Tribunal: TJMT
Processo: 1023059-30.2019.8.11.0041
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-07
Data de publicação: 2021-06-14

Ementa:
AGRAVO INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRETENDIDA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DE FISIOTERAPIA PELA TÉCNICA THERASUIT – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA – MÉRITO - NATUREZA EXEMPLIFICATIA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – RECUSA JUSTA POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – DECISÃO UNIPESSOAL RECONSIDERADA EM PARTE – SENTENÇA REFORMADA NO MÉRITO – AGRAVO PROVIDO EM PARTE.
1 – Se a discussão é limitada à cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, e não sobre o melhor tratamento do paciente, a perícia médica pretendida em nada alteraria o cenário dos autos, o qual deverá ser julgado com suporte nos entendimentos até então firmados, em especial pelo STJ.
2 - Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.
3 - No caso dos autos, o neurologista anotou que a doença do Agravado está registrada sob o CID: “S06.2”, e recomendou o trabalho complementar de fisioterapia intensiva pelo protocolo Therasuit, o qual faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ou seja, de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, estando inserido em exceções legais que vedam a cobertura obrigatória, à luz do inciso VII do art. 10, da Lei 9.656/1998.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023059-30.2019.8.11.0041
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ALEX NUNES DE FIGUEIREDO JUNIOR - CPF: 044.914.631-66 (AGRAVADO), FILIPE GIMENES DE FREITAS - CPF: 691.216.801-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ALEX NUNES DE FIGUEIREDO - CPF: 452.141.401-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ESTADO DE MATO GROSSO - PROCURADORIA GERAL DA JUSTICA (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRETENDIDA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DE FISIOTERAPIA PELA TÉCNICA
THERASUIT
– PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA REJEITADA – MÉRITO - NATUREZA EXEMPLIFICATIA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS – RECUSA JUSTIFICADA POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – DECISÃO UNIPESSOAL RECONSIDERADA EM PARTE – SENTENÇA REFORMADA NO MÉRITO – AGRAVO PROVIDO EM PARTE.

1 – Se a discussão é limitada à cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS, e não sobre o melhor tratamento do paciente, a perícia médica pretendida em nada alteraria o cenário dos autos, o qual deverá ser julgado com suporte nos entendimentos até então firmados, em especial pelo STJ.

2 - Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos
não contratados
pelo consumidor, além das exceções legais, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato
para justificar eventual negativa de cobertura.

3 -
No caso dos autos, o neurologista anotou que a doença do Agravado está registrada sob o CID: “S06.2”, e
recomendou o trabalho complementar de fisioterapia intensiva pelo protocolo
Therasuit
, o qual faz uso dos equipamentos: andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas, ou seja, de
próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, estando inserido em
exceções legais que vedam a cobertura obrigatória, à luz do inciso VII do art. 10, da Lei 9.656/1998.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO (INTERPOSTO NO RECURSO DE APELAÇÃO No 1023059-30.2019.8.11.0041)

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo Interno interposto pela
UNIMED CUIABÁ - Cooperativa De Trabalho Médico
em virtude da decisão unipessoal proferida no ID 75006967, pugnando por sua reconsideração.

Inconformada, a Agravante alega que a cobertura de
todas as despesas necessárias à realização do tratamento fisioterápico pelo método
Therasuit
não é questão pacificada no ordenamento jurídico, o que impossibilitaria o seu julgamento em decisão unipessoal.

Assevera que não há obrigação legal, tampouco contratual (Cláusula IX, item 9.1., alínea f), de fornecer órtese não relacionada ao ato cirúrgico, e que a metodologia
Therasuit
exige uso de órteses constituída de cordas elásticas que são ajustadas de acordo com a necessidade do paciente, o que, por si só, afasta o dever de cobri-lo.

Forte na tese de que o método
Therasuit
é experimental, e que não teve a chance de comprovar esse argumento da fase instrutória, a Agravante insiste em afirmar que foi cerceada no direito de produzir prova pericial, em razão do julgamento antecipado da lide.

No tocante à questão de fundo, a Agravante sustenta que a Lei 9.656/1998 não prevê cobertura integral ou ilimitada, sendo plenamente possível a exclusão de cobertura das despesas relativas à tratamentos prescritos em desconformidade com o rol da ANS, como é o caso do método prescrito pelo médico que acompanha o tratamento do jovem Agravado, que foi declarado absolutamente incapaz para os atos da vida civil.

Sustenta que o rol da ANS é taxativo, já que a sua observância é imperativa pelas operadoras do plano de saúde. Acerca do assunto, citou diversos julgados do STJ e desta Corte.

Alega que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento recomendado pelo médico especialista, ainda que fundado da tese de que seja o método mais eficaz. Renitente, afirma que o método de reabilitação
Therasuit
consiste na utilização de órtese não relacionada a ato cirúrgico.

Com fundamento nessas alegações, a Agravante pugnou pela reconsideração do julgado, acolhendo-se a preliminar de nulidade por cerceamento de defesa e, alternativamente, no mérito, pede a reforma da sentença para considerar justa a recusa na cobertura do tratamento terapêutico.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 83761458.

É o necessário relatório.

Cuiabá, 25 de maio de 2021.

Des.a Clarice Claudino da Silva

Relatora

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2021