Tribunal: TJMT
Processo: 1010768-53.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-30
Data de publicação: 2021-12-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).
O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).
O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010768-53.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), A. E. G. - CPF: 109.088.861-95 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA EBERHARD - CPF: 019.342.061-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NICIA DA ROSA HAAS - CPF: 749.150.100-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - REQUISITOS - PRESENÇA - TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL - ÓRTESE CRANIANA - COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DEVIDO - NEGATIVA – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será concedida quando demonstrada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de órtese, prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente (STJ, AgInt no AREsp 855.688/GO).

O rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.o 1017498-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por A.E.G (representada por sua genitora Ana Paula Eberhard) – deferiu a tutela para antecipada determinando que a Ré autorize/custeie o fornecimento da órtese craniana sob medida (órtese starband), conforme prescrição médica.

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, que a Ré firmou Contrato de Prestação de Serviços Hospitalares

n.o 5110301 com a empresa Federação das Associações Comerciais do Estado de Mato Grosso – FACMAT.

Que no dia 03/10/2020, a representante concebeu a criança Amanda Eberhard Giacomelli. A menor possui plano de saúde denominado CO PARTIC.4 CONSULTA ASSOC. FEDERACAO, registrado sob o número 056.8246.000198.30 -7, tendo aderido ao referido contrato em 28/10/2020.

Que a menor é portadora de Branquicefalia e Plagiocefalia Posicionais, assim sendo, fora solicitada a aquisição da Órtese Craniana Sob Medida (Órtese Starband), em valor correspondente à importância de R$ 13.800,00 (treze mil e oitocentos reais), pedido este que fora negado.

Defende a legalidade da negativa de não cobertura, ante a ausência de cobertura contratual para o fornecimento de órtese ou prótese não ligadas a ato cirúrgico, que é o caso, art. 10, VII, da Lei 9.656/98.

Alega, que referida exclusão encontra-se prevista na Resolução Normativa 428, de 07 de novembro de 2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar em seu inciso VII do §1o do Art. 20.

Ainda, que a ANS emitiu parecer técnico n.o 34/34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, a qual prevê a cobertura obrigatória de órteses, próteses e materiais especial –OPME somente aos procedimentos ligados ao ato cirúrgico.

Consigna que
“o contrato estipulado entre as partes, prevê expressamente em sua Cláusula XI – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, no seu item 11.1, “d” a exclusão do fornecimento de órtese, prótese e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico,”

Assim que a não autorização pela Agravante não envolve nenhum julgamento de conduta médica profissional; portanto, que o Requerente teve negado o tratamento, em razão de não ter cumprido as exigências legais e contratuais.

Discorre sobre a necessidade da concessão do efeito suspensivo.

Requer a concessão do efeito suspensivo de forma liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso.

Que seja reformada a decisão recorrida para que seja dado total provimento ao presente recurso de agravo de instrumento, reformando -se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos cirúrgicos pleiteados na exordial e deferida pelo juízo de origem.

A liminar foi indeferida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Décima Primeira Vara Cível, que nos autos n.o 1017498-54.2021.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer – proposta por A.E.G (representada por sua genitora Ana Paula Eberhard) – deferiu a tutela para antecipada determinando que a Ré autorize/custeie o fornecimento da órtese craniana sob medida (órtese starband), conforme prescrição médica.

Transcrevo aqui, parte da decisão agravada:

“
No caso em tela, verifica-se a urgência no tratamento de saúde da parte autora, conforme laudo médico acostado no id 55726657, sendo o mesmo negado o custeio/fornecimento por parte da requerida, conforme informado na inicial e nos documentos que a acompanham.

Verifica-se que a parte autora necessita de procedimento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento para a melhora na saúde, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

A avaliação médica colacionada aos autos (id 55726657) explicita a urgência no fornecimento exame, uma vez que a mesma é portadora de moléstia grave, necessitando do tratamento prescrito.

Portanto, sendo o demandante usuário do plano de saúde e estando em dias com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

A antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto,
DEFIRO
o pedido de aditamento da tutela de urgência e
determino
que a parte requerida,
no prazo de 05 (cinco) dias,
autorize/custeie o fornecimento da órtese craniana sob medida (órtese starband),
conforme prescrição médica
, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.”

Nas razões recursais, a ré sustenta, em síntese, que a tutela de urgência deve ser revogada tendo em vista que não há cobertura contratual, por força do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98, art. 2o, §1o, VII da Resolução Normativa 428/17, além da cláusula --- do contrato firmado entre as partes, que expressamente excluem o fornecimento de prótese, órtese, não ligados a ato cirúrgico.

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição, nos casos de indeferimento da inicial de demais prejudiciais
.

A menor é portadora de “
branquicefalia e Plagiocefalia Posicionais (cid.Q67.3),
conforme relatório médico (id.n.o 91343478-pág.28/29).

Mister destacar que Agravada tem menos de 1 (um) ano de idade e, conforme consta no relatório médico “quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial.(...)”

Com efeito, a necessidade da realização de tratamento com órtese craniana esta comprovada pelo relatório médico juntado aos autos.

Ademais, na hipótese, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
caput
e 6o,
caput
.

Pois bem, em que pese à argumentação da Agravante, entendo que os elementos probatórios demonstram, ao menos em primeira análise, indícios fortes de que a decisão agravada deve ser mantida.

Portanto, mostra-se verossímil a arguição de necessidade do tratamento, sendo dever do plano de saúde oferecer tratamento de forma específica e peculiar ao paciente, devendo o plano de saúde, por óbvio, arcar com todo o tratamento, nos específicos moldes indicados pelos profissionais de saúde que assistem o paciente, de forma a produzir o resultado almejado, não bastando simples alegação de que deve obedecer aos termos contratuais pactuados e da legalidade da não cobertura do tratamento solicitado.

Não é demais destacar os requisitos da tutela de urgência, probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300,CPC); no caso ora em análise, referidos requisitos estão presentes em favor da parte Agravada.

Quanto ao risco de dano, este consiste no potencial prejuízo à integridade do Agravado, caso seja postergado para o fim do processo a entrega da prestação jurisdicional, ademais a parte Agravada possui a idade ideal que possibilita moldar o formato craniano e, assim, necessário que as medidas sejam tomadas enquanto há tempo sob penas de consequências funcionais definitivas.

Ademais, referido método se mostra inclusive, menos invasivo e substitutivo para tratamento da doença, em comparação a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio de pacientes acometidos por tal enfermidade.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIAZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO.DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A exclusão do fornecimento de órtese e prótese não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VIII, da Lei 9.656/98, não prevalece na hipótese em que o tratamento utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para correção de assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas. III. Cabe à operadora de plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que poderia estabelecer limitação de cobertura. IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral, quanto atinge algum direito de personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no art. 6o, inciso VI do Código de Defesa do Consumidor. V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência do dano moral passível de compensação pecuniária. VI. Recurso conhecido e provido parcialmente. (TJ-DF 07018292020198070004 DF 0701829-30.2019.8.07.0004. Relator: JAMES EDUARDO DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/02/20211, 4a Turma Cível, Data da Publicação no PJE:13/03/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada)

PLANDO DE SAÚDE. TUTELA DE URGENCIA. COBERTURA ÓRTESE CRANIANA. Decisão que deferiu tutela antecipada, para obrigar o plano de saúde ao fornecimento de órtese. Irresignação de réu. Probabilidade do direito da autora, diante do relatório médico produzido pela pediatra que acompanha o bebê desde o nascimento (art. 300, CPC). Inteligência das súmulas 96 a 102 do TJ-SP. Tutela antecipada mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2204802-96.2018.8.26.0000; Relator: Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3a Câmara Direito Privado; Foro Central Cível – 8a Vara Cível; Data do Julgamento.

De mais a mais, sabe-se que a jurisprudência dominante se orienta no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e respectivos instrumentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do conveniado, com base em inexistência de previsão contratual.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE GRAVE - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ. 1. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido de que o plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os procedimentos a serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em risco a saúde ou a vida do paciente. Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o paciente, aplicando o dispositivo mais favorável ao consumidor, na forma do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. (...). Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017 - g.n)

Ainda, independentemente das alegações da agravante quanto à ausência do dever de custeio da prótese, a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta pelo plano, porque ao médico cabe verificar a melhor conduta em relação ao seu paciente, e, não, à operadora do plano de saúde.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. CONFIGURADA. PRECEDENTES. DANO MORAL CABIMENTO. QUANTUM DA INDENIZAÇÃO. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que configura óbice da Súmula no 7 do STJ. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei. (AgInt no AREsp 1285474/DF, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2018, DJe 10/10/2018).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura no contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado, se de modo domiciliar, ou não. 3. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do CPC. Decisão agravada mantida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento No 70079556882, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 18/12/2018).

Por fim, vale ressaltar que o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não é taxativo, haja vista que prevê apenas os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de plano de saúde. É devida a cobertura do procedimento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

A
nte o exposto e, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/11/2021