Tribunal: TJMT
Processo: 1002124-87.2020.8.11.0055
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-12-10
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTAMENTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. PATOLOGIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.
Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.
A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.
“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe” (N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 18/10/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[TAYANA RAPHAELLA BARBOSA DE SOUZA - CPF: 977.256.412-20 (RECORRENTE), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão 17/09/2021 Relator: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: DEU PROVIMENTO AO RECURSO. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: peço vista dos autos. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: aguardo pedido de vista. Sessão 10/12/2021 Relator: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: DEU PROVIMENTO AO RECURSO. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: Negou provimento ao recurso. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. VALDECI MORAES SIQUEIRA: acompanha o primeiro vogal. Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a eminente Turma Julgadora proferiu a seguinte decisão: POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Recurso Inominado:

1002124-87.2020.8.11.0055

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível de Tangará da Serra/MT

Recorrente(s):

Unimed Vale do Sepotuba

Recorrida(s):

Tayana Raphaella Barbosa de Souza

Juiz Relator:

Jorge Alexandre Martins Ferreira

Primeiro Vogal:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

10 de dezembro de 2021

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL DIAGNOSTICADA COM A SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLÍPIDE (SAF). RISCO DE ABORTAMENTO, ÓBITO FETAL INTRA-ÚTERO. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. PATOLOGIA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

Segundo entendimento do STJ, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe” (N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 18/10/2021).

VOTO VISTA

Colendos Pares;

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, inc. I do Código de Processo Civil, opino por
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos contidos na inicial para:

A) DETERMINAR
a ré no fornecimento do tratamento de a parte Autora,
mediante o fornecimento do MEDICAMENTO ENOXAPARINA – 40MG,
nos moldes de sua prescrição médica;

B)
CONDENAR
a ré a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso – data da negativa de cobertura do tratamento (
Súmula 54 – STJ)
, e correção monetária, pelo INPC, a partir do arbitram
ento (Súmula 362 – STJ).

O Relator DEU PROVIMENTO ao recurso inominado interposto pela Operadora do Plano de Saúde, ora Recorrente, para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, sob o fundamento de que o remédio “enoxaparina sódica 40 mg”, prescrito à Recorrida, é de uso domiciliar e a exclusão para a cobertura está devidamente amparada pelas clausulas contratuais, bem como nas normativas legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

PASSO A PROFERIR O VOTO VISTA
:

Colendos Pares,

A Reclamante, ora Recorrida, alega que possui vínculo contratual de plano de saúde UNIMED e que foi diagnosticada com a SÍNDROME ANTIFOSLÍPIDE (CID: D68.9),

doença que acarreta o
“aumento importante de anticorpos antifosfatidil serina, anticorpos anticardiolipina
”.

Aduz que

o relatório médico anexo a exordial é preciso ao explicar sobre a importância do tratamento diário com o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40MG para a manutenção da gravidez e a sua saúde e de seu bebê. Assim, o tratamento diário com o medicamento ENOXAPARINA SÓDICA 40MG é necessário não só para salvaguardar a vida do feto, mas também a da Requerente.

Argumenta que solicitou o fornecimento do medicamento (ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG) junto a Unimed, todavia o pedido foi negado sob a justificativa de que a indicação do medicamento é de uso domiciliar, enquanto a autorização pelo plano de saúde somente abrangeria o caso de internação. Por tais motivos, ajuizou a presente demanda.

Em contrapartida, a Operadora do Plano de Saúde, ora Recorrente, sustenta que a solicitação da recorrida fora negada em razão do fármaco perseguido ser administrado em ambiente domiciliar, equiparando-se a um antibiótico, anti-inflamatório ou até mesmo a insulina utilizada por um diabético. Aduz que, segundo as regras do ordenamento legal, as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecerem cobertura para medicamentos de uso domiciliar. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

No presente caso, a segurada encontrava-se em estado gestacional de 04 semanas e, por ter sido diagnosticada com a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF), síndrome esta que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, fora prescrito pelo medico assistente o uso da medicação ENOXAPARINA, todos os dias até 02 meses após o parto, conforme laudo médico abaixo juntado:

Entendo
que se houve indicação médica para tratamento com a medicação

ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG, tendo em vista que a segurada encontrava-se em estado gestacional de 04 semanas e diagnosticada com a Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF), síndrome esta que aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero e riscos para a saúde da gestante, é dever do plano de saúde custear o fornecimento do medicamento essencial ao tratamento da enfermidade da autora e a vida de seu bebê.

Conforme consta na fundamentação da sentença:

“Em que pese o tratamento domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e a cláusula art. 20, inciso III do contrato do plano de saúde (cf. ID no 47808429) contenham previsão de exclusão da cobertura, a patologia em si possui cobertura contratual, pelo que, considerando a imprescindibilidade do medicamento, deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico, pena de consideração como abusiva a cláusula ou interpretação restritiva à luz do artigo 54 do Código Consumerista.

Com efeito, nos termos dos artigos 6o, III, e 54, § 3o e § 4o, ambos do CDC, todo e qualquer dispositivo contratual restritivo que implicar em limitação aos tratamentos contemplados pela operadora do plano de saúde deve ser elaborado de forma clara, de imediato e fácil entendimento do contratante. O instrumento contratual, ademais, deve ser interpretado da maneira mais favorável ao consumidor.

Dessa forma, os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei no 9.656/1998, mas, todavia, não devem se esquivar do regramento estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo inviável a pretensão de interpretação das cláusulas contratuais de forma prejudicial ao consumidor hipossuficiente.

Ademais, cabe ao médico responsável do paciente avaliar a necessidade do tratamento indicado mesmo que o procedimento não conste do rol da ANS, sendo abusiva exclusão do tratamento médico, que acaba por frustrar a finalidade precípua do contrato de plano de saúde.

Saliente-se, que o profissional de saúde aquele legalmente competente para prescrever o tratamento adequado ao seu paciente. É de sua responsabilidade a orientação terapêutica, não cabendo à operadora a análise técnica da prescrição médica”.

O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que o rol da ANS lista apenas a cobertura mínima obrigatória, não podendo a operadora do plano de saúde negar a cobertura de um tratamento apenas em razão do fato de ele não estar relacionado nesse rol, tendo o Superior Tribunal de Justiça também entendido por abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.
SÚMULA N. 283 DO STF
. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1.

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

Ademais, segundo entendimento do STJ “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano
”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

Eis outro julgado do colendo Superior Tribunal de Justiça nesse mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. 2. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 2. Agravo interno improvido
. (AgInt no REsp 1791639/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/05/2019, DJe 16/05/2019)

Nesse sentido é o entendimento de outros tribunais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA, DETERMINANDO FORNECIMENTO DE ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) À GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. COBERTURA DE FARMÁCO. CLEXANE 40 MG. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 10a C. Cível - 0036481-43.2020.8.16.0000 - Palmas - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU HUMBERTO GONCALVES BRITO - J. 28.06.2021)(TJ-PR - AI: 00364814320208160000 Palmas 0036481-43.2020.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Humberto Goncalves Brito, Data de Julgamento: 28/06/2021, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: 02/07/2021)

Plano de saúde – Trombofilia – Fornecimento de medicamento para uso domiciliar – Enoxaparina Sódica 40mg (Clexane) – Negativa de custeio da operadora por não constar do rol de cobertura obrigatória da ANS – Recusa abusiva - Súmula no 102 do TJSP – Sentença de improcedência reformada – Recurso provido.(TJ-SP - RI: 00044902220208260016 SP 0004490-22.2020.8.26.0016, Relator: Laura de Mattos Almeida, Data de Julgamento: 31/05/2021, Quarta Turma Cível, Data de Publicação: 31/05/2021)

Em consonância com tais entendimentos, é o entendimento jurisprudencial do egrégio Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDOS DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “
ENOXAPARINA
40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – RESTITUIÇÃO DOS VALORES DESPENDIDOS – FORMA SIMPLES – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS NÃO PROVIDOS.

1. Esta Quarta Câmara Cível possui entendimento no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

(...)

(N.U 1011233-85.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no DJE 18/11/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco
Enoxaparina
40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o quadro de trombofilia hereditária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

(N.U 1015495-78.2019.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 18/10/2021)

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS À GRAVIDEZ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, consoante visto na espécie.

(N.U 1012179-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/09/2021, Publicado no DJE 15/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE ANTECIPADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPEDE OU TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
ENOXAPARINA
- PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
(N.U 1008872-72.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 12/07/2021)

Desta forma, tendo em vista que as normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, entendo estar presente a falha na prestação do serviço.

O art. 14 do Código de defesa do Consumidor dispõe,
in verbis
:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

O Código de Defesa do Consumidor abraçou o sistema da responsabilidade objetiva do fornecedor, inclusive do prestador de serviços, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

Desta forma, consoante entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça e dos demais tribunais acima colacionados, se há cobertura para a patologia da autora, via de consequência, deverá haver cobertura para a medicação prescrita pelo médico assistente para assegurar o tratamento da doença.

Portanto, a negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o
quantum
fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

A indenização arbitrada não é exorbitante e nem desproporcional aos danos suportados pela reclamante, a qual se encontrava em estado gestacional e necessitava da medicação ENOXAPARINA, diante do risco de abortamento, mas houve a recursa indevida pelo plano de saúde no fornecimento do tratamento com a medicação prescrita por médico credenciado.

Ante ao exposto, peço vênia ao Relator,
mas,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso inominado interposto pela
Unimed Vale do Sepotuba.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – 1o Vogal

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais em que a Recorrida TAYANA RAPHAELLA BARBOSA DE SOUZA obrigação da Recorrente para o fornecimento do medicamento “ENOXAPARINA SÓDICA 40MG” prescrito pelo médico para o tratamento da doença apresentada, qual seja a “Síndrome Antifosfolípide”, bem como dano moral em razão da referida negativa.

Contestado o feito, foi proferida sentença de parcial procedência, com a condenação da Recorrida a fornecer o medicamento “ENOXAPARINA – 40MG”, bem como ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a titulo de danos morais.

A Recorrente UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, interpôs Recurso Inominado pugnando pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados a petição inicial.

Em contrarrazões, a Recorrida refuta as razões recursais, requerendo o improvimento do respectivo recurso e consequente manutenção da sentença proferida nos autos, por seus próprios fundamentos.

É o que merece registro.

VOTO

Colendos Pares;

Conheço dos recursos inominados, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade.

Entendo que a sentença de origem comporta reforma para a improcedência dos pedidos formulados a petição inicial.

De fato, nos autos restou comprovado que o Médico José Aldair Kotecki (CRM 2849) prescreveu a promovente o uso de “enoxaparina sódica 40 mg” para ser aplicada na barriga durante toda a gestação.

Ocorre que o fármaco é de uso comum e adquirido em qualquer farmácia e não depende de supervisão médica para a sua aplicação.

Nesse sentido, o plano de saúde possui clausula contratual expressa que exclui da cobertura do plano o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, com amparo nas normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Dessa forma, entendo que não cabe ao Poder Judiciário ampliar a obrigação para além daquelas previstas em lei para que plano de saúde cubra medicamento para uso domiciliar quando não é antineoplásico oral ou não constante do rol da ANS para essa finalidade.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça já se posicionou:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA (CLEXANE) 60MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUTAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.

Não se constitui indevida a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Assim, se o medicamento prescrito Enoxaparina (Clexane) 60mg é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência - plausibilidade do direito da agravada - pelo que, há que ser reformada a decisão agravada.-

(N.U 1026202-19.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 22/04/2021)

RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO ANTIGO – APLICAÇÃO DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – TROMBOFILIA – CONSULTAS MÉDICAS E EXAME DE ULTRASSONOGRAFIA PARTICULARES – REEMBOLSO NÃO CONRATADO– MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1 - Aplicam-se aos contratos firmados anteriormente à vigência da Lei dos Planos de Saúde as regras atuais, sem que se ofenda a irretroatividade da lei e o princípio do ato jurídico perfeito, pois, na forma dos arts. 10, § 2o, e 35 da citada lei, todas as contratações devem ser ajustadas aos comandos da mencionada legislação, cujo ônus da prova acerca do oferecimento da mudança de plano para adaptação à nova lei compete à empresa operadora do plano de saúde.

2 - Nos casos em que a paciente opta pelo médico particular de sua confiança e que não é credenciado, a Operadora não está obrigada a reembolsar os gastos não previstos no contrato.

3 - O Contrato de Plano de Saúde ao qual a Apelada aderiu exclui, expressamente, o reembolso de despesas médicos/hospitalares de serviços prestados por profissionais e clínicas não credenciados.

4 – De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, coberta a doença, é obrigatória cobertura do seu tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar. Entretanto, a decisão da Corte Superior não abrange o fornecimento de remédio de uso domiciliar, como é o caso da enoxaparina sódica, expressamente excluído do contrato.

5 - Na hipótese concreta, não há a confluência da conduta ilícita da operadora do plano com a honra ou à imagem da paciente, haja vista que inexistem indícios de que houve agravamento do quadro clínico da gestante ou do feto.

(N.U 1004093-36.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 15/10/2020)

No mesmo sentido, a Quarta Turma do STJ, no Resp n. 1.883.654, votou por afastar a obrigação de fornecer o medicamento para uso domiciliar:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art.

17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.

4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.

5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.

6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.

(REsp 1883654/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021)

Logo, não verifico abusividade na conduta praticada pela promovida, a qual procedeu com a negativa no fornecimento da “enoxaparina sódica 40 mg”, com base nas clausulas contratuais previamente firmada entre as partes.

Por conseguinte, não havendo ato ilícito, não há que se cogitar a ocorrência de danos morais indenizáveis.

Posto isso, CONHEÇO do recurso interposto, ante a tempestividade, e, no mérito, DOU-LHE PROVIMENTO para reformar a sentença de origem e julgar improcedentes os pedidos formulados a petição inicial.

Sem custas processuais e honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2021