Tribunal: TJMT
Processo: 1011498-64.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1011498-64.2021.8.11.0000 – Capital
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravada: Ivone Batista da Silva
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com “transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo e com sintomas psicóticos”, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento, pelo médico especialista, de eletroconvulsoterapia (ECT), para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011498-64.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), IVONE BATISTA DA SILVA - CPF: 002.250.951-81 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1011498-64.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Ivone Batista da Silva

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR
–
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
–
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
“transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo e com sintomas psicóticos”
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento, pelo médico especialista, de
eletroconvulsoterapia (ECT)
, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1011498-64.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Ivone Batista da Silva

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move
Ivone Batista da Silva
, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré custeie, imediatamente, o tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), conforme solicitado por médico especialista, inclusive, autorizando todos os demais exames que se fizerem necessários no decorrer do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para a hipótese de descumprimento total, parcial ou cumprimento moroso.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, pois, o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Firme no seu propósito, alega que a manutenção da r. decisão lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes. Requer a reforma da r. decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido (id. 93079956).

As informações foram prestadas (id. 93244126).

A agravada apresentou contraminuta, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 99694467).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de novembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1011498-64.2021.8.11.0000 – Capital

Agravante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravada:

Ivone Batista da Silva

V O T O

Cinge-se dos autos que
Ivone Batista da Silva
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico,
aduzindo que possui diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo com sintomas psicóticos e, conforme relatório médico, apresenta sintomas de humor depressivo, com oscilações para o espectro de euforia, que tem se mostrado refratário aos medicamentos de uso habitual, com altas doses e diferentes combinações, além de sintomas depressivos, como insônia, anedonia, tristeza, isolamento social, angústia, baixa autoestima, ideação suicida, com várias tentativas de suicídio e tem planejado matar a filha de um ano de idade e suicidar-se em seguida.

Firme em seu propósito, sustentou que foi solicitado pelo médico psiquiatra que a acompanha o procedimento de “
eletroconvulsoterapia
”, em caráter de urgência, contudo, o pedido foi negado pela operadora, razão pela qual ajuizou a presente demanda, visando
compelir o plano de saúde a custear o tratamento indicado.

A d. magistrada
a quo

deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré custeie, imediatamente, o tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT), conforme solicitado por médico especialista, inclusive, autorizando todos os demais exames que se fizerem necessários no decorrer do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) para a hipótese de descumprimento total, parcial ou cumprimento moroso.

Contra essa decisão se insurge a agravante, aduzindo que
o tratamento pleiteado não possui previsão legal e contratual de cobertura, não constando no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

Segue sustentando que a manutenção da r. decisão lhe trará prejuízo e desequilíbrio na relação entre as partes. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. A
pós detida análise dos autos, verifico que a razão não acompanha a recorrente. Explico.

É cediço que
a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados (id. 92611476, p. 59-93) que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que possui diagnóstico de “
transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo e com sintomas psicóticos
”, necessitando da realização do tratamento indicado pelo médico especialista que a acompanha (id. 92611476, p. 94-97).

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa. Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pela recorrida, assim asseverando:

“
Destarte, consoante os argumentos trazidos na súplica inicial, a controvérsia cinge-se à recusa a operadora de plano de saúde em proceder com o custeio dos tratamentos tidos por indispensável ao êxito da qualidade de vida da requerente, cuja negativa encontra-se justificada no documento de ID 58147628, corroborando, em síntese, “que NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente, razão pela qual, fora negado.” (ID 58147628 - Pág. 2).

Nessa toada, em perfunctória análise de suas razões e da documentação acostada ao pedido, constato uma plausibilidade mínima necessária que preenche os pressupostos legais autorizativos para a concessão da medida pleiteada initio litis.

Isso porque, o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico assistente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na regulamentação da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do consumidor.

Com efeito, ressalto que este entendimento está em harmonia com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segunda a qual é abusiva a recusa de cobertura de procedimento voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS, sendo tal prerrogativa, inclusive, garantida nos casos de tratamento off label e de uso domiciliar.

(...)

De mais a mais, uma vez justificada a plausibilidade da discussão acerca da legitimidade da contratação, consequentemente, também se motiva o periculum in mora em sede de tutela antecipada, dada que a enfermidade em destaque pode trazer diversas complicações para a qualidade de vida da requerente.”
(id. 92611476, p. 111/113)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC na espécie, nos
termos do enunciado da súmula n. 608, do STJ,
resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente do plano de saúde. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Logo, não há afronta ao art. 5o, inc. II, da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir os custos do procedimento prescrito para a recorrida, incidindo, no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante. Neste sentido já tive a oportunidade de me manifestar,
verbis
:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora de plano de saúde não pode negar a realização de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia se o contrato não a exclui expressamente, sobretudo porque os termos pactuados devem ser interpretados da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC).”
(RAI n. 0044855-75.2011.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, j. 28.09.2016)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis à agravada, especialmente se levarmos em consideração a gravidade do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse sentido soa a jurisprudência deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS REINCIDENTES E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS –

ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.”
(RAI n. 1012074-57.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 25.08.2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NO PRAZO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado.

Não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 horas, proceder à liberação/autorização das sessões.

Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.”
(RAI n. 1009759-56.2021.8.11.0000, 2a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião de Moraes Filho, j. 11.08.2021)

No que tange à tese de que o procedimento prescrito não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, filio-me ao entendimento jurisprudencial de que a lista das Resoluções da ANS é meramente exemplificativa, mormente por constar o mínimo indispensável de procedimento a serem pagos pela operadora, não bastando, portanto, para a reforma da decisão.

Nesse sentido, colaciono o entendimento do c. Superior Tribunal:

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC . AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma. 4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no Agravo em Recurso Especial n. 1903435 – RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.11.21)

Em situação análoga já se manifestou esta Câmara,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE - TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.”
(RAI n. 1017061-39.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.11.2021)

Por outro lado, caso o desfecho processual seja diverso do entendimento esboçado na decisão inicial, a agravante poderá ser ressarcida posteriormente, de qualquer despesa reconhecida como indevida.

A meu ver, portanto, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a recorrente de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessário, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de novembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2021