Tribunal: TJMT
Processo: 1020207-67.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-12
Data de publicação: 2021-05-13

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR REJEITADA – CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “BOBATH” – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – “CUIDADOR” – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DAS RÉS NÃO PROVIDOS.
I – Inocorrência de cerceamento de defesa, haja vista que, oportunizado às partes que especificassem as provas que pretendiam produzir, a ré, ora primeira apelante, embora devidamente intimada, permaneceu inerte, deixando transcorrer o prazo estabelecido pelo Juízo singular.
II - Não bastasse, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.
III - Em relação à fisioterapia pelo método “Bobath”, este tratamento, como já decidido por esta Câmara em casos semelhantes, deve ser fornecido pelas rés, ora apelantes, haja vista que, demonstrada a existência de expressa indicação médica, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição, ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS.
IV - Além disso, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.
V - Da leitura do contrato firmado entre as partes, não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”. Não fosse suficiente, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepiléticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do autor, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020207-67.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Assistência Judiciária Gratuita, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JOAO JUSTINO PAES BARROS - CPF: 405.393.691-87 (APELADO), OTACILIO PERON - CPF: 008.309.419-91 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELANTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOAO JUSTINO PAES BARROS - CPF: 405.393.691-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), L. Y. P. B. (APELADO), SILZOMAR PEREIRA BEJARANO - CPF: 285.505.521-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - PRELIMINAR REJEITADA – CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO “BOBATH” – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – “CUIDADOR” – INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO -

SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS DAS RÉS NÃO PROVIDOS.

I –
Inocorrência de cerceamento de defesa, haja vista que, oportunizado às partes que especificassem as provas que pretendiam produzir, a ré, ora primeira apelante, embora devidamente intimada, permaneceu inerte, deixando transcorrer o prazo estabelecido pelo Juízo singular.

II -
Não bastasse, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.

III -
Em relação à fisioterapia pelo método “Bobath”, este tratamento, como já decidido por esta Câmara em casos semelhantes, deve ser fornecido pelas rés, ora apelantes, haja vista que, demonstrada a existência de expressa indicação médica, não
compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição, ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS.

IV -
Além disso, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

V -

Da leitura do contrato firmado entre as partes, não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”. Não fosse suficiente, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepiléticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do autor, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de dois Recursos de Apelação Cível o primeiro interposto por
UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO
e o segundo por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Antecipação de Tutela de Urgência de no 1020207-67.2018.8.11.0041, ajuizada por
L. Y. P. de B., neste ato representado por seu genitor JOÃO JUSTINO PAES DE BARROS
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) tornar definitiva a decisão de id. 14724521, determinando que as rés procedam com o custeio de todos os serviços prescritos ao autor, quais sejam, enfermagem, cuidadoras em tempo integral, visitas médicas periódicas, fonoaudiólogo, fisioterapia (respiratória e básica), terapia ocupacional e o fornecimento e/ou custeio dos medicamentos necessários; e

ii) condenar as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 73504012), a ré UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, ora primeira apelante, preliminarmente, sustenta que seu direito ao contraditório e à ampla de defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular deixou de se manifestar acerca do seu pedido de produção de prova pericial.

No mérito, aduz que o contrato firmado com o autor, ora apelado, somente prevê a cobertura de procedimentos médicos e hospitalares, não contemplando a cobertura de serviços de “cuidadoras”, os quais não são serviços médicos, portanto, não compete ao plano de saúde o seu pagamento.

Salienta que, como o fornecimento de serviços de “cuidadoras” não tem previsão legal ou contratual, deve ser reconhecida a improcedência do pedido de serviço de “cuidadoras”.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 73504022).

Por sua vez, a ré UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora segunda apelante, assevera que, em nenhum momento negou atendimento ao autor, ora apelado, tanto é que não há nenhuma evidência nos autos que comprove tal negativa.

Aponta que, além do contrato firmado entre as partes desobrigá-la de custear serviços de “cuidador”, tal serviço não é dever do plano de saúde, mas, sim, da família.

Também, assevera que, como tratamento pelo método “Bobath” não está previsto no Rol de procedimentos da ANS, não há de se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que, conforme o julgamento do REsp de no 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde editada pela ANS.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 73504021).

Em seu parecer (id.), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA).

Eminentes pares:

Preliminarmente, a ré UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, ora primeira apelante, sustenta que seu direito ao contraditório e à ampla de defesa foi cerceado, uma vez que o Juízo singular deixou de se manifestar acerca do seu pedido de produção de prova pericial.

Não assiste razão à ré, ora primeira apelante.

Isso porque, ao revés do que tenta fazer crer, oportunizado às partes que especificassem as provas que pretendiam produzir (id. 73504007), a ré, ora primeira apelante, embora devidamente intimada, permaneceu inerte, deixando transcorrer o prazo estabelecido pelo Juízo singular (id. 73504010).

Não bastasse, na hipótese, os documentos carreados aos autos são suficientes para o deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras provas, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pela ré, ora apelante.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se o tratamento (fisioterapia pelo método “Bobath”), o qual não está previsto no Rol da ANS, e o serviço de “cuidador” pleiteados na inicial devem ser fornecidos ou não pelo plano de saúde contratado.

Pois bem.

Em relação à fisioterapia pelo método “Bobath”, este tratamento, como já decidido por esta Câmara em casos semelhantes, deve ser fornecido pelas rés, ora apelantes, haja vista que, demonstrada a existência de expressa indicação médica, não
compete ao plano de saúde discutir a pertinência da sua prescrição, ainda que não conste no rol de procedimentos da ANS.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1899443/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 15/04/2021)”

Além disso, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (Grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais"
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (Grifo nosso).

Também, nenhuma razão assiste às rés, ora apelantes, para que o fornecimento do serviço de “cuidador” seja julgado improcedente.

A uma porque, da leitura do contrato firmado entre as partes (id. 73503992 – págs. 1 a 15), não há nenhuma cláusula contratual que exclua o serviço de “cuidador”.

E a dois porque, no relatório médico, a médica assistente, especificou que o “cuidador” administraria as medicações antiepiléticas e de dieta oral, tratamento necessário à manutenção da vida do autor, ora apelado, uma criança (atualmente com oito anos de idade) portadora de Encefalopatia Crônica Não Progressiva, atraso de DNPM, Epilepsia, Refluxo Gastro-Esofágico Grave + Disfagia, Hiperreatividade Brônquica por sequela de Broncodisplasia Pulmonar e Desnutrição.

E para que dúvidas não remanesçam, transcrevo o excerto do relatório médico de id. 73503952 – pág. 4:

“
Necessita de INTENSIVA assistência de Reabilitação, com Fisioterapia Motora Fisioterapia respiratória + Fonoterapia e
cuidadoras 24 horas, sobretudo com vigilância para administração correta de medicações antiepilépticas e técnica de administração de dieta oral.
”

(Grifo nosso).

Portanto, tendo em conta que tanto as rés, ora apelantes, não
demonstraram qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher suas súplicas recursais.

Ante o exposto e em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/05/2021