Tribunal: TJMT
Processo: 1030317-28.2018.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE APARELHO DBS – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – INDEFERIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.
A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS estabelece que a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente, nos casos de urgência e emergência.
A afirmação de impossibilidade de arcar com o ônus financeiro de processo judicial possui presunção iuris tantum, podendo o magistrado indeferir a assistência judiciária se não encontrar fundamentos que confirmem o estado de hipossuficiência do requerente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030317-28.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ PARANHOS DA SILVA - CPF: 111.114.291-20 (APELADO), AMANDA PARANHOS RODRIGUES DA SILVA - CPF: 050.068.071-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), AMANDA PARANHOS RODRIGUES DA SILVA - CPF: 050.068.071-05 (ADVOGADO), LUIZ PARANHOS DA SILVA - CPF: 111.114.291-20 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
– PLANO DE SAÚDE – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE APARELHO DBS
– PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – INDEFERIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

A Resolução Normativa no 259/2011 da ANS estabelece que a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente, nos casos de urgência e emergência.

A afirmação de impossibilidade de arcar com o ônus financeiro de processo judicial possui presunção
iuris tantum
, podendo o magistrado indeferir a assistência judiciária se não encontrar fundamentos que confirmem o estado de hipossuficiência do requerente.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No
1030317-28.2018.8.11.0041

APELANTES:

UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO E
LUIZ PARANHOS DA SILVA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelação interpostos pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e
LUIZ PARANHOS DA SILVA
contra sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá,
MM. Juíz
Yale Sabo Mendes
,
que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada
no
1030317-28.2018.8.11.0041
,
ajuizada pelo segundo apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida
promova a compra do gerador de pulsos do aparelho DBS, bem como realize o procedimento cirúrgico para sua implantação, conforme prescrito pelo médico do Requerente
, condenando a cooperativa
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC.

Em face da ausência de pedido de justiça gratuita, determinou que a parte autora procedesse o recolhimento das custas iniciais.

Em suas razões recursais, a
UNIMED CUIABÁ
, em síntese, alega que em momento algum negou o fornecimento do aparelho denominado DBS, tanto é que o próprio recorrido menciona em sua inicial que a recorrente apenas solicitou um prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para fornecer o aparelho.

Sustenta que alguns aparelhos que são diferenciados e de uso peculiar nem sempre estão disponíveis a pronta entrega de forma imediata, justamente por isso a recorrente solicitou o prazo para aquisição deste aparelho, isso não significa que a mesma estaria se recusando a custeá-lo, inclusive o próprio recorrido assim relata, não havendo nenhuma evidência nos autos que comprove a negativa.

Reforça que o recorrido informou que no ano de 2016, os procedimentos foram devidamente custeados pela recorrente, demonstrando plenamente que jamais negou ou teve a intenção de causar qualquer prejuízo à integridade física do recorrido, contudo não pode coadunar com a decisão judicial posto que não houve negativa administrativamente.

Discorre que a Agência Nacional de Saúde Suplementar emitiu em sua Resolução Normativa no 259/2011, o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para liberação de procedimento cirúrgico de alta complexidade.

Acrescenta que o recorrido sempre realizou exames, procedimentos, sem qualquer negativa da recorrente, justamente por isso existe óbice para o ajuizamento da ação, motivo pelo qual, a reforma da sentença para ser julgada improcedente é a medida que se impõe.

A par disso, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença de modo a julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial e condenação do recorrido ao pagamento de honorários advocatícios. (Id. 69471460)

Por sua vez, o autor interpôs recurso pugnando pela reforma da r. sentença no sentido de lhe conceder a gratuidade de justiça, devendo ser considerado para tanto que o requerente é pessoa idosa, aposentada e não possui condições de arcar com as custas sem prejuízo ao seu sustento. (Id. 69471465)

Contrarrazões pelo autor no id. 69471469, pelo desprovimento do recurso; e pela requerida
UNIMED CUIABÁ
no

id. 69471472, pelo desprovimento do recurso.

A requerida
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
efetuou o recolhimento do preparo no id. 69471461/69471462.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
LUIZ PARANHOS DA SILVA

ajuizou
ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência
em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando em síntese que em 16 de julho de 2016 realizou procedimento cirúrgico em que foi instalado em seu corpo um aparelho denominado DBS da empresa MEDTRONIC, e que o gerador do aparelho em questão descarregou em 02/09/2018, antes mesmo do previsto, pegando o autor desprevenido
.

Salienta que
com a ocorrência desta descarga, o autor foi acometido novamente com os sintomas do Parkinson, os quais já não tinha mais com a implantação do DBS
.

Sustenta que
em 06/08/2018, o Dr. Atahualpa, neurocirurgião, atestando a urgência do autor em realizar a cirurgia, realizou pedido de liberação do procedimento cirúrgico bem como compra do gerador à requerida, ocasião em que a UNIMED pede um prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para a aprovação da compra do aparelho, contudo, o autor não tem condição alguma de aguardar todo este tempo, sob pena de ter agravado o seu estado de saúde.

Relata que
em 11/09/2018 foi realizado novo pedido do aparelho gerador de pulsos DBS para efetivação do procedimento cirúrgico, no entanto, a requerida enviou o pedido para realização de auditoria no prazo de 10 (dez) dias úteis, para que seja encaminhado para análise e tenha sua aprovação após mais 20 (vinte) dias úteis, conforme informação dada pela requerida por ligação de protocolo no 342084201809122215558
.

O Magistrado ao sentenciar o feito, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida
promova a compra do gerador de pulsos do aparelho DBS, bem como realize o procedimento cirúrgico para sua implantação, conforme prescrito pelo médico do Requerente
, condenando-a, ainda,
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC.

Inconformada, a requerida
UNIMED CUIABÁ
alega não ter havido negativa do procedimento, mas tão somente o cumprimento a Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, que estabelece o prazo de 21 (vinte e um) dias úteis para liberação de procedimento cirúrgico de alta complexidade.

Pois bem. Extrai-se dos autos que a parte requerida escuda a recusa ou demora na realização do procedimento pretendido pelo autor, nas diretrizes técnicas estabelecidas na Resolução Normativa no 259/2011 da ANS.

Todavia, tenho que as razões para a recusa ou demora na autorização do procedimento não merecem prosperar, uma vez que não cabe à operadora de saúde, diante da urgência para a realização do procedimento, negar a agilidade devida, colocando em risco a vida do requerente.

Conforme restou evidenciado, o profissional de medicina que acompanha o paciente atesta a necessidade de realização do procedimento, conforme consta do Relatório Médico de id. 69471011, assinada pelo Dr. ATAHUALPA CAUE PAIM STRAPASSON – CRM/MT 8558, onde é possível constatar que se trata de paciente com Doença de Parkinson, em uso de estimulador cerebral, que deve realizar a troca do gerador com a maior brevidade possível, uma vez que o paciente encontra-se com importante limitação funcional, inclusive para deambular e se alimentar, o que confere a urgência a realização do procedimento.

Ademais, se trata de paciente idoso, com 71 (setenta e um) anos de idade, acometido de grave enfermidade, que necessita de intervenção imediata para a realização do procedimento.

Assim, em que pese a
UNIMED
sustentar

a recusa na realização do procedimento pelas diretrizes técnicas estabelecidas na Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, o médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor qualificação técnica para a escolha da intervenção no tempo mais adequado, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inobstante a isso, a própria Resolução da ANS estabelece que a operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas imediatamente, nos casos de urgência e emergência, se não vejamos:

“Resolução Normativa no 259/2011 da ANS

[...]

Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...]

XIV – urgência e emergência: imediato.
”

Ademais, nos contratos de planos de saúde, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira restritiva e mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do CPC, considerando abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada (artigo 51, IV, § 10, inc. II).

É evidente que o princípio do
pacta sunt servanda
deve sofrer abrandamentos e ceder lugar à função social dos contratos de saúde, qual seja, a preservação da saúde de seus contratantes, como se delineia no caso dos autos, em respeito ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Cumpre esclarecer ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que
"a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional
de saúde, de
modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o
plano de saúde
limitar o procedimento terapêutico adequado"
(AgInt no AREsp n. 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).

Desse modo, embora a realização do procedimento possa ser autorizada em até 21 (vinte e um) dias e ainda que este prazo seja determinado pela resolução normativa da ANS, há de se ponderar a preservação à vida humana.

A propósito:

“
APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - PRELIMINAR REJEITADA – CERATOCONE PROGRESSIVO – PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO CROSS-LINKING - RECUSA NA REALIZAÇÃO - AUSÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA COBERTURA - ABUSO CONFIGURADO - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - URGÊNCIA CARACTERIZADA – DANOS MORAIS – QUANTUM DEVIDO E ARBITRADO COM RAZOABILILDADE – VERBA HONORÁRIA – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO - RECURSOS NÃO PROVIDOS. Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão.
A recusa na realização de procedimento cirúrgico, quando ausente cláusula expressa, é ato que coloca em risco a saúde do beneficiário, não podendo ser tratada como mero inadimplemento, tampouco como eventual dissabor, pois gera angústia, preocupação e aflição, o que configura danos morais, sendo evidente a violação à Lei dos Planos de Saúde, que estabelece a obrigatoriedade de atendimento nos casos de urgência e emergência.
O valor da indenização deve ser arbitrado de acordo com as especificidades do caso concreto, de maneira que atenda ao caráter sancionatório e compensatório, aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e à jurisprudência. O valor fixado na sentença para os honorários advocatícios de forma adequada não comporta alteração. Nos termos do art. 85, §11, do CPC/2015, ao julgar o Recurso, o Tribunal deverá majorar os honorários anteriormente arbitrados levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. (TJMT - N.U 0002473-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, Publicado no DJE 05/07/2019)

Assim, ainda que a resolução normativa da ANS reconheça a necessidade de que seja observado o prazo mínimo de vinte e um dias, tal fato não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura do procedimento, em preservação à vida e a dignidade da pessoa humana, mormente diante da urgência do caso.

Quanto irresignação do autor acerca da concessão da justiça gratuita, em que pesem as bem lançadas argumentações, tem-se que o benefício da gratuidade de justiça deve ser concedido unicamente para o atendimento dos hipossuficientes, que demonstrem dificuldade financeira que impeça o pagamento das custas processuais sem prejuízo da própria subsistência
,
o que não se vislumbra na hipótese.

Isso porque, em que pese o dever da juntada de elementos suficientes, a impossibilidade de arcar com os encargos processuais, os documentos apresentados pelo apelante, não demonstraram a situação de miserabilidade que porventura vivencia.

O benefício da justiça gratuita é um direito constitucional previsto no artigo 5o, inciso LXXIV, da CF, todavia, tal direito é condicionado à comprovação da insuficiência econômica. Vejamos:

“LXXIV - o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos;”

Ademais, o recorrente trouxe aos autos, apenas a declaração de hipossuficiência e cópia de sua Carteira de Trabalho cujo último registro é datado de 02/10/1992 (id. 69471454), o que não convence quanto à necessidade de ser beneficiado com a gratuidade da justiça.

Vale destacar que a afirmação de impossibilidade de arcar com o ônus financeiro de processo judicial possui presunção
iuris tantum
, podendo o magistrado indeferir a assistência judiciária se não encontrar fundamentos que confirmem o estado de hipossuficiência do requerente.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021