Tribunal: TJMT
Processo: 1009434-81.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-15

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DOENÇA DEGENERATIVA “SINDROME DE RETT” – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO NA MODALIDE HOME CARE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO MANTIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.
A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009434-81.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MATEUS BONELI VIEIRA - CPF: 045.691.669-54 (ADVOGADO), UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 82.602.327/0001-06 (AGRAVANTE), RUY PEDRO SCHNEIDER - CPF: 130.846.900-49 (ADVOGADO), JACSON ROBERTO - CPF: 018.181.929-50 (ADVOGADO), YASMIN DE CASTRO RANGRAB - CPF: 012.620.481-09 (AGRAVADO), LEILA MARCIA DE CASTRO - CPF: 521.135.310-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RAUL JOSE ALVES AMARAL - CPF: 029.594.751-94 (ADVOGADO), RAUL JOSÉ ALVES AMARAL - CPF: 000.000.000-00 (PROCURADOR)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DOENÇA DEGENERATIVA “SINDROME DE RETT” – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO NA MODALIDE HOME CARE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - MULTA COMINATÓRIA PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO MANTIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1009434-81.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
YASMIN DE CASTRO RANGRAB, neste ato representada por sua genitora LEILA MARCIA DE CASTRO.

Processo na Origem n.o 1015502-21.2021.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1015502-21.2021.8.11.0041) que
YASMIN DE CASTRO RANGRAB, neste ato representada por sua genitora LEILA MARCIA DE CASTRO
move contra
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/custeie/disponibilize atendimento domiciliar – Home Care - a representada, com cobertura quanto às prescrições médicas de Id. 54654515/54656517/54656519, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento (ID 54901519 - Pág. 1/6 - origem).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não há cobertura contratual para o tratamento domiciliar – home care e que a agravada tinha pleno conhecimento da cláusula restritiva. Argumenta que não se omitiu em autorizar os procedimentos indispensáveis, portanto não houve descumprimento contratual. Sustenta que a norma que rege a matéria - Lei no. 9656/98 - autoriza as operadoras a excluírem materiais/equipamentos e medicamentos para uso domiciliar da cobertura contratual. Defende que não existe obrigatoriedade da agravante de autorizar e custear o procedimento solicitado. Pugna pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida (ID 89769976).

CONTRAMINUTA
(ID
92137972): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 92278960): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1015502-21.2021.8.11.0041) que
YASMIN DE CASTRO RANGRAB, neste ato representada por sua genitora LEILA MARCIA DE CASTRO
move contra
UNIMED DE JOINVILLE COOPERATIVA DE TRABALHO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize/custeie/disponibilize atendimento domiciliar – Home Care - a representada, com cobertura quanto às prescrições médicas de Id. 54654515/54656517/54656519, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento (ID 54901519 - Pág. 1/6 - origem).

A autora, ora agravada, atualmente com 27 anos de idade, relata que é portadora de doença degenerativa incapacitante (Síndrome de Rett - CID-10 F48.2) e depende totalmente de terceiros para os atos da vida cotidiana e cuidados pessoais (ID 54656506 - Pág. 1).

Passou a integrar o plano de saúde, como beneficiária dependente, em 21.05.2019, no Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, com abrangência nacional, conforme faz prova a Carteira UNIMED no 0 027 136855557903 7, sem carências a cumprir (ID 54656505 - Pág. 1/2).

Conforme consta do Laudo Médico subscrito pelo médico assistente Dr. Wladimir Malheiros Corrêa (CRM 4317):

“[...]
A paciente apresenta critérios clínicos do diagnóstico padrão respiratório anormal, (apneias); alteração autonômica (dismotilidade intestinal) apresentou convulsões, atualmente controladas. Atesto que apresentou involução no seu DNPM, desaceleração do perímetro cefálico pós-natal. Apresentou regressão psicomotora, desinteresse social, disfunção comunicativa, e comprometimento cognitivo, passando a apresentar movimentos estereotipados de mão e disfunção da marcha. A paciente apresenta, sialorreia com disfagia e engasgos frequentes, possui escoliose severa, mantém estereotipias de mãos, não verbaliza, não deambula, possui uma densitometria óssea que revela osteoporose, com retrações tendinosas. A mesma não tem controle de tronco estando com muita fraqueza cervical em musculatura para vertebrar, com substituição de tecido muscular em tecido adiposo. Atesto que tem vida restrita (acamada) sendo totalmente dependente de terceiros sendo indicado a presente de técnico de enfermagem 12 horas por dia
”.

Em razão da limitação de mobilidade da requerente, bem como considerando ser o método mais adequado à patologia, os médicos neurologistas que a acompanham prescreveram a necessidade de tratamento domiciliar (HOME CARE) que envolve a disponibilização de técnico de enfermagem (12 horas/dia), BIPAP Dream Station, máscara nasal (dream wear), fisioterapia motora e respiratória convencional (3 sessões/semana), fonoaudióloga com especialidade em disfagia (3 sessões/semana), terapia ocupacional pelo método BOBATH com especialidade em motricidade fina e sistema sensorial, fisioterapia neurofuncional pelo método BOBATH (3 sessões/semana), avaliação médica (quinzenal), avaliação nutricional (quinzenal), além das seguintes medicações: Tegretol 200mg, Detrusitol la 4mg, Baclon 10mg, Levoid 25mcg, Addera D3 3500ui, Luftal, Domperidona 10mg, Ômega 3 3000ui, Muvinlax, Minilax , Clister glicerinado –via retal, Zetia 10mg, Rusovastatina 5mg, Gabepentina400mg, dieta enteral conforme prescrição da nutricionista, fraldas geriátricas tamanho M ,pomada de nistanina e óxido de zinco, óleo Dersani , Cavilon creme, frascos para infusão de dietas pela gastronomia, gazes estéreis para a limpeza da gastronomia, frascos de soro fisiológico 5 ml, luvas de procedimento, álcool a 70% , Isosourge Soya Fiber – 500, conforme laudos médicos.

O tratamento foi recusado pela agravante porque não constam do rol de procedimentos da ANS e porque a agravada não dispõe de cobertura contratual para essa modalidade de atendimento – home care (ID 56477978 - Pág. 1 a ID 56477980 - Pág. 1).

A autora moveu a ação contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

O principal argumento da agravante é o de que os tratamentos prescritos à agravada não fazem parte do rol da ANS e, por esse motivo, a operadora do plano de saúde não teria obrigatoriedade de custeá-lo.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Destaque-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA, A SAÚDE E A DIGNIDADE DO AUTOR – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, através da prestação de serviços médicos. Havendo recomendação médica no sentido da imprescindibilidade de cuidados especiais e de pessoal qualificado para o melhor tratamento das patologias acometidas pelo autor, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, que tutelam direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput). Como a situação do agravado é grave e demanda urgência, não há falar em reforma da decisão recorrida, já que deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do autor.
(N.U 1003683-16.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 10/06/2021)

Realça-se que, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade da autora, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico da agravante.

No mesmo passo, a Terceira Turma do STJ se manifestou sobre a natureza meramente exemplificativa do rol da ANS, de modo a garantir ao beneficiário do plano o tratamento das doenças para as quais há cobertura contratual.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. ROL DA ANS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DOENÇA COBERTA. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação cominatória.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
.

3. Consoante jurisprudência desta Corte "é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta" (REsp 1.679.190/SP, 3a Turma, DJe de 02/10/2017).

4. Agravo interno desprovido”. (AgInt no REsp 1905033/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/05/2021, DJe 12/05/2021)

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Mesmo o argumento de que se trata de tratamento de caráter experimental não tem o condão de impedir o custeio do tratamento, porque ao médico assistente cabe definir se o tratamento convencional teria o mesmo resultado do tratamento prescrito.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 535 DO CPC/73. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE MEDICAMENTO AVASTIN.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL. INDICAÇÃO MÉDICA
. DANO MORAL E QUANTUM INDENIZATÓRIO. INOVAÇÃO RECURSAL EM SEDE DE AGRAVO INTERNO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se constata violação ao art. 535, do CPC/73 quando a col. Corte de origem dirime, fundamentadamente, todas as questões suscitadas. Havendo manifestação expressa acerca dos temas necessários à integral solução da lide, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte, fica afastada qualquer omissão, contradição ou obscuridade no julgado. 2. A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 conduz à compreensão de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, à custa da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental. Por outro lado,
nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelos médicos que acompanham o caso, existindo, no País, tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12 da Lei
. 3. No caso dos autos, o Tribunal a quo consignou que o tratamento recusado, conquanto experimental, mostrou-se eficiente no caso concreto e somente passou a ser utilizado, com a devida indicação médica, após ter sido frustrada a utilização de outras espécies de tratamento, mostrando-se desarrazoada a negativa de cobertura, nos termos dos precedentes desta Corte Superior. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, não debatido na decisão agravada, por se ter operado a preclusão. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 816307 PR 2015/0292655-9, QUARTA TURMA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Julgado em 02/02/2017)

Por fim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde e a necessidade e urgência do tratamento. Comprovação essa feita pelos documentos que comprovam o diagnóstico e o grau de comprometimento das suas funções cognitivas, disfunção comunicativa, escoliose severa, entre outros comprometimentos, que atestam a necessidade do tratamento prescrito.

O perigo de dano também restou evidente, porque a doença é degenerativa e incapacitante e a ausência de tratamento compromete o quadro clínico e qualidade de vida da paciente.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida
, no
prazo de 48 (quarenta e oito) horas,
autorize/custeie/disponibilize atendimento domiciliar – Home Care - a representada,
com cobertura quanto às prescrições médicas de Id. 54654515/54656517/54656519, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento (ID 54901519 - Pág. 1/6 - origem).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021