Tribunal: TJMT
Processo: 1026683-79.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-01
Data de publicação: 2021-06-01

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTOS E TRATAMENTO – TUTELA ANTECIPADA – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento.
A obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026683-79.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), M. E. S. F. - CPF: 053.532.011-67 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), GISELE VON EICHEENDORFF ESPIRITO SANTO - CPF: 828.247.031-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTOS E TRATAMENTO – TUTELA ANTECIPADA – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO
.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento.

A obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que nos autos da Ação Ordinária no 1056257-24.2020.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar que a UNIMED custeie integralmente a cirurgia prescrita à reabilitação da Agravada, a saber, Correção de Refluxo Gastroesofágico Videolaparoscópico com Assistência Robótica (3100136-0) e Instação de Gastrostomia (3100205-6), com internação pré e pós-operatória e todos os Materiais Intrínsecos ao Ato Cirúrgico, a ser realizada, no prazo de 48 hs, sob pena de bloqueio de verbas da empresa, multa diária de R$ 5.000,00 e crime de desobediência. (Contrato de Plano de Saúde, CO PARTICIPAÇÃO, no 056.4259.906343.80-1).

Sustenta a agravante que o instrumento contratual descreve, de forma clara e precisa, em sua cláusula I, denominada “Objeto” as especialidades médicas, os serviços complementares de diagnóstico bem como os tratamentos assegurados pelo plano de saúde em comento.

Argumenta que, ‘o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), é o que se infere do ANEXO I e II, que fazem parte da Resolução Normativa no 428/2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência à saúde, respeitando-se à segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.o 9.656/98

Por fim, assevera que a manutenção “a fórceps” da relação contratual, contrariando a Constituição Federal, a Legislação Federal, e contrato em vigor, representa impor ainda mais prejuízos financeiros indevidos a UNIMED CUIABÁ, prejuízos estes que podem acabar por impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso para que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando-se a decisão
a quo
, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento do procedimento cirúrgico denominado de refluxo gastroesofágico videolaparoscópico com assistência robótica, pleiteado pelo agravada.

Por fim, que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves, OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

A liminar foi indeferida. (id.71155953)

Contrarrazões. (id. 75195967)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do presente recurso. (id. 75851962)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão prolatada pelo juízo da 10a Vara Cível da Comarca da Capital, que nos autos da Ação Ordinária no 1056257-24.2020.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para determinar que a UNIMED custeie integralmente a cirurgia prescrita à reabilitação da Agravada, a saber, Correção de Refluxo Gastroesofágico Videolaparoscópico com Assistência Robótica (3100136-0) e Instação de Gastrostomia (3100205-6), com internação pré e pós-operatória e todos os Materiais Intrínsecos ao Ato Cirúrgico, a ser realizada, no prazo de 48 hs, sob pena de bloqueio de verbas da empresa, multa diária de R$ 5.000,00 e crime de desobediência. (Contrato de Plano de Saúde, CO PARTICIPAÇÃO, no 056.4259.906343.80-1).

Em sede deste recurso, cumpre apenas verificar se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

A despeito dos argumentos vertidos na peça inaugural, tenho que o caso não comporta provimento, uma vez que os argumentos do juízo a quo são consistentes:

“(...)Atento ao disposto no art. 1.048 do Código de Processo Civil deverão os autos recebam identificação própria que evidencie o regime de tramitação prioritária (art. 1.048, § 2.o do C.P.C.), tanto quanto possível.

O art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que a tutela de urgência será concedida se presentes 02 (dois) requisitos, a saber, Probabilidade do Direito e Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil ao do Processo. A Probabilidade do Direito está consubstanciada no Relatório Médico emitidos pela Cirurgiã Pediátrica, Dra. Maria Lúcia de Pinho Apezzato, C.R.M., n.o 82355 (Albert Einstei – Sociedade Beneficente Israelita Brasileira) onde consta que “a paciente Marina do Espirito Santo Ferreira tem diagnóstico de paralisia cerebral do tipo tetraparesia espástica (G80.0) e, vem apresentando dor à alimentação, com diagnóstico de hérnia hiatal (Q40.1) e esofagite relacionada a refluxo gastroesofágico (K21.0)” (ID n.o 44967487 - Pág. 3); no Exame Anátomo Patológico realizado pela Dra. Liria Massuda Cavalcanti Mello, C.R.M./MT n.o 864, onde ficou constatado o quadro histológico de esofagite de refluxo, devendo fazer correção clínica (ID n.o 44967489 - Pág. 1), bem como no exame de Endoscopia Digestiva acostado no ID n.o 44967489 - Pág. 2). O Perigo da Demora está fundado no Relatório Médico de ID n.o 44967487 - Pág. 3, onde foi observado que “a paciente apresenta ingesta calórica inadequada com baixo ganho de peso. No momento, aos 9 anos, tem 22 kg, estando, portanto abaixo do percentil 3 para sua idade, configurando quadro de desnutrição grave. A criança necessita de intervenção para reversão do quadro de desnutrição o mais precocemente possível para reversão do quadro, sob pena de, caso não haja reversão do quadro, ocorrerem repercussões significativas e irreversíveis no desenvolvimento da criança, tais como sequelas neurológicas e déficits cognitivos, doença hepática e má absorção intestinal de nutrientes”.

No que diz respeito à negativa do plano de saúde, é possível haver restrição em relação à cobertura de tratamento, mas não pode existir limitação dos tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos (N.U 1005367-44.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 24/06/2019). Ademais, a negativa do Plano de Saúde pelo simples fato de não constar no rol da ANS constitui medida abusiva (N.U 1002320-62.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2019, Publicado no DJE 23/07/2019), competindo ao “(...) profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas (STJ - AREsp: 1627083 SP 2019/0353092-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Publicação: DJ 05/05/2020).

Ante o exposto, CONCEDO A LIMINAR com o intuito de determinar que a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO custeie integralmente a cirurgia prescrita à reabilitação da paciente MARINA ESPIRITO SANTO FERREIRA, brasileira, menor impúbere, inscrita no CPF no. 053.532.011-67, a saber, Correção de Refluxo Gastroesofágico Videolaparoscópico com Assistência Robótica (3100136-0) e Instação de Gastrostomia (3100205-6), com internação pré e pós-operatória e todos os Materiais Intrinscecos ao Ato Cirúrgico, a ser realizada no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de bloqueio de verbas da empresa e multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e crime de desobediência (art. 330 do C.P.). (...)”.

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, caput e 6o, caput.

Nesta fase de cognição sumária, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento nos moldes e sua urgência.

Ademais, o contrato de plano de saúde deve ser analisado sob a ótica da mencionada lei consumerista, em especial o seu artigo 51, não merecendo guarida o pretexto de ausência de obrigatoriedade de cobertura do tratamento prescrito pelo médico especialista, haja vista que o bem da vida e o direito à saúde devem sobrepujar qualquer legislação restritiva no contrato de adesão em questão

Assim, o contrato deve ser interpretado em favor do beneficiário/consumidor, nesta fase de cognição sumária, mostrando-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento nos moldes e sua urgência; não devendo ser admitido que a ré ora agravante venha negar o procedimento indicado pelo médico ou, então, restringir injustificadamente os tratamentos disponíveis ao caso, sobretudo quanto a recusa é sob simples argumento de que o tratamento/medicamento não se encontra no rol da ANS, já que este não é taxativo, não condicionando os casos de cobertura dos segurados, pois a falta de previsão deste ou daquele medicamento na famigerada lista não pode restringir o acesso ao tipo de tratamento quando comprovadamente indispensável à manutenção da qualidade de vida do paciente.

Nesse contexto, não cabe à prestadora de serviços médicos ou ao Poder Judiciário limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo ela fornecer aquele tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente.

É de se destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que se extrai da interpretação conjunta dos artigos 170, 193, 196, 197 e 199 da Constituição Federal.

Desse modo, prudente que se mantenha a decisão singular, dada à urgência que o caso requer.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/06/2021