Tribunal: TJMT
Processo: 1043528-86.2020.8.11.0001
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-07-01

Ementa:
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.
Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.
A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.
A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.
O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1043528-86.2020.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[KELLY FERNANDA VIEIRA - CPF: 018.821.511-51 (RECORRENTE), KELLY FERNANDA VIEIRA - CPF: 018.821.511-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA
–
PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ –
ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA –
SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO –
INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO
– NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados
, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial para confirmar a liminar que determinou o fornecimento do medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG, nos termos da prescrição médica, bem como a condenou ao pagamento de indenização por dano moral (R$ 8.000,00) ante a negativa de cobertura do referido medicamento, conforme dispositivo que cito:

Isto posto, com fundamento no art. 487, I, do CPC,
JULGO PROCEDENTE
o pedido, para:
a)
tornar definitivos os efeitos da decisão antecipatória da tutela (
id
.
42994450
);
b)
condenar a parte Reclamada a pagar ao Reclamante o valor de R$ 8.000,00 (
oito mil reais
), a título de dano moral, com juros de 1% (
um por cento
) a.m. desde a citação e correção monetária (
INPC
) desde o arbitramento;
c)
tratando-se de condenação por ato ilícito, não poderá o valor fixado ser dedutível em imposto de renda da Empresa Reclamada/condenada, extinguindo o feito com julgamento de mérito.

Sem custas e honorários (
art. 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95
).

A parte promovida, nas razões do recurso, sustentou a necessidade de reforma da sentença alegando que “se as cláusulas que excluem o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, foram expressamente aceitas pela Autora, aliás, obedecendo aos limites impostos pela legislação que rege a matéria, é de se concluir, com razoável facilidade, que a cobertura integral pleiteada não está amparada pelo contrato, não se podendo considerar outra interpretação”.

Alegou que “tratando-se de medicamente de alto custo, a alternativa para o paciente sempre será exigir esse fornecimento do SUS. Isso porque, mesmo sendo beneficiário de serviço particular, seja médico, ambulatorial ou hospitalar, ele não perde a condição de cidadão que lhe garante a assistência integral à saúde estabelecida na Constituição Federal, conquanto a pretensão no fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar pela operadora de plano de saúde encontra vedação legal”.

Argumentou que o “o cerne da demanda não diz respeito a indicação do medicamento, mas se o seu fornecimento possui cobertura contratual e legal. De fato, a Requerente utiliza-se do Poder Judiciário para obrigar esta Requerida a lhe prestar assistência farmacêutica, obrigação esta que não lhe é devida, em consonância com o disposto na Resolução Normativa 428/2017 ANS, atualmente em vigor, e, com a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar”.

Alegou inexistência de ato ilícito e inexistência de dano moral.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão inicial e não houve pedido específico de redução do valor da condenação.

Houve apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares,

Compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, porquanto o provimento judicial prolatado fora devidamente fundamentado, estando em consonância com a jurisprudência desta Turma Recursal e do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.

O magistrado
a quo
reconheceu o ato ilícito cometido, posto que houve a indicação médica onde o profissional deixa claro que o uso da medicação deveria ser imediato, sob pena de risco de perda da gestação, ou de trombose materna. Com efeito, o medicamento foi indicado “como medida de prevenção à enfermidade Trombose Venosa Profunda bilateral e Embolia Pulmonar, durante sua gestação, cuja cobertura foi negada pela Reclamada”, no entanto nem assim houve fornecimento da medicação.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A jurisprudência desta Turma Recursal,
em casos idênticos aos dos presentes autos
, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar:

RECURSO INOMINADO.
PLANO
DE
SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
ENOXAPARINA
SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recurso inominado. Sentença de parcial procedência que condenou a recorrente a custear a utilização do medicamento
enoxaparina
sódica 40 mg à autora por 10 (dez) meses e ainda a indenizar em danos morais no montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

2. Pretensão recursal: afastamento da condenação.

3. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.
4. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

5. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de
saúde
com fatores de risco.

6. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório. Neste sentido, julgados no âmbito da Turma Recursal deste Estado: N. U. 0052076-88.2018.811.0001, Relatora LÚCIA PERUFFO, julgado em 02/08/2019; N.U. 0024054-83.2019.811.0001, Juíza Relatora LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, julgado em 14.05.2020.

9. O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
9. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.
9. Quantum arbitrado em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), dentro do critério da razoabilidade e em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no art. 46, da Lei n. 46, da Lei n. 9.099/1995.

11. Recurso conhecido e desprovido.

(N.U 1006562-27.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 22/10/2020, Publicado no DJE 23/10/2020)

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO
DE
SAÚDE
- MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR -
ENOXAPARINA
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA -
DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - PLEITO DE EXCLUSÃO DA CONDENAÇÃO OU MINORAÇÃO DOS DANOS MORAIS - DANO MORAL EXCESSIVO - REDUÇÃO DO QUANTUM - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e
saúde
da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida,
saúde
e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo
plano
de
saúde
agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral.

5. O dano moral deve ser fixado em consonância com os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. Havendo fixação do valor em excesso, o mesmo deve ser reduzido, em respeito aos referidos princípios. Redução do valor para R$ 6.000,00 (seis mil reais).
6. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1000030-06.2019.8.11.0055, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 28/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020)

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso assim também tem se manifestado, em acórdãos recentes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
40MG –
PLANO
DE
SAÚDE
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO – DIREITO À
SAÚDE
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – ART. 300 DO CPC – REQUISITOS PRESENTES – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“Os
planos
de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Ademais, na maioria das vezes, o uso off-label de um medicamento é essencialmente necessário e correto, dependendo tão-somente do entendimento do médico-assistente.” (RAI no 70069402766, 5a CC, TJ-RS, Rel.: Jorge A. P. Gailhard, j. em 31/08/2016)
Presentes os requisitos do art. 300 do CPC, é cabível o deferimento da tutela de urgência para que seja disponibilizado o tratamento indicado por médico especialista, diante da prevalência do direito à
saúde
do paciente.
(N.U 1020145-82.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 25/11/2020)

RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO ANTIGO – APLICAÇÃO DA LEI DOS
PLANOS
DE
SAÚDE
– GESTAÇÃO DE RISCO – TROMBOFILIA – CONSULTAS MÉDICAS E EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA PARTICULARES – REEMBOLSO NÃO CONRATADO– MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1 - Aplicam-se aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei dos
Planos
de
Saúde
as regras atuais, sem que se ofenda a irretroatividade da lei e o princípio do ato jurídico perfeito, pois, na forma dos arts. 10, § 2o, e 35 da citada lei, todas as contratações devem ser ajustadas aos comandos da mencionada legislação, cujo ônus da prova acerca do oferecimento da mudança de
plano
para adaptação à nova lei compete à empresa operadora do
plano
de
saúde
.

2 - Nos casos em que a paciente opta pelo médico particular de sua confiança e que não é credenciado, a Operadora não está obrigada a reembolsar os gastos não previstos no contrato.

3 - O Contrato de
Plano
de
Saúde
ao qual a Apelada aderiu exclui, expressamente, o reembolso de despesas médicos/hospitalares de serviços prestados por profissionais e clínicas não credenciados.

4 – De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, coberta a doença, é obrigatória cobertura do seu tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar. Entretanto, a decisão da Corte Superior não abrange o fornecimento de remédio de uso domiciliar, como é o caso da
enoxaparina
sódica, expressamente excluído do contrato.
5 - Na hipótese concreta, não há a confluência da conduta ilícita da operadora do
plano
com a honra ou à imagem da paciente, haja vista que inexistem indícios de que houve agravamento do quadro clínico da gestante ou do feto.

(N.U 1004093-36.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 15/10/2020)

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos materiais e morais causados, de modo que o valor pago de forma particular deve ser ressarcido e o dano moral indenizado.

No que se refere ao valor da indenização por dano moral, entendo que este deve ser mantido porque fora fixado em consonância com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do artigo 46, da Lei no 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para o fim de manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei no 9.099/95.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2021