Tribunal: TJMT
Processo: 1005283-72.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INSURGÊNCIA QUANTO AO DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE CUSTEIE TRATAMENTO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL DO MÉTODO ABA – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade. Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tais quais outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.
Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005283-72.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), H. R. D. M. - CPF: 096.657.051-05 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
INSURGÊNCIA QUANTO AO DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA QUE A OPERADORA DE SAÚDE
CUSTEIE TRATAMENTO DE TERAPIA COMPORTAMENTAL DO MÉTODO ABA – NÃO DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO– AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os documentos que a parte demandante trouxe aos autos não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade. Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tais quais outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer

no. 1002227-08.2021.8.11.0040, que lhe move H. R. D. M., representado por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES
,
que concedeu a tutela de urgência para determinar a cobertura, pela ré, dos tratamentos de terapia ocupacional ABA, por 40 (quarenta) horas semanais de tratamento, sem limitações de sessões, divididas em 20 (vinte) horas de tratamento em ambiente clínico/domiciliar com a psicóloga, e mais 20 horas em ambiente escolar, preferencialmente pelos profissionais indicados que já atendiam a parte requerente, sob custeio do plano de saúde, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, a agravante sustenta que o fornecimento de psicólogo escolar ultrapassa a atividade de Saúde Suplementar por ela desenvolvida e, por isso, não pode ser compelida ao fornecimento de psicólogo dentro do ambiente escolar, por expressa ausência de previsão legal e contratual.

Alega que a terapia ABA está sendo fornecida, e de forma ilimitada, mas que o acompanhamento escolar por psicólogo significa um catastrófico excesso, pois as operadoras de planos possuem incumbência de prestar assistência terapêutica e à saúde (ambulatorial, internação ou obstetrícia), mas em momento algum o apoio educacional ou em âmbito escolar, dever esse atribuído ao Estado.

Assim, pugna pela concessão de efeito suspensivo sobre a decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada, com relação ao fornecimento de acompanhamento terapêutico escolar com psicólogo, ensejando uma interpretação abrangente das cláusulas, conferindo à empresa privada, ora Agravante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, aliás, totalmente desvinculada de sua atividade.

A liminar recursal foi indeferida (ID 82469499).

Contraminuta da parte agravada (ID 83433455).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 85411959).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, proposta por H. R. D. M., representado por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES, em face da UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, aduzindo, em síntese, que a parte requerente firmou contrato de plano de saúde com a requerida e que necessita dos serviços contratados no plano.

Segue narrando que a menor foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), tendo sido devidamente atestada por médica psiquiatra a necessidade de tratamento através da terapia ABA por tempo indeterminado.

Após a realização de algumas sessões com médica fonoaudióloga e com a terapeuta ocupacional, a requerida se recusou a liberar novas sessões de terapia ocupacional e fonoaudiólogo, sob a justificativa de que a requerente já teria excedido o limite de sessões autorizado pelo plano.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela provisória de urgência, que a requerida seja compelida a disponibilizar o tratamento médico pretendido.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, e concedeu a tutela de urgência para determinar a cobertura, pela ré, dos tratamentos de terapia ocupacional ABA, por 40 (quarenta) horas semanais de tratamento, sem limitações de sessões, divididas em 20 (vinte) horas de tratamento em ambiente clínico/domiciliar com a psicóloga, e mais 20 horas em ambiente escolar, preferencialmente pelos profissionais indicados que já atendiam a parte requerente, sob custeio do plano de saúde, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Irresignada, a Requerida interpôs o presente
agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Há que se ressaltar, que o Juízo de origem não agiu de forma prudente ao deferir o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que não restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente reformar a decisão primeva, pois, em que pese haja prescrição dos aludidos tratamentos, não se aponta os eventuais riscos a que o paciente estaria sujeito na hipótese da não utilização desses específicos tratamentos, especialmente considerando que a operadora fornece profissionais habilitados e credenciados na rede.

In casu, vislumbro que é quanto ao risco de agravamento do seu estado de saúde que o recorrente deixou de demonstrar premente necessidade de disponibilização do tratamento requerido.

Ademais, os documentos que a parte demandante trouxe aos autos (ID 50657891 dos autos de origem) não esclarecem sobre a eficácia do tratamento ser garantida de forma superior aos demais tratamentos tradicionais, se aplicados com igual intensidade.

Ou seja, embora o método prescrito possa ser útil (e certamente é, tais quais outros métodos de fisioterapia são), para o deferimento, ele teria que ser comprovadamente superior às demais modalidades de fisioterapia aplicadas com o mesmo número de sessões/horas semanais.

Nesse sentido, precedentes da Corte Superior:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA OCUPACIONAL PEDIASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO. INVIABILIDADE. PRÓTESES OU ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL DO FORNECIMENTO. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, salientou-se não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar os eventos cobertos e os excluídos. 3. Como observado pela Corte local, estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É "lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018). 4. Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020)

“RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1. Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras. 2. Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit. 3. Ausência de impugnação específica à fundamentação do acórdão recorrido, no ponto referente inexistência de limitação contratual expressa do número de sessões de terapia ocupacional e fonoaudiologia no contrato. Óbice da Súmula 283/STF. 4. Descabimento de reembolso de serviços prestados fora da rede credenciada, salvo nas hipóteses de urgência/emergência, ou de insuficiência da rede credenciada. Precedente recente da Segunda Seção. 5. Inaplicabilidade desse precedente ao caso concreto, pois não houve insurgência recursal contra o reembolso, em si, mas somente contra o valor do reembolso, devendo o julgamento do recurso se limitar à questão efetivamente devolvida (tantum devolutum quantum appellatum). 6. Limitação do reembolso aos valores da tabela da operadora, na linha da jurisprudência pacífica desta Corte Superior. 7. Inocorrência de danos morais ao beneficiário do plano de saúde, uma vez que a recusa de cobertura foi reputada legítima. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.” (STJ, REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 01/02/2021)

Nesse panorama, à vista da informação médica que lastreia a pretensão (e que não atesta a premente necessidade do tratamento vindicado), não verifico, neste momento, o periculum in mora a justificar a tutela de urgência, impondo-se a reforma da decisão proferida na origem.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1005283-72.2020.8.11.0000

VOTO VISTA

Eminentes Pares,

O Eminente Relator deu provimento ao recurso da Operadora do Plano de Saúde e reformou integralmente a decisão que concedeu a tutela de urgência formulada pela criança
H.R.D.M
.

Pedi vista dos autos para analisar melhor o Contrato de Prestação de Plano de Saúde celebrado entre a
UNIMED Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
e os pais da da criança
H.R.D.M
., em especial no tocante à cobertura do procedimento de terapia ocupacional denominado
ABA
, da sigla em inglês -
Applied Behavior Analysis
e que significa Análise do Comportamento Aplicada, por prazo indeterminado.

Ressoa da petição inicial que a criança conta com 05 (cinco) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno Espectro Autista (CID F.84 e F80.4)
, passando a ser acompanhada por psiquiatra infantil, que recomendou acompanhamento por profissional da psicologia, utilizando-se o método ABA.

Consoante a narrativa dos pais da criança, a Operadora do Plano de Saúde
autorizou
a terapia pelo método
ABA apenas no ambiente clínico
, uma vez que o tratamento está contemplado no plano contratado, mas
limitou o número de sessões
, o que acabava interrompendo o processo evolutivo da infante.

Prossegue na narrativa dizendo que, com o decorrer da terapia, a médica responsável emitiu laudo dizendo que a criança precisa se submeter a
40 (três) sessões semanais do método ABA, sendo
20 (vinte) sessões em ambiente clínico ou domiciliar
, com o acompanhamento de psicóloga, e
20 (vinte) sessões em ambiente escolar
com acompanhante terapêutico e supervisionado por uma psicóloga.

Arguiu que a médica responsável requereu a cobertura das sessões de terapia pelo método ABA nos moldes acima descrito, por prazo indeterminado, e que o pedido fora negado pela Operadora do Plano.

Registro que a petição inicial foi instruída com os documentos pessoais, a cópia do contrato, e o laudo médico que recomendou 40 (quarenta) sessões semanais, distribuídas em ambiente clínico e escolar; isto é, a peça inaugural não está acompanhada da propalada limitação das sessões no recinto clínico, muito menos da negativa no ambiente escolar.

A despeito disso, a questão foi judicializada, tendo sido deferida a
tutela de urgência
para que a Agravante promova a cobertura, por prazo indeterminado, da terapia ocupacional nos moldes recomendados pela médica responsável, isto é,
40 (três) sessões semanais, sendo metade a ser realizado na clínica/domicílio e a outra metade na escola, e por prazo indeterminado, o que deu azo à interposição do vertente Instrumental.

Registro que a Operadora do Plano de Saúde recorreu
apenas
da parte da decisão que determinou
a cobertura de 20 (vinte) sessões semanais
em ambiente escolar,
com acompanhante terapêutico e supervisionado por uma psicóloga, por prazo indeterminado.

De proêmio, sustentou que a terapia ABA já estava sendo fornecida no
estabelecimento clínico
e
de forma ilimitada
, não sendo verdadeira a assertiva da beneficiária/Agravada de que houvera a limitação das sessões, tanto que sequer juntou qualquer documento comprovando a restrição alegada.

O ponto nodal do recurso diz respeito à interpretação extensiva da Cláusula Contratual 8a, itens 4 e 5, que prevê a cobertura desse tipo de terapia ocupacional e psicoterapia, admitindo a cobertura em ambiente escolar.

Asseverou que a disponibilização de acompanhamento escolar, seja terapêutico, psicológico ou qualquer outra modalidade extracurricular, é de competência do Estado por meio de políticas públicas escolares, não se podendo impor à Operadora do Plano de Saúde, integrante a Saúde Suplementar, o ônus de viabilizar, acompanhar e avaliar o acesso à educação aos portadores de deficiência, como é o caso da criança
H.R.D.M
.

Salientou que a Lei 13.935/2019 instituiu a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação, visando atender às necessidades e prioridades definidas pelas políticas de educação por meio de equipe multidisciplinar.

Alertou que o Decreto 8.368/2014 já vinha regulamentando no artigo 4o, § 2o, a disponibilização de acompanhante especializado no contexto escolar especificamente para atender à pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência limitante.

Forte nesses argumentos, a Agravante pediu a
reforma parcial
da decisão recorrida, a fim de que seja
exonerada do dever de cobrir as 20 (vinte) sessões em ambiente escolar
com acompanhante terapêutico e supervisionado por uma psicóloga.

Insisto, a Agravante não se opôs à parte da decisão que obrigou a cobertura da terapia pelo método ABA na clínica ou no domicílio da criança, sem limite de sessões, uma vez que o plano de saúde contratado prevê essa cobertura.

Com efeito, levando em consideração que o art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deverá ser prestada
segundo a modalidade contratada
, não importa qual seja a doença.

Dito de outro modo, a Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (
ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico
) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e
eventos

não contratados
pelo consumidor,
além das exceções legais
acima listadas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato
para justificar eventual negativa de cobertura.

De acordo com a Ministra Nancy, “s
ob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”
.

À toda evidência, na atualidade, entende-se que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza
meramente exemplificativa
, “
porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo
”.

Ademais, é cediço que a prescrição de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

No caso dos autos, o Contrato de Plano de Saúde do qual a criança é beneficiária prevê na
Cláusula Contratual 8a, itens 4 e 5, as seguintes coberturas:

“(...)

CLÁUSULA 8a. A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste Título, compreendendo a cobertura de todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, visando o tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doença e Problemas Relacionadas à Saúde da Organização Mundial de Saúde Suplementar vigente à época do evento, dentre eles:

(...)

4.
A cobertura de
consultas e
sessões com
nutricionista, fonoaudiólogo e
terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde
vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente;

5.
A cobertura de psicoterapia
de acordo com o número de sessões estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento,
que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado
, conforme indicação do médico assistente;”
(Sem destaques no original)

É de clareza solar que o plano de saúde contratado contempla a cobertura da terapia ocupacional e de psicoterapia, aqui incluída a metodologia ABA, conforme confessado pelos pais da criança, pois disseram que
H.R.D.M
estava fazendo uso do plano de saúde para que a criança fosse acompanhada por psicóloga, que aplicava a metodologia de “
Análise do Comportamento Aplicada”.
Tal assertiva foi confirmada pela Agravante nas suas razões recursais.

Na verdade, os pais de
H.R.D.M
disseram que houve limitação das sessões que vinham sendo realizadas no ambiente clínico; todavia, não juntaram a prova nesse sentido.

Por outro lado, muito embora os itens 04 e 05 da Cláusula 8a façam menção ao “
número de sessões estabelecidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento”,
a Agravante informou que não houve restrição do número de sessões da terapia pelo método ABA no recinto clínico.

De todo modo, se a Agravada não comprovou a alegada limitação das sessões de terapia ocupacional pelo método ABA na clínica da profissional de psicologia, por questão de lógica não tinha interesse de pedir que a Operadora do Plano de Saúde não impusesse limitadores.

Quanto à pretendida aplicação da metodologia ABA no
ambiente escolar
às expensas da Operadora do Plano de Saúde, com a devida
vênia
do Relator, esta pretensão não merece guarida.

De acordo com o que há nos autos, não há dúvidas de que a criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessita de intervenção comportamental intensiva, com tratamento multidisciplinar e em diversas áreas de convivência, incluindo a escola, a fim de contribuir no desenvolvimento global da criança, em especial as habilidades necessárias para a inclusão social.

A despeito disso, não se pode perder de vista que a cobertura obrigatória da Operadora do Plano de Saúde se circunscreve aos ambientes ambulatorial, de internação hospitalar, obstétrico e odontológico (conforme o contrato). Essa é a exegese do artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde.

Em 12/12/2019, foi promulgada a Lei 13.935/2019, que instituiu a prestação de serviços de psicologia e de serviço social nas redes públicas de educação. Pelo texto da lei, as redes públicas de educação básica contarão com serviços de psicologia e de serviço social para “
atender às necessidades e prioridades definidas pelas políticas de educação, por meio de equipes multiprofissionais
”, que deverão desenvolver ações para a melhoria da qualidade do processo de ensino-aprendizagem.

Com o advento da Lei 13.935/19, o principal papel do assistente social e do psicólogo na educação é introduzir na escola ações que contribuam para que a educação se torne prática de inclusão social, o que inclui os casos de criança diagnosticada com TEA.

A Operadora do Plano de Saúde tem o dever de cobrir os tratamentos contratados, mas dentro do ambiente hospitalar ou clínicos, o que significa que não se revela adequado exigir que a Agravante também disponibilize e custeie um acompanhante terapêutico, supervisionado por uma psicóloga, dentro da escola para complementar o tratamento da Agravada.

Aliás, o assunto estava sedimentado no art. 4o, § 2o, do Decreto 8.368/2014, que regulamenta a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.
In verbis
:

Art. 4o.
É dever do Estado
, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.

§ 2o Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3o da Lei no 12.764, de 2012
.

Posto isso, peço
vênia
ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento derradeiro
.

Nos termos do pedido recursal,
DOU PROVIMENTO
ao Instrumental e reformo apenas o
capítulo da decisão proferida na Ação de Obrigação de Fazer no 102227-08.2021.8.11.0040, que concedeu a tutela de urgência e determinou a cobertura por meio de profissional da psicologia dentro da escola da criança, exonerando a
UNIMED Norte Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico
dessa obrigação.

Por outro lado, mantendo inalterada a cobertura da terapia pelo método ABA no ambiente clínico e/ou domiciliar, por prazo indeterminado, conforme já vem sendo realizado pela Agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021