Tribunal: TJMT
Processo: 1022796-87.2020.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-01-27
Data de publicação: 2021-01-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1022796-87.2020.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –DEPENDÊNCIA QUÍMICA - INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REDE NÃO CREDENCIADA - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DO AUTOR - QUESTÃO QUE DEVERÁ SER MELHOR ANALISADA NO CURSO DO PROCESSO - POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE 30% DAS DESPESAS A PARTIR DOS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As questões relativas à existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar na rede credenciada deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual.
Observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, porquanto prevista contratualmente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022796-87.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LORENZO NATAN DE TOLEDO ARRUDA - CPF: 032.209.112-85 (AGRAVADO), BLANCA CAROLINE MONJE URIBE - CPF: 409.124.498-02 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1022796-87.2020.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE –
DEPENDÊNCIA
QUÍMICA
- INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REDE NÃO CREDENCIADA - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DO AUTOR - QUESTÃO QUE DEVERÁ SER MELHOR ANALISADA NO CURSO DO PROCESSO - POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE 30% DAS DESPESAS A PARTIR DOS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

As questões relativas à
existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar na rede credenciada deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual.

Observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, porquanto prevista contratualmente.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1022796-87.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
LORENZO NATAN DE TOLEDO ARRUDA

Proc. origem n° 1004540-82.2020.8.11.0037

3a Vara Cível de Primavera do Leste

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento

interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer, que lhe move
LORENZO NATAN DE TOLEDO ARRUDA
,

ora agravado,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré apresente, no prazo de 5 dias, profissional e estabelecimento credenciado à realização dos serviços pleiteados pela parte autora, nos termos do relatório médico de fls. 145, para início do tratamento, no prazo máximo de 10 dias ou reembolse, integralmente, o valor despendido com tratamento à parte autora, desde a data de sua internação, mediante apresentação de prova documental, pelo prazo de 30 dias, na proporção de 100% e, após ultrapassado o prazo de 10 dias, caso não seja apresentada clínica e profissionais credenciados, prossiga ressarcindo todas as despesas experimentadas com o tratamento do autor, sob pena de aplicação de multa cominatória.

A agravante afirma que o autor, ora agravado, não solicitou internação junto à rede credenciada da requerida. Alega que não possui obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte da rede credenciada da operadora. Defende a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de

tutela. Aduz que não consta nos autos qualquer prescrição para internação em clínica de desintoxicação ou, ainda, qualquer declaração médica de que o quadro clínico do agravado seria de urgência ou emergência. Defende a legalidade da cobrança de coparticipação da internação do requerente após o 31o dia. Sustenta a necessidade da prestação de caução pelo agravado.

Pugna pelo provimento do recurso, para reformar a decisão agravada.

Sem contraminuta
(Id. 70177993).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no 1022796-87.2020.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado:
LORENZO NATAN DE TOLEDO ARRUDA

Proc. origem n° 1004540-82.2020.8.11.0037

3a Vara Cível de Primavera do Leste

V O T O

Agravo de Instrumento

interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer, que lhe move
LORENZO NATAN DE TOLEDO ARRUDA
,

ora agravado,

deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a empresa ré apresente, no prazo de 5 dias, profissional e estabelecimento credenciado à realização dos serviços pleiteados pela parte autora, nos termos do relatório médico de fls. 145, para início do tratamento, no prazo máximo de 10 dias ou reembolse, integralmente, o valor despendido com tratamento à parte autora, desde a data de sua internação, mediante apresentação de prova documental, pelo prazo de 30 dias, na proporção de 100% e, após ultrapassado o prazo de 10 dias, caso não seja apresentada clínica e profissionais credenciados, prossiga ressarcindo todas as despesas experimentadas com o tratamento do autor, sob pena de aplicação de multa cominatória.

Narra o autor, ora agravado, que é usuário do plano de saúde da requerida e que sofreu de grave crise psicótica, decorrente do uso de múltiplas drogas. Afirma que necessita de internação hospitalar em regime fechado e cuidados especializados, contudo foi informado de que a ré não dispõe de tratamentos involuntários para dependência química e em clínica de regime fechado, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que o autor trouxe aos autos Laudo Médico que demonstra a necessidade de sua permanência na internação, porquanto precisa de cuidado e atenção integral em razão da gravidade de seu quadro clínico (Id. 65072488 - Pág. 18).

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA.
INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1756556/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/02/2019, REPDJe 26/02/2019, DJe 25/02/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA.
DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

No que diz respeito ao custeio de tratamento em clínica não credenciada, sabe-se que apenas é possível em situação excepcional, na ausência de tratamento especializado perante a rede credenciada.

No caso em tela,
em que pesem as alegações da agravante, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar a quem o agravado poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência pleiteada.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Pedido de determinação ao plano de saúde para que custeie integralmente a internação psiquiátrica indicada ao autor. Deferimento na origem. Manutenção. II. Probabilidade do direito. Configuração. Pretenso gozo de serviços junto a estabelecimento incontroversamente não integrado à rede credenciada do plano contratado. Adequação.
Indicação da ré que não foi suficiente a demonstrar a suficiência da rede credenciada para solução do problema médico. Excepcionalidade, ainda, das circunstâncias do caso concreto, sobretudo dado o específico quadro médico do autor, com quadro agudo de dependência química, que revela per se notória emergencialidade da intervenção clínica. Situação de saúde do segurado, por fim, que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil.
NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Agravo de Instrumento 2199097-49.2020.8.26.0000; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 39a Vara Cível; Data do Julgamento: 19/01/2021; Data de Registro: 19/01/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência pleiteada para o custeio, pelo plano de saúde, de tratamento psiquiátrico decorrente de dependência química em clínica especializada e determinou que a ré custeie os 15 primeiros dias de internação e pague a coparticipação obrigatória prevista contratualmente em relação à internação da autora nos termos previstos na cláusula 12.1.E do contrato celebrado entre as partes, com o reembolso do período anterior à decisão – Insurgência – Não acolhimento - Relatório médico fundamentado que atesta a gravidade do quadro clínico da paciente e a necessidade de internação –
Indicação médica expressa de tratamento em clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar - Alegação de que a agravada optou por clínica não credenciada – Agravante que elencou, em suas razões recursais, algumas clínicas que alega serem especializadas - Questão que deverá ser melhor analisada no curso do processo – Elementos de convicção que autorizavam a imediata internação da paciente
- Questão relativa à coparticipação que foi devidamente observada pela decisão recorrida – Requisitos da tutela de urgência preenchidos – Recurso desprovido (TJSP; Agravo de Instrumento 2133413-80.2020.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro Regional III - Jabaquara - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/06/2020; Data de Registro: 30/06/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Por outro lado, observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, em virtude da cláusula XVI redigida no contrato (Id. 65072486 - Pág. 18).

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso,
para manter a obrigação de custeio da internação nos trinta primeiros dias, observando que a partir do 31o deve valer a coparticipação de 30% por internação contratualmente prevista.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/01/2021