Tribunal: TJMT
Processo: 1002133-82.2018.8.11.0002
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-06
Data de publicação: 2021-10-07

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002133-82.2018.8.11.0002
EMENTA
APELAÇÃO – Ação de Reclamação Civil c/c Indenização por Danos Morais – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO CONTÍNUO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
“A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).
É permitido ao plano de saúde limitar a cobertura do contrato, porém a escolha do tratamento mais adequado ao paciente é atribuição do médico que o assiste, portanto, vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002133-82.2018.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ELOINA PEREIRA DA SILVA DIONIZIO - CPF: 721.793.501-63 (APELADO), HELIO DA SILVA DIONIZIO - CPF: 522.831.601-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002133-82.2018.8.11.0002

EMENTA

APELAÇÃO –
Ação de Reclamação Civil c/c Indenização por Danos Morais

– PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO DE USO CONTÍNUO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

“
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”.
(AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

É permitido ao plano de saúde limitar a cobertura do contrato, porém a escolha do tratamento mais adequado ao paciente é atribuição do médico que o assiste, portanto, vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1002133-82.2018.8.11.0002

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ELOINA PEREIRA DA SILVA DIONIZIO

Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora.

AÇÃO
: Ação de Reclamação Civil c/c Indenização por Danos Morais que
ELOINA PEREIRA DA SILVA DIONIZIO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 99395971): julgou parcialmente procedentes o pedido para determinar a requerida forneça
a autora o medicamento de uso constante CONSENTYS-150 MG SC, enquanto perdurar o tratamento.
Determinou o rateio de custas e honorários advocatícios fixados em R$2.000,00, distribuídos em 60% a serem arcados pela requerida e 40% pela parte autora, observada a assistência judiciária.

APELAÇÃO
(ID 99395987)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, porque o contrato foi celebrado com a CENTRAL NACIONAL UNIMED. Sustenta ausência de vínculo entre ambas, bem como a inexistência de solidariedade, porquanto não pertencentes ao mesmo grupo econômico.
Sustenta que o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários. Defende a inexistência de vínculo contratual entre as partes e a inexistência de solidariedade ou de grupo econômico entre elas. Aduz que não há ato ilícito realizado pela parte apelante, tendo em vista que o procedimento solicitado pela parte apelada foi direcionado para a CENTRAL NACIONAL UNIMED. Pugna pelo provimento do recurso para ver reconhecida a ilegitimidade passiva. Alternativamente, seja julgada improcedente a ação.

CONTRARRAZÕES
(ID 99395993): pelo desprovimento e pela majoração dos honorários advocatícios.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1002133-82.2018.8.11.0002

VOTO – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da ação, porque o contrato foi celebrado com a
CENTRAL NACIONAL UNIMED
.

Não se pode esquecer que a UNIMED CUIABÁ integra, juntamente com a
CENTRAL NACIONAL UNIMED
, um grupo de empresas, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida- se da prestação da atividade pela instituição e a forma como se apresenta ao consumidor, como plano de cobertura nacional, portanto, impõe-se a aplicação da teoria da aparência em benefício do consumidor, de modo que a apelante é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018)
.

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 08/03/2014, de que foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/02/2016 e concluso ao Gabinete em 25/11/2016. Julgamento pelo CPC/73. 2. O propósito recursal é decidir sobre a legitimidade passiva da recorrida. 3. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada. Por isso
, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde
oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed. 5.
A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional, e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado
. 6.
À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida
. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1627881/TO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 15/09/2017).

Assim, em que pese o fato de se tratar de pessoas jurídicas com personalidade distinta, não se pode negar que, por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de ilegitimidade passiva da apelante.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora.

AÇÃO
: Ação de Reclamação Civil c/c Indenização por Danos Morais que
ELOINA PEREIRA DA SILVA DIONIZIO
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 99395971): julgou parcialmente procedentes o pedido para determinar a requerida forneça
a autora o medicamento de uso constante CONSENTYS-150 MG SC, enquanto perdurar o tratamento.
Determinou o rateio de custas e honorários advocatícios fixados em R$2.000,00, distribuídos em 60% a serem arcados pela requerida e 40% pela parte autora, observada a assistência judiciária.

A autora relatou que o contrato do plano de saúde 0865.000068467402 1, foi firmado em 16.06.2014 (ID 99394966).

Foi diagnosticada Espondilite Anquilosante e Fibromialgia, o que lhe causa com dor crônica, rigidez e limitação funcional, com prescrição de terapia imunobiológica com CONSENTYS-150MG SC (ID 99394970)

O fornecimento da medicação não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de que não há vínculo contratual entre as partes.

O cerne do recurso da requerida está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde, que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária (ID 99394966 - Pág. 1).

Ressalte-se que as questões relativas à legitimidade ou não da apelante já foram discutidas por ocasião da preliminar, na qual se chegou à conclusão que por se tratar de plano com cláusula de cobertura nacional, qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado, logo é parte legitima para figurar no polo passivo da demanda.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Eduardo B. Lindote Filho, CRM/MT no 2954 (ID 99394966 - Pág. 3).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória.
(N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/10/2021