Tribunal: TJMT
Processo: 1029255-84.2017.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA – HOSPITAL COM TABELA PRÓPRIA DE PROCEDIMENTOS – HOSPITAL DE “ALTO CUSTO” – RESSARCIMENTO DE DESPESAS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Considera-se fundamentada a sentença na qual o juiz expõe as razões do seu convencimento.
A restituição das despesas provenientes de procedimentos realizados em hospital para o qual não há cobertura pelo plano contratado, deve ser feita no valor equivalente aos valores que o plano de saúde pagaria a seus estabelecimentos médicos credenciados, acaso o paciente tivesse optado pelo hospital credenciado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029255-84.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), SERGIO GRANJA DE SOUZA VIEIRA - CPF: 207.369.161-72 (APELADO), FERNANDA FERREIRA EL JAMEL - CPF: 010.142.601-16 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE

– PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA – HOSPITAL COM TABELA PRÓPRIA DE PROCEDIMENTOS – HOSPITAL DE “ALTO CUSTO” – RESSARCIMENTO DE DESPESAS – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E

DESPROVIDO
.

Considera-se fundamentada a sentença na qual o juiz expõe as razões do seu convencimento.

A restituição das despesas provenientes de procedimentos realizados em hospital para o qual não há cobertura pelo plano contratado, deve ser feita no valor equivalente aos valores que o plano de saúde pagaria a seus estabelecimentos médicos credenciados, acaso o paciente tivesse optado pelo hospital credenciado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposta por Unimed visando reformar a decisão prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, Dr. Jorge Alexandre Martins Ferreira, que, nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1029255-84.2017.8.11.0041, ajuizada por Sergio Granja de Souza Vieira,
julgou parcialmente procedente
o pedido inicial, para determinar que a cooperativa Requerida\Apelante ressarça as despesas médico-hospitalares do tratamento do Autor\Apelada, nos limites da tabela prevista no contrato, devendo os valores serem apurados em sede de liquidação de sentença, com juros legais de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária desde a data do efetivo prejuízo (Súmula 53 do STJ).

Por fim, diante da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, de forma
pro rata
.

Inconformada com a sentença, a Apelante alega que:

- possui através do intercâmbio entre a Central Nacional Unimed 60 (sessenta) hospitais credenciados para atender a Apelada, chegando ser absurdo alegar que o único hospital próximo apto para atendê-lo seria o Hospital com Tabela própria Hospital do Coração;

- o Apelado somente buscou o Hospital do Coração pela sua notória credibilidade, e como é sabido, este nosocômio está entre os 5 (cinco) melhores hospitais do país, o que por óbvio, possui tabela de preços próprias e muito superiores a qualquer outro hospital referência no país;

- os beneficiários do plano de saúde da Apelante pagam a mensalidade para serem atendidos pelos médicos e hospitais credenciados disponíveis, não havendo qualquer obrigatoriedade em custear atendimento de médicos específicos que o beneficiário desejar;

- o Apelado não menciona em momento algum que procurou outros hospitais credenciados da Unimed Cuiabá em São Paulo;

- as razões da negativa são devidas, vez que o hospital escolhido pelo Apelado não era seu cooperado e portanto não havia obrigatoriedade do custeio dos honorários já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento cirúrgico;

- o Contrato prevê expressamente que a Apelante deverá fornecer atendimento dos médicos cooperados na região mais próxima e caso não existam profissionais credenciados ao redor, aí sim deverá buscar atendimento fora;

Requer o provimento do presente recurso, reformando a r. sentença, para julgar improcedente o pleito exordial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial, e condenação do Apelado ao pagamento de honorários advocatícios.

As contrarrazões aportaram no Id. 76593009, onde a parte pugna pelo desprovimento do recurso.

Sem preliminares.

É o relatório.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Sem razão à recorrente.

No contrato anexado aos autos pelo Apelado tem-se claro que os procedimentos de urgência poderiam, sim, ser realizados fora da área de abrangência do plano contratado, desde que o paciente se dirigisse aos hospitais conveniados do Sistema Unimed e que não tivessem “tabela própria”.

Todavia, em se tratando de situação de urgência como no caso em tela, a cláusula 9 prevê que, quando a utilização do plano de saúde se der em cidades fora da área de atuação, terá apenas que assumir os custos previstos na tabela indicada no contrato (Id. 76591465 - Pág. 8). Eis o teor da referida cláusula:

Dessa feita, nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, nos casos de urgência e de emergência, a operadora deve reembolsar o beneficiário do plano de saúde, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, confira-se:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Assim, o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado
deve se dar pelo valor equivalente ao que seria cobrado por outro da rede credenciada
e, por outro lado, tendo o Autor\Apelado optado por hospital com tabela de alto custo, cabe a ele o pagamento do valor excedente à quantia fixada no contrato.

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se incólume o bem lançado trabalho decisório de primeiro grau.

Sem incidência de honorários recursais, face a sucumbência recíproca.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021