Tribunal: TJMT
Processo: 1009259-87.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1009259-87.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. J. F. S. D. L.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009259-87.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. J. F. S. D. L. - CPF: 059.195.831-77 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDREA FERNANDES DOS SANTOS - CPF: 026.681.621-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), PRYSCILA SILVA VERA AMORIM - CPF: 007.151.671-97 (ADVOGADO), PAULO VICTOR DE ARAUJO AMORIM - CPF: 007.066.691-18 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1009259-87.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. J. F. S. D. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO

NÃO PROVIDO.

É mais prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1009259-87.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. J. F. S. D. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento n. 1009259-87.2021.8.11.0000 de decisão da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que “
a parte requerida proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento de fisioterapia pelo protocolo PEDIASUIT, conforme prescrição médica, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
”.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da medida, sobretudo a urgência e emergência.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o custo do tratamento, pois não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além do mais é considerado experimental.

Efeito suspensivo indeferido (id. 89036974).

Contraminuta no id. 92272983.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso (id. 95523983).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1009259-87.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. J. F. S. D. L.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar que

custeie o tratamento prescrito à agravada.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da medida, sobretudo a urgência e emergência.

Aduz também que não tem obrigação legal nem contratual de arcar com o custo do tratamento, pois não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, além de ser considerado experimental.

A agravada, de 10 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde na modalidade Unimed Super Class Enfermaria (matrícula 0560010303007799), com cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica, e foi diagnosticada com paralisia cerebral e hemiplegia espástica esquerda.

Diante disso, foi-lhe indicada fisioterapia pelo método
Pediasuit
, para “
ganho de força muscular, incremento da propriocepção, equilíbrio, coordenação motora, consciência corporal, modulação de tônus postural anormal, alinhamento corporal e reequilíbrio biomecânico”.
(Id. 53889088 dos autos de origem).

O médico que acompanha o caso descreveu “
histórico de paralisia cerebral ao nascimento, evoluindo com hemiparesia em dimidio esquerdo. Apresenta hemiparesia em dimidio esquerdo, atitude de flexão com punho esquerdo, escoliose toracolombar, sva +, aumento da cifose dorsal. Apresenta exames de imagens que evidencia rx pamoamico 02/21: sva +, escoliose toracolombar e convexidade a esquerda, espaços discais preservados. Rx escanometria mmii 02/21: mie nebir 0,9 cm que o cotralateral. Rx pés 02/21: sem anormalidades. Paciente em acompanhamento ortopédico e fisioterápico. Paciente se beneficiará com realiza~]ap de fisioterapia motora método da Pediasuit com urgência”
(
sic
id. 54845264 dos autos de origem).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que a agravada tem paralisia cerebral e é beneficiária do plano de saúde contratado da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E mais, infere-se pel
as provas produzidas que, por ora, é mais
prudente manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021