Tribunal: TJMT
Processo: 1002380-75.2020.8.11.0040
Órgão julgador: MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-04-01
Data de publicação: 2021-04-05

Ementa:
Recurso Inominado no.:
1002380-75.2020.8.11.0040
Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SORRISO
Recorrente(s):
THAIS AURORA LOPES BARBOSA
Recorrido(s):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Juiz Relator:
Marcelo Sebastião Prado de Moraes
Data do Julgamento:
01/04/2021
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – EXAME CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO EM FETO – NEGATIVA DE REEMBOLSO – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS – ROL NÃO TAXATIVO – ATO ILÍCITO OCORRENTE – DANO MORAL CONFIGURADO – DANO MATERIAL COMPROVADO – DEVOLUÇÃO DE FORMA SIMPLES – INAPLICABILIDADE DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC À ESPÉCIE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Restou por demonstrado nos autos que, em estado gestacional, a Recorrente necessitou realizar exames a fim de obter diagnóstico em seu feto, na medida em que foi detectada uma possível alteração óssea.
Em que pese não constar expressamente nos procedimentos inclusos no rol da ANS, a recusa de cobertura se mostra ilícita, não estando em consonância com os ditames do microssistema consumerista aplicável ao caso.
A recusa indevida de exame nos casos de urgência e emergência agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.
Montante fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) guarda relação com os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.
Danos materiais demonstrados.
Contudo, inaplicável à espécie a devolução de forma dobrada, na medida em que o ato ilícito não envolve cobrança indevida, mas ilícita recusa de cobertura.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

1002380-75.2020.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[THAIS AURORA LOPES BARBOSA - CPF: 053.507.409-38 (RECORRENTE), EDUARDO CANDIDO DA SILVA - CPF: 009.398.641-69 (ADVOGADO), ELIANE PALUDO - CPF: 905.761.101-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIK JUNIOR NEVES BARACAT - CPF: 917.334.561-04 (ADVOGADO), CERES BILATE BARACAT - CPF: 998.627.271-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso Inominado no.:

1002380-75.2020.8.11.0040

Origem:

JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SORRISO

Recorrente(s):

THAIS AURORA LOPES BARBOSA

Recorrido(s):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Juiz Relator:

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Data do Julgamento:

01/04/2021

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – EXAME CLÍNICO PARA DIAGNÓSTICO EM FETO – NEGATIVA DE REEMBOLSO – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUSO NO ROL DA ANS – ROL NÃO TAXATIVO – ATO ILÍCITO OCORRENTE – DANO MORAL CONFIGURADO – DANO MATERIAL COMPROVADO – DEVOLUÇÃO DE FORMA SIMPLES – INAPLICABILIDADE DO ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC À ESPÉCIE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Restou por demonstrado nos autos que, em estado gestacional, a Recorrente necessitou realizar exames a fim de obter diagnóstico em seu feto, na medida em que foi detectada uma possível alteração óssea.

Em que pese não constar expressamente nos procedimentos inclusos no rol da ANS, a recusa de cobertura se mostra ilícita, não estando em consonância com os ditames do microssistema consumerista aplicável ao caso.

A recusa indevida de exame nos casos de urgência e emergência agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

Montante fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) guarda relação com os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade.

Danos materiais demonstrados.

Contudo, inaplicável à espécie a devolução de forma dobrada, na medida em que o ato ilícito não envolve cobrança indevida, mas ilícita recusa de cobertura.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma Recursal:

Trata-se de recurso inominado aviado por THAIS AURORA LOPES BARBOSA contra a sentença que julgou improcedente a ação.

A parte Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença proferida, alegando que não existem motivos que a justifiquem. Requereu o provimento do recurso interposto para reformar integralmente a sentença combatida, pugnando pela procedência dos requerimentos iniciais.

Em sede de contrarrazões observa-se que a parte recorrida pugna pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos pares:

Da análise dos autos verifica-se que, em acompanhamento pré-natal, foi observada a necessidade da Recorrente em se submeter a dois distintos exames, quais sejam: ultrassom morfológico e pesquisa de DNA fetal em sangue materno periférico (NIPT), vez que observada possível alteração óssea no feto.

Realizado referidos exames na modalidade particular, frente à urgência presente, o que fez com que a Recorrente despendesse dos montantes de R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) e R$ 5.000,00 (cinco mil reais), esta procedeu com solicitação junto ao plano de saúde a fim de receber o reembolso dos valores, do qual, porém, restou por negado.

Em defesa a Recorrida apontou que os exames realizados não estão inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde, o que justificaria a recusa de reembolso.

Pois bem. Em que pese as alegações da parte Recorrida, tenho pela existência do ato ilícito.

Ora, acostou a Autora lastro probatório em que acusa que os exames então realizados foram precedidos de pedido médico, este existente a fim de se apurar uma possível alteração óssea, da qual se mostrou existente, porém, ainda sem um diagnóstico preciso.

Desta forma, se o médico requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora, salvo se devidamente justificada, implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana).

A simples ausência de previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar é insuficiente para justificar a recusa de cobertura, vez que referido rol não se mostra como taxativo.

Neste sentido:

APELAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – PRELIMINARES - ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE – REJEITADA – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - LITISCONSÓRCIO PASSIVO COM A AGENCIA NACIONAL DE SAÚDE – REJEITADO – MÉRITO - RELAÇÃO DE CONSUMO - APLICAÇÃO DO CDC - PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – PROCEDIMENTO FISIOTERÁPICO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO PLANO DE SAÚDE – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS NÃO É TAXATIVO - RECUSA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA - PRÁTICA ABUSIVA - TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS MAJORADOS NOS TERMOS DO ART. 85, § 2o CPC - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I - Ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato. (AgRg no REsp no 1.336.758⁄RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, DJe 4⁄12⁄2012).

II - Deve ser rejeitada a tese de cerceamento de defesa, quando a prova a ser produzida mostrar-se-ia desnecessária. O Magistrado é o destinatário da prova, cabe a ele avaliar quais os meios ainda necessários para o esclarecimento dos fatos, observada sua conveniência e necessidade. (NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/06/2018, Publicado no DJE 21/06/2018)”

III - A discussão de Cláusulas de Contrato de Seguro Saúde entre particulares, não justifica a intervenção da União ou da Agencia Nacional de Saúde - ANS - no processo, posto que a matéria - Cláusula de apólice de Seguro - de interesse privado, não atrai a atuação da ANS que é a de instituir políticas públicas e não questões inter-partes de direitos disponíveis. (REsp 589612/RJ; Ministro JOAO OTAVIO DE NORONHA; QUARTA TURMA; DJe 01/03/2010).

IV - O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

V – nos termos do art. 85, § 2o do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da causa.

(N.U 0001335-83.2015.8.11.0022, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 11/03/2020)

Ademais, em relação a um dos exames, qual seja: Exame de ultrassom morfológico, a parte autora demonstrou que existe a previsão no rol da ANS.

Normalmente se observa a possibilidade de responsabilidade das operadoras de plano de saúde, em tais condições de rompimento com a ausência de previsão do rol da ANS, quando se observa a urgência, de onde, o caso dos autos demonstrava a urgência dos exames, pois tinham que ser feito durante a gravidez, para verificação de má-formação fetal, tanto é que a criança nasceu com os membros inferiores com assimetria, ou seja, ambos os exames eram necessários e ainda de urgência, pois não teria sentido realiza-los após o parto, como aqui se registra.

Ademais, a única tese de defesa da UNIMED é de que só não efetuou o reembolso pelo fato de que os procedimentos não constavam do rol da ANS e pelo cumprimento do estipulado no contrato.

No que concerne aos danos morais, saliento que os casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra, não se tratam de mero inadimplemento contratual, se sua recusa se mostra indevida, principalmente no caso da Recorrente, que se encontrava grávida, o que agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão.

Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

De acordo com o magistério de Carlos Alberto Bittar, para a fixação do valor do dano moral levam-se, em conta, basicamente, as circunstâncias do caso, a gravidade do dano, a situação do lesante, a condição do lesado, preponderando em nível de orientação central, a idéia de sancionamento ao lesado. (in “Reparação Civil por Danos Morais”, 3a ed., São Paulo, Editora Revistas dos Tribunais, 1999, p.279).

Desta feita, observando os parâmetros supra, tenho
o
quantum
indenizatório deve ser quantificado no patamar de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
.

Quanto ao dano material, este se mostra devido na medida em que a consumidora comprovou os gastos inerentes aos exames realizados, cujo reembolso foi negado pela Recorrida.

Contudo, tenho que a devolução deva ocorrer de forma simples, na medida em que não se aplica ao caso o disposto no art. 42, parágrafo único do CDC. O caso em testilha envolve ilícita recursa de cobertura por parte do plano de saúde e não cobrança indevida de valores.

ISTO POSTO
, conheço do recurso aviado e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
para reformar integralmente a sentença combatida, e, nos moldes do artigo 487, inciso I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos iniciais formulados,
para
CONDENAR
a Recorrida ao pagamento de R$ 5.350,00 (cinco mil trezentos e cinquenta reais), devidamente corrigido pelo índice INPC/IBGE a partir dos efetivos desembolsos, e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, bem como
CONDENAR
a Recorrida ao pagamento de indenização por danos morais na quantia de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
, devidamente corrigida pelo índice INPC/IBGE a partir desta data e juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Diante do resultado do recurso, deixo de condenar a recorrente ao pagamento das custas processuais ou honorários advocatícios, moldes do artigo 55 da Lei 9099/95.

É o voto.

Marcelo Sebastião Prado de Moraes

Juiz de direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2021