Tribunal: TJMT
Processo: 1019108-83.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019108-83.2021.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: MARILEDA BALOTINI BORTOLINI
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE – LYNPARZA /150MG – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019108-83.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARILEDA BALOTIN BORTOLINI - CPF: 386.792.999-87 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), RAFAELA EMILIA BORTOLINI - CPF: 012.674.981-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1019108-83.2021.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: MARILEDA BALOTINI BORTOLINI

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE

NEOPLASIA (CÂNCER) DE OVÁRIO/TROMPA/PERITÔNIO
– PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OLAPARIBE
– LYNPARZA /150MG
– NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE - MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da autora/agravada no caso da não concessão do medicamento, que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia, e que visa proporcionar sobrevida livre de progressão da doença, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais e Materiais no 1033790-17.2021.8.11.0041
ajuizada por
MARILEDA BALOTINI BORTOLINI,
contra a decisão que deferiu
a medida pleiteada, para determinar que a requerida realize o custeio do tratamento da doença neoplasia maligna de pulmão, fornecendo o medicamento denominado Lymparza 150mg (Olaparibe), uso contínuo, conforme orientação médica, no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixou o patamar da penalidade em R$ 20.000,00.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do medicamento denominado de OLAPARIB 150mg (LYNPARZA).

Alega que o quadro clínico da agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento/medicamento solicitado pela agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Aduz que o medicamento OLAPARIB 150mg (LYNPARSA) não é indispensável à manutenção da vida da paciente, agravada, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS (DUT 64), atualmente em vigor, portanto, não possui cobertura contratual.

Diz que o fornecimento do medicamento denominado
OLAPARIB 150mg (LYNPARSA
) foi negado por estar fora do rol de medicamentos da ANS, o qual é taxativo.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
107111978
).

Contraminuta pelo desprovimento (ID
110691976
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida/agravante, sob no 00562922000016017, sendo diagnosticada com
“adenocarcinoma seroso papilífero de alto grau primário de ovário/trompa/peritônio, com progressão de doença durante manutenção de bevacizumabe (ciclo 21)”
.

Consta que a médica responsável pelo seu tratamento prescreveu a manutenção com
olaparibe
600 mg/dia por pelo menos 2 anos se estiver com benefício clínico em razão da recidiva em pequeno linfonodo supraclavicular, sendo a neoplasia platino sensível, que recebeu tratamento com caboplatina e doxorrubicina lipossomal, recebeu 4 ciclos por ser baixo volume de doença.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do fornecimento de todo o tratamento de saúde de que necessite para o tratamento da doença neoplasia maligna de ovário e suas recidivas, em especial o fornecimento do medicamento denominado “Olaparibe”, nome comercial LYNPARZA.

Ao decidir, a magistrada Dra. Sinii S. B. Saboia Ribeiro deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

A agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento
OLAPARIBE 150mg (LYNPARZA)
, uma vez que não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (RN 428/ANS).

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento oncológico pelo plano de saúde.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do procedimento/medicamento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado pela médica especialista, não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Embora o medicamento
OLAPARIBE 150mg (LYNPARZA) não esteja incluso no rol da ANS,
tem-se que referido medicamento possui registro na ANVISA desde junho de 2020, portanto, em consonância com a tese firmada em sede de recurso repetitivo (TEMA 990), pelo Superior Tribunal de Justiça,
verbis
:

“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato no
número 00562922000016017
(ID
106622968),
em pleno vigor, que a princípio não exclui expressamente o tratamento, conforme se denota da CLAÚSULA XII.

Neste particular, insta ressaltar que ao prescrever o citado tratamento, a Dra. Daniela de Freitas, CRM 104298, enfatizou sobre a recidiva da doença e a necessidade de manutenção do medicamento para a agravada.

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento do câncer de ovário/trompa/peritônio através do procedimento
denominado de OLAPARIBE (Lynparza), deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO. CÂNCER DE MAMA. RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). (AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019)

2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral.

4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA MEDICAMENTO NÃO PRESCRITO NO ROL DA ANS - NECESSIDADE CONFIRMADA POR MÉDICO – INCIDÊNCIA DO CDC – CLÁUSULA LIMITATIVA – ARTIGO 46 E ARTIGO 54, §4o DO CDC - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O medicamento postulado pela recorrida foi indicado por profissionais habilitados que a acompanha, devendo, por ora, ser mantido. Quanto ao fato de não constar especificamente no ROL da ANS, o entendimento jurisprudencial é de que essa relação não é taxativa, mas apenas garantidora de cobertura mínima a ser observada pelas operadoras de PLANO de SAÚDE.A probabilidade do direito da Recorrida resta demonstrada em Primeiro Grau no momento em que apresenta os documentos comprobatórios da existência da relação jurídica com a Requerida/Recorrente. Em relação ao perigo da demora, restou demonstrado que a condição que acomete a agravada é grave e necessita de intervenção com os tratamentos indicados pelos profissionais, sob pena de agravamento da condição de sua SAÚDE
.”
(N.U 1000886-38.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2019, Publicado no DJE 15/07/2019)

Ademais, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados:

“
AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ. (...) - O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no
sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]
.”
(STJ, Terceira Turma, AgRg no AREsp 734.699/MG, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe 9/10/2015).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...] 4.
Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual ‘é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento
’ (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, ‘
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais’
(AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento
.”
(STJ, TERCEIRA TURMA, AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 17/10/2017, DJe 23/10/2017) (g.n.).

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021