Tribunal: TJMT
Processo: 1032210-72.2021.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-08-29
Data de publicação: 2022-08-31

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – VISCOSSUPLEMENTAÇÃO – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DO RECLAMADO CONHECIDO E PROVIDO – RECURSO DA RECLAMANTE CONHECIDO E IMPROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1032210-72.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[IGRID ELAINE DA CUNHA GOMES DA SILVA MACHADO - CPF: 789.356.951-49 (RECORRENTE), PATRICIA NAVES MAFRA - CPF: 006.390.061-08 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), NATALIA CHRYSTINA PIVA - CPF: 009.149.381-18 (ADVOGADO), DIEGO MONTEIRO DE ARRUDA FORTES - CPF: 023.635.941-00 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE E DEU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS –
VISCOSSUPLEMENTAÇÃO
– ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA –

RECURSO DO RECLAMADO CONHECIDO E PROVIDO – RECURSO DA RECLAMANTE CONHECIDO E IMPROVIDO.

R E L A T Ó R I O

Visam os recorrentes reformarem a decisão monocrática prolatada no id. 133874817, que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
procedente
o pedido inicial, ratificando a liminar concedida no id. 133877658 e condenando a reclamada ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais)
a título de
danos morais
, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, e correção monetária pelo INPC, desde o arbitramento.

Dessa sentença recorreram a reclamante e a reclamada, aquela objetivando
a majoração do
quantum
indenizatório
(id. 133874824), enquanto a reclamada, em suas razões recursais (id. 133874819), alega:

1)

A exclusão de cobertura para o fornecimento do medicamento objeto dos autos - Artigo 10, da Lei no 9.656/98;

2)

A impossibilidade de
ampliação de cobertura;

3) A inexistência de danos morais;

4) A redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, ambas as partes requerem a reforma da sentença recorrida.

Contrarrazões apresentados pela reclamante no id. 136282197 e pela reclamada no id. 135925187.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia 2a Turma Recursal Temporária:

Segundo consta na petição inicial, a reclamante é titular do plano de saúde da empresa reclamada desde
01/09/2017.

Assevera que, conforme laudo médico anexado à exordial (id. 133874768),
é portadora de doença degenerativa das articulações do joelho denominada condropatia patelar grau 3, sendo que no ano de 2017, realizou operação chamada
“Viscossuplementação”
, consistente na injeção de fluído de suplementação para articulações, composto por ácido hialurônico (id. 133874769)

Aduz que após mais de 03 (três) anos da última aplicação, buscou o atendimento de ortopedista que, após exame clínico, recomendou que fosse realizada nova
“Viscossuplementação”
.

Desse modo, solicitou junto à reclamada a autorização para a realização do procedimento, contudo, obteve a negativa do plano de saúde, ao argumento de que houve divergência quanto à necessidade de uso do
ácido hialurônico (SYNVISC ONE) no procedimento, uma vez que não teria demonstração dos benefícios de seu uso em detrimento de outras formas de terapia, amparando sua argumentação na Resolução Normativa 424/2017 da ANS

(id. 133874776).

Pois bem, restou demonstrado no id. 133874776 que a reclamante teve negada a cobertura do tratamento, necessário a melhoria do seu quadro clínico e redução das dores físicas causadas pela condição prejudicada das suas articulações.

A reclamada, por sua vez, sustenta a legalidade da negativa de cobertura do tratamento, em razão da ausência de diretrizes estabelecidas pela ANS.

Compulsando os autos
, tenho que a sentença
merece
reforma.

Isso porque,

em julgamento recente realizado em 08/06/2022
, a Segunda Seção do egrégio Superior Tribunal de Justiça entendeu ser
taxativo, em regra
, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Em síntese, por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

(EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP 02020/0191677-6). (grifei).

No caso concreto, a negativa de cobertura do plano ao tratamento médico prescrito à reclamante se deu por este não estar contemplado no rol
taxativo
da ANS.

Nesse sentido, registra-se que, na tese acima colacionada, o STF fixou parâmetros para que,
em situações excepcionais
, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, ou para casos em que foram esgotados os procedimentos do rol da ANS.

Ocorre que, considerando os parâmetros definidos para a superação da taxatividade do rol da ANS, verifica-se que a parte reclamante
não faz jus à cobertura pretendida do tratamento por
viscossuplementação
,
eis que
não restou comprovado nos autos que se enquadra nas situações excepcionais para o recebimento do tratamento.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – MAMOPLASTIA PARA CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMÁRIA – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECUSA LEGÍTIMA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1. Segundo a atual orientação jurisprudencial do STJ, o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (EREsp 1.886.929/SP) e, portanto, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cláusula que restringe a cobertura do contrato aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).
2. Havendo previsão contratual que limita a cobertura aos procedimentos listados no rol da ANS, e não havendo indício de que, no caso concreto, houve abusividade nos termos ajustados entre as partes, não se pode reputar de abusiva ou ilegal a negativa de cobertura e custeio da cirurgia não listada pela ANS no rol de cobertura mínima obrigatória. (N.U 1000931-36.2021.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 09/08/2022). (grifei).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM SEQUELA DE LEUCOMALACEA SEM SINAL DE DDQ (DISPLASIA DO DESENVOLVIMENTO (LUXAÇÃO) DO QUADRIL) COM ATRASO NO DNPM (DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR) – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM SESSÕES DE EQUOTERAPIA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL AMPARADA NOS NORMATIVOS DA ESPÉCIE - ART. 35, “F” E “G” DA LEI 9.656/98 E ROL DA ANS - CARÁTER TAXATIVO DO ROL - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704 - AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA - ART. 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISUM REFORMADO - RECURSO PROVIDO.

Se a terapia pretendida não possui cobertura contratual e a negativa da operadora encontra fundamento nos normativos legais aplicáveis à matéria e não se encontram contempladas no Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, este, de caráter taxativo, a teor de recente julgado da Segunda Seção do STJ, de se concluir, ao menos no atual estágio processual da demanda, pela ausência de probabilidade do direito do agravado.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp. no 1.886.929 e EREsp. no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (N.U 1009433-62.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022, Publicado no DJE 08/08/2022) (grifei).

Desse modo, não havendo demonstração de ato ilícito por parte da reclamada, não há se falar em dano sofrido pela reclamante, isto porque, aquele é condição à ocorrência deste, impondo-se, assim, a improcedência do pedido inicial.

Pelas razões expostas, conheço dos recursos, posto que tempestivos, e
DOU PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
reclamada

para reformar a r. sentença e julgar
improcedente
a pretensão deduzida na inicial, declarando extinto o feito com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC
. Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

Por outro lado,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela
reclamante
, condenando-a
ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95
,
estando suspensa a sua exigibilidade nos termos do art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/08/2022