Tribunal: TJMT
Processo: 1009569-93.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009569-93.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. K. F. - CPF: 085.208.881-78 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDNA KUTIANSKI FERREIRA DA SILVA - CPF: 044.055.071-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1009569-93.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

A.K.F. REPRESENTADA POR EDNA KUTIANSKI FERREIRA DA SILVA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pela MM. Juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, lançada nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais e Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência” autuada sob o n°. 1001698- 53.2021.8.11.0051, ajuizada por
A. K. F., representada por EDNA KUTIANSKI FERREIRA DA SILVA
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a requerida, ora agravante,
“custeie tratamento multidisciplinar destinado à autora que consiste (i) psicólogo infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – modelo Denver de intervenção precoce (20 horas semanais); (ii) sessão com fonoaudiólogo com ênfase em linguagem métodos que devem ser baseados na análise do comportamento aplicado – modelo Denver de intervenção precoce (2 sessões de 60min por semana); (iii) equoterapia (1 sessão por semana); (iv) hidroterapia (2 sessões por semana); (v) terapia ocupacional com interação social (2 sessões por semana); (vi) psicopedagocia (1 sessão por semana)”.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que a agravada é beneficiária do plano de saúde denominado “UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL”, registrado sob o número 056.0116.606000.00-8, tendo aderido ao referido contrato em 22/06/2017, e que ao ser diagnosticada com TEA (Transtorno Espectro Autista), CID F.84.0, requereu junto à prestadora de serviço recorrente o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais, sem, contudo, obter sucesso, que, no entanto, acabou sendo deferida pelo Juízo
a quo
por meio da decisão agravada.

Afirma que “
todos os procedimentos pleiteados são abordagens fisioterápica e fonoaudiólogas para ensino de aprendizagem ou reaprendizagem comportamental, ou seja, as técnicas utilizadas não são métodos de tratamento para melhora em sua saúde, mas sim, técnicas de modificação comportamental e terapia ocupacional com intuito exclusivo de aprendizagem”
(sic).

Discorre que se tratam de procedimentos não inclusos no
“Rol de Procedimentos Obrigatórios” elaborado pela ANS, razão pela qual a agravante não possui obrigação de custear a terapia, inclusive conforme “CLAUSULA I – OBJETO”
do contrato ao qual está vinculada. Defende, então, não haver qualquer ilegalidade na recusa do tratamento, já que este se encontra expressamente excluído do contrato.

Destaca que
“não obstante a isso, há enunciado do Conselho Nacional de Justiça que dispõe acerca das terapias alternativas não previstas no rol de procedimentos da ANS necessidade de instaurar junta médica diante da divergência entre o plano de saúde e o prescritor da terapia”
(sic).

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 18/06/2021, conforme Id 91010997.

Contraminuta ofertada no Id 94117463, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José Basílio Gonçalves,
opina pelo provimento do recurso (Id 97787466).

Preparo recolhido, conforme Id. 89394964.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpõe o presente agravo de instrumento em face da decisão interlocutória proferida pela magistrada
a quo
, que
deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado à agravada
A.K.F. (atualmente com 4 anos de idade – DN 22/06/2017)
, diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID 10
F84.0)
, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual; é de caráter eletivo; e não está contemplado no rol da ANS
.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Da mesma forma, a
Lei no. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada, atualmente com 04 (dois) anos de idade (nascida em 22/06/2017), possui o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0
(Id 89360487).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento multidisciplinar:

(i) psicólogo infantil habilitado para aplicação de intervenção comportamental intensiva, baseada na análise do comportamento aplicada – modelo Denver de intervenção precoce (20 horas semanais); (ii) sessão com fonoaudiólogo com ênfase em linguagem métodos que devem ser baseados na análise do comportamento aplicado – modelo Denver de intervenção precoce (2 sessões de 60min por semana); (iii) equoterapia (1 sessão por semana); (iv) hidroterapia (2 sessões por semana); (v) terapia ocupacional com interação social (2 sessões por semana); (vi) psicopedagocia (1 sessão por semana), conforme laudo médico do
Dr. Jairo Souza Júnior – CRM-MT 6538
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O
CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL – PROCEDIMENTO IMPRESCINDÍVEL
– ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO – PERIGO DE DANO REVERSO INEXISTENTE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.”
(TJ-MT – AI: 10099807320208110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/07/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2020)

Soma-se, ainda, o entendimento da Primeira e da Quarta Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE
– ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ. O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento. A negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”
(TJ-MT 10181746220208110000 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 26/01/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO –
PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021