Tribunal: TJMT
Processo: 1013471-20.2022.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-10-13
Data de publicação: 2022-10-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.
A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.
A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013471-20.2022.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA ANGELICA FERREIRA BITTENCOURT - CPF: 433.020.841-53 (AGRAVADO), BRENDA PRATES SOARES CRESTANI - CPF: 040.084.111-86 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE
CARÊNCIA
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DEMAIS INSURGÊNCIA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO
A QUO
– VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.

A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo
plano
de
saúde
tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de
carência
, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

A insurgência quanto
à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, não fora levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância. Pleito não conhecido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1013471-20.2022.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO

AGRAVADA:

MARIA ANGÉLICA FERREIRA BITTENCOURT

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Edleuza Zorgetti Monteiro da Silva
, nos autos da
Ação Cominatória no 1021787-93.2022.8.11.0041
, ajuizada por
MARIA ANGÉLICA FERREIRA BITTENCOURT
,

que deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento cirúrgico denominado “COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA”, conforme solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (Id 87440839 – autos de origem). Para o caso de não cumprimento da determinação pela requerida, impôs a multa diária de R$1.000,00 (mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c artigo 537, ambos do CPC
.

Em suas razões recursais, a agravante diz que
“a r. decisão objurgada, tem enorme potencial lesivo ao direito da agravante, sendo inequivocamente suscetível de causar danos de grave e de difícil reparação à UNIMED CUIABÁ, já que obriga a operadora ao custeio de atendimento médico e hospitalar quando não implementado o prazo de carência, em contrariedade à Legislação especial aplicável, e ainda, sob pena de pagamento de multa em caso de descumprimento
” (sic).

Afirma que
“não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, existindo prazo de carência não implementado”
(sic).

Relata que
“o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato”
(sic).

Ressalta que
“
A agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 16.05.2022, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados
”
(sic).

Enfatiza que
“conforme se depreende da decisão vergastada, o juízo a quo, justifica a Probabilidade do Direito simplesmente pela existência de relatório médico. Todavia, a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
” (sic).

Defende que
“para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, a fim de revogar a tutela de urgência concedida. De modo alternativo, requer seja determinado a agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 20/07/2022, conforme Id 136065702.

Contraminuta ofertada no Id 139099705, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido, conforme Id 134541671.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
MARIA ANGÉLICA FERREIRA BITTENCOURT
,

determinando que
“no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento cirúrgico denominado “COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA”, conforme solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora”
.

Eis o teor do
decisum
, no ponto de interesse:

“(...) In casu
, identifico a probabilidade do direito, notadamente pelas informações que constam no relatório e solicitação médica (IDs 87440837 e 87440839), e na resposta da requerida à solicitação de cobertura contratual (ID 87443041), de cujo teor denota-se,
prima facie
, que a autora foi diagnosticada com
tumor maligno de reto
, pelo que o médico que a acompanha solicitou o procedimento cirúrgico objeto da demanda, sendo injusta, a princípio, a recusa da requerida em autorizar esse procedimento sob o argumento de carência contratual.

Com efeito, a doença de que a requerente é portadora e os procedimentos de que ela necessita se submeter caracterizam situação de urgência e emergência e, sendo assim, a cobertura é obrigatória para as operadoras de planos de saúde, haja vista que a carência máxima admitida para tratamentos nesses casos (urgência e emergência) é de 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.

A Lei 9656/98 e o Código de Defesa do Consumidor e o próprio contrato de prestação de serviços sustentam a plausibilidade do alegado, diante da urgência do tratamento, sendo inquestionável o dano irreparável ou a ineficácia do provimento se concedido somente ao final, ante a gravidade do diagnóstico.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil,
defiro o pedido liminar
para determinar que a requerida, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento cirúrgico denominado “COLECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA”, conforme solicitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora (ID 87440839).

Para o caso de não cumprimento da determinação pela requerida, imponho a multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do art. 297, Parágrafo único, c/c artigo 537, do CPC/2015”

Inconformada com o
decisum
, a recorrente assevera que o
plano
de
saúde
contratado pela agravada estaria em período de
carência
, o que afastaria a sua obrigatoriedade em custear tal procedimento, razão pela qual pugna pelo provimento do
recurso
.

Pois bem. De início, importante ressaltar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do artigo 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Na hipótese, observa-se que a parte autora, ora agravada, celebrou com a empresa requerida, um contrato de Prestação de Serviços Médicos, cujo código é no. 0560147835000018, com início da vigência a partir de 16/05/2022.

Constata-se dos fólios, que no dia 17/05/2022 foi diagnosticada com tumor maligno de reto: CID10 - C18 - NEOPLASIA MALIGNA DO CÓLON, sendo encaminhada para avaliação e conduta, bem como que no dia 18/05/2022 foi solicitada pelo médico que a acompanha a sua internação para a retirada do tumor, conforme guia 96118573, com a realização do procedimento cirúrgico denominado Colectomia Videolaparoscópica.

Ocorre que no dia 10/06/2022 a autora teve a resposta de que os procedimentos para a retirada do tumor foram negados pela ré, ora agravante, conforme a carta negativa acostada (Id 134516195), sob alegação de que a autora deve respeitar o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Todavia, d
iferente do defendido pela cooperativa, os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação são suficientes a comprovar
que o quadro de saúde da agravada é grave e necessita de intervenção urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do artigo
12
, inciso
V
da Lei no.
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

Assim, não obstante se reconheça que as cláusulas contratuais devem ser cumpridas, o caso dos autos demonstra que a situação é de emergência, pois a saúde e a vida da agravada depende do procedimento pleiteado, motivo pelo qual esta recusa se mostra ilegal e abusiva, posto que imprescindível a realização da cirurgia o mais breve possível.

In casu
, se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de procedimento cirúrgico de urgência onde o prazo de carência não subsiste, ainda mais quando evidenciado pelo profissional a demanda imediata.

Desse modo, o bem-estar da paciente deve prevalecer sobre a conveniência da cooperativa médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, os direitos à vida, à saúde etc.
(CF, art. 1o, III, art. 5o,
caput
e art. 6o, caput).

Logo, não se verifica qualquer argumento capaz de sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, porquanto presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.

Sobre a matéria, esta egrégia Terceira Câmara de Direito Privado assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau.”
(TJ-MT 10066587420228110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE CARÊNCIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito da beneficiária reside na necessidade e urgência de ser-lhe disponibilizado pelo plano de saúde tratamento prescrito pelo seu médico, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.”
(TJ-MT 10212470820218110000 MT, Relator: DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 23/03/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA RENAL – NECESSIDADE PROCEDIMENTO DE IMPLANTE DE CATETER TENCKHOFF – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –– SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Recurso desprovido.”
(TJ-MT 00130706120128110041 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 26/01/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/01/2022)

Por fim, no tocante à
determinação da recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado
, denota-se que não foi levada ao crivo da Magistrada de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o recurso não pode ser conhecido nesta parte.

Diante do exposto,
CONHEÇO EM PARTE
do recurso e, neste ponto,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso,
mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2022