Tribunal: TJMT
Processo: 1020618-76.2019.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-21
Data de publicação: 2021-09-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.
Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020618-76.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), J. A. B. D. L. - CPF: 039.429.151-46 (APELADO), HELIO PASSADORE - CPF: 861.515.251-91 (ADVOGADO), JOILSON CESAR DE AMORIM LEONCO - CPF: 483.700.021-53 (APELADO), ARISTEIA FRANCISCA DO BOM DESPACHO LEONCO - CPF: 620.978.491-72 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (TERCEIRO INTERESSADO), PROCURADORIA GERAL DE JUSTICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - 14.921.092/0001-57 (REPRESENTANTE), JOILSON CESAR DE AMORIM LEONCO - CPF: 483.700.021-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ARISTEIA FRANCISCA DO BOM DESPACHO LEONCO - CPF: 620.978.491-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM QUADRO DE PNEUMONIA LOMBAR À DIREITA - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA - APLICAÇÃO CONCOMITANTE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – PREVISÃO NO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – PREVALÊNCIA DOS PRINCÍPIOS DO DIREITO À VIDA E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrando-se que o paciente necessita de tratamento urgente em razão do quadro de pneumonia lombar à direita, devidamente atestado por médico especialista, é fundamental à preservação de sua saúde, devendo a operadora do plano de saúde arcar com o custo e reembolso dos gastos ao tratamento nos limites da sua tabela de custos, ainda que no período de carência, em atenção aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à vida, e, ainda, porque há previsão legal acerca da situação, conforme se vê do artigo 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Os princípios do direito à vida, bem como da dignidade da pessoa humana sobrepõem em relação aos demais, bem como aos dispositivos legais que obstem o acesso ao tratamento de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo “a quo” da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1020618.76.2019.811.0041 , promovida por J. A. B. D. L., representada por Joilson Cesar de Amorim Leôncio e Aristeia Francisca do Bom Despacho, em face da ora apelante, julgou procedente a ação, confirmando a medida liminar, condenando a requerida ao reembolso dos valores despendidos com tratamento da autora, devidamente corrigidos pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, condenou a requerida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sob o proveito econômico.

Sustenta a apelante em suas razões da legalidade do ato praticado, eis que norteado pelo texto legal trazido pelo artigo 12 e 16, da Lei n. 9.656/98, o contrato pactuado entre as partes prevê de forma clara e precisa a carência para procedimentos cirúrgicos como se depreende do item “B” e cláusula III, o qual dispõe de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Aduz que de acordo com o Código de Defesa do Consumidor e a Lei 9656/98, que regulamenta os planos de saúde resta demonstrado que na relação contratual imprescindível haver equilíbrio econômico-financeiro, pois o usuário estava devidamente alertado sobre os períodos de carência que deveria ser cumprido.

Alega a Apelante que não agiu de forma alguma com culpa ou dolo, mas somente houve uma divergência na aplicação da lei e do contrato, sendo assim, não pode suportar o ônus da internação em sua integralidade, mas sim na tabela médica do plano, conforme prevê recente e reiteradas decisões do Superior Tribunal de Justiça.

Requer seja dado total provimento ao presente recurso, para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação da Recorrida ao pagamento das custas e despesas processuais; no remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, em conformidade com a fundamentação precedente, requer seja dado provimento ao presente recurso, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com a cirurgia em virtude ao prazo de carência ainda não cumprido pela parte apelada, bem como afastar a condenação em reembolso, subsidiariamente limitar o reembolso na tabela médica da própria Apelante.

Por fim, requer sejam todas as intimações publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Oliveira Coutinho e Polisel Advogados Associados S/C, devidamente inscrito na OAB/MT no 355
(
intimacoes@ocpadvogados.com.br
), bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (
jacksoncoutinho@ocpadvogados.com.br
) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (
joseeduardo@ocpadvogados.com.br
), sob pena de nulidade.

Sem contrarrazões. (id. 79639992)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 89509982)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a r. sentença proferida pelo juízo “a quo” da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1020618.76.2019.811.0041 , promovida por J. A. B. D. L., representada por Joilson Cesar de Amorim Leoncio e Aristeia Francisca do Bom Despacho, em face da ora apelante, julgou procedente a ação, confirmando a medida liminar, condenando a requerida ao reembolso dos valores despendidos com tratamento da autora, devidamente corrigidos pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, condenou a requerida ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sob o proveito econômico.

Primeiramente,
ACOLHO
o pedido da apelante para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia
Oliveira Coutinho e Polisel Advogados Associados S/C, devidamente inscrito na OAB/MT no 355 (
intimacoes@ocpadvogados.com.br
), bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (
jacksoncoutinho@ocpadvogados.com.br
) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (
joseeduardo@ocpadvogados.com.br
), sob pena de nulidade.

O recurso é tempestivo; sem contrarrazões; houve o devido preparo; desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso,
recebo o recurso
,
em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Passo a analisá-lo.

A questão posta à apreciação deste e. Tribunal cinge, a saber, quanto à regularidade (legalidade) ou não da recusa da prestação de serviço pela operadora de plano de saúde, atinente ao tratamento, bem como a realização dos exames do Paciente/Requerente/Apelado, de que necessitava, em razão do diagnóstico com com estertores e roncos difusos, murmúrio diminuído a direita, febre e dispneia, necessitando de internação e acompanhamento de emergência, conforme declaração médica, à luz das regras contratuais e da legislação atinente à espécie, quando ainda no prazo de carência.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelos documentos de
(id. 20091181)
, onde o médico especifica a necessidade e urgência do tratamento, em razão do seu quadro clinico de urgência como acima descrito, necessitando realizar tratamento com internação.

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, ainda que o plano de saúde se encontre no prazo de carência, o que de fato ocorreu.

Não faz sentido, além de ser desumano, fazer que a paciente aguarde, sofrendo, até o fim do prazo de carência, ainda mais havendo risco que comprometem sua saúde, seu bem estar e também do bebê.

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES. 1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).
2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, pois, o caráter de urgência na realização dos exames e da cirurgia, não há como prevalecer à cláusula do contrato que estabelece prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

É o entendimento deste Sodalício:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA -
PRAZO DE CARÊNCIA - IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA E RISCO DE VIDA DA MENOR
- PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO. Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal.” (AI 102661/2008, DES. MARIANO ALONSO RIBEIRO TRAVASSOS, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 19/08/2009, Publicado no DJE 02/09/2009)

Portanto, a assertiva de que o requerente/apelado estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente à necessidade do paciente, relatada por médico especialista, cuja situação emergencial o fez buscar a tutela jurisdicional ora em debate.

Ademais, o próprio artigo 35-C, I, da Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde e seguros privados de assistência à saúde, dispõe a obrigatoriedade da cobertura do atendimento, em casos de emergência, quando há risco de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

“Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”
(STJ - REsp 466.667/SP).

Assim, demonstrada a situação de urgência e emergência com risco de danos irreversíveis ao paciente; deve a operadora do plano de saúde responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Em face do contexto lógico apresentado, não há falar em afronta ao inciso II do art. 5o da Constituição Federal que estabelece que “ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei”, nem a dispositivo legal, em face da aplicabilidade dos superprincípios já declinados.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto, para manter a r. sentença ora atacada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/09/2021