Tribunal: TJMT
Processo: 1005092-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-05-19
Data de publicação: 2021-05-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1005092-27.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: L. W. O. B.
AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.
O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005092-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MONICA HELENA GIRALDELLI DERZE - CPF: 933.714.701-72 (ADVOGADO), SILMA MARIA DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 697.594.131-91 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), L. W. O. B. - CPF: 073.083.831-56 (AGRAVANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), SILMA MARIA DA SILVA OLIVEIRA - CPF: 697.594.131-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005092-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: L. W. O. B.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA
–

PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO REFORMADA – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005092-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: L. W. O. B.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1005092-27.2021.8.11.0000 de decisão da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu a tutela de urgência em que o ora agravante, menor de idade, pleiteava a cobertura da equoterapia.

Alega que tem transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), e o médico que o acompanha prescreveu esse método terapêutico, dentre outros, para estimular seu desenvolvimento e reduzir os sintomas.

Diz que a negativa da agravada em custear o tratamento fere direitos intrínsecos, relacionados aos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da garantia à saúde.

Aduz que “o
rol de procedimentos da ANS, é meramente exemplificativo e não, taxativo, ou seja, traz a cobertura obrigatória mínima que deverá ser respeitada pelos planos privados, servindo para orientar os prestadores de serviço, mas não, para excluir ou limitar tratamentos e terapias médicas sem expressa previsão”
.

Destaca que sua situação “
é peculiar, pois, para o seu desenvolvimento psicossocial e amenização dos sintomas de sua síndrome, não bastam à utilização de remédios ou consultas médicas frequentes, sendo, a equoterapia, atividade essencial para reabilitá-lo ou reduzir os impactos severos de sua deficiência no convívio social, conforme relatório técnico e encaminhamento médico que estão aqui também anexados”
.

Argui que no caso se aplica o CDC.

Efeito suspensivo deferido (id. 81495468).

Contraminuta no id. 83735960.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso (id. 84116470).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1005092-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: L. W. O. B.

AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pleiteava a cobertura da equoterapia.

Alega que o médico que o acompanha prescreveu esse método terapêutico, dentre outros, para estimular seu desenvolvimento e reduzir os sintomas.

Aduz que a cobertura é devida por força do princípio da garantia à saúde, que o rol da ANS é meramente exemplificativo e que esse tratamento é imprescindível no seu caso.

Ele tem 12 anos de idade e é beneficiário do plano de saúde na categoria Unimed Super Class Enfermaria desde 01/10/2019 (matrícula 056.0010.303004.50-1).

É portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0) e tem crises de agressividade, dificuldade em ouvir “não”, limiar de frustração baixo, além de dificuldade de interação social, com regras, com limites, de atenção, de concentração, entre outras (id. 81191478).

Diante disso, foi-lhe prescrita equoterapia, pois apresenta bom vínculo da tríade cavalo-praticante-terapeuta e é cooperativo com o tratamento.

O profissional que o atende consignou que esse método incentiva a socialização, a interação, a memória, a atenção, a concentração, a aprendizagem, noções espaciais e corporais, autoestima, autoconfiança, autonomia, afetividade e estímulos proprioceptivos.

É mais prudente aqui manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, para, desse modo, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação, de maneira que
é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Cumpre mencionar ainda que a avença é regida pelo CDC, e que o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

Ademais, a tecnicidade da listagem mínima obrigatória impede que o consumidor, leigo no assunto e parte vulnerável na relação, saiba o que teoricamente não seria abrangido. Por conseguinte, não se pode exigir dele esse conhecimento na hora da contratação.

Os
planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravante é portador de autismo e beneficiário do plano de saúde contratado da agravada, e os laudos médicos juntados atestam a imprescindibilidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Dessa maneira, nesta fase, sobretudo em virtude das circunstâncias e provas, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

E não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, impõe-se a reforma da decisão, já que estão presentes as condições autorizadoras da concessão e antecipação de tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso para determinar que a agravada forneça o tratamento indicado para o agravante.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/05/2021