Tribunal: TJMT
Processo: 1018697-40.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-29

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018697-40.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. V. D. S. M. - CPF: 097.113.991-13 (AGRAVADO), GISLENE DE CASTRO MONTEIRO - CPF: 925.680.091-87 (AGRAVADO), GISLENE DE CASTRO MONTEIRO - CPF: 925.680.091-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
.
1018697-40.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:

H. V. D. S. M representada por sua genitora GISLENE DE CASTRO MONTEIRO

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 9a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
,

que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer no 1028210-06.2021.8.11.0041
, ajuizada por
H. V. D. S. M,
menor impúbere
,
representada por sua genitora
GISLENE DE CASTRO MONTEIRO

,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida/agravante forneça e custeie
“integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: Programa de reabilitação fisioterapêutico com método TREINI com protocolo de 2 horas, 5 vezes na semana durante 4 semanas. Após o protocolo iniciar a manutenção diária de 2 horas. Devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 05 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, deverá ser
realizado fora da rede credenciada
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00”. (sic)

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que não prosperam os pedidos aduzidos na exordial visando compelir aos tratamentos não convencionais, eis que não houve qualquer ilegalidade ou má prestação de serviço pela Requerida.

Discorre que não houve ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento, porquanto o serviço pleiteado é alternativo e não previstos no rol de procedimentos da ANS.

Afirma que
“é evidente que pretendia a parte Agravada, utilizar de serviços contratualmente impedidos por não estarem previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, configurando-se a hipótese do enriquecimento ilícito, prática vedada pela lei. O contrato é lei entre as partes e deve ser respeitado”.
(sic)

Defende que “
obrigar as operadoras de saúde a fornecerem mais do que foi contratado gera desequilíbrio contratual, que causa efeitos que se propagam em todo o custo da operação, atingindo, indistintamente, outros associados
”. (sic)

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.

Com estes argumentos, requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão combatida “
sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão dos procedimentos pleiteados”.
(sic)

O efeito suspensivo fora indeferido por esta Relatora em 19/10/2021, conforme Id. 106131956.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 106381482.

Preparo recursal devidamente recolhido (Id. 105912486).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra.
Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo desprovimento do recurso (Id. 107078993).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 9a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1021724-05.2021.8.11.0041, ajuizada por
H. V. D. S. M
representada por sua genitora
, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida forneça/custeie
“integralmente o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sendo: Programa de reabilitação fisioterapêutico com método TREINI com protocolo de 2 horas, 5 vezes na semana durante 4 semanas. Após o protocolo iniciar a manutenção diária de 2 horas. Devendo o tratamento supracitado ser iniciado no prazo de 05 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade do mesmo pela rede credenciada, deverá ser
realizado fora da rede credenciada
, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 10.000,00”. (sic)

Inconformada, af
irma a agravante que o tratamento multidisciplinar com especialistas pleiteado pela ora agravada não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e ao final, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela autora, ora agravada, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais e materiais, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico da paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada
sofre de Paralisia Cerebral Tetraespástica e Epilepsia Estrutural (CID – G40.2 / G80.0) decorrente das intercorrências perinatais e prematuridade, assim como apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, presença de sustento cefálico parcial, cifose com hipotonia axial, ausência de marcha independente, hipertonia apendicular com reflexos de estiramento muscular exaltados, disfagia, distúrbio do sono e outros. E, de acordo com o Laudo médico acostado esta necessita de: Programa de reabilitação fisioterapêutico com método TREINI, sendo inicialmente cinco sessões por semana, duas horas por dia, no interregno de quatro semanas e, na sequência, manutenção diária de duas horas. (ID 105787967, fls. 21/22)
.

In casu
, a urgência da terapêutica é evidente, uma vez que trata-se a agravada de uma menor em desenvolvimento (02 anos de idade) e o procedimento foi prescrito por médica especializada
Dra. Viviane Cabral Quixabeira
(neurologista infantil – CRM/MT 8491), de modo que, se não realizado de imediato, há indicativos de prejuízos ao desenvolvimento físico e intelectual da infante.

Ademais, consta no laudo médico que a médica que acompanha a paciente informa que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento, afirmando que “
a criança necessita de um acompanhamento com uma equipe multidisciplinar (com urgência) como forma de reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida
”, de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Guardadas as peculiaridades dos casos, segue o entendimento desta Egrégia Câmara Julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
–
NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG)”.
(AI 1022782-06.2020.8.11.0000, DES. DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/03/2021, Publicado no DJE 12/03/2021) (destaquei).

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente é atribuição do médico que a acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2021