 DE MAIO DE 2002 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO POR VIDEOCONFERÊNCIA)

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão proferida na ação de obrigação de fazer c.c. danos morais e materiais no 1011653-41.2021.8.11.0041, onde litiga com J.V.B.F.P representado por
Juscenira de Oliveira Borges e Milton José Ferreira Paes Farias
perante a 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá– MT, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a empresa ré, ora agravante, “suspenda a cobrança de coparticipação referente às sessões de terapia com psicóloga/ocupacional e fonoaudióloga” e que continue “a oferecer o tratamento nos termos da liminar anteriormente deferida, bem como que emita nova fatura de cobrança relativa às mensalidades que porventura foram cobradas a coparticipação, afastando a sua cobrança e sem incidência de encargos”, por entender, primeiro, que, com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da ANS, que impôs cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões, restou superada a discussão sobre “a licitude da cláusula contratual que estipula que o número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação”, e por entender, em segundo lugar, que “a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação (...) razão pela qual de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor” (Id. 112689481 - pág. 342-345).

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese a
legalidade da cobrança da coparticipação (face à) existência de previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Defende que a Resolução Normativa no 469/2021 da ANS “apenas regulamenta quantidade de sessões que os planos de saúde serão obrigados a custearem para tratamento de autismo”, mas “não faz qualquer menção acerca da cobrança de coparticipação” (Id. 112689465; págs. 14-15 e 15-17).

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões pelo desprovimento (Id. 11723457).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, Procurador de Justiça, opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 118160956).

VOTO VISTA.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido.

Da análise dos autos entendo que,
no caso concreto

não é possível realizar a cobrança de participação. Explico:

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4.
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020, Negritei e sublinhei).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde,
estão vedados
: [...]

VII -
estabelecer co-participação ou franquia que caracterize
financiamento integral do procedimento por parte do usuário,
ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte agravada se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos a parte agravada possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista – TEA (CID F84).

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória
em número ilimitado de sessões
com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional,
para pacientes com autismo
(parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o
Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(
CID F84.0
; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte agravada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...]
Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado
para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento.
5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Destarte, com as considerações postas neste voto, entendo pelo desprovimento do recurso.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, divirjo do relator e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto divergente do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

EM 31 DE MAIO DE 2022:

POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE PROVEU O RECURSO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/05/2022