Tribunal: TJMT
Processo: 1027015-46.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027015-46.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), V. R. D. M. - CPF: 096.656.901-67 (AGRAVADO), LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES - CPF: 580.618.431-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MODELO ABA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta no
rol de coberturas obrigatórias da
Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1027015-46.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: V. R. D. M., representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto por
UNIMED NORTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão interlocutória proferida pelo MM. Juíza de Direito da 2a Vara Cível de Sorriso, Dra.
Daiene Vaz Carvalho Goulart
,

que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência no 1008787-97.2020.8.11.0040, ajuizada por
V. R. D. M., representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES
, concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida, ora agravante, a fornecer, por tempo indeterminado, o tratamento médico necessário à menor, concernente a 40 horas semanais de terapia ABA, sendo 20 horas em ambiente clínico/domiciliar com a psicóloga, e 20 horas em ambiente escolar, aplicada por acompanhante terapêutico e supervisionada por psicólogo, e todos os demais tratamentos necessários para a doença, sob pena de multa diária por eventual descumprimento no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais).

A agravante aduz que
“jamais se omitiu em cumprir qualquer direito ou obrigação conferida a Agravada, comprovando-se de modo indiscutível a sua boa-fé, oportunamente consentindo e custeando todos os procedimentos solicitados e que apresentavam cobertura contratual, como vinha ocorrendo, inclusive com a disponibilização dos atendimentos antes mesmo do ingresso com a presente demanda
”, como na hipótese da terapia ABA fornecida de modo ilimitado.

Todavia, no que diz respeito ao acompanhamento da menor no ambiente escolar, entende que o
decisum
ultrapassou os limites dos serviços que oferece, eis que
“as operadoras de planos possuem incumbência de prestar assistência terapêutica e a saúde (ambulatorial ou internação), MAS em momento algum o de apoio educacional ou em âmbito escolar”,
já que
“está intrinsecamente ligado à atividade educacional, constituindo dever da instituição escolar na qual a criança encontra-se matriculada
”
.

Defende que a medida deve ser revogada, inclusive porque o tratamento em questão é classificado como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de caráter de urgência/emergência, não havendo que se falar em
periculum in mora
.

Com base em tais argumentos, pelo provimento do recurso para a reforma da decisão agravada com relação ao fornecimento de acompanhamento terapêutico escolar com psicólogo. (71443977)

A tutela recursal foi
indeferida
por esta Relatora em 11/01/2021, conforme Id. 71860985.

Contraminuta ofertada no Id. 73367956, pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de lavra do douto Procurador, Dr. Flávio Cézar Fachone, opina pelo provimento do recurso. (id. 76470466)

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme se extrai dos autos,
V. R. D. M., representada por sua genitora LILIANE RODRIGUES FERREIRA DE MORAES
, ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização
por danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência em face da
UNIMED NORTE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a compelir a requerida, ora agravante, a fornecer o tratamento através da terapia ABA à requerente/agravada, em 05 (cinco) sessões semanais, com 01 (uma) hora para cada sessão, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento.

Em petição acostada no Id. 44245689 dos autos originários, a requerente, diante da piora de seu quadro clínico, informa a necessidade de aumento das sessões de terapia em 40 horas semanais de terapia ABA, sendo 20 horas em ambiente clínico/domiciliar com a psicóloga, e 20 horas em ambiente escolar, aplicada por acompanhante terapêutico e supervisionada por psicólogo, conforme demonstrado pelo Laudo Médico acostado no Id. 44246491 dos autos na origem.

A Magistrada de primeiro grau
concedeu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida, ora agravante, a fornecer, por tempo indeterminado, o tratamento médico necessário à menor, concernente a 40 horas semanais de terapia ABA, sendo 20 horas em ambiente clínico/domiciliar com a psicóloga, e 20 horas em ambiente escolar, aplicada por acompanhante terapêutico e supervisionada por psicólogo, e todos os demais tratamentos necessários para a doença, sob pena de multa diária por eventual descumprimento no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Por sua vez, a agravante se insurge aduzindo
que
“jamais se omitiu em cumprir qualquer direito ou obrigação conferida a Agravada”,
bem como que
no tocante ao acompanhamento da menor no ambiente escolar, entende que o
decisum
ultrapassou os limites dos serviços que oferece, eis que
“as operadoras de planos possuem incumbência de prestar assistência terapêutica e a saúde (ambulatorial ou internação), MAS em momento algum o de apoio educacional ou em âmbito escolar”
.

Pois bem. Os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, foram suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Desse modo, o quadro fático revelado nos autos se mostra plausível a garantir o direito à vida e à
saúde
da criança, em apreciação ao interesse demonstrado, onde o perigo de dano e de sua irreversibilidade são evidentes caso não seja proporcionado o tratamento adequado a infante.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, que na espécie vertente, a necessidade restou evidenciada pelo Laudo Médico acostado no Id. 44246491(autos originários), firmado pela
Dra. Daniele L. B. Carvalho – Psiquiatra - CRM/MT 5715
, que indicou o tratamento, e na espécie vertente, trata-se de criança com
03 anos de idade
, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID10 - F.84) e Transtorno receptivo da linguagem (CID10 F80.2).

Da mesma forma, a
Lei no 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, se não, vejamos:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Importa destacar que a figura do Acompanhante Terapêutico se trata de um profissional de saúde, integrante da Equipe Multiprofissional de tratamento da criança e responsável por aplicar a intervenção ABA, sob a supervisão de um Psicólogo, não possuindo vínculo algum com a unidade escolar, conquanto o Acompanhante Especializado seja um profissional de Educação Especial próprio para lidar com crianças especiais introduzidas no contexto da educação regular, consoante disposto no art. 4o, § 2o, do Decreto no 8.368/2014.

Da análise da situação concreta, verifica-se que a decisão agravada atendeu aos elementos a evidenciar os fundamentos deduzidos pela Magistrada, uma vez que restaram demonstrados, de forma conclusiva, os requisitos cumulativos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.

Logo, de todo o apurado, não se vislumbrando a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a manutenção do decisum é medida que se impõe.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015 MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021