Tribunal: TJMT
Processo: 1007478-30.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO, BEM COMO REEMBOLSO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – REEMBOLSO – QUESTÃO ATINENTE AO MÉRITO DA DEMANDA PENDENTE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
À vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não se verifica, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a manutenção da decisão proferida na origem.
O tratamento médico discutido nos autos, espontaneamente buscado pela parte consumidora, foi realizado por médico não credenciado pelo seu plano de saúde, motivo pelo qual o reembolso deve ser adstrito à Tabela de Serviços da operadora, nos limites do contrato.
Contudo, tal questão demanda maior dilação probatória e contraditório, cuja decisão está afeta ao julgamento de mérito da ação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007478-30.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Indenização do Prejuízo, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[MONICA DANIELI RAMOS PEREIRA DE QUEIROZ - CPF: 013.912.921-97 (REPRESENTANTE), JOAO PAULO NUNES DE QUEIROZ - CPF: 002.374.721-80 (REPRESENTANTE), ODILZON DAS NEVES GRAUZ JUNIOR - CPF: 922.452.771-04 (ADVOGADO), RODOLFO LUIZ DE ALVARENGA - CPF: 957.323.301-00 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELO YUJI YASHIRO - CPF: 779.742.631-72 (ADVOGADO), T. R. D. Q. - CPF: 090.518.431-94 (AGRAVANTE), MONICA DANIELI RAMOS PEREIRA DE QUEIROZ - CPF: 013.912.921-97 (AGRAVANTE), JOAO PAULO NUNES DE QUEIROZ - CPF: 002.374.721-80 (AGRAVANTE), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO, BEM COMO REEMBOLSO – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – REEMBOLSO – QUESTÃO ATINENTE AO MÉRITO DA DEMANDA PENDENTE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

À vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não se verifica, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a manutenção da decisão proferida na origem.

O tratamento médico discutido nos autos, espontaneamente buscado pela parte consumidora, foi realizado por médico não credenciado pelo seu plano de saúde, motivo pelo qual o reembolso deve ser adstrito à Tabela de Serviços da operadora, nos limites do contrato.

Contudo, tal questão demanda maior dilação probatória e contraditório, cuja decisão está afeta ao julgamento de mérito da ação.

Contudo, tal questão demanda maior dilação probatória e contraditório, cuja decisão está afeta ao julgamento de mérito da ação.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por T.R.D.Q., representada por seus genitores MONICA DANIELI RAMOS PEREIRA DE QUEIROZ e JOÃO PAULO NUNES DE QUEIROZ contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2o Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, nos autos da e Ação de Obrigação de Fazer e Ressarcimento de Despesas Médicas com Pedido de Danos Morais e Antecipação dos Efeitos da Tutela no 1008748-83.2021.811.0002, em que figura como parte contrária GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, que indeferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar o imediato reembolso integral das despesas médicas vencidas e vincendas, assim que apresentadas, bem como a cobertura total e liberação imediata de todos os exames, sessões e tratamentos necessários indicados pela médica.

Em suas razões, alega que ajuizou a ação de obrigação de fazer, com o fito de se obter tutela jurisdicional, de sorte a instar a Agravada a autorizar, ilimitadamente, continuidade do tratamento de saúde, com reembolso imediato aos médicos especialistas não credenciados pela recorrida, vez que esta não possui multiprofissionais com especialização no método ABA.

Aduz que, diante do quadro diagnosticado de autismo, o Pediatra especialista em desenvolvimento infantil prescreveu, expressamente, tratamentos de reabilitação intensivas, por meio de terapias multidisciplinares: a) psicoterapia ABA; b) terapia ocupacional; c) hidroterapia; d) equoterapia; e) fonoaudiologia pelo programa TEACCH e; f) musicoterapia.

Assevera que são os únicos procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a paciente é portadora, mormente indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Sustenta que, mesmo em decorrência de prescrição médica, o plano de saúde demandado vem dificultando a liberação dos tratamentos bem como limitando as sessões e negando o reembolso.

Assim, pugna pela concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso, a fim de reformar o decisum, para que seja determinada a liberação dos tratamentos, bem como o reembolso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 87662473).

Contraminuta da parte agravada (ID 90530987).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso, para que a operadora do plano de saúde autorize e/ou custeie os tratamentos requeridos pelo médico, em razão do rol da ANS ser exemplificativo, nos termos da jurisprudência do STJ (ID 91941975).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS COM PEDIDO DE DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA proposta por THAIS RAMOS DE QUEIROZ representado por sua genitora MONICA DANIELI RAMOS PEREIRA DE QUEIROZ e JOÃO PAULO DE QUEIROZ em desfavor de GEAP – AUTO GESTÃO EM SAÚDE, alega-se em síntese, que após a genitora da autora observar atitudes estranhas no comportamento da menor buscou profissional neuropediatra para consultar sua filha, contudo alega que o médico conveniado ao plano de saúde requerido não a atendeu de forma satisfatória.

Narra a parte autora que a requerida negou a cobertura de exame solicitado, bem assim negou reembolso de consulta com médica otorrinolaringologista, a qual não atende pelo plano, mas foi indicada nominalmente pelo neuropediatra conveniado ao plano requerido.

Afirma-se que, posteriormente a genitora da autora decidiu levá-la em outra pediatra que atende de forma particular por não gostar daquele que atendeu sua filha dentro do plano, porém o requerido segue negando a cobertura de exames solicitados e o reembolso das consultas.

Em sede tutela de urgência, requereu pelo reembolso imediato e integral de suas despesas médicas vencidas e vincendas, a cobertura total e liberação imediata de todos exames e sessões necessárias indicadas pela médica responsável pela menor, bem como a liberação dos demais tratamentos que vierem a ser solicitados e alteração de profissionais em caso de não adaptação da autora, sem necessidade de solicitação mensal ou apresentação de relatórios mensais, sob pena de multa.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela ausência dos requisitos do art. 300, do CPC, e indeferiu a tutela de urgência, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem agiu de forma prudente ao indeferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que não restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Versam os autos sobre ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência, ajuizada pela agravante, menor impúbere representado por seus genitores, em face da Agravada, alegando que é portadora de Transtorno de Espectro Autista (TEA) – CID 10: F 84.0.

Afirma que, conforme orientação médica de profissional que não atende pelo plano, necessita de tratamentos de reabilitação intensivos, por meio das seguintes terapias multidisciplinares: a) terapia ocupacional; b) fonoaudiologia pelo método ABA, ressaltando que são procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência que a autora é portadora, mormente indicadas para o desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Afirma que, verificando que os pedidos de exame estavam sendo negados, bem como após o descontentamento na consulta com o neuropediatra credenciado pelo GEAP - Dr. Augusto Saldanha - CRM 2559-MT, houve a necessidade em procurar mais um médico particular, da especialidade de neuropediatra Infantil, Dra. Viviane Cabral Quixabeira - CRM 6491, ao custo de R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais) a consulta.

Assevera que a Dra. Viviane Cabral Quixabeira, verificou que a autora apresenta déficits de comunicação verbal, ecolalias com baixo repertório no vocabulário, dificuldades de interação social, não sustentando o contato visual por muito tempo, agitação psicomotora, dificuldades de manter o foco, imitação reduzida, coordenação motora fina ruim, baixo limiar a frustação, estereotipias e rigidez no comportamento. Afirmando, portanto que esses sinais causam prejuízo significativo no funcionamento social da autora, sendo imprescindível o tratamento adequado com uma equipe multidisciplinar, afirmando também que a falta das terapias adequadas causarão prejuízo no neurodesenvolvimento da mesma.

Contudo, mostra-se pertinente manter a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição dos aludidos tratamentos, não se aponta os eventuais riscos a que o paciente estaria sujeito na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que a operadora fornece profissionais habilitados e credenciados na rede.

In casu, vislumbro que é quanto ao risco de agravamento do seu estado de saúde que o recorrente deixou de demonstrar premente necessidade de disponibilização do tratamento requerido.

Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tais quais outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse sentido, precedentes da Corte Superior:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a manutenção da decisão proferida na origem.

Já no que toca ao pedido de reembolso imediato e integral de suas despesas médicas vencidas e vincendas, ressalto que o tratamento médico discutido nos autos, espontaneamente buscado pela parte consumidora, foi realizado por médico não credenciado pelo seu plano de saúde, motivo pelo qual o reembolso deve ser adstrito à Tabela de Serviços da operadora, nos limites do contrato.

Contudo, tal questão demanda maior dilação probatória e contraditório, cuja decisão está afeta ao julgamento de mérito da ação.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/08/2021