Tribunal: TJMT
Processo: 1011773-13.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-25
Data de publicação: 2021-10-28

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011773-13.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), J. A. P. D. F. - CPF: 086.815.531-43 (AGRAVADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), KLENIA PERES XAVIER - CPF: 899.038.381-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1011773-13.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
J. A. P. D. F. representado por sua genitora
KLENIA PERES XAVIER

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula Veiga Carlota Miranda
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1021724-05.2021.8.11.0041, ajuizada por
J. A. P. D. F.
neste ato representado por sua genitora
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ora agravante
“autorize/custeie os tratamentos solicitados pelo médico especialista, quais sejam, sessões de psicóloga infantil habilitado em intervenção comportamental intensiva baseada na análise de comportamento aplicada – ABA, sessão com fonoaudióloga, sessão de terapia ocupacional, na quantidade especificada em laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).”
(Id. 92989997 – pág. 49/58).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que “
Os tratamentos pleiteados não são considerados urgentes conforme a definição do Conselho Federal de Medicina “
(sic).

Discorre que seu inconformismo diz respeito à determinação de custeio, por parte da agravante, de “
tratamento com psicólogo infantil (ABA), fonoaudiólogo com ênfase em terapia de linguagem (PROMPT), terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial, equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade
.
”
(sic).

Afirma que o tratamento pretendido são
“procedimentos não inclusos no Rol de Procedimentos Obrigatórios elaborado pela ANS, razão pela qual a Agravante não possui obrigação de custear a terapia”
(sic).

Frisa a inexistência de obrigação legal ou contratual por parte da Agravante em custear integralmente o tratamento pleiteado, uma vez que há exclusão expressa no contrato quanto aos tratamentos solicitados e que somente tem o dever de autorizar os procedimentos, medicamentos e eventos de saúde constantes do rol de procedimentos médicos abrangidos pelo contrato.

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais, já que não se tem notícias de que o Agravado fora submetido ao tratamento convencional, com efeitos negativos.

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão “que podem acabar por impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores” (sic).

Requer,
“a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso”
(sic) e, no mérito, a reforma da decisão recorrida para que seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pelo Agravado, permitindo o indeferimento dos tratamentos objeto da demanda.

O efeito suspensivo fora indeferido por esta Relatora em 16/07/2021, conforme Id. 94611451.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 97456459.

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 93031467).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
Roosevelt Pereira Cursine
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 101923964).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 7a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula Veiga Carlota Miranda
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1021724-05.2021.8.11.0041, ajuizada por
J. A. P. D. F.
neste ato representado por sua genitora
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ora agravante
“autorize/custeie os tratamentos solicitados pelo médico especialista, quais sejam, sessões de psicóloga infantil habilitado em intervenção comportamental intensiva baseada na análise de comportamento aplicada – ABA, sessão com fonoaudióloga, sessão de terapia ocupacional, na quantidade especificada em laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).”

Inconformada, af
irma a agravante que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pelo ora agravado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo recomendado, em caráter de urgência, o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento – Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional especialista em sensorial, Psicólogo, Equoterapia e Musicoterapia –, inclusive pelo método “ABA” (Id 92989997– págs. 29/35), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a limitação das sessões, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(N.U 1007151-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021)

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/10/2021