Tribunal: TJMT
Processo: 1013497-14.2019.8.11.0003
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-02-15
Data de publicação: 2021-02-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013497-14.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - CPF: 161.705.391-00 (APELANTE), EZEQUIEL DE MORAES NETO - CPF: 021.123.941-00 (ADVOGADO), IGOR GIRALDI FARIA - CPF: 841.693.111-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), F. C. R. (APELANTE), FLAVIA CORREA CARDOSO - CPF: 915.443.511-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), EZEQUIEL DE MORAES NETO - CPF: 021.123.941-00 (ADVOGADO), F. C. R. (APELADO), IGOR GIRALDI FARIA - CPF: 841.693.111-91 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DA UNIMED PROVIDO EM PARTE .

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PSICOTERAPIA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO NA ANS – PRECEDENTE DO STJ - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há abusividade na negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, para as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS.

“
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
” (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). [...]”. (AgInt no REsp 1831689/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020)

A mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual não configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recursos de apelação cíveis aviados por
Fernando Cardoso Ribeiro,
representado por
Flávia Correa Cardoso
, e pela
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico
, respectivamente, objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos postos na ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais.

O apelante

Fernando Cardoso Ribeiro
, nas razões de recurso, sustenta que a determinação de custeio por conta dele, de uma parte das sessões de terapia que excederem o número limite previsto no contrato, vai em desencontro com o próprio contrato firmado, já que não é do tipo coparticipação.

Aduz, ainda, que o número de sessões de terapia deve ser estipulado por profissional habilitado e capacitado, e não pelas empresas de saúde, devendo, por isso, a operadora do plano de saúde arcar com 100% das sessões de tratamento requeridas, de modo que, em razão disso, o valor a ser ressarcido é de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais).

Por fim, pugna pela majoração da indenização por danos morais.

A apelante Unimed Rondonópolis
, em suas razões, defende que o Rol da ANS é taxativo e, que o plano contratado pelo autor deve se submeter à regra do art. 10, da Lei n. 9.656/98 que traz as exceções às coberturas obrigatórias, bem como a competência da ANS, de modo que a adoção de qualquer situação diversa, dependeria de alteração legislativa ou declaração de inconstitucionalidade.

Em outro ponto, alega a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor; que não se pode imputar a operadora do plano de saúde ônus para assegurar cobertura para procedimento acima do previsto no rol, que é taxativo e deve ser respeitado.

Discorre sobre o funcionamento do sistema de saúde suplementar, a legislação aplicável à espécie, o equilíbrio e regularidade contratual e, por fim, inexistência de elementos a caracterizar dano moral e ausência do dever de indenizar. Alternativamente, pede a redução do
quantum
indenizatório e inversão do ônus de sucumbência.

A Unimed Rondonópolis apresentou contrarrazões apresentadas no Id. 63871027, pugnando pela inadmissão do recurso e, no mérito, o seu desprovimento. Já o Fernando Cardoso Ribeiro apresentou contrarrazões no Id. 63871037, pedindo o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, Fernando Cardoso Ribeiro, nascido no dia 17/01/2009, representado por sua genitora, Flávia Correa Cardoso, promoveu a ação de obrigação fazer c/c indenização por danos morais, em face da Unimed Rondonópolis, aduzindo que no ano de 2018, foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade – CID F90-F91, sendo recomendado como tratamento sessões de psicoterapia, que vinha sendo custeado pelo plano de saúde, quando, então, no dia 25/09/2019, houve a negativa de autorização para liberação de mais sessões, sob a justificativa de que já teria atingido o número máximo de sessões possível pelo plano.

Alegou que é ilegal e abusiva a recusa de autorização para continuidade do tratamento pleiteado e que a sua interrupção pode ocasionar consequência para o seu desenvolvimento e aprendizado, motivo pelo qual pediu a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar as sessões de psicoterapia conforme prescrição médica, sem limitar a quantidade; ao pagamento de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais), a título do que foi desembolsado para custear a continuidade do tratamento de forma particular; bem como em indenização por danos morais.

O Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar que a requerida proceda com o necessário para fornecer o tratamento de psicoterapia ao autor, conforme requisição médica, sem limitação quanto ao número de sessões, sob pena de multa diária fixada no importe R$ 500,00; estabelecer, no que atine às sessões que excederem o limite contratual, o regime de coparticipação entre o autor e a requerida, na proporção de 30% e 70%, respectivamente; condenar a requerida no pagamento de R$ 1.260,00 a título de reembolso pelas despesas suportadas exclusivamente pelo autor para a continuidade do tratamento (correspondente a 70% do total); e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00, bem como nas custas e despesas processuais e honorários advocatícios arbitrado em 20% sobre o valor da condenação.

A controvérsia recursal reside na limitação do número de sessões de psicoterapia; no dever de reembolso e na possibilidade de coparticipação em sessões que excederem ao limite mínimo estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso, não obstante o entendimento adotado no
decisum
atacado de que a indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, tenho firmado posicionamento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão compelidas a arcar com os custos inerentes a tratamentos não incluídos ou acima do limite mínimo estipulado pela ANS, uma vez que tamanha amplitude acarretaria um enorme descompasso no equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido é o posicionamento da 4a Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PRÓPRIA PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicus curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Ademais, ainda que assim não fosse, no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por "não haver evidências fortes de superioridade com relação às terapias convencionais". E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 4.
A elaboração do rol submete-se a diretrizes técnicas de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde
(DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020) (destaquei)

Por derradeiro, realço que a matéria não é pacífica, existindo entendimentos em sentido contrário, porém, reafirmo minha posição no sentido de que o deferimento indiscriminado dos tratamentos, meios e materiais não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde, acarreta desequilíbrio econômico-financeiro que pode culminar com a bancarrota das operadoras dos planos de saúde, prejudicando todos os seus beneficiários.

No caso concreto, conforme estabelecido na Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – 108 – Sessão de Psicoterapia, para a doença que acomete o autor (CID F90 e F91), a cobertura mínima obrigatória é de 18 sessões, por ano de contrato (
https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf
).

Logo, não há abusividade na negativa de cobertura para às sessões excedentes à prevista no rol da ANS.

No entanto, como muito bem ressaltado pelo Juízo
a quo
, embora tenha previsão legal para a operadora do plano de saúde limitar as sessões de psicoterapia indicada para o tratamento do autor, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que “
é cabível a coparticipação do paciente e do plano de saúde no número de sessões, referentes a tratamento psicoterápico, que ultrapassem o limite pré-estabelecido
” (AgInt no REsp 1831689/SP).

Vejamos,
in verbis
:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE PSICOTERAPIA EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO PELA ANS. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2.
"A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes"
(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1831689/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020) (destaquei)

Assim, as sessões excedentes ao limite estabelecido contratualmente, deverão ser realizadas em regime de coparticipação da forma posta na sentença, porquanto como restou consignado, o autor deverá arcar com 30% do valor pago pela operadora em cada sessão, “
na forma indicada pela requerida em sede de contestação (ID. 26488697 - Pág. 2)
” (Id. 63871017).

Destaque-se que o mero custeio participativo de consultas excedentes de tratamento psicoterápico não transforma o plano de saúde em coparticipação.

Além disso, importante ressaltar que o regime de coparticipação para as consultas excedentes cumpre evitar o desequilíbrio financeiro entre prestações e contraprestações, além da utilização prudente e consciente dos serviços privados de saúde. Cito: REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018.

Sobre o assunto, bem manifestou o douto Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, quando em seu parecer fez consignar que “
é certo que para funcionar regularmente e atingir não somente o lucro desejado por aqueles corajosos o suficiente para enfrentar o risco do empreendimento, mas também para honrar as obrigações com os demais usuários dos serviços que oferta, a operadora do plano precisa que o ordenamento propicie a segurança jurídica necessária ao equilíbrio do contrato
”.

Acrescentou, ainda, que “
as normas que regem a relação entre as partes assegura a continuidade do tratamento imprescindível à saúde do beneficiário e o equilíbrio contratual necessário às atividades da operadora do plano de saúde por meio do regime de coparticipação
” (Id. 66567485).

Desse modo, correta a sentença no que se refere à restituição do valor despendido pelas sessões que não foram custeadas pelo plano de saúde e a condenação da operadora ao pagamento do valor de R$ 1.260,00 (um mil duzentos e sessenta reais), devidamente atualizado.

Por outro lado, merece reforma a sentença no que se refere à condenação da operadora do plano de saúde em danos morais, porquanto não verificada a abusividade na negativa da operadora do plano de saúde, tampouco há qualquer prova nos autos de que o autor tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral em razão da negativa em discussão, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação, a imagem, que poderiam justificar o dano suscitado.

A respeito, trago à colação entendimento jurisprudencial,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REINCLUSÃO DE DEPENDENTE PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA -
VIOLAÇÃO À IMAGEM, À INTIMIDADE OU À HONRA NÃO DEMONSTRADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– RECURSO NÃO PROVIDO. “Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.” (AgInt no REsp 1878771/SE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)” (N.U 1003417-93.2016.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 03/02/2021) (destaquei)

Isso posto,
nego provimento
ao recurso do autor

e
dou parcial provimento
ao recurso da operadora do plano de saúde, apenas para extirpar da condenação a reparação por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição do ônus em 50% (cinquenta por cento) para cada um dos litigantes, arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade nos casos de concessão da gratuidade da justiça (art. 98, §§ 2o e 3o do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013497-14.2019.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - CPF: 161.705.391-00 (APELANTE), EZEQUIEL DE MORAES NETO - CPF: 021.123.941-00 (ADVOGADO), IGOR GIRALDI FARIA - CPF: 841.693.111-91 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), F. C. R. (APELANTE), FLAVIA CORREA CARDOSO - CPF: 915.443.511-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), EZEQUIEL DE MORAES NETO - CPF: 021.123.941-00 (ADVOGADO), F. C. R. (APELADO), IGOR GIRALDI FARIA - CPF: 841.693.111-91 (ADVOGADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0004-00 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO E RECURSO DA UNIMED PROVIDO EM PARTE .

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – PSICOTERAPIA – LIMITAÇÃO DE SESSÕES – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO NA ANS – PRECEDENTE DO STJ - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há abusividade na negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, para as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS.

“
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
” (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). [...]”. (AgInt no REsp 1831689/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020)

A mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual não configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recursos de apelação cíveis aviados por
Fernando Cardoso Ribeiro,
representado por
Flávia Correa Cardoso
, e pela
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico
, respectivamente, objetivando a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos postos na ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais.

O apelante

Fernando Cardoso Ribeiro
, nas razões de recurso, sustenta que a determinação de custeio por conta dele, de uma parte das sessões de terapia que excederem o número limite previsto no contrato, vai em desencontro com o próprio contrato firmado, já que não é do tipo coparticipação.

Aduz, ainda, que o número de sessões de terapia deve ser estipulado por profissional habilitado e capacitado, e não pelas empresas de saúde, devendo, por isso, a operadora do plano de saúde arcar com 100% das sessões de tratamento requeridas, de modo que, em razão disso, o valor a ser ressarcido é de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais).

Por fim, pugna pela majoração da indenização por danos morais.

A apelante Unimed Rondonópolis
, em suas razões, defende que o Rol da ANS é taxativo e, que o plano contratado pelo autor deve se submeter à regra do art. 10, da Lei n. 9.656/98 que traz as exceções às coberturas obrigatórias, bem como a competência da ANS, de modo que a adoção de qualquer situação diversa, dependeria de alteração legislativa ou declaração de inconstitucionalidade.

Em outro ponto, alega a aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor; que não se pode imputar a operadora do plano de saúde ônus para assegurar cobertura para procedimento acima do previsto no rol, que é taxativo e deve ser respeitado.

Discorre sobre o funcionamento do sistema de saúde suplementar, a legislação aplicável à espécie, o equilíbrio e regularidade contratual e, por fim, inexistência de elementos a caracterizar dano moral e ausência do dever de indenizar. Alternativamente, pede a redução do
quantum
indenizatório e inversão do ônus de sucumbência.

A Unimed Rondonópolis apresentou contrarrazões apresentadas no Id. 63871027, pugnando pela inadmissão do recurso e, no mérito, o seu desprovimento. Já o Fernando Cardoso Ribeiro apresentou contrarrazões no Id. 63871037, pedindo o desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento de ambos os recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA (RELATOR)

Egrégia Câmara:

No caso, Fernando Cardoso Ribeiro, nascido no dia 17/01/2009, representado por sua genitora, Flávia Correa Cardoso, promoveu a ação de obrigação fazer c/c indenização por danos morais, em face da Unimed Rondonópolis, aduzindo que no ano de 2018, foi diagnosticado com Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade – CID F90-F91, sendo recomendado como tratamento sessões de psicoterapia, que vinha sendo custeado pelo plano de saúde, quando, então, no dia 25/09/2019, houve a negativa de autorização para liberação de mais sessões, sob a justificativa de que já teria atingido o número máximo de sessões possível pelo plano.

Alegou que é ilegal e abusiva a recusa de autorização para continuidade do tratamento pleiteado e que a sua interrupção pode ocasionar consequência para o seu desenvolvimento e aprendizado, motivo pelo qual pediu a condenação da requerida na obrigação de fazer, consistente em autorizar as sessões de psicoterapia conforme prescrição médica, sem limitar a quantidade; ao pagamento de R$ 1.800,00 (um mil e oitocentos reais), a título do que foi desembolsado para custear a continuidade do tratamento de forma particular; bem como em indenização por danos morais.

O Juízo
a quo
julgou parcialmente procedentes os pedidos, para determinar que a requerida proceda com o necessário para fornecer o tratamento de psicoterapia ao autor, conforme requisição médica, sem limitação quanto ao número de sessões, sob pena de multa diária fixada no importe R$ 500,00; estabelecer, no que atine às sessões que excederem o limite contratual, o regime de coparticipação entre o autor e a requerida, na proporção de 30% e 70%, respectivamente; condenar a requerida no pagamento de R$ 1.260,00 a título de reembolso pelas despesas suportadas exclusivamente pelo autor para a continuidade do tratamento (correspondente a 70% do total); e ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00, bem como nas custas e despesas processuais e honorários advocatícios arbitrado em 20% sobre o valor da condenação.

A controvérsia recursal reside na limitação do número de sessões de psicoterapia; no dever de reembolso e na possibilidade de coparticipação em sessões que excederem ao limite mínimo estabelecido pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

No caso, não obstante o entendimento adotado no
decisum
atacado de que a indicação do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde dos beneficiários do plano de saúde é de responsabilidade do médico responsável pelo acompanhamento clínico, sendo dever da operadora fornecer a terapêutica prescrita independentemente de previsão contratual em sentido contrário ou de não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde, tenho firmado posicionamento no sentido de que as operadoras de planos de saúde não estão compelidas a arcar com os custos inerentes a tratamentos não incluídos ou acima do limite mínimo estipulado pela ANS, uma vez que tamanha amplitude acarretaria um enorme descompasso no equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde.

Nesse sentido é o posicionamento da 4a Turma do Egrégio Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

“PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR COMPORTAMENTAL, COM UTILIZAÇÃO DO MÉTODO ABA. INCONTROVERSA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA E RECONHECIMENTO, NO RECURSO, DE QUE HÁ EFETIVO FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS CONVENCIONAIS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PRÓPRIA PARTE AUTORA, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicus curiae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.
3. Ademais, ainda que assim não fosse, no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a nota técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por "não haver evidências fortes de superioridade com relação às terapias convencionais". E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada. 4.
A elaboração do rol submete-se a diretrizes técnicas de inegável e peculiar complexidade, como: I - a utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; II - a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e III - a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por conseguinte, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde
(DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 1544749/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes.

2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados.3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 23/11/2020, DJe 27/11/2020) (destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, registrado na ANVISA e de cobertura obrigatória segundo a ANS, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp 1550992/RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 11/12/2020) (destaquei)

Por derradeiro, realço que a matéria não é pacífica, existindo entendimentos em sentido contrário, porém, reafirmo minha posição no sentido de que o deferimento indiscriminado dos tratamentos, meios e materiais não constantes no rol da Agência Nacional de Saúde, acarreta desequilíbrio econômico-financeiro que pode culminar com a bancarrota das operadoras dos planos de saúde, prejudicando todos os seus beneficiários.

No caso concreto, conforme estabelecido na Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar – 108 – Sessão de Psicoterapia, para a doença que acomete o autor (CID F90 e F91), a cobertura mínima obrigatória é de 18 sessões, por ano de contrato (
https://www.ans.gov.br/images/stories/Plano_de_saude_e_Operadoras/Area_do_consumidor/rol/rol2016_diretrizes_utilizacao.pdf
).

Logo, não há abusividade na negativa de cobertura para às sessões excedentes à prevista no rol da ANS.

No entanto, como muito bem ressaltado pelo Juízo
a quo
, embora tenha previsão legal para a operadora do plano de saúde limitar as sessões de psicoterapia indicada para o tratamento do autor, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento no sentido de que “
é cabível a coparticipação do paciente e do plano de saúde no número de sessões, referentes a tratamento psicoterápico, que ultrapassem o limite pré-estabelecido
” (AgInt no REsp 1831689/SP).

Vejamos,
in verbis
:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE PSICOTERAPIA EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO PELA ANS. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2.
"A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes"
(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1831689/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020) (destaquei)

Assim, as sessões excedentes ao limite estabelecido contratualmente, deverão ser realizadas em regime de coparticipação da forma posta na sentença, porquanto como restou consignado, o autor deverá arcar com 30% do valor pago pela operadora em cada sessão, “
na forma indicada pela requerida em sede de contestação (ID. 26488697 - Pág. 2)
” (Id. 63871017).

Destaque-se que o mero custeio participativo de consultas excedentes de tratamento psicoterápico não transforma o plano de saúde em coparticipação.

Além disso, importante ressaltar que o regime de coparticipação para as consultas excedentes cumpre evitar o desequilíbrio financeiro entre prestações e contraprestações, além da utilização prudente e consciente dos serviços privados de saúde. Cito: REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018.

Sobre o assunto, bem manifestou o douto Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, quando em seu parecer fez consignar que “
é certo que para funcionar regularmente e atingir não somente o lucro desejado por aqueles corajosos o suficiente para enfrentar o risco do empreendimento, mas também para honrar as obrigações com os demais usuários dos serviços que oferta, a operadora do plano precisa que o ordenamento propicie a segurança jurídica necessária ao equilíbrio do contrato
”.

Acrescentou, ainda, que “
as normas que regem a relação entre as partes assegura a continuidade do tratamento imprescindível à saúde do beneficiário e o equilíbrio contratual necessário às atividades da operadora do plano de saúde por meio do regime de coparticipação
” (Id. 66567485).

Desse modo, correta a sentença no que se refere à restituição do valor despendido pelas sessões que não foram custeadas pelo plano de saúde e a condenação da operadora ao pagamento do valor de R$ 1.260,00 (um mil duzentos e sessenta reais), devidamente atualizado.

Por outro lado, merece reforma a sentença no que se refere à condenação da operadora do plano de saúde em danos morais, porquanto não verificada a abusividade na negativa da operadora do plano de saúde, tampouco há qualquer prova nos autos de que o autor tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral em razão da negativa em discussão, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação, a imagem, que poderiam justificar o dano suscitado.

A respeito, trago à colação entendimento jurisprudencial,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE REINCLUSÃO DE DEPENDENTE PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA -
VIOLAÇÃO À IMAGEM, À INTIMIDADE OU À HONRA NÃO DEMONSTRADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO
– RECURSO NÃO PROVIDO. “Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.” (AgInt no REsp 1878771/SE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)” (N.U 1003417-93.2016.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 03/02/2021) (destaquei)

Isso posto,
nego provimento
ao recurso do autor

e
dou parcial provimento
ao recurso da operadora do plano de saúde, apenas para extirpar da condenação a reparação por danos morais.

Em razão da sucumbência recíproca, impõe-se a redistribuição do ônus em 50% (cinquenta por cento) para cada um dos litigantes, arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade nos casos de concessão da gratuidade da justiça (art. 98, §§ 2o e 3o do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/02/2021