Tribunal: TJMT
Processo: 0023515-02.2016.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-12

Ementa:
APELANTE(s):
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
APELADA(s):
FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA – POSSIBILIDADE - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9.656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – DANOS MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA FUNDADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante Súmula no 608 do STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
Assim, não caracteriza ilicitude na ausência de cobertura de procedimento, se o contrato pactuado entre as partes fora firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e o usuário optou pela manutenção do contrato não regulamentado.
Ademais, o descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor do plano de saúde, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0023515-02.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FLAVIO CEZAR OURIVES LUZ - CPF: 620.925.291-53 (APELADO), MARILTON PROCOPIO CASAL BATISTA - CPF: 620.925.531-00 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(s):

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

APELADA(s):

FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE GERIDO POR ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDAE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA – POSSIBILIDADE - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI No 9.656/98 – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI No 9656/98 AOS PLANOS NÃO REGULAMENTADOS – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL – DANOS
MORAIS – NÃO CARACTERIZAÇÃO – NEGATIVA FUNDADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, consoante Súmula
no 608 do STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nos termos da tese firmada em
repercussão geral pelo STF,
TEMA 123
:
“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Assim, não caracteriza ilicitude na ausência de cobertura de procedimento, se o contrato pactuado entre as partes fora firmado antes da vigência da Lei 9.656/98 e o usuário optou pela manutenção do contrato não regulamentado.

Ademais, o descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor do plano de saúde, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(s):

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

APELADA(s):

FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI
contra a sentença proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
proposta por
FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condená-la à cobertura do procedimento de ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA ao autor, bem como pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação e correção monetária pelo INPC a partir da sentença.

No mais, a condenou ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% sobre o valor da condenação,
nos termos dos art. 82, § 2o e 85, § 2o, ambos do CPC/15.

Sustenta a apelante que merece reforma a sentença impugnada, eis que ignorou aplicação do Tema 123 do STF extraído do julgamento do RE 948.634, afeto à sistemática de repercussão geral, o qual estabeleceu que as disposições da Lei 9.656/98 somente incidem sobre contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime.

Alega que o apelado firmou seu contrato em 11/09/1997 e não migrou e nem adaptou seu contrato às novas regras da Lei 9.656/98, mantendo o valor da mensalidade. Assim, não pode pretender a mesma cobertura daqueles usuários que fizeram a adaptação de seus planos, pagam mais por isso e, consequentemente, possuem uma cobertura assistencial mais ampla.

Afirma ademais, que a
cláusula 17
do contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão de cobertura de tratamentos e procedimentos que não estiverem previstos na Tabela Geral de Auxílios do Plano – TGA e, para o caso dos autos, não há previsão de cobertura de ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA.

Assegura que, ao considerar que não há limites contratuais, a sentença altera a forma de contratação previamente estabelecida entre as partes, imputando-lhe uma obrigatoriedade de cobertura universal, sem que, por outro lado, haja correlação com a contraprestação paga mensalmente pelo usuário, provocando evidente desequilíbrio econômico financeiro do contrato.

Salienta que o art. 35,
caput
e §4o, da Lei 9.656/98, não dispõem absolutamente nada em relação à obrigatoriedade de a operadora em ofertar a migração do plano, exigindo apenas que não o faça de maneira unilateral.

Insiste que cabe ao autor a prova de que procedeu ou solicitou a adaptação do contrato à nova lei, assegurando, inclusive, que tal alegação sequer consta da peça inicial, de modo que a controvérsia nos autos se limita à prova da contratação anterior ao advento da Lei 9.656/98, o que fora por si demonstrado nos autos.

Com relação à ocorrência de danos morais, afirma que a discussão acerca da interpretação de cláusulas contratuais, bem como o inadimplemento do contrato por uma das partes, por si só, não constitui ato ilícito passível de indenização, ficando apenas na esfera dos aborrecimentos e dissabores do dia a dia, o que afasta o dever de indenizar.

Por fim, pugna, caso haja entendimento contrário deste Tribunal, que o
quantum
indenizatório seja fixado em atenção aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade.

Pleiteia pelo provimento do recurso com a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso, no ID no 76957553. O apelado prequestiona aplicação dos art. 6o, 37 e 51 do Código de Defesa do Consumidor.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE(s):

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI

APELADA(s):

FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante ressai dos autos,
FLÁVIO CEZAR OURIVES LUZ
ajuizou
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

em face de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
, aduzindo, em suma, que, apesar de ter contratado os serviços de assistência médica da requerida há mais de 20 anos e pagar com regularidade as prestações mensais, não lhe fora autorizada a cobertura do exame de
ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA, prescrito pelo especialista que o acompanha.

Assim, tendo seu pedido recusado administrativamente em 20/07/2016, requereu a tutela jurisdicional para que fosse determinado à requerida o custeio do procedimento, bem como fosse condenada pelos danos morais suportados.

O pleito de tutela de urgência foi indeferido pelo magistrado singular, cuja decisão fora objeto do recurso de agravo de instrumento no 101890/2016, a mim distribuído e, após julgamento colegiado, desprovido à unanimidade.

O feito teve seu regular processamento e ao proferir sentença, a magistrada, Dra.
Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
,
julgou parcialmente procedente
a ação
, conforme já relatado.

Da sentença, insurge-se a requerida

CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI
.

Pois bem
.

Com efeito, diferentemente das operadoras e seguradoras de saúde suplementar, as entidades de autogestão, a exemplo da recorrente, não possuem finalidade lucrativa e estão voltadas para a assistência social, não configurando, portanto, relação de consumo entre a entidade prestadora de assistência à saúde e o usuário/aderente, de onde se conclui que sobre tais contratos não há incidência ou aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, sobre a aplicabilidade do CDC já é assente o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de sua não incidência aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, consoante julgamento do Recurso Especial no 1.285.485/PB,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. 1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4. Recurso especial não provido.

(
REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Aliás, a matéria já se encontra inclusive sumulada, conforme Súmula no 608 do STJ:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo os administrados por entidades de autogestão
”. g.n.

Desse modo, aplicáveis ao caso em análise as regras estabelecidas pelo Código Civil Brasileiro, devendo apenas ser observados pelos contratantes os princípios da função social do contrato e o da boa-fé, consoante disposição dos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil,
verbis:

Art. 421
- A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422
- Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Na hipótese, busca o autor, ora apelado, o custeio/ressarcimento pela operadora de plano de saúde, do procedimento de
ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA, prescrito pelo cardiologista que o acompanha, Dr. Carlos Carretoni – CRM/MT-3573, e, segundo relata, necessário para o diagnóstico do seu quadro clínico diante de recorrente desconforto torácico que vinha apresentando.

Do que se vê, o plano de saúde foi firmado entre as partes antes da edição da lei que regulamenta os planos de saúde e estabelece coberturas mínimas obrigatórias aos planos de assistência à saúde suplementar - Lei no 9.656/98, e não há nos autos comprovação de que tenha o autor promovido a migração do plano antigo para o plano constituído nos ditames da referida lei.

Com efeito, a matéria foi apreciada pelo Supremo Tribunal Federal por ocasião da questão constitucional suscitada no Leading Case RE 948634, dando origem ao
TEMA 123/STF
, cuja tese em
repercussão geral

foi firmada nos seguintes termos:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Nesse sentido:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.

(RE 948.634/RS, Ministro RICARDO LEWANDOWKI, julgado em 20/10/2020)

Vale lembrar que a negativa de cobertura se deu em razão de o exame pretendido não possuir cobertura para o plano de saúde contratado pelo autor, qual seja,
PLANO CASSI FAMÍLIA I,
além de não ter o autor optado pela adaptação à nova legislação dos planos de saúde.

Com efeito, a migração para um plano adaptado à Lei 9.656/98 implica numa cobertura de eventos/procedimentos/tratamentos mais ampla, em adequação ao Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, e, via de consequência, tal cobertura mais ampla passa, invariavelmente, por um aumento do valor da mensalidade do plano originalmente contratado (não adaptado).

Destarte, a Lei no 9.656/98, com seu rol de coberturas mínimas, não se aplica na hipótese dos autos, já que o autor/apelado é beneficiário de um contrato de assistência à saúde não regulamentado, ou seja, fora firmado anteriormente à edição da Lei no 9.656/98 e não promovida sua adaptação/migração à referida legislação.

Assim, não se pode exigir da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL que ofereça cobertura além daquela contratada por aquisição da assinatura do contrato. Muito mais ainda quando, por liberalidade, o autor optou pela sua permanência num contrato antigo com menor cobertura e com preços mais baixos.

Dito isso, não se vislumbra ilicitude na conduta da operadora que negou a cobertura do custeio do procedimento de
ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA.

Ademais, de
acordo com a
cláusula 17
do Plano CASSI Família I (ID no 76957487), não haverá cobertura de serviços não constantes na Tabela Geral de Auxílios (TGA):

E, conforme se observa da negativa constante do ID no 76957489, o procedimento de ANGIOTOMOCORONARIOGRAFIA ou ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA não consta da Tabela Geral de Auxílios da entidade:

Destarte, a interpretação do contrato, salvo se tratar de cláusula abusiva, deve ocorrer no limite dos serviços contratados, de modo a ser assegurado seu equilíbrio econômico-financeiro, notadamente, porque, ao contrário do dever do Estado de assistência integral à saúde, a obrigação dos planos de saúde não é de cobertura total, mas sim limitada ao estipulado no pacto firmado pelas partes.

Quanto ao reconhecimento da ocorrência de dano moral,
in casu
, sigo o entendimento segundo o qual se a recusa da operadora não se revela infundada, mormente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Isso quer dizer que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor do plano de saúde, não ensejando, portanto, o dever de indenizar, muito mais quando considerado que, à hipótese, sequer fora reconhecida ilicitude na conduta da requerida.

Acerca da matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.
DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. DECISÃO AFONSA MENDONÇA DA SILVA - INTERDITA (AFONSA) ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais contra UNIMED BH - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (UNIMED), alegando injusta recusa a custear tratamento de fisioterapia domiciliar. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, declarando a ineficácia, em relação a AFONSA, da cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamentos domiciliares, determinando que UNIMED autorize as sessões de fisioterapia domiciliar, sob pena de multa diária, bem como condenando esta ao ressarcimento de todas as sessões de fisioterapia custeadas por AFONSA (e-STJ, fls. 271/276). Interpostas apelações por UNIMED e AFONSA, o Tribunal mineiro deu-lhes parcial provimento, em acórdão assim ementado (e-STJ, fl. 428):

[...]

Inconformada, AFONSA interpôs recurso especial com base no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, sustentando a ocorrência de violação dos arts. 489, §1o, 1.022 do NCPC, 186, 187, 927 do CC/02, 14 do CDC e divergência jurisprudencial, aduzindo, em síntese, que (1) o acórdão recorrido foi omisso, por não apreciar a alegação de que a dor sofrida pela vítima, em decorrência de suas enfermidades, caracterizava dano moral; (2) o julgado incorreu em contradição com a prova dos autos e com seus próprios fundamentos; e (3) a injusta negativa de cobertura enseja dano moral in re ipsa.

UNIMED ofereceu contrarrazões (e-STJ, fls. 525/530) Em juízo de admissibilidade, a vice-presidência do Tribunal mineiro inadmitiu o apelo nobre ante a ausência de ofensa ao art. 1.022 do NCPC, a incidência da Súmula no 7 do STJ e a inexistência de cotejo analítico entre os julgados. Dessa decisão, foi interposto o presente agravo em recurso especial, no qual foi refutada a aplicação dos referidos óbices.

Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 571/580).

É o relatório.

DECIDO.

O recurso não comporta acolhimento.

[...]

(2) Dos danos morais A Terceira Turma do STJ pacificou o entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado, caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde
.

Nesse entendimento, os recentíssimos julgados:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...)

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.”

(REsp 1.645.762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 18/12/2017 - sem destaque no original)

[.
..]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO HOME CARE. TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care. Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. Agravo desprovido. (AgInt no AREsp 983.652/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, DJe 2/2/2017 - sem destaque no original) Na hipótese dos autos, o Tribunal mineiro manteve a ineficácia de cláusula contratual que excluía o tratamento fisioterápico domiciliar pleiteado, reconhecida na sentença. Nessa linha, é de se reconhecer que, embora injusta a recusa, a discussão perpassava a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, sendo inviável a reforma do acórdão recorrido para reconhecer a existência dos danos morais no caso concreto. Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5o do NCPC c/c art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda no 22 de 16/03/2016, DJe 18/03/2016), CONHEÇO do agravo para NEGAR PROVIMENTO ao recurso especial. Publique-se. Intimem-se
. Brasília, 16 de setembro de 2019. (

AREsp 1464124,
MINISTRO MOURA RIBEIRO, Relator, julgado em 16/09/2019, publicado em 18/09/19)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) g.n.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. OMISSÃO. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. 1. Os embargos de declaração só se prestam a sanar obscuridade, omissão ou contradição porventura existentes no acórdão, não servindo à rediscussão da matéria já julgada no recurso. 2. Embargos de declaração rejeitados.

(EDcl no AgInt no REsp 1578318/TO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 11/02/2020, DJe 18/02/2020)

Em caso análogo, em que se pretendeu a cobertura do procedimento de ANGIOTOMOGRAFIA, o entendimento da colenda Corte do STJ, não foi outro, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA. COBERTURA. INDENIZAÇÃO. DANOS MORAIS. NÃO CARACTERIZAÇÃO. INVERSÃO. ENTENDIMENTO. NECESSIDADE. REEXAME. FATOS E PROVAS E ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. VEDAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7 STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência, a depender das circunstâncias particulares de cada caso, pode caracterizar afronta aos direitos da personalidade, a ensejar reparação por dano moral, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 2. No caso, todavia, o Tribunal de origem afastou justificadamente - existência de vedação contratual - a condenação por danos morais, ante a recusa do exame de angiotomografia das artérias coronárias. 3. Desse modo, para a superação de tal cognição a fim de acolher a pretensão recursal no tocante à indenização por danos morais, seriam imprescindíveis o reexame do contexto fático-probatório dos autos e a interpretação de cláusula do contrato de plano de saúde, providências inviáveis no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no REsp 1.745.867/SP, Terceira Turma, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJ 27/09/2018)

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Além do mais, a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violadas as disposições legais e/ou constitucionais apresentadas.

Diante do exposto, com estas considerações,
dou provimento

ao recurso
para reformar a sentença e
julgar improcedentes
os pedidos iniciais, bem como para inverter os ônus de sucumbência.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021