Tribunal: TJMT
Processo: 1019385-02.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-03-23
Data de publicação: 2022-03-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.” (TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019385-02.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. A. P. D. F. - CPF: 086.815.531-43 (AGRAVADO), KLENIA PERES XAVIER - CPF: 899.038.381-15 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), KLENIA PERES XAVIER - CPF: 899.038.381-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

“É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide.”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1019385-02.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

J. A. P. D. F.
representado por
KLENIA PERES XAVIER

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
,

que, nos autos da Ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento de inaplicabilidade da coparticipação c/c pedido de urgência n.o
1021724-05.2021.8.11.0041
ajuizada por
J. A. P. D. F.
representado por
KLENIA PERES XAVIER
, deferiu a tutela antecipada de urgência e determinou que a ré suspenda as
“cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor
,
no prazo de 24(vinte e quatro) horas, e ainda para se abster em lançar nas faturas vindouras a referida coparticipação até o deslinde desta ação, garantindo o pagamento do valor da mensalidade sem a coparticipação e ainda se abstenha em suspender o plano de saúde por tal motivo, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão”
.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que
“A previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes”
(sic).

Discorre que “
através da coparticipação se permite o tratamento sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, recomendando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde”
(sic).

Afirma que
“dispõe em sua rede credenciada de psiquiatria infantil, assim como fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional apta a atendê-lo, razão pela qual a aplicação de metodologias alternativas em estabelecimentos não credenciados, com profissionais particulares, deveria ser limitada à tabela de honorários praticados pela operadora”
(sic).

Frisa que
“os valores a título de coparticipação requisitados, quando somados todos os gastos com prestadores, se mostram razoáveis e dentro da recomendação da agência regulamentadora, mesmo que não houvesse obrigatoriedade para tanto”
(sic).

Defende que “a
cobrança se estabeleceu de forma legítima, e, sobretudo, amparada em normas advindas da agência reguladora do setor – ANS – a qual estabelece as diretrizes a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde”
(sic).

Diante do exposto, requer o provimento do recurso para revogar a decisão agravada (id. 107112972).

O efeito suspensivo foi indeferido em 29/10/2021, por esta Relatoria (id. 107395959).

O agravado apresentou contraminuta relatando, em síntese, que o contrato celebrado entre as partes, prevê a possibilidade da cobrança de coparticipação quando se tratar de procedimentos que abarquem consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internação em transtorno psiquiátrico, não elencando o tratamento multidisciplinar, que inclusive nada tem haver com os procedimentos listados.

Argumenta que a coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar realizado pelo agravado está sendo realizado de forma incongruente com os ditames da boa fé objetiva, pois não foi acordado e muito menos comunicado.

Explica que o tratamento multidisciplinar para autismo é contínuo e necessitado por anos, de modo que em nada se relaciona com as internações psiquiátricas, que têm cunho emergencial e excepcional.

Explana que o argumento de que cobrança de coparticipação visa o equilíbrio econômico financeiro contratual não coaduna com o lucro auferido, haja vista que “
a UNIMED CUIABÁ fechou o ano de 2020 com um lucro líquido de R$ 1.047.694.000
” (sic). Relata que agravante se baseia na mensuração do risco, ou seja, estima a frequência de utilização dos eventos cobertos e, ante um custo conhecido para cada evento, calcula-se o custo médio por pessoa, o que permite a precificação da cobertura. Ainda diz que a coparticipação não pode ser cobrada no valor do tratamento integral (id. 109632471).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça por meio do parecer da lavra do Dr. Roosevelt Pereira Cursine opina pelo
desprovimento
do recurso (id. 113567498).

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 107300473).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do plano de saúde do agravado.

Consta nos autos de origem, que
J. A. P. D. F.
representado por
KLENIA PERES XAVIER
, obteve nos autos no 1021724-05.2021.8.11.0041, a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, com psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental intensiva (Método ABA), sessão com fonoaudiólogo com ênfase em linguagem (Método ABA) e terapia ocupacional, haja vista ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme consta no laudo médico.

Em razão disso, o magistrado determinou a cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, e esta começou a cobrar coparticipações referentes aos tratamentos solicitados e garantidos judicialmente.

Pois bem. Inicialmente é e se destacar que a
Lei no. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Por sua vez, a 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de coparticipação, via de regra, é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo severo ao acesso aos serviços:

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.
STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016
(Info 586).

Da análise dos documentos que instruem a ação de base, e também juntados neste instrumento, verifica-se que a agravante cobrou, a título de coparticipação, o valor de R$ 5.381,37 (cinco mil e trezentos e oitenta e um reais e trinta e sete centavos) referente à coparticipação e mensalidade do mês de agosto/21 (id. 107112975 - Pág. 58).

Entretanto, constata-se que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos que lhe foram indicados, violando, o artigo 16,
caput
e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Nesse contexto, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, observa-se que a sua cobrança se mostra excessiva e onerosa ao consumidor, inviabilizando a execução do contrato.

Como bem sinalizou o órgão ministerial,
in verbis
:

“(...)No caso em tela, o valor da mensalidade do plano de saúde do infante de R$ 306,13 (trezentos e seis reais e treze centavos), acrescida da cobrança de coparticipação após a realização das terapias deferidas, resulta em R$ 5.381,37 (cinco mil e trezentos e oitenta e um reais e trinta e sete centavos) (ID n.o 107112975), reputa-se empecilho à concretização da finalidade precípua do contrato” (id. 113567498).

Logo, impõe-se a manutenção da suspensão da cobrança de coparticipação, sob pena de comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE CO -PARTICIPAÇÃO – COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE PACTUADA ENTRE AS PARTES – AUSÊNCIA DE COBRANÇA PELA SEGURADORA POR LONGO PERÍODO – EXPECTATIVA DE MANUTENÇÃO PELA CONSUMIDORA – COBRANÇA POSTERIOR DA COPARTICIPAÇÃO – EXORBITÂNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS PRESENTES
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, necessária a demonstração dos elementos previstos no art. 300 do CPC de 2015, quais sejam: a) a plausibilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; c) e a necessidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. O STJ firmou a seguinte tese no recurso especial representativo da controvérsia: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. ( REsp 1755866/SP)
No caso vertente, passados quatro anos desde a prestação do tratamento médico sem a cobrança de coparticipação ou negativa de atendimento, a operadora passou a enviar boletos de cobrança para a agravante com valores supostamente referentes à coparticipação do tratamento, que ultrapassam em muito o valor habitualmente cobrado, frustrando a expectativa da consumidora”
(TJ-MT 10181924920218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2022)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA
COPARTICIPAÇÃOAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE O VALOR COBRADO SE REFERE A SESSÕES QUE EXCEDERAM AO LIMITE PREVISTO NO CONTRATO OU PELA ANS – VIOLAÇÃO AO ARTIGO 6, CAPUT E INCISO VIII DA LEI 9. 656/1998 – MANTIDA DECISÃO DE SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO ATÉ O DESFECHO DA LIDE
– RECURSO DESPROVIDO. É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.
Não demonstrado pela operadora do plano de saúde que o valor cobrado por coparticipação se refere a sessões que excederam ao limite previsto no contrato ou pela ANS, pertinente a manutenção da decisão de suspensão da cobrança até o desfecho da lide”
(TJ-MT 10199047420218110000 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 08/02/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/02/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS - ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.
Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor. Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”
(TJ-MT - AI: 10113655620208110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 29/07/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/07/2020)

Diante do exposto, em consonância com parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2022