Tribunal: TJMT
Processo: 1009891-16.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009891-16.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDMUNDO DOS SANTOS - CPF: 062.143.391-87 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MARIANNA DE MENDONCA - CPF: 264.969.448-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "
pacta sunt servanda
" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
"sui generis"
, especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1019194 - 28.2021.8.11.0041, movida por EDMUNDO DOS SANTOS, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ora Agravante autorize o procedimento médico vindicado, com todos os custos daí advindos, sob pena de fixação de multa diária em caso de descumprimento, em que pese a vigência do período de carência.

Inconformada, a agravante alega que o contrato encontrava-se durante o período de carência quando da solicitação atinente ao procedimento, de modo que, por encontrar-se a negativa em consonância com a legislação correlata e com o contrato firmado entre as partes, seria necessária a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso, para sobrestar a decisão de primeira instância que determinou o pronto custeio do procedimento, sob pena de multa diária.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para que a decisão recorrida seja suspensa até o julgamento final deste agravo. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para reformar definitivamente a decisão combatida, revogando a tutela de urgência concedida em primeiro grau em razão da inexistência dos requisitos autorizadores, indeferindo a concessão de fármaco pleiteada.

Efeito suspensivo indeferido (ID no 91102964).

Contrarrazões recursais não apresentadas (ID no 94964967).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID no 92472478).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, entendo que não assiste razão à parte recorrente.

Isso porque em que pese os argumentos da cooperativa médica agravante, tenho por preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da liminar postulada em primeiro grau, uma vez que a ausência do tratamento médico requisitado poderia ter piorado o estado de saúde da parte agravada.

Extrai-se dos autos que o Agravado é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em data de 12/03/2021, o Contrato de Plano de Saúde UNIMED FÁCIL no 471.619/14 -1, tipo individual, conforme inclusos documentos.

No dia 15/05/2021 o agravado aportou à sede da unidade denominada Unimed Fácil, em situação de emergência, apresentando quadro de dor abdominal difusa, durante 03 dias, posteriormente diagnosticado como aneurisma de aorta abdominal.

Não obstante, após consulta médica, a agravante se negou à realização do exame de Angiografia Periférica, solicitado em 18/05/2021, justificando a negativa na necessidade de outro relatório médico.

Aos 16 dias de maio do corrente ano, novo pedido foi formulado por outro médico, em reforço ao primeiro, pontuando-se que:

“Avaliamos o caso e identificamos realmente a presença de doença arterial periférica grave, com lesão trófica (ferida) distal (DAOP Fontaine IV) com risco de perda de membro (amputação) o que realmente denota urgência conforme literatura.”

Ainda assim, não foi autorizada a realização do exame pela agravante. Diante disso, o autor ajuizou a ação, pleiteando em tutela de urgência, o deferimento da medida, sendo acolhida para determinar o fornecimento pela cooperativa de saúde do necessário para a realização do procedimento/exame pleiteado pelo paciente.

In casu
, a probabilidade do direito do autor/recorrido e o perigo imediato de dano estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes, a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do paciente na realização do procedimento, sem o qual correria risco de amputação de membro.

Anoto, por necessário, que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

In casu
, restou demonstrado nos autos que a parte recorrida aderiu ao plano de saúde fomentado pela recorrente e, após, foi acometida por um quadro de “
doença arterial periférica grave”
, necessitando de cirurgias, internação e tratamento médico emergencial, que fora negado.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no que interessa ao deslinde da questão
sub judice
, preconiza:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI -
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Verifica-se, assim, que quando o estado de saúde do beneficiário do plano contratado é emergencial, grave, urgente, colocando-o em situação que enseje risco à vida ou lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura para o atendimento que for dispensado ao paciente, tal como prevê, expressamente, a legislação que rege a matéria.

Destaca-se que o atendimento, nesse contexto, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de periclitação da vida, inclusive intervenção cirúrgica e internação, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a idéia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da agravante em cobrir os custos da internação e cirurgia, tratamento em caráter de emergência, frustrou a legítima expectativa que o agravado auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Nesse sentido já se pronunciou o colendo Superior Tribunal de Justiça, corte encarregada de velar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere dos precedentes que adiante transcrevo:

“CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA.PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (omissis) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 466.667/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)

“PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 222339/PB, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, julgado em 28/06/2001, DJ 12/11/2001, p. 155, g.n.)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à agravante e a preservação da vida da agravada, por certo há de prevalecer esta última.

Assim, ainda que por outro fundamento, não merece reparos a decisão que determinou que a cooperativa médica recorrente arque com o tratamento que a parte recorrida necessita.

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021