Tribunal: TJMT
Processo: 1005917-42.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-04-20
Data de publicação: 2022-04-22

Ementa:
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.
Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005917-42.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MARIANA MARIA BECKER - CPF: 015.979.070-06 (APELADO), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO –
QUANTUM
MANTIDO –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1005917-42.2021.8.11.0041

APELANTES: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTRA

APELADA:
MARIANA MARIA BECKER

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos sucessivamente por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
e

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA
, contra sentença proferida pelo juízo da 4a Vara Cível da Comarca da Capital -MT,
Dra. Vandymara G.R. Paiva Zanolo
, lançada nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer no. 1005917-42.2021.8.11.0041
, ajuizada por
MARIANA MARIA BECKER
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para
“d
eterminar

que as requeridas autorizem o custeio das despesas médicas necessárias ao parto da requerente no Hospital do Coração de São Paulo (Hcor-SP), e ao tratamento do nascituro, incluindo o procedimento cirúrgico a ele indicado, conforme relatórios médicos anexados”
, além de condenar as requeridas ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data da sentença.

Ao final, condenou as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

A apelante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em suas razões recursais, suscita, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que o contrato realizado com a requerente foi intermediada pela UNIMED RONDONÓPOLIS e que cabe a esta autorizar/custear qualquer tratamento, consulta e exames.

Afirma que tem autonomia tão somente para intermediar com outras filiais da Unimed e que a UNIMED RONDONOPOLIS é a única operadora responsável por autorizar ou custear a internação hospitalar e procedimento cirúrgico.

No mérito, argumenta
que “o plano contratado pela Apelada não cobre a cirurgia vindicada e materiais necessários”
e que
“a recusa da Apelada em autorizar a internação, seguiu estritamente o que fora estipulado contratualmente, fato que era de pelo conhecimento da mesma, nos termos do contrato que será juntado oportunamente
” (sic).

Salienta que
“o tratamento em questão não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente nas diretrizes do Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar”
(sic).

Defende que
“a contínua intervenção do Poder Judiciário ao determinar que as operadoras de saúde forneçam e custeiem procedimentos fora do rol da ANS, deixa as operadoras de saúde sem outra opção a não ser aumentar o valor a ser pago como contraprestação pelos beneficiários”
(sic).

Por outro lado, relata que o dano moral deve ser afastado, pois inexiste o ato ilícito aventado, uma vez que a negativa de cobertura ocorreu em razão do procedimento não estar inserido no rol da ANS, sendo que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

Alternativamente, pugna pela redução da indenização com espeque nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade (Id. 115878517).

Por sua vez, a segunda apelante
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA
, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença, ao argumento que a postura adotada pela apelante está respaldada nos estritos termos contratuais e legais.

Afiança que “
o H-Cor, não possui cobertura contratual, sendo expressamente excluída a sua cobertura no contrato, a Apelante ofereceu a Apelada prestador credenciado para a realização da cirurgia (...)”
(sic).

Assevera que a sentença
“há de ser reformada em razão tanto pelo dever de obediência as regras contratuais como limite contratado, como em razão da impossibilidade de afastá-lo com base no Código de Defesa do Consumidor, pois, o contrato além de estar em perfeita harmonia com a Lei dos Planos de Saúde, possui cláusulas claras, objetivas e transparentes”
(sic).

Diz que
“o procedimento cirúrgico pleiteado pela Apelada possui cobertura, no entanto, o Hospital do Coração de São Paulo (HCOR) não faz parte da Rede Credenciada da Apelante, inclusive o contrato firmado entre as partes, da qual a Apelada é integrante possui cláusula expressa de exclusão de cobertura naquele nosocômio”
(sic).

Ainda, afirma que não restou comprovada a urgência no caso e que se trata de procedimento eletivo.

Defende que ao ser mantida a sentença sofrerá riscos econômicos, pois ao ser compelida a dar o que não tem previsão contratual, acaba por colocar em risco os demais usuários do contrato face o desequilíbrio contratual experimentado.

Afirma que inexiste o dever de indenizar, haja vista a ausência de ato ilícito cometido.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença, nos termos mencionados no apelo (Id. 115878523).

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento dos recursos de apelação interpostos pelas apelantes, vindicando a manutenção integral da sentença que confirmou a liminar determinando o custeio integral dos custos hospitalares e condenando as empresas nos merecidos danos morais (Id. 115878529.

O preparo foi recolhido (Id. 116076481).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia recursal gira em torno da legalidade ou não na negativa das requeridas de autorizar o custeio das despesas médicas necessárias ao parto da requerente e ao tratamento do nascituro, no Hospital do Coração de São Paulo (HCOR)
e do pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R$8.000,00 (oito mil reais).

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Denota-se dos autos, que a apelada é conveniada a plano Coletivo Empresarial, contratado por sua empresa empregadora (Bom Futuro), o qual lhe oferece com abrangência geográfica nacional, cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, com prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, garantindo-lhe, ademais, assistência à saúde sem limite financeiro.

No caso em tela, a autora estava gestante e através de exames de rotina, na 27a semana de gestação, o feto foi diagnosticado com a enfermidade cardiopatia congênita crítica (estenose valvar aórtica crítica).

Evidencia-se que, em razão do diagnóstico, o médico assistente e especialista em cardiologia pediátrica,
Dr.

Leandro Ponce
(CRM/MT 6171), orientou a gestante buscar o HOSPITAL DO CORAÇÃO DE SÃO PAULO/SP (HCOR), centro de referência no assunto, haja vista que em Cuiabá/MT não há clínicas que atuam na área.

Denota-se que, seguindo a orientação do seu médico residente nesta Capital e que atende pelo plano de saúde, a requerente marcou consulta para o dia 17/12/2020 com a DRA. SIMONE R. F. FONTES PEDRA (CRM 69709), médica integrante do corpo clínico do HCOR-SP, após ser avaliada clinicamente a requerente recebeu imediata e urgente prescrição para realização do procedimento ‘valvoplastia aórtica fetal’, que foi realizado no dia 21/12/2020, todavia, ainda assim o recém-nascido precisaria ser submetido a novo procedimento cirúrgico, denominado cirurgia cardíaca pediátrica, tendo em vista ser o recomendado para manutenção da sua vida.

No entanto, as promovidas não autorizaram o procedimento indicado, sob o fundamento de que
“cliente não possui cobertura para rede conforme regem as normas contratuais
” (sic), aduzindo que o local destinado para o tratamento não faz parte da cobertura contratual.

Pois bem. Inicialmente rechaço a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela recorrente Unimed Cuiabá
, porquanto a mesma integra a cadeia de fornecedores, sendo, portanto, parte legítima para figurar no polo passivo na presente demanda – até porque admitiu que intermediou a solicitação de cobertura dos procedimentos com a Unimed de origem, qual seja, a requerida Unimed Rondonópolis.

De mais a mais,
ambas as requeridas são responsáveis diante da solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, uma vez que integram o mesmo grupo econômico.

Dessa forma,
rejeito
a preliminar.

Quanto ao mérito, note-se que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

No caso dos autos, a tutela antecipada fora deferida diante do
risco de o nascituro ser impedido de realizar o adequado tratamento cardíaco indicado, caso o parto da requerente não fosse realizado no hospital e pela rede especializada de profissionais unicamente disponíveis no HCOR-SP,
o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica
.

E a tutela em questão respalda-se na previsão contida no art. 35-C da Lei no. 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde deverão cobrir os atendimentos em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou
de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura do tratamento, sendo que a gravidade do quadro ora analisado, se mostra patente consoante se extrai dos relatórios médicos acostados aos autos.

Portanto, a despeito das alegações das requeridas, entendo como devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, pois comprovada a urgência do tratamento e, ainda, por inexistir prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde.

Esta colenda Casa de Justiça, igualmente, tem proclamado:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA TORÁCICA PARA RETIRADA DE PULMÃO DIREITO, EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO, ANTE O RISCO DE VIDA DA PACIENTE, QUE SUBMETIDA A QUASE 01 (UM) ANO DE TRATAMENTO PARA MICROBACTÉRIA NÃO TUBERCULOSA, APRESENTOU PIORA CLÍNICA E EVOLUÇÃO INSATISFATÓRIA –
COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
– TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA) E CUSTEIO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
– NÃO APLICAÇÃO DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA NO PONTO – RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual deve ser favorável ao beneficiário do plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ). O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.
A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral
. O dissabor decorrente da negativa do plano em cobrir procedimentos em hospital de alto custo fora da área de abrangência não conduz ao dano moral, porque não implica lesão à honra nem ferimento ao princípio da dignidade humana, ainda que tenha sido necessário o ajuizamento de ação para a obtenção da cobertura. Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.”
(N.U 1010258-82.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 17/08/2021)

No tocante ao valor do
dano moral
, recomenda-se que o julgador se paute pelo juízo da equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, devendo o
quantum
da indenização corresponder à lesão e não a ela ser equivalente, porquanto impossível, materialmente, nesta seara, alcançar essa sintonia.

O ressarcimento pelo dano moral decorrente de ato ilícito é uma forma de compensar o mal causado e não deve ser usado como fonte de enriquecimento ou abusos.

Deve-se, assim, considerar, o valor a ser fixado, a dupla finalidade do instituto, cujos objetivos são: por um lado, a punição do ofensor, como forma de coibir a sua reincidência na prática delituosa e, por outro, a compensação da vítima pela dor e sofrimento vivenciados.

Assim, considerados os critérios de razoabilidade e proporcionalidade e a real configuração de dano moral, julgo adequado o valor de
R$8.000,00 (oito mil reais)
fixado na sentença.

Aliás, este é o entendimento deste sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA
–
DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10190157020168110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 10/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/11/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INIBITÓRIA C/C REEMBOLSO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA – INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO – TRATAMENTO REALIZADO EM INSTITUIÇÃO ESPECIALIZADA – REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS – VIABILIDADE – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE EVIDENCIADA –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – VERBA INDENIZATÓRIA RAZOAVELMENTE FIXADA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O usuário do plano de saúde tem direito à restituição dos gastos com tratamento em hospital não credenciado de alto custo se comprovada a situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais capacitados.
A negativa injustificada do plano de saúde a tratamento médico de usuário em caso de emergência e urgência configura os danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário
.”
(N.U 0008242-56.2011.8.11.0041, DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/12/2016, Publicado no DJE 15/12/2016)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos interpostos, mantendo a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau por seus próprios fundamentos.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária
de 15 (quinze) para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/04/2022