Tribunal: TJMT
Processo: 1035377-45.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – solicitação MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO.
Caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035377-45.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[DIOGA SALVADORA DE ARRUDA - CPF: 460.971.041-20 (APELADO), SYRHAM MARIA DE ARRUDA REIDEL FONSECA - CPF: 015.409.021-29 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – solicitação MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - negativa da cobertura – ato ilícito – sentença mantida -
RECURSO NÃO PROVIDO.

C
aracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a Sentença proferida pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no
1035377-45.2019.8.11.0041
, ajuizada por
DIOGA SALVADORA DE ARRUDA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para:

i) tornar definitiva a liminar deferida ao id. 22535044; e

ii) condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último fixado em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §8o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 81101960), a ré, ora apelante, narra que a autora, ora apelada, contratou o plano de saúde em 2.8.2019, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas, contudo, após apenas 23 (vinte e três) dias de ter assinado o plano de saúde, requereu internação hospitalar, logo dentro do prazo de carência.

Salienta que a estipulação de prazos de carência é perfeitamente legal, não caracterizando, desta forma, abusividade por parte da operadora de plano de saúde, quando exige que se cumpram determinados períodos para dar início ao cumprimento da sua obrigação, devendo assim os termos avençados serem cumpridos.

Narrados esses fatos, sustenta que, ao negar a cobertura para a internação da autora, ora apelada, agiu de forma lícita, eis que somente observou a carência estabelecida no contrato firmado entre as partes.

Ao final, requer o provimento do apelo e a reforma da sentença.

Contrarrazões apresentadas (id. 81101965).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a ré, ora apelante, ao negar a internação hospitalar à autora, ora apelada, cometeu ou não ato ilícito.

Pois bem.

Em suas razões recursais, a ré, ora apelante, sustenta que, ao negar a cobertura para a internação da autora, ora apelada, agiu de forma lícita, eis que somente observou a carência estabelecida no contrato firmado entre as partes
.

Não assiste razão à ré, ora apelante.

Isso porque, embora insista que não praticou qualquer ato ilícito, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, como no caso dos autos, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde é abusiva.

Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Nesse sentido, vejamos a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE -
Recusa a custeio de procedimento cirúrgico - Carência - Abusividade - Artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde que excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente de carência contratual em casos de urgência e emergência - Situação de emergência devidamente caracterizada

Honorários advocatícios arbitrados com razoabilidade, não merecendo redução - Sentença de procedência mantida - Recurso não provido”
(AC n. 0489776-97.2010.8.26.0000 - 5a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Moreira Viegas - j. 1.8.2012 - v.u.).”

“
PLANO DE SAÚDE. Cláusula contratual de carência. Não cabimento quando se trata de internação de urgência ou de emergência. Art. 35 C, I e II, da Lei 9.656/98. Seguradora que fica obrigada a pagar o hospital de acordo com a tabela por eles praticada. Recurso desprovido”
(AC n. 0166276- 75.2010.8.26.0000 - 4a Câmara de Direito Privado - Rel. Des. Teixeira Leite - j. 10.2.2011 - v.u.).”

Por oportuno, registre-se que, conforme o cartão do plano de saúde (id. 81096072), a autora, ora apelada, é conveniada da ré, ora apelante, desde a data de 7.5.2019 e não da data de 2.8.2019, como apontado na contestação e novamente neste apelo.

Portanto, tendo em conta que a ré, ora apelante, não
demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro
a verba honorária arbitrada pela Juíza sentenciante para R$ 3.000,00 (três mil reais)
,
o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pela advogada da autora, ora apelada, em grau recursal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021