Tribunal: TJMT
Processo: 1003160-41.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-12-14
Data de publicação: 2022-12-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do relatório médico (id. 150013731 – pág. 1), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.
Superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, à requerente, ora apelada, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.
Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que a requerente, ora apelada, já estava passando em razão da gravidade do seu quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a imediata internação.
No que se refere ao “quantum” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003160-41.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), FERNANDA SENA DE ARAUJO - CPF: 052.803.441-33 (APELADO), RODRIGO DE MESQUITA MORAIS - CPF: 032.815.871-27 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA –
REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE -
SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

2. Da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do relatório médico (id. 150013731 – pág. 1), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

3. Superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, à requerente, ora apelada, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.

4. Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que a requerente, ora apelada, já estava passando em razão da gravidade do seu quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a imediata internação.

5.No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais de n.o 1003160-41.2022.8.11.0041, ajuizada por
FERNANDA SENA DE ARAÚJO
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i. condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 80.352,89 (oitenta mil trezentos e cinquenta e dois reais e oitenta e nove centavos), a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da data de cada desembolso

ii. condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da data desta sentença; e

iii. condenar a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 150015194 – págs. 1 a 32), a requerida, ora apelante, narra que a requerente, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde, desde 28.10.2021.

Diz que, na petição inicial, a requerente, ora apelada, relata que, em 25.11.2021, após ter sido diagnosticada com tuberculose pulmonar (evoluindo com cefaleia holocraniana intensa e paralisia de um lado do rosto, além de tremores e febres), foi solicitado, por seu médico assistente, sua internação, contudo, em razão do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, o pedido foi negado.

Narrados esses fatos, sustenta que, no decorrer dos períodos de carência contratual, a cobertura de casos de emergência e urgência é limitada apenas às primeiras vinte e quatro (24) horas do atendimento, o que foi estritamente cumprido.

Aduz que, decorrido o prazo acima mencionado, em nenhum momento foi negado o atendimento, mas tão somente foi imposto à requerente, ora apelada, o prazo de carência para que pudesse ser internada.

Salienta que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, logo, deve ser afastada sua condenação ao pagamento da indenização por danos materiais.

Também, aduz que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pela requerente, ora apelada, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução do valor da indenização por danos morais.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 150015199 – págs. 1 a 6).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se a Juíza sentenciante, ao julgar procedentes os pedidos formulados na inicial desta Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais de n.o 1003160-41.2022.8.11.0041, ajuizada por FERNANDA SENA DE ARAÚJO em face da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a requerida, ora apelante, sustenta que, no decorrer dos períodos de carência contratual, a cobertura de casos de emergência e urgência é limitada apenas às primeiras vinte e quatro (24) horas do atendimento, o que foi estritamente cumprido.

Aduz que, decorrido o prazo acima mencionado, em nenhum momento foi negado o atendimento, mas tão somente foi imposto à requerente, ora apelada, o prazo de carência para que pudesse ser internada.

Salienta que a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, logo, deve ser afastada sua condenação ao pagamento da indenização por danos materiais.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, excepcionando a regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do relatório médico (id. 150013731 – pág. 1), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizada a necessária internação da requerente, ora apelada, de modo que, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar a internação solicitada.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Também, não assiste razão à requerida, ora apelante, para que a sua condenação ao pagamento da indenização por danos morais, fixada na sentença recorrida, seja afastada.

É que, superando a tese da dúvida razoável na interpretação das cláusulas do contrato firmado entre as partes (o que, via de regra, afastaria a indenização por danos morais), não há como passar despercebido, na hipótese, as circunstâncias excepcionais, entre as quais, citamos o aumento da angústia, sofrimento e aflição causados à época, à requerente, ora apelada, diante da recusa indevida do plano de saúde em autorizar a sua internação.

Noutras palavras, é evidente que a angústia, sofrimento e aflição, que a requerente, ora apelada, já estava passando em razão da gravidade do seu quadro de saúde diagnosticado pelo médico assistente, foram intensificados pela negativa indevida da requerida, ora apelada, em autorizar a imediata internação.

Acerca do decidido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE COM SÍNDROME NEFRÓTICA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. (...).

2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019).

3. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. (...).

5. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.017.487/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.)” (grifo nosso).

Nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – CHEQUES CAUÇÕES NÃO COMPENSADOS – DEVOLUÇÃO INDEVIDA – DANO MORAL – SENTENÇA ULTRA PETITA – ALEGAÇÃO IMPROCEDENTE – VALOR INDICADO NA INICIAL MERAMENTE ESTIMATIVO – MANUTENÇÃO DO MONTANTE FIXADO NA ORIGEM, MESMO QUE SUPERIOR AO APONTADO NA INICIAL – PREJUÍZOS MATERIAIS – PAGAMENTO INTEGRAL PELA OPERADORA DE SAÚDE – HOSPITAL QUE APENAS COBROU PELOS SERVIÇOS PARTICULARES – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado ou do nascituro encontram-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse” (AgRg no AREsp 570.044/PE).

Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas da internação, é devido o respectivo ressarcimento.

Ausente prova da compensação do cheque caução, não há a obrigação de devolver o respectivo montante.

A negativa de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais.

“O magistrado, ao arbitrar a indenização por danos morais, não fica vinculado ao valor meramente estimativo indicado na petição inicial (AgInt no AREsp 1389028/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/4/2019, DJe 8/5/2019).” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.763.220/MG).

O Hospital não pode ser condenado a devolver os valores que recebeu pelos serviços particulares que efetivamente prestou, mas sim o plano de saúde, que não autorizou a cobertura pretendida.

(N.U 1009360-40.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/06/2022, Publicado no DJE 16/06/2022)” (grifo nosso).

No que se refere ao “
quantum
” da reparação é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, levando-se em consideração as peculiaridades do caso e as condições socioeconômicas das partes, não há que se falar na redução da indenização por danos morais fixada pela Juíza sentenciante em R$ 6.000,00 (seis mil reais), valor que, a propósito, está muito abaixo da quantia que esta Câmara tem fixado em casos semelhantes.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrada pela Juíza sentenciante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo advogado da requerente, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/12/2022