Tribunal: TJMT
Processo: 1000931-36.2021.8.11.0044
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-08-02
Data de publicação: 2022-08-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000931-36.2021.8.11.0044
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[MARIELLI NOGUEIRA ROCHA - CPF: 045.543.581-27 (APELADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), MARIELLI NOGUEIRA ROCHA - CPF: 045.543.581-27 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS –
MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA
– ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1.
Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. Havendo previsão contratual que
limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, e também por MARIELLI NOGUEIRA ROCHA, contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Paranatinga/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
(...)
c/c Indenização Por Danos Morais
” (Proc. no 1000931-36.2021.8.11.0044 - Código 12256056), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, julgou o pedido em parte procedente para “
determinar à requerida que autorize a realização da cirurgia reparadora de mamoplastia redutora, na forma prescrita pelo médico especialista
”, rejeitando, no entanto, a pretensão indenizatória por danos morais por entender que, mesmo indevida, a negativa de cobertura não importou em abalo moral indenizável, sobretudo ao se considerar que, “
em que pese o laudo médico indicar que a cirurgia seja feita com urgência, não se observa a real urgência na acepção da palavra no caso
” (cf. Id. no 103919487).

A ré Unimed Rondonópolis insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito à autora, afinal, a “
Mamoplastia para Correção da Hipertrofia Mamária
”
não está inserido no rol de coberturas obrigatórias da ANS, e, “
c
omo se vê do contrato firmado entre as partes, não há exclusão tácita de cobertura, mas sim exclusão expressa
”, de modo que a
negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual
e com o respaldo de
norma editada pela agência reguladora do setor, inclusive, em consonância com específica orientação sobre o tema

(cf. Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019).

Enfatiza que, no caso, a

“
cobertura contratada e garantida foi justamente a cobertura mínima, havendo exclusão expressa de qualquer cobertura além do rol da ANS, e em nenhum momento do presente processo foi alegado que o rol da ANS consistiria na cobertura máxima, ou seja, a cobertura que não poderá ser ultrapassada em nenhuma hipótese
”, e que, para além disso, “
sem ser comprovada a urgência da realização do procedimento solicitado,
(...)
inexiste razão para que seja compelida a autorizar o procedimento requerido, pelo simples fato do mesmo se tratar de tratamento estético, de embelezamento,
(...);
ademais, não se vislumbra nos autos nenhum tipo de comprovação acerca de tratamento clínicos realizados anteriormente a solicitação da cirurgia pelo médico da apelada, o que se tem é apenas, e tão somente, um Relatório Médico, não havendo a juntada de exames ou laudos comprovando a ineficácia do tratamento clínico
”,
então, por tais fundamentos, pede o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença e julgado improcedente o pedido autoral (cf. Id. no 103919491).

A autora Marielli Rocha
alega que
a injustificada negativa de atendimento pela Unimed causou, sim, abalo psicológico e moral indenizável, “
pois paga por seu plano de saúde há 2 anos e, quando mais precisou usufrui-lo, viu-se impedida, sem nenhuma justificativa plausível, posto que as dores que vem sentindo possuem causas conhecidas e as enfermidades são catalogadas em CID (M54/M255/M541)
, (sendo que),
além de ter que enfrentar dores diárias, que inclusive tolhem o seu labor e todo seu cotidiano,
(...)
sente-se habitualmente constrangida por não possui maior aporte financeiro estando completamente refém da apelada, o que só faz gerar maior constrangimento e abalo
”.

Sustenta que “
o dano neste caso já é latente, visível por sinal e muito bem diagnosticado, tendo em conta que as doenças na cervical da apelante já existiam desde o ingresso da demanda exordial
”, asseverando que “
só a recusa da cirurgia pela apelada já demonstra toda abusividade e deveria ser rechaçada, levando-se em conta o seu real motivo, qual seja: pura conveniência financeira e nada mais, culminando um verdadeiro descaso com a saúde e bem-estar
”, e, por isso, pede o provimento do apelo para que a Unimed seja condenada ao pagamento de 20 mil reais a título de indenização por danos morais (cf. Id. no 103919496).

A ré ofertou contrarrazões no Id. no
103919501
, enquanto a autora contrarrazoou junto ao Id. no
10759470
, ambas com postulações recíprocas de desprovimento do apelo adversário.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento de “
correção de hipertrofia mamária unilateral
” ao fundamento de que o plano contratado pela autora não prevê assistência à cirurgia solicitada, inclusive porque esta não consta do rol de coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS.

Ao enfrentar a questão, a MMa. Juíza concluiu que a negativa da ré Unimed foi injusta e indevida, na medida em que os “
documentos trazidos pela autora
(comprovam)
a recomendação da cirurgia e que não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, (já que) a demandante apresenta repercussão torácica agravada pelas mamas muito volumosas
”, e que, na hipótese dos autos, deve-se aplicar o “
entendimento da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça
(...)
do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença é coberta contratualmente
”.

O contrato firmado entre as partes expressamente estabelece, em sua “
C
láusula Primeira – Objeto do Contrato
”, que o serviço/coberturas será prestado “
para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS vigentes à época do evento
”

(
grifei
- cf. Id. no
103919467 - pág. 7
), e, objetivamente, na “
Cláusula Sétima – Exclusão de Cobertura
”, prevê que “
estão excluídos da cobertura deste contrato
(...)
qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde em vigor
” (cf. Id. no
103919468 - pág. 1), o
u seja, de forma clara e específica, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, sendo exatamente esse o motivo que levou à negativa de cobertura do procedimento solicitado pela autora, eis que, conforme detalha o
Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, elaborado pela Gerência de Assistência à Saúde da ANS, o procedimento em questão não consta do rol da ANS, e, por essa razão, não é de cobertura obrigatória; a propósito, confira-se:

“As modalidades de plásticas mamárias, associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores para reconstrução mamária, contidas no referido Rol, terão sua cobertura obrigatória pelos citados planos de saúde, quando indicadas pelo médico assistente, para beneficiários com:

1) diagnóstico de câncer de mama;

2) probabilidade de desenvolver câncer de mama de acordo com exame genético; e

3) lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada, mesmo em caráter investigativo, mutila a mama).

Cabe destacar que a reconstrução da mama oposta também é de cobertura obrigatória e está contemplada no procedimento MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DACONTRALATERAL EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES, indicado para beneficiários com diagnóstico firmado em uma mama, quando o médico assistente julgar necessária a cirurgia da outra mama, mesmo que esta ainda esteja saudável.

Por outro lado, o procedimento MASTOPLASTIA OU MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA (procedimento realizado para corrigir o gigantismo mamário) não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Por essa razão, não possui cobertura obrigatória.”

Quanto à taxatividade (ou não) do rol de
coberturas mínimas obrigatórias editado pela ANS, aspecto
central ao raciocínio decisório favorável à pretensão autoral, relembro que, ainda que em análise sumária, no julgamento do RAI no 1006283-10.2021.8.11.0000, interposto pela ré Unimed contra decisão liminar proferida nestes autos, esta eg. Câmara Julgadora adotou a posição de que a interpretação a ser seguida na espécie é a de taxatividade do rol da ANS, como se vê dos fundamentos que palmilharam o acórdão proferido no julgamento do referido agravo de instrumento:

“Como se vê, a decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em
overruling
, o STJ passou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2
. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
é INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6
. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que o serviço/coberturas será prestado “
para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no Rol de Procedimentos e eventos em saúde editados pela ANS vigentes à época do evento
”

(cf. Id. no 83440479, p. 7 –
grifei
), ou seja, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.”

Reafirmo, aqui, o entendimento de que não há
abusividade na disposição que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, seja porque realmente “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”
(STJ - 4a Turma - REsp 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019), seja porque, mais recente, uniformizando o entendimento a respeito da matéria, a
Corte Superior bateu o martelo a respeito da taxatividade do rol da ANS (STJ - 2a Seção - EREsp 1.886.929/SP, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Logo, não sendo vedada ou ilegal a estipulação de cláusula que limite a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre autora e ré, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia solicitada pela autora, porque, como visto, o procedimento não está listado pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso da ré Unimed, a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral. Julgo prejudicado o recurso da autora Marielli Rocha. Inverto o ônus de sucumbência.

Custas pela autora, observado o que dispõe o art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/08/2022