Tribunal: TJMT
Processo: 1014800-04.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014800-04.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA - PACIENTE COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA (CID G82), TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM COM DISFAGIA (CID F80) E DISTONIA (CID G24) - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014800-04.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GLEISSON ROGER DE PAULA COELHO - CPF: 904.684.301-72 (ADVOGADO), J. G. D. C. A. - CPF: 098.057.981-35 (AGRAVANTE), IARA ALVES QUEIROZ DE SOUSA - CPF: 958.910.991-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA - CPF: 691.274.411-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014800-04.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT, TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH AVANÇADO, EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA - PACIENTE COM PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA (CID G82), TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM COM DISFAGIA (CID F80) E DISTONIA (CID G24) - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1014800-04.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na origem: 1021497-15.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
de decisão que indeferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1021497-15.2021.8.11.0041) que
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 62941427 - origem): indeferiu pedido liminar para fornecimento de Tratamento Neuro evolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Therausit; Terapia Ocupacional pelo método Bobath Avançado, Equoterapia e Musicoterapia.

AGRAVO
:
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
recorre e alega que foi diagnosticado com paraplegia, tetraplegia, transtornos específicos do desenvolvimento e da fala, de modo que necessita de tratamento multidisciplinar. Defende que os materiais e equipamentos terapêuticos são extensões das sessões de reabilitação, sendo imprescindíveis para a reabilitação global do paciente, prevenindo e revertendo deformidades. Assevera que a idade do autor faz com que seja urgente a autorização do tratamento com as terapias prescritas e que a recusa da operadora atenta contra o princípio da dignidade da pessoa humana. Insiste na obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência. Argumenta que as terapias são indispensáveis para a recuperação e reabilitação do menor e devem ser realizadas por profissionais especializados e capacitados, logo o plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos sob pena de agravamento do quadro clínico do agravante. No mérito, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão e reconhecer a existência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela integralmente.

CONTRAMINUTA
(ID 102861970 - Pág. 1): não apresentou.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 107153451 - Pág. 1): pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1014800-04.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
de decisão que indeferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1021497-15.2021.8.11.0041) que
J. G. D. C. A., representado por seu genitor RICARDO JUNIO CAMPOS DE SOUSA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 62941427 - origem): indeferiu pedido liminar para fornecimento de Tratamento Neuro evolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Therausit; Terapia Ocupacional pelo método Bobath Avançado, Equoterapia e Musicoterapia.

O agravante, infante com 2 (dois) anos e 7 (sete) meses, narra que é conveniado à UNIMED Cuiabá, com o plano de saúde n.o 056.0109.663005.10-3 desde 06/01/2019.

Foi diagnosticado com Paraplegia e tetraplegia (CID G82), Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem com Disfagia (CID F80) e Distonia (CID G24), conforme comprova Relatórios Médico recente (docs. 10 e 11), razão pela qual foi solicitado pelo médico neurologista infantil “Tratamento Neuro evolutivo com fisioterapia intensiva pelo protocolo Therausit; Terapia Ocupacional pelo método Bobath Avançado, Equoterapia e Musicoterapia”.

Além disso, foi indicado o uso de materiais e equipamentos terapêuticos, quais sejam: Treinador de marcha Rifton, com suporte de braço, tornozelo, suporte de peito, suporte de tronco, posicionado de quadril com almofada, suporte de quadrilflexível, suporte de mãos em argola, suporte de coxas, bandeja de comunicação, barra de guia de direção, estabilizador postural (parapodium) marca MovCorp modelo estabilizador N1 ouN2 e, por fim, cadeiras de rodas infantil Kimba Neo Ottobock, com adaptação (apoio para cabeça), cinto camiseta, cinto para quadril, abdutor de quadril, posicionador lateral para o tronco, suporte para os pés.

Entretanto, alega que houve negativa por parte da agravada em fornecer os tratamentos citados pois estes não possuem cobertura contratual e não se encontram inclusos no rol da ANS.

Ajuizou a presente ação com pedido de tutela antecipada, para determinar que a UNIMED custeie o tratamento na forma prescrita.

Pois bem. Insurge-se o agravante contra a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência e deixou de deferir os tratamentos de Equoterapia, Musicoterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia.

Na estreita via do agravo de instrumento, necessário se faz apenas verificar se presentes os elementos para a concessão da tutela de urgência pleiteada pelo autor e que restou indeferida, ao fundamento de que não há evidência científica para os procedimentos terapêuticos indicados para o autor, que estes estão expressamente excluídos da relação contratual de cobertura e que não teria restado demonstrada a urgência no tratamento.

O autor logrou demonstrar que se fazem presentes os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final.

Em primeiro lugar, se observa a probabilidade do direito do autor, consubstanciada no fato de que ele realmente contratou com a agravada um plano de saúde, do qual não há qualquer carência ou impossibilidade de prestação dos serviços.

Verifica-se, também, o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final, decorrente da necessidade do tratamento, comprovação essa feita pela profissional de saúde que o acompanha, conforme se verifica pela prescrição do Relatório Médico juntado no ID 58047628 (origem).

Do mesmo modo, é notório o fato de que o tratamento deve ser contínuo e se realiza por tempo indeterminado e o que determina o seu sucesso é o início precoce e a regularidade do tratamento.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO –
MÉTODO ABA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE – EQUOTERAPIA - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento neurológico e, com isso, lhe sejam diminuídas eventuais sequelas
.

III - Todo e qualquer plano de saúde ou seguro de saúde está submetido às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 STJ), o que resulta na interpretação mais favorável ao agravado quanto às cláusulas do contrato de plano de saúde, consoante dispõe o art. 47 da legislação consumerista. (N.U 1002243-82.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021)

Ressalte-se, ainda, que se trata aqui de uma relação de consumo e, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, mormente porque o rol da ANS é meramente exemplificativo e, no caso, não há cláusulas expressas que excluam o tratamento da patologia que acomete o autor, ora agravante.

Nesse sentido:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO –
INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL – EQUOTERAPIA – MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC
– INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1o, 4o, II, 6o, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5o DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

(1) -
Aos contratos de plano de saúde
, com exceção daqueles administrados por
autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social
. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS.

(2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1o), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4o, inciso I),
devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6o), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5o da LICC)
.

(3) – Neste contexto,
residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO, considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente
, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3).

(4) - Por tal razão,
não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência
(art. 300 do CPC). (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Medicamento de Alto Custo – PACIENTE acometido por Epilepsia de difícil controle, CID 40.4, PARALISIA CERBRAL, CID G.80.8 e TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CANABIDIOL – INDEVIDA NEGATIVA ADMINISTRATIVA – ESSENCIALIDADE DO FÁRMACO À MANUTENÇÃO DA SAÚDE E DA QUALIDADE DE VIDA DO AUTOR –
HIDROTERAPIA / EQUOTERAPIA / MUSICOTERAPIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO
– RECURSO PROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Ademais os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

“
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

“O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

“A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei) (N.U 1004494-73.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/07/2021, Publicado no DJE 06/07/2021)

Isso posto, comporta reforma a decisão agravada de modo a determinar que a requerida autorize os tratamentos, na forma como prescrita pelo médico assistente.

Com essas considerações,
dá-se provimento ao recurso para reformar a decisão e determinar à agravada que
custeie
o tratamento do agravante, com
fisioterapia intensiva pelo protocolo Therausit; Terapia Ocupacional pelo método Bobath Avançado, Equoterapia e Musicoterapia, tal como prescrito pelo médico, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, no caso de descumprimento injustificado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021