Tribunal: TJMT
Processo: 1002078-97.2020.8.11.0023
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2022-05-03
Data de publicação: 2022-05-05

Ementa:
Vide acórdão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002078-97.2020.8.11.0023
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Perdas e Danos]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[URSULA NETA TORRES MOURAO BARBOSA - CPF: 672.638.281-20 (RECORRENTE), EDUARTI MATOS CARRIJO FRAGA - CPF: 266.285.111-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), MARCELO AUGUSTO MOTTA SOARES - CPF: 001.849.741-19 (ADVOGADO), GABRIEL AUGUSTO CAMILO ANCHIETA - CPF: 026.899.461-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), MPEMT - CUIABÁ - JUIZADO ESPECIAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALDECI MORAES SIQUEIRA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 15/03/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMANTE E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMADA. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: aguardo pedido de vista. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: pediu vista dos autos. Sessão 03/05/2022 Relator: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMANTE E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMADA. (sessão 15/03/2022). 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: ACOMPANHOU O VOTO DO 2oVOGAL. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMANTE, acompanhando o voto da relatora, porém divergiu em relação ao RECURSO DA PARTE RECLAMADA DANDO-LHE PARCIAL PROVIMENTO para retirar os danos morais. POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMANTE E POR MAIORIA DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA, VENCIDA A RELATORA.

Recurso Inominado no
1002078-97.2020.8.11.0023.

Origem: Juizado Especial Cível de Peixoto de Azevedo.

Recorrentes:
URSULA NETA TORRES MOURAO BARBOSA e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
.

Recorridas:
URSULA NETA TORRES MOURAO BARBOSA e UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

Data do Julgamento:
15/03/2022.

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para
confirmar
os efeitos da tutela provisória de urgência e
condenar a recorrente ao pagamento do valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
o qual deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC/IBGE a partir da sentença e acrescido de juros legais a partir da citação.

A reclamada requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes, ou a redução do valor da indenização por danos morais.

A reclamante requer a reforma parcial da sentença no sentido de que seja fixado o período de descumprimento da liminar.

As contrarrazões foram apresentadas.

É o relatório.

VOTO-VISTA

EMENTA

RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO CONTRATADO. PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO. DANO MORAL AFASTADO. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

PLEITO DE FIXAÇÃO DO PERÍODO DE DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO DA UNIMED CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico necessário para tratamento da degeneração óssea grave, doença a qual é acometida.

2.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento e a ineficácia dos tratamentos anteriores para restabelecimento da saúde da autora, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

3.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

4.

Se o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura para a moléstia apresentada pela autora, não pode a ré se negar a arcar com as despesas de um procedimento indicado pelo médico da paciente, porque apenas a ele, conhecedor de seu quadro clínico, compete determinar qual o tipo de tratamento mais adequado ao caso, prescrever os métodos e os procedimentos mais indicados.

5.

Já no que tange ao danos morais, entendo ser indevida a indenização, haja vista que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

6.

Sentença parcialmente reformada apenas para afastar a condenação em danos morais.

7.

RECURSO DA UNIMED CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA AUTORA IMPROVIDO.

VOTO

Colendos Pares;

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada pela Autora em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em razão da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico necessário para tratamento da degeneração óssea grave, doença a qual é acometida.

Segue informando que a foi negada a realização dos seguintes procedimentos/materiais:
a) DISCO ARTIFICIAL M6 - LDL-1010 GRANDE 10MM X 39MM X 30MM 10. b) ELETRODO DE AGULHA MONOPOLAR SUBDERMICA RETA DESCARTAVEL, UTILIZADA PARA ELETROENCEFALOGRAFIA,ELETRONEUROMIOGRAFIA, POTENCIAL EVOCADO E MONITORIZAC c) PINCA BIPOLAR DESC BAIONETA COM IRRIGACAO 16CM PONTA 0,7MM MA-3035DA d) CABO DE LIGACAO IZD M00345110250 e)PARAFUSO ESPONJOSO 4,0X35MM ROSCA PARCIAL 1311 f) 60017265 - AR8967W ARRUELA PARA PARAFUSO CAN. 13.

Contestado o feito, foi proferida sentença de PARCIAL PROCEDÊNCIA, com a condenação da UNIMED na obrigação de fazer consistente na disponibilização do procedimento médico requerido na inicial, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais
).

Ambas as partes apresentaram recurso inominado.

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou recurso inominado. Em suas razões recursais sustentou que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não há qualquer ilegalidade na negativa do tratamento. Busca a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Por sua vez, a parte Autora se insurge tão somente em relação a omissão da fixação da multa astreintes em decorrência do descumprimento da liminar.

Em sessão de julgamento realizada no dia 15/03/2022, a douta Relatora Dra. Valdeci Moraes Siqueira, votou no sentido de
NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RECLAMANTE E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA RECLAMADA
tão somente para reduzir o quantum indenizatório para o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Com a devida vênia ao entendimento manifestado pela Relatora, entendo que a sentença comporta reforma apenas no que tange a fixação dos danos morais, pois a parte Autora não comprovou os fatos constitutivos do seu direito, tampouco lesão aos direitos da personalidade.

No que tange a manutenção da sentença em relação a disponibilização do procedimento cirúrgico, o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Outrossim, apenas complemento que a parte
autora, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM).

DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

Do mesmo modo, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial e os exames necessários.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

Por fim, consigno que a ausência do procedimento no rol da ANS não tem o condão de afastar o dever de cobertura do plano de saúde, pois referido rol é meramente exemplificativo, conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça:
“2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo”

(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

Por outro lado, comporta reforma a sentença objurgada no que tange a condenação em danos morais, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Deste modo, entendo ser indevida a indenização por danos morais mormente porque sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Por fim, não merece acolhimento o pleito da reclamante de fixação do período de descumprimento da medida liminar deferida no id de no 114704954, pois tal fixação deve ocorrer em sede de cumprimento de sentença e não em fase recursal, sob pena de supressão de instância.

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas no que se refere aos danos morais, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto, conheço do recurso apresentado por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.o 9.099/95.

De outra banda
, NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Autora
URSULA NETA TORRES MOURÃO BARBOSA.

Condeno a parte Recorrente
URSULA NETA TORRES MOURÃO BARBOSA
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, ficando a exigibilidade do pagamento suspensa, enquanto perdurar a sua impossibilidade em adimpli-las, nos termos do artigo 98, § 3.o, do CPC.

Em razão de ter havido demora na disponibilização do voto e do acórdão, sem culpa das partes, excepcionalmente, o prazo recursal passará a fluir da intimação.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

2o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/05/2022