Tribunal: TJMT
Processo: 1025297-14.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-10
Data de publicação: 2021-02-10

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025297-14.2020.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA) - DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA SUA CONCESSÃO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.
Demonstrada a probabilidade do direito e do perigo do dano, correta a decisão que defere a tutela de urgência para determinar a autorização do tratamento prescrito ao autor, menor que é portador do Transtorno do Espectro Autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025297-14.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. C. D. O. - CPF: 099.647.911-27 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA - CPF: 832.068.681-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), GISELLE DE OLIVEIRA GONCALVES - CPF: 940.412.371-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025297-14.2020.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISMO (TEA) - DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA SUA CONCESSÃO - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Demonstrada a probabilidade do direito e do perigo do dano, correta a decisão que defere a tutela de urgência para determinar a autorização do tratamento prescrito ao autor, menor que é portador do Transtorno do Espectro Autista.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1025297-14.2020.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
A. C. D. O., representado por seus genitores GISELE DE OLIVEIRA GONÇALVES BARBOSA e ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA

Processo na origem: 1046233-34.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1046233-34.2020.8.11.0041) que
A. C. D. O., representado por seus genitores GISELE DE OLIVEIRA GONÇALVES BARBOSA e ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID 68129460): deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravada autorize as consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, em Fonoaudiologia, ABA/Análise Aplicada do Comportamento, em Terapia Ocupacional (TO) Neuroevolutivo/BOBATH, Fisioterapia Equoterapia e Musicoterapia, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, tudo dentro das especificações indicadas no receituário médico/laudo médico, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, indicados ao autor portador de Transtorno do Espectro Autista.

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
argumenta que não há previsão contratual para a cobertura de procedimentos e tratamentos não previstos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Aduz que o tratamento postulado é classificado como eletivo e, sendo assim, não há perigo de lesão grave e de difícil reparação ao agravado. Sustenta que há irreversibilidade da medida. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a determinação de custear o tratamento.

CONTRAMINUTA
(ID. 73734496): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 74089480): parecer pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1025297-14.2020.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o
1046233-34.2020.8.11.0041
) que
A. C. D. O., representado por seus genitores GISELE DE OLIVEIRA GONÇALVES BARBOSA e ALEX SANDRO CAMPOS BARBOSA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA

(ID

68129460): deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravada autorize as consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, em Fonoaudiologia, ABA/Análise Aplicada do Comportamento, em Terapia Ocupacional (TO) Neuroevolutivo/BOBATH, Fisioterapia Equoterapia e Musicoterapia, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, tudo dentro das especificações indicadas no receituário médico/laudo médico, sob pena de multa diária que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, indicados ao autor portador de Transtorno do Espectro Autista.

O autor, menor impúbere, neste ato representado pelos pais, informa que é beneficiário do plano de saúde n.o 0560010397001013, contratado com a requerida, desde 01.10.2019.

Relata que foi diagnosticado com “transtorno do espectro autista (CD: F84.1)”, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global, razão pela qual necessita iniciar “ tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional”, sendo de suma importância para sua evolução nas áreas de coordenação motora global, fina e equilíbrio, linguagem, comunicação entre outros.

No entanto, a requerida indeferiu os procedimentos indicados sob o argumento de que não se encontram no rol da ANS, logo não possuem cobertura para este tipo de tratamento.

Propôs a ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela para que fossem autorizadas as consultas médicas psiquiátricas, bem como os tratamentos em Psicologia ABA/MODELO DENVER, que foi deferida, razão do inconformismo da agravante.

Cinge-se a controvérsia em verificar se comporta reforma a decisão que deferiu o pedido de antecipação da tutela.

Observa-se que o autor, ora agravante, é uma criança, atualmente com 3 anos de idade e apresenta problemas de saúde, com um diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 68101995.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1.
"O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento”. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care). 2.
Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. 3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Nesse passo, a concessão da antecipação da tutela na ação de obrigação de fazer demanda a demonstração dos requisitos necessários, o que restou demonstrado.

Encontra-se nos autos a necessária demonstração da urgência/emergência no início do tratamento, sob pena de implicar em sequelas irreversíveis para o agravado, como restou consignado no laudo médico (ID 68101995), o que demonstra o perigo de dano.

Do mesmo modo, se verifica, de pronto, a relevância das alegações do agravante, pois verifica-se a cobertura para a patologia que o acomete e ainda é possível verificar a efetiva recusa da agravada para a autorização dos tratamentos prescritos.

Nesse sentido:

“
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – PLEITO DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO (TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PSICÓLOGA – MÉTODO DENVER – FONOAUDIÓLOGA – TERAPIA OCUPACIONAL E MUSICOTERAPIA) – DIAGNÓSTICO DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DO TRATAMENTO -

CLÁUSULA LIMITATIVA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – INTERPRETAÇÃO DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 469 DO STJ – NECESSIDADE DE PRIORIZAÇÃO À VIDA E À SAÚDE – BENS TUTELADOS CONSTITUCIONALMENTE - DECISÃO REFORMADA -

RECURSO PROVIDO - ALEGAÇÃO DE OMISSÃO COM RELAÇÃO À URGÊNCIA DO TRATAMENTO E QUANTO AOS REQUISITOS PARA A TUTELA DE URGÊNCIA - INEXISTÊNCIA – TENTATIVA DE REDISCUSSÃO DO JULGADO – INADMISSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA AO DISPOSTO NO ARTIGO 1.022 DO CPC – MATÉRIA PREQUESTIONADA - EMBARGOS REJEITADOS.

“1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).

Mostra-se descabida a tese de omissão quanto à urgência do tratamento e de falta de fundamentação de preenchimento dos requisitos para a tutela de urgência, eis que há nos autos prescrição médica de tratamento de urgência para amenizar o autismo do paciente e também porque houve fundamentação idônea, a qual se busca rediscutir, de maneira inapropriada, por meio de embargos de declaração.

Ainda que para fins de prequestionamento, não havendo erro, omissão, contradição ou obscuridade no acórdão, mas mero inconformismo do embargante com o julgamento que lhe foi desfavorável, apesar de devidamente abordados todos os aspectos relevantes ao deslinde da causa, a rejeição dos embargos de declaração é medida que se impõe”. (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2021, Publicado no DJE 29/01/2021)

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS - CUSTEIO CONSULTAS E SESSÕES PELA OPERADORA - NEGATIVA DE COBERTURA - TUTELA DE URGÊNCIA - REQUISITOS PRESENTES - MULTA DIÁRIA - RAZOABILIDADE. I - Segundo o art. 300, do CPC, são requisitos gerais para a concessão das tutelas provisórias de urgência: a demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
In casu, vislumbra-se a presença do fumus boni iuris, na medida em que o autor comprovou a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e que foi diagnosticado com quadro clínico compatível com o transtorno do espectro autista. Portanto, se revela injustificada a negativa da ré em custear os tratamentos referentes ao transtorno que o acomete, uma vez que este consta expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2016 da ANS
. Há, ainda,
risco de dano irreparável ou de difícil reparação, tendo em vista os evidentes prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida da criança, caso os procedimentos necessários ao tratamento do autismo não sejam realizados
. III - A multa diária para o caso de eventual descumprimento da ordem judicial é possibilidade prevista no art. 497 do CPC e deve ser fixada obedecendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, de forma a compelir aquele a que se destina a cumprir a obrigação, sem significar enriquecimento sem causa da outra parte”.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0434.16.001302-6/001, Relator(a): Des.(a) João Cancio , 18a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 04/07/2017, publicação da súmula em 10/07/2017)

Assim, se fazem presentes os requisitos que autorizam a antecipação da tutela, razão pela qual o deferimento do pedido há que ser mantido.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão que deferiu o pleito de antecipação da tutela para determinar que a requerida autorize os tratamentos prescritos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021