Tribunal: TJMT
Processo: 1014880-88.2019.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-03
Data de publicação: 2021-11-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE CONTRATADO NO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO – ILEGALIDADE – INDEMONSTRADA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Independentemente da terapia pelo protocolo “Pediasut” e o método “ABA” não estarem dispostas nas cláusulas contratuais, na hipótese observa-se que a operadora do plano de saúde contratada/requerida, ora apelada, não negou o tratamento indicado ao autor, ora apelante, mas, tão somente efetuou a cobrança da coparticipação sobre as despesas do referido tratamento, no percentual de 50% (cinquenta por cento), estabelecida no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes.
2. Por oportuno, insta ressaltar que o regime de coparticipação nos planos de saúde é aquele que é cobrado uma mensalidade mais reduzida em relação ao regime convencional, entretanto, caso necessite realizar consultas e tratamentos disponibilizados, o beneficiário terá que arcar com um percentual estabelecido contratualmente, que, no caso dos autos, como mencionado em linhas acima, está previsto no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes.
3. Ainda, consigne-se que, a teor do disposto no artigo 16, inciso VIII, da Lei de no 9.656/98, nenhuma ilegalidade há na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, desde que, evidentemente, esteja claramente previsto no contrato.
4. Nesse passo, conquanto o autor, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida que declarou a legalidade da cobrança dos valores referentes a coparticipação, da análise do contrato firmado (id. 96308823 - págs. 1 a 25) e dos documentos carreados aos autos, não se observa qualquer ilegalidade na sua cobrança.
5. Tanto é assim que, além do autor, ora apelante, não se insurgir, especificamente, quanto ao percentual estabelecido a título de coparticipação, que no caso é de 50% (cinquenta por cento), também não há nada nos autos que evidencie que a requerida, ora apelada, esteja, sob o disfarce da coparticipação, imputando ao autor, ora apelante, o custeio da maior parte das despesas médicas realizadas.
6. Não fosse suficiente, não há que se falar que, quando a cobrança do fator moderador/coparticipação ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, reste caracterizada a extrapolação dos limites da proporcionalidade, haja vista que, se assim for considerado, o regime de coparticipação nos planos de saúde, em qualquer hipótese, deverá ser considerado abusivo e ilegal, o que, não se pode admitir.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014880-88.2019.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Perdas e Danos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[L. W. - CPF: 079.497.251-92 (APELANTE), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), AGNES FERREIRA DA SILVA WILLE - CPF: 030.480.931-41 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), AGNES FERREIRA DA SILVA WILLE - CPF: 030.480.931-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

– PLANO DE SAÚDE CONTRATADO NO REGIME DE COPARTICIPAÇÃO – ILEGALIDADE – INDEMONSTRADA - SENTENÇA MANTIDA
-
RECURSO NÃO
PROVIDO.

1.
Independentemente da terapia pelo protocolo “Pediasut” e o método “ABA” não estarem dispostas nas cláusulas contratuais, na hipótese observa-se que a operadora do plano de saúde contratada/requerida, ora apelada, não negou o tratamento indicado ao autor, ora apelante, mas, tão somente efetuou a cobrança da coparticipação sobre as despesas do referido tratamento, no percentual de 50% (cinquenta por cento), estabelecida no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes.

2.
Por oportuno, insta ressaltar que o regime de coparticipação nos planos de saúde é aquele que é cobrado uma mensalidade mais reduzida em relação ao regime convencional, entretanto, caso necessite realizar consultas e tratamentos disponibilizados, o beneficiário terá que arcar com um percentual estabelecido contratualmente, que, no caso dos autos, como mencionado em linhas acima, está previsto no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes.

3.
Ainda, consigne-se que, a teor do disposto no artigo 16, inciso VIII, da Lei de no 9.656/98, nenhuma ilegalidade há na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, desde que, evidentemente, esteja claramente previsto no contrato.

4.
Nesse passo, conquanto o autor, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida que declarou a legalidade da cobrança dos valores referentes a coparticipação, da análise do contrato firmado (id. 96308823 - págs. 1 a 25) e dos documentos carreados aos autos, não se observa qualquer ilegalidade na sua cobrança.

5.
Tanto é assim que, além do autor, ora apelante, não se insurgir, especificamente, quanto ao percentual estabelecido a título de coparticipação, que no caso é de 50% (cinquenta por cento), também não há nada nos autos que evidencie que a requerida, ora apelada, esteja, sob o disfarce da coparticipação, imputando ao autor, ora apelante, o custeio da maior parte das despesas médicas realizadas.

6.
Não fosse suficiente, não há que se falar que, quando a cobrança do fator moderador/coparticipação ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, reste caracterizada a extrapolação dos limites da proporcionalidade, haja vista que, se assim for considerado, o regime de coparticipação nos planos de saúde, em qualquer hipótese, deverá ser considerado abusivo e ilegal, o que, não se pode admitir.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
L. W., neste ato representado por sua genitora AGNES FERREIRA DA SILVA WILLE
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Sinop, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais de no 1014880-88.2019.8.11.0015, ajuizada em face da
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedente o pedido formulado na inicial para:

i) confirmar parcialmente a tutela de urgência anteriormente concedida e determinar que a requerida se abstenha de limitar o número de sessões, ressalvada a possibilidade de cobrança de participação, sob pena de incorrer em multa diária, arbitrada no valor de R$ 100,00 (cem reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo da realização de nova avaliação da necessidade/conveniência da manutenção, majoração ou redução das “astreintes” (artigo 806, §1o, do Código de Processo Civil);

ii) indeferir os demais pedidos; e

iii) condenar o autor ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, este último fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa. Contudo, como a parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça, sua exigibilidade restou suspensa, a teor do disposto no artigo 98, §3o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais (id. 96313488), o autor, ora apelante, narra que é beneficiário de plano de assistência à saúde, do tipo Unimed Familiar, contendo plano ambulatorial, hospitalar com obstetrícia coparticipação, mantido pela sua genitora desde 02.12.2013.

Aduz que, segundo diagnóstico médico, é portador de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor e déficit cognitivo, necessitando de terapia de integração social, fisioterapia, equoterapia, hidroterapia, fonoaudiologia e psicopedagoga, associados ao protocolo “Pediasut”.

Ressalta que, em razão do alto custo de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) que incide sob os valores das terapias que necessita, sua família não consegue mais arcar com as despesas do seu tratamento.

Narrados esses fatos, sustenta que a terapia pelo protocolo “Pediasut” e o método “ABA” não se enquadram em nenhuma das cláusulas do contrato que permita a cobrança de fator moderador/coparticipação.

Pondera que, como o tratamento é de alta complexidade, não é passível de cobrança.

Salienta que a exigência de fator moderador/coparticipação dos beneficiários no plano de saúde em percentual sobre o preço das consultas e procedimentos prescritos ao beneficiário viola o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalta que, conforme jurisprudência deste Sodalício, quando o valor do fator moderador/coparticipação implica em financiamento excessivo do procedimento, trata-se de valor abusivo que restringe o acesso do beneficiário aos serviços de saúde contratado.

Ainda, como a requerida, ora apelada, descumpriu a decisão proferida nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento de no 1000463-44.2020.8.11.000, na qual foi concedida tutela de urgência para que custeasse o tratamento, faz jus a indenização por danos morais.

Ao final, pleiteou o provimento do recurso e a reforma da sentença para obrigar a requerida, ora apelada, a excluir a cobrança de coparticipação das terapias sob o protocolo “Pediasut” e o método “ABA”, bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas (id. 96313494).

Em seu parecer (id. 103465466), a Procuradoria-Geral de Justiça manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

O cerne da questão é saber se a cobrança de fator moderador/coparticipação que extrapole o valor da mensalidade do plano de saúde contratado deve ou não ser afastado.

Pois bem.

Em suas razões recursais, o autor, ora apelante, sustenta que, a terapia pelo protocolo “Pediasut” e o método “ABA” não se enquadram em nenhuma das cláusulas do contrato que permita a cobrança de fator moderador/coparticipação.

Pondera que, como o tratamento é de alta complexidade, não é passível de cobrança.

Salienta que a exigência de fator moderador/coparticipação dos beneficiários no plano de saúde em percentual sobre o preço das consultas e procedimentos prescritos ao beneficiário viola o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Não assiste razão ao autor, ora apelante.

Isso porque, independentemente da terapia pelo protocolo “Pediasut” e o método “ABA” não estarem dispostas nas cláusulas contratuais, na hipótese observa-se que a operadora do plano de saúde contratada/requerida, ora apelada, não negou o tratamento indicado ao autor, ora apelante, mas, tão somente efetuou a cobrança da coparticipação sobre as despesas do referido tratamento, no percentual de 50% (cinquenta por cento), estabelecida no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes. Vejamos:

CO-PARTICIPAÇÃO

CLAÚSULA 31a – A co-participação é a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTRATADA, após a realização dos procedimentos e nas condições abaixo:

PARÁGRAFO PRIMEIRO – Os atendimentos serão realizados mediante co-participação segundo o seguinte critério:

I – Os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 50% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado.

II – Nos atendimentos realizados em regime de internação incidirá co-participação de R$ 22,00 por dia.

PARÁGRAFO SEGUNDO – Os valores a título de co-participação serão cobrados juntamente com a mensalidade e serão estipulados no ato da contratação entre a Contratada e Contratante, de acordo com o normativo da ANS vigente à época, e serão de responsabilidade da CONTRATANTE.

PARÁGRAFO TERCEIRO – Os valores serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.

CLÁUSULA 32a – Os percentuais de co-participação terão como base de cálculo os valores dos procedimentos praticados pela CONTRATADA no pagamento de seus prestadores, devidamente descriminados na “Tabela de Referência” disponível para consulta na sede administrativa da CONTRATADA.
(id. 96313089 – pág. 15) (Grifo nosso).

Por oportuno, insta ressaltar que o regime de coparticipação nos planos de saúde é aquele que é cobrado uma mensalidade mais reduzida em relação ao regime convencional, entretanto, caso necessite realizar consultas e tratamentos disponibilizados, o beneficiário terá que arcar com um percentual estabelecido contratualmente, que, no caso dos autos, como mencionado em linhas acima, está previsto no item I do parágrafo primeiro da cláusula 31a do contrato firmado entre as partes.

Ainda, consigne-se que, a teor do disposto no artigo 16, inciso VIII, da Lei de no 9.656/98, nenhuma ilegalidade há na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, desde que, evidentemente, esteja claramente previsto no contrato.

A propósito, vejamos o que dispõe o artigo supramencionado:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...).

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
”

Nesse passo, conquanto o autor, ora apelante, não se conforme com o resultado da sentença recorrida que declarou a legalidade da cobrança dos valores referentes a coparticipação, da análise do contrato firmado (id. 96308823 - págs. 1 a 25) e dos documentos carreados aos autos, não se observa qualquer ilegalidade na sua cobrança.

Tanto é assim que, além do autor, ora apelante, não se insurgir, especificamente, quanto ao percentual estabelecido a título de coparticipação, que no caso é de 50% (cinquenta por cento), também não há nada nos autos que evidencie que a requerida, ora apelada, esteja, sob o disfarce da coparticipação, imputando ao autor, ora apelante, o custeio da maior parte das despesas médicas realizadas.

Não fosse suficiente, não há que se falar que, quando a cobrança do fator moderador/coparticipação ultrapasse o valor da mensalidade do plano de saúde, reste caracterizada a extrapolação dos limites da proporcionalidade, haja vista que, se assim for considerado, o regime de coparticipação nos planos de saúde, em qualquer hipótese, deverá ser considerado abusivo e ilegal, o que, não se pode admitir.

Acerca da legalidade do regime de coparticipação, os precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE.

1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível.

2. É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998).

8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.

9. Recurso especial provido.

(REsp 1566062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016)”

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ACÓRDÃO DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO QUE FIXOU, PARA FINS DOS ARTS. 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015, A TESE SEGUNDO A QUAL "NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE NÃO É ABUSIVA A CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE AJUSTADA E INFORMADA AO CONSUMIDOR, À RAZÃO MÁXIMA DE 50% (CINQUENTA POR CENTO) DO VALOR DAS DESPESAS, NOS CASOS DE INTERNAÇÃO SUPERIOR A 30 (TRINTA) DIAS POR ANO, DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS, PRESERVADA A MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO". IRRESIGNAÇÃO DO AMICUS CURIAE.

1. Nos termos do § 1o do artigo 138 do NCPC, é legítima a oposição, pelo amigo da Corte, de embargos de declaração contra acórdão proferido em recurso de natureza repetitiva considerando a relevância da matéria, a especificidade do tema objeto da demanda e a repercussão social da controvérsia julgada.

2. Os embargos de declaração somente são cabíveis quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, contradição, omissão ou erro material, consoante dispõe o artigo 1.022 do CPC/2015.

2.1 Na hipótese, tal como referido pelo embargante, há efetivo erro material no julgado cujo saneamento pode se dar, inclusive, de ofício dada a ausência de prejuízo às partes ou à compreensão da ratio decidendi estabelecida no decisum.

2.2 Inexistindo - fora o erro material - quaisquer outras máculas no julgado, não há razão para modificar a deliberação impugnada, notadamente quando a pretensão recursal é nitidamente infringente.

3. Embargos de declaração parcialmente acolhidos apenas para sanar o erro material apontado.

(EDcl no REsp 1809486/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 25/08/2021, DJe 09/09/2021)”

Nesse mesmo sentido, os precedentes deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato.

(N.U 1007337-11.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2021, Publicado no DJE 01/09/2021)”

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL – MENOR - PORTADORA DE SÍNDROME DO ZIKA CONGÊNITA, EPILEPSIA ESTRUTURAL E ATRASO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO COM FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA INTENSIVA E TERAPIA OCUPACIONAL PELO MÉTODO BOBATH – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – LIMITAÇÃO AO PERCENTUAL DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, haja vista que não cabe à cooperativa determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha a paciente.

Embora haja determinação para que a apelante custeie todos as despesas necessárias ao tratamento, não há óbice na estipulação do percentual cobrado de 30% (trinta por cento) a título de coparticipação.

(N.U 1028261-51.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 16/04/2021)”

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PAGAMENTO DE DESPESAS – PROTOCOLO PDSIUTI – SUBSTITUIÇÃO DO MÉTODO BOBATH – DEVE DO PLANO DE SAÚDE – DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA – EXCLUSÃO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – ARTIGO 86 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. Recurso conhecido e provido em parte.

(1)- Se a realização da fisioterapia através do método BOBATH não surte o efeito para minimizar os efeitos da sequela advinda do nascimento, com evolução da doença, sendo pelo médico indicado o protocolo PEDIASUIT, não podendo o plano de saúde discutir qual o melhor para atendimento, deve arcar com o pagamento das despesas feitas em face da negativa de atendimento.
Contudo, residindo no contrato a coparticipação, deve o montante gasto, ser feito o necessário abatimento, de acordo com o percentual estabelecido no contrato. Recurso conhecido e provido parcialmente nesta parte.

(2)- Se a negativa se deu em face de interpretação de cláusulas contratuais, presumindo a parte requerida que estava utilizando o exercício regular de um direito, não reside como condenar em danos morais. Recurso conhecido e provido para exclusão desta verba.

(3) Residindo sucumbência recíproca, de rigor impõe a condenação de ambas as partes, quer nos custos do processo, quer nos honorários advocatícios, numa divisão proporcional entre a vitória e derrota de ambos dentro da ação proposta.

(N.U 1009768-94.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/02/2021, Publicado no DJE 12/02/2021)”

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – FATOR MODERADOR – COPARTICIPAÇÃO – AUSENCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

In casu, não restou caracterizada a abusividade, devendo permanecer as cláusulas previstas no contrato.

(N.U 0009517-98.2015.8.11.0041, , SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/02/2020, Publicado no DJE 07/02/2020)”

Portanto, tendo em conta que o autor, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer incólume.

Ante o exposto e em consonância com o parecer da Procuradoria-Geral de Justiça,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e em observância ao disposto no §11 do artigo 85 do Código de Processo Civil majoro a verba honorária arbitrada pelo Juiz sentenciante para 15% (quinze por cento) sobre o valor atribuído à causa, o que considero suficiente para remunerar o trabalho desempenhado pelo advogado da requerida, ora apelada, em grau recursal, com a ressalva da gratuidade da justiça deferida ao autor, ora apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/11/2021