Tribunal: TJMT
Processo: 1019548-79.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER/CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE 20 SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO TRATAMENTO NÃO SE ENQUADRAR NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não foram obtiveram resposta terapêutica eficiente.
As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.
Na hipótese, a médica psiquiatra responsável pelo acompanhamento clínico, diante do quadro atual do Agravado, e do risco de tentativa de suicídio, prescreveu 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia – ECT, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019548-79.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), RICARDO JULIO TOMAZ NETO - CPF: 038.523.671-90 (AGRAVADO), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
Por maioria, vencida a 1. Vogal (Desa. Marilsen Andrade Addario), desproveram o recurso nos termos do voto da Relatora.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER/CUSTEAR TRATAMENTO MÉDICO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E
PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE
20 SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO TRATAMENTO NÃO SE ENQUADRAR NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não foram obtiveram resposta terapêutica eficiente.

As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

Na hipótese, a
médica psiquiatra responsável pelo acompanhamento clínico, diante do quadro atual do Agravado, e do risco de tentativa de suicídio, prescreveu 20 (vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia – ECT
, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1019548-79.2020.8.11.0000

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 10.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer/Custear Tratamento Médico c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n.o 1035090-14.2021.8.11.0041 proposta por
RICARDO JULIO TOMAZ NETO,
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência e determinou que a Requerida/Agravante autorize/custeie imediatamente as 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia, iniciando-se o tratamento no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento injustificado.

Inconformada, a Agravante alega que o
decisum
merece reforma, pois além de o pronunciamento de primeiro grau não estar em consonância com os requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela, deixa de resguardar a possibilidade de reversibilidade do provimento antecipado.

Assevera que o tratamento de ECT não está contemplado no rol de cobertura obrigatória descrito na Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, bem como na cláusula de cobertura contratual do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

Aponta que a Lei n. 9.656/98, em seu artigo 10, § 1.o, autoriza e legaliza a exclusão de tratamentos fora do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Aduz que o rol apresentado pela ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ gerado com o julgamento do REsp No 1.733.013/PR, pois tem o escopo de padronizar os serviços ofertados pelas operadoras dos planos de saúde, para que forneçam aos usuários procedimentos médicos e /ou cirúrgicos essenciais.

Desse modo, sustenta que, levando em consideração que a ANS não considera obrigatória a cobertura do tratamento Eletroconvulsoterapia, inexiste a obrigação de custear o referido tratamento vindicado pela parte Agravada, ou que a negativa de prestação do procedimento configure motivo para que tal limitação seja considerada abusiva ou ilegal, já que está baseada no regramento vigente.

Por fim, defende que a mantença da obrigação determinada pelo Magistrado singular, além de contrariar a Constituição Federal, a Legislação Federal e o contrato em vigor, representa a imposição de prejuízos que podem impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores.

Diante desses argumentos, pugnou pela concessão do efeito suspensivo. E, no mérito, requer o provimento do recurso para que se casse a decisão agravada.

O pedido liminar foi indeferido (ID. 107597955).

Contrarrazões apresentadas no ID. 110410464.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SR.a DES.a CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno eletrônico que o Agravado
RICARDO JULIO TOMAZ NETO
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer/Custear Tratamento Médico c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
em face da agravante
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Consta da peça inaugural que o Autor/Agravado foi diagnosticado
pela médica que faz seu acompanhamento, Dr.a Angela Cristina Cesar Terzian (psiquiatra),
com quadro clínico de transtorno afetivo bipolar – CID 10 F31.4
, situação essa que o impede de desempenhar atividades diárias normais.

Aduziu o Recorrido que, diante desse quadro clínico, lhe foi recomendado
20 sessões de eletroconvulsoterapia (ECT).

Asseverou que a Requerida/Agravante, mesmo cientificada da urgência, se negou a custear o referido tratamento, bem como sua internação sob a justificativa de que não há cobertura para o referido tratamento.

Face ao exposto, pugnou pela concessão da tutela de urgência para que a Recorrente custeie todas as despesas com o tratamento prescrito (sessões de eletroconvulsoterapia).

Ao analisar o feito, o Julgador singular deferiu a tutela de urgência vindicada
e determinou que o tratamento se iniciasse no prazo de 48 horas, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado.

A referida decisão deu azo à interposição do vertente recurso pela parte Requerida, no qual
alega que o tratamento de ECT não está contemplado no rol de cobertura obrigatória descrito na Resolução Normativa 428/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS, bem como na cláusula de cobertura contratual do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

De proêmio, convém ressaltar que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Como é cediço, o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e, também, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

No caso sob exame, e
xtrai-se da Cláusula 8.5 do contrato entabulado entre as partes, anexado no ID. 107336467 – Pág. 28, que a Agravante concede cobertura aos tratamentos para saúde mental de seus beneficiários,
verbis:

Cláusula VIII – Coberturas e Procedimentos Garantidos:

8.3 Procedimentos:

XVI – todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10° Revisão – CID – 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas (...)

Do laudo acostado no ID. 110410474, emitido pela médica
Angela Cristina Cesar Terzian
, verifica-se que o paciente apresenta
“
importante sintomatologia depressiva com labilidade emocional, humor rebaixado, déficit de memória, diminuição da concentração, apatia e
ideação suicida com risco de atentar contra a própria vida
, além de grave prejuízo sócio-ocupacional
”.
Para o tratamento foi prescrito,
em caráter de urgência
, 20
(vinte) sessões de Eletroconvulsoterapia – ECT para dar continuidade ao tratamento.

A Agravante, pelo que se vê do documento anexado no ID.
110410479
, negou a autorização do tratamento, sob a seguinte justificativa: “
NÃO CONSTAM NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelos planos de saúde, tampouco consta no contrato vigente, razão pela qual, fora negado
”.

Sobre o tema em exame,
o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A título ilustrativo, cito o AgInt no AREsp n.o 969.764/CE, de Relatoria do Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5.a Região), julgado em 15/03/2018 e publicado em 23/03/2018.

Dessa forma, observa-se que a plausibilidade do direito invocado pelo Agravado está evidente, pois considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do tratamento de “
Eletroconvulsoterapia – ECT
”, em tese, não há justa recusa.

Valer registrar que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados no Capítulo IX do Regulamento encartado no ID. 107336467 – pag. 32, sem qualquer menção ao tratamento de que trata este recurso
.

De igual modo, é cristalino o perigo de dano, pois, consoante se verifica do Laudo Médico encartado no ID. 110410474, são necessárias as realizações das sessões de ECT, a fim de se evitar tentativa de suicídio.

Além disso, o tratamento foi prescrito em
caráter de urgência
,
o que corrobora a gravidade do caso e do quadro clínico do Recorrido.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE COM DEPRESSÃO CRÔNICA – IMPOSSIBILIDADE DE POTENCIALIZAÇÃO DE DOSE E RESTRIÇÃO AO USO DE DIVERSAS CLASSES DE MEDICAMENTOS PARA TERAPIA PSICOFARMACOLÓGICA POR SER PORTADOR DE NEFROPATIA CRÔNICA – SOLICITAÇÃO MÉDICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA DE 20 SESSÕES DE NEUROMODULAÇÃO COM ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DO TRATAMENTO NÃO SE ENQUADRAR NOS CRITÉRIOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.“(. . .) A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido” (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019).É de rigor no caso em espécie, a manutenção da determinação para que a operadora de plano de saúde realize as 20 sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia (ECT) indicadas com urgência por Psiquiatra, visto que o paciente sofre há 12 anos com depressão crônica e é portador de nefropatia crônica, que impossibilita a potencialização de dose e uso de diversas classes de medicamentos para terapia psicofarmacológica. (TJMT – Embargos de Declaração n.o 10080139020208110000. Rel. Des.a NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO. 1.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 13/07/2020).

Agravo de Instrumento. Plano de Saúde. Paciente diagnosticada com quadro de depressão gravíssima. Indicação médica para realização de tratamento de ECT - eletroconvulsoterapia. Negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Abusividade. Inteligência da Súmula 102 desta Corte. Agravo desprovido. (TJSP. Agravo de Instrumento n.o 2041419-68.2020.8.26.0000. Rel. Des.a Maria de Lourdes Lopez Gil. 7.a Câmara de Direito Privado. Julgado em 11/06/2020).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. EVIDENCIADOS OS REQUISITOS DA CONCESSÃO DA MEDIDA. TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE. DIREITO À SAÚDE E VIVÊNCIA DIGNA. POSSIBILIDADE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. RECURSO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU MANTIDA. (TJCE. Agravo de Instrumento n.o 0626306-51.2019.8.06.0000. Rel. Des. FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE. 4.a Câmara Direito Privado. Julgado em 22/10/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – TRATAMENTO DEPRESSIVO GRAVE - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA REPETITVA - PLANO DE SAÚDE – PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS EXIGIDOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. 1. Controvérsia centrada na discussão sobre a tutela de urgência no sentido de se determinar que a Operadora do Plano de Saúde forneça o tratamento médico pleiteado pela autora-agravada. 2. Estando presente, simultaneamente, a verossimilhança das alegações (fumus boni iuris) e o perigo de lesão grave e de difícil reparação ao direito da parte (periculum in mora), e não havendo, ainda, risco de irreversibilidade da medida, é de ser deferida a antecipação dos efeitos da tutela. 3. No caso, deve ser mantida a decisão recorrida, a qual concedeu a tutela antecipada para que a Operadora de Plano de Saúde seja compelida a arcar com os custos do tratamento da paciente-agravada. 4. Agravo de Instrumento conhecido e improvido. (TJMS. Agravo de Instrumento n.o 1412573-17.2019.8.12.0000. Rel. Des. Paulo Alberto de Oliveira. 3.a Câmara Cível. Julgado em 28/01/2020).

Nesse passo, ante à presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, escorreita a decisão atacada que determinou à Requerida, ora Agravante, que custeasse o tratamento tal como prescrito no laudo médico.

Diante dessas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho intacta a decisão objurgada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021