Tribunal: TJMT
Processo: 1016270-70.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – MEDICAMENTO RITUXIMABE NEGADO – TUTELA DEFERIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – MULTA – PROPORCIONAL À OBRIGAÇÃO IMPOSTA – RECURSO DESPROVIDO.
Na hipótese, diante do quadro clínico da Agravada, foi-lhe indicado o tratamento com o fármaco RITUXIMABE. Todavia, o tratamento foi negado pela Operadora de seguro de saúde, em razão de não estar previsto no rol da ANS.
O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritário no sentido de que a falta de previsão no referido rol, por si só, não afasta da operadora de seguro de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada, se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.
Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.
Na hipótese, que a multa foi aplicada no montante diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias/multa, de modo que, ao meu sentir, mostra-se proporcional à força necessária para compelir à Agravante ao cumprimento da obrigação, de modo que não há razões para reduzi-la.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016270-70.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), LUCIANNA ISABELLA CALIXTO DA ROCHA SILVA - CPF: 027.811.131-90 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), SONIA SANTOS DE ALENCAR LUDOVICO - CPF: 667.921.691-53 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
A UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – MEDICAMENTO RITUXIMABE NEGADO – TUTELA DEFERIDA – ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – MULTA – PROPORCIONAL À OBRIGAÇÃO IMPOSTA –
RECURSO DESPROVIDO.

Na hipótese, diante do quadro clínico da Agravada, foi-lhe indicado o tratamento com o fármaco RITUXIMABE. Todavia, o tratamento foi negado pela Operadora de seguro de saúde, em razão de não estar previsto no rol da ANS.

O Superior Tribunal de Justiça possui corrente majoritário no sentido de que a falta de previsão no referido rol,
por si só
, não afasta da operadora de seguro de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde da segurada, se o procedimento/tratamento ou a doença estiver coberta contratualmente.

Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

Na hipótese, que a multa foi aplicada no montante diário de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias/multa, de modo que, ao meu sentir, mostra-se proporcional à força necessária para compelir à Agravante ao cumprimento da obrigação, de modo que não há razões para reduzi-la.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1016270-70.2021.8.11.0000

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela seguradora
BRADESCO SAÚDE S/A
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 6.a Vara Cível de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer para fornecimento de medicamento c/c indenização por danos morais n.o 1027217-60.2021.8.11.0041, ajuizada por
SONIA SANTOS DE ALENCAR LUDOVICO
,
determinou que a requerida custeie/forneça o medicamento descrito na inicial, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias

Inconformada, a Agravante alega que os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela não estão presentes, porquanto não há cobertura contratual obrigatória para o medicamento pleiteado.

Assevera que o tratamento com a medicação prescrita pelo médico que lavrou o laudo constante no ID 61975767 - Ação Principal - é de uso
off label
, já que não há indicação de uso para tal patologia na bula do medicamento.

Sustenta que, por esse motivo, não tem obrigação contratual de custear o tratamento prescrito à Recorrida, e a negativa de cobertura está respaldada na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

Ainda, argumenta que “
a medicação não possui cobertura, conforme análise técnica diante da DUT 65 DO ROL VIGENTE DA ANS”.

Assim, defende que a restrição ao tratamento vindicado é absolutamente lícita, baseada no regramento vigente, não podendo tal limitação ser considerada abusiva ou ilegal.

Em arremate, insurge-se em face da multa arbitrada.

Sobre tais argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer o provimento do recurso com a reforma da decisão objurgada e revogação da tutela antecipada.

Subsidiariamente, que a multa seja excluída e/ou reduzida, bem como seja determinado limite razoável.

O pedido
liminar foi indeferido (ID. 101404489).

Contrarrazões no ID. 101815491.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que a Agravada
Sonia Santos de Alencar Ludovico
ajuizou ação de obrigação de fazer em face da Agravante
Bradesco Saúde S/A
, objetivando o custeio do medicamento prescrito pelo médico.

Denota-se da peça de ingresso que a Agravante é beneficiária do seguro saúde registrado na ANS n.o 880.721.800019.013.

Do relatório médico acostado no ID. 61975767, extrai-se que a Agravada foi diagnosticada com
MIASTEMIA GRAVIS,
doença da junção neuromuscular (CID 10-G70).

Conforme registrado na decisão objurgada,
“o tratamento sempre foi custeado pelo plano, mas a resposta às medicações já não tem sido satisfatória, vindo a apresentar sintomas de diplopia, semiptose palpebral, alteração na fala, fraqueza em membros e episódio de crise mais importante de fraqueza com desconforto respiratório”.

O médico que acompanha a paciente, o Dr. Alexandre B. de Figueiredo Junior – CRM 5453, destacou que mesmo submetida a outros tratamentos, os ciclos de infusões de RITUXIMABE na Agravada são necessários para buscar o controle da doença, tendo em vista que se trata de patologia neurológica autoimune crônica e sem tratamento curativo (ID 61975765).

A operadora de seguro de saúde apresentou recusa, sob a justificativa de que o tratamento medicamentoso não está previsto nas diretrizes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. (ID. 61975769 – ação principal). Diante da negativa, ingressou com a vertente demanda.

O Juiz singular deferiu o pedido da Autora/Agravada e determinou que a empresa Agravante custeie/forneça o medicamento descrito na inicial, sob pena de multa diária.

Em face dessa decisão, a BRADESCO SAÚDE S/A interpôs este Recurso.

Convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Conforme relatado, em razão do quadro clínico da Agravada (
MIASTEMIA GRAVIS -
CID 10-G70), foi lhe indicado o uso do medicamento RITUXIMABE, em razão de que os tratamentos anteriores não estavam surtindo efeito e sem resposta satisfatória, vindo a Agravada apresentar sintomas de diplopia, semiptose palpebral, alteração na fala, fraqueza em membros e episódio de crise de fraqueza com desconforto respiratório.

Da negativa de cobertura encartada no ID. 61975769 (ação principal), observa-se que a recusa se deu em razão de o tratamento medicamentoso não estar previsto nas diretrizes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

Com efeito, muito embora a negativa do tratamento tenha sido em razão do medicamento não constar no Rol da ANS, tem-se que nas razões recursais a Agravante alega que não há cobertura contratual por se tratar do chamado medicamento
off label
.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que
é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário
,
sendo ele

off label
,
de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, e tampouco de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo.

Por outro lado, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes julgados, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta, por si só, do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do segurado se a doença estiver coberta contratualmente.

Firmada tal premissa, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me à corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, embora as operadoras de seguro saúde possam, com alguma liberdade, limitar a cobertura,
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde da Agravada, de modo que a manutenção da decisão que determinou o custeio do tratamento com o fármaco RITUXIMABE.

Nesse prisma, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que o fármaco, até prova em contrário, apresenta-se como o tratamento necessário para evitar o agravamento da doença.

A propósito, trago à colação recentes julgados nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO –RITUXIMABE – TUTELA ANTECIPADA – REQUISITOS – PRESENTES. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu a tutela provisória de urgência a fim de compelir a recorrente a custear o medicamento RITUXIMABE, indicado para o tratamento de Lúpus Eritomatoso Sistêmico. Presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, consubstanciados na prova inequívoca da verossimilhança da alegação e no fundado receio de dano irreparável, in casu, o risco de agravamento da saúde da agravada, ante o diagnóstico realizado, confirma-se a decisão que deferiu a antecipação da tutela recursal para determinar ao plano de saúde que forneça o medicamento necessário ao tratamento da patologia, conforme indicação do médico especialista que acompanha a paciente, visto ser necessário ao restabelecimento da saúde da agravada. (TJ-DF- AI: 07033366720218070000, Relator: Sandoval Oliveiral, Data de Julgamento: 12/05/2021, 2.a Turma Cível, Data de Publicação: 22/05/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO MEDICAMENTO – RITUXIMABE – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – CONSTATAÇÃO – DECISÃO MANTIDA. Constatada a probabilidade do direito alegado, haja vista a aparente abusividade da negativa pela operadora de saúde do tratamento prescrito por profissional médico, bem como o perigo de dano, consubstanciado no fato de o fármaco RITUXIMABE ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos, deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência para compelir a ré/recorrente a fornecer o medicamento em favor do autor/agravado (art. 300, do CPC). (TJ-MG – AI: 10000206033243001, Relator: Amorim Siqueira, Data de Julgamento: 27/04/2021, 9.a Câmara Cível, Data de Publicação: 04/05/2021).

No que tange às
astreintes, é
cediço que o objetivo desta

é coagir a parte a cumprir obrigação específica fixada pelo juízo, devendo guardar proporção com os valores patrimoniais em disputa, com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade e com dano que se possa experimentar caso descumprida a determinação, não fomentando, todavia, o enriquecimento sem causa.

Em outras palavras, a multa visa o resultado prático da medida e não possui caráter punitivo, e sim, preventivo, ao efeito de impedir o descumprimento da decisão judicial. Portanto, a cominação da
astreinte
tem por finalidade evitar a prática de ato contrário ao direito, como também sua repetição ou manutenção, e tem amparo no artigo 536, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, vejo que a multa foi aplicada no montante de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias, de modo que, ao meu sentir, mostra-se proporcional à força necessária para compelir à Agravante ao cumprimento da obrigação, de modo que não há razões para reduzi-la.

Por fim, a Agravante requer estipulação de prazo razoável para o cumprimento da obrigação. No entanto, não vislumbro motivos para modificar a decisão, eis que conforme petição acostada ao ID. 63957495 (ação principal), verifica-se que a Agravante já cumpriu a determinação judicial.

Feitas essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão hostilizada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021