Tribunal: TJMT
Processo: 1000422-43.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-27
Data de publicação: 2021-04-29

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME “ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE” – EFERMIDADE E EXAME PREVISTOS NO ROL DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
Não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.
Ademais, as operadoras de plano saúde não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol das coberturas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000422-43.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), RHAYANE RIBEIRO SALGADO - CPF: 052.236.901-41 (AGRAVADO), FERNANDA LUCIA OLIVEIRA DE AMORIM - CPF: 346.455.941-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

- PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME “ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE” – EFERMIDADE E EXAME PREVISTOS NO ROL DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.

Ademais, as operadoras de plano saúde não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol das coberturas.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHA MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1056139-48.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – deferiu o pedido de tutela urgência, para que a Requerida, em 24 (vinte quatro horas) autorizasse os procedimentos / tratamentos médicos indicados para a autora RAYNE RIBEIRO SALGADO, descrito pelo médico, em especial os descritos na exordial e que foram recusados pelo requerido, sob pena de multa, que fixou em R$ 500,00 (quinhentos reais), por hora em caso de descumprimento.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a negativa do exame “ultrassom com preparo intestinal para mapeamento de endometriose” é legitima.

Informa que a agravante adquiriu plano de saúde com a Agravada denominado PLANO ECONOMICO MT PARTICULAR, registrado sob o número 0567611002423305, tendo aderido ao referido contrato em 08/11/2006.

Ainda, que referido contrato descreve, de forma clara, em sua cláusula I objeto do presente contrato, exposto os parâmetros de cobertura do plano de saúde; assim, que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais imposto pela lei 9.656/98.

Alega que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que EXPRESSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 387/2015, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando -se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98.

Consigna que quanto a solicitação da autora para o procedimento classificado ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE , ainda não consta no Rol do Procedimentos da ANS.

Que resta evidenciado no Contrato, quais são os procedimentos oferecidos e prestados pela Unimed, não podendo esta operadora, arcar com o ônus de prestar serviços além dos oferecidos no contrato, sob pena de incorrer em prejuízos irreparáveis.

Ressalta que a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica desta Cooperativa, na difícil posição de não autorizar prontamente o presente pedido.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão o efeito suspensivo, até julgamento do mérito do presente recurso.

Que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão do procedimento ULTRASSOM COM PREPARO INTESTINAL PARA MAPEAMENTO DE ENDOMETRIOSE.

A liminar foi indeferida (id.n.o 71961450)

Contrarrazões (id.n.o 73463970).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHA MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Sétima Vara Cível de Cuiabá, que nos autos n.o 1056139-48.2020.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – deferiu o pedido de tutela urgência, para que a Requerida, em 24 (vinte quatro horas) autorizasse os procedimentos / tratamentos médicos indicados para a autora RAYNE RIBEIRO SALGADO, descrito pelo médico, em especial os descritos na exordial e que foram recusados pelo requerido, sob pena de multa, que fixou em R$ 500,00 (quinhentos reais), por hora em caso de descumprimento.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais
.

O juízo “a quo” prolatou a seguinte decisão, objeto do presente recurso (id.n.o 72627477): “ANTE O EXPOSTO, nos termos do art. 300 do CPC, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA , para que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, no prazo de 24h(vinte e quatro horas), AUTORIZE OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS MÉDICOS indicados para a Autora RHAYANE RIBEIRO SALGADO, descrito pelo médico (Id.44879190), em especial os descritos na exordial e que foram recusados pelo Requerido (Id. 44879644), sob pena de multa que fixo em R$500,00 (quinhentos reais), POR HORA em caso de descumprimento.”

Pois bem.

Importante consignar que o contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 608, do STJ, devendo ser interpretado de maneira mais favorável à parte fraca na relação, na forma art. 47 do aludido diploma.

Da mesma forma, as operadoras dos planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Na espécie dos autos, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pela autora, à medida que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Ademais, em que pese a alegação do Agravante, fato é que, a ANS por meio do Ofício no 76/2020/COMEC/GEAS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO em resposta a solicitação do feita pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – CBR, quanto a cobertura obrigatória o procedimento de “US – Pesquisa de endomentriose” respondeu:

“(...)

Em atenção ao OF/CBR/0225/2020 (Doc. SEI no 18571511), de 21 de outubro de 2020, emitido pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem - CBR, no qual solicita esclarecimentos quanto a cobertura obrigatória do Procedimento de "US - Pesquisa de endometriose (40901858)", recentemente incluído na CBHPM 2018, temos a esclarecer:

Isto posto, informamos que as operadoras de planos privados de assistência à saúde são obrigadas a oferecer todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, para atendimento integral da cobertura prevista nos artigos 10, 10-A e 12, da Lei no 9656/1998, de acordo com a segmentação assistencial, área geográfica de abrangência e área de atuação do produto dentro dos prazos máximos de atendimento previstos na Resolução Normativa (RN) no 259/2011.

Neste sentido, a ANS estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente em vigor por meio da RN no 428/2017, que construir a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde comercializados a partir de 2/1/1999, bem como para aqueles contratados anteriormente, desde que adaptados à Lei no 9656/1998, nos termos do art. 35 da referida Lei, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. Cabe ressaltar que a RN no 428/2017 passou a vigorar em 2 de janeiro de 2018.

Vale anotar que para os planos contratados anteriormente a Lei 9.656/1998, portanto, antes de 02/01/1999, e ainda vigentes, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes.

Preliminarmente, cabe assinalar que a ENDOMETRIOSE, segundo Descritores em Ciências da Saúde – DeCS/Bireme/OPAS/OMS, é uma afecção, classificada dentro das Doenças dos Genitais Femininos, na qual o tecido endometrial funcional está presente exteriormente ao útero. Frequentemente está restrito a pelve envolvendo ovário, ligamentos, fundo-de-saco e o peritônio úterovesical. Disponível em: (hps://bit.ly/31iGHJm)

Informamos que a pesquisa de endometriose por ultrassonografia está contemplada nos procedimentos constantes no Rol ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL; ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO; ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO; DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO); ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO), ou seja, podem ser mobilizados para este fim, portanto, possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Neste sentido, a inclusão do procedimento “US - Pesquisa de endometriose (40901858)” na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM 2018, publicada na Resolução Normativa CNHM no 042/2020 de 30/01/2020, está contemplada nos procedimentos citados anteriormente, portanto possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

No que tange ao Buscador do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Disponível em: hp://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/o-que-o-seu-plano-desaude-deve-cobrir/verificar-cobertura-de-plano-de-saude), salientamos que essa ferramenta á atualizada periodicamente, sendo que a publicação e vigência do novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ensejará atualização da base de dados relacionada à referida ferramenta, permitindo que novos procedimentos sejam adicionados caso constem da atualização do Rol.

É relevante mencionar que os dados do batimentos da Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Batimento TUSS-ROL) são atualizados com frequência, contudo, procedimentos incluídos recentemente na CBHPM podem ainda não constar no Batimento TUSS-Rol.

Adicionalmente, esclarecemos que a operadora de planos privados de assistência à saúde é livre para formar uma rede de prestadores de serviços de saúde, seja própria ou contratualizada, devendo ser compatíve com a demanda e com a área de abrangência do plano, capaz de atender aos beneficiários nos prazos regulamentares, conforme as regras da RN no 259/2011, sendo que as cobranças de valores e/ou honorários profissionais devem ser contratualizados entre operadora de planos privados de assistência à saúde e prestador de serviços de saúde, para fins de cumprimento das coberturas obrigatórias, conforme especifica a RN 363/2014.

Por oportuno, orientamos que em caso de negativa de cobertura, que o denunciante registre a reclamação via Disque-ANS (0800 7019656) ou através da Central de Atendimento da ANS, disponível em: hp://www.ans.gov.br/ ou hp://www.ans.gov.br/canais-de-atendimento

Por fim, ressaltamos que, para que os esclarecimentos prestados por esta Agência sejam elaborados com maior precisão, são necessários maiores informações no caso concreto. Sendo o que nos cabia informar, permanecemos à disposição para eventuais esclarecimentos adicionais. (destacamos)

Referido ofício pode ser visualizado na íntegra em:
https://cbr.org.br/wp-content/uploads/2020/11/Of%C3%ADcio-76_2020_COMEC.pdf

Assim, conclui-se que se a própria ANS afirma: “
que a pesquisa de endometriose por ultrassonografia está contemplada nos procedimentos constantes no Rol ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL; ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR FEMININO; ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO FEMININO; DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO); ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO), ou seja, podem ser mobilizados para este fim, portanto, possuem cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.”

Desta feita, não há justificativa para negativa da operadora do plano de saúde quanto ao procedimento indicado pelo médico assistente, posto que tanto a efemeridade como os exames estão previstos no Rol da ANS.

Nesse contexto, não identifico a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ademais, a jurisprudência dominante é pacífica no sentido de que as operadoras de plano saúde não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol das coberturas.

Mantenho, desta feita, incólume a decisão do juízo “a quo”.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/04/2021