Tribunal: TJMT
Processo: 1013594-46.2017.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-10-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.
1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.
3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
4. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.
5. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.
6. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013594-46.2017.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), LETICIA DOS SANTOS BORGES - CPF: 005.497.911-08 (APELADO), RAFAEL JOSE PAULI - CPF: 019.882.131-00 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO DE APELAÇÃO DESPROVIDO.

1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.

3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

4. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem.

5. A recusa de cobertura médica é ato ilícito suscetível de causar dano moral ao consumidor, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do segurado que já se encontra com a saúde debilitada.

6. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sinop/MT que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais no
1013594-46.2017.8.11.0015,
movida em seu desfavor por
LETICIA DOS SANTOS BORGES
,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na Petição Inicial, condenando a ré na obrigação de fazer consistente em empreender esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico; condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula n.o 362 do STJ), e acrescidos de juros de mora de 12% (doze por cento) ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual; bem como ao pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em síntese, a apelante defende o provimento do Recurso de Apelação e a consequente reforma da sentença, aduzindo acerca da ausência expressa de cobertura para custear e fornecer medicação domiciliar, no caso, a vacina requisitada, pugnando pelo reconhecimento da ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e disposições da ANS.

Expõe que “
não há razão para a obrigatoriedade da apelante autorizar e custear a medicação, tão somente por haver entre ambas uma contratação de prestação de serviços
”.

Menciona que o Código de Defesa do Consumidor tem aplicação subsidiária, devendo ser justaposto apenas quando existir lacuna na Lei n.o 9656 de 1998.

Por fim, considerando a legitimidade de seus atos bem como que pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual, requer seja dado provimento ao Recurso de Apelação com a consequente reforma da sentença.

A apelada, por sua vez, defende a manutenção da sentença recorrida, aduzindo que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais no 1013594-46.2017.8.11.0015, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Petição Inicial, condenando a ré na obrigação de fazer consistente em empreender esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico; condenando a ré ao pagamento de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização (Súmula n.o 362 do STJ), e acrescidos de juros de mora de 12% (doze por cento) ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual; bem como ao pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que foi prescrito à autora e apelada, pelo Dr. Roberto de O. Rodrigues (CRM-MT 5932), tratamento de imunoterapia dessensibilizante, conforme Laudo Médico anexado (id. 91592476).

Ocorre que o plano de saúde apelante negou a cobertura do tratamento prescrito pelo médico da autora, sob a alegação de que o tratamento solicitado (Alergofar - vacina domiciliar) não possui coberta contratual, fundamento a recusa na Resolução Normativa n.o 387 de 2015 da ANS bem como na Cláusula Sétima do contrato pactuado pelas partes aqui em litígio.

Diante da negativa da apelante, e a necessidade do tratamento prescrito, a apelada requereu liminarmente a tutela jurisdicional para determinar que a apelante autorizasse e custeasse o tratamento indicado, que foi indeferida pelo Juízo
a quo
(id. 91592493).

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

A apelante requer a reforma da sentença aduzindo acerca da ausência expressa de cobertura para custear e fornecer medicação domiciliar, no caso, a vacina requisitada, pugnando pelo reconhecimento da ausência de ilegalidade praticada diante da observância das cláusulas contratuais e disposições da ANS

Não obstante a irresignação da apelante, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, mesmo se tratando de medicamentos de uso domiciliar (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR
.
INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de ressarcimento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.
Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ
. 4. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 21/08/2019)

AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário
, sendo ele off label,
de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS
, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Nesse contexto, importa destacarmos o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - DOENÇA ARTRITE REMATÓIDE - “XELJANZ” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA -
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
ROL EXEMPLIFICATIVO
-
INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR
- ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento quimioterápico, na dosagem recomendada pelo médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. Nos termos do inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, mostra-se abusiva a cláusula contratual que exclui do tratamento o fármaco pleiteado, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem. 4.
A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço
. (TJMT - N.U 1001186-52.2019.8.11.0015, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2021, Publicado no DJE 02/08/2021)

No que tange ao
pacta sunt servanda
, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (grifos nossos):

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS.

"CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE.

LEI No 10.150, DE 2000 (ART. 20). [...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva.

[...]. (REsp no 838.127 - DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

Sobre o tema, necessário colacionar o disposto no parágrafo único do artigo 2.035 do Código Civil, que assim dispõe (grifos nossos):

Art. 2.035. A validade dos negócios e demais atos jurídicos, constituídos antes da entrada em vigor deste Código, obedece ao disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus efeitos, produzidos após a vigência deste Código, aos preceitos dele se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes determinada forma de execução.

Parágrafo único.
Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos
.

Outrossim, impende destacar que os princípios fundamentais não são absolutos, sujeitam-se a limites impostos por outros princípios fundamentais, devem, pois, ser aplicados mediante ponderação. Na lição do Ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso “não existe hierarquia em abstrato entre princípios, devendo a precedência relativa de um sobre o outro ser determinada à luz do caso concreto”. (Curso de Direito Constitucional Contemporâneo. São Paulo: Saraiva, 2009, p. 329).

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico.

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 91592478), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. [...] 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1.
Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais
" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2o da RN 262/2011 combinada com o artigo 1o da RN 211/2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade de cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta da empresa apelante ao negar o medicamento prescrito, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS
.
ROL EXEMPLIFICATIVO
. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. [...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, consoante se verifica da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” -
ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA
-
ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS
-
IRRELEVÂNCIA
- DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III -
Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual
. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA.SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada, é inconteste o direito da apelada à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor fixado de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Nesse contexto, urge trazer à baila o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, cuja transcrição segue abaixo:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza
. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Em razão da sucumbência recursal, condeno a apelante ao pagamento das custas e despesas processuais e, considerando o estabelecido no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021