Tribunal: TJMT
Processo: 1022222-30.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-02-16
Data de publicação: 2022-02-17

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER – NOVA RECIDIVA - CIRURGIA COM TÉCNICA DE ROBÓTICA – METODOLOGIA MENOS INVASIVA E COM MELHORES CHANCES DE SUCESSO - NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022222-30.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MAGALI THEODORO DE SOUZA - CPF: 961.118.441-72 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER – NOVA RECIDIVA - CIRURGIA COM TÉCNICA DE ROBÓTICA – METODOLOGIA MENOS INVASIVA E COM MELHORES CHANCES DE SUCESSO - NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Deve-se manter a posição de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Agravo de Instrumento n. 1022222-30.2021.8.11.0000 de decisão da 1a Vara Cível de Várzea Grande que, em Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Danos Morais, deferiu a tutela de urgência determinando que a requerida “
autorize a realização do procedimento cirúrgico que a autora necessita conforme solicitação médica (Id. no 69784407 - Pág. 1-2), bem como demais exames necessários, sob pena de multa de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada negativa por parte da empresa ré
”.

A agravante aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear o exame e o procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS.

Alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Argui que “
A cobertura irrestrita de tratamentos e procedimentos médicos é, na realidade, uma obrigação estatal, não podendo ser imputada ao ente particular
”.

Efeito suspensivo indeferido (Id. no 113089492).

Contraminuta no id. 115174499.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico (cirurgia robótica para retirada de câncer no ovário) com as despesas correspondentes, incluindo o exame PET-CT Oncológico.

A agravada
, com 38 anos de idade
, é beneficiária do plano de saúde na Superclass Individual/Familiar – Enfermaria, de abrangência nacional e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem câncer no ovário desde 2018, submetendo-se a quimioterapia e 3 cirurgias com abertura total do abdômen.

Aduz que em 2021 ocorreu uma nova recidiva, sendo-lhe prescrito o procedimento cirúrgico menos invasivo, pelo método robótico, com boas possibilidades de controle da doença, sem necessidade de quimioterapia e laparotomia (abertura total do abdômen). Argui ainda que para a realização da operação é necessário o exame PET-SCAN para a elucidação diagnóstica e melhor mapeamento do nódulo.

Em virtude das circunstâncias, o oncologista que lhe acompanha ressaltou que “
a despeito do estágio avançado da doença, as características histológicas e clínicas da enfermidade nos direciona para nova abordagem cirúrgica. Tratar precocemente a nova recidiva da lesão, ainda com baixo volume, pode proporcionar maior intervalo livre de progressão e menor morbidade do tratamento cirúrgico. A paciente, mesmo em estágio avançado, apresenta boas probabilidades de controle da doença e de ficar sem quimioterapia caso atinjamos a ressecção cirúrgica completa
” (Id. 112487456 - Pág. 92).

Ainda destacou que proceder pela técnica de “
fluorescência
” amplia a precisão, é menos invasiva, e com auxílio do robô, aumenta as chances de sucesso e diminui o risco de infecção no centro cirúrgico.

De início, cabe esclarecer que deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo para, desta forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Assim, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é necessário observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito
está consubstanciado no fato de que a agravada tem diagnóstico da patologia citada, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e o laudo médico juntado demonstra a necessidade da intervenção cirúrgica.

E o
perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar o procedimento comprometerá a melhora do quadro clínico e poderá contribuir com a evolução da enfermidade.

Portanto, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da saúde que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando é uma criança, como na hipótese destes autos.

T
ambém não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE EXAME PET-CT ONCOLÓGICO – NÃO CONTEMPLAÇÃO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA
- DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição
. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

(TJ-MT 10007823720168110037 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 04/08/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE IDOSO COM CÂNCER NA REGIÃO RENAL –
CIRURGIA COM TÉCNICA DE ROBÓTICA - RETIRADA DE NÓDULO EM LOCAL DE RISCO – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NÃO REALIZADO NA CAPITAL – PERIGO DE DANO EVIDENTE
- ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – LISTA NÃO TAXATIVA - ABUSO CONFIGURADO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - COBERTURA DEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

(TJ-MT - AI: 10080984720188110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 19/09/2018, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/09/2018)

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TÉCNICA DE CIRURGIA POR ROBÓTICA NÃO INSERIDA NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DESPESAS EFETUADAS PELO AUTOR – REEMBOLSO INTEGRAL
– DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RECURSO DO AUTOR – PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA – PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc). 2. Caracterizado nos autos que o procedimento cirúrgico foi realizado em hospital de alto custo em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade. 3. Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

(TJ-MT 10092048120198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021)

Dessa maneira, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que
estão
presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/02/2022