Tribunal: TJMT
Processo: 1033153-37.2019.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-03
Data de publicação: 2021-02-08

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033153-37.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[ASSOCIACAO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA E ESPORTE EQUESTRE AME - CNPJ: 10.504.811/0001-83 (APELANTE), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), K. E. L. P. - CPF: 060.196.781-05 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ASSOCIACAO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA E ESPORTE EQUESTRE AME - CNPJ: 10.504.811/0001-83 (TERCEIRO INTERESSADO), VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA - CPF: 631.099.641-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por K. E. L. P., representada por VALDEMILDES CRISTINA DIAS LIMA, com pedido de efeito suspensivo, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, na Ação de Obrigação de Fazer no 1033153-37.2019.8.11.0041,
julgou improcedentes
os pedidos contidos na exordial (determinar que a Unimed Cuiabá cooperativa de trabalho médico no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, irrestritamente autorize os tratamentos médicos e procedimentos /medicamentos e insumos ambulatoriais/cirúrgicos/hospitalares/terapêuticos e similares, indicados pela equipe médica).

Por fim, condenou a parte autora\apelante ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil, sobrestando, contudo, a exigibilidade da obrigação, com fulcro no art. 98, § 3o, do CPC, por conta da gratuidade da justiça conferida à parte.

Em suas razões, a apelante alega ser clara a prescrição médica no tratamento da apelante de procedimentos viáveis à reabilitação da deficiência, que a recorrente é portadora, principalmente os indicados para o desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Assevera que a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão, que é o caso, deve ser avaliada de forma mais favorável ao consumidor.

Aduz ser ilícita a negativa da apelada em não autorizar o tratamento de que a apelante necessita.

Com esses fundamentos, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão recorrida, autorizando os tratamentos médicos indicados pela equipe médica que atende a apelante.

Contrarrazões no Id. 65218845. Sem preliminares.

O Ministério Público, por meio de seu ínclito representante, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, em parecer de Id. 69584474, opinou pelo provimento do recurso.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Como visto, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Kamilly Emanuely Lima Pereira, representada por sua genitora Valdemildes Cristina Dias Lima, aduzindo, em síntese, que a menor foi diagnosticada com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva e Síndrome Epiléptica, necessitando da cobertura do Protocolo “PediaSuit”.

Sustenta que a médica da apelante, Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha, prescreveu tratamento pelo Protocolo PediaSuit (Id. 65218737), com 40 (quarenta) horas semanais, aduzindo ainda que, no período do Protocolo, não deverá a menor ser estimulada com fisioterapia convencional ou outro método, devido ao desgaste esperado.

Por essa razão, tenho que assiste razão à recorrente.

Isso porque, a jurisprudência dominante se orienta no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base na inexistência ou expressa exclusão de previsão contratual, algo que confirma a probabilidade do direito sustentado pela agravada em sua petição inicial.

O Superior Tribunal de Justiça, aliás, consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas,
mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. Veja:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1.

O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente.
Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC
, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)

Com efeito, o contexto denota se tratar de procedimento urgente e necessário, já que a autora da demanda padece de grave paralisia cerebral.

Constata-se que no Relatório Clínico elaborado pela Dra. Paola Fadul Visnna da Cunha CRM/MT 8.110, a seguinte assertiva:

“Paciente KAMILLY EMANUELY LIMA PEREIRA
com diagnóstico clínico de Síndrome de West, encefalopatia crônica não evolutiva + Síndrome Epilética apresenta quadro cinético funcional compatível a sequelas motoras, Tetraplegia espástica
, cognitivo parcialmente preservado, atraso no desenvolvimento Neuropsicomotor
que pode ser melhorado com a prática de terapia intensiva do Protocolo PediaSuit
, onde serão trabalhadas ganho de força, descarga de peso, promover neuroplasticidade, inibir padrões neurológicos, melhora na propriocepção, estimular padrão da marcha, promover Ortostatismo entre outros benefícios que a terapia Intensiva pode oferecer, a adaptação ou não do protocolo de 80 horas mensais é feita segundo a necessidade de cada indivíduo, após avaliação e a aceitação da técnica pela paciente em questão indico a Prática de 5 vezes por semana no período de 2 horas totalizando 40horas de manutenção mensais, levando em consideração que a paciente já está em atendimento e apresentando evolução aos estímulos recebidos.”

Conclui-se, portanto, diante dos relatórios médicos juntados, que há elementos que evidenciam a probabilidade do direito e o perigo de dano irreparável, que deverá ser ao menos minimizado por meio do tratamento prescrito (Id. 16021498).

Outrossim, em detida análise, é de observar que a cláusula invocada pela apelada é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

Ainda segundo a jurisprudência do STJ, a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar é incompatível com a boa-fé ou a equidade, enquadrando-se no disposto do art. 51, inciso IV, do CDC,
in verbis
:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;”

Confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. CONVERSÃO EM ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. SERVIÇO DE HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA. ABUSIVIDADE. SUSPENSÃO TEMPORÁRIA DO TRATAMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVAMENTO DAS PATOLOGIAS. GRANDE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA.

1. Ação ordinária que visa a continuidade e a prestação integral de serviço assistencial médico em domicílio (serviço home care 24 horas), a ser custeado pelo plano de saúde bem como a condenação por danos morais.

2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei no 9.656/1998, as operadoras da área que prestam serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Ambos instrumentos normativos incidem conjuntamente, sobretudo porque esses contratos, de longa duração, lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida
. Incidência da Súmula no 469/STJ.

3.
Apesar de, na Saúde Suplementar, o tratamento médico em domicílio não ter sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). Precedentes.

4. O serviço de saúde domiciliar não só se destaca por atenuar o atual modelo hospitalocêntrico, trazendo mais benefícios ao paciente, pois terá tratamento humanizado junto da família e no lar, aumentando as chances e o tempo de recuperação, sofrendo menores riscos de reinternações e de contrair infecções e doenças hospitalares, mas também, em muitos casos, é mais vantajoso para o plano de saúde, já que há a otimização de leitos hospitalares e a redução de custos: diminuição de gastos com pessoal, alimentação, lavanderia, hospedagem (diárias) e outros.

5. Na ausência de regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, a internação domiciliar pode ser obtida como conversão da internação hospitalar. Assim, para tanto, há a necessidade (i) de haver condições estruturais da residência, (ii) de real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) da indicação do médico assistente, (iv) da solicitação da família, (v) da concordância do paciente e (vi) da não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital.

6.
A prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital, gera dano moral, visto que submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor, sendo inidônea a alegação de mera liberalidade em seu fornecimento
.

7. Recurso especial não provido
.” (Recurso Especial no 1537301/RJ, relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. em 18/08/2015, DJe de 23/10/2015).

Certo que o contrato de seguro/saúde está amparado pela boa-fé, presente nos artigos 4°, III, e 51, IV, do CDC e na cláusula geral do art. 422 do CC, tendo ainda, um artigo próprio no Código Civil no qual está explícita a boa-fé exigida nesta espécie contratual. Dispõe o art. 765 do Código Civil:

“O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes
.”

A boa-fé acima referida é a objetiva, ou seja, a exigência de comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Assim, ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que o Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos.

Note-se, por oportuno, que o objetivo do consumidor é o de se proteger contra certas patologias, independentemente do procedimento médico, enquanto a operadora de plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento.

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de determinar que a apelada custeie o tratamento essencial à reabilitação ortoneurofuncional da recorrente, recomendado e solicitado por sua médica associada (Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha).

Fica invertido o ônus sucumbencial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/02/2021