Tribunal: TJMT
Processo: 1012074-57.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1012074-57.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: SOL COLLADO CAPARROZ FILHO
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS REINCIDENTES E DE DIFÍCIL CONTROLE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – LISTA NÃO TAXATIVA –REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA –RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012074-57.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HELOISA XAVIER RAMOS - CPF: 047.619.551-98 (ADVOGADO), UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 15.395.999/0001-92 (AGRAVANTE), SOL COLLADO CAPARROZ FILHO - CPF: 139.257.331-91 (AGRAVADO), ROALDO PEREIRA ESPINDOLA - CPF: 407.170.111-00 (ADVOGADO), ALEXANDRE MAGNO CALEGARI PAULINO - CPF: 862.286.411-15 (ADVOGADO), MARCUS FARIA DA COSTA - CPF: 924.726.481-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012074-57.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SOL COLLADO CAPARROZ FILHO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS REINCIDENTES E DE DIFÍCIL CONTROLE
–
INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS TRADICIONAIS – PRESCRIÇÃO DE
ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)
– NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS –

ARGUMENTO IMPROCEDENTE
–
LISTA NÃO TAXATIVA
–
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS – TRATAMENTO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO
–

QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012074-57.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SOL COLLADO CAPARROZ FILHO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento n. 1012074-57.2021.8.11.0000 de decisão do juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência “
a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado para o requerente, qual seja a realização de sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia – ECT, consoante as prescrições médicas e encaminhamentos em anexo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência.”

A agravante alega não estar demonstrada a urgência, visto que o próprio juiz plantonista não constatou situação de risco e mandou redistribuir o processo porque a matéria não estaria elencada no artigo 1o da Resolução n. 71/2009 do CNJ. Acrescenta que nem sequer há essa indicação no pedido médico.

Aduz que o agravado é portador do transtorno afetivo bipolar há vários anos, desde 2006, o que descaracterizaria o dano iminente, além de ser “
beneficiário de plano de saúde individual/familiar com área de abrangência regional/local, grupo de municípios do interior do Mato Grosso do Sul
”.

Afirma que não tem obrigação legal nem contratual de fornecer tratamentos fora da área de abrangência geográfica do contrato (Lei 9.656/98, arts. 8o, VII; 16, X; e 19, §3o, VI).

Ressalta ainda que se trata de procedimento sem previsão no rol da ANS e por isso não tem o dever de custeá-lo.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 93979954.

Contraminuta apresentada no Id. 97004971.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1012074-57.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: SOL COLLADO CAPARROZ FILHO

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

VOTO

Agravo de Instrumento n. 1012074-57.2021.8.11.0000 de decisão do juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer deferiu a tutela de urgência “
a fim de que a requerida seja compelida a custear, imediatamente, todo o tratamento receitado para o requerente, qual seja a realização de sessões de neuromodulação com eletroconvulsoterapia – ECT, consoante as prescrições médicas e encaminhamentos em anexo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de desobediência.”

O agravado é beneficiário do plano de saúde da agravante (matrícula n. 00787100000184000), foi diagnosticado com transtorno afetivo bipolar, associado aos quadros clínicos de diabetes mellitus, hiperprolactinemia, obesidade, distúrbios metabólicos, parkinsonismo secundário, hipertensão primária e múltiplas revascularizações com by-pass aorto-coronário.

Em decorrência disso, e tendo em vista o quadro psiquiátrico de longa data e difícil controle, foi solicitado pelo médico que o acompanha o procedimento de neuromodulação pela técnica de eletroconvulsoterapia para auxiliar “
não somente a remissão dos sintomas depressivos e melhora global do paciente, assim como auxiliar na redução e manutenção de doses reduzidas de psicofármacos, assim como na redução do risco de recaída do quadro psiquiátrico
.”

(Id. 93569487 – fl. 50).

A agravante indeferiu o pedido sob a justificativa de que inexiste previsão no contrato e na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (Id. 93569487 – fl. 59).

O artigo 300 do Código de Processo Civil enuncia que a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nestes autos, a situação é de urgência já que está demonstrado na lide que a gravidade do atual estado de saúde do autor tem afetado de modo significativo sua qualidade de vida.

E a ausência na relação da ANS não legitima a recusa, visto que o entendimento jurisprudencial é de que essa lista é exemplificativa e somente garantidora de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. Mesmo que no recente julgamento do Recurso Especial n. 1.733.013 - PR (2018/0074061-5) tenha sido considerado como taxativa, não se cuida de repetitivo e é outro o contexto ali narrado (cirurgia e disponibilização dos respectivos materiais).

Para ilustrar:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. 1. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES TERAPÊUTICAS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. SÚMULA 83/STJ. 2. COPARTICIPAÇÃO. INVIABILIDADE. REEXAME PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO DESPROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde". E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
2. No que tange ao pedido de cobrança de coparticipação, a revisão da conclusão quanto à responsabilidade ao custeio integral do tratamento prescrito não prescinde do reexame fático-probatório dos autos, procedimento vedado pelo óbice da Súmula n. 7 do STJ.

3. Agravo interno a que se nega provimento
”.
(AgInt no AREsp 1532303/SP, Rel.
Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/02/2020, DJe de 13/02/2020).

Ademais,
os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo.

Se o médico responsável pelo agravado recomendou a Eletroconvulsoterapia, é o que deverá ser custeado pela agravante, uma vez que essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave.

A propósito, desta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O art. 300 do NCPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.

É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito,
incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente. O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, portanto deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC e Súmula 469, do STJ.
(Des. Guiomar Teodoro Borges, julgado em 20/06/2018, publicado no DJE de 26/06/2018).

Já o perigo de dano

é evidente porque a demora comprometerá a saúde mental e física do autor, como descrito no laudo médico.

E não se verifica dano irreparável com a manutenção da decisão pois, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa de maneira alguma pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por outro lado, a agravante argumenta ainda que ele “
é beneficiário de plano de saúde individual/familiar com área de abrangência regional/local, grupo de municípios do interior do Mato Grosso do Sul e, por conseguinte
”, não tem obrigação legal nem contratual de oferecer tratamentos fora da área de abrangência geográfica do contrato.

Ocorre que essa questão não foi apreciada pelo juízo
a quo
,

por isso é vedada a análise

neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

Sobre o assunto:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
”.

(N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 03/04/2019, publicado no DJE de 09/04/2019).

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa.

Posto isso, não conheço dessa parte do pedido.

Logo, ao menos em juízo de cognição sumária conclui-se pela presença das condições autorizadoras da antecipação de tutela (art. 300 do CPC).

Pelo exposto,
conheço parcialmente o Recurso e, nesse ponto, nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021