Tribunal: TJMT
Processo: 1014037-03.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA/DENVER – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014037-03.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[VIVIANE MEIRA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 072.808.607-70 (ADVOGADO), PRISCILA CARANDINA - CPF: 009.676.481-30 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLY MAYARA GONCALVES DA SILVA PORTO - CPF: 101.721.446-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), J. G. G. P. - CPF: 075.564.731-98 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA/DENVER
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Sinop, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move João Guilherme Gonçalves Porto, representado por sua genitora Kelly Mayara Gonçalves da Silva Porto, deferiu a tutela de urgência para determinar que o plano de saúde reestabeleça o tratamento terapêutico de psicologia ABA (30h semanais) e psicopedagogia ABA (2 vezes na semana) na Clínica Anjos, com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais).

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pela douta magistrada, sustentando que não é cabível cobertura ambulatorial de terapias multidisciplinares em rede não credenciada, ante a ausência de previsão contratual de livre escolha de prestador.
Pugna pela reforma da decisão.

O pleito de antecipação recursal foi indeferido
(id. 97291952)

As informações foram prestadas (id. 98317989).

Os agravados apresentaram contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 100789973).

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller (id. 101203960), opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de novembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que
João Guilherme Gonçalves Porto, representado por sua genitora Kelly Mayara Gonçalves da Silva Porto
,
ajuizou ação de obrigação de fazer contra
Unimed Norte de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo que o menor diagnosticado com autismo infantil (CID 10: F.84.0) e transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10: F.84.9), necessita com urgência do tratamento c
om equipe multidisciplinar e protocolo pediasuit.

Menciona que o plano de saúde já havia autorizado por outras vezes o tratamento prescrito, contudo, foi surpreendido com a negativa para a continuidade do referido na Clínica Anjos, sob a justificativa de que o tratamento deveria prosseguir na Clinica Mais. Assevera que a mudança de clínica interrompe o tratamento já iniciado e lhe traz prejuízos.

A douta magistrada
a quo

deferiu a tutela de urgência pretendida
para determinar que o plano de saúde reestabeleça o tratamento terapêutico de psicologia ABA (30h semanais) e psicopedagogia ABA (2 vezes na semana) na Clínica Anjos, com os profissionais que já atendem a criança, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) (id. 61896903 – autos de origem).

Contra essa decisão insurge-se a agravante, aduzindo, em síntese que
a clínica constante na decisão não é credenciada e que o tratamento indicado possui caráter alternativo. Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. É cediço que o recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, vinculado apenas ao que foi efetivamente decidido na decisão agravada,
não podendo ser conhecidas as matérias que dela não fizeram parte,
sob pena de supressão de instância, ferindo os princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição.

Nesse sentido, é o entendimento pacífico deste Tribunal,
verbis:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS E PRESTAÇÃO DE CONTAS - INÉPCIA DA PETIÇÃO INICIAL POR GENERALIDADE E INCOMPATIBILIDADE DOS PEDIDOS FORMULADOS NA DEMANDA - ILEGITIMIDADE ATIVA DO AUTOR-AGRAVADO EM RELAÇÃO AO PEDIDO DE PRESTAÇÃO DE CONTAS - MATÉRIAS QUE, A DESPEITO DE SEREM DE ORDEM PÚBLICA, NÃO FORAM OBJETO DA DECISÃO RECORRIDA - IMPOSSIBILIDADE DE EXAME, PELA PRIMEIRA VEZ, EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA ANTECIPADA...

1.
O recurso de agravo de instrumento possui devolutividade restrita, isto é, presta-se a rever apenas o que restou efetivamente decidido na decisão recorrida e não para analisar questões nela não examinadas pelo juiz a quo, ainda que se caracterizem como matéria de ordem pública, sob pena de supressão de instância e ofensa aos princípios do juiz natural e do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 14.399/2011, 6a Câm. Cív., Rel. Des. José Ferreira Leite, j. 03/08/2011 – negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA - MATÉRIA AINDA NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIMENTO...

A questão que ainda não foi apreciada pelo julgador singular não pode ser analisada originariamente no Tribunal, sob pena de supressão de instância e ofensa ao princípio do duplo grau de jurisdição
...”.
(RAI n. 19.454/2011, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Maria Helena Gargaglione Póvoas, j. 06.07.2011– negritei)

“MANDADO DE SEGURANÇA - PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE PASSIVA E INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - REJEITADAS - CONCURSO PÚBLICO - CARGO SOLDADO DA PM - LIMITE DE IDADE - LEGALIDADE - FUMUS BONI IURIS - AUSÊNCIA - AGRAVO PROVIDO.

Os argumentos esposados como preliminares no agravo de instrumento, atreladas à inicial, como a ilegitimidade passiva e incompetência do juízo, devem ser analisadas primeiramente pelo juiz da causa, sob pena de ocorrer a supressão de instância
...”.
(RAI n. 63.448/2008, 5a Câm. Civ., minha relatoria, j. 17.09.2008 – negritei)

Logo, o recurso deve ser analisado tão somente sob o aspecto da decisão que
deferiu a tutela de urgência.

Visto isso,
mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a utilização dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta quadro de saúde severamente debilitado, necessitando da realização do tratamento indicado, em especial para garantir o desenvolvimento do infante.

Veja que foi acostado na inicial relatório de acompanhamento psicológico indicando que “
a mudança profissional, a mudança do ambiente terapêutico também resultará em um atraso significativo e um retrocesso na evolução do paciente trazendo prejuízos para o futuro dessa criança e sua família” (id. 61684872 – autos de origem), bem como a negativa por parte da agravante na continuidade da prestação do tratamento na Clinica Anjos, vez que autorizou a realização do mesmo na Clínica Mais Sinop (id.
61684863 – autos de origem)
.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destarte, a MMa Juíza agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim asseverando:

“
Destarte, impossibilitar o requerente à continuidade do tratamento já iniciado e autorizado pela requerida e clinicamente indicado pelos médicos que o acompanha, especialmente por se tratar de criança com apenas 05 (cinco) anos de idade, é expor-lhe a iminente agravamento de sua patologia, pois o rompimento do vínculo terapêutico pode trazer prejuízos e impedir o adequado desenvolvimento físico e mental do requerente.”

(id. 61896903 – autos de origem)

Por conseguinte, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Assim, revela-se injusta, à luz do Código de Defesa do Consumidor, a recusa realizada pela agravante,
conforme bem salientou a douta Procuradora de Justiça,
verbis
:

“
Acresça-se a isso, tal fato foi atestado pela psicóloga que acompanha o menor, em que relatou que “
a mudança nos padrões de comportamento e rotina na vida do autista podem provocar casos de irritabilidade, intolerância e estresse. Em geral, os autistas possuem resistência a mudanças as quais podem trazer prejuízos para a criança e sua família”
(id. 96831464).

Em complemento, asseverou que o menor João Guilherme possui bom relacionamento com a equipe terapêutica, já que “
o mesmo conhece e apresenta demonstrações de carinho por todos os profissionais da equipe reconhecendo os mesmos por figuras, conhece toda estrutura do espaço terapêutico conseguindo realizar trocas de salas de terapia quando solicitado
com sucesso e independência”
(id. 96831464).

Do mesmo modo, o relatório médico indica que a mudança de profissional e ambiente terapêutico acarretará atraso significativo e um retrocesso na evolução do paciente (id. 96831464).

Assim, verifico que restou comprovada a necessidade de continuidade do tratamento fora da rede credenciada, sobretudo pela necessidade de manutenção do vínculo estabelecido com o infante, de maneira que a ruptura poderá acarretar prejuízos nas melhoras obtidas com o tratamento
”.
(id. 101203960)

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal, confira:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – MULTA POR DESCUMPRIMENTO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e

de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.
” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento.”
(RAI n. 1002570-27.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 14.07.2021 - negritei)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - MITIGAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II -
Conforme se infere do minucioso Relatório de Avaliação, o tratamento denominado de metodologia ABA e modelo DENVER, é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente para que não haja maior comprometimento do seu desenvolvimento motor e cognitivo
.”
(RAI n. 1022059-84.2020.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 24.02.2021 - negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao agravado, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e em consonância com o parecer ministerial, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de novembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2021