Tribunal: TJMT
Processo: 1001864-44.2021.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-16
Data de publicação: 2021-11-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – COVID-19 - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI – INAPLICABILIDADE DO 2o DA RESOLUÇÃO No 13 DO CONSU - CONTRATO QUE PREVE A COBERTURA de despesas hospitalares - ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – REQUISITOS PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013). 2. Comprovada a situação de urgência pelo médico competente com prescrição de internação em UTI, cabível a antecipação dos efeitos da tutela para ordenar a cobertura da internação da paciente. 3. Não se trata de “plano ambulatorial” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, quando, a princípio, houve contratação de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, sendo descabida a negativa da operadora do plano de saúde sob alegação de que não há cobertura para internações.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001864-44.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ABRAHAO ISSA NETO - CPF: 050.958.018-17 (ADVOGADO), MARCELA RUIZ DE NEGREIROS GUIMARAES - CPF: 074.643.159-79 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO - CPF: 689.292.931-15 (AGRAVADO), LUAN MAURICIO DA SILVA QUEIROZ - CPF: 048.898.481-50 (ADVOGADO), FERNANDA CAMPOS SOUZA DE MATOS - CPF: 731.611.361-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – COVID-19 - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO EM UTI – INAPLICABILIDADE DO 2o DA RESOLUÇÃO No 13 DO CONSU - CONTRATO QUE PREVE A COBERTURA
de despesas hospitalares
- ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – REQUISITOS PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013). 2. Comprovada a situação de urgência pelo médico competente com prescrição de internação em UTI, cabível a antecipação dos efeitos da tutela para ordenar a cobertura da internação da paciente. 3. N
ão se trata de “
plano ambulatorial
” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU, quando, a princípio, houve contratação de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, sendo descabida a negativa da operadora do plano de saúde sob alegação de que não há cobertura para internações.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1001864-44.2021.8.11.0000 - CLASSE 202 - CNJ - COMARCA DE CUIABÁ

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE LTDA contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista em matéria civil da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos do pedido de “
Tutela Antecipada Requerida em Caráter Antecedente
”

(Número Único 1059237-41.2020.8.11.0041), formulado contra a agravante por HILDINETH PAELO DE MATOS MONTEIRO, deferiu pedido para que a ré/agravante fosse obrigada a custear a internação da autora/agravada em UTI “
em hospital particular que possua cobertura integral
” para o tratamento da infecção por COVID, e, ainda ao custeio “
de todos os outros que se fizerem necessários durante o curso da ação, mediante prévia apresentação de pedido médico, independente do período de carência contratado
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 46613095 dos autos de origem).

A agravante defende a legalidade da negativa de cobertura da internação sob justificativa de que o contrato ainda está em período de carência; argumenta que, tanto por força contratual, quanto por disposição da Resolução no 13 do CONSU, a obrigatoriedade de cobertura/custeio em casos de urgência e emergência se limita “
tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação, não se incluindo, desse modo, cirurgia, internação, tratamentos e os exames/procedimentos especiais e complexos
” (cf. Id. no 75393530 - págs. 5/6).

Aduz, ainda, que a autora/agravada “
já se encontra internada pelo SUS e recebendo do Poder Público absolutamente todos os atendimentos de que necessita
”, daí porque ausente não só a probabilidade do direito alegado, mas também o perigo da demora (cf. Id. no 75393530 - págs. 9/10).

Pede, pois, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido antecipatório, ou, alternativamente, para que haja “
limitação da multa fixada
”, mas, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no (cf. Id. no 75393530 - págs. 11 e 16).

A decisão proferida em 16.02.2021 admitiu a interposição do agravo e indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo à interposição e ordenou o regular processamento do recurso (cf. Id. no 76108494).

A agravada, devidamente intimada (cf. Id. no 102040484), deixou transcorrer o prazo legal sem ofertar contrarrazões ao recurso (cf. Id. no 105698491).

É o relatório.

Inclua-se o feito na pauta para julgamento.

Cuiabá/MT, 23 de outubro de 2021.

Des.
JOÃO FERREIRA FILHO

Relator

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

No caso, é incontroverso que a autora/agravada foi acometida pela doença causada pelo COVID, e que o médico assistente solicitou “
internação em UTI com
urgência
” (cf. Id. no 46613041 dos autos de origem - destaquei).

Adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, a negativa de cobertura por carência não subsiste em razão da excepcional situação de perigo de vida, t
rata-se, evidentemente, pois, de caso de urgência nos exatos termos do art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98, por implicar “
risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
”, sendo inegavelmente obrigatória a cobertura pela operadora.

Ainda que assim não fosse, razão também não parece assistir à recorrente.

O parágrafo único do referido artigo de lei dispõe que “
a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo
”, e, como diz a própria recorrente (cf. Id. no 75393530 - pág. 6 dos presentes autos), a matéria é regida pela Resolução no 13 do CONSU, cujo art. 2o estabelece o seguinte:

“Art. 2o O
plano ambulatorial
deverá garantir cobertura de urgência e emergência,
limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento
.

Parágrafo único.
Quando necessária
, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência,
a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar
, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas,
a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora
”
(
grifei
e
destaquei
)
.

É em cima dessa disposição regulamentar que se constrói a integralidade das alegações recursais, no sentido de que, persistindo prazo de carência, é lícita a negativa de internação hospitalar para além das 12 primeiras horas de atendimento, ainda que em casos de urgência e emergência, pois, nessas hipóteses, cessará a responsabilidade da operadora e “
passará a ser do contratante
”.

Porém, o castelo argumentativo se desmorona completamente pela simples leitura das cláusulas segunda e sétima do contrato celebrado pelas partes (cf. Id. no 75406505 - pág. 9 e 13), a seguir transcritas:

“CLÁUSULA SEGUNDA - DAS CARACTERÍSTICAS DO PLANO

2.1. O presente instrumento regula o plano de assistência à saúde denominado TOTAL 311E-CO, produto registrado na ANS, com o no 483.427.19/5, de contratação COLETIVA EMPRESARIAL e segmentação(ões) de
atendimento AMBULATORIAL E HOSPITALAR
COM OBSTETRÍCIA. (...)

CLÁUSULA SÉTIMA – DAS COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

7.1. Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas nestas Condições Gerais,
o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais
,
hospitalares
, exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde – OMS, em conformidade com o produto contratado”
(
grifei
e
destaquei
).

Ou seja, não se trata de “
plano ambulatorial
” regido pelo art. 2o da Resolução no 13 do CONSU; trata-se, a princípio, de plano com cobertura de despesas hospitalares, aí incluídos, obviamente, gastos com internações, daí porque, de um lado, descabida a negativa da operadora do plano de saúde, e, lado outro, insubsistentes as alegações recursais.

Assim, parece clara a presença da probabilidade do direito alegado pela autora/agravada, e, diante da gravidade de seu quadro clínico, seria até mesmo ilógico perquirir a existência de risco ao resultado útil do processo, já que patente a existência de risco ao bem jurídico mais sobranceiro, que é a vida.

No mais, para além de frágeis os argumentos recursais,
não verifico que a manutenção da decisão agravada poderá acarretar danos irreparáveis à agravante, ou, então, que sua manutenção provisória caracterizará risco de perecimento fatal ao direito pleiteado, até mesmo porque, em relação à recorrente, trata-se de questão puramente econômica, direito absolutamente disponível e que não pode fazer frente ao direito à saúde e à vida da autora, que a decisão agravada visa resguardar.

Pelo exposto, nego provimento ao recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/11/2021