Tribunal: TJMT
Processo: 1020626-11.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-01-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.
Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020626-11.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. Y. I. G. - CPF: 068.244.101-52 (AGRAVADO), ERIKA IGARASHI GERALDES - CPF: 005.367.801-02 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TARCISIO LUIZ BRUN - CPF: 014.396.921-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Embora não se discuta a legalidade da cláusula contratual que estabelece o pagamento de coparticipação, sua exigência deve ser suspensa quando inviabilizar o tratamento que se mostra imprescindível para o autor, até que seja possível apurar as circunstâncias em que se deu a cobrança.

Deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo juízo a quo.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1020626-11.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: J. Y. I. G.

Proc. origem n° 1036020-66.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo

interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO
:

Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência
, que lhe move
J. Y. I. G.,
representado por sua genitora
ERIKA IGARASHI GERALDES
, ora agravado.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24h, irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/ cirúrgicos/ hospitalares/ terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que atende o autor, especialmente aqueles que foram objeto de recusa pela requerida, respeitando-se tão somente limitações contratuais estabelecidas entre as partes, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixou no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

AGRAVO:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende a legalidade da cobrança da coparticipação, em razão da existência de previsão contratual, bem assim que os tratamentos solicitados estão ligados à Terapia Ocupacional, cuja exclusão é expressa no contrato. Assevera que não é obrigada a suportar de forma integral o tratamento requerido, sob pena de arcar com custos superiores ao contratado. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida (Id. 110166489).

CONTRAMINUTA:

(Id. 112226996).

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
:
manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 112633984).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO
:

Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência
, que lhe move
J. Y. I. G.,
representado por sua genitora
ERIKA IGARASHI GERALDES
, ora agravado.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 24h, irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos/medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica que atende o autor, especialmente aqueles que foram objeto de recusa pela requerida, respeitando-se tão somente limitações contratuais estabelecidas entre as partes, sob pena de multa diária por eventual descumprimento desta ordem, que fixou no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

A controvérsia está em saber se é caso de reformar a decisão que determinou o custeio do tratamento ao agravado.

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR - ENFERMERAIA, registrado sob o número
056.0109.129000.03 - 0
.

Informa que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com prescrição de tratamento multidisciplinar para o fim de superar déficits sociais, cognitivos e comportamentais.

Acrescenta que obteve liminar para o fim de que a agravante custeasse o tratamento prescrito.

No entanto foi surpreendido com a cobrança de coparticipação do tratamento
sobre a fatura do mês setembro, relativa às terapias dos meses de junho e julho/2021,
motivo pelo qual interpôs a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação e Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência Pedido de Tutela Provisória de Urgência
, na qual foi deferida a tutela de urgência. Dessa decisão recorre o ora agravante.

Pois bem.
No caso, o autor, ora agravado logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência na suspensão da cobrança, máxime porque o valor da fatura do mês de setembro/2021 apresenta cobrança da coparticipação que se mostra onerosa.

Assim, portanto, demonstrada a probabilidade do direito do autor.

Nessa linha manifestou-se a d. Procuradoria-Geral de Justiça (Id. 112633984):

“(...)
In casu, o agravado trouxe aos autos demonstrativo de coparticipação do mês de setembro de 2021, cobrado pela agravante, cuja monta é
de R$ 13.472,50 (treze mil, quatrocentos e setenta e dois reais, cinquenta centavos)
, além disso, comprovou que arca com
apenas R$ 172,72 (cento e setenta

e dois reais, setenta e dois centavos) a título de mensalidade do plano de saúde
.

Ora, não se mostra razoável impor ao consumidor, parte vulnerável na relação consumerista e que paga uma mensalidade de R$ 172,72 (cento e setenta e dois reais, setenta e dois centavos) para o plano de saúde, o pagamento de uma parcela de coparticipação de mais de R$ 10.000,00 (dez mil reais), cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável.

O que se vê de forma bastante clara é que a cobrança de coparticipação, no presente caso, acaba por inviabilizar a continuidade dos tratamentos dos quais o infante necessita, impedindo a própria utilização da cobertura contratual, sendo patente sua desproporcionalidade e não razoabilidade
.
(...)”
(grifo nosso)

Quanto ao risco de dano, ressai do fato de que a parte autora
possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, o que causa grave impacto em todas as suas áreas de desenvolvimento e a cobrança da coparticipação pode inviabilizar o tratamento do autor.

Assim, demonstrados os requisitos autorizadores da concessão do pleito antecipatório, a manutenção da decisão é medida que se impõe.

Nessa linha:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO
. É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”
(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 - Info 586). (N.U 1009522-22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 16/08/2021)

E ainda:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – COPARTICIPAÇÃO – INVIABILIDADE DE ANÁLISE EM SEDE DE COGNIÇÃO SUMÁRIA - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Levando em consideração o rol exemplificativo, somado a responsabilidade objetiva, se não esta excluído no contrato, não pode a ANS, malgrado o disposto no artigo 4o da Lei 9.656/98, fazê-lo. Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.
No caso em comento, verifica-se que o percentual contratualmente previsto a título de coparticipação é de 30%, o que a princípio se mostra alto, podendo impossibilitar a realização do tratamento pelo agravado.
Ao efeito de evitar que a cobrança de coparticipação inviabilize o tratamento que o autor necessita, deve ser mantida, ao menos por ora, a tutela antecipada de urgência como deferida pelo Juízo a quo
. Considerando que estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência e a natureza de seu objeto, a prestação de caução revela-se desnecessária
. (N.U 1011945-52.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/10/2021, Publicado no DJE 09/11/2021)

Desse modo,
presentes os requisitos necessários à concessão da antecipação da tutela, há que ser mantida a decisão agravada
.

Com essas considerações,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022