Tribunal: TJMT
Processo: 1015318-57.2022.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-11-23
Data de publicação: 2022-11-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1015318-57.2022.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO QUE AUTORIZA A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.
Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1015318-57.2022.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Planos de saúde]

Relator:
Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:
[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), T. B. - CPF: 098.494.411-78 (AGRAVADO), ANA PAULA DE OLIVEIRA BUGHI - CPF: 024.900.071-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, POR MAIORIA, NOS TERMOS DO VOTO RETIFICADO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DECISÃO QUE AUTORIZA A SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE PACTUADA – ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA - DECISÃO REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não se afigura abusiva a cláusula contratual de plano de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, quando redigida de forma clara e expressa e cuja participação tenha sido estipulada em percentual razoável.

Reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, ausente um dos requisitos que autoriza a concessão da tutela de urgência para suspender sua cobrança.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Proc. n.o 1019057-12.2022.8.11.0041) que
T. B. A., representado por sua genitora ANA PAULA DE OLIVEIRA BUGHI
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 141970189 - Pág. 2): deferiu em parte a tutela provisória de urgência, para determinar que a requerida, aqui agravante, possibilite ao autor agravado pagar a mensalidade do plano de saúde e que se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente enquanto se discute a coparticipação, mantendo o tratamento a ele dispensado, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitada a penalidade em R$300.000,00.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que a cobrança de coparticipação se estabelece de forma legítima, em conformidade com o contrato e a legislação de regência (art. 14 da Lei 9.656/1998) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS, CONSU), corroborado pela jurisprudência. Argumenta que existe previsão contratual estipulando 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, quanto a legalidade da cobrança de coparticipação por procedimento em até 50% (cinquenta por cento). Aduz que não é obrigada a suportar sozinha e de forma integral o tratamento do requerente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10:F84), sob pena de arcar com custos superiores ao contratado. Pugna pela reforma da decisão para que seja dado total provimento ao recurso, a fim de permitir a cobrança de coparticipação, bem como a manutenção da rescisão contratual em virtude da inadimplência da parte agravada.

CONTRAMINUTA

(Id. 141970193): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 142854658): opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA.
DRA.
NAUME DENISE NUNES ROCHA MÜLLER
(PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu em parte a tutela provisória de urgência, para determinar que a requerida, aqui agravante, possibilite ao autor agravado pagar a mensalidade do plano de saúde e que se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente enquanto se discute a coparticipação, mantendo o tratamento a ele dispensado, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitada a penalidade em R$300.000,00.

O autor, menor impúbere (nascido em 21.01.2019), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato n.o 0030.370500738510-5, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84), tendo o médico especialista indicado tratamento multidisciplinar - que lhe foi garantido por meio de decisão judicial proferida no Proc. n.o 1041754-61.2021.8.11.0041.

A requerida, ora agravada, procedeu com o cumprimento da tutela, custeando todo o tratamento do requerente até abril de 2022, porém o autor foi surpreendido com a cobrança de coparticipação desses tratamentos na fatura com vencimento em 25.04.2022, no valor de
R$ 8.418,19 (oito mil quatrocentos e dezoito e dezenove centavos
), em 25.05.2022, no valor de
R$ 8.035,41 (oito mil trinta e cinco reais e quarenta e um centavos),
referentes a procedimentos realizados, quando o valor usual da mensalidade é de
R$

164,03
(Cento e sessenta e quatro reais e três centavos) (ID 137775195 - Pág. 3).

O autor propôs a presente ação e requereu o afastamento da cobrança de coparticipação com relação aos tratamentos autorizados na decisão judicial, o que foi deferido.

Esta constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a cobrança de coparticipação referente às terapias multidisciplinares custeadas pela requerida, ora agravada, por força de decisão judicial.

Pois bem. No caso, o autor, ora agravante, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque a fatura no mês de abril/2022, gerou a cobrança de coparticipação no valor de
R$ 8.418,19 (oito mil quatrocentos e dezoito e dezenove centavos
), e em 25.05.2022, no valor de
R$ 8.035,41 (oito mil trinta e cinco reais e quarenta e um centavos),
), vale dizer, que se mostra bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade é de
R$

164,03
(Cento e sessenta e quatro reais e três centavos) (ID 137775195 - Pág. 3).

Nesse contexto a suspensão da exigência do valor referente à coparticipação que incide sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor afigura-se prudente, nesse momento processual, porque importante manter a prestação de tais serviços ao infante.

Nesse contexto a suspensão da exigência do valor referente à coparticipação que incide sobre as terapias multidisciplinares prescritas ao autor afigura-se prudente, nesse momento processual, porque importante manter a prestação de tais serviços ao infante.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
.

É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não está excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

É importante ressaltar que o objetivo da suspensão não se prende a verificar a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, porquanto o tema relativo à possibilidade de contratar nessa modalidade tem previsão legal (Lei 9.656/1998 - Art. 16, VIII) e a validade de tais cláusulas já restou pacificada na jurisprudência. Até porque na modalidade de coparticipação das despesas seguradas há a redução do valor do prêmio do seguro.

Vejamos:

“EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 – grifei)

Desse modo, há que se destacar a necessidade de se averiguar, no caso concreto, de que forma a cláusula foi inserida no contrato, ou seja, encontra-se redigida de forma compatível com as exigências do CDC; se o segurado recebeu informações claras e adequadas da referida cobrança no momento da assinatura do contrato; se está correto o índice pactuado a esse título e o valor total exigido?

Embora a operadora do plano decline o valor cobrado a título de coparticipação, que se apresenta muito superior ao valor regular da mensalidade, e extrato financeiro a demonstrar a prestação dos serviços de terapias multidisciplinares, não logrou apresentar o demonstrativo detalhado do débito, ou seja, o número de sessões realizadas em cada mês, os recibos referentes aos serviços prestados, qual o percentual pactuado e qual o exigido, em que periodicidade deve ser pago etc.

Todas essas questões serão objeto de discussão quando a ação for analisada pelo mérito, de forma que, até que isso seja feito, se mostra prudente a suspensão da cobrança, com determinou a decisão agravada.

Também se justifica a suspensão da cobrança, como meio de se evitar a paralização ou interrupção do tratamento do autor que, como já decidido em outro AI, se mostra imprescindível para a saúde e correto desenvolvimento da criança autora.

Demonstrada, portanto, a probabilidade do direito do autor.

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CD: F84), com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, o que causa grave impacto em todas as suas áreas de desenvolvimento.

Assim,
demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe
.

Importante ressaltar que a coparticipação tem previsão na lei que rege a matéria, portanto, desde que contratada de forma clara, deve ser paga pelo contratante do plano de saúde. A suspensão somente se justifica até que seja apurado se correta a forma como se deu a cobrança, bem como o valor correto a ser pago, o que ocorrerá com o julgamento do mérito da ação.

Destaque-se, por fim, a ausência de irreversibilidade da medida porque, apurado o valor devido, o débito poderá ser exigido do autor pelos meios cabíveis.

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que se manter a decisão agravada que determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativas às terapias e tratamentos prescritos ao autor
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
, para manter a decisão que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista.

EM 21 DE SETEMBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO DEVIDO PEDIDO DE VISTA DA 1o VOGAL (DESA. SERLY).

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 19 DE OUTUBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (1a VOGAL):

Eminentes pares:

Na sessão anterior, pedi vistas dos autos para melhor análise da matéria.

Na hipótese, o cerne da questão é saber se o Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, ao deferir a tutela de urgência pleiteada na inicial desta Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais de no. 1019057-12.2022.8.11.0041, ajuizada por T. B. de A., menor impúbere, representado por sua genitora ANA PAULA DE OLIVEIRA BUGHI em face da UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, suspendendo a cobrança de coparticipação nos valores de R$ 8.418,19 (oito mil, quatrocentos e dezoito e dezenove centavos), com vencimento em 25.04.2022, e de R$ 8.035,41 (oito mil trinta e cinco reais e quarenta e um centavos), com vencimento em 25.05.2022, agiu ou não acertadamente.

Pois bem.

O plano com coparticipação é uma modalidade de assistência médica em que o beneficiário, além de uma mensalidade (que, em comparação à modalidade convencional, possui um valor menor), assume a obrigação de pagar parte dos custos das consultas e procedimentos que vier a utilizar.

E a quitação desses custos pelo beneficiário é efetivada através do pagamento de um valor fixo ou um percentual destinado à operadora do plano de saúde, previamente contratado.

A modalidade de coparticipação está inserida no
artigo 16, inciso VIII, da Lei de n.o 9.656/1998:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Já na modalidade de plano convencional, o usuário paga somente uma mensalidade para usar todos os procedimentos cobertos pela operadora.

Ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, nenhuma ilegalidade ocorre com a contratação da coparticipação desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Acerca da matéria, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp n. 1.938.146/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/9/2021, DJe de 22/9/2021.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1.
Segundo a jurisprudência desta Corte, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. Incidência da Súmula 83/STJ.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp n. 1.328.093/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/5/2021, DJe de 28/5/2021.)

Feito esse introito, extrai-se que a cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

Contudo, o que me chama a atenção no caso em tela, é que, apesar da suposta legalidade da cobrança da coparticipação, os valores de R$ 7.881,00 (sete mil oitocentos e oitenta e um reais) e de R$ 7.443,00 (sete mil quatrocentos e quarenta e três reais) (ids. 85662171 e 85662172 dos autos do processo referência), cobrados pela requerida, ora agravante, respectivamente, referentes aos meses de abril e maio de 2022, somados, ultrapassam mais de 93 (noventa e três) vezes o valor da mensalidade do plano que é de R$ 164,03 (cento e sessenta e quatro reais e três centavos) (id. 85662171 dos autos do processo referência), caracterizando, à toda evidência, uma desvantagem exagerada ao requerente, ora agravado, o que não se pode admitir.

Além da desvantagem exagerada, o alto valor cobrado pela requerida, ora agravante, também acarreta o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando ao requerente, ora agravado, continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. ABUSIVIDADE. INOCORRÊNCIA. PRECEDENTES. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A questão concernente à legalidade da cláusula de coparticipação é unicamente de direito e configura hipótese de violação direta ao dispositivo legal que disciplina o instituto (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98), razão pela qual é cabível o recurso especial. 3.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa.

(AgInt no REsp n. 1.812.435/RS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 25/11/2019, DJe de 27/11/2019.) (grifo nosso).

Ainda, nesse mesmo sentido, o precedente desta Quarta Câmara Cível, de relatoria do Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA – INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT– SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA NO CONTRATO – FATOR RESTRITOR SEVERO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586).

(N.U 1011615-21.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2022, Publicado no DJE 12/09/2022)” (grifo nosso).

Observados esses dois pontos fundamentais ao desate das divergências entre os litigantes, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para, divergindo parcialmente do seu voto, nesta decisão, até a prolação da sentença nos autos de origem, equilibrar a suposta (i)legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

A meu ver, os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Explico.

Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e consequentemente evitando que o tratamento médico seja interrompido.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora agravado, não ser interrompido, a requerida, ora agravante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

Ante o exposto, peço vênia ao eminente Relator Desembargador Guiomar Teodoro Borges, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando parcialmente a decisão agravada, para, manter a suspensão da cobrança dos valores de R$ 7.881,00 (sete mil oitocentos e oitenta e um reais) e de R$ 7.443,00 (sete mil quatrocentos e quarenta e três reais), respectivamente, referentes aos meses de abril e maio de 2022, contudo, autorizar à requerida, ora agravante, que, durante o período em que for necessário o tratamento do requerente, ora agravado, incluindo os meses acima mencionados, efetue a cobrança de coparticipação até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade cobrada na modalidade contratada.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor apreciar a matéria.

EM 19 DE OUTUBRO DE 2022:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, DEVIDO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. RUBENS). O RELATOR VOTOU PELO NÃO PROVIMENTO E A 1a VOGAL (DESA. SERLY) PELO PARCIAL PROVIMENTO.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 16 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (2o VOGAL)
:

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1019057-12.2022.8.11.0041, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré possibilite o pagamento da mensalidade do plano de saúde e que se abstenha de suspendê-lo enquanto se discute a cláusula de participação financeira.

A agravante alega que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98, bem como pela Autarquia Reguladora, e tem clara e expressa previsão contratual.

Parecer do Ministério Público pela manutenção da decisão agravada (ID. 142854658).

O relator negou provimento ao Recurso.

Após pedido de vista, a 1a vogal, Desa. Serly Marcondes Alves, proferiu voto no sentido de reconhecer a legalidade da coparticipação, porém limitada a cobrança em até duas vezes a prestação mensal pactuada.

O agravado (3 anos de idade) foi incluído em
01-09-2021
como beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS - ENFERMARIA, contratado em
30-09-2019
, na qualidade de dependente de sua genitora.

Ajuizou a Ação sob alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito tratamento de reabilitação multidisciplinar, com Fonoaudiologia Especialista em DENVER; Psicólogo Especialista em ABA e/ou DENVER; Terapeuta Ocupacional com foco em integração sensorial e Musicoterapia.

Aduz que diante da negativa de custeio da Operadora, ingressou com a demanda no. 1041754-61.2021.8.11.0041, na qual a tutela de urgência foi deferida, tendo iniciado o tratamento.

Relata que em 04 e 05-2022 foi surpreendido com as faturas nos valores de R$ 8.418,19 e R$ 8.035,41, referente à coparticipação dos meses de 02 e 03-2022.

Argumenta que desde o deferimento da liminar não houve cobrança de participação financeira nesse patamar e que, mesmo após pedir administrativamente o detalhamento da fatura, não obteve resposta da ré.

Pleiteia a declaração de inexistência do débito, a abusividade da cobrança de coparticipação e o pagamento de R$ 10.000,00 à título de danos morais.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é reduzido, pois o usuário arca com parte das consultas e exames (ID. no 137775190).

Por conseguinte, ao menos em análise sumária, a cobrança em questão não é por si só abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes e tem permissão legal (Lei n. 9.656/98, art. 16, VIII). Ademais, o percentual estipulado não é excessivo.

Importante destacar que devem ser observados o equilíbrio econômico e atuarial, assim como a sustentabilidade do contrato. Afastar a cláusula de coparticipação poderia gerar mensalidades menores sem a devida contraprestação, onerando exclusivamente a operadora, que teria de arcar integralmente com os procedimentos acima mencionados.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE.
COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE
. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

1. São cabíveis embargos de declaração quando há omissão e contradição entre a fundamentação e a conclusão do julgado.

2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.

3. Embargos de declaração acolhidos com efeitos modificativos. Recurso especial a que se dá provimento. (EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, relator ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe de 03/03/2021).

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS.INEXISTÊNCIA
. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.

(REsp 1566062/RS, relator ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 21/06/2016, DJe de 01/07/2016).

Não fosse o bastante, a referida obrigação é calculada sobre o custo do tratamento, de modo que a limitação com base na prestação mensal ainda sobrecarregaria o plano de saúde, que estaria responsável por custear quase que inteiramente a terapia que muitas vezes ultrapassa a própria tabela praticada.

Por outro lado, a cobrança de uma única vez dos meses anteriores gera grande dificuldade no adimplemento da mensalidade, o que compromete até mesmo a permanência no plano de saúde.

Do total contestado, R$ 7.935,41 e R$ 7.552,63 seriam relativos à coparticipação de fevereiro e março de 2022. Todavia, infere-se do extrato financeiro do apelado que não há registro do percentual de participação no período compreendido entre o início do tratamento (11-2021) e a fatura ora em discussão (04 e 05-2022), o que indica que o montante está sendo exigido de forma acumulada (ID. 137775193).

Por conseguinte, o plano de saúde não poderá ser suspenso apenas pelo inadimplemento deste débito, sem prejuízo dos demais meios de cobrança.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém vedada a suspensão do plano de saúde pelo inadimplemento da obrigação discutida nos autos, sem prejuízo dos demais meios de cobrança.

V O T O (RETIFICADO)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

E
m razão das alegações trazidas pelos demais membros da Câmara, peço vênia aos eminentes pares para reanalisar os autos.

EM 16 DE NOVEMBRO DE 2022:

DEVOLVER OS AUTOS AO RELATOR PARA REANÁLISE DA MATÉRIA.

SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DE 23 DE NOVEMBRO DE 2022 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (RETIFICADO VENCEDOR)

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu
em parte a tutela provisória de urgência, para determinar que a requerida, aqui agravante, possibilite ao autor agravado pagar a mensalidade do plano de saúde e que se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente enquanto se discute a coparticipação, mantendo o tratamento a ele dispensado, sob pena de multa no valor de R$1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitada a penalidade em R$300.000,00.

Em um primeiro momento, externei entendimento no sentido de negar provimento ao recurso, seja porque a resolução 539/2022 ampliou as hipóteses de cobertura para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento – aí incluídos os segurados com transtorno autista -, ou ainda por conta da falta de clareza da cláusula que trata das coberturas com participação do segurado.

No entanto, após ouvir as ponderações dos pares, revejo meu posicionamento para admitir a cobrança a título de coparticipação.

De fato, a cobrança da coparticipação faz com que as mensalidades pagas pelos usuários que optam por tal modalidade seja em torno de um terço daqueles que contratam pelo valor convencional.

Portanto, se o segurado paga valor da mensalidade menor por contratar essa modalidade de coparticipação, revela-se razoável a cobrança a esse título, como forma de manter o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.

Mas, ainda que se admita a cobrança a esse título, não se revela por outro lado razoável admitir eventuais cobranças de valores pretéritos acumulados, como condicionante de execução do contrato.

Não se pode perder de vista que obrigar o autor a efetuar o pagamento de valores retroativos, de uma só vez, constitui “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, porque inviabiliza ao requerente, ora agravante, a continuidade do seu tratamento de saúde, o que prejudica e compromete o seu desenvolvimento neuropsicomotor.

Porém, há que se permitir a cobrança da taxa de coparticipação contratada.

Então por este motivo,
acompanho o voto do e. 2o vogal no sentido de
reconhecer a

legalidade da cláusula de coparticipação, bem como a cobrança dos valores correspondentes ao percentual contratado a esse título, mas sem suspender o plano de saúde em razão de parcelas pretéritas
.

Com essas considerações, dá-se PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2022