Tribunal: TJMT
Processo: 1015830-74.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – BOMBA DE INSULINA – TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Na hipótese, diante do quadro clínico da Agravada, foi-lhe indicado o tratamento por meio de bomba de insulina. Todavia, foi negado pela Operadora de plano de saúde em razão da não inclusão no rol da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS, por si só, não afasta da operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.
Ademais, é cediço que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de disponibilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015830-74.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ADRIANA CARMEN DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 395.306.471-15 (ADVOGADO), MATEUS DOGENSKI DO NASCIMENTO - CPF: 045.423.521-61 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FLAVIA TALINE CAMPOS GABRIEL DE ANDRADE - CPF: 020.143.671-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. D. A. G. - CPF: 078.266.711-24 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO), DESPROVERAM O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – BOMBA DE INSULINA – TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO - DECISÃO MANTIDA -
RECURSO DESPROVIDO.

Na hipótese, diante do quadro clínico da Agravada, foi-lhe indicado o tratamento por meio de bomba de insulina. Todavia, foi negado pela Operadora de plano de saúde em razão da não inclusão no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritária no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS,
por si só
, não afasta da operadora do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.

Ademais, é cediço que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de disponibilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1015830-74.2021.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
em virtude da decisão proferida pela Juíza da 8.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
n.o 1027320-67.2021.8.11.0041
,
proposta por
M.D.A.G.
, neste ato representada por
FLÁVIA TALINE CAMPOS GABRIEL DE ANDRADE,
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência

e determinou que a operadora do plano de saúde forneça a “Bomba de Infusão (SICI) Accu-Chek Spirit Combo Uma Unidade (uso contínuo) e o Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa Combo Uma Unidade (uso contínuo)”, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Preliminarmente, a Agravante almeja a reforma do
decisum
alegando que não é parte legítima para figurar no polo passivo da demanda.

Sustenta que a Agravada firmou contrato diretamente com a UNIMED FESP, de modo que a UNIMED CUIABÁ não possui obrigação de fornecer o tratamento pleiteado.

Assegura que não há que falar em grupo econômico, bem como inexiste qualquer responsabilidade solidária ou subsidiária entre as diversas cooperativas Unimed.

Noutro ponto, aduz que o quadro clínico da Recorrida não se classifica como urgência ou emergência que justifique a concessão da medida liminar.

Ressalta que o tratamento médico descrito na exordial não está inserido no rol taxativo da ANS e, portanto não tem obrigação contratual de fornecer o tratamento.

Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão objurgada e revogação da tutela antecipada em razão da inexistência de vínculo com a Agravada.

O pedido liminar foi deferido (ID. 100659950).

Contrarrazões no ID. 101058498.

A douta Procuradoria Geral de Justiça emitiu opinião pelo desprovimento do recurso, por considerar abusiva a negativa de cobertura do tratamento (ID. 101644958).

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que M. A. G., representada por usa genitora Flávia Taline Campos Gabriel de Andrade ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face de Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico objetivando o custeio do tratamento prescrito pelo médico.

Denota-se da peça de ingresso que a Agravante é beneficiária do plano de saúde registrado da ANS n.o 097000119001906675, cuja inclusão se deu em 26/10/2020 com a Cooperativa Agravante (ID. 62045223 – autos principais).

Na inicial, a Autora/Agravada narra que, aos 02 (dois) anos de idade, foi diagnosticada com “diabetes mellitus tipo 1” (CID. E 10.9) e, desde então, vem sendo acompanhada pelo profissional especialista em endocrinologia pediátrica, Dr. Marcelo Muller de Arruda – CRM/MT 4.962.

Devido ao quadro clínico, o profissional que a acompanha, indicou a alteração do tratamento atual, mediante a substituição da aplicação de insulina por meio de uso de canetas, para o método da “Bomba Accu-Ckek combo – Sistema de Infusão Contínua de Insulina”. Sugeriu, ainda, o kit completo composto pela Bomba e “Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa” Combo, bem como os demais insumos necessários para o funcionamento do aparelho (ID. 62045225).

Consta do relatório acostado no ID. 62045227 que a recomendação do uso de dispositivo para infusão contínua de insulina tem por objetivo melhorar a qualidade de vida da paciente, e que o uso do aparelho “
visa-se diminuir necessidade de picadas para aplicação da insulina, visto presença de doença crônica com necessidade de uso de insulina por toda a vida
”.

A Agravada noticiou que o requerimento administrativo foi indeferido pela Recorrente, sob o fundamento de que não está incluído no rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória da Agência Nacional da Saúde/ANS (RN 428/17), como se denota do ID. 62045229 – ação principal.

Posto isso, requereu a concessão da tutela de urgência a fim de que a Ré/Agravante seja compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento e os insumos indicados pelo médico responsável.

O pedido foi parcialmente acolhido nos seguintes termos:

(...)

Portanto, ante a gravidade da doença, assim como em respeito aos princípios da dignidade da pessoa humana e proteção integral à criança e ao adolescente, o
deferimento parcial da tutela
se impõe, havendo exclusão no que concerne aos insumos de monitoramento glicêmico diário, por se tratarem de materiais de natureza domiciliar e que já eram de responsabilidade do usuário por ocasião dos métodos anteriores. (...)

À par destas considerações,
defiro parcialmente a tutela antecipada de urgência
, e determino à ré que promova o tratamento indicado pelo profissional especialista em endocrinologia infantil, fornecendo à autora a Bomba de Infusão (SICI) Accu-Chek Spirit Combo Uma Unidade (uso contínuo) e o Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa Combo Uma Unidade (uso contínuo).

A decisão ensejou a interposição do vertente recurso.

Com efeito, no que tange à ilegitimidade passiva arguida pela Operadora de plano de saúde, cinge registrar que o tema não compõe a decisão objurgada.

Oportuno esclarecer que a tese sequer foi levada ao conhecimento do Juiz singular, sendo defeso a este Tribunal o seu enfrentamento, sob pena de incorrer em supressão de instância.

Diante disso, não conheço da preliminar arguida pela Recorrente.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, em razão do quadro clínico da Agravada (Diabetes Mellitus Tipo 1 – CID: E10), foi lhe indicada a alteração do tratamento a fim de melhorar sua qualidade de vida e diminuir necessidade de picadas para aplicação da insulina.

Da negativa de cobertura encartada no ID. 62045229, observa-se que a recusa se deu em razão de o tratamento não compor o rol da ANS.

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, ou de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo

Por outro lado, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de planos de saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que, pelo menos em tese, está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde da Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio pela Agravante do tratamento por meio da “Bomba de Infusão (SICI) Accu-Chek Spirit Combo Uma Unidade (uso contínuo) e o Monitor Inteligente (Smart Control) Accu-Chek Performa Combo Uma Unidade (uso contínuo)”, sendo excluídos tão somente os insumos que já eram de responsabilidades da Agravada.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança poderá ter piora significativa no seu estado de saúde.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO INSULINA. REQUISITOS ARTIGO 300 CPC. PRESENTES. RECURSO PROVIDO. Presentes os elementos que evidencia a probabilidade do direito pleiteado, consubstanciados em relatórios médicos, bem como, o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que, a medicação é imprescindível à garantia da saúde do paciente, cumpre deferir a tutela, ante a presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil (TJ-MG – AI: 10000205987084001, Relator: Luiz Carlos Gomes da Mata, Data de Julgamento: 20/05/2021, 13.a Câmara Cível, Data de Publicação: 21/05/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO - BOMBA DE INSULINA - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA TUTELA DE URGÊNCIA - DECISÃO MANTIDA. Constatada, por um juízo de plausibilidade, a probabilidade do direito pleiteado e o perigo de dano, deve-se manter a decisão que concede a tutela de urgência para que o plano de saúde forneça o tratamento médico indicado como imprescindível para a manutenção da vida e desenvolvimento cognitivo do autor, menor impúbere. Hipótese em que a inicial foi instruída com atestado médico do insucesso das alternativas terapêuticas existentes (TJMG. Agravo de Instrumento n.o 10000181425612001. Rel. Tiago Pinto. 15.a Câmara Cível. Julgado em 10/06/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSÃO DE INSULINA. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. 1 - Antecipação de tutela deferida para o fim de determinar que a ré-agravante custei o insumo indicado por laudo médico fundamentado e circunstanciado, quanto a sua imprescindibilidade, para controlar enfermidade que acomete a autora-agravada (diabete mellitus tipo 1). 2 - Afigura-se abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Precedente do E. STJ e do TJERJ 3 - Manutenção da decisão guerreada, vez que não se mostra teratológica ou contrária à prova dos autos. Sumula no 59, do TJERJ. 4 - DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJRJ. Agravo de Instrumento n.o 00041952820208190000. Rel. Des. Carlos Santos de Oliveira. 22.a Câmara Cível. Julgado em 16/04/2020).

Feitas essas considerações, não conheço da preliminar de ilegitimidade passiva; no mérito
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2021