Tribunal: TJMT
Processo: 0029396-28.2014.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
0029396-28.2014.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: HELENIO TEODORO DO ESPIRITO SANTO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – HOME CARE - ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO - ILEGITIMIDADE AD CAUSAM – TITULAR DO PLANO – PARTE LEGÍTIMA - PRELIMINARES REJEITADAS - RECUSA DA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR - CUSTEIO NEGADO - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – CUSTEIO DEVIDO - ABUSO CONFIGURADO – DANOS MORAIS - NÃO ARBITRAMENTO NA SENTENÇA –AUSÊNCIA DE INTERESSE NESSE PONTO - REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - QUANTIA ADEQUADA - PEDIDO INDEFERIDO - APLICAÇÃO DO ART. 85, §11o, DO CPC - RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).
“É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes” (STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).
A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.
Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0029396-28.2014.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HELENIO TEODORO DO ESPIRITO SANTO - CPF: 001.716.701-91 (APELADO), MAURO JOSE PEREIRA - CPF: 075.287.871-91 (ADVOGADO), ROGERIO RODRIGUES GUILHERME - CPF: 328.347.991-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0029396-28.2014.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: HELENIO TEODORO DO ESPIRITO SANTO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE
-
ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO -
ILEGITIMIDADE
AD CAUSAM
– TITULAR DO PLANO –

PARTE LEGÍTIMA
- PRELIMINARES REJEITADAS -

RECUSA DA OPERADORA -
RECOMENDAÇÃO MÉDICA -

VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR -

CUSTEIO NEGADO

- INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – CUSTEIO DEVIDO - ABUSO CONFIGURADO – DANOS MORAIS - NÃO ARBITRAMENTO NA SENTENÇA –AUSÊNCIA DE INTERESSE NESSE PONTO - REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - QUANTIA ADEQUADA - PEDIDO INDEFERIDO

- APLICAÇÃO DO ART. 85, §11o, DO CPC -
RECURSO NÃO PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.

O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O serviço "
home care"
constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).

“É
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes”
(STJ, AgInt no REsp 1849149/SP).

A quantia definida na sentença para a verba honorária de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente fixados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase (art. 85, §11, do CPC/2015).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência julgada procedente para confirmar a liminar e determinar que a requerida custeie todas as despesas decorrentes do tratamento domiciliar da paciente até o dia do óbito, além das despesas processuais e honorários advocatícios de R$ 2.000,00.

A apelante alega julgamento antecipado da lide e consequente cerceamento do seu direito de defesa, pois havia pleiteado a realização de perícia, que seria imprescindível para o deslinde do caso e para comprovar a real necessidade da prestação desse serviço e por quanto tempo.

Postula o retorno dos autos à origem para que seja produzida essa prova.

Por outro lado, argui que ao caso aplica-se o CDC de forma subsidiária.

Suscita ainda a ilegitimidade ativa “
ad causam”
do apelado, uma vez que a titular do plano de saúde é a sua esposa.

Afirma que não se recusou a autorizar o tratamento
home care
, discorre sobre os tipos de assistência domiciliar e destaca que não há no processo qualquer declaração médica sobre a imprescindibilidade do atendimento nessa modalidade por 24 horas diárias.

Ressalta que “
não está aqui a discutir se o Apelado necessita ou não da internação domiciliar. Ele necessita sim, tanto é que foi solicitada pelo seu médico assistente a sua internação domiciliar, a qual vem sendo prestada, todavia atendimento ao Apelado deve ser de assistência domiciliar e não internação, não necessitando de técnico de enfermagem 24 horas por dia
”.

Argui que o contrato prevê a exclusão de serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento em casa.

Anota também que “
As operadoras de planos de assistência à saúde não podem ser equiparadas ao Estado. A atuação das operadoras de planos de saúde se dá de forma SUPLEMENTAR a obrigação inerente do Estado. Isso significa que as operadoras não são obrigadas a garantir a saúde dos usuários. Tal entendimento é equivocado. O objeto do plano de saúde não é o de garantir a saúde ou a integridade física dos usuários, mas sim a de garantir a cobertura financeira dos riscos pré—determinados. A natureza do aludido contrato é puramente financeira
”.

Argumenta não ser obrigada a fornecer o atendimento
home care
, pois se trata de mera liberalidade dos planos de saúde.

Diz que os medicamentos de uso oral e diário e a cama hospitalar não têm cobertura contratual, conforme demonstrado no Termo de Adesão ao Programa de Atendimento Domiciliar assinado pelos familiares da paciente.

E mais, que “
os relatórios médicos e de enfermagem que instruem a exordial apontam a necessidade de acompanhamento por técnico de enfermagem pelo período de 24 hs apenas pelo fato do Apelado ser totalmente dependente de auxílio para realizar suas atividades de vida diária, o que seria função de um cuidador e não de um técnico de enfermagem
”.

Refere-se à obrigatoriedade de observância ao Rol de Procedimentos da ANS, à eficácia das cláusulas convencionadas e ao equilíbrio econômico-atuarial do contrato.

Afirma, por fim, que não houve ato ilícito passível de reparação, e busca a redução da verba honorária nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Contrarrazões no id. 77011580.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O apelado ingressou em juízo sob a alegação de que é titular de plano de saúde firmado com a apelante desde 2006, do qual sua esposa (já falecida) era beneficiária.

Diz que ela precisou de atendimento
home care
, pois era portadora de “
Parkinson, osteoporose, desnutrição grave e disfagia, SD consumptiva e Linfonodomegalia
”, no entanto a operadora foi omissa e postergou o fornecimento.

A Ação foi julgada procedente para reconhecer a urgência do caso e condenar a requerida a custear/autorizar o
home care.

A apelante alega julgamento antecipado da lide e consequente cerceamento do seu direito de defesa, pois havia pleiteado a realização de perícia, que seria imprescindível para o deslinde do caso e para comprovar a real necessidade desse serviço e por quanto tempo.

Sempre que se mostrar recomendável, o feito deve ser julgado de forma antecipada, especialmente em atenção ao art. 5o, LXXVIII, da Constituição Federal, segundo o qual, “
a todos, no âmbito judicial e administrativo, são assegurados a razoável duração do processo e os meios que garantam a celeridade de sua tramitação”.

Quanto à destinação da prova, o Superior Tribunal de Justiça já consagrou que “
os

princípios da livre admissibilidade da prova e do livre convencimento do juiz permitem ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias”
. (AgRg no Resp no 845384/SC, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, sessão de 03.02.2011).

Na situação concreta, o julgamento antecipado não criou obstáculo para a adequada solução do litígio.

Os laudos constantes nos autos são provas suficientes da indispensabilidade do tratamento indicado, uma vez que foram confeccionados pelos médicos que acompanham a paciente.

Desse modo,
afasto a preliminar de cerceamento de defesa.

Suscita ainda a ilegitimidade ativa “
ad causam”
do apelado, uma vez que requereu obrigação de fazer de direito titular de sua esposa.

Essa arguição é igualmente infundada, já que o titular do plano de saúde é parte legítima para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo.

Ademais, como consignado na sentença, houve regularização processual do polo ativo da demanda, de modo que a esposa do autor passou a figurar no processo (id. 77011038).

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE VALORES. PRÓTESE ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS MÉDICOS. LIMITAÇÃO À TABELA. IMPOSSIBILIDADE. PRELIMINAR AFASTADA. Da norma processual aplicada ao feito 1. No caso em exame, trata-se de decisão recorrida publicada até 17 de março de 2016. Assim, segundo os enunciados do Superior Tribunal de Justiça sobre a aplicação do novel Código de Processo Civil, há a incidência da legislação anterior, de acordo o posicionamento jurídico uniforme daquela Egrégia Corte que tem a competência para regular a forma de aplicação da lei federal. 2. A interpretação precitada coaduna com os princípios conformadores da atual legislação processual civil, que dizem respeito a não ocasionar prejuízo à parte ou gerar surpresa a esta com a modificação do procedimento em relação aos atos já efetivados, consoante estabelece o art. 9o, caput, e art. 10, ambos do novel Código Processo Civil.
Da legitimidade ativa ad causam 3. O titular do plano de saúde tem legitimidade para postular o cumprimento do contrato ou para discuti-lo em juízo, a fim de exercer o direito em questão.
Mérito dos recursos em exame 4. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 5. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 6. A exclusão de material de qualquer espécie essencial ao procedimento clínico previsto no contrato firmado entre as partes é abusiva, conforme definido no art. 10 da Lei n.o 9.656/98, violando o disposto no inciso IV do art. 51 do CDC. 7. A interpretação mais adequada ao referido pacto, sob o ponto de vista teleológico, deve levar em conta a natureza do procedimento clínico realizado e a essencialidade do material empregado neste, a fim de ser preservada a vida, valor maior a ser resguardado. 8. Em relação ao pedido de reembolso dos honorários médicos, verifica-se pela análise do contrato entabulado que este é de livre escolha, podendo o beneficiário optar pelo profissional que irá realizar o atendimento, inexistindo no contrato cláusula que limite o direito de escolha do consumidor aos profissionais referenciados. 9. Não há que se falar em limitação do montante a ser reembolsado aos valores previstos na tabela da operadora, porquanto a demandada sequer trouxe aos autos a tabela anteriormente referida ou comprovou que a parte autora recebeu a tabela quando da contratação do plano, de modo que não tomou ciência efetiva dos limites impostos à cobertura dos serviços médicos e hospitalares, 10. Ora, restrições de direito devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, o que não ocorreu no caso em tela, em afronta ao dever de informar consagrado na legislação consumerista. Afastada a preliminar suscitada e negado provimento ao apelo.(Apelação Cível, No 70070014352, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 30-11-2016)

No mérito
, a
ssinala que não se recusou a autorizar o tratamento
home care
, discorre sobre os tipos de assistência domiciliar e destaca que não há no processo qualquer declaração médica sobre a imprescindibilidade do atendimento nessa modalidade por 24 horas diárias.

Argui que o contrato exclui serviços de enfermagem e medicamentos para tratamento em casa.

Argumenta não ser obrigada a fornecer o atendimento
home care
, pois se trata de mera liberalidade dos planos de saúde, bem como que tem de ser observado o Rol de Procedimentos da ANS.

Sustenta a validade das cláusulas pactuadas e o equilíbrio econômico-atuarial do contrato.

Diz que nunca se negou a prestar o atendimento, porém se recusa a
custear;
que a ordem judicial de fornecer medicamentos de via oral contraria as regras da ANS; que não se discute a necessidade mas sim a extensão e a forma de execução.

É inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou o entendimento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas”
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011),
por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

Conforme a guia de solicitação, a paciente estava com “
lesões ulceradas em região de centro com risco de complicação local pelo implante da sonda de gastrostomia”
, sendo sua alta condicionada ao
home care
(id.
77009997 - Pág. 5
).

E a
apelante reconhece a indispensabilidade do atendimento específico, a que nunca teria se negado, conforme declara. Porém entende que não pode ser compelida a prestá-lo pois não é abrangido contratualmente.

Embora o tratamento médico em domicílio não tenha sido incluído no rol de procedimentos mínimos ou obrigatórios que devam ser oferecidos pelos planos de saúde, é considerada abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990.

O serviço
home care
é semelhante ao de internação em hospital, pois o paciente recebe todos os cuidados fundamentais à sua recuperação. Apresenta-se como uma alternativa para a diminuição dos custos a serem suportados pela ré, se comparado com a internação hospitalar, além de beneficiar o paciente com a diminuição do risco de infecção. Dessa forma, havendo indicação médica de que o tratamento em casa é o mais adequado, como nesta hipótese, deve ser autorizado.

Além do quê, nas razões recursais afirma que tem ciência dessa necessidade, tanto é que houve pedido médico nesse sentido.
Desse modo, deve ser mantida a sentença para garantir o tratamento
Home Care
à paciente, pois está em consonância com a jurisprudência

do

STJ.

Para ilustrar:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA
. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias. Precedentes.

2. No caso, a Corte a quo concluiu que as provas produzidas nos autos eram suficientes para comprovar a necessidade do atendimento em regime de home care. A modificação de tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ.

3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorreu no caso dos autos, em que fixado em R$ 14.310,00 em decorrência de recusa de cobertura de tratamento domiciliar (home care).

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULA N. 5 DO STJ. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. VERIFICAÇÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem a análise de cláusula contratual e o revolvimento do contexto fático dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

2. No caso concreto, o Tribunal de origem manteve a obrigatoriedade de custeio do tratamento de saúde, analisando não só o contrato, mas também as provas contidas no processo. Alterar esse entendimento demandaria reexame das cláusulas contratuais e do conjunto probatório do feito, vedado em recurso especial.

3. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).

4. Havendo negativa de cobertura do plano de saúde para "home care", devidamente prescrito por médico, fica configurada abusividade.
Além disso, "a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada" (AgInt no AREsp n.1.450.651/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/9/2019, DJe 18/9/2019).

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6. No que concerne à inexistência do dano moral, para alterar a conclusão do Tribunal de origem, acolhendo a pretensão da recorrente, seria imprescindível nova análise da matéria fática, inviável em recurso especial.

7. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

8. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1607797/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020)

No mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COBERTURA. CUSTEIO DAS DESPESAS.
1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, a operadora de plano de saúde não pode impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem. 2. Necessidade de custeio das despesas com a internação domiciliar no sistema
home

care
. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível No 70068926948, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 25/05/2016)

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADOS DOMICILIARES (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE INCONTROVERSA - PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA LIMINAR - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Prescrito o tratamento domiciliar (home care) com auxílio 24 horas de técnico em enfermagem pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, até porque é incontroversa a seriedade do quadro clínico atual da agravada (paciente com 74 anos de idade, em estado avançado de Esclerose Lateral Amiotrófica, com alimentação exclusivamente por gastrostomia, entre outras especificidades), ficando evidente o risco de a restrição acarretar o agravamento da doença
.
Tal assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, ou porque diminui os riscos de infecção, ou porque tem custo significativamente menor
.
O direito à vida e à saúde é constitucionalmente assegurado e, na ponderação de valores, tem prioridade sobre demais questões jurídicas envolvidas
.
(Agravo de Instrumento no. 143286/2013, 6a Câmara Cível, TJ/MT, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, julgado em 09/04/2014, DJe de 14/04/2014) (sem grifos no original).

APELAÇÕES CÍVEIS -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - REJEITADA -

ATENDIMENTO DOMICILIAR HOME CARE – NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - RECOMENDAÇÃO MÉDICA
- ALTERAÇÃO DOS PARÂMETROS EM QUE A ASSISTÊNCIA SERÁ PRESTADA – POSSIBILIDADE – ATENÇÃO ÀS INSTRUÇÕES CONTIDAS NO LAUDO PERICIAL – SENTENÇA MANTIDA – AMBOS OS RECURSOS DESPROVIDOS

O serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.(...)

.
(Ap 177874/2016, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 08/02/2017, Publicado no DJE 10/02/2017)

No tocante aos medicamentos, aduz que não pode ser responsabilizada a fornecê-los.

Nesse ponto, o STJ já consolidou que é abusiva cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde,
de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente
(AREsp no. 343.774/SP, publicado em 18/06/2015; AREsp no. 562.266/SP, PU7BLICADO EM 01/06/2015; AREsp no. 585.595/RJ, publicado em 30/04/2015; todos julgados monocraticamente).

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes.

4. Agravo interno no recurso especial não provido.

(AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de ressarcimento.

2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração.

3. Se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

4. Agravo interno no recurso especial desprovido.

(AgInt no REsp 1805403/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 21/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
VIOLAÇÃO AO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PEDIDO GENÉRICO. ART. 286, II, DO CPC/73. FUNDAMENTAÇÃO AUTÔNOMA NÃO ATACADA. SÚMULA 283/STF. VIOLAÇÃO AO ART. 333, I, DO CPC/73. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa ao artigo 535, II, do CPC. 2.
"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar"

(AgRg no AREsp 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 26/3/2015).

3. Na hipótese, o Tribunal de origem concluiu pela licitude da apresentação de pedido genérico, entendendo tratar-se da hipótese prevista no inciso II do art. 286 do CPC/73. Tal fundamento, autônomo e suficiente à manutenção do v. acórdão recorrido, não foi impugnado nas razões do recurso especial, convocando, na hipótese, a incidência da Súmula 283/STF.(...).
(AgInt no AREsp 989.137/SP, Rel. M
inistro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 08/09/2017)

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR
- DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

(...) 2.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar
. 3. Agravo regimental desprovido.
(AgRg no AREsp no. 624.402/RJ, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 26/03/2015) (sem destaques no original).

É esse também o posicionamento pacífico desta Corte, que acrescenta, ainda, ser
o
home care
um sistema de atendimento que representa mera extensão da internação hospitalar, não se justificando a recusa em fornecer medicamentos de uso contínuo indicados para o tratamento.

Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – HOME CARE – INDICAÇÃO DE SUA NECESSIDADE – COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVENTE – RECURSO DESPROVIDO.
Nos contratos de saúde suplementar, as cláusulas devem ser interpretadas sempre de maneira mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47). Eventual cláusula contratual que afaste ou não preveja o direito ao tratamento domiciliar. Home Care não subsiste se demonstrada a premente necessidade
. “A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.” (STJ - REsp no 1.053.810–15.3.2010) (...) “
Se, contratualmente, a agravada tem direito à internação hospitalar, sem limitação de prazo com fornecimento de toda assistência médica, inclusive medicamentos, não há razão para que seja negado o serviço quando em regime domiciliar, já que a residência se transforma em uma extensão do hospital
.” (TJMT, RAI no 131873/2012, DJE 8.7.2013) Entre a obrigação contratual do plano de saúde e o direito do usuário ao tratamento de saúde, impõe-se valorizar o bem jurídico de maior relevo, vida humana.
(AI no. 120.689/2013, 1a Câmara Cível, TJ/MT, Rel. Des. Adilson Polegato de Freitas, julgado em 13/05/2014, DJe de 20/05/2014) (sem destaques no original).

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR HOME CARE – PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOA À ANTECIPAÇÃO DA TUTELA – ART. 273, DO CPC
– RECURSO DESPROVIDO. Preenchidos os requisitos previstos pelo artigo 273, do Código de Processo Civil, deve ser integralmente mantida a decisão que determinar o fornecimento de assistência médica domiciliar (Home Care), devendo prevalecer, neste caso, os direitos fundamentais a saúde e a vida do paciente, previstos constitucionalmente.
Embora não conste expressamente no contrato celebrado entre as partes a cobertura às consultas domiciliares e fornecimento de medicamentos para essa modalidade Home Care, esta Corte de Justiça tem se posicionado no sentido de que tal atendimento é mera extensão da cobertura hospitalar assumida contratualmente
. (AI 111185/2014, DESA. CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 12/11/2014, Publicado no DJE 18/11/2014)
(sem grifos no original).

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – NEGATIVA DE SEGUIMENTO A RECURSO CONTRA A DETERMINAÇÃO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS
HOME

CARE
A PACIENTE SEGURADO (...) REGIMENTAL DESPROVIDO. (...)
À exegese da dicção do art. 47 do CDC, segundo a qual “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, se contratualmente o segurado tem direito à internação hospitalar, sem limitação de prazo e com fornecimento de toda assistência profissional indicada pelo médico que a trata, não há porque negar tal cobertura quando em regime domiciliar, já que este é mera extensão daquele
.
(Ag no. 17784/2015, 2a Câmara Cível, TJ/MT, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, julgado em 11/03/2015, DJe de 16/03/2015) (sem destaques no original).

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL (...) - DESPROVIMENTO.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato
. (...)
(Ap no. 9464/2015, 5a Câmara Cível, TJ/MT, Rel. Des. Carlos Alberto Alves Da Rocha, julgado em 15/04/2015, DJE de 22/04/2015) (sem grifos no original).

A apelante não apresentou sequer indícios de que os remédios indicados neste caso para uso contínuo em casa -
home care
(fls. 58/59)
não eram por ela custeados quando a paciente estava internada no hospital.

Logo, mais uma vez confirma-se a presença das condições para o deferimento do serviço nos termos definidos na sentença, ante a gravidade do estado de saúde da paciente, que à época dos fatos tinha 82 anos de idade.

No que tange ao pedido de afastamento dos danos morais, é improcedente, já que não formulado na inicial e nem consta na sentença essa condenação. Dessa maneira, não há interesse nesse ponto.

Por último, a apelante pugna pela minoração dos honorários advocatícios, que foram estabelecidos em R$ 2.000,00.

Consoante artigo 85, §8o, do CPC/15, para esse arbitramento devem ser utilizados os critérios elencados nos incisos do §2o do mesmo dispositivo. E segundo já pacificado naquela Corte, o julgador deve decidir o montante por
apreciação equitativa, contudo
não restrita aos limites de 10% e 20%.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. CARÁTER MANIFESTAMENTE INFRINGENTE. RECEBIMENTO COMO AGRAVO REGIMENTAL. FUNGIBILIDADE RECURSAL. ART. 20, §§ 3o E 4o, DO CPC. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. EXCEPCIONALIDADE. DESVINCULAÇÃO COM O VALOR DA CAUSA. ANÁLISE DA COMPLEXIDADE DA CAUSA E DO TRABALHO DESENVOLVIDO PELO ADVOGADO. SÚMULA 7/STJ.

(...)2.
A orientação da jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, para o arbitramento da verba honorária, o julgador, na sua apreciação subjetiva, pode utilizar-se de percentuais sobre o valor da causa ou da condenação, ou mesmo de um valor fixo, não se restringindo aos percentuais previstos no § 3o do art. 20 do CPC.

3. A revisão dos honorários fixados demanda, em regra, dilação fática e probatória, providência incompatível com a natureza do recurso especial, salvo nos casos de irrisoriedade ou exorbitância.

4. Por ocasião do julgamento do AgRg no AREsp 532.550/RJ, relator p/ acórdão Ministro Herman Benjamin, convencionou-se que a desproporção entre o valor da causa e o arbitrado a título de honorários advocatícios não denota, necessariamente, irrisoriedade ou exorbitância da verba honorária, que deve se pautar na análise da efetiva complexidade da causa e do trabalho desenvolvido pelo causídico no patrocínio dos interesses de seu cliente, providência que demandaria, na espécie, revisão da prova (Súmula 7/STJ). 5. Embargos de declaração recebidos como agravo regimental, a que se nega provimento
.(EDcl no REsp 1527728/SP, Rel. Ministro OG FERNANDES, SEGUNDA TURMA, julgado em 08/09/2015, DJe 21/09/2015)

APELAÇÃO CÍVEL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORAÇÃO. POSSIBILIDADE.
O art. 20 do CPC exige a observância ao grau de zelo do profissional, ao lugar de prestação do serviço, à natureza e importância da causa, ao trabalho realizado pelo advogado e ao tempo exigido para seu serviço, considerações sempre acompanhadas pela apreciação eqüitativa do juiz, de acordo com o parágrafo 4o.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
(TJRS, RAC n. 70056067101, Rela. Desa. Liselena Schifino Robles Ribeiro, Julgado em 03/09/2013).

Assim, o
quantum
deve recompensar com dignidade e equilíbrio o desempenho do profissional, mas sem lhe gerar enriquecimento ilícito. À vista disso, mantenho os R$ 2.000,00 definidos na primeira instância, já que são apropriados ao caso e ao reconhecimento da importância do advogado para o funcionamento da Justiça.

Por fim, nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente estipulados, levando em conta o trabalho adicional realizado nessa fase.

Pelo exposto,
rejeito as preliminares, nego provimento ao Recurso e
majoro a verba honorária de R$ 2.000,00 para R$ 2.200,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021