Tribunal: TJMT
Processo: 1011272-67.2020.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-01-26
Data de publicação: 2022-02-03

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO – DANO MORAL – MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1- A alegação de ausência de interesse de agir pelo fato do exame de biopsia ter sido autorizado antes da proposição da demanda, não procede. O que deve ser visto, no caso, a caracterizar o interesse de agir é a negativa de autorização e, de igual sorte, o valor despendido pela Autora/Apelada para a realização dos serviços que, por força do contrato, era de responsabilidade da empresa Apelante.
2- Comprovada a recusa indevida e o desembolso, pela Autora/Recorrida, para a realização do exame, deve ser mantida a obrigação do ressarcimento dos danos materiais.
3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a negativa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, inobstante a negativa, os fatos de a consumidora ter despendido valores para pagar o exame de forma particular e depois ter promovido a demanda para obter o ressarcimento não acarreta dano moral de cunho extrapatrimonial, pois não há provas robustas de que ocorreu agravamento do estado de saúde e/ou que foi solicitado em caráter de urgência/emergência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011272-67.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA).

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE DE AGIR – AFASTADA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO – DANO MORAL – MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A alegação de ausência de interesse de agir pelo fato do exame de biopsia ter sido autorizado antes da proposição da demanda, não procede. O que deve ser visto, no caso, a caracterizar o interesse de agir é a negativa de autorização e, de igual sorte, o valor despendido pela Autora/Apelada para a realização dos serviços que, por força do contrato, era de responsabilidade da empresa Apelante.

2- Comprovada a recusa indevida e o desembolso, pela Autora/Recorrida, para a realização do exame, deve ser mantida a obrigação do ressarcimento dos danos materiais.

3-
A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a negativa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, inobstante a negativa, os fatos de a consumidora ter despendido valores para pagar o exame de forma particular e depois ter promovido a demanda para obter o ressarcimento não acarreta dano moral de cunho extrapatrimonial, pois não há provas robustas de que ocorreu agravamento do estado de saúde e/ou que foi solicitado em caráter de urgência/emergência.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 105313654, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Indenização por Dano Material e Moral no 1011272-67.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS, que julgou o feito procedente como segue:

“... Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento

a) da quantia de R$150,00 (cento e cinquenta reais), a título de ressarcimento do valor do exame de biópsia (ID 30209577), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo índice INPC desde a data do desembolso (21/02/2020); e

b) da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Ainda, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, o qual fixa em R$1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/2015.

Publique-se. Intime-se...”

Em suas razões de ID: 105313656 -, alega: preliminarmente (i) falta de interesse processual, inexistência de negativa face que o exame de biopsia foi autorizado antes do ajuizamento da presente demanda; No mérito: (ii) diz que a conduta da Seguradora se deve ao tipo de plano que não é regulamentado à Lei 9656/98, alegando que por este motivo não possui alguma coberturas, e que teria entrado em contato com o médico para que fosse refeito o pedido com um procedimento com cobertura; (iii) que o exame foi devidamente autorizado; (iv) inexistência de dano moral indenizável, destacando ausência de abalo emocional no caso concreto, tratando-se de mero aborrecimento; (v) eventualmente a minoração dos danos morais fixados.

Em contrarrazões de ID: 105313662, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença. Destacando a conduta de negativas injustificadas recorrentes da apelante.

É o relatório. Peço dia.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

PRELIMINAR

AUSENCIA DE INTERESSE DE AGIR

A alegação de ausência de interesse de agir pelo fato do exame de biopsia ter sido autorizado antes da proposição da demanda, não procede. O que deve ser visto, no caso, a caracterizar o interesse de agir é a negativa de concessão da autorização e, de igual sorte, o valor despendido pela parte autora na realização dos serviços que, por força do contrato, era todo de responsabilidade da empresa apelante (UNIMED). A ausência de interesse de agir, num conceito meramente acadêmico diz respeito à parte que busca o Poder Judiciário e ingressa com determinada demanda que, saindo vencedora, não lhe causar qualquer valor material ou moral.

Não é o caso dos autos. O que se registra, no caso em apreço, a falha de prestação de um serviço corriqueiro e injustificada razão para a negativa e, de igual sorte, pela forma reincidente que isso acontece, conforme alegado na inicial e comprovado nos autos.

Não se pode negar, ainda, que o contrato em questão é albergado pelo CDC, preceito de ordem pública e interesse social. Neste viés, possui o consumidor uma série de direitos que, por ser prescritos em lei, não podem ser desconsiderados pela parte apelada.

Desta forma, quando o necessário para rejeitar a preliminar argüida.

É como voto.

VOTO MÉRITO

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 105313654, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Indenização por Dano Material e Moral no 1011272-67.2020.8.11.0041, movida em seu desfavor por NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS, que julgou o feito procedente como segue:

“... Ante o exposto, nos termos do art. 487, I do CPC JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento

a) da quantia de R$150,00 (cento e cinquenta reais), a título de ressarcimento do valor do exame de biópsia (ID 30209577), acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo índice INPC desde a data do desembolso (21/02/2020); e

b) da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação, e de correção monetária pelo índice INPC a partir da data desta sentença.

Ainda, condeno a parte requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, o qual fixa em R$1.000,00 (um mil reais), na forma do art. 85, §§ 2o e 8o, do CPC/2015.

Publique-se. Intime-se...”

A Apelada ajuizou ação indenizatória por danos morais e materiais contra Unimed. Aduziu ser cliente da Apelante, através do plano de saúde, e que precisou fazer uma endoscopia, na qual foi retirado material para que fosse realizada biopsia; biopsia esta que não foi autorizada pela apelante, tendo a apelada que arcar com o custo de forma particular, despendendo R$150,00; vindo a apelante autorizar somente 10 dias depois. Informou que ser uma pratica recorrente da Seguradora negar exames que faz de forma corriqueira, inclusive fazendo prova de nova negativa em suas contrarrazões.

No caso em apreço, autorização posterior para que a biopsia fosse realidade, após 10 dias do pedido, não se justifica, tratando-se de situação corriqueira em sede de contratos desta natureza. E, no caso em apreço, a prova é que, em relação ao que se pediu, resultou desembolso da parte autora e tanto é verdade que, neste aspecto, reside condenação em danos materiais, aspecto residiu condenação em danos materiais (reembolso daquele valor).

Em primeiro lugar, assinale-se que é pacífico que mero descumprimento de contrato não enseja reparação civil por danos morais. No entanto, existem situações peculiares, como as do caso sub judice, em que se trata da de negativas injustificadas de forma sistemática, e em razão disso, pode ensejar a reparação civil respectiva, face ao defeito na prestação do serviço contratado, que gera frustração a apelada toda vez que é necessário realizar um simples exame. O que denota que a saúde da apelada foi relegada a terceiro plano, apesar de ela encontrar-se em dia com as obrigações assumidas junto ao plano de saúde. Soma-se a isto o desleixo da própria apelante que, negou atendimento corriqueiro e que, sem mais delongas, não necessitava demora acentuada para a autorização. Quanto autorizou o serviço já tinha sido efetuado a expensas da parte autora nos termos do que se pediu a título de reembolso por danos materiais (R$ 150,00).

A propósito:

"PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO CONFIGURADA. REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE MÉRITO. IMPOSSIBILIDADE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE DE REEMBOLSO DE MATERIAL CIRÚRGICO (STENT FARMACOLÓGICO). DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Hipótese em que foi dado provimento ao Recurso Especial do ora embargado, uma vez que a jurisprudência do STJ entende que a recusa indevida/injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário. (...) 4. Embargos de Declaração rejeitados. (EDcl no AgInt no REsp 1771688/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 25/10/2019)."

Logo, entende-se que a Apelada sofreu angústia que ultrapassa os meros dissabores do descumprimento contratual, já que sistematicamente tem que recorrer a Seguradora de forma administrativa para reverter tais negativas injustificadas, tendo, portanto, direito não à reparação civil, pela falha na prestação de serviço da apelante, tanto material pelo valor despendido num exame coberto pelo plano como moral; restando apenas aferir a adequação do valor arbitrado em primeira instância quanto ao dano moral, tendo em vista o pedido de redução.

Em relação valor, cumpre asseverar que a indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito, tampouco pode ser irrisória, de forma a perder seu caráter de justa composição e preventivo.

O e. Ministro Sálvio de Figueiredo Teixeira, no REsp n. 183.508-RJ, deixou singular lição sobre o arbitramento do valor da indenização por danos morais, ao asseverar:

O valor da indenização por dano moral se sujeita ao controle do STJ, desde que o quantum contrarie a lei ou o bom senso, mostrando-se exagerado, ou irrisório, distanciando-se das finalidades da lei. Na espécie, levando em consideração a situação econômico-social das partes, a atividade ilícita exercida pelo réu segundo recorrente, de ganho fácil, o abalo físico, psíquico e social sofrido pelo autor, o elevado grau da agressão, a ausência de motivo e a natureza punitiva e inibidora que a indenização, no caso, deve ter, mostrou-se insuficiente o valor fixado pelo Tribunal de origem a título de danos morais, a reclamar majoração" (RT n. 814/167).

Mas, no caso em apreço, malgrado reconhecer a existência dos danos morais em face da negativa de autorização de exames de rotina e a recalcitrância da requerida, vê que, para a reparação por dano moral, o critério para fixação do montante deve obedecer aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade atentos ao caráter pedagógico para que a parte Autora dos fatos não reitere sua conduta ilícita e, também, para haja "compensação" para a vítima (e não enriquecimento).

E, avaliando-se as circunstâncias dos autos e as condições socioeconômicas das partes, entende-se que o valor arbitrado em sentença (R$5.000,00), para o caso em comento, singelo aborrecimento, não vê como manter a decisão de primeiro de jurisdição, embora respeitando o seu posicionamento na valoração.

Isto porque, no caso em apreço, o infortúnio com aquela negativa da UNIMED em conceder a autorização para a BIOPSIA, se tratou, numa análise em relação a centos fatores, baixando os fatos à realidade, a situação recíproca dos protagonistas desde evento, deve ser visto como de GRAU MÍNIMO.

Por tais aspectos, embora não negando que, a exemplo da sentença de primeiro grau, o valor da dosagem do dano moral, não existindo tabela própria, estando sujeito a valoração subjetiva, creio que, dosando-o em R$ 2.000,00, (dois mil reais), já se encontra dentro de um contexto correto para compensar a parte autora da pequena frustração em face daquele evento – negativa de autorização para biopsia.

Com tais considerações, conheço do recurso e lhe dou parcial provimento para reduzir a condenação dos danos morais para R$ 2.000,00 (dois mil reais), sob cujo valor incidirá juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação válida e correção monetária, pelo INPC, a partir do julgamento deste pelo colendo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso. No mais, mantém-se irretocável a sentença de primeiro grau de jurisdição, pelos seus jurídicos fundamentos lá expostos.

E como voto.

V O T O V E N C E D O R

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N.o 1011272-67.2020.8.11.0041

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1.a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Trata-se de negativa de autorização para realização de exame de rotina; assim, não reconheço dano moral indenizável, consoante entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

Com efeito, a
Corte Superior tem aplicado a máxima de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral e só é configurado quando a recursa é para tratamento de urgência ou emergência, ou ainda quando o consumidor demonstrar que a negativa trouxe agravamento à sua saúde.

A título de exemplo, transcrevo os seguintes arestos:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. REVISÃO DO JULGADO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. NÃO PROVIMENTO.

1.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde,
por si só
, não configura dano moral
. Precedentes.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no REsp 1922960/PR, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021). (sem grifos no original)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA.
DOENÇA COBERTA.
DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURADOS
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, fundada na negativa de custeio do tratamento médico prescrito. 2.
A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente
. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1583039/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 27/08/2020).

[...] 4. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral
.
No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis"
(AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.
(AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020).

Na hipótese, inobstante a negativa da Unimed e o fato de ter que promover o feito para obter a autorização, não há falar em dever de indenizar, pois não há provas de que a recusa agravou o estado de saúde da Apelada e também não foi solicitado em urgência e/ou emergência.

Assim, a sentença comporta reforma, a fim de afastar o dever de indenizar
.

Portanto, peço
venia
para divergir do voto do relator para DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso e extirpar a indenização por dano moral, ao invés de apenas reduzi-la.

Ante a reforma parcial da sentença, condeno cada parte ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) das custas processuais e honorários advocatícios os quais mantenho em R$ 1.000,00 (um mil reais).

Deixo de fixar honorários recursais, haja vista que de acordo com o STJ,
“não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso”
. (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019).

É como voto.

V O T O S V O G A I S

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Eminentes Pares,

Peço
venia
ao eminente relator, acompanho o voto da divergência, uma vez que não há uma demonstração de qual seria o prejuízo efetivo ou dano a saúde e a vida da autora a ensejar o dano moral.

É como voto.

V O T O (RETIFICAÇÃO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR)

Eminentes Pares,

Rendo-me aos argumentos de Vossas Excelências e retifico meu voto para acompanhar o voto da Desembargadora Clarice Claudino da Silva.

EM 26 DE JANEIRO DE 2022:

POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA 1a. VOGAL (DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/01/2022