Tribunal: TJMT
Processo: 1002723-26.2022.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-25
Data de publicação: 2022-05-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS C/C COM TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE NECROSE AVASCULAR – ENXERTO ÓSSEO – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR MATERIAL CONVENCIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento, sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002723-26.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOAO GUILHERME MONTEIRO PETRONI - CPF: 151.201.388-96 (ADVOGADO), MATHEUS HENRIQUE SUCUPIRA TRABALLE - CPF: 309.461.388-85 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), WEVERTON LUIZ DOS SANTOS - CPF: 044.702.231-82 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS C/C COM TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA DE NECROSE AVASCULAR – ENXERTO ÓSSEO – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – IMPOSSIBILIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR MATERIAL CONVENCIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento, sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).
Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Danos Morais no 1001859-59.2022.8.11.0041
, ajuizada por WEVERTON LUIZ DOS SANTOS, deferiu a tutela pleiteada na inicial, para determinar que a ré/agravante autorize a disponibilização de todos os materiais necessários para realização da
cirurgia de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - descompressão do quadril e enxerto ósseo
, nos exatos termos prescritos pelo médico do autor, dentro do prazo máximo de 10 (dez) dias corridos, sob pena de multa diária de R$2.000,00 (dois mil reais).

Em breve síntese, a cooperativa recorrente alega que estão ausentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência em primeiro grau.

Aduz que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com o vírus SARSCoV-2 – COVID-19, em fevereiro/2021, com quadro clínico grave, sendo tratado por indicação médica com o corticóide dexametasona.

Após 6 (seis) meses de tratamento intenso com fisioterapias e natação, começou a sentir dores na coxa esquerda. Foram realizados exames, onde descobriu que estava acometido de
osteonecrose da cabeça femoral
, uma complicação decorrente da sobrecarga de uso do medicamento, sendo indicado cirurgia pelo médico.

Defende a cooperativa que a autorização do procedimento cirúrgico foi deferido ao Agravante, e apenas foi questionado ao médico do autor sobre a possibilidade de substituição do enxerto solicitado por “material convencional”, uma vez que o solicitado não se encontra padronizado com a Unimed Cuiabá, sendo sugerido a substituição pelo hidroxiapatita, o pedido foi indeferido pelo profissional.

Sustenta que o tipo de cirurgia indicada pelo médico assistente, não tem previsão no Rol da ANS, ocorrendo a ausência de cobertura do material cirúrgico kit cânula necrose avascular quadril.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Foi indeferida a liminar recursal (Id.119408467).

Informações prestadas pela Magistrada
a quo
(Id. 120110529).

Contrarrazões, Id. 121575465, por meio das quais o agravado requer o desprovimento do agravo. Sem preliminares.

É a síntese do necessário.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se de agravo de instrumento, contra decisão nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Com Pedido de Dano Moral para determinar que a ré/agravante autorize a disponibilização de todos os materiais necessários para realização da
“cirurgia de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - descompressão do quadril e enxerto ósseo”
, nos exatos termos prescritos pelo médico ao agravado.

Em breve síntese, o agravado afirma que em 21/02/2021, foi diagnosticado com o vírus SARS-CoV -2, onde ficou em estado grave, com cerca de 50% (cinquenta por cento) do pulmão comprometido.

Os médicos responsáveis pelo seu atendimento fizeram uso do medicamento chamado “dexametasona”, porém o uso excessivo acarretou uma complicação clássica decorrente da sobrecarga do uso de corticoide, gerando ao agravado, osteonecrose da cabeça femoral, diagnosticado em novembro/2021.

O
expert,
Dr. Egon Neis, médico especialista, indicou a cirurgia para descompressão do quadril. Assim, o paciente/autor, solicitou à cooperativa de saúde em 11/11/2021, a autorização do procedimento cirúrgico.

Todavia a agravante, em resposta ao pedido, informou em 22/11/2021, a possibilidade da substituição do enxerto solicitado pelo médico do autor pelo “material convencional”, a ser a hidroxiapatita, uma vez que o indicado pelo médico não é padronizado pela Unimed Cuiabá.

Diante da negativa de cobertura, o autor, ora agravado, buscou o Judiciário.

Pois bem.

Entendo ser o caso de manutenção da decisão agravada.

No caso, probabilidade do direito está consubstanciada no contrato de prestação de serviços médicos junto à empresa agravante, demonstrando a relação contratual entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade da prescrição do tratamento/procedimento pelo médico especialista, além da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Aplicável, também, ao caso concreto, o Código de Defesa do Consumidor, na medida em que as cláusulas devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Desse modo, considero que o tratamento prescrito se faz necessário à recuperação da saúde do agravado, não sendo passível de exclusão, em contratos de seguro saúde, de acordo com o disposto na Lei no 9.656/98.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Assim, a negativa de custeio dos procedimentos relativos à doença coberta mostra-se ilegítima.

Desse modo, demonstrada a situação de necessidade do tratamento médico por parte do beneficiário do plano de saúde, deve ser mantida a decisão do Juízo
a quo
que observou de forma clara os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência, nos termos estabelecidos pelo artigo 300 do CPC.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida da parte recorrida.

Nesse contexto, comprovada a existência de contrato de plano de saúde bem como a urgência do procedimento, se mostram presentes os requisitos legais para a concessão da tutela antecipada.

Frise-se, ainda, que o c. STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF). 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte. 2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.
3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

“
De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag no. 1.325.939/DF, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.04.2014, DJe de 09.05.2014 - sem destaques no original).

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à agravante e a preservação da vida da agravada, por certo há de prevalecer esta última.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde do agravado e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o procedimento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/05/2022