Tribunal: TJMT
Processo: 0003428-25.2016.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-21
Data de publicação: 2021-07-29

Ementa:
APELANTE(s):
ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ por sua inventariante ZEINE APAZ FERRAZ
APELADO(s)
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FEITOS REUNIDOS POR CONEXÃO - IMPROCEDÊNCIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REMOÇÃO DE TUMOR – CÂNCER DE INTESTINO COM METÁSTASE - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO IMEDIATO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Consoante o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98, se restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pelo autor, portador de câncer de intestino com metástase, a cobertura/autorização do procedimento deve ser imediata ao pedido do usuário/paciente.
Já é assente o entendimento segundo o qual o mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor, mormente porque os alegados danos não ultrapassaram o mero dissabor da vida cotidiana, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003428-25.2016.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ (APELANTE), ZEINE APAZ FERRAZ - CPF: 021.728.008-05 (TERCEIRO INTERESSADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), RUI BUENO FERRAZ - CPF: 750.086.028-53 (APELANTE), CAROLINA APAZ FERRAZ - CPF: 008.267.251-20 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), Raffaela Santos Martins Amaral - CPF: 006.323.491-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO. A TURMA JULGADORA DESTE RECURSO FOI: RELATOR(A) - EXMO(A). SR(A). DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO; 1a. VOGAL - EXMO(A). SR(A). DES(A). SEBASTIÃO DE MORAES FILHO; 2a. VOGAL - EXMO(A). SR(A). DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA.

E M E N T A

APELANTE(s):

ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ por sua inventariante ZEINE APAZ FERRAZ

APELADO(s)

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FEITOS REUNIDOS POR CONEXÃO - IMPROCEDÊNCIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE REMOÇÃO DE TUMOR – CÂNCER DE INTESTINO COM METÁSTASE - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CONFIGURADA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – OBRIGAÇÃO DE ATENDIMENTO IMEDIATO – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA -
MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante o disposto no art. 35-C da Lei 9.656/98, se restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pelo autor, portador de câncer de intestino com metástase, a cobertura/autorização do procedimento deve ser imediata ao pedido do usuário/paciente.

Já é assente o entendimento
segundo o qual o mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade do consumidor, mormente porque os alegados danos não ultrapassaram o mero dissabor da vida cotidiana, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE(s):

ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ por sua inventariante ZEINE APAZ FERRAZ

APELADO(s)

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo
ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ, por sua inventariante ZEINE APAZ FERRAZ
contra a sentença única proferida na
Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada
no 0003428-25.2016.811.0041 e
na Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais
no 0007292-71.2016.811.0041
,
reunidas por conexão, ambas ajuizadas em face de
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

que julgou improcedentes os pedidos e o condenou ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes no importe de 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade restou suspensa em razão de ter-lhe sido concedido a gratuidade de justiça.

Inicialmente, argui o espólio/apelante a preliminar de cerceamento de defesa, sustentando que na decisão recorrida, o magistrado considerou que se trata de matéria exclusivamente de direito e a matéria fática está documentalmente comprovada, todavia, ignorou completamente todos os documentos e laudos médicos juntados aos autos, pois a sentença não menciona nenhum dos documentos médicos acostados nos autos.

Afirma, ademais, que
requereu expressamente a oitiva da Inventariante e da filha do Sr. Rui, pois foram testemunhas de todos os trâmites preparatórios da cirurgia e estavam presentes em todas as consultas médicas.

No mérito, defende a reforma da sentença impugnada, porquanto proferida em completa dissonância com as normas aplicáveis à matéria.

Relata que o autor RUI BUENO FERRAZ, diagnosticado em janeiro/2016 com câncer no intestino (CID C19), ajuizou a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência para que as requeridas autorizassem o procedimento cirúrgico agendado para 02/02/16, sendo o pleito liminar deferido pelo magistrado singular com a realização da cirurgia de urgência.

Apresenta cronologia dos acontecimentos desde o diagnóstico da patologia até a realização do procedimento cirúrgico, ressaltando que tudo se dera logo após consulta com gastroenterologista em 19/01/2016 e da realização de bateria de exames complementares, concluindo-se pela existência de tumor maligno no intestino do autor, em estágio avançado.

Por fim, afirma que novos exames em 25/01/16, descobriu-se também a existência de 04 nódulos no pulmão, de modo que em consulta com cirurgião oncológico em 26/01/16, decidiu-se pelo procedimento cirúrgico, sendo este agendado para a data de 02/02/16 e, diante da ausência de autorização das requeridas em tempo hábil, ajuizou a ação de obrigação de fazer.

Informa que a autorização administrativa para realização do ato cirúrgico somente ocorrera no dia 29/02/16, destacando que a morosidade no trâmite da autorização da cirurgia atentou contra a vida do Sr. Rui, eis que público e notório que o paciente de câncer com metástase corre contra o tempo e o tratamento precisa sempre ser iniciado o mais breve possível para que haja reais possibilidades de cura.

Assegura que, além do sofrimento advindo da descoberta do câncer, o autor e seus familiares suportaram angústia e dor em decorrência da
procrastinação injustificada das requeridas na análise da autorização para a cirurgia
de retirada de tumor, sendo que havia risco de morte do paciente por iminente possibilidade de obstrução total do intestino.

Assim, ajuizou a Ação Indenizatória para ver-se

indenizado pelos danos morais suportados.

Quanto aos danos materiais, pretende o ressarcimento de despesa no valor de R$ 600,00, referente exame quimioterápico pós-cirúrgico.

Contrarrazões no ID no 91808995, pelo desprovimento do recurso
.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE(s):

ESPÓLIO DE RUI BUENO FERRAZ por sua inventariante ZEINE APAZ FERRAZ

APELADO(s)

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL e

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Consoante se extrai dos autos,
RUI BUENO FERRAZ
,

na qualidade de beneficiário titular de contrato coletivo empresarial no 0.86500003539900-6, firmado entre a CENTRAL NACIONAL UNIMED e a empresa EDITORA E DISTRIBUIDORA EDUCACIONAL LTDA (UNIC BEIRA RIO), ajuizou a
Ação de
Obrigação de Fazer
no 0003428-25.2016.811.0041
em data de 30/01/16, em razão de suposta demora das requeridas na autorização do procedimento cirúrgico indicado pelo oncologista Dr. Lauzamar Roge Salomão Junior, CRM-MT 4669, para tratamento de câncer do intestino, procedimento este agendado para a data de 02/02/16.

Assim, com o deferimento da liminar judicial, a cirurgia fora realizada a termo, na data aprazada.

Dos autos também se extrai que, na sequência, em 29/02/16, o autor ajuizou a
Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais
no 0007292-71.2016.811.004, pretendendo ver-se indenizado pelos danos morais suportados em decorrência da demora das requeridas em autorizar o procedimento cirúrgico, bem como ressarcimento do valor de R$ 600,00 (seiscentos reais) dispendido com o custeio de exame quimioterápico, não autorizado pelas requeridas.

O magistrado
a quo
determinou a reunião das demandas, dada a conexão entre ambas e o feito teve seu regular processamento. No ID no 91808980 dos autos no
0007292-71.2016.811.004, aportou-se a comunicação do falecimento do autor RUI BUENO FERRAZ havido em 09/08/17, com pleito para substituição do polo ativo da lide pelo espólio do
de cujus
.

Na sequência, o feito foi sentenciado para julgar improcedentes os pedidos do autor tanto na ação de obrigação de fazer quanto na ação indenizatória por danos morais e materiais.

Irresignado com os termos da sentença, recorre o espólio de RUI BUENO FERRAZ.

Pois bem.

Inicialmente, vale destacar que, assim como procedeu o magistrado
a quo
, passo ao julgamento simultâneo dos recursos de apelação cível interpostos nas ações de obrigação de fazer (RAC no 0003428-25.2016) e na indenizatória (RAC no 0007292-71.2016), notadamente em razão da conexão estabelecida entre elas, a teor do § 1o do art. 55 do CPC/15.

Preliminar de cerceamento de defesa – ausência de prestação jurisdicional
.

O apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, sob o argumento de que
o magistrado considerou tratar-se de matéria exclusivamente de direito e ainda, de que a matéria fática estaria documentalmente comprovada, todavia, teria ignorado os documentos e laudos médicos juntados aos autos.

E ainda, sustenta que
requereu expressamente a oitiva da Inventariante e da filha do Sr. Rui, testemunhas que teriam acompanhado o autor nas consultas médicas bem como participado de todos os trâmites preparatórios da cirurgia, contudo, o magistrado entendeu desnecessária tal oitiva.

Referida prejudicial não prospera.

À hipótese, o magistrado singular considerou que as provas documentais colacionadas aos autos se mostravam suficientes a permitir o julgamento antecipado do feito, entendendo desnecessária a produção de qualquer outra prova, até porque se trata de questão eminentemente de direito e que, de fato, não envolve maior complexidade.

Nesse sentido, colaciono trecho da decisão do magistrado sentenciante:

“[...]
Ressalvo, ainda, que a matéria objeto de insurgência é exclusivamente de direito e a matéria fática está documentalmente comprovada. Desta forma, as provas pleiteadas pelo autor não possuem o condão de suprir ou substituir a prova documental colacionada e a matéria de direito que incide sobre o presente feito. Outrossim, o julgamento antecipado da causa vertente não representa cerceamento de defesa ou violação ao princípio do contraditório, evitando-se que a causa tenha seu desfecho protraído, homenageando-se, desse modo, a tão colimada
celeridade processual
.[...]”

É cediço que o julgador tem a liberdade de apreciar as provas e formar sua convicção conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“[...] 3. ‘A
livre apreciação
da
prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.
O juiz indeferirá, em decisão fundamentada
, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois o juiz
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos e as alegações das partes, em respeito aos princípios do devido processo legal e da ampla defesa, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Ademais, dos autos se verifica que o próprio autor, nos autos da Indenizatória (RAC 0007292-71.2016), na petição de ID no 91808979, informa “
que não há necessidade de produção de outras provas, eis que se trata exclusivamente de matéria de direito, e desta forma, as provas documentais juntadas aos autos são suficientes para o julgamento do processo no estado em que se encontra
”.

Com essas considerações, de se concluir pela inexistência de cerceamento de defesa, mostrando-se suficientes as provas documentais já trazidas ao processo, as quais serão analisadas neste Tribunal.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 130, 330, I, E 420 do CPC.
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE, CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.
SÚMULAS N. 7 E 83 DO STJ. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO ARESTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. VIOLAÇÃO DO ART. 1o, § 2o, DA LEI N. 6.899/81. OFENSA AO ART. 940 do CC. [...]
2. A negativa de produção de prova testemunhal e pericial não caracteriza cerceamento de defesa porquanto o juiz é livre para apreciar as provas apresentadas e para indeferir diligências que entenda inúteis ou meramente protelatórias. Princípio do livre convencimento motivado.
[...] 8. Agravo regimental desprovido.
” (STJ, 3a TURMA, AgRg no AREsp 793.529/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. em 15/03/2016, DJe 28/03/2016)

Assim,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa
.-

Mérito.

Diversamente do que se vê na quase totalidade das demandas ajuizadas em face das operadoras de plano de saúde, o caso dos autos versa não sobre negativa de cobertura de procedimento e/ou tratamento médico, mas, tão somente acerca da licitude da exigência de prazo pelas requeridas para que fosse analisado e autorizado o pleito do requerente – procedimento cirúrgico para retirada de tumor maligno em paciente diagnosticado com câncer de intestino.

Isso quer dizer que não há nos presentes autos qualquer discussão acerca de uma eventual negativa de cobertura do procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor, se era devido ou não, até porque a própria requerida CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOP. CENTRAL confessa em sua contestação que, ao fim do regular procedimento interno, a cirurgia foi autorizada.

De igual modo, a inventariante, representante do espólio, também noticia no recurso de apelação (ID no 91808992) que a autorização administrativa para a cirurgia se deu em data de 29/02/16, a seu ver, intempestivamente.

Assim, fato é que o procedimento cirúrgico pretendido pelo autor fora efetivado na data agendada pelos médicos e a expensas das requeridas.

Desse modo, resta analisar a licitude da conduta das requeridas que teriam “retardado” o atendimento ao autor recorrente, sob a justificativa de que em procedimentos de alta complexidade, não se tratando de urgência ou emergência, a seu ver, essa era a situação dos autos, os normativos da ANS lhes facultam a autorização em até 21 dias úteis, como procederam.

Com efeito, a matéria é disciplinada pela RN 259/2011 da ANS, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde.

Nesse sentido, o art. 3o estabelece:

Art. 3o
A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

I – consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis;

II – consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis;

III – consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

IV – consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis;

V – consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

VI – consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis;

VII – consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis;

VIII – consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

IX – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis;

X – demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis;

XI – procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis
;

XII – atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis;

XIII – atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e

XIV – urgência e emergência: imediato

Acerca do conceito de emergência e urgência, a Lei 9.656/98 assim dispõe:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo, resta saber se dos autos resta configurada a urgência ou emergência que autorizariam o atendimento imediato do paciente/autor e, via de consequência, caracterizado o inadimplemento contratual das requeridas.

Deveras, não obstante dos relatórios e laudos médicos acostados aos autos não se observe declaração do médico assistente quanto à emergência do procedimento cirúrgico, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/98, da gravidade da patologia acometida pelo autor - neoplasia maligna de cólon com metástase – nódulos no pulmão (ID no 91808977), possível, ao homem médio, a intelecção da emergência na realização do procedimento cirúrgico em discussão.

A conclusão não é outra quando da leitura do atestado médico emitido pelo cancerologista Dr. Lauzamar R. Salomão Junior, se observa que tal atestado fora emitido em 28/01/16 e o especialista fez constar que a cirurgia já estava agendada para 02/02/16, ou seja, a circunstância de que a cirurgia deveria ocorreria em poucos dias após a consulta já era indicativo forte da imprescindibilidade e brevidade para a realização do procedimento, senão vejamos:

Assim, as requeridas deveriam ter sido mais diligentes na condução/autorização do pleito do autor, e prontamente autorizar o procedimento cirúrgico, e não autorizar apenas ao final de 21 dias, como fizeram, pois se tratava de situação excepcional, mas abarcada pelos normativos que regem a matéria.

Desse modo, neste ponto, razão assiste à parte recorrente e, tratando-se de emergência, deveriam ter as requeridas autorizado imediatamente o procedimento cirúrgico pleiteado pelo autor.

Contudo, a irresignação do apelante não prospera no tocante à alegação da configuração de danos morais à hipótese.

Isso porque, em que pese reconheça a incidência do Código de Defesa do Consumidor à hipótese dos autos, perfilho do entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade.

Muito mais ainda se se considerar que não havia no caso dos autos, na guia de solicitação de internação constante do ID no 91808977, pag. 117,
indicação expressa do médico assistente quanto à emergência do procedimento solicitado
, conforme preconiza a legislação da matéria citada.

Desta feita, embora não tenha autorizado de plano o procedimento cirúrgico de emergência vindicado pelo autor, tal fato deve ser compreendido como dissabor da vida cotidiana, ao qual estamos sujeitos diante da complexidade das relações modernas, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Acerca da matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020) g.n.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA DA UTILIZAÇÃO DE STENTS. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AUTOR QUE SOMENTE TEVE CONHECIMENTO DA RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE APÓS ALTA HOSPITALAR.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
. A 1. Cinge-se a controvérsia quanto à ocorrência ou não de dano moral em razão da recusa, considerada indevida pelas instâncias ordinárias, da operadora de plano de saúde em arcar com o pagamento da colocação de stents utilizados em cirurgia cardíaca realizada pelo autor (recorrente). 2.
A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in re ipsa (presumido)
. 3. Não se pode olvidar, ainda, que "há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais" (AgInt no AREsp n. 1.134.706/SC, Relator o Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 23/11/2017). 4. Na hipótese, o procedimento cirúrgico foi realizado sem qualquer empecilho por parte da operadora de plano de saúde, sendo que o autor somente tomou conhecimento da negativa de cobertura dos stents utilizados quando teve alta hospitalar. Dessa forma, conquanto tenha sido reconhecida pelas instâncias ordinárias a abusividade na respectiva negativa de cobertura do procedimento, tal fato não comprometeu a saúde do recorrente, tampouco acarretou atrasos ou embaraços em seu tratamento, o que afasta a ocorrência de dano moral. 5. Recurso especial desprovido.
(REsp 1800758/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA

TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 10/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015).
PLANO DE SAÚDE. O TRIBUNAL DE ORIGEM ASSENTOU A PREMISSA DE QUE A SITUAÇÃO RETRATADA NOS AUTOS NÃO CONFIGUROU DANO MORAL, UMA VEZ QUE A RECUSA DE COBERTURA SE EMBASOU EM CLÁSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. REEXAME. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7 DO STJ. ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(AgInt no REsp 1761650/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020) g.n.

Portanto, para que se reconheça a obrigação de indenizar, necessário se faz a constatação da conduta antijurídica que gera o dano, bem como o nexo de causalidade entre a conduta e o dano, circunstâncias não evidenciadas no caso dos autos, tratando-se assim de mero inadimplemento contratual, que não caracteriza ofensa a direito da personalidade.

Com essas considerações, entendo que neste ponto, razão não assiste ao espólio recorrente.

Quanto à pretensão de ressarcimento de valor de R$ 600,00 (seiscentos reais), pagos pelo recorrente para realização de exame médico, também nesse ponto, razão não lhe assiste, eis que não comprovada a responsabilidade das requeridas no custeio de tal exame.

Assim, de ser reconhecida a situação de emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pelo autor, portanto, de cobertura imediata pelas requeridas, conforme determina o regramento da matéria.

Por outro lado, conforme linhas anteriores, não vislumbro a ocorrência de danos morais à hipótese, notadamente em razão de tratar-se de mero inadimplemento contratual.

Diante do exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar em parte a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos no tocante à obrigação de a requerida na realização imediata do procedimento cirúrgico vindicado pelo autor, afastando, contudo, a obrigação de reparação por danos morais.

Assim, diante do resultado desse julgamento em que as partes se constituem em vencedor e vencido, distribuo equitativamente entre elas o valor das custas judiciais e dos honorários advocatícios, no percentual fixado pelo magistrado sentenciante, cuja exigibilidade resta suspensa em relação ao autor em razão de ter sido agraciado com as benesses da gratuidade de justiça.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/07/2021