Tribunal: TJMT
Processo: 1000632-60.2020.8.11.0055
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-03-12
Data de publicação: 2021-03-12

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000632-60.2020.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[VERA LUCIA CUSTODIO DE SILAS GODOI - CPF: 406.295.111-87 (RECORRENTE), CEYLLA CHRYSTHYAN CUSTODIO DE GODOI - CPF: 001.685.451-95 (ADVOGADO), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE EDEMA MACULAR CISTÓIDE SECUNDÁRIA NO OLHO ESQUERDO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DE FACECTOMIA COM FACOEMULSIFICAÇÃO (IMPLANE DE LENTE INTRACOLUCAR DOBRÁVEL). POSSIBILIDADE DE PERDA TOTAL DA VISÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RELAÇÃO DE CONSUMO.RFALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n. o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

2. Restou demonstrado nos autos que a Autora necessitou realizar um implante intravítreo de Ozurdex no olho esquerdo, devido ao edema macular cistóide secundário à cirurgia de vitrectomia; tendo sido solicitado pelo Dr. Rodrigo Sanches Oliveira, Médico Oftalomologista–CRM 5884/MT, sob o risco de perda total da visão do olho esquerdo, procedimento negado pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de ausência de cobertura processual, por não estar previsto no rol da ANS.

3. Cabe asseverar que tal rol é meramente exemplificativo, não vinculando as prescrições médicas, por trazer apenas a referência básica dos procedimentos mínimos a serem observados pelos fornecedores dos serviços, cabendo ao médico assistente definir o melhor tratamento ao paciente, sendo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido que os planos de saúde podem até limitar as doenças que estão cobertas pelo contrato, mas, uma vez estabelecido a enfermidade, deve o plano de saúde suportar os custos com o tratamento visando a recuperação do paciente

4. Nesse sentido, colaciono decisões do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

APELAÇÃO - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

(N.U 0036754-73.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 14/10/2019)

AGRAVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) - RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – AGRAVO PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

Demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio, pelo pano de saúde,
do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

(N.U 1001297-81.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2019, Publicado no DJE 12/04/2019)

5
.
Consta na fundamentação da sentença recorrida que
:
“Analisado o processo e os documentos a ele acostados, verifico que assiste razão à Reclamante. Primeiramente, não há como negar a necessidade do tratamento médico diante do quadro apresentado pela Reclamante.Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm natureza aleatória e relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico normalmente sob a singela alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que estabelece somente a cobertura mínima obrigatória. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde. Na verdade, em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC. Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido ao paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Reclamada. No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Logo, conquanto não se ignore a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, pois se trata de restrição autorizada pela Lei 9.656/98 e pelos normativos da ANS, no caso concreto a ré não se desincumbiu do ônus de provar que o procedimento se enquadrava nesta restrição”.

6. Quanto ao dano moral, entendo que a simples recusa injusta em autorizar a realização do procedimento em questão, mediante recomendação do que médico que atendia a Autora, que inclusive corria risco de perda total da visão, fato esse suficiente para gerar direito a uma indenização desta natureza, em razão dos transtornos, sensação de impotência, angustia e aflição psicológica sofrida pela paciente, que em 2019, quando do ajuizamento da presente demanda, contava com 66 (sessenta e seis) anos de idade.

7. Diante da comprovação dos gastos com a realização do procedimento médico/cirúrgico, a condenação por danos materiais deve ser mantida.

8. A sentença que condenou a Recorrente ressarcir a Recorrida a importância de 4.500,00 (despendida na realização do procedimento cirúrgico) e mais R$ 6.000,00, a título de indenização por dano moral não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2021

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1000632-60.2020.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[VERA LUCIA CUSTODIO DE SILAS GODOI - CPF: 406.295.111-87 (RECORRENTE), CEYLLA CHRYSTHYAN CUSTODIO DE GODOI - CPF: 001.685.451-95 (ADVOGADO), MARCO ANTONIO DE MELLO - CPF: 609.116.891-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE EDEMA MACULAR CISTÓIDE SECUNDÁRIA NO OLHO ESQUERDO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DE FACECTOMIA COM FACOEMULSIFICAÇÃO (IMPLANE DE LENTE INTRACOLUCAR DOBRÁVEL). POSSIBILIDADE DE PERDA TOTAL DA VISÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RELAÇÃO DE CONSUMO.RFALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

1. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n. o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

2. Restou demonstrado nos autos que a Autora necessitou realizar um implante intravítreo de Ozurdex no olho esquerdo, devido ao edema macular cistóide secundário à cirurgia de vitrectomia; tendo sido solicitado pelo Dr. Rodrigo Sanches Oliveira, Médico Oftalomologista–CRM 5884/MT, sob o risco de perda total da visão do olho esquerdo, procedimento negado pela operadora do plano de saúde, sob a alegação de ausência de cobertura processual, por não estar previsto no rol da ANS.

3. Cabe asseverar que tal rol é meramente exemplificativo, não vinculando as prescrições médicas, por trazer apenas a referência básica dos procedimentos mínimos a serem observados pelos fornecedores dos serviços, cabendo ao médico assistente definir o melhor tratamento ao paciente, sendo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido que os planos de saúde podem até limitar as doenças que estão cobertas pelo contrato, mas, uma vez estabelecido a enfermidade, deve o plano de saúde suportar os custos com o tratamento visando a recuperação do paciente

4. Nesse sentido, colaciono decisões do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

APELAÇÃO - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MORAL – CARACTERIZADO – QUANTUM FIXADO – ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

(N.U 0036754-73.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 14/10/2019)

AGRAVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO POR ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) - RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – AGRAVO PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

Demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência pleiteada, consistente no custeio, pelo pano de saúde,
do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

(N.U 1001297-81.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2019, Publicado no DJE 12/04/2019)

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Consta na fundamentação da sentença recorrida que
:
“Analisado o processo e os documentos a ele acostados, verifico que assiste razão à Reclamante. Primeiramente, não há como negar a necessidade do tratamento médico diante do quadro apresentado pela Reclamante.Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm natureza aleatória e relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico normalmente sob a singela alegação de que o procedimento não está previsto no rol da ANS, que estabelece somente a cobertura mínima obrigatória. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde. Na verdade, em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC. Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido ao paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Reclamada. No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Logo, conquanto não se ignore a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, pois se trata de restrição autorizada pela Lei 9.656/98 e pelos normativos da ANS, no caso concreto a ré não se desincumbiu do ônus de provar que o procedimento se enquadrava nesta restrição”.

6. Quanto ao dano moral, entendo que a simples recusa injusta em autorizar a realização do procedimento em questão, mediante recomendação do que médico que atendia a Autora, que inclusive corria risco de perda total da visão, fato esse suficiente para gerar direito a uma indenização desta natureza, em razão dos transtornos, sensação de impotência, angustia e aflição psicológica sofrida pela paciente, que em 2019, quando do ajuizamento da presente demanda, contava com 66 (sessenta e seis) anos de idade.

7. Diante da comprovação dos gastos com a realização do procedimento médico/cirúrgico, a condenação por danos materiais deve ser mantida.

8. A sentença que condenou a Recorrente ressarcir a Recorrida a importância de 4.500,00 (despendida na realização do procedimento cirúrgico) e mais R$ 6.000,00, a título de indenização por dano moral não merece reparos e deve se mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2021