Tribunal: TJMT
Processo: 1060897-07.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-07-05
Data de publicação: 2022-07-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPETIÇÃO DE INDÉBITO CC REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL – CONFIFURAÇÃO – MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – VALOR QUE FOGE A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PEDIDO ALTERNATIVA ACOLHIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo a orientação jurisprudencial do STJ, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
Compartilho do entendimento da 3a Turma do STJ no sentido de que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.)
A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento da paciente que já possuía problemas psiquiátricos e psicológicos, inclusive com tentativas de suicídio, colocando em risco suas chances.
Em que pese os prejuízos morais, o quantum arbitrado fugiu dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1060897-07.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FABIOLA ARRUDA DE SOUZA - CPF: 003.978.701-08 (APELADO), AUXILIADORA MARIA GOMES - CPF: 432.429.951-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC REPETIÇÃO DE INDÉBITO CC REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DANO MORAL – CONFIFURAÇÃO – MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO – VALOR QUE FOGE A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PEDIDO ALTERNATIVA ACOLHIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo a orientação jurisprudencial do STJ, “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Compartilho do entendimento da 3a Turma do STJ no sentido de que “O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.)

A negativa de cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente ocasionou dano moral pelo fato de ter agravado o sofrimento da paciente que já possuía problemas psiquiátricos e psicológicos, inclusive com tentativas de suicídio, colocando em risco suas chances.

Em que pese os prejuízos morais, o
quantum
arbitrado fugiu dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Repetição de Indébito cc Reparação de Danos Morais movida por
FABIOLA ARRUDA DE SOUZA
que julgou parcialmente procedente os pedidos deduzidos na inicial para condenar a apelante ao pagamento de R$ 20.000,00 (mil vinte reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação da sentença, com juros contados do evento danoso e condenar a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Inicialmente a apelante suscita cerceamento de defesa com o julgamento antecipado da lide, pois, pretendia produzir provas de o que o tratamento pleiteado não é coberto pelo plano de saúde, tampouco, produz a eficácia pretendida, se tratando de tratamento experimental.

Almeja seja anulada a sentença, devolvendo-se os autos para exaurimento da fase instrutória, visando o regular prosseguimento do feito.

No mérito, aduz que existe norma específica a ser aplicada que é a Lei 9.656 de 1.998; que as leis são ordinárias e possuem mesmo patamar hierárquico, não havendo supremacia de uma sobre a outra. Além disso, há previsão expressa de aplicação do CDC somente subsidiariamente.

Adiante, defende a legalidade da não cobertura do tratamento solicitado, que é a “Estimulação Magnética Transcrariana –EMT” ante a ausência de previsão no rol da ANS; que o Rol é taxativo e não exemplificativo.

Aponta que “o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, pleiteado pela Apelada Autora não preenche os requisitos inserto no Anexo II, da RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN No 387, DE 28 DE OUTUBRO DE 2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, em vigor à época, que estabelece os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, que lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, respeitando-se a segmentação contratada. A normativa supra, responsável pela instituição do plano-referência de assistência à saúde, determina que as operadoras de planos de saúde fiquem adstritas a estabelecer qualquer contratação com os seus usuários dentro do comando por ela normatizado, com especial atenção as exceções instituídas. ”.

Sob outro aspecto, defende que não há falar em responsabilidade da Unimed- Cuiabá, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento; que cabe a operadora cumprir o contrato e não assistência ampla e irrestrita à saúde, que é dever do Estado.

No tópico seguinte “4.3”, afirma que o entendimento do STJ, a respeito do rol da ANS foi alterado, pelo REsp. n. 1.733.013/PR, que entende pela taxatividade.

Ainda faz considerações a respeito dos Enunciados 21 e 23 do CNJ, emitidos na Jornada de Direito da Saúde.

Defende a inexistência de danos morais, pois, não houve qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico à moral da apelada e também não foi comprovado qualquer dano.

Em caráter subsidiário, se acaso mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
fixado na sentença que, segundo alega, se mostra desproporcional.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA- JULGAMENTO ANTECIPADO)

Inicialmente, preenchidos os requisitos legais, recebo o recurso de apelação em seu efeito devolutivo.

Pois bem. A sentença expõe que:

“Quanto ao pedido de produção de prova documental e pericial pela parte Requerida, não vislumbro necessidade, pois, necessário consignar que o Juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370 do CPC.

Na hipótese, os documentos que instruem o feito são suficientes para a formação segura sobre o mérito da causa, sendo desnecessária a colheita de novas provas para averiguar se houve ilicitude na negativa de custeio e tratamento da Autora. Inacolho o pedido produção de prova documental e pericial.

Logo, se o Julgador, a quem a prova é dirigida, entende que os elementos constantes dos autos bastam à formação do seu convencimento, não há óbice ao julgamento antecipado da lide. Aliás, tal atitude evita a demora na prestação jurisdicional.”.

A respeito, o Julgador é o destinatário da prova, de modo que lhe compete aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento. Se, ao analisar as alegações e provas, já encontrar elementos hábeis à formação de seu convencimento, deve o Julgador conhecer direto do pedido, não havendo falar em realização obrigatória de provas, ainda que postuladas pelas partes.

No caso a apelante escora o pedido de cerceamento de defesa no fato de que lhe foi franqueada a dilação probatória para fins de comprovar o tratamento pleiteado não é coberto pelo plano de saúde, tampouco, produz a eficácia pretendida, se tratando de tratamento experimental.

Contudo, forçoso reconhecer que as questões invocadas não carecem de produção de prova testemunhal ou pericial (e/ou qualquer outra) para ser dirimida, pois, dificilmente o exercício dos referidos meios de prova poderia trazer alguma utilidade ao feito.

O prolator da sentença possui o entendimento de que ainda que não conste no Rol da ANS e se trata de procedimento experimental, é responsabilidade do médico que acompanha o estado clínico da paciente estabelecer a melhor conduta. Além disso, as teses são debatidas com entendimentos jurisprudenciais.

Nestes termos,
REJEITO A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

VOTO – MÉRITO

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cc Repetição de Indébito cc Reparação de Danos Morais movida por
FABIOLA ARRUDA DE SOUZA
que julgou parcialmente procedente os pedidos deduzidos na inicial para condenar a apelante ao pagamento de R$ 20.000,00 (mil vinte reais) a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da prolação da sentença, com juros contados do evento danoso e condenar a apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em síntese as teses da apelante são as seguintes: aplicação da norma específica ao invés do CDC; ausência de previsão do procedimento do rol da ANS, havendo alteração do entendimento do STJ; tratamento experimental; ausência de previsão contratual; ausência de danos morais; minoração do
quantum.

Pois bem.

Desde logo, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que se caracteriza relação de consumo. Tal entendimento, restou sedimentado pela súmula n. 469 do STJ, que dispõe:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Adiante, tem-se que cabe ao médico especialista a avaliação e indicação de qual tratamento é mais indicado; então, se neste caso há indicação de “Estimulação Magnética Transcraniana”, inadequada a postura do plano de saúde em recusar o tratamento.

A respeito, inclusive sobre o mesmo procedimento, já decidiu essa Câmara:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATORIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – TRATAMENTO NÃO INCLUIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS NA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO – ATESTADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento/medicamento não é previsto na Resolução da ANS por não está coberto pelo contrato, ou por não encontrar no rol de procedimentos do CONSU, não comporta, pois é firme o entendimento do STJ sobre o tema, em que as restrições à cobertura do plano devem possuir expressamente no contrato para não ocorrer frustração das expectativas daquele que adquire o plano de saúde. (TJ-MT - AI: 10031052920168110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2017, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2017)

No caso, há, risco de vida e urgência/emergência.

Isso porque a agravante sofre de grave depressão, que não vem respondendo aos procedimentos comuns e apresenta comportamento suicida grave. Veja-se o relatório médico:

“A PACIENTE FABIOLA ARRUDA DE SOUZA, 27 ANOS POSSUI QUADRO DEPRESSIVO F 33.2, COM DIVERSOS TRATAMENTOS E HISTÓRICO DE COMPORTAMENTO SUICIDA GRAVE, MANTENDO SINTOMAS DEPRESSIVOS SIGNIFICATIVOS UTILIZA DIVERSAS MEDICAÇÕES E NÃO OBTEVE REMISSÃO DO QUADRO, COM PREJUÍZOS DA QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE. INDICO TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRACIANA EM CARATER DE URGÊNCIA SOB RISCO DE PIORA DA DOENÇA E SUÍDICO. (...)”(id. 27625802, pagina 2).

Sob outro aspecto, a mera ausência do exame, procedimento terapêutico ou medicamento nas tabelas ou listas oficiais não constitui escusa hábil para afastar o direito subjetivo à sua dispensação ou dever contratual.

Cabe ressaltar que conforme vem decidindo este Relator, embora tenha conhecimento da alteração de uma das Turmas do Superior Tribunal de Justiça, compartilho do entendimento da 3a. Turma de que o ROL é exemplificativo, “verbis”:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Na hipótese, acolher as teses pleiteadas pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado e de que possui rede credenciada para o atendimento do paciente, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ.

4. Em regra, a recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.788.159/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 26/5/2022.)

Ainda, tem-se que o contrato de plano de saúde não pode permanecer estático, ignorando as novas terapias e os novos exames que surgem. Se a doença é coberta pelo plano, tudo que a ela diga respeito também deverá sê-lo, inclusive o exame indicado pelo médico que assiste a apelada.

Nesse sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO - USO OFF LABEL- DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label).

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto.

3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 1.940.157/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 21/2/2022.)

Dito isto e partindo da premissa do acordão acima retratado de que
“o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente”,
o que certamente é o caso dos autos.

Isso porque a questão já envolve problemas psiquiátricos graves, com diagnóstico de depressão severa, inclusive com afastamento do trabalho, havendo risco de suicídio e o tratamento medicamentoso já não surtia mais efeito, de modo que a negativa do tratamento, sem dúvida agravou ainda mais seu estado psicológico.

Em que pese isto, tenho que o valor fixado a título de indenização por danos morais, em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) extrapolou a razoabilidade e proporcionalidade e os valores costumeiramente arbitrados para os casos de negativa.

Conquanto não pairam dúvidas quanto aos prejuízos morais com a negativa, o
quantum
arbitrado se mostra excessivamente elevado.

Tem-se que o valor arbitrado a título de danos morais não pode ser fixado irrisoriamente, de forma que não sinta o ofensor as consequências de seu ato, ao passo que não pode ser forma de enriquecimento do ofendido.

Também, ao que consta a apelante conseguiu iniciar o tratamento, de forma particular.

Ponderadas as circunstancias do caso concreto, imperiosa a minoração do valor arbitrado a título de danos morais para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Ante todo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para acolher o pedido alternativo de minoração do
quantum
arbitrado a título de danos morais, para R$ 6.000,00 (seis mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2022