Tribunal: TJMT
Processo: 1011539-31.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-19
Data de publicação: 2021-10-25

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA ORIGEM. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
5. Decisão reformada.
6. Recurso mantido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011539-31.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UILZANIA SOBRINHO CASTANON - CPF: 568.511.971-20 (ADVOGADO), IVANILDES APARECIDA ROHLING - CPF: 014.943.061-23 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO.
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE
. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA ORIGEM. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

5. Decisão reformada.

6. Recurso mantido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Ivanildes Aparecida Rohling
,
contra decisão prolatada na
Ação de Obrigação de fazer n° 1017263-10.2021.8.11.0002, em trâmite perante o Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande - MT, ajuizada em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico,

que indeferiu a tutela de urgência requerida
.

A parte Agravante narra que
após a realização da cirurgia bariátrica por conta da obesidade mórbida que por anos a afligia, passou a apresentar uma série de problemas clínicos e emocionais/psicológicos.

Informa que “mesmo com a indicação de tratamento cirúrgico indicada pelo médico assistencial da Agravante a Agravada indeferiu o pedido médico com a alegação de que os procedimentos solicitados não estão inclusos no rol de cobertura estabelecido pela ANS e que não constam no contrato vigente.” (Id. 92699997, pág. 9).

Sustenta que “com os documentos acostados nos Autos, restou totalmente evidenciado que a Agravante perdeu média de 50kg, conforme observa-se com o registro do peso pré- cirurgia bariátrica constante do laudo da psicóloga assistente e o registro do peso após 2 anos e 1⁄2 de cirurgia bariátrica constante do laudo médico de solicitação da cirurgia reparadora , este elemento probatório por si só, já se infere o exorbitante excesso de pele e o laudo médico apontou claramente o tratamento necessário.” (Id. 92699997, pág. 11).

Defende assim que se trata de cirurgia reparadora, todavia “mesmo com a indicação de tratamento cirúrgico indicada pelo médico assistencial da Agravante a Agravada indeferiu o pedido médico com a alegação de que que os procedimentos solicitados não estão inclusos no rol de cobertura estabelecido pela ANS e que não constam no contrato vigente.” (Id. 9269997, pág. 10)

Aduz estarem presentes os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência.

Requer em caráter liminar a concessão da tutela antecipada para assegurar a realização
do tratamento médico, cirurgia reparadora, indicada pelo cirurgião assistente.

No mérito, requer o provimento do recurso.

Liminar deferida.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que no recurso de agravo de instrumento a análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual em que ela foi prolatada. Demais questões, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Pois bem.

No mérito o recurso procede.

Consta dos autos parecer psicológico subscrito pela dra Juliana Amazone Pereira (Id. 92708975), do qual se depreende que a paciente, ora agravante, necessita do tratamento requerido:

“[...] ficam claros os comprometimentos psicológicos, sociais e afetivos. Caso a paciente seja mantida nessa condição os comprometimentos mencionados poderão agravas os episódios de isolamento social, perturbação da imagem corporal, levando-a para um transtorno depressivo.

[...]” (Id. 92708975, pág. )

Igualmente, está acostado nos autos relatório médico subscrito pelo Dr. Ulisses Navarrete Hernandes,
Cirurgião Plástico
(Id. 92708974, pág. 2), datado de 01 de outubro de 2020, do qual se depreende que a paciente, ora agravada, necessita da cirurgia reparadora, inclusive para que possa realizar a higiene corporal.

Assim,
não se trata de procedimento meramente estético
, porquanto há risco a integridade física e psíquica da agravante, o que autoriza o provimento deste recurso, e, por não ser tratamento estético não há falar na incidência da limitação imposta pelo
artigo 10, II da Lei 6.656/98
.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.

7.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

8.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

A seguradora agravada em contrarrazões defende que a

natureza do rol da ANS é taxativo e por este motivo não há com dar cobertura ao procedimento requerido.

No que tange a esse ponto registro que é
cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente de mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ.

Frise-se, não se trata de julgamento proferido em sede de recurso repetitivo, logo não é de observância obrigatória, inexistindo assim qualquer ofensa ao artigo 489, §1o, VI do CPC.

A bem da verdade
o entendimento da Quarta Turma do STJ
sequer é uníssono
dentro da própria Turma
, porquanto o Ministro Raul Araújo proferiu recentes decisões reconhecendo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, cito duas:
REsp: 1895180 SP
, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
12/11/2020
;
REsp: 1938285
DF, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
02/08/2021
.

Feitas essas ponderações, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021)
(Destaquei)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, reforma da decisão agravada é medida que se impõe.

Pelo exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso e reformo a decisão agravada
para determinar que a parte agravada promova a cobertura dos procedimentos cirúrgicos requeridos pela agravante, e, em conformidade com o laudo médico, sob pena de multa diária de
R$ 2.000,00 (dois mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/10/2021