Tribunal: TJMT
Processo: 1026365-96.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1026365-96.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUZILEIDE SEBASTIANA FERREIRA DE ANDRADE
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – BENEFICIÁRIA COM FORTES DORES ABDOMINAIS, DIAGNOSTICADA COM PANCREATITE AGUDA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.
Resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98, se evidenciada a situação de necessidade de internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de pancreatite aguda, com histórico de lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal.
Não há como acolher a tese de que não se trata de hipótese de urgência/emergência se a própria operadora do plano de saúde confessa nas razões recursais que autorizou a internação da paciente nas 12 (doze) primeiras horas, tendo em vista ser este o procedimento indicado nos casos de urgência e emergência.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026365-96.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), YURI DE ALMEIDA AMORIM - CPF: 047.208.251-50 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LUZILEIDE SEBASTIANA FERREIRA DE ANDRADE - CPF: 569.190.501-53 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1026365-96.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUZILEIDE SEBASTIANA FERREIRA DE ANDRADE

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI –

PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – BENEFICIÁRIA COM FORTES DORES ABDOMINAIS, DIAGNOSTICADA COM PANCREATITE AGUDA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.

Resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98, se evidenciada a situação de necessidade de internação da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de
pancreatite aguda
, com histórico de
lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal
.

Não há como acolher a tese de que não se trata de hipótese de urgência/emergência se a própria operadora do plano de saúde confessa nas razões recursais que autorizou a internação da paciente nas 12 (doze) primeiras horas, tendo em vista ser este o procedimento indicado nos casos de urgência e emergência.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer

ajuizada por
LUZILEIDE SEBASTIANA FERREIRA DE ANDRADE,
contra a decisão que deferiu em parte o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida autorize o atendimento da autora em Unidade de Terapia Intensiva - UTI, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, sob as penas da lei.

Em síntese, sustenta a agravante que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do tratamento em razão da não implementação do prazo de carência, uma vez que a autora é beneficiária do plano de saúde coletivo, com prazo de 150 (cento e cinquenta) dias de carência para internações, desde 15/07/2020, e requereu a internação em 22/11/2020.

Alega que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências/emergências médicas.

Assevera que aos casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às 12 (doze) primeiras horas de atendimento, o que foi autorizado pela agravante
in casu
, inexistindo, assim, ilicitude na conduta adotada.

Defende a irreversibilidade da medida e a necessidade de caução real ou fidejussória do valor do tratamento, tendo em vista que a agravada confessa não possuir condições financeiras nem mesmo para as custas do processo.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 70470963).

Sem contraminuta (ID

75470959).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde comercializado pela requerida/agravante, com cartão de n. 0560109663011987, mantendo o pagamento das mensalidades em dia.

Consta que no dia 22/11/2020 sentiu fortes dores abdominais se dirigiu ao serviço de pronto atendimento do Hospital São Mateus da Capital, no qual, após avaliação pelo médico plantonista, foi indicada, com urgência, a internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Alega que o pedido médico foi negado pela requerida, sob o argumento de que o plano de saúde da estaria em período de carência contratual, a qual faltava apenas 20 (vinte) dias para finalizar.

Sob tais argumentos, ajuizou a ação de origem com pedido de tutela de urgência.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se da Receita Médica (ID 44064504) que a internação em Unidade de Terapia Intensiva foi solicitada em razão de a agravada ter dado entrada no pronto-atendimento com quadro de fortes dores abdominais e ter sido diagnosticada com
pancreatite aguda
, com histórico de
lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal
.

Importa destacar que o médico foi enfático ao reafirmar que o quadro da paciente necessitava de internação com urgência em UTI.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, de que não se trata de hipótese de urgência/emergência.

Até porque, a própria agravante confessa nas razões recursais que autorizou a internação da agravada nas 12 (doze) primeiras horas, por ser o procedimento indicado nos casos de urgência e emergência.

Aliás, neste particular, insta salientar que não prospera a alegação no sentido de que nas situações de urgência/emergência o período de internação estaria limitado às 12 (doze) primeiras horas, pois consoante reiterada jurisprudência e o teor do disposto pela Súmula 302 do STJ: "
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
."

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – APLICABILIDADE LEI No 9.656/98 SOBRE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DESCOLHIMENTO – NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – DESCABIMENTO – EMERGÊNCIA TRATAMENTO CIRÚRGICO CONFIGURADO - MENOR – LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO AS PRIMEIRAS 12 HORAS – IMPOSSIBILIDADE – SÚMULA 302 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO. Havendo indicação de necessidade de procedimento cirúrgico de paciente principalmente no caso menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, cujas cláusulas contratuais, concernentes à cobertura, devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico de paciente menor, impõe-se a liberação de carência de plano de saúde, mormente se previsto o atendimento de urgência/emergência na cláusula objeto do contrato de prestação de serviços médicos, consoante artigo 35-C da Lei Federal no 9.656/98. Ainda do disposto pela Súmula 302 do STJ, descabe alegação no sentido de que nas situações de urgência/emergência o período de internação estaria limitado às 12 (doze) primeiras horas
." (TJMT - N.U 0048201-21.2015.8.11.0000, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 13/10/2015, Publicado no DJE 19/10/2015)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de internação da agravada em Unidade de Terapia Intensiva - UTI - em razão de quadro de fortes dores abdominais decorrentes de
pancreatite aguda
, com histórico de
lesão pancreática AE, dilatação de vias Biliares e ducto pancreático principal
- resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, no caso, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAME, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência , aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”(TJMT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020) G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde . Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência , mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção." (TJMT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Considerando que o rol de procedimentos constantes nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo e, não sendo refutada pela operadora de saúde a existência da relação jurídica estabelecida junto à agravada, deve ser mantida incólume a decisão que determinou o fornecimento do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), por ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos. Não há que se falar em exiguidade do prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, haja vista imprescindibilidade de fornecimento do fármaco.
Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução
. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido
.”

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da súmula em 31/07/2019)

Desta feita, há de se manter incólume a decisão monocrática.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021