Tribunal: TJMT
Processo: 1020383-67.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-10

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1020383-67.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: C. L. X.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – RECUSA PELA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - CUSTEIO DEVIDO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O serviço home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar (AgRg no AREsp 624.402/RJ, DJe de 26/3/2015).
Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020383-67.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. L. X. - CPF: 034.322.591-31 (AGRAVADO), THAIZ HELENA LEAO CARRANZA - CPF: 984.387.351-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1020383-67.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. L. X.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
HOME CARE
– RECUSA PELA OPERADORA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ - CUSTEIO DEVIDO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O

serviço home care constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas
(AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar
(AgRg no AREsp 624.402/RJ, DJe de 26/3/2015).

Apesar de a internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, pois é ônus do paciente arcar com os itens de higiene pessoal.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1020383-67.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. L. X.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1020383-67.2021.8.11.0000 de decisão da 5a Vara Cível de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré custeie todo o tratamento indicado.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Diz que a internação domiciliar e o atendimento domiciliar são modalidades diferentes, e que neste último a família assume os custos da contratação de profissionais.

Aduz que não tem obrigação legal nem contratual de custear medicamentos de uso domiciliar (Lei Federal n. 9.656/98), e que o
home care
não consta no rol da ANS.

Ressalta que a conclusão da avaliação médica é de não haver indicação para o atendimento em casa, e nem de acompanhamento de enfermagem contínua, mas apenas de cuidador.

Efeito suspensivo indeferido (id. 109297998).

Contraminuta no id. 109839523.

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo parcial provimento do Recurso, somente para afastar a determinação do fornecimento de fraldas (id. 110290464).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1020383-67.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: C. L. X.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio de
home care
com técnica de enfermagem por 12 horas, acompanhamento com fonoaudióloga especializada, além do fornecimento dos medicamentos necessários e fraldas.

Aduz que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida, sobretudo porque não tem obrigação legal nem contratual de custear o tratamento em casa e os medicamentos de uso domiciliar.

O agravado tem 15 anos de idade e é beneficiário do plano de saúde Unimed Coletivo por Adesão com coparticipação (matrícula 0560011018000097) e cobertura ambulatorial/hospitalar/obstétrica.

Ingressou em juízo sob a alegação de que tem neuropatia crônica não evolutiva, sequela de anoxia neonatal, tetraparesia espástica por paralisia cerebral, convulsão de difícil controle, alteração do desenvolvimento neuropsicomotor grave e disfagia neurogênica grave (CIDs 82.5, F72.1, Q04.9, G80.0 e G40.2).

Seu neurologista relatou que ele apresenta atraso global do desenvolvimento, é transportado por cadeiras de rodas, tem limitação para manter as posturas antigravitacionais da cabeça e tronco e o controle dos braços e das pernas, alimenta-se via gastrostomia e é “
totalmente dependente para realizar todas as suas atividades diárias, com necessidade de troca de decúbito de forma constante e auxílio na troca de fralda e higiene
” (id. 108890986, pág. 21). Diante disso, solicitou a internação domiciliar com técnica de enfermagem por 12 horas, fonoaudióloga, medicação necessária e uso de fraldas.

Importante ressaltar de início que deve prevalecer o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Desse modo, é imprescindível garantir o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A propósito:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.
PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido
. (AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Posto isso, resta analisar se foram preenchidos os requisitos para a tutela de urgência.

O
home care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

Da mesma forma, o STJ já pacificou que é abusiva a recusa em custear remédios prescritos sob a justificativa de serem de uso domiciliar.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA.
AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3. É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO.

1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.

2. Agravo interno a que se nega provimento
. (AgInt no AREsp 1064435/GO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/11/2017, DJe de 23/11/2017).

No caso concreto, o agravado se alimenta via gastrostomia, isto é, através de uma sonda flexível ligada diretamente ao estômago, e é parcialmente dependente de suplementação de oxigênio com uso de BIPAP facial (VNI) (Id. 108885985).

O item 4.3. do plano de atenção domiciliar especifica as “
necessidades assistenciais
” de “
equipe multiprofissional (fonoaudiólogo; nutricionista; fisioterapeuta; técnico de enfermagem; médico) + oxigenioterapia
” (Id. 108885985).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O
primeiro requisito está
consubstanciado

no fato de que o agravado tem neuropatia crônica não evolutiva, é beneficiário do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a necessidade da internação domiciliar.

E o perigo de dano
é evidente uma vez que a demora em iniciar a assistência multiprofissional comprometerá a melhora do quadro clínico.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como nesta hipótese.

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por outro lado, apesar da internação domiciliar ser uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de fraldas e congêneres pelo plano de saúde, o qual é ônus do paciente, já que são itens de higiene pessoal.

Para ilustrar:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA HOME CARE – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA -
FORNECIMENTO DE FRALDAS - ITEM DE HIGIENE PESSOAL - DEVER DO PACIENTE
- DETERMINAÇÃO AFASTADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
Não há como obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com o fornecimento de itens de higiene pessoal, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care
. (TJMT, AI n. 10046543520208110000, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 24/06/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 24/06/2020).

Infere-se então, ao menos em juízo de cognição sumária, que estão presentes as condições autorizadoras da antecipação da tutela, exceto no tocante ao fornecimento de fraldas (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso para afastar o custeio de fraldas.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021