Tribunal: TJMT
Processo: 1004554-41.2020.8.11.0013
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILEGAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I - É impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o prévio requerimento administrativo e consequente negativa imotivada do fornecimento do fármaco.
II - Ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida. Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004554-41.2020.8.11.0013
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[RAYNARA NAIELI LUTES MAGALHAES MARQUES - CPF: 061.798.881-16 (APELANTE), LUIZ FERNANDO MENEZES CARVALHO - CPF: 052.530.301-40 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO – AUSÊNCIA DE NEGATIVA ADMINISTRATIVA – AUSÊNCIA DE CONDUTA ILEGAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - É impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o prévio requerimento administrativo e consequente negativa imotivada do fornecimento do fármaco.

II - Ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida. Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n. 1004554-41.2020.8.11.0013 interposto por RAYNARA NAIELI LUTES MAGALHAES MARQUES contra sentença proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS” onde litiga com UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO perante 1a Vara da Comarca de Pontes e Lacerda.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 91224961 o magistrado de piso julgou improcedente os pedidos contidos na peça inicial ante a ausência de provas na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil; condenou o autor ao pagamento das custas e taxas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2o, do Código de Processo Civil, suspensa a cobrança diante da justiça gratuita deferida.

Em suma, aduz o recorrente sob ID. 91224964 que teve complicações em uma cirurgia e que desta complicação adveio uma infecção generalizada;

Alega que a ré ficou enrolando o consumidor, e que foi demonstrado no processo todas as tratativas realizadas via WhattsApp bem como protocolo de ligações no 0800, então resta devidamente demonstrado nestes autos que houve sim uma negativa implícita, pois, dificultar seu cumprimento gera uma morosidade excessiva que deve ser encarado como negativa;

Sustenta que por mais que não tenha de fato uma carta de negativa ao cliente, o caso em questão é de extrema urgência, conforme relatado na exordial resta demonstrado que caso a infecção voltasse, o remédio não mais faria efeito pois a bactéria teria adquirido resistência ao remédio, e para o desespero do médico e da recorrente era que não havia nenhum remédio mais forte do que aquele no mercado;

Requer seja reconhecido que a morosidade excessiva perpetrada pela UNIMED seja considerada como uma negativa implícita;

Postula o arbitramento de indenização moral considerando que o réu ultrapassou os limites razoáveis do exercício de seu direito, afetando seriamente a dignidade da autora, deixando-a com uma angustia inquestionável ante o quadro infeccioso que estava.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se a demanda de Ação de Obrigação de Fazer cumulado com pedido de Danos Morais ajuizada por RAYNARA NAIELI LUTES MAGALHAES MARQUES em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

O caso se refere à ação de obrigação de fazer com pedido de danos morais.

Noticiou a recorrente/autora, em origem, que é beneficiária do plano de saúde médico da UNIMED e que houve recusa pela seguradora de serviços médicos, ora requerida, para o fornecimento do medicamento “MEROPENEM 2G PO P/ SOL INJ CT 25 FA CD INC X 30ML” e “CUBICIN 500 MG PO LIOF INJ CT FR AMP VD TRANS”.

Afirmou que em razão da recusa, teve sua integridade física e moral atingidas, pleiteando, dessa forma, a procedência da demanda para obrigar a requerida a fornecer o tratamento completo pela sua moléstia, bem como pela indenização pelo abalo moral sofrido.

O juiz aquo julgou a ação improcedente.

A tese recursal funda-se negativa implícita ilegal de fornecimento de medicamente e ocorrência de dano moral passível de indenização.

Pois bem.

Não restam dúvidas na jurisprudência e tampouco na doutrina, de que são aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, inclusive, já sumulou o tema, por meio do Enunciado de no. 469:

"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."

Assim, cada um pode, isoladamente, ingressar com demanda contra o plano de saúde, desde que se sinta violado em seu direito material, situação verificada nos autos e, desta forma, não há como deixar de aplicar o Código de Defesa do Consumidor no caso em comento, preceito de ordem pública e interesse social.

Logo, a situação em apreço se sujeita ao Código Consumerista.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos e medicamentoso necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A melhor doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Em síntese, a parte recorrente/demandante rebela-se contra a sentença de improcedência.

Alega o recorrente que teve obstado seu direito ao recebimento de medicamentos específicos pelo plano de saúde recorrido, requerendo a reforma da sentença para procedente e arbitrando indenização de cunho moral diante da negativa ilegal.

A relação jurídica entre as partes é fato incontroverso, resta saber se houve ilegalidade quanto ao fornecimento dos medicamentos requeridos.

A função social do contrato a preservação da vida e da saúde, vigorando o princípio da boa-fé objetiva, é claro que a intenção do consumidor é estar protegido no momento em que estiver com sua saúde fragilizada.

E é essa a promessa também que a seguradora faz no momento da contratação.

Assim, é cediço que o seguro deve abarcar tratamentos mais modernos à medida que vão surgindo, sob pena de sancionar o cliente que, desde jovem, contrata um plano de saúde e cumpre pontualmente com todas as obrigações de pagamento, mas se vê desprotegido num momento futuro.

É bem verdade que o contrato pode estabelecer algumas limitações ao direito do consumidor, excluindo alguns tipos de tratamento, bem como a cobertura de algumas doenças, entretanto, não pode furtar-se a custear o tratamento daquelas doenças cobertas pelo plano, sendo vedada a meia-cobertura.

Sobre o tema, confira-se ensinamento de Maria Stella Gregori:

“A obrigação da globalização da assistência, ao incluir a cobertura de todas as doenças previstas na CID, tornou defesa a exclusão de patologias, bem como a limitação de procedimentos médicos, hospitalares ou odontológicos. As operadoras vendiam a ideia da integralidade da cobertura, mas deixavam à conta do SUS os procedimentos de alta complexidade e custos elevados. Determinavam livremente as condições contratuais, delimitando o que era e o que não era coberto.” (Planos de Saúde: A ótica da proteção do consumidor. Maria Stella Gregori, 3a Ed., Revista dos Tribunais, São Paulo: 2011. p. 183)

Assim, não se pode negar o direito do segurado a uma vida com dignidade, quando houver um tratamento idôneo a aliviar seu sofrimento, restituindo sua qualidade de vida e estendendo sua sobrevida.

Contudo, não obstante, a prerrogativa de fornecimento de medicamentos em tese, o recorrente não demonstrou a negativa da recorrida em fornecer os medicamentos perquiridos.

Compulsando as provas carreadas nos autos, em especial ao documento acostado sob ID. 91223573, denominado “Documento de comprovação (negativa unimed j)”, pode-se concluir que não houve recusa de atendimento pelo requerido, que em todas conversas respondeu aos questionamentos do autor.

Logo, de todo é impertinente mover a máquina judiciária e impor aos Réus o fornecimento de medicamento sem que se tenha sido promovido o prévio requerimento administrativo e consequente negativa imotivada do fornecimento do fármaco.

Neste sentido:

“REEXAME NECESSÁRIO - APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO À SAÚDE. PRELIMINAR - FALTA DE INTERESSE DE AGIR - RISPERIDONA, VALPROATO E FENOBARBITAL - MEDICAMENTOS PADRONIZADOS PELA REDE PÚBLICA DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE REQUERIMENTO ADMINISTRATIVO 1. Não se pode admitir a imposição do fornecimento ao paciente de insumos padronizados para dispensação regular pelo SUS, quando não promovido o requerimento administrativo devido, uma vez que não cabe ao Judiciário substituir-se ao administrador público. Ausência de negativa à pretensão do autor. 2. Ausência de interesse de agir reconhecida no tocante aos fármacos risperidona, valproato de sódio e fenobarbital. [...]” (TJMG - Apelação Cível 1.0411.15.000546-9/001, Relator (a): Des.(a) Áurea Brasil , 5a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 22/06/2017, publicação da sumula em 04/07/2017).

Sabe-se que o interesse de agir é requisito processual que deve ser examinado sob duas perspectivas: necessidade e utilidade da tutela jurisdicional.

Diz-se que está presente o interesse de agir quando o processo puder propiciar ao demandante o resultado favorável pretendido; sempre que o processo puder resultar em algum proveito ao demandante. Além disso, o interesse de agir fundamenta-se na premissa de que o autor tem a necessidade de se valer da via processual para alcançar o bem da vida pretendido.

Especialmente sobre o interesse de agir nas ações declaratórias FREDIE DIDIER JÚNIOR esclarece que:

"O legislador brasileiro admite haver interesse-utilidade na pretensão à simples declaração (ações meramente declaratórias), quando o que se busca é apenas a obtenção da certeza jurídica (com a coisa julgada material), nas hipóteses de controvérsia quanto à existência (ou modo de ser) de relação jurídica ou autenticidade a falsidade de documento (art. 19).

Cabe ao demandante demonstrar a necessidade de intervenção do Judiciário, em razão da controvérsia concreta (dúvida) que se estabelece sobre a existência de uma situação jurídica. O interesse de agir revela-se na existência de incerteza quanto à situação jurídica (ou autenticidade do documento) que bisca declarar." (ob. cit. p. 364-365)

Logo, ausente negativa de fornecimento do fármaco, ausente também qualquer ilegalidade na conduta da parte recorrida.

Ademais, os medicamentos pleiteados foram devidamente fornecidos conforme informação nos autos.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO, no sentido de manter a decisão atacada, por estes e por seus próprios fundamentos.

Determino a majoração dos honorários advocatícios recursais no importe de 12% (doze por cento) no art. 85, § 11o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021