Tribunal: TJMT
Processo: 1023335-53.2020.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1023335-53.2020.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: G. S. F. D. S. REPRESENTADO POR SUA GENITORA ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA – DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO, COM TRACTOGRAFIA – NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CONSULTAS COM MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS HABILITADOS – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE EXAME "POTENCIAL EVOCADO VISUAL E AUDITIVO E ELETROENCEFALOGRAMA" – AUSÊNCIA DE RESISTÊNCIA POR PARTE DA REQUERIDA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO HOME CARE – DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE E COMPROMETIMENTO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM ACORDO FIRMADO COM A PARTE PERANTE O MINISTÉRIO PÚBLICO – MANUTENÇÃO – NÃO COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se o contrato firmado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.
Assim, se o exame pretendido (Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia) não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui, a princípio, exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em overrruling (Este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS” -AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).
A operadora do plano de saúde somente pode ser obrigada a custear consultas e tratamentos com médicos não credenciados nas hipóteses excepcionais de inexistência dos profissionais conveniados habilitados ao tratamento e urgência e emergência do procedimento.
Destarte, mostra-se indevida a obrigatoriedade de custeio das consultas com os médicos indicados pelo autor, conforme determinação na decisão agravada se, além da não demonstração, pelo beneficiário, da inexistência de profissionais habilitados da rede conveniada do plano de saúde, não se verifica, a priori, urgência e emergência nas referidas consultas, as quais, ao que indica o parecer médico, são necessárias para o acompanhamento do quadro clínico do agravado.
Não havendo resistência por parte da operadora do plano de saúde quanto à autorização de realização dos exames "potencial evocado visual e auditivo e eletroencefalograma", apresenta-se sem relevância e efeitos a determinação de custeio/liberação de tais procedimentos.
Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care do autor, bem como o comprometimento da operadora do plano de saúde no seu fornecimento, mediante acordo assinado perante o Ministério Público, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento.
Prescrito pelo médico responsável medicamentos a serem ministrados ao paciente que se encontra em internação domiciliar (Home Care), afigura-se indevida a negativa de fornecimento pela operadora do plano de saúde sob o argumento de que se trata de medicamentos de uso domiciliar, pois neste caso, trata-se de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, à exceção de materiais de higiene e de alimentos especiais.
Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à manutenção do tratamento Home Care e medicamentos, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023335-53.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. S. F. D. S. - CPF: 053.673.481-06 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA - CPF: 022.923.401-19 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1023335-53.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. S. F. D. S. REPRESENTADO POR SUA GENITORA ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE CONCEDIDA – DETERMINAÇÃO DO CUSTEIO DE
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ENCÉFALO, COM TRACTOGRAFIA
–

NEGATIVA DE COBERTURA POR

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – POSSIBILIDADE – EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CONSULTAS COM MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE – NÃO DEMONSTRAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CONVENIADOS HABILITADOS – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – REALIZAÇÃO DE EXAME "
POTENCIAL EVOCADO VISUAL E AUDITIVO E ELETROENCEFALOGRAMA"
– AUSÊNCIA DE RESISTÊNCIA POR PARTE DA REQUERIDA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
HOME CARE
– DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE E COMPROMETIMENTO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM ACORDO FIRMADO COM A PARTE PERANTE O MINISTÉRIO PÚBLICO – MANUTENÇÃO – NÃO COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR – IMPOSSIBILIDADE – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se o contrato firmado entre as partes traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol de Procedimentos e Coberturas Mínimas da ANS, de ser reconhecida válida e, portanto, deve ser mantida hígida tal pactuação.

Assim, se o exame pretendido (
Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia
) não consta do rol de Procedimentos Mínimos da ANS e sequer possui amparo contratual, a negativa de cobertura constitui, a princípio, exercício regular de direito pela requerida. Precedentes do STJ recentes, julgados em
overrruling
(
E
ste Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS”

-
AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020).

A operadora do plano de saúde somente pode ser obrigada a custear consultas e tratamentos com médicos não credenciados nas hipóteses excepcionais de inexistência dos profissionais conveniados habilitados ao tratamento e urgência e emergência do procedimento.

Destarte, mostra-se indevida
a obrigatoriedade de custeio das consultas com os médicos indicados pelo autor, conforme determinação na decisão agravada
se, além da não demonstração, pelo beneficiário, da inexistência de
profissionais habilitados da rede conveniada do plano de saúde, não se verifica,
a priori
, urgência e emergência nas referidas consultas, as quais, ao que indica o parecer médico, são necessárias para o acompanhamento do quadro clínico do agravado.

Não havendo resistência por parte da operadora do plano de saúde quanto à autorização de realização dos exames "potencial evocado visual e auditivo e eletroencefalograma", apresenta-se sem relevância e efeitos a determinação de custeio/liberação de tais procedimentos.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento
Home Care
do autor, bem como o comprometimento da operadora do plano de saúde no seu fornecimento, mediante acordo assinado perante o Ministério Público, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento.

Prescrito pelo médico responsável medicamentos a serem ministrados ao paciente que se encontra em internação domiciliar (
Home Care
), afigura-se indevida a negativa de fornecimento pela operadora do plano de saúde sob o argumento de que se trata de medicamentos de uso domiciliar, pois neste caso, trata-se de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, à exceção de materiais de higiene e de alimentos especiais.

Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à manutenção do tratamento
Home Care
e medicamentos, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1023335-53.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. S. F. D. S. REPRESENTADO POR SUA GENITORA ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pena Cominatória
ajuizada por
G. S. F. D. S. representado por sua genitora ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA
,
contra a decisão que
concedeu parcialmente a tutela de urgência
"
para o fim de determinar que a requerida AUTORIZE e CUSTEIE em favor da parte autora, no prazo de 12 (doze) horas, os seguintes exames: Realização de potencial evocado visual e auditivo; Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia; Novo eletroencefalograma, e as consultas com o Dr. Osvaldo Laércio, otorrino, e com o Dr. Fernando Arita, neurologista, com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre, bem como, DISPONIBILIZE os medicamentos e materiais indicados para seu tratamento, quais sejam: Aripiprazol 10 mg duas vezes ao dia; Losec mups uma vez ao dia; Depakote sprinkle 250 mg três vezes ao dia; Amitriptilina 10 mg quando crises de vômitos cíclicos; Colírio oftalmológico várias vezes ao dia, aumentando a frequência quando necessidade., enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, e por fim, AUTORIZE a continuidade do tratamento HOME CARE – 24 horas, nos moldes indicados pelo médico, com a devida manutenção de todos os suplementos e insumos já fornecidos, por prazo indeterminado, sob pena de multa diária que de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial
."

Sustenta a agravante que não houve negativa de cobertura, mesmo diante da inexistência de obrigação legal e contratual ao fornecimento de atendimento domiciliar, sendo que a única recusa da operadora do plano de saúde ocorreu em relação ao exame de Ressonância Magnética de Encéfalo, com Tractografia, por não se encontrar previsto no rol da ANS.

Defende a inexistência de perigo de dano, uma vez que não há qualquer indicação na declaração médica e nos pedidos lançados no sistema

de que o quadro clínico do agravado é de urgência ou emergência.

Salienta que a agravante não se recusou a fornecer o atendimento
home care
, insurgindo-se apenas contra os excessos, como o fornecimento de cuidador, materiais de higiene pessoal e demais insumos, que não contam com cobertura contratual, sendo responsabilidade do usuário e de sua família.

Alega que os pedidos dos exames de "potencial evocado visual e auditivo e eletroencefalograma" foram autorizados antes mesmo da citação da ação de origem.

Ressalta que o atendimento domiciliar não constitui obrigação assumida contratualmente mas apenas um benefício oferecido a alguns usuários que preencham os requisitos justificadores da assistência, bem como aduz que o contrato possui cláusula expressa de exclusão da cobertura de atendimento domiciliar, sendo que o quadro clínico da parte agravada não é compatível com internação domiciliar, mas apenas atendimento domiciliar.

Afirma ainda que não está obrigada ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, tais como Aripiprazol 10 mg, Losec mups, Depakote Sprinkle 250 mg, Amitriptilina

10 mg e Colírio oftamológicos.

Assevera que os profissionais Sr. Osvaldo Laercio (otorrino), Fernando Arita (neurologista) e a equipe oftalmológica que acompanha o agravado em Porto Alegre-RS, não são credenciados à rede de plano de saúde da agravante, não possuindo assim cobertura contratual.

Defende a taxatividade do Rol da ANS e requer, de forma subsidiária, que o reembolso de despesas com procedimentos, exames e consultas médicas seja realizado no valor da Tabela da Associação Médica Brasileira.

No mais, sustenta a irreversibilidade da tutela antecipada, requerendo a prestação de caução fidejussória do valor do tratamento.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID 66650472).

Sem contraminuta (ID

71348956).

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Mauro Delfino César, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1023335-53.2020.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: G. S. F. D. S. REPRESENTADO POR SUA GENITORA ESTHEFANE JOYCE ALMEIDA PEREIRA SENA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor (menor com 09 anos de idade), ora agravado, é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida/agravante e foi diagnosticado com "
Síndrome de displasia do tegumento pontinho; com atraso do desenvolvimento psicomotor; atraso cognitivo; ausência de acuidade auditiva; déficit do controle cervical, da postura e do tronco; hipotonia e incoordenacao motora; convulsões com crises de difícil controle, sendo que atualmente em troca de medicação pela neurologia; síndrome de klinefelter; cirurgia para correção do refluxo gastresofágico e alimentação exclusiva por gastrectomia; déficit visual espacial; cirurgia palpebral por xeroftalmia e consequente úlcera de córnea e transtorno do espectro autista, com CID 10: G80; F71; F84.0.
"

Consta que o menor precisa com urgência realizar exames periódicos que, devido à complexidade, não são realizados no estado de Mato Grosso. Contudo, a requerida se manteve resistente ao custeio de tais procedimentos quando da ultima solicitação.

Sob tais argumentos, foi ajuizada a ação de origem, sendo o pedido liminar parcialmente concedido
"
para o fim de determinar que a requerida AUTORIZE e CUSTEIE em favor da parte autora, no prazo de 12 (doze) horas, os seguintes exames: Realização de potencial evocado visual e auditivo; Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia; Novo eletroencefalograma, e as consultas com o Dr. Osvaldo Laércio, otorrino, e com o Dr. Fernando Arita, neurologista, com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre, bem como, DISPONIBILIZE os medicamentos e materiais indicados para seu tratamento, quais sejam: Aripiprazol 10 mg duas vezes ao dia; Losec mups uma vez ao dia; Depakote sprinkle 250 mg três vezes ao dia; Amitriptilina 10 mg quando crises de vômitos cíclicos; Colírio oftalmológico várias vezes ao dia, aumentando a frequência quando necessidade., enquanto se fizer necessário segundo a prescrição médica, e por fim, AUTORIZE a continuidade do tratamento HOME CARE – 24 horas, nos moldes indicados pelo médico, com a devida manutenção de todos os suplementos e insumos já fornecidos, por prazo indeterminado, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízos de outras providências pertinentes para coibir eventual descumprimento à decisão judicial
."

Pois bem.

A agravante alega que não houve negativa de cobertura pelo plano de saúde, com exceção do
exame de Ressonância Magnética de Encéfalo, com Tractografia, cuja autorização não foi concedida por não se encontrar previsto no rol da ANS.

Com efeito, em

relação ao exame de Ressonância Magnética de Encéfalo, com Tractografia, verifica-se que a negativa da agravante ocorreu em virtude de o procedimento não estar previsto no Rol da ANS e, portanto, não ser coberto pelo plano de saúde, conforme Carta Negativa constante no ID 66166466.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

"
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990
."

Nesse contexto, perfeitamente aplicável à espécie o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, ao menos a princípio, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão.

Assim, partindo desse pressuposto, do contrato entabulado entre as partes constante do ID no 74192019 - Pág. 133/161, observa-se na
cláusula 7a
que a operadora de plano de saúde disponibiliza cobertura nos seguintes termos:

[...]

Do que se vê em linhas acima, em cláusulas objetivamente redigidas, com o destaque exigido pelo §4o do art. 54 do CDC, a requerida ao prevê as coberturas contratuais pelo plano contratado pelo autor faz sempre referência expressa ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS.

Assim, à hipótese, apesar da solicitação médica prescrevendo o exame
Ressonância
Magnética de Encéfalo com Tractografia
, de se reconhecer que não há, a princípio, obrigatoriedade da operadora no custeio do procedimento pretendido, em razão deste não constar do rol de coberturas mínimas editado pela ANS.

Nesse sentido, em decisões recentes, a Quarta Turma do colendo STJ, em
overruling
, sufragou o entendimento pela taxatividade do rol de coberturas mínimas definido pela ANS, conforme se depreende dos julgados a seguir:

"
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE.EXPRESSO RECONHECIMENTO NA EXORDIAL DE QUE O AUTOR JÁ SE SUBMETE/SUBMETEU ÀS "TERAPIAS CONVENCIONAIS". REQUERIMENTO DE IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE AMPLA LISTA DE TERAPIAS QUE NEM SEQUER INTEGRAM O ROL (MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FONOTERAPIA COM MÉTODO PECS E TEACHH, MÉTODO ABA, PSICOPEDAGOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE COM MÉTODO INTEGRACÃO SENSORIAL E HIDROTERAPIA). AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, CONFORME RECONHECIMENTO EXPRESSO NA INICIAL E PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA.ENTENDIMENTO PERFILHADO PELA CORTE LOCAL ESTABELECENDO QUE DEVE SER SEMPRE CONCEDIDO AQUILO QUE FOR REQUERIDO PELO USUÁRIO, COM BASE NA PRESCRIÇÃO DE SEU PRÓPRIO MÉDICO, INDEPENDENTEMENTE DO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS E ATÉ MESMO DO EVENTUAL CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. DESARRAZOABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n.9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amicicuriae - inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -,
este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, "respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12", com "amplitude das coberturas" "definida por normas editadas pela ANS"; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos.

3. Como também salientado no precedente invocado, não se pode deixar de considerar que a observância ao rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para viabilizar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.
Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo", violar a tripartição de poderes e, reflexamente, impedir o acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.

4. O menoscabo de "tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente geram, muitas vezes, externalidades positivas para os consumidores e negativas para as operadoras de planos privados de assistência à saúde, resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado" (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p. 168). Com efeito, conforme alinhavado em bem recente julgamento, pelo Plenário do STF, em sede de repercussão geral, do RE 948.634/RS, Relator Ministro Ricardo Lewandowski, é imperioso observar que, "sejam essas avenças anteriores ou posteriores à Lei 9.656/1998, a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente a todas elas. Isso obedece à lógica atuarial desta espécie contratual, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevado será o prêmio pago pela parte aderente".

5. Por um lado, em situações que desbordam das coberturas contratuais,
entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o beneficiário vindique acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
(MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine (Orgs.).Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Por outro lado, o fato de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do acordo.Cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais consumidores, além de causar uma desestruturação administrativa; b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: QuartierLatin. Ed. n. 1, 2017, p.122-126).6. Agravo interno não provido
."(STJ - AgInt no REsp 1882494/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2020, DJe 15/12/2020)g.n.

"
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVISÃO. AUSÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO QUANTO À LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA E COPARTICIPAÇÃO. RESP N. 1.733.013/PR. RETORNO AO TRIBUNAL DE ORIGEM PARA ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA. DECISÃO MANTIDA.

1. No REsp n. 1.733.013/PR (Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020),
a Quarta Turma mudou o entendimento do órgão julgador ("overrruling") quanto ao tema, concluindo que "O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
".

2. "Como não houve instrução processual, a tornar, no caso concreto, temerária a imediata solução do litigio para julgamento de total improcedência do pedido exordial, aplicando-se o direito à espécie (art. 1.034 do CPC/2015 e Súmula 456/STF), é de rigor a anulação do acórdão recorrido e da sentença para que, mediante requerimento de nota técnica ao Nat-jus (Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem), se possa aferir os fatos constitutivos de direito da parte autora - à luz dos preceitos de Saúde Baseada em Evidências, tomando-se em conta o rol da ANS" (AgInt no AREsp n. 1.430.905/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 30/3/2020, DJe 2/4/2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento
." (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1596746/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)g.n.

"
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. REEXAME DE PROVAS, EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. IMPOSSIBILIDADE. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO.ILEGALIDADE.

1. Por um lado, cumpre observar que a tese de que o material tem cobertura no rol da ANS não encontra amparo no apurado pelas instâncias ordinárias - que perfilhou o temerário entendimento de que, em todas as hipóteses, havendo expressa indicação do médico assistente da própria parte autora, é sempre abusiva a negativa de cobertura de custeio, ainda que sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS -, o que atrai o óbice da Súmula 7/STJ. Por outro lado, na própria exordial o recorrente admite que não optou por promover a adaptação de seu contrato à Lei n. 9.656/1998 - o que, evidentemente, imporia majoração da mensalidade, conforme atos infralegais da ANS que normatizam a operação -, malgrado vindique compensação por danos morais em vista da recusa à cobertura de materiais que não têm cobertura contratual.

2. A boa-fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados (TEPEDINO, Gustavo. Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).
Com efeito, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais
" (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020).

3. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art.2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

4. Agravo interno não provido
." (STJ - AgInt no REsp 1779763/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 13/08/2020)g.n.

Assim, me rendendo a tal posicionamento recente do STJ, não vislumbro razoável exigir da requerida/operadora de plano de saúde o custeio do exame de
Ressonância Magnética de Encéfalo com Tractografia
do autor, por ausência de cobertura contratual.

Logo, há de ser reformada a decisão singular para afastar a obrigação de autorização/custeio do citado procedimento.

De igual modo, com relação à determinação do custeio/reembolso de
consultas com profissionais não credenciados, razão assiste

à agravante.

Consta de forma clara do contrato firmado entre as partes cláusula expressa (
cláusula VII
- coberturas e procedimentos garantidos) no sentido de que a assistência médica será prestada por profissionais cooperados, devidamente credenciados, conforme se observa abaixo:

Nesse contexto, insta salientar que a operadora do plano de saúde somente pode ser obrigada a custear consultas e tratamentos com médicos não credenciados nas hipóteses excepcionais de inexistência dos profissionais conveniados habilitados ao tratamento e urgência e emergência do procedimento.

Corrobora esse entendimento o seguinte julgado:

"
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. JULGAMENTO: CPC/2015.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.

3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.

6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.

8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

9. Recurso especial conhecido e desprovido
." (STJ - REsp 1840515/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/11/2020, DJe 01/12/2020)

Logo, no caso, afigura-se indevida a obrigatoriedade de custeio das consultas com os médicos indicados pelo agravado, conforme determinação na decisão agravada (
o Dr. Osvaldo Laércio, otorrino, e com o Dr. Fernando Arita, neurologista, com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre
), pois além da não demonstração, pelo beneficiário, da inexistência de
profissionais habilitados da rede conveniada do plano de saúde, não se verifica,
a priori
, urgência e emergência nas referidas consultas que, ao indica o parecer médico (ID 41592785), são necessárias para o acompanhamento do quadro clínico do agravado.

Portanto, há que ser reformada a decisão monocrática para afastar a obrigação de custeio das consultas com
o Dr. Osvaldo Laércio, otorrino, e com o Dr. Fernando Arita, neurologista, com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre.

No que tange ao argumento de que
os pedidos dos exames de "potencial evocado visual e auditivo e eletroencefalograma" foram autorizados antes mesmo da citação da ação de origem, razão também assiste à agravante.

Além de o espelho do sistema da operadora do plano de saúde demonstrar a liberação da guia em 06/10/2020 (ID 66166475), ou seja, antes da concessão da medida liminar (19/10/2020), verifica-se dos emails constantes nos IDs 41592758 e 41593443, que houve solicitação e reiteração do pedido de autorização apenas em relação ao exame de "
Ressonância magnética de encéfalo com contraste, sob sedação/anestesia, com espectroscopia e tractografia
" .

Assim, não se verifica,
prima facie
, resistência da agravante quanto à autorização dos referidos exames, apresentando-se sem relevância e efeitos

a determinação constante na decisão agravada nesse sentido.

De outro lado, no tocante à continuidade do fornecimento de atendimento
Home Care
, não merece reparos a decisão singular.

A agravante aduz que não houve recusa em fornecer o atendimento
home care
, insurgindo-se apenas contra os excessos, como o fornecimento de cuidador, materiais de higiene pessoal e demais insumos, que não contam com cobertura contratual, sendo responsabilidade do usuário e de sua família.

Ressalta ainda que o atendimento domiciliar não constitui obrigação assumida contratualmente mas apenas um benefício oferecido a alguns usuários que preencham os requisitos justificadores da assistência, bem como aduz que o contrato possui cláusula expressa de exclusão da cobertura de atendimento domiciliar, sendo que o quadro clínico da parte agravada não é compatível com internação domiciliar, mas apenas atendimento domiciliar.

Contudo, a despeito de tais argumentos, o serviço já é disponibilizado ao agravado desde de 2010, conforme acordo celebrado entre as partes perante o Ministério Público (ID 66166483), no qual a recorrente se comprometeu inclusive ao fornecimento de técnicas de enfermagem.

Ademais,

não prospera, a princípio, o argumento de que o quadro clínico do menor não é compatível com internação domiciliar, tratando-se apenas de atendimento domiciliar, pois conforme se denota do parecer neurológico da médica que o acompanha, o paciente "

necessita de acompanhamento de Home Care, uso continuado da fármacos para controle das expressões clínicas de epilepsia, motilidade gástrica, comportamentais e oftalmológicas, intervenções terapêuticas sistemáticas, seguimento interdisciplinar de

crescimento pôndero-estatural, dos aspectos nutricionais, neurológicos, oftalmológicos, auditivos, ortopédicos, gastroenterológicos, além de demandas pontuais que ocorrem com frequência variável
." (ID 41592784 - Pág. 2).

Desta feita, demonstrado por meio de parecer médico a necessidade de acompanhamento de
Home Care
do agravado, bem como o comprometimento da agravante no seu fornecimento, mediante acordo assinado perante o Ministério Público, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento.

Da mesma forma, razão não assiste à agravante com relação ao argumento de que não está obrigada ao fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, tais como Aripiprazol 10 mg, Losec mups, Depakote Sprinkle 250 mg, Amitriptilina

10 mg e Colírio oftamológicos.

Com efeito, verifica-se da
Cláusula VIII
- "Serviços não cobertos pelo contrato", que as "
Consultas, Serviços de Enfermagem e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
" não terão cobertura pelo plano de saúde.

Ocorre que o beneficiário,
in casu
, encontra-se em internação domiciliar (
home care
), que constitui um desdobramento do tratamento hospitalar, não podendo, assim, ser limitada a medicação utilizada pela operadora do plano de saúde.

Nesse sentido:

"APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DETERMINAÇÃO PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT) – INCIDÊNCIA DO CDC – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.
Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação. Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada
(art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990)."
(N.U 1000558-75.2016.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 24/11/2020) g.n.

"
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANOS DE SAÚDE. CLÁUSULAS LIMITATIVAS DEVEM SER REDIGIDAS COM CLAREZA. HOME CARE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA. CONFIGURADA. PACIENTE TETRAPLÉGICA, COM SEQUELAS NEUROLÓGICAS E ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA. DANO MORAL. DEMONSTRAÇÃO NECESSÁRIA. MERO ABORRECIMENTO. SÚMULA 7/STJ.

1- Ação ajuizada em 15/09/14. Recursos especiais interpostos em 1o e 2/9/15 e conclusos ao gabinete em 29/03/17.

2- Os propósitos recursais consistem em definir: i) se a operadora de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de atendimento domiciliar (home care), apesar da ausência de previsão contratual;

ii) acaso devida a cobertura, se sua negativa em favor da beneficiária produziu dano moral passível de compensação.

3- O volume de demandas envolvendo especificamente os limites de cobertura de planos de saúde estimulou o desenvolvimento da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta disponibilizada pela ANS que se tem demonstrado eficaz na solução de conflitos entre operadoras e beneficiários.

4- Apesar de situações pontuais de penumbra acerca do alcance da cobertura do plano de saúde, há outras hipóteses em que a expectativa do beneficiário não deve encontrar embaraços na obtenção do tratamento de sua saúde.

5- A internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. Precedentes.

6- Recomenda-se observar circunstâncias relevantes para a internação domiciliar, assim expostas exemplificativamente: i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. Precedentes.

7- Em relação aos litígios no campo da saúde suplementar, a conduta ilícita da operadora de plano de saúde, consubstanciada na negativa de cobertura, pode produzir danos morais ao beneficiário quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada.

8- Na hipótese concreta, primeiro e segundo graus de jurisdição registraram que a negativa de cobertura não produziu piora no estado de saúde da beneficiária do plano de saúde, e nenhum dano que ultrapasse o dissabor cotidiano. RECURSOS ESPECIAIS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS
." (STJ - REsp 1662103/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/12/2018, DJe 13/12/2018) G.n.

Destarte, prescrito pelo médico responsável medicamentos a serem ministrados ao paciente que se encontra em internação domiciliar (
Home Care
), afigura-se a indevida a negativa da operadora do plano de saúde ao seu fornecimento sob o argumento de que se trata de medicamentos de uso domiciliar, pois neste caso, estamos diante de um desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

No entanto, não há como incluir em tais medicamentos outros materiais denominados “de higiene”, tais como fraldas ou alimentos especiais.

Logo, há de ser mantida a decisão que determinou o custeio pela operadora do plano de saúde dos medicamentos indicados pelo médico para o tratamento do menor, excluindo-se eventualmente materiais de higiene e de alimentos especiais.

Por fim, também não merece reparos a decisão singular quanto ao pedido de prestação de caução pela parte agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o, do art. 300, do CPC/15 conforme o caso, pode se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado em relação ao tratamento
Home Care
e medicamentos, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Nesse sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - FORNECIMENTO MEDICAMENTO - LYNPARZA (OLAPARIBE) - TRATAMENTO CÂNCER - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - DEMONSTRAÇÃO - CAUÇÃO - DESNECESSIDADE - PRAZO - 05 DIAS - RAZOABILIDADE - MULTA COMINATÓRIA - POSSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC/15, para a tutela de urgência ser concedida devem ser demonstrados a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. Considerando que o rol de procedimentos constantes nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo e, não sendo refutada pela operadora de saúde a existência da relação jurídica estabelecida junto à agravada, deve ser mantida incólume a decisão que determinou o fornecimento do medicamento LYNPARZA (OLAPARIBE), por ser o melhor tratamento para a doença descrita nos autos. Não há que se falar em exiguidade do prazo de 05 (cinco) dias para cumprimento da obrigação, haja vista imprescindibilidade de fornecimento do fármaco.
Preenchidos os requisitos do art. 300, do CPC/15, notadamente a possibilidade de agravamento da doença em caso de descumprimento da obrigação, não se mostra razoável a exigência de caução
. O art. 537 do Código de Processo Civil/2015 possibilita a imposição de multa diária com a finalidade de promover a efetividade da decisão judicial, tratando-se de faculdade atribuída ao Juiz que, mesmo de ofício, pode impor sanção pecuniária, que deve ser suficiente e compatível com a obrigação. Revelada a proporcionalidade da multa imposta, o desprovimento do recurso é medida que se impõe. Recurso desprovido
.”

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.19.009895-4/001, Relator(a): Des.(a) Amorim Siqueira , 9a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/07/2019, publicação da súmula em 31/07/2019)

Desta feita, há de se manter incólume a decisão monocrática neste ponto.

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
a fim de reformar em parte a decisão monocrática, apenas para afastar a obrigação de autorização/custeio do exame
Ressonância magnética de encéfalo, com tractografia, sob sedação/anestesia
; bem como excluir a determinação de autorização/custeio das consultas com

Dr. Osvaldo Laércio (otorrino), e com o Dr. Fernando Arita (neurologista) com posterior encaminhamento para equipe de oftalmologia que o acompanha em Porto Alegre –RS, bem como o fornecimento de materiais de higiene e de alimentos especiais. No mais, mantenho o
decisum
agravado.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021