Tribunal: TJMT
Processo: 1005773-94.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-31

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005773-94.2021.811.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GERSON BENEDITO CONCEICAO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005773-94.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GISELY MARIA REVELES DA CONCEICAO FURLAN - CPF: 861.505.961-68 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GERSON BENEDITO CONCEICAO - CPF: 045.700.141-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1005773-94.2021.811.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

GERSON BENEDITO CONCEICAO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Vandymara Galvao Ramos Paiva Zanolo
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008181-32.2021.8.11.0041, proposta por
GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO
, que determinou ao plano de saúde que forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento à base do medicamento “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 MG”, conforme prescrição médica.

Nas razões recursais, juntadas no ID n. 82510463, a agravante, após a contextualização dos fatos iniciais, relata que o agravado é beneficiário do plano de assistência médica e hospitalar da Unimed, sendo que o mesmo, segundo narrou, está acometido de câncer de reto sigmoide (Colorretal), e que durante procedimento cirúrgico foi evidenciada metástase hepática, sendo, então, submetido a novo procedimento cirúrgico, quimioterápico e ministrados vários medicamentos.

Narra que ao final do tratamento foi diagnosticada recidiva da doença, em vista da ineficácia do tratamento anterior, com progressão da moléstia, ocasião em que foi receitado pelo oncologista responsável a medicação
“ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE), com posologia de 160mh/dia, via oral, por 03 semanas contínuas e descanso de 01 semana, com uso programado até progressão da doença ou toxicidade limitante
” (sic).

Assevera que o fármaco pleiteado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa n. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo.

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, seja porque não esta obrigada contratualmente ao custeio do medicamento, seja porque trata-se de tratamento de caráter eletivo e não há risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.

Assevera que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a recusa da entidade em fornecer o fármaco se funda na vigência do inc. I, do art. 10 da Lei n. 9.656/98, e na Cláusula VII – 7.1 do contrato.

E, nesse contexto, assenta que não tem obrigação no custeio ou autorização em fornecer cobertura para medicamentos que podem ser administrados no domicílio e pelo próprio usuário.

Por tais fundamentos, pede pela concessão do efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, requer seja dado integral provimento a este recurso, a fim de que seja reformada a decisão agravada.

A liminar foi por mim indeferida em de 15.09.2020, conforme id. 84533953.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 87532480.

Recolhimento do preparo recursal, conforme Id. 82539963.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Vandymara Galvao Ramos Paiva Zanolo
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1008181-32.2021.8.11.0041, proposta por
GERSON BENEDITO DA CONCEIÇÃO
, que determinou ao plano de saúde que forneça, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, o tratamento à base do medicamento “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 MG”, conforme prescrição médica.

Inconformada, af
irma a agravante que o fármaco pleiteado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa n. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo

da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que os fármacos não são cobertos pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS, e para indicação diversa da esboçada na bula, e, nesse contexto, não possuem previsão contratual.

Todavia, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter e os medicamentos a serem ministrados para o alcance da cura, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa n. 338/2013 e Resolução Normativa n. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do consumidor.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Fato é que, tendo a médica oncologista prescrito o uso da medicação, “ANTINEOPLASICO ORAL STIVARGA 40MG (REGORAFENIBE)” para o tratamento do agravado, revela-se indubitável a sua relevância, sendo imperioso observar que não é a ingestão do medicamento em domicílio ou em ambiente ambulatorial/hospitalar que tornam o tratamento urgente, mas sim as condições de saúde da paciente.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido:

"AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC)."

(N.U 1007151-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021).

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da medicação solicitada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021