Tribunal: TJMT
Processo: 1002484-90.2020.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-06-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –– PLANO DE SAÚDE –TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PEDIDO DEFERIDO – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO EM ROL DA ANS – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. É predominante no eg. STJ que o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), daí porque a operadora do plano não pode ser compelida a custear o tratamento de Equoterapia.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002484-90.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. J. R. L. D. B. - CPF: 070.037.981-90 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JAIME DA CRUZ BORGES ASSUMPCAO - CPF: 482.011.201-59 (ADVOGADO), TATIANE TAYRA RODRIGUES DIAS - CPF: 040.570.631-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–– PLANO DE SAÚDE –TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – PEDIDO DEFERIDO – PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO EM ROL DA ANS – ROL TAXATIVO – PREVISÃO CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É predominante no eg. STJ que o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (AgInt no AREsp 1.497.534/SP), daí porque a operadora do plano não pode ser compelida a custear o tratamento de Equoterapia.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1002484-90.2020.8.11.0000 – Classe 202 – CNJ – CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002907-24.2020.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por CLEYTON JUNIOR RODRIGUES LARA DE BARROS, representado por sua mãe, deferiu pedido de antecipação da tutela para ordenar à ré/agravante que, no prazo de 05 dias, custeasse “
o tratamento de equoterapia ao autor”
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ R$ 30.000,00 (cf. Id. n. 34456994).

A Cooperativa/agravante afirma que
“não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento equoterapia, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia e fonoaudiologia pelo método convencional”.

Discorre sobre a “
ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo
”, alegando que
“a médica assistente do agravado em momento algum utiliza dos termos técnicos de urgência ou emergência para caracterizar o tratamento prescrito
”.

Ressalta, ainda, que as cláusulas contratuais são claras e de fácil compreensão, e foram inscritas em atenção ao que dispõem as normas consumeristas, não havendo abusividade ou nulidade nos termos pactuados entre as partes.

Pede, pois, a reforma da decisão agravada, para que o pedido de antecipação da tutela seja indeferido, e, de imediato, a concessão de efeito suspensivo ao recurso; caso não seja este o entendimento, pede que a cobertura seja feita, não para integral pagamento dos valores cobrados pelos profissionais escolhidos pela parte agravada, mas conforme os valores de tabela praticados pelo Unimed Cuiabá em relação a tratamentos equivalentes cobrados por métodos convencionais, igualmente eficazes, ficando o excedente a cargo da família do menor; caso nenhum dos pedidos anteriores seja acolhido, pede, então, que seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que, em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação (cf. Id. n. 34456973).

A decisão vinculada ao Id. no 61965991 indeferiu o pedido de suspensão dos efeitos da decisão.

O prazo legal transcorreu sem que o agravado apresentasse contrarrazões ao agravo (cf. Id. n. 69155965).

O MP opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n. 70665463)

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 16 de junho de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Cleyton Júnior Rodrigues Lara de Barros (nascido em 28/08/2014), representado pela sua mãe, ajuizou ação de obrigação de fazer contra a UNIMED pretendendo compelir a Cooperativa a custear o
tratamento denominado equoterapia, que lhe fora prescrito pela sua médica.

Cleyton é portador de Transtorno do Espectro Autista, e após solicitar da UNIMED o custeio do tratamento

prescrito pela médica Viviane Cabral Quixabeira – Neurologista Infantil – CRM-MT 6491 (cf. Id. n. 28386100 dos autos de origem), a Cooperativa se recusou, alegando que o procedimento “não consta do rol de cobertura obrigatória”
(cf. Id. no 34456989 - pág. 2
).

A decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura quando o procedimento e/ou tratamento é expressamente excluído por disposição contratual.

Quanto à questão da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
há, atualmente, no âmbito da jurisprudência do STJ, posições antagônicas entre a 3a e 4a Turma a respeito da temática da taxatividade do rol de coberturas mínimas obrigatórias editadas pela ANS, pois a partir do julgamento do REsp no 1.733.013/PR, a 4a Turma abandou a posição até então hegemônica de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, competindo às operadoras de planos de saúde apenas estabelecerem as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e, então, passou a professar a interpretação de que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
(...)
a disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ - 4a Turma – REsp no 1733013/PR, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019), e, de lá para cá, apesar de se verificar uma nota ou outra destonado do conjunto da obra, nos julgamentos feitos pelo colegiado, vem sendo ratificado o posicionamento supramencionado em votação unânime, ou seja, com o apoio daqueles Ministros que eventualmente não seguiram a orientação quando da sua atuação monocrática, conforme se vê, por exemplo, no AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1700315/SP, julgado em 26/04/2021, e, principalmente, no recente julgamento do AgInt no REsp no 1879645/SP, datado de 27/04/2021, onde, revisitando a matéria, e aprofundando na análise da discussão, em votação unânime, a 4a Turma reafirmou e enfatizou a nova posição a respeito do tema. Participaram do julgamento o
s Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antônio Carlos Ferreira e, como Relator, o Ministro Luis Felipe Salomão.

Essa posição, conforme acima sublinhado, não contagiou a 3a Turma do STJ, que não apenas continuou a professar o mesmo entendimento até então reinante na jurisprudência dos tribunais nacionais, como também expressamente enfrentou e refutou a interpretação adotada agora pela 4a Turma a respeito da matéria (STJ - 3a Turma - REsp 1846108/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 02/02/2021).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ,

deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula primeira – Objeto do contrato
”, que a pactuação se destina à
“prestação continuada de serviços ou coberturas de custos assistenciais de acordo com o rol de procedimentos previstos na resolução normativa ANS 387-2015”

(cf. Id. no 34456988, p. 31), ou seja, o pacto expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente este o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol da
ANS
, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio do tratamento de equoterapia depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa do tratamento indicado ao autor, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

Diante do exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, e indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pelo agravante.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2021