Tribunal: TJMT
Processo: 0026356-20.2019.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2022-05-04
Data de publicação: 2022-05-04

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0026356-20.2019.8.11.0055
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os procedimentos, equipamentos e medicamentos necessários à sua realização.
A recusa de tratamento considerada indevida implica em clara violação à dignidade da parte autora e perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0026356-20.2019.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), H. F. M. - CPF: 072.541.691-27 (APELADO), ELAINE JOSEFA DE SOUZA - CPF: 593.148.931-20 (ADVOGADO), DIVINA NATALICE FERNANDES MARTINS - CPF: 013.192.851-12 (APELADO), DIVINA NATALICE FERNANDES MARTINS - CPF: 013.192.851-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0026356-20.2019.8.11.0055

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DANOS MORAIS CONFIGURADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os procedimentos, equipamentos e medicamentos necessários à sua realização
.

A recusa de tratamento considerada indevida implica
em clara
violação à dignidade da parte autora e
perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, o que
justifica a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 0026356-20.2019.8.11.0055

APELANTE: UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: H. F. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA DIVINA NATALICE FERNANDES MARTINS.

Processo na origem: 0026356-20.2019.8.11.0055

Comarca de Tangará da Serra

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais (Proc. n.o 0026356-20.2019.8.11.0055) que
H. F. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA DIVINA NATALICE FERNANDES MARTINS
move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 122252956 - Pág. 49): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitar para a realização da cirurgia, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$11.000,00 (onze mil reais). Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

APELAÇÃO
(ID 122252956 - Pág. 52)
:
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, em apertada síntese que a sentença proferida contraria a legislação específica sobre o tema - Lei Federal no 9.656/1998, da Lei Federal no 9.961/2000 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS - e criou obrigação não prevista em lei para a agravante.
Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos a para afastar a condenação ao pagamento da indenização.

CONTRAMINUTA
(ID 122252957 - Pág. 1): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSITÇA
(ID 124165563 - Pág. 1): pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0026356-20.2019.8.11.0055

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interposta por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por danos morais (Proc. n.o 0026356-20.2019.8.11.0055) que
H. F. M. REPRESENTADA POR SUA GENITORA DIVINA NATALICE FERNANDES MARTINS
move contra
UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 122252956 - Pág. 49): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitar para a realização da cirurgia, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$11.000,00 (onze mil reais). Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, sob no 00564065000796010, contratado em nome de seu genitor, Rogério Ferreira Martins, sendo deste dependente.

Relata na inicial que em outubro/2019, fora solicitada pelo médico ortopedista autorização para cirurgia do quadril, devido às deformações incapacitantes à locomoção resultantes da doença cromossômica (Microdeleção de Cromossomos) com que nasceu a requerente (ID 122249538 - Pág. 26/40).

Alega que a apelante não autorizou os procedimentos e remeteu o pedido à auditoria por junta médica da própria requerida. Frente a negativa de cobertura ajuizou a demanda para o fim de obter autorização e materiais necessários para realização da cirurgia.

Por sua vez a requerida, ora apelante, afirma que não negou atendimento à apelada, porquanto alguns dos procedimentos foram autorizados.

A autora propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, com o fornecimento do material necessário.

Os pedidos foram julgados
procedentes
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento prescrito e
condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$11.000,00 (onze mil reais).

A requerida recorre e busca afastar a obrigação de fazer, bem como a revogação da condenação ao pagamento da indenização.

O cerne do recurso está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pelo contrato do plano de saúde (ID
122249538 - Pág. 44 a 122249539 - Pág. 15
), que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. MIGUEL APRELINO ALITO, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 122249539 - Pág. 40/41).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória. (N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

Analisa-se, agora, a questão relativa à reparação civil.

Observa-se que o tratamento prescrito pelo médico havia sido claramente contratado pela autora, que inclusive efetua o pagamento mensal para garantir o atendimento prescrito.

Portanto, a recusa indevida de cobertura para tratamento devidamente contratado, em situação de emergência como no caso, implica
em clara
violação à dignidade da parte autora e
perturbação do seu bem-estar emocional e psicológico, já fragilizada em razão tenra idade, apta
a justificar a condenação da prestadora de serviços médicos ao pagamento de indenização.

Neste sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PRAZO DE CARÊNCIA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE CONTRATUAL – EMERGÊNCIA CONFIGURADA APENAS NO SEGUNDO EVENTO NARRADO PELA PARTE AUTORA – DEVER DE RESTITUIR SOMENTE POR ESSE EPISÓDIO – DANO MORAL CONFIGURADO – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir. 2.
A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável
. 3. O valor da indenização deve ser arbitrado com obediência aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, mirando o propósito pedagógico do ofensor, a fim de evitar o enriquecimento indevido. (Ap 15861/2017, DES. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/05/2018, Publicado no DJE 17/05/2018)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO EM DOBRO DE VALORES INDEVIDAMENTE DESPENDIDOS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – APLICAÇÃO DO CDC - NEGATIVA NO ATENDIMENTO – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA – SITUAÇÃO DE RISCO DE MORTE – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – PEDIDO DE MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – POSSIBILIDADE – ARTIGO 85, §11 DO CPC – RECURSO DESPROVIDO.

Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceita por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida
(STJ – REsp 466.667/SP).
A negativa indevida de cobertura causa angústia e sofrimento ao beneficiário do plano de saúde, e representa afronta ao direito à vida e a dignidade da pessoa humana, que impõe a cooperativa médica o dever de indenização decorrente do dano moral
. O quantum indenizatório, deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica, devendo objetivar a satisfação do prejuízo efetivamente sofrido pela vítima, bem como servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas. O tribunal, ao julgar recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. Inteligência do artigo 85, §11 do CPC. (Ap 146238/2017, DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/04/2018, Publicado no DJE 11/04/2018)

Cabível, portanto, a indenização por danos morais pleiteada pela parte autora, primeiro porque houve a recusa da cirurgia, que somente foi efetivamente autorizada e disponibilizada à autora após da propositura da ação.

Assim,
não
comporta reparos a sentença que condenou a empresa requerida ao pagamento de indenização por danos morais, arbitrada no valor de R$11.000,00 (onze mil reais)
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que julgou procedentes os pedidos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/05/2022