Tribunal: TJMT
Processo: 1014843-38.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-09
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014843-38.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (AGRAVANTE), ANGELA MARIA FERREIRA FLOR - CPF: 987.462.511-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), N. F. F. - CPF: 094.794.421-40 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), VINICIUS WILLIAM ISHY FUZARO - CPF: 353.794.678-30 (ADVOGADO), VANESSA TEIXEIRA NUNES - CPF: 071.996.143-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1014843-38.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

AGRAVADO:

N.F.F. REPRESENTADO POR ANGELA MARIA FERREIRA FLOR

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais e morais, ajuizada por
N. F. F. representado por sua genitora ANGELA
MARIA FERREIRA FLOR
.
,

deferiu a tutela de urgência para determinar
“que a requerida seja intimada para que libere as sessões de terapia multidisciplinar indicadas pela médica do autor no id. 59401927, quais sejam “Fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, conceito BOBATH/ABA e estímulo sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Terapia ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA 20 horas semanais”, sob pena de multa-diária de R$1.000,00 (um mil reais), que fixo com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa”.
(sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que
“não tem obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, tal como se apresenta o caso em apreço, lembrando-se que o Plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98”.
(sic)

Discorre que
“diversamente do que pontuou o Juízo a quo no julgado paradigma suscitado na r. decisão agravada, o rol é sim taxativo, de modo que não é possível ampliar as obrigações da operadora sem que ela queira, de maneira que sem fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada”.
(sic)

Afirma que a sua conduta se encontra amparada na legislação pertinente, na Resolução Normativa que atualiza o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como contrato entabulado entre as partes, de modo que não podia e nem devia o Juiz singular ter concedido a tutela de urgência, haja vista que ausente a necessária probabilidade do direito perseguido.

Frisa que não há cobertura contratual para os procedimentos Musicoterapia e Hidroterapia, uma vez que não constam como cobertura obrigatório no Rol da A.N.S, de modo que
“não há se falar em fornecimento de procedimentos que não constam no rol da A.N.S. e sessões que extrapolam o limite máximo de sessões previstas no contrato, bem como o mínimo considerado obrigatório pela A.N.S. e, portanto, a r. decisão agravada merece reforma neste ponto”.
(sic)

Sustenta, ainda, que a recusa da agravante não teve nada de ilegal ou irregular, sendo que partiu da interpretação da legislação vigente, e, principalmente, da resolução expedida pela Agência Reguladora, de forma que inadmissível a decisão do magistrado de origem, notadamente porque impõe a agravante uma obrigação não prevista em contrato, o que sem dúvida alguma desequilibra o contrato tendo em vista que sequer houve contraprestação pela beneficiária.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso e a reforma da decisão em sua totalidade.

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 20/08/2021, conforme Id 98954962.

Contraminuta ofertada no Id 102191460, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros,
opina pelo desprovimento do recurso. (Id 107135454).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certidão acostada no Id 94004978.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

interpõe o presente agravo de instrumento em face da decisão interlocutória proferida pela magistrada
a quo
, que
deferiu a antecipação da tutela de urgência para determinar que a agravante proceda à autorização/custeio do tratamento multidisciplinar destinado ao agravado
N.F.F.
(atualmente com 3 anos de idade – DN 03/08/2018)
, diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID 10
F84.0)
, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o tratamento determinado pelo juízo
a quo
não possui previsão contratual; é de caráter eletivo; e não está contemplado no rol da ANS
.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Da mesma forma, a
Lei no. 12.764/12
, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2o, III e 3°, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com autismo, senão vejamos:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:[...]

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Compulsando os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, atualmente com 03 (três) anos de idade (nascido em 03/08/2018), possui o diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA) – CID 10 F84.0
(Id 59401927 – autos 1o grau).

Dessa forma, para melhor desempenho e progressos diante das suas limitações, foi indicado o tratamento multidisciplinar:
“Fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, conceito BOBATH/ABA e estímulo sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Terapia ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA 20 horas semanais”,
conforme laudo médico da
Dra. Márcia Regina Silva de Abreu – Neurologista Infantil – CRM-MT 4898
, que acompanha o caso da criança.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável.

E como
bem sinalizado pelo Órgão Ministerial:”
(...)
Ante as flagrantes situações de risco, as normas e princípios constitucionais reclamam o alígero atendimento das necessidades da parte contratante, mormente porque restou amplamente comprovada em documentos médicos (ID 59401928 & 59401927 – autos de origem) as condições clínicas do menor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista -, que necessita acompanhamento multiprofissional especializado imediato e urgente, para obter atividades cognitivas essenciais ao seu desenvolvimento, e o palpável risco à saúde com a recusa do fornecimento dos tratamentos receitados (prejuízos nas áreas de aprendizagem, fala e socialização), bem como a configuração de relação consumerista entre ambas as partes, com fulcro no contrato celebrado entre elas”
(sic)

A propósito, em caso semelhante, este Sodalício, através de julgado da Terceira Câmara de Direito Privado, assim se pronunciou, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARATÓRIA DE DANOS – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA –
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)”
(TJ-MT 10130688520218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 24/11/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/11/2021)

Soma-se, ainda, o entendimento da Primeira e da Quarta Câmara de Direito Privado,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO: PSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA COM METODOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DA OPERADORA – ABUSIVIDADE
– ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ. O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura adequada as necessidades de saúde do paciente de acordo com a indicação do médico que acompanha e é responsável pela paciente e eficácia do tratamento. A negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.”
(TJ-MT 10181746220208110000 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 26/01/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/01/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO ABA – RECUSA NO CUSTEIO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE CONSULTAS/SESSÕES – DESVANTAGEM EXAGERADA – COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA – ABUSO CONFIGURADO –
PERIGO DE DANO – ART. 300 DO CPC/2015
MULTA – CARÁTER COERCITIVO – REDUÇÃO POSSÍVEL A QUALQUER TEMPO – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) A multa tem a finalidade de compelir a parte ao cumprimento da obrigação sob pena de o valor fixado sofrer posterior alteração caso se revele insuficiente ou excessivo.”
(N.U 1017249-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Logo, ante a expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Diante do exposto, em consonância com o parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2021