Tribunal: TJMT
Processo: 1016914-89.2018.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1016914-89.2018.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO PELO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, LINGUAGEM E EQUILÍBRIO – RECUSA AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE COBERTURA -REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA DEMONSTRADA – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.
É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
Não demonstrada a existência de prestadores na rede credenciada capazes de realizar os procedimentos prescritos pelo médico, o reembolso dos procedimentos custeados de forma particular pelo autor deve se dar integralmente.
Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais
O apelante é pessoa que não tem recursos próprios, em razão de seu problema de saúde, e depende completamente de seus pais, tanto no campo financeiro quanto para as suas necessidades básicas, razão pela qual faz jus ao benefício da assistência judiciária.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016914-89.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MATHEUS ZANCHET TREVISAN - CPF: 035.840.881-43 (APELANTE), EDUARDA DOS SANTOS PIRAJA - CPF: 034.160.871-86 (ADVOGADO), AMOS BERNARDINO ZANCHET NETO - CPF: 046.532.131-35 (ADVOGADO), SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN - CPF: 468.360.711-53 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), FERNANDO PASCHOAL ZANCHET - CPF: 041.729.601-03 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN - CPF: 468.360.711-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MATHEUS ZANCHET TREVISAN - CPF: 035.840.881-43 (APELADO), EDUARDA DOS SANTOS PIRAJA - CPF: 034.160.871-86 (ADVOGADO), AMOS BERNARDINO ZANCHET NETO - CPF: 046.532.131-35 (ADVOGADO), FERNANDO PASCHOAL ZANCHET - CPF: 041.729.601-03 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1016914-89.2018.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO PELO TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT - PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR, LINGUAGEM E EQUILÍBRIO – RECUSA AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NA ÁREA DE COBERTURA -REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – NECESSIDADE DE ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA DEMONSTRADA – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO E RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

Não demonstrada a existência de prestadores na rede credenciada capazes de realizar os procedimentos prescritos pelo médico, o reembolso dos procedimentos custeados de forma particular pelo autor deve se dar integralmente.

Quando a negativa ocorre em razão de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais

O apelante é pessoa que não tem recursos próprios, em razão de seu problema de saúde, e depende completamente de seus pais, tanto no campo financeiro quanto para as suas necessidades básicas, razão pela qual faz jus ao benefício da assistência judiciária.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no
1016914-89.2018.8.11.0041

APELANTES
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN.

APELADOS: OS MESMOS.

Processo na origem: 1016914-89.2018.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Proc. n.o
1016914-89.2018.8.11.0041
) que
MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a requerida a pagar à parte autora a quantia de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de reembolso pelo custeio da primeira sessão do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, acrescido de correção monetária pelo índice INPC, a partir da data do desembolso, e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação inicial (art. 405, CC). Com a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da condenação, à proporção de 50% para cada parte, sendo vedada sua compensação (§ 14 do art. 85 do Código de Processo Civil). (ID 2144526 - Pág. 1/7).

APELO 1
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não autorizou a prova pericial. Sustenta que o tratamento foi feito em clínica não credenciada e que o reembolso deve se limitar ao valor previsto na tabela da operadora. Aduz que o autor não impugnou a contestação, de modo que se presumem verdadeiras as alegações nela contidas. Alega que o caso é regido pela Lei no 9.656/1998, cuja redação do art. 10, inciso VII, prevê expressamente exclusão de cobertura para o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, caso do tratamento denominado THERASUIT, o qual refere-se à uma órtese dinâmica, constituída de cordas elásticas específicas e antialérgicas, ajustadas de acordo com a necessidade do paciente. Assevera que os procedimentos THERASUIT e PEDIASUIT são extremamente parecidos, e não há cobertura no rol da ANS para nenhum deles, notadamente em razão da previsão de exclusão contratual expressa no contrato pactuado entre as partes, o que evidencia a licitude da negativa para o pedido de reembolso do tratamento pretendido. Pugna pelo provimento do recurso para afastar a condenação ao reembolso do valor pago pelo procedimento THERASUIT/PEDIASUIT.

APELO 2
:
MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN
alega que deve ser restaurada a assistência judiciária porque os documentos apresentados pela requerida se referem ao avô do autor e não a seu pai, provavelmente porque ambos têm nomes semelhantes. Defende que faz jus à reparação civil em razão da recusa administrativa de reembolso do valor pago pela sessão fisioterápica no modelo THERASUIT/PEDIASUIT.

CONTRAMINUTAS
(ID 79060481 - Pág. 1/21 – MATHEUS e ID 79060492 - Pág. 1/15 - UNIMED): ambos pelo desprovimento do recurso da parte contrária.

PROCURADORIA-GERAL DE JUSTIÇA
(ID 86421954 - Pág. 2/5) manifesta-se pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1016914-89.2018.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS (Proc. n.o
1016914-89.2018.8.11.0041
) que
MATHEUS ZANCHET TREVISAN, representado por sua curadora e genitora SANDRA MARIA ZANCHET TREVISAN
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e condenou a requerida a pagar à parte autora a quantia de R$ 11.000,00 (onze mil reais), a título de reembolso pelo custeio da primeira sessão do tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit, acrescido de correção monetária pelo índice INPC, a partir da data do desembolso, e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação inicial (art. 405, CC). Com a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da condenação, à proporção de 50% para cada parte, sendo vedada sua compensação (§ 14 do art. 85 do Código de Processo Civil). (ID 2144526 - Pág. 1/7).

Noticia o requerente que é portador de malformação cerebral (Hemimegalencefalia) e epilepsia, desde o nascimento, com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor severo, sem evolução de fala e linguagem, que acarretam sérios danos neurológicos e físicos, com diagnóstico das enfermidades CID 10 – F84 – Transtornos globais do desenvolvimento – e CID 10 – F72 – Retardo mental grave.

Diz que, em razão do quadro clínico apontado, teve indicação médica para realização do procedimento fisioterápico – Protocolo THERASUIT (ID 79059082 - Pág. 1). Custeou o tratamento, no valor de R$11.000,00, com recursos próprios e a ajuda de familiares e, depois, pediu o reembolso à requerida.

Como a empresa requerida se recusou a reembolsar o valor do tratamento, ao argumento de que este não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura, propôs a presente ação com o objetivo de obter o reembolso e a reparação civil.

A ação foi julgada parcialmente procedente, apenas para condenar a empresa ao reembolso do valor dispendido no tratamento.

Ambas as partes recorrem e enquanto a empresa requerida busca a reforma para afastar a condenação à restituição do valor pago pelo tratamento, o autor busca a condenação da empresa também ao pagamento de indenização por danos morais.

A operadora do plano de saúde, ora apelante, alega que a sentença seria nula porque não lhe permitiu produzir a prova pericial. Contudo, a requerida não esclarece qual seria o objetivo da referida prova.

Observa-se que, o pedido foi formulado genericamente na contestação pela produção de prova pericial, no momento oportuno para especificar e detalhar as provas que pretendia produzir, a requerida, ora apelante, apenas declarou que pretendia verificar a superioridade, eficácia e eficiência do tratamento pretendido sobre os tratamentos que fazem parte do rol da ANS (ID 79060468 - Pág. 1).

Nessa oportunidade a apelante não esclarece de que modo a perícia poderia demonstrar a superioridade de um tratamento sobre outro quando o autor já havia sido submetido ao tratamento oferecido pela operadora desde o seu nascimento, sem obter os resultados necessários, apesar de isso ter durado mais de 20 anos.

Portanto, não há falar em cerceamento de defesa porque incumbe ao magistrado rejeitar as provas desnecessárias, com se verifica no presente caso.

Com estas considerações,
rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

O autor é beneficiário do plano de saúde contratado sob o no. 056.2768.000412.13.9 (ID 79059078 - Pág. 1) e também o fato de que a médica que o acompanha prescreveu o tratamento com o protocolo Therasuit, em face de severo comprometimento neuropsicomotor desde o nascimento (ID 79059077 - Pág. 1).

A doença do autor, por si só, remete à sua gravidade e os relatórios médicos indicam sua completa dependência para a realização de tarefas básicas, bem como a necessidade de realização do tratamento com o uso do protocolo denominado Therasuit, a fim de melhorar sua capacidade funcional.

A questão relativa ao dever da operadora, foi discutido em outra ação, cujo objeto era a condenação para custear o tratamento do autor conforme prescrito.

Assim, restou decidido no Processo n.o 1009498-70.2018.8.11.0041, confirmado no Apelo de mesmo número, com relatoria do Des. Rubens de Oliveira, que a recusa da operadora do plano de saúde de custear o tratamento prescrito pelo profissional médico que acompanha o autor há vários anos, foi considerada abusiva.

Este apelo foi assim ementado:

“APELAÇÃO - AÇÃO ORDINÁRIA - IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA - PRESUNÇÃO RELATIVA DE VERACIDADE – NÃO DESCONSTITUÍDA - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO THERASUIT – RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – INDICAÇÃO MÉDICA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O TRATAMENTO INDICADO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A declaração de hipossuficiência para fins de obtenção da assistência judiciária goza de presunção relativa de veracidade e cabe à parte adversa a produção de prova em contrário.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Não demonstrada pela operadora de plano de saúde a existência de estabelecimento e profissionais habilitados e com disponibilidade para fornecer o tratamento indicado pelo médico do autor na rede credenciada, impõe-se a manutenção da sentença que determinou à requerida custear o tratamento do requerente.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde”.

Portanto, fica evidente o acerto da decisão que determinou o reembolso do valor gasto com o custeio da primeira sessão de tratamento, mas há que se perquirir de que forma ele deve ser feito.

Em outras palavras a operadora deve ressarcir integralmente o valor pago ou apenas o valor previsto na tabela da operadora.

Em que pese a operadora ter afirmado que o tratamento convencional por ela oferecido em suas clínicas conveniadas é tão eficiente quanto aquela que o médico prescreveu, o certo é que o autor, hoje com 24 anos de idade, passou por todos os tratamentos disponíveis, desde o seu nascimento, sem que elas tivessem o efeito buscado ou lhe trouxessem melhoras no aspecto funcional.

Do mesmo modo, não demonstrou a operadora a existência profissionais credenciados a quem o autor pudesse recorrer para realizar o tratamento pelo método prescrito pelo profissional médico que o acompanha há vários anos ou mesmo que fosse possível dar continuidade ao tratamento com outro profissional credenciado em sua rede.

Em outras palavras, a operadora não comprovou nos autos ter em seu corpo de profissionais conveniados algum que possa atender as necessidades específicas do autor.

Desse modo, se não há a previsão de atendimento dessa natureza por profissional credenciado da operadora, não há falar-se em reembolso limitado pela tabela.

Assim dispõe a Resolução no 259 da ANS, art. 4o, inciso I:

“
Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: (Redação dada pela RN no 268, de 02/09/2011)

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município”.

E, sendo descumprido tal preceito, caso o autor-beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte conforme o disposto no art. 9o da Resolução no 259 da ANS.

Neste sentido:

“CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Segurado, menor, diagnosticado com mielomeningocele associado à síndrome de Arnold Chiari II – Negativa de cobertura de tratamento médico prescrito pelo médico que assiste o infante, de 4 horas semanais de fisioterapia motora – método Pediasuit/Bobath, 1 hora semanal de fonoterapia, 3 horas semanais psicoterapia, além do fornecimento de sondas de cateter poliuretano com revestimento hidrofílico (SpeediCath Coloplast), limitando-se o número de sessões, inclusive com recusa de reembolso integral – Inadmissibilidade – Inclusão, na apólice, de terapia para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta – Inteligência das Súmulas no 92 desta Corte e no 302 do Superior Tribunal de Justiça –
Alegada rede credenciada a clínica, com atendimento às necessidades do menor – Prova – Ausência – Reembolso integral dos valores – Necessidade
– Recurso improvido”. (TJ-SP - AC: 10745755520208260100 SP 1074575-55.2020.8.26.0100, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 16/04/2021, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2021)

"APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. tutela de urgência visando compelir a ré à autorização de terapias prescritas ao autor. Sentença de procedência. Inconformismo da corré S.A.C.S.S. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. Paciente diagnosticado com síndrome de microprodução do cromossomo 15q13.3, e para o qual foi prescrita a realização de tratamentos de Fisioterapia intensiva e de manutenção pelos métodos Therasuit e Pediasuit, Fisioterapia neurológica pelos métodos Bobath, Theratogs e Bandagem terapêutica, Equoterapia, Hidroterapia, Fonoaudiologia neurológica pelos métodos Prompt, Aba e Miofuncional, Terapia Ocupacional pelos métodos Bobath e com Integração sensorial e Musicoterapia. Abusividade da recusa fundada na ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS. Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal. Precedentes do STJ e deste Tribunal. Limitação anual do número de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia e terapia ocupacional que não pode ser considerada legítima, uma vez que equivaleria à negativa de tratamento da própria doença. Precedentes.
Reembolso dos procedimentos custeados de forma particular pelo autor que deve se dar integralmente, uma vez que não demonstrada a existência de prestadores na rede credenciada capazes de realizar tais procedimentos
. Sentença confirmada. Sucumbência recursal da ré. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO".(v.36139). (TJ-SP - AC: 10249867920168260506 SP 1024986-79.2016.8.26.0506, Relator: Viviani Nicolau, Data de Julgamento: 27/05/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/05/2021)

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o reembolso integral do valor pago pelo autor pelo tratamento, porquanto inexistente profissional credenciado dentre os credenciados ao plano de saúde
.

Por outro lado, recorreu também o autor com o objetivo de obter a reparação civil em razão da negativa da requerida em reembolsá-lo.

No entanto, se a recusa teve por base dúvida razoável com relação à interpretação das normas da ANS e das cláusulas contratuais, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC).

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PAGAMENTO DE DESPESAS – PROTOCOLO PDSIUTI – SUBSTITUIÇÃO DO MÉTODO BOBATH – DEVE DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – EXCLUSÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ARTIGO 86 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

(1)- Se a realização da fisioterapia através do método BOBATH não surte o efeito para minimizar os efeitos da sequela advinda do nascimento, com evolução da doença, sendo pelo
médico indicado o protocolo PEDIASUIT, não podendo o plano de saúde discutir qual o melhor para atendimento, deve arcar com o pagamento das despesas feitas em face da negativa de atendimento
. Contudo, residindo no contrato a coparticipação, deve o montante gasto, ser feito o necessário abatimento, de acordo com o percentual estabelecido no contrato. Recurso conhecido e provido parcialmente nesta parte.

(2)-
Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais
. Recurso conhecido e provido para exclusão desta verba.

(3) Residindo sucumbência recíproca, de rigor impõe a condenação de ambas as partes, quer nos custos do processo, quer nos honorários advocatícios, numa divisão proporcional entre a vitória e derrota de ambos dentro da ação proposta. (N.U 1009768-94.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 18/02/2021)

Portanto, também
não comporta reforma a sentença na parte em que considerou improcedente o pedido de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais
.

Por fim, há que se analisar o pedido de assistência judiciária formulado pelo autor-apelante.

O benefício foi revogado na sentença recorrida, portanto requerido novamente em grau de recurso.

O autor, ora apelante, é uma pessoa que não tem recursos próprios e, em razão de seu problema de saúde, depende completamente de seus pais, tanto no campo financeiro quanto para as suas necessidades básicas.

Ocorre, portanto, que o autor não parece ter mesmo como arcar com os custos do processo, como declarou.

Corroboram esta afirmação os documentos colacionados por seus representantes que demonstram as despesas necessárias para o seu tratamento, consistente em cuidadores, medicamentos, dentre outros gastos com cuidados básicos e específicos de sua condição de saúde.

Por esse motivo, há que se
conceder o benefício da assistência judiciária ao autor, aqui apelante
.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso da requerida, de modo a manter a decisão que determinou à requerida que
reembolse integralmente
o valor pago pelo tratamento do autor, com o uso do protocolo THERASUIT e dá-se parcial provimento ao recurso do autor, apenas para conceder-lhe o benefício da assistência judiciária
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021