Tribunal: TJMT
Processo: 1018460-68.2019.8.11.0002
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-08-27
Data de publicação: 2021-08-31

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL PORTADORA DE TROMBOFILIA. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RISCO DE ABORTO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS IMPROVIDOS.
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.
Segundo entendimento do STJ, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.
A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.
Mantem-se o valor da indenização a título de dano moral fixado nos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (RECORRENTE), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Sessão de 27/08/2021 Relator: Exmo(a). Sr(a) DR. JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA: Negou provimento ao recurso da Reclamante e deu provimento ao recurso da parte Reclamada. 1o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DR. VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS: pediu vênia ao douto relator para negar provimento a ambos os recursos. 2o Vogal: Exmo(a). Sr(a) DRA. LÚCIA PERUFFO: acompanho o primeiro vogal. POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E POR MAIORIA NEGOU-LHES PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR.

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Recurso Inominado:

1018460-68.2019.8.11.0002

Classe CNJ:

460

Origem:

Quinto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa De

Trabalho Médico

Recorrida(s):

Glecy Kelly Nunes de Mel

Juiz Relator:

Jorge Alexandre Martins Ferreira

Primeiro Vogal:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

27 de agosto de 2021

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL PORTADORA DE TROMBOFILIA. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO. RISCO DE ABORTO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS IMPROVIDOS.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

Segundo entendimento do STJ, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

Mantem-se o valor da indenização a título de dano moral fixado nos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

VOTO VISTA

Colendos Pares;

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante de todo o exposto, nos termos do artigo 487, I, do CPC/2015 e artigo 6o da Lei no 9.099/95,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão deduzida para
CONDENAR
a Reclamada ao pagamento de uma indenização por danos materiais (restituição simples) à Autora no valor de
R$ 6.128,89
(seis mil, cento e vinte e oito reais e oitenta e nove centavos),

a ser corrigido monetariamente pelo índice INPC, bem como,

acrescidos de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados a partir do efetivo prejuízo (súmula 43 do STJ), ou seja, a data do 1o desembolso de valores pela Autora (25/01/2019). Ademais,
CONDENO
a Reclamada ao pagamento de uma indenização por danos morais à Autora no valor de
R$ 4.000,00
(quatro mil reais),

a ser corrigido monetariamente pelo índice INPC, a partir da prolação desta sentença (súmula 362 STJ), e ainda,

acrescidos de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, estes contados a partir da citação (artigo 405 do Código Civil).”.

O Relator DEU PROVIMENTO ao recurso inominado interposto pelo Reclamado, sob o fundamento de que o medicamento indicado ao tratamento da autora se trata de um fármaco comum a
“
enoxaparina sódica 40 mg” para ser aplicada na barriga durante toda a gestação, que pode ser adquirido em qualquer farmácia e sua aplicação independe de supervisão médica.

Em razão deste fato, o Relator fundamentou em seu voto, que por haver cláusula contratual expressa que exclui da cobertura do plano o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, com amparo nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, não houve abusividade na recusa do fornecimento do tratamento. Consequentemente NEGOU PROVIMENTO ao recurso inominado da Reclamante que pretendia a majoração da indenização a título de dano moral.

Da análise dos autos, verifico que durante a gestação da autora foi constatado alterações em seus exames, quais demonstraram a inflamação na placenta (trofoblasto), o que ocasionaria dificuldade de evolução normal da placenta e risco de coágulos-placentários, quais são similares a Síndrome Antifosfolípede (SAF), o que pode provocar risco de aborto, assim, foi indicado o tratamento por meio da aplicação do medicamento “
Enoxaparina Profilática
” na dosagem de 40 mg, durante toda a gestação da autora.

Em que pese não haja cláusula expressa para o fornecimento do medicamento denominado como “
Enoxaparina Profilática”,
de acordo com os documentos juntados a inicial ID 58550994, constata-se que a
aplicação do deste, foi autorizada no centro de infusão da Unimed.

Assim, entendo que se houve indicação médica para tratamento, bem como há risco evidente de aborto no caso de não ser realizado o referido tratamento e que o plano de saúde realiza a infusão deste em sua unidade, é dever do plano de saúde, custear o fornecimento dos insumos e medicamentos essenciais ao tratamento da moléstia da autora.

Ademais, em que pese o tratamento, ainda que seja domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipuladas no artigo 10, inciso VI da Lei no 9.656/98, bem como que as cláusulas gerais contenham previsão de exclusão de cobertura para o fornecimento do medicamento, este é de extrema necessidade para o tratamento da autora, sendo a única opção para a continuidade da sua gestação sem maiores riscos.

A respeito do tema o egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso tem entendimento pacificado nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA POR PROFISSIONAL MÉDICO – RISCO DE TROMBOFILIA – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - A agravada encontra-se gestante e acometida de COVID-19, conforme laudo médico apresentado, que também indicou o uso de CLEXANE (ENOXOPARINA) 40MG, a fim de evitar o quadro de trombofilia da paciente.

III - Não pode a agravante, sob qualquer pretexto, se furtar de atender ao tratamento recomendado por profissional médico, mormente por se tratar de fármaco de extrema necessidade para a saúde da recorrida.

(N.U 1010772-90.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2021, Publicado no DJE 28/07/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE ANTECIPADA -
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPEDE OU TROMBOFILIA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA
-

RISCO À SAÚDE DO PACIENTE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

(N.U 1008872-72.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/07/2021, Publicado no DJE 08/07/2021)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – AUSÊNCIA DE VÍCIO – PRETENSA REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – INADMISSIBILIDADE – EMBARGOS REJEITADOS.

De acordo com o artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são cabíveis quando houver, na decisão judicial, omissão, obscuridade, contradição ou erro material, e, na ausência de qualquer dos vícios, revela-se nítida a intenção do embargante em rever o resultado que lhe foi desfavorável.

Para efeito de prequestionamento, cumpre ao julgador apenas a fundamentação adequada à decisão, não sendo, pois, indispensável a apreciação de todos os argumentos ou dispositivos legais invocados pela parte.

(N.U 1000335-20.2019.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

Nesse sentido também há decisões da Turma Recursal do Estado de Mato Grosso:

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA
TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 40MG
– NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA –
RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO
– INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios.

Sentença mantida. Recurso desprovido.

(N.U 1043528-86.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 29/06/2021, Publicado no DJE 01/07/2021)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE.
PACIENTE EM ESTADO GESTACIONAL PORTADORA DE TROMBOFILIA. RECUSA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO CREDENCIADO
. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

2.

Segundo entendimento do STJ, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

3.
A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, uma vez que agrava a situação de aflição e angustia do enfermo, comprometendo a sua higidez físico-psicológica.

5. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

A indenização arbitrada em R$ 10.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo recorrido, que teve negado indevidamente o fornecimento do tratamento indicado para sua enfermidade.

6. A sentença que condenou a Recorrente pagar
o valor de R$ 10.000,00, a título de indenização por dano moral
, bem como OBRIGAR a Reclamada a fornecer 01 (uma) ampola diária do medicamento CLEXANE 60 MG, durante toda gestação, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

7. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação
.

(N.U 0071382-43.2018.811.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL,
VALMIR ALAÉRCIO DOS SANTOS
, Turma Recursal Única, Julgado em 24.09.2019)

RECURSO CÍVEL INOMINADO – DEMANDA INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TROMBOFILIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – COBERTURA – OBRIGATORIEDADE – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12, INCISO V, ALÍNEA C, DA LEI No. 9.656/1998 – DANO MATERIAL – COMPROVAÇÃO – DANO MORAL – CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

As resoluções da Agência Nacional de Saúde não podem exceder os limites da lei, devendo ser compreendido o rol de procedimentos elaborado por esse órgão apenas como orientação para os prestadores de serviços, sem excluir ou limitar procedimentos e/ou tratamentos médicos, salvo por expressa previsão legal.

(N.U 8010187-56.2016.8.11.0108, TURMA RECURSAL CÍVEL, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Turma Recursal Única, Julgado em 24/05/2018, Publicado no DJE 29/05/2018)

Cabe acrescentar que,
segundo entendimento do STJ,
“
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, assim, decidiu a 4a Turma do STJ ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718.634.

Desta forma, tendo em vista que as normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, entendo estar presente a falha na prestação do serviço.

O art. 14 do Código de defesa do Consumidor dispõe,
in verbis
:

“Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

O Código de Defesa do Consumidor abraçou o sistema da responsabilidade objetiva do fornecedor, inclusive do prestador de serviços, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar.

De modo que a decisão ora objurgada não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos, a teor do disposto no art. 46 da Lei 9.099/95, a considero integrada a este voto, inclusive no tocante ao
quantum
indenizatório fixado, a título de dano moral que, a meu ver, foi arbitrado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade.

Ante ao exposto
, peço vênia ao Relator, mas,
NEGO PROVIMENTO a ambos os RECURSOS INOMINADOS
. Condeno os Recorrentes ao pagamento das processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – 1o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2021