Tribunal: TJMT
Processo: 1003019-64.2018.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL E MATERIAL – TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA – NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE A NECESSIDADE – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – PAGAMENTO PELO VENCIDO – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.
Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento.
No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso.
A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003019-64.2018.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ADALBERTO OTTO FRANCIO - CPF: 386.375.109-49 (APELANTE), LARISSA INA GRAMKOW MESQUITA - CPF: 881.355.861-91 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELADO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), AYESKA BIFON - CPF: 047.357.041-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C REPARAÇÃO DE DANO MORAL E MATERIAL – TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA – NEGATIVA DE COBERTURA POR PARTE DA EMPRESA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO QUE ATESTE A NECESSIDADE – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA - HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA – PAGAMENTO PELO VENCIDO – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Em que pese à gravidade do estado clínico do autor, não há nos autos a comprovação da urgência/emergência, que demonstre a necessidade de transferência do paciente, por meio de UTI aérea, para Unidade de Terapia Intensiva a hospital não credenciado pelo plano de saúde, nem mesmo a indicação do médico cooperado que acompanha o demandante, demonstrando a necessidade de sua realização como condição para o sucesso do tratamento.

No caso dos autos, o paciente foi transferido para hospital não credenciado, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e decorrente do desejo de obter um tratamento médico numa estrutura hospitalar melhor, razão pela qual não procede ao pedido de reembolso.

A improcedência integral dos pedidos deduzidos da inicial impõe à parte autora o pagamento dos ônus sucumbenciais.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1003019-64.2018.8.11.0040

APELANTE:

ADALBERTO OTTO FRANCIO

APELADO:

UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
ADALBERTO OTTO FRANCIO
contra sentença proferida pelo juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso-MT, MMa Juíza Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande, lançada nos autos da Ação de Restituição de Quantia Paga c/c Reparação de Dano Moral e Material no 1003019-64.2018.8.11.0040
,
ajuizada em face de
UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO
, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, condenando-o ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atribuído à causa, nos termos do art. 85, §2o do Código de Processo Civil.

O apelante aduz que ajuizou a presente ação almejando o desembolso da quantia gasta com UTI aérea, no importe de R$43.000,00 (quarenta e três mil reais), haja vista a negativa de custeio pelo seu plano de saúde, sob o argumento de que o hospital onde o recorrente estava internado (Hospital Sírio Libanês) não era contemplado pelo seguro saúde.

Discorre que é plenamente cabível o reembolso do valor gasto, já que o caso era de urgência/emergência e o desembolso estar previsto no contrato e na Lei no 9.656/98.

Elucida que sempre tratou naquele hospital e que a equipe médica já conhece seu estado de saúde, ressaltando que o tratamento não está em questão, eis que sua insurgência cinge-se apenas na transferência territorial mediante UTI aérea.

Assim, pugna pela reforma integral da sentença (id. 82407968).

As contrarrazões foram ofertadas, onde a apelada requer o desprovimento do recurso ao fundamento de que o hospital escolhido pelo apelante não consta do rol dos conveniados e, por isso, lícita a sua negativa de pagamento, razão pela qual também não há falar em indenização por danos morais (Id. 82407978).

O preparo foi recolhido (Id. 82407970 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Consoante relatado, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em reembolsar o autor no importe de R$43.000,00 (quarenta e três mil reais), concernente aos gastos com a sua transferência por meio de UTI aérea do Hospital e Maternidade 13 de Maio Vila Romana, localizado em Sorriso-MT, para o Sírio Libanês situado em São Paulo-SP, como também do ônus sucumbencial.

Pois bem. Infere-se dos autos que em 25/01/2018 o autor adentrou no Hospital e Maternidade 13 de Maio Vila Romana, localizado em Sorriso-MT, cujos sintomas culminou com a sua internação na UTI, pelo período de dez dias.

O autor/apelante informou nos autos que há acerca de 3 (três) anos, necessitou de uma craniotomia descompressiva em razão de um AVCI extenso e edemia cerebral, que ensejou a apresentação de sequelas neurológicas, sendo que, depois de 02 (dois) anos, evoluiu compara hidrocefalia, motivo pelo qual realizou uma cirurgia para inserir uma Válvula Ventrículo Peritoneal, a fim de fechar a calota com prótese acrílica.

Diante disso, aduziu que, por já ter sido atendido no Hospital Sírio Libanês, na cidade de São Paulo/SP, seus familiares optaram em transferi-lo para lá, mediante UTI aérea, em virtude do estrado crítico de sua saúde.

Ocorre que o seu plano de saúde negou a cobertura da mencionada transferência, de forma que o autor teve que desembolsar o valor de R$43.000,00 (quarenta e três mil reais) para sua efetivação.

O magistrado após regular processamento do feito julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, sob o fundamento de que contrato firmado entre as partes não prevê autorização de internações e/ou cirurgias para o Hospital Sírio Libanês, ressaltando que a cláusula limitativa não pôde ser relativizada porque não demonstrada à urgência e emergência do tratamento buscado, mediante indicação de profissional especialista, o que obrigaria a operadora do plano de saúde a custear as despesas, no entanto, a transferência se tratou de uma ‘opção da família’, não havendo indicativo de necessidade.

Além disso, condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atribuído à causa (R$62.080,00), nos termos do art. 85, §2o do Código de Processo Civil.

Ab initio
, mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Além disso, a própria Lei no 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde” (Súmula 469).

Outrossim, o pacto firmado pelas partes insere-se no conceito de contrato de adesão, o qual se caracteriza por possuir cláusulas estanques e uniformizadas, anteriormente formuladas e impostas de modo unilateral por um dos litigantes. Neste pensar, as cláusulas preestabelecidas, lesivas os direitos dos segurados, devem sempre ser repelidas pelo Órgão Estatal, com plena aplicação das regras contidas no Código de Defesa do Consumidor.

Destaque-se que o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, estabelece os casos em que os planos de saúde deverão reembolsar as despesas médicas realizadas pelos seus beneficiários. Vejamos:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1 do art. 1 desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, os usuários serão reembolsados, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Ocorre que, embora não se desconheça a gravidade do quadro clínico apresentado pelo autor, constata-se que o recorrente foi transferido para o Hospital Sírio-Libanês, por meio de UTI aérea, por solicitação da sua família e não por indicação médica.

O parecer do médico é claro no sentido de que a opção pela transferência decorreu do desejo da família
(id. 82405464 - Pág. 9), razão pela qual não há que se falar em restituição do valor despendido no transporte aéreo (UTI aérea).

Além disso, constata-se que o Contrato de Prestação de Serviços Médico e Hospitalares existente entre o Autor e a Ré, na forma do seu Anexo I, exclui formalmente qualquer prestação de serviços no Hospital Sírio Libanês, o que também inviabiliza de toda a forma, o pedido de reembolso do Autor, senão vejamos:

“CLÁUSULA IX – ATENDIMENTO FORA DA ÁREA DE ATUAÇÃO

9.1.- Em caso da necessidade de utilização deste plano de saúde, em cidades fora da área de atuação da respectiva singular que estiver sub-rogado ou contratado o usuário, ou onde esta não mantiver convênios com os médicos, laboratórios e hospitais - via outra singular Unimed - fica acordado que a CONTRATADA somente estará obrigada a arcar com os custos semelhantes aos previstos nas tabelas abaixo, desde que, observadas as cláusulas contratuais e normas administrativas locais.

(...)

9.3.- Nas localidades onde a CONTRATADA não mantiver convênio com os médicos, laboratórios e hospitais, somente serão asseguradas internações clínicas e cirúrgicas de urgência e emergência.

(...)

9.5.- Este contrato não prevê a autorização de internações e /ou cirurgias em Hospitais que utilizem Tabela Própria – Alto Custo – inclusive os relacionados abaixo:

SÃO PAULO: Hospital Israelita Albert Einstein;
Hospital Sírio Libanês
; Nove de Julho; Incor e Associação Sanatório Sírio – Hospital do Coração; A.C. Camargo; Beneficiência Portuguesa; Santa Catarina; Santa Izabel; P.S. Infantil Sabará; São Camilo; Casa de Saúde Santa Rita; Santa Juana. (g.n.)”

(id. 82407962 - Pág. 10 e 11)

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRANSPORTE POR UTI AÉREA – SERVIÇO NÃO CONTRATADO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – INDEMONSTRADO
– INOBSERVÂNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL - AÇÃO IMPROCEDENTE - RECURSO PROVIDO. I - Da análise do contrato firmado entre as partes, realmente, extrai-se que não há previsão contratual de cobertura do transporte por UTI aérea. II -
Apesar da gravidade da doença diagnosticada, não há qualquer documento nos autos que evidenciasse a urgência e emergência do caso, bem como que o transporte por via aérea, para o início do tratamento do paciente, seria indispensável para sua a remoção
. III - Não bastasse e refutando de vez a pretensão dos autores, ora apelados, ao reembolso dos valores gastos, observa-se que na cláusula 11.1 do contrato está expressamente estabelecido que a remoção do paciente para outro nosocómio somente seria obrigação da operadora diante da comprovação de que os recursos técnicos e humanos, atestado pelo médico assistente, não fossem suficientes para o devido tratamento, o que, nos autos, também não foi minimamente demonstrado. IV -
Tendo em conta que, a teor do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, os autores, ora apelados, não provaram o fato constitutivo do seu direito, a improcedência da ação é medida que se impõe.
" (TJ-MT - AC: 10046863120178110037 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 12/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2020)

No que tange os honorários de sucumbência, cumpre dizer que o artigo 85 do CPC impõe a condenação do vencido ao pagamento da verba sucumbencial em favor do patrono da parte adversa, nos seguintes termos:

“Art. 85. A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor.”

Trata-se, portanto, de verba de natureza processual, devida pela parte vencida na lide, portanto, descabe-se falar em afastamento da condenação epigrafada.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal, majoro a verba honorária
de 10 para 15% sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021