Tribunal: TJMT
Processo: 1014176-17.2019.8.11.0002
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1014176-17.2019.8.11.0002
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JUCINEIA MARIA DA SILVA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS – APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.
Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar a verba honorária anteriormente definida, levando em conta o trabalho adicional desenvolvido nessa fase (art. 85, §§2o e 11, do CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014176-17.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Consulta]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JUCINEIA MARIA DA SILVA - CPF: 761.265.441-53 (APELADO), JOICE DANHONI - CPF: 024.972.261-56 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014176-17.2019.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JUCINEIA MARIA DA SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS – APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar a verba honorária anteriormente definida, levando em conta o trabalho adicional desenvolvido nessa fase (art. 85, §§2o e 11, do CPC).

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014176-17.2019.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JUCINEIA MARIA DA SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar à ré o custeio da internação, de todo o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a autora, bem como dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares supervenientes, conforme consignado na liminar, a qual se tornou definitiva, e o pagamento de R$5.000,00 de indenização, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante argui a legalidade da recusa visto que não foi cumprido o período de carência, já que a apelada adquiriu o plano de saúde em 19-07-2019, com cláusula de 180 dias para internações, e formulou o pedido apenas 120 dias após a contratação.

Sustenta que respeitou os termos convencionados, os artigos 12, 13 e 16, III, da Lei 9.656/98, e a Resolução CONSU n. 13, de 03 de novembro de 1998, pois autorizou as primeiras 12 horas de internação.

Alega que, “
mesmo nos casos comprovadamente de urgência e/ou emergência – não é admissível que seja determinado às Operadoras de Plano de Saúde a cobertura de atendimento cujo prazo de carência ainda não expirou, já que, ainda que se trate de caso emergencial, a cobertura está limitada tão-somente às 12 (doze) primeiras horas, conforme determinação da Resolução 13 do CONSU
”.

Argumenta que, desse modo, por inexistir ato ilícito, não há o dever de reparação. E mais, que o STJ já consolidou que “
o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral”.

Alternativamente, pugna pela redução da quantia arbitrada na primeira instância.

Contrarrazões no id. 92696961.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1014176-17.2019.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JUCINEIA MARIA DA SILVA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar à ré o custeio da internação, de todo o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a autora, bem como dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares supervenientes, conforme consignado na liminar, a qual se tornou definitiva, e o pagamento de R$5.000,00 de indenização, atualizados com correção monetária pelo INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, além das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelada contratou em 19-07-2019 o plano individual/familiar Unimed Cuiabá Fácil, matrícula 0056011248600001-5 (id. 92696012) e, segundo alega, em 30-09-2019 deu entrada no Hospital São Lucas com desconforto torácico, fortes dores, dificuldade de respiração e vômito, causados por grave crise pneumocócica. Foi diagnosticada pneumonia e prescrita internação hospitalar com urgência, porém negada pela apelante.

Esta justificou que o prazo de carência não estava cumprido, e autorizou a permanência no hospital por somente 12 horas.

Nas razões recursais,
reitera esses mesmos argumentos e que, por conseguinte, seria legítima a recusa.

No entanto, os documentos juntados ao processo demonstram que era imprescindível a imediata internação para investigar o quadro infeccioso, sobretudo em virtude da situação de diabetes, hipertensão e tosse por mais de 3 meses
(id. 92696013)
.

Vale destacar que no parecer técnico em que foi manifestada a recusa consta que o próprio médico assistente do plano de saúde solicitou a internação. Confira-se:

“Como se infere, o médico assistente solicitou a internação da beneficiaria para tratar crise respiratória, mal estar torácico e vômito, a beneficiária ingressou no plano em 19-07-2019, portanto, ainda está cumprindo prazo de carência para internação que é de 120 dias, a contar da data da contratação.”
(id. 92696043).

O STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do atendimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja,
a manutenção da saúde
.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes
exigências mínimas
: (...)

V -
quando fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência
e emergência
;”
(sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA.
DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso
. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1168502 CE 2017/0232544-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 06/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/03/2018)

"
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL
. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO.

1.
O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência
.

2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a.

3. Agravo interno desprovido
”.
(AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel.
ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/04/2018, DJe de 03/05/2018).

A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PARA TUMOR INTRACRANIANO – PACIENTE COM EPILEPSIA - DOENÇA PREEXISTENTE -
PERÍODO DE CARÊNCIA (24 MESES) - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONFIGURADAS - RECUSA DA OPERADORA – ATO ABUSIVO
- RECURSO PROVIDO.
Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes, se o documento médico atesta o caráter de urgência do procedimento, a negativa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação autoriza aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98.

(TJ-MT - AI: 10013661620198110000 MT, Data de Julgamento: 27/03/2019, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/03/2019)

No tocante aos danos morais, decorrem de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

E nestes autos são claros ante a frustração e aflição a que foi submetida a apelada quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo evidente que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL.
EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO.

1.
A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos.
Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido
”.
(REsp 1235714-SP, relatora ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2012, DJe de 29/05/2012).

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o montante definido na sentença (R$ 5.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

“
AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA.

1.- (...).

2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização
de R$10.000,00 (dez mil reais)
a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão.
” (AgRg no AREsp 300337-ES, Agravo Regimental no Agravo em Recurso Especial
2013/0045383-5, relator ministro Sidnei Beneti (1137), Terceira Turma, julgado em 28/05/2013, DJe de 20/06/2013).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários de sucumbência para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2021