Tribunal: TJMT
Processo: 1026368-51.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026368-51.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELE ARAUJO FRANCH - CPF: 689.287.421-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. A. F. - CPF: 076.344.501-03 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito por médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta no
rol de coberturas obrigatórias da
Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos listados não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1026368-51.2020.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ – COOP. DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

G. A. F., representado por sua genitora, Sra.
Gisele Araujo Franch

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
, lançada nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Antecipada de Urgência” no. 1033494-49.2020.8.11.0002 vindicada por
G. A. F., representado por sua genitora,
Sra. Gisele Araujo Franch
, que deferiu, em parte, a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“no prazo de 5 (cinco), autorize e/ou forneça o tratamento médico conforme recomendação da médica psiquiatra infantil que atende o requerente, consistente em, fonoaudiologia pelo método Bobath, Terapia Ocupacional, Equoteraoia, musicoterapia, psicólogo ABA, observando-se o número de sessões para cada terapia conforme recomendação da médica (id. 44023812 e 44023805). Caso não haja especialista conveniado em sua rede de assistência médica, no mesmo prazo, deverá informar aos pais do autor, promovendo o tratamento com outros profissionais”
(Id 70181494 – págs. 139/142).

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que o agravado é beneficiário do plano de saúde denominado UNIMED EMPRESARIAL POR ADESÃO – NACIONAL, registrado sob o número 005601306444000035, e que ao ser diagnosticado com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, requereu junto à prestadora de serviço recorrente o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais, sem, contudo, obter sucesso, que, no entanto, acabou sendo deferida pelo Juízo
a quo
por meio da decisão agravada.

Entretanto, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, já que os tratamentos de fonoaudiologia pelo método Bobath, Terapia Ocupacional, Equoterapia, musicoterapia, psicólogo ABA, encontram-se expressamente excluídos do contrato, em estrita consonância com a Resolução Normativa no. 428/2017 da ANS, bem como da Lei no. 9.656/98.

Afiança que
“todos os procedimentos supramencionados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem”
(sic).

Não obstante a isso, destaca que
“há enunciado
(no. 97)
do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia”
(sic).

Com base nesses argumentos, pugna que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento e seja reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo o indeferimento do tratamento objeto da demanda.
(
Id. 70181491)

O efeito suspensivo foi
indeferido
por esta Relatora em 11/01/2021, conforme Id. 71748452, e ofertada a contraminuta de Id. 75928483, pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer de lavra da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 78009478).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme se extrai dos autos,
G. A. F., representado por sua genitora,
Sra. Gisele Araujo Franch
, ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e repetição de indébito
em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando que a requerida, ora agravante, forneça o tratamento recomendado pelo médico especialista, a saber: psicologia método DENVER com 20 (vinte) horas semanais; musicoterapia com 01 (uma) sessão semanal de 01 (uma) hora cada; fonoaudiologia (método BOBATH) 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; Terapia Ocupacional método AYRES e integração sensorial); 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada; equoterapia, 01 (uma) sessão semanal; e todas as outras que se fizerem necessárias, mediante requisição médica, sob pena de multa, devendo o tratamento ser concedido preferencialmente pelos profissionais que já assistem o autor. Pugna a concessão da gratuidade da justiça e a inversão do ônus da prova.

Por sua vez, a agravante
defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, já que os tratamentos de fonoaudiologia pelo método Bobath, Terapia Ocupacional, Equoterapia, musicoterapia, psicólogo ABA, encontram-se expressamente excluídos do contrato, em estrita consonância com a Resolução Normativa no. 428/2017 da ANS, bem como da Lei no. 9.656/98.

Pois bem. De uma análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, comprova-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Desse modo, o quadro fático revelado nos autos se mostra plausível a garantir o direito à vida e à
saúde
da criança, em apreciação ao interesse demonstrado, onde o perigo de dano e de sua irreversibilidade são evidentes caso não seja proporcionado o tratamento adequado ao infante.

Logo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente, cuja necessidade e urgência, no caso vertente, restou evidenciada pelo relatório médico de Id. 70181494 – pág. 85/86, firmado pela
Dra. Ana Cristina C. Gonsalves – Psiquiatra da infância e adolescência, CRM/MT 4046
, avaliação psicológica de Id. 70181494 – pág. 91/94, realizado pela
Dra. Carla do Nascimento Campos, CRP/MT 18/01402
, avaliação fonoaudiológica de Id. 70181494 – pág. 95/102, realizado pela
Dra. Odailza Rosa, CRFa 5-10064-6
, relatório de terapia ocupacional de Id. 70181494 – pág. 103/104, realizado pela
Dra. Ms. Solange Fernandes Moreira Lopes, CREFITO 6041
, relatório de avaliação musicoterapeuta de Id. 70181494 – pág. 105/106, realizado pela
Dra. Nanci Corrêa de Mello Ourives, Musicoterapeuta, AGMT168
, além de tratar-se de criança com 4 anos e 7 meses de idade, diagnosticado com
Transtorno do Aspectro Autista – TEA
.

Da mesma forma, a
Lei no 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, se não, vejamos:

“Art. 2o
São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Inobstante a isso, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

Cumpre esclarecer, ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que o fato do procedimento não constar da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não afasta a obrigatoriedade do plano de saúde na cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Da análise da situação concreta, verifica-se que a decisão agravada atendeu aos elementos a evidenciar os fundamentos deduzidos pelo Magistrado, uma vez que restaram demonstrados, de forma conclusiva, os requisitos cumulativos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, a manutenção do decisum é medida que se impõe.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Quarta Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA - RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO – PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Soma-se, ainda, o entendimento da Terceira Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA –
PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL
– INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ –
DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”
(N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto, em consonância com o parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021