Tribunal: TJMT
Processo: 1012793-05.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENO No 1012793-05.2022.8.11.0000
AGRAVANTE: D. L. P. D. L., representado por sua genitora ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO
AGRAVADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012793-05.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[NATHALIA MESSIAS JUNGLAUS - CPF: 050.919.391-99 (ADVOGADO), D. L. P. D. L. - CPF: 079.188.891-69 (AGRAVANTE), ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO - CPF: 043.494.021-60 (AGRAVANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO - CPF: 043.494.021-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1012793-05.2022.8.11.0000

AGRAVANTE: D. L. P. D. L., representado por sua genitora ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO

AGRAVADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1012793-05.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

D. L. P. D. L., representado por sua genitora ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO

AGRAVADA:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito ativo recursal interposto por
D. L. P. D. L.
,
representado por sua genitora

ADRIANA APARECIDA PEREIRA MACHADO
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Fabio Alves Cardoso
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência no. 1000972-47.2022.811.0018, ajuizada em face da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, deferiu a tutela de urgência quanto à autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia, psicóloga com uso do método ABA, conforme indicação médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação.

Em suas razões recursais, a parte agravante assinala que decisão interlocutória deve ser reformada em parte para que conste a obrigação da agravada em fornecer o tratamento do menor sem a cobrança de coparticipação, visto que se trata de um tratamento indispensável para sua saúde, pois esta é a única maneira dele ter uma qualidade de vida.

Salienta que o menor foi diagnosticado quando tinha 03 anos de idade com Transtorno do Espectro Autismo (TEA), TDAH e Transtorno de Ansiedade, razão pela qual iniciou o tratamento com terapias e medicação, obtendo uma melhora, mas ainda necessita do tratamento medicamentoso e multidisciplinar de forma intensiva, contínua e sem previsão de alta, conforme indicação médica.

Explica que as terapias recomendadas ao menor são intensivas e acontecem várias vezes na semana, o que faz com que o valor da coparticipação exigida pela agravada se torne excessivamente onerosa ao agravante desembolsar mensalmente, impactando na realização do tratamento da criança.

Menciona que o plano recorrido tem o costume de passar a cobrar, sem nenhum tipo de aviso prévio, valores absurdos a título de coparticipação das terapias deferidas liminarmente, caracterizando uma situação arbitrária, abusiva e ilegal, no intuito de dificultar o tratamento do infante.

Salienta a necessidade de o tratamento ser intensivo, duradouro e ininterrupto, no entanto, se o agravante tornar inadimplente este não poderá continuar com o mesmo.

Ressalta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso, ressaltando, que por se tratar de um contrato de adesão, o Poder Judiciário tem amenizado a soberania dessas cláusulas que prejudicam o consumidor em favor do plano de saúde, declarando-as nulas em razão de sua abusividade.

Argumenta que o risco de vida é iminente em caso de suspensão da terapêutica, de modo que o tratamento multidisciplinar não pode ser suspenso em hipótese alguma.

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela recursal, para impedir a cobrança de coparticipação no Plano de Saúde, e no mérito, seja reformado em parte o
decisum
atacado, a fim de determinar que a agravada seja obrigada ao custeio integral do tratamento do menor, sem qualquer cobrança a título de coparticipação (id. 133559667).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por esta Relatora em 20/07/2022, conforme decisão de Id. 136070658.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 139373150, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A agravante é beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 133566675.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 141244271).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge a controvérsia em saber se é caso de reformar a decisão hostilizada que deferiu, em parte, a tutela de urgência quanto à autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor, conforme indicação médica, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação, não estabelecendo, contudo, a proibição da cobrança nas faturas do Plano da Saúde a título de coparticipação, sendo este o ponto da insurgência recursal.

E para tanto, sustenta que as terapias recomendadas são intensivas e acontecem várias vezes na semana, o que faz com que o valor da coparticipação exigida pela agravada se torne excessivamente onerosa ao agravante desembolsar mensalmente, impactando na realização do tratamento da criança.

Por sua vez, o plano recorrido defende a legalidade da cobrança a título de coparticipação, porquanto encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que
a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98) autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Em consulta ao processo de origem, verifica-se que o valor da mensalidade do plano contratado pelo agravante é de R$250,82 (duzentos e cinquenta reais e oitenta e dois centavos), ao passo que o valor apresentado pela agravada, cobrado a título de coparticipação, é superior a mensalidade do próprio plano de saúde, onerando demasiadamente o contratante.

Destaco ainda que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS

E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.
"
(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, não obstante, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela reforma da decisão de origem a fim de que
sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravante, conforme solicitação médica, sem a cobrança de coparticipação.

Ante o exposto, conheço do recurso de
DOU

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que seja garantido o tratamento multidisciplinar ao infante/recorrente, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão cobrança de coparticipação, ao menos até o desfecho da ação de base.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022