Tribunal: TJMT
Processo: 1000030-14.2020.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000030-14.2020.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
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Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000030-14.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), GLORIA LEDA MARTINS DA SILVEIRA - CPF: 106.933.781-15 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (REPRESENTANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), LEDA DA SILVEIRA RAMALHO SANTOS - CPF: 007.837.941-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000030-14.2020.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

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R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL n.o 1000030-14.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: GLORIA LEDA MARTINS DA SILVEIRA.

Processo na origem: 1000030-14.2020.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1000030-14.2020.8.11.0041) movida por
GLORIA LEDA MARTINS DA SILVEIRA
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 76564067): julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar a requerida a autorizar a internação da requerente na UTI e os procedimentos médicos hospitalares necessários. Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em
R$1.000,00 (mil reais) pro rata.

APELAÇÃO
(ID 76564071)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que a recusa à autorização da cobertura pelo plano de saúde é legítima, porque a requerente deveria aguardar o transcurso do prazo de 180 (cento e oitenta) dias da carência do plano para solicitar o tipo de internação/tratamento exigido. Aduz que, de acordo com a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, o atendimento só se torna devido após o período de carência. Por fim, pugnou pelo provimento do recurso, a fim de que a r. sentença seja reformada, para julgar improcedente os pedidos da inicial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

CONTRAMINUTA
(ID 76564077): pelo desprovimento.

É o relatório.

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V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000030-14.2020.8.11.0041

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 1000030-14.2020.8.11.0041) movida por
GLORIA LEDA MARTINS DA SILVEIRA
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 76564067): julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar a requerida a autorizar a internação da requerente na UTI e os procedimentos médicos hospitalares necessários. Condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em R$1.000,00 (mil reais) pro rata.

APELAÇÃO
(ID 76564071)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que a recusa à autorização da cobertura pelo plano de saúde é legítima, porque a requerente deveria aguardar o transcurso do prazo de 180 (cento e oitenta) dias da carência do plano para solicitar o tipo de internação/tratamento exigido. Aduz que, de acordo com a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, o atendimento só se torna devido após o período de carência. Por fim, pugnou pelo provimento do recurso, a fim de que a r. sentença seja reformada, para julgar improcedente os pedidos da inicial, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

A autora
GLORIA LEDA MARTINS DA SILVEIRA
é beneficiária do plano de saúde n.o 0560117898000021, firmado no dia 26.11.2019 (ID 65950649 - Pág. 1).

Alega que procurou atendimento médico com crises convulsivas e vômito e o médico que acompanhou o caso prescreveu que fosse, imediatamente, internada na UTI, em caráter de urgência (ID 76567477 - Pág. 2/3).

A requerida recusou-se a autorizar a internação, ao argumento de que não teria ainda cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato, motivo pelo qual ajuizou a ação.

Os pedidos da autora foram julgados parcialmente procedentes
para condenar a requerida a autorizar a internação da requerente na UTI e os procedimentos médicos hospitalares necessários
.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer para custear o tratamento da autora, apesar de ainda estar em período de carência.

Pois bem. Verifica-se do Relatório Médico e da Solicitação de Internação em UTI (ID 76567477 - Pág. 2/3) que a paciente, com 63 anos de idade, necessitava de hospitalização urgente por causa do alto risco de infecção generalizada e óbito, caso não fosse adequadamente tratada.

Dessa forma, ainda que fosse lícito à operadora a negativa de cobertura de tratamento durante o período de carência contratual, revela-se abusiva a manutenção da negativa diante da urgência na realização do tratamento.

O tratamento de urgência é aquele realizado em razão da gravidade do quadro clínico da paciente, como atestado pelo médico. Portanto, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente, até mesmo no caso de doença preexistente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça
, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte
.

2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que
há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência
, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido.” (AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE TRATAMENTO. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. ÍNDOLE ABUSIVA
. DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES CLÍNICOS. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO, AINDA QUE IMPLÍCITO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Prequestionamento do artigo tido por vulnerado não realizado. Súmula 211/STJ.

2. Esta Corte de Justiça, ao interpretar o art. 1.025 do Código de Processo Civil de 2015, concluiu que "a admissão de prequestionamento ficto (art. 1.025 do CPC/15), em recurso especial, exige que no mesmo recurso seja indicada violação ao art. 1.022 do CPC/15, para que se possibilite ao Órgão julgador verificar a existência do vício inquinado ao acórdão, que uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de grau facultada pelo dispositivo de lei" (REsp 1.639.314/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe de 10/04/2017).

3. A jurisprudência deste Sodalício orienta que
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos
.

4. A jurisprudência desta Corte Superior se orienta no sentido de que a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao segurado mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé.

5. A Súmula 83 do STJ, consoante entendimento firmado nesta Corte Superior, é aplicável aos recursos especiais interpostos com base tanto na alínea "a" quanto na alínea "c" do permissivo constitucional, visto que a divergência nela referida relaciona-se com a interpretação da norma infraconstitucional.

6. Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp 964.858/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 23/08/2018)

Também nessa Corte:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE – CASO QUE DEMANDA URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDOI

- Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, notadamente a probabilidade do direito invocado, que decorre do delicado estado de saúde enfrentado pelo agravado, cujo laudo e requerimento médico apresentado à id no 15027479, dos autos, na origem, o qual aponta a existência de doença neurológica aguda e que depende, portanto, de intervenção urgente.

II
- Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente
.” (TJMT -SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 21/11/2018, Publicado no DJE 23/11/2018)

Assim, a relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir à contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.

Ademais, nos termos da Súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação de obrigação de fazer.

2.
Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019)

De modo que
não
comporta reparos a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos e condenou a requerida a autorizar a internação da autora, da forma prescrita pelo médico
.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto
.

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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021