Tribunal: TJMT
Processo: 1000729-94.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Conforme a atual orientação interpretativa da 4a Turma do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e, por isso, é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), não podendo a operadora do plano ser compelida, em caráter liminar, a custear tratamento não abrangido pelos termos do contrato celebrado com a parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000729-94.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), D. A. D. F. - CPF: 085.234.461-92 (AGRAVADO), LIDIANE CRISTINE DE ARRUDA E SILVA - CPF: 735.906.901-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Conforme a atual orientação interpretativa da 4a Turma do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e, por isso, é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), não podendo a operadora do plano ser compelida, em caráter liminar, a custear tratamento não abrangido pelos termos do contrato celebrado com a parte autora.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1000729-94.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais
” (Proc. no 1056219-12.2020.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por DAVI ARRUDA DE FREIRIA, representado por sua genitora LIDIANE CRISTINE DE ARRUDA E SILVA, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize e custeie o tratamento médico prescrito ao autor, consistente em sessões de terapia comportamental pelo método ABA, associada às sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional, sob pena de incidência de multa de R$ 500,00 (cf. Id. no 73129459).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, uma vez que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados nos autos, já que estes não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura ora questionada, afinal, realizada com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor; ainda nessa perspectiva,
acrescenta que “
existem tratamentos eficazes e específicos para a patologia
(do autor/agravado)
, os quais são devidamente cobertos pelo plano de saúde contratado pelo agravado, não havendo, assim, falar em custeio dos métodos alternativos solicitados,
(até porque)
sem qualquer comprovação científica de resultados superiores aos tratamentos convencionais reconhecidos e com cobertura contratual
”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido de antecipação da tutela, e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 73129457).

A decisão de Id. no 74079976 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido concessão de efeitos suspensivo.

O agravado oferta as contrarrazões de Id. no 77410476, dando combate às razões recursais e pedindo o desprovimento do agravo.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 78009476).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 21 de junho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado, diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CD: F84), para compelir a ré/agravante Unimed a custear os tratamentos médicos descritos na petição inicial, a saber, “
consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER – sendo no mínimo de 20 horas semanais - atendimento individualizado com abordagem em Analise Aplicada do Comportamento e Estimulação Precoce; Fonoaudiologia – ABA/Análise Aplicada do Comportamento – sendo no mínimo de 2 horas semanais – abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapia Ocupacional (TO), 2 horas semanais - para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; Equoterapia – desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio 01 sessão por semana; - Musicoterapia como terapia coadjuvante na estimulação precoce, 01 sessão por semana; Psicomotricidade, 01 sessão por semana
”, e assim o fez sob os seguintes fundamentos:

“Os documentos que acompanham a inicial demonstram a gravidade do quadro de saúde do requerente, diagnosticado com Transtorno do Especto Autista, bem como a necessidade do tratamento prescrito pela médica, que foi negado pelo plano de saúde com a justificativa de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória, tampouco do contrato.

Há de ponderar também que o rol da Agência Nacional de Saúde não é taxativo, na realidade ele apenas enumera os procedimentos mínimos que devem ser disponibilizados ao consumidor, tanto é verdade que se renova periodicamente.

Assim, à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que no contrato de plano de saúde exista cláusula restritiva, ela deve ser considerada abusiva, o que faz concluir que, de qualquer forma, não se justifica a negativa da ré.

(...)

Infere-se da Lei Federal 9.656/98, precisamente do art. 10, a obrigatoriedade de cobertura assistencial às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, visualizando-se na CID 10 os Transtornos do Desenvolvimento Psicológico não identificado e dentro dessa classificação (F84) os Transtornos Globais do Desenvolvimento, onde se insere, entre outros, o autismo infantil.

Sendo assim, havendo cobertura obrigatória para a doença, não há falar, por óbvio, em exclusão dessa cobertura para o seu tratamento, mesmo que expressamente prevista no contrato, por ferir a legislação específica defendida pela própria ré e contrariar o entendimento firmado na jurisprudência, conforme visto até aqui.

Como se vê, é sem dúvida a necessidade da parte autora de valer-se do tratamento prescrito por médico especializado, uma vez que restou demonstrada a urgência nos laudos que falam da necessidade de dar continuidade ao tratamento para minimizar limitações da criança, já que o tratamento convencional oferecido não surte o efeito desejado.

Não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, tendo em vista que nada obsta seja a parte requerida ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na demanda.”

Como se vê, a decisão agravada tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, quanto à questão da taxatividade do Rol da ANS,
há, atualmente, no âmbito da jurisprudência do STJ, posições antagônicas entre a 3a e 4a Turma a respeito da temática da taxatividade do rol de coberturas mínimas obrigatórias editadas pela ANS, pois a partir do julgamento do REsp no 1.733.013/PR, a 4a Turma abandou a posição até então hegemônica de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, competindo às operadoras de planos de saúde apenas estabelecerem as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e, então, passou a professar a interpretação de que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
(...)
a disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ - 4a Turma – REsp no 1733013/PR, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019), e, de lá para cá, apesar de se verificar uma nota ou outra destonado do conjunto da obra, nos julgamentos feitos pelo colegiado, vem sendo ratificado o posicionamento supramencionado em votação unânime, ou seja, com o apoio daqueles Ministros que eventualmente não seguiram a orientação quando da sua atuação monocrática, conforme se vê, por exemplo, no AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1700315/SP, julgado em 26/04/2021, e, principalmente, no recente julgamento do AgInt no REsp no 1879645/SP, datado de 27/04/2021, onde, revisitando a matéria, e aprofundando na análise da discussão, em votação unânime, a 4a Turma reafirmou e enfatizou a nova posição a respeito do tema. Participaram do julgamento o
s Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antônio Carlos Ferreira e, como Relator, o Ministro Luis Felipe Salomão.

Essa posição, conforme acima sublinhado, não contagiou a 3a Turma do STJ, que não apenas continuou a professar o mesmo entendimento até então reinante na jurisprudência dos tribunais nacionais, como também expressamente enfrentou e refutou a interpretação adotada agora pela 4a Turma a respeito da matéria (STJ - 3a Turma - REsp 1846108/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 02/02/2021).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ,

deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, a princípio, não há falar em abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

O contrato celebrado entre as partes estabelece clara e objetivamente que o “
Objeto do Contrato
” é a “
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa ANS 211/2010

e suas atualizações
(...)”

(Cláusula 1o - cf. Id. no 73129467), e, em reforço, ao dispor sobre as “
Coberturas e Procedimentos Garantidos
”, reitera que o serviço ofertado concerne à “
prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa ANS 211/2010

e suas atualizações
(...)” (Cláusula 8o - cf. Id. no 73129467), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Logo, independentemente da taxatividade ou não do Rol da
ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos médicos dependem da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa daqueles indicado nos autos pelo autor, daí porque, ao menos por ora, não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada e, assim, indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pelo autor/agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021