Tribunal: TJMT
Processo: 1027085-63.2020.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-07
Data de publicação: 2021-04-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA PULMONAR – EXAME SOLICITADO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027085-63.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANTONIO CASAL BATISTA - CPF: 006.241.791-68 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MARILTON PROCOPIO CASAL BATISTA - CPF: 620.925.531-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA NA AUTORIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN – DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA PULMONAR – EXAME SOLICITADO POR MÉDICO DO PACIENTE – TUTELA DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1027085-63.2020.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOP. DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: ANTONIO CASAL BATISTA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Vandymara Galvão Ramos Paiva Zanolo
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/ Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Dano Moral no 1056123-94.2020.8.11.0041 ajuizada por
ANTONIO CASAL BATISTA
, que deferiu a liminar vindicada para determinar que a agora agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize a cobertura do exame Pet-Scan solicitado pelo médico que acompanha o tratamento do autor/agravado, bem como qualquer outro procedimento, excluído apenas o de caráter experimental, indicado por profissional médico, necessário para o efetivo tratamento de saúde do autor, fixando multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) para o caso de não cumprimento da decisão, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 297, parágrafo único, c/c art. 537 do CPC (Id. 45593557- autos originários).

Em suas razoes recursais, a
agravante
sustenta que não está se negando a dar cobertura para o tratamento solicitado pelo agravado, todavia,
não tem obrigação legal ou contratual de custear o exame denominado Pet-Scan aos pacientes que não preenchem a Diretriz de Utilização 60 da Agência Nacional de Saúde.

Assevera que embora a decisão objurgada tenha feito alusão acerca da presença do requisito legal do perigo de dano ao deferir a tutela de urgência, o que se observa nas prescrições médicas acostadas aos autos de origem é que a autorização do exame Pet-Scan pela operadora não pode ser considerada como de urgência/emergência.

Sustenta que o agravado não está à beira da morte, não sendo o exame perquirido o único e possível para analisar a comorbidade que lhe acomete, buscando apenas sensibilizar o Judiciário para obter vantagem indevida, ficando demonstrado que está ausente o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acrescenta que o agravado é beneficiário do plano de saúde, firmado entre a Unimed Cuiabá e a Caixa de Assistência dos Advogados – OAB/MT, na qualidade de dependente do seu genitor, tendo, no momento da contratação, conhecimento prévio e amplo das cláusulas contratuais pactuadas.

Assenta que o referido contrato é regulamentado pela Lei no 9.656/98, e, consequentemente, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado bianualmente pela ANS, no que tange aos procedimentos considerados de cobertura obrigatória.

Expõe que o rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, cuja observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e, a
contrário sensu
, o que não integra o referido rol de coberturas não está abarcado pela referida norma, sendo facultativa a cobertura pelas operadoras de planos de saúde, ou seja, se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação e sim a opção na concessão do tratamento.

Defende que a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado, assim como todo e qualquer parecer jurídico, de modo que a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área.

Discorre sobre a legalidade das cláusulas contratuais que preveem a exclusão de cobertura de procedimento prescrito em desacordo com as normas da ANS, já questão amparada nas disposições ínsitas da Lei no 9.656/1998.

Com estes argumentos, pugna pelo provimento do recurso para cassar a r. decisão agravada, revogando-se, assim,
in totum
, a r. decisão recorrida, liberando a agravante do ônus de custear/autorizar o exame Pet-Scan (PET/CT) solicitado pelo agravado (Id. 71468982).

O efeito suspensivo foi
indeferido
pela
Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho,

em plantão judicial,

na data de 23/12/2020, conforme Id. 71497953.

Em contraminuta ofertada no Id. 75764566, o agravado refuta
in totum
os argumentos lançados, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Preparo recolhido (Id 71473996).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Colhe-se dos autos que
ANTONIO CASAL BATISTA
, ora agravado, ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por dano moral
em face da
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, objetivando a obrigatoriedade da agravante na autorização de exame denominado Pet-Scan, em razão de ter sido diagnosticado com patologias pulmonares consistentes em
“Extenso enfisema centrolobular bilateral; Lesão espiculada no lobo superior esquerdo de etiologia à esclarecer (processo expansivo neoplásico primário?); Granuloma residual no lobo superior do pulmão direito; Micronódulos não calcificados nos lobos superior direito e inferior esquerdo, indeterminados devido às dimensões”
(sic).

Por sua vez, a agravante nega-se a autorizar o exame pleiteado, sob o fundamento de
que não está se negando a dar cobertura para o tratamento solicitado pelo agravado, todavia,
não tem obrigação legal ou contratual de custear o exame denominado Pet-Scan aos pacientes que não preenchem a Diretriz de Utilização 60 da Agência Nacional de Saúde.

Pois bem. Os documentos trazidos quando do ajuizamento da ação são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Dessa forma, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente, que na espécie vertente, a necessidade e urgência restou evidenciada pelo Dr. Thadeu José Figueiredo Latorraca Filho – CRM/MT 6478, que indicou a necessidade de acompanhamento por médico pneumologista,
Dr. Gabriel Zanardo – CRM/MT 5968, que por sua vez solicitou o exame denominado Pet-Scan, a fim de avaliar o tipo de lesão, e se eventualmente havia se espalhado por outros pontos do corpo do paciente
, o que caracteriza a probabilidade do direito do autor.

Como bem destacado pela Magistrada de primeiro grau,
o tipo de lesão no pulmão do autor e o exame de que necessita para investigar possível processo expansivo de neoplasia (câncer), caracterizam situação de urgência, conforme se observa pelo excerto,
in verbis
:

“In casu
, identifico a probabilidade do direito, notadamente pelas informações que constam no exame médico (Id. 44868261), na gravação telefônica (Id. 44958508), e na solicitação de exame Pet-Scan (Id. 45309085), de cujo teor extrai-se,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, a indicação do citado exame pelo médico responsável pelo seu tratamento, bem como a negativa de cobertura pela requerida.

O tipo de lesão que acomete o pulmão do autor, bem como o exame de que ele necessita se submeter – para investigar possível processo expansivo de neoplasia –, caracterizam situação de urgência, e, sendo assim, a cobertura é obrigatória para as operadoras de planos de saúde, haja vista que a carência máxima admitida para tratamentos nesses casos (urgência e emergência) é de 24 horas, conforme art. 12, V, “c”, da Lei no 9.656/98.”
(Decisão de Id. 45593557 dos autos originários)

Portanto, a situação do agravado demanda urgência, uma vez que o exame se mostra necessário
para investigar possível processo expansivo de neoplasia,
como atestado acima, e o perigo de dano provém do estado de saúde do mesmo.

Assim, descabida a negativa por parte da agravante, pois, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde, da dignidade do autor, de modo que deve ser realizado o exame prescrito e solicitado pelo médico para uma melhor investida contra a patologia apresentada.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que
o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo
.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

A propósito, em casos análogos, este Sodalício assim pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– ILEGITIMIDADE PASSIVA – PRELIMINAR REJEITADA –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO E DEMAIS TRATAMENTOS – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO PRESENTES – ART. 300 DO CPC/2015 – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO NÃO PROVIDO. Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, sendo ao consumidor cabível eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde. Presentes a probabilidade do direito arguido pela parte autora e o risco de dano ao resultado útil do processo, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do novo CPC (Lei no. 13.105/2015).”
(N.U 1002141-94.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/04/2020, Publicado no DJE 04/05/2020)

“APELAÇÃO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – EXAME ‘PET DEDICADO ONCOLÓGICO’ – TRATAMENTO DE CÂNCER – LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – PRECEDENTE DO STJ E DESTE TRIBUNAL
– JULGADO DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – RECURSO DESPROVIDO. “A lista da ANS não é taxativa e a falta de previsão deste ou daquele tratamento/procedimento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde, não sendo razoável a negativa em razão de o diagnóstico da beneficiária [...] não corresponder aquele para o qual é previsto o procedimento solicitado, tendo em vista a manifesta gravidade da moléstia, mormente na hipótese em que o médico responsável afirma que os outros exames não foram capazes de detectar a doença. A seguradora de saúde pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos/procedimentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Não há falar-se em redução do quantum indenizatório fixado em R$10.000,00 pois em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.” (N.U 1020297-46.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Vice-Presidência, Julgado em 09/10/2019, Publicado no DJE 15/10/2019).”
(N.U 1001391-40.2018.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Vice-Presidência, Julgado em 27/05/2020, Publicado no DJE 02/06/2020)

Desse modo, ante essa expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos exame solicitado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/04/2021