Tribunal: TJMT
Processo: 1005747-96.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-18
Data de publicação: 2021-08-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.
Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).
Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005747-96.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), BRUNA ANIELE QUEIROZ CONTURBIA NEVES DOS REIS - CPF: 020.777.571-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. M. C. N. R. - CPF: 092.363.801-66 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 1a. VOGAL, DESPROVERAM O RECURSO. TOMARAM PARTE NESTE JULGAMENTO OS EXMOS. SRS. DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO (RELATOR), DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a. VOGAL) E DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2o. VOGAL).

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS” (REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021).

Demonstradas, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde e desenvolvimento do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de fornecimento/custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, recusa-se a autorizar o procedimento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000648-22.2021.811.0041, ajuizada em seu desfavor por M.M.C.N.R., representado por BRUNA ANIELE QUEIROZ CONTURBIA NEVES DOS REIS, que deferiu a tutela de urgência e determinou que Ré autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que custeie os profissionais que atendem ao menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Sustenta que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para o fornecimento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, nos termos do contrato e Rol da ANS, plena cobertura para os tratamentos nas respectivas áreas, pelos métodos convencionais, o que aliás é que determina a legislação, não havendo qualquer óbice à sua efetividade.

Defende a ausência de obrigação legal ou contratual para disponibilizar tratamento psicoterápico com a psicóloga; acompanhante terapêutica; terapia de integração sensorial com terapia ocupacional; terapia da fala com fonoaudiologia; musicalização e equoterapia, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional.

Atesta que o quadro clínico do Agravado não configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e, por fim, aduz que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde.

Assim, requer seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo-se, imediatamente, os efeitos da decisão recorrida e, no mérito, pugna seja dado integral provimento ao agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos do Agravado, requer que seja modificada a decisão agravada determinando o custeio do tratamento conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento no método convencional.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 83301460).

Contraminuta da parte agravada (ID 86611481).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 90806488).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por M.M.C.N.R., representado por BRUNA ANIELE QUEIROZ CONTURBIA NEVES DOS REIS, em face de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que é usuária do plano de saúde oferecido pela requerida, tendo sido diagnosticada com transtorno do espectro autista.

Narra que houve indicação de tratamento de escolinha com CAD, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia, todos como método ABA por três vezes na semana, mas que, ao solicitar o fornecimento dos tratamentos para a parte requerida, a mesma apresentou negativa, sob o argumento de que não possui os procedimentos no seu rol de serviços.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando em sede de tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar do autor, em sua integralidade, conforme prescrição médica.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos autorizadores e deferiu a tutela para determinar que Ré autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica e, na ausência de profissionais no quadro de serviços, que custeie os profissionais que atendem ao menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a Cooperativa requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum ao argumento de que os requisitos autorizadores da tutela de urgência não restaram preenchidos, bem como inexiste previsão legal ou contratual para disponibilizar os tratamentos indicados.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

No caso em tela, consoante os relatórios médico apresentados, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista Moderado (CID F.84) - necessitando urgentemente do tratamento indicado no ID 47641686-origem, para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo.

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo custeio integral do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de piora do seu estado.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Ao obstar a realização de tratamento indicado por profissional médico como indispensável à estabilização do quadro do paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa de custeio, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

A cláusula invocada pela agravante é abusiva, na medida em que desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista, não havendo como limitar o tratamento para uma patologia segurada pelo paciente que contratou o plano para cobertura de despesas com tratamento de sua patologia.

Sobre o tema, os seguintes julgados da Corte Superior:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020)

“(...) O transtorno de espectro autista é condição peculiar que se manifesta em múltiplos sintomas, com diversas implicações, e em várias áreas do desenvolvimento infantil (motor, sensorial, social, etc.), em maior ou menor grau. Em razão dessa peculiaridade, não é em princípio possível, para fins jurídicos, separar a melhora que eventualmente a criança apresentará na sua condição global em razão da realização de terapias pelo método ABA cuja necessidade está comprovada em razão de solicitação médica dos aspectos educacional ou pedagógico, eis que a primeira e os últimos estão complexamente entrelaçados. De qualquer forma, como já extensamente exposto, o tratamento indicado é atribuição do médico que assiste o paciente, não cabendo a exclusão do tratamento por cláusulas contratuais ou por ausência de previsão no rol administrativo da ANS. Tal posição aplica-se, em igual medida, aos tratamentos de Equoterapia e Musicoterapia. Nesse ponto, ressalva-se a posição pessoal deste relator, no sentido de que, em razão de se tratar de medidas terapêuticas complementares, não estariam contempladas pela cobertura do plano de saúde. Prevalece assim, a esse respeito, a posição desta 3a Câmara de emprestar admitir a cobertura em face da prescrição médica. (...)” (STJ, REsp 1889718, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 20/04/2021). Destaquei.

No mesmo sentido a jurisprudência pátria, inclusive deste Sodalício:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.” (TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 16/02/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP). Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma.” (TJ-MT, RAC no. 1038891-06.2019.8.11.0041, Relatora: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/09/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores. Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).” (TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021)

Acrescento que eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

VOTO VISTA (1.a VOGAL)

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Eminentes Pares,

Pedi vista dos autos para melhor exame do caso concreto.

Ao que se extrai da peça vestibular da Ação de Obrigação de Fazer, M.M.C.N.R. (2 anos) foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), sendo orientada à “escolinha com CAD”, bem como à realização de Terapia Ocupacional, fonoaudiólogo e psicóloga, todos pelo método ABA três vezes por semana.

A Autora afirmou que não tem obtido resultados satisfatórios com o tratamento que vem sendo realizado com a psicóloga conveniada, já que não apresentou qualquer melhora no seu quadro clínico.

Enfatizou ser indispensável o acompanhamento por profissional especialista na técnica solicitada, contudo, a Requerida não fornece tais procedimentos sob a justificativa que de não se encontram descritos no rol da ANS.

Salientou que seus pais tem arcado com todos os gastos extras, além de recorrer aos melhores profissionais para auxiliá-la neste momento; contudo, não possui mais recursos financeiros disponíveis para os tratamentos tendo em vista o seu alto custo.

Diante disso, formulou pedido liminar para que a Requerida promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar com profissionais que já a acompanham, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, vedando qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

O Juiz singular concedeu a tutela de urgência e determinou que a Operadora do Plano de Saúde autorize e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado à criança, conforme especialidades e frequências da prescrição médica e, na ausência de profissionais no seu quadro de serviços, que custeie os profissionais que já atendem à Autora, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Neste Instrumental, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico alega que possui profissionais capacitados na sua rede credenciada para a prestação do serviço de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Ressalta, por outro lado, que não tem obrigação legal e contratual de arcar com tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, a saber: “psicoterápico com a psicóloga; acompanhante terapêutica; terapia de integração sensorial com terapia ocupacional; terapia da fala com fonoaudiologia; musicalização e equoterapia”.

Frisa que estes procedimentos foram recusados, sobretudo, pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina de evidência que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação ao método convencional.

Insiste que os métodos denominados ABA e Terapia de Integração Sensorial nas áreas de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para o tratamento de autismo, além de Musicoterapia e Equoterapia, tratam-se de métodos alternativos e, portanto, não cobertos pela Operadora do Plano de Saúde.

Firme nesses argumentos, requer a cassação da decisão a quo posto que ausentes os requisitos para sua manutenção. De modo alternativo, pugna pela sua reforma, com a determinação de que o custeio do tratamento se dê conforme valor de tabela e coparticipação, ou seja, de tratamento pelo método convencional, condicionando a Autora/Agravada à prestação de caução idônea condizente com o valor dos procedimentos requestados.

Pois bem. Do relatório médico anexado no Id. 47641686 (ação principal) observa-se que a Médica Pediatra Márcia Regina Silva de Abreu, em 22/01/2021, atestou que a Agravada é portadora de Transtorno do Espectro Autista Moderado, com prejuízos na fala e linguagem, interação social, comportamento restritivo leve e ecolalia. Diante desse quadro clínico, prescreveu:

“Necessita acompanhamento multidisciplinar, de início precoce, com fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, conceito BOBATH/ABA, ao menos 2 horas na semana, Terapia Ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial ao menos 2 horas na semana, psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada, pelo método ABA 20 horas semanais 5 dias na semana, ser introduzida em escola, e pode se beneficiar de outros estímulos como musicoterapia, hidroterapia.”

De proêmio, no que tange aos procedimentos de Musicoterapia e Hidroterapia, observa-se que a médica que acompanha a Agravada não impôs a necessidade dessas terapias.

Extrai-se da parte final do relatório médico tão somente o apontamento da profissional a respeito dos benefícios que a Musicoterapia e a Hidroterapia podem gerar à criança.

Sob esse enfoque, entendo que não há obrigação legal da Agravante em custear as sessões de Musicoterapia e Hidroterapia, sendo imperiosa a reforma da decisão singular nesse capítulo.

Registro, outrossim, que não há prescrição de Equoterapia à criança.

Passo à analise, portanto, dos demais procedimentos objeto da prescrição médica.

O Contrato de Plano de Saúde do qual a criança é beneficiária prevê, na Cláusula Contratual 8a, as seguintes coberturas (ID. 49003731 – ação principal):

“(...) 8.1. - A CONTRATADA obriga-se à prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 428/2017 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID – 10 – Código Internacional de Doenças e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”. (...)

8.3 PROCEDIMENTOS:

III – Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente; (...)

V – Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente. (Sem destaques no original)

É de clareza solar que o plano de saúde contratado contempla a cobertura dos serviços de fonoaudiólogo, psicólogo e terapia ocupacional.

Com efeito, levando em consideração que o art. 10 da Lei 9.656/1998 adota a Classificação Internacional de Doenças – CID como cobertura referencial, os contratos segmentados não podem reduzi-la, ou seja, a assistência deverá ser prestada segundo a modalidade contratada, não importa qual seja a doença.

Dito de outro modo, a Lei 9.656/1998 diz que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas no CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor (ambulatorial; internação hospitalar; obstétrico; odontológico) e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, a saber: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Na atual linha de entendimento do STJ, se a Lei 9.656/1998 estabelece que todas as doenças classificadas no CID estão incluídas no plano-referência, só se excluem da cobertura aqueles procedimentos e eventos não contratados pelo consumidor, além das exceções legais acima referidas, sendo vedado à operadora alegar outras hipóteses de exclusão inseridas no contrato para justificar eventual negativa de cobertura.

De acordo com a Lei 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução, o portador do TEA (Transtorno do Espectro Autista) “é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais” (§ 2.o, art. 1.o) e, além de outros direitos, tem garantido o “atendimento multiprofissional” (art. 3.o, III, “b”) e “não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998” (art. 5.o).

Ou seja, não há dúvidas de que as pessoas com esse transtorno fazem jus a atendimento multiprofissional, a fim de que tenham melhor qualidade de vida.

Não se desconhece a existência de precedente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento médico.

No entanto, a Terceira Turma da Corte Superior, em recentes jurisprudências, continuou reafirmando expressamente a tese que adota e que confere caráter exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS, de modo que a falta de previsão não afasta do plano de saúde a obrigação de custear tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário se a doença estiver coberta contratualmente.

A título ilustrativo, cito: AgInt no REsp 1.829.583/SP. Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino. 3.a Terceira Turma. Julgado em em 22/6/2020. Publicado em 26/6/2020; e REsp 1846108/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021.

De acordo com a Ministra Nancy, “sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo”.

À toda evidência, na atualidade, a corrente majoritária à qual me filio entende que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa “porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo”.

Ademais, é cediço que a indicação de determinado tratamento para a doença que acomete o beneficiário do plano de saúde, dentre todas as opções de tratamento possíveis, não se encontra na esfera de negociabilidade da operadora, porquanto é ato vinculado ao exercício regular da atividade do profissional de saúde e que é praticado segundo as condições pessoais de cada paciente, sob a responsabilidade daquele que o examina, diagnostica e acompanha.

Por esses motivos, nesta fase de cognição incompleta, entendo que está demonstrada a imprescindibilidade do tratamento e o risco à saúde da Agravante, caso não seja autorizado o acompanhamento multidisciplinar com fonoaudiologia pelo conceito Bobath/ABA, Terapia Ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial e psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA.

Vale dizer que o modelo ABA-DENVER são indicados para o tratamento de crianças com diagnostico com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com estimulação precoce para o desenvolvimento de algumas habilidades e capacidades, em especial, o contato social, necessário para a vida em sociedade e afazeres cotidianos. Portanto, pelo menos em princípio, não há como negar a eficácia e que são os melhores tratamentos para a Recorrente.

Nessa vertente, considerando que a doença da Agravada está registrada sob o CID F84.0, o que, a priori, atende ao exposto na norma de regência, o simples fato de o tratamento solicitado não estar inserido no rol da ANS não é suficiente para afastar a tutela deferida pelo Julgador singular.

Nessa esteira, tenho que o conjunto probatório apresentado traz elementos suficientes para demonstrar a verossimilhança do direito alegado pela Autora/Agravada, assim como constato o fundado receio de dano difícil reparação, vez que, se modificada a decisão singular, a criança poderá ter piora significativa no seu quadro de saúde.

E mais: sabe-se que a revogação de decisão liminar tem efeito ex tunc e, caso o pedido da Autora/Agravada seja julgado improcedente ao final da demanda, os valores decorrentes do tratamento poderão ser cobrados.

Por fim, ressalto que a manutenção da decisão recorrida não afasta a possibilidade de se instruir o feito e, conforme já orientado pela Quarta Turma do STJ, requerer nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico deste Tribunal de Justiça para cotejar, à luz dos preceitos de saúde baseada em evidências, o direito alegado por ambas as partes.

Posto isso, peço venia ao Relator para divergir, em parte, do seu entendimento derradeiro.

Feitas essas considerações, provejo parcialmente o recurso apenas afastar da Agravante/Requerida a obrigação de cobertura dos procedimentos denominados Musicoterapia e Hidroterapia.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

EM 18 DE AGOSTO DE 2021:

POR MAIORIA DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Data da sessão: Cuiabá-MT, 18/08/2021