Tribunal: TJMT
Processo: 1037956-29.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONVENIADO ACOMETIDO COM A COVID-19 - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
I - Caracterizada a situação de emergência na internação solicitada, como no caso dos autos em que o conveniado foi diagnosticado com o quadro da COVID-19, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
II - Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, para que seja afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista que, tratando-se de procedimento de emergência e que, conforme estabelecido no artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, demandava autorização imediata do plano de saúde, ao recusar a internação do conveniado, é evidente que, além de afrontar disposição de lei (o que afasta aquelas situações em que se reconhece a “dúvida razoável na interpretação de cláusulas contratuais”), aumentou a situação de angustia e de aflição psicológica que passava o autor, ora apelado, que, acometido da COVID-19, somente consignou ser internado após decisão judicial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037956-29.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, COVID-19]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), ROBISON FERREIRA BRAVO - CPF: 077.289.368-32 (APELADO), SARA GRAZIELA PINTO FERNANDES DE OLIVEIRA - CPF: 901.292.531-20 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CONVENIADO ACOMETIDO COM A COVID-19 - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO NÃO PROVIDO.

I -
Caracterizada a situação de emergência na internação solicitada, como no caso dos autos em que o conveniado foi diagnosticado com o quadro da COVID-19, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

II -
Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, para que seja afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista que, tratando-se de procedimento de emergência e que, conforme estabelecido no artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, demandava autorização imediata do plano de saúde, ao recusar a internação do conveniado, é evidente que, além de afrontar disposição de lei (o que afasta aquelas situações em que se reconhece a “dúvida razoável na interpretação de cláusulas contratuais”), aumentou a situação de angustia e de aflição psicológica que passava o autor, ora apelado, que, acometido da COVID-19, somente consignou ser internado após decisão judicial.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência cumulada com Indenização por Danos Materiais e Morais de no 1037956-29.2020.8.11.0041, ajuizada por
ROBISON FERREIRA BRAVO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) determinar que a requerida ultime a liberação imediata de cobertura para o atendimento e tratamento prescrito ao autor pelo médico que o acompanha, independentemente do cumprimento do prazo de carência, conforme determinado na decisão liminar;

ii) ratificar em parte a decisão liminar, excluindo, em razão da requerida ter cumprido a tutela de urgência, a cominação de multa por descumprimento;

iii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, e, correção monetária pelo INPC, a partir da data desta sentença; e

iv) diante da sucumbência recíproca, condenar as partes, na proporção de 30% (trinta por cento) a cargo do autor e 70% (setenta por cento) a cargo da requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil. Contudo, como o autor é beneficiário da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, nos termos do artigo 98, §3o, do mesmo diploma processual.

Em suas razões recursais (id. 86203980), a ré, ora apelante, narra que o autor, ora apelado, contratou o plano de saúde em 29.6.2020, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações e procedimentos cirúrgicos, contudo, após pouco mais de 1 (um) mês de ter assinado o plano de saúde, requereu, em razão de ter contraído a COVID-19, internação hospitalar, logo dentro do prazo de carência.

Salienta que, como os prazos de carência estão estabelecidos de forma clara e precisa na cláusula XVII no contrato firmado entre as partes, a negativa em autorizar a internação não caracteriza ato lícito.

Discorre acerca do prazo de carência e sobre o princípio de “
pacta sunt servanda”.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao negar a cobertura para a internação do autor, ora apelado, agiu de forma lícita, eis que somente observou a carência estabelecida no contrato firmado entre as partes.

Assevera que, tanto pela ausência de ato ilícito quanto pela inexistência de comprovação de qualquer abalo psíquico sofrido pelo autor, ora apelado, a indenização por danos morais deve ser afastada.

Subsidiariamente, defende a redução da quantia fixada a título de indenização por danos morais, uma vez que não observado o princípio da proporcionalidade.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 86203984).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar a internação hospitalar ao autor, ora apelado, cometeu ou não ato ilícito e, caso tenha cometido, se é devida ou não a indenização por danos morais.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar a cobertura para a internação do autor, ora apelado, agiu de forma lícita, eis que somente observou a carência estabelecida no contrato firmado entre as partes.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, embora insista que não praticou qualquer ato ilícito, caracterizada a situação de emergência na internação solicitada, como no caso dos autos em que o conveniado foi diagnosticado com o quadro da COVID-19, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva.

Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Também, melhor sorte não socorre à ré, ora apelante, para que seja afastada sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais, haja vista que, tratando-se de procedimento de emergência e que, conforme estabelecido no artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, demandava autorização imediata do plano de saúde, ao recusar a internação do conveniado, é evidente que, além de afrontar disposição de lei (o que afasta aquelas situações em que se reconhece a “dúvida razoável na interpretação de cláusulas contratuais”), aumentou a situação de angustia e de aflição psicológica que passava o autor, ora apelado, que, acometido da COVID-19, somente consignou ser internado após decisão judicial.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2.
Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito"
(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)” (Grifo nosso).

Por fim, no que se refere ao
“quantum”
da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Nessa toada, o doutrinador Flávio Tartuce assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015)

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico da ré, ora apelante e a situação que vivenciou o autor, ora apelado, que, acometido pela COVID-19, teve sua internação negada injustificadamente pela operadora de plano de saúde, entendo que o valor arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra proporcional e adequado, merecendo ser mantido.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021