Tribunal: TJMT
Processo: 1007929-20.2019.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-05

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I – Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é devida.
II – Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, inexistindo lesão a direito da personalidade, não há que se falar em dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007929-20.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), G. F. F. - CPF: 079.378.511-12 (APELADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA - CPF: 055.111.921-71 (APELADO), KAIRA KRISTINE FERNANDES FRANCISCO FEITOSA - CPF: 055.111.921-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DOMICILIAR “HOME CARE” – NEGATIVA DE COBERTURA - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – AFASTADO - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I – Havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é devida.

II – Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, inexistindo lesão a direito da personalidade, não há que se falar em dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação, interposto pela requerida
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, visando a reforma da sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em epígrafe, proposta por
G. F. F.
, menor representado pela genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais para:
(i)
condenar a ré a realizar e arcar com os custos integrais de atendimento na modalidade
home care
, com cuidados de enfermagem no período noturno, fisioterapia e fonoterapia, bem assim demais tratamentos que venham a ser necessários, com o fornecimento dos mesmos medicamentos, materiais e insumos prestados no tratamento hospitalar, e;
(ii)
condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

A
requerida/apelante
suscita preliminar de cerceamento de defesa pelo indeferimento da produção de prova pericial.

No mérito, alega que não recusou o tratamento, mas apenas se insurgiu contra “excessos” do pedido autoral. Reafirma a legalidade de sua conduta, fundada na ausência de cobertura contratual, e afirma que o estado de saúde do segurado é de baixa complexidade, demandando apenas atendimento domiciliar sem necessidade de acompanhamento por enfermeiro.

Sustenta que não tem a obrigação de fornecer medicamentos e insumos ao segurado, alega a inocorrência de dano moral e postula, subsidiariamente, a redução da indenização arbitrada na sentença, bem como dos honorários sucumbenciais.

Contrarrazões no id. 86501871.

Parecer ministerial pela manutenção da sentença (id. 93192986).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II) VOTO (PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA)

Egrégia Câmara:

A apelante alega que o julgamento antecipado acarretou cerceamento do seu direito de defesa, pois havia pleiteado a realização de perícia, que seria imprescindível para o deslinde da lide, especialmente para averiguar se os serviços e insumos exigidos pelo autor são efetivamente necessários.

A preliminar não comporta acolhimento.

Nos termos do artigo 355, I do CPC, o juiz conhecerá diretamente do pedido, proferindo sentença com resolução do mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas e indeferindo, em consonância com o art. 370, parágrafo único do mesmo diploma processual, as diligências inúteis ou meramente protelatórias:

“Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único. O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.”

Nesse sentido, orienta o Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REIVINDICATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. MAGISTRADO COMO DESTINATÁRIO DAS PROVAS. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. (...). 2
. O nosso sistema processual civil é orientado pelo princípio do livre convencimento motivado, cabendo ao julgador determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, bem como indeferir aquelas que considerar inúteis ou protelatórias.
3. Agravo regimental não provido.”

(AgRg no AREsp 281.230/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/08/2015, DJe 17/08/2015)

No caso concreto, o julgamento antecipado não obstaculizou a adequada solução do litígio, na medida em que os laudos e demais documentos constantes dos autos comprovam suficientemente a indispensabilidade do tratamento postulado, eis que fornecidos pelos médicos que acompanham o paciente.

Portanto,
rejeito
a preliminar.

É como voto.

III) VOTO (MÉRITO)

Eminentes pares:

O apelado, menor representado pela genitora, propôs ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com o escopo de compelir a apelante a fornecer atendimento domiciliar ao infante, nos termos estabelecidos pelos médicos responsáveis pelo tratamento.

O menor é portador de atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor, distúrbio de deglutição, microcefalia e epilepsia de difícil controle; sequelas de infecção por
zika virus
durante a gestação.

Em virtude do delicado estado de saúde do menor, o médico especialista prescreveu o tratamento domiciliar (
home care
), com urgência, com acompanhamento de enfermeira, devido às suas constantes oscilações de saturação, crises convulsivas e vômitos.

Por esses motivos, o autor requereu e obteve tutela de urgência para determinar que a apelante forneça todo o tratamento necessitado pelo paciente, com o atendimento domiciliar com suporte diário de enfermagem no horário noturno, que seria o horário mais crítico das crises do menor, além de fisioterapia e fonoterapia, no mínimo 3 vezes por semana, bem como os insumos que se fizerem necessários.

A sentença objeto de impugnação julgou os pedidos iniciais parcialmente procedentes, de forma a tornar definitiva a tutela de urgência e condenar a requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais.

Feito esse introito, passo à análise meritória.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é pacífica no sentido de que, havendo prescrição do médico responsável pelo tratamento do paciente, como no caso dos autos, recomendando, expressamente, o atendimento em regime domiciliar (
home care
), como o meio mais adequado para as condições de saúde apresentadas pelo paciente, a sua cobertura pelo plano de saúde, independentemente de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, é devida:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é possível a interposição de recurso especial sob a alegação de violação a resolução, portaria, circular e demais atos normativos de hierarquia inferior à do decreto, por não se enquadrarem no conceito de lei federal. 2
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care). Precedentes.
3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(AgInt no AREsp 1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019, DJe 24/09/2019)

Na hipótese, restou sobejamente comprovada a necessidade do apelado, beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR NACIONAL, em ter o atendimento especializado, qual seja, o fornecimento de tratamento domiciliar, para manutenção de sua vida, por ser portador de neuropatia central por microcefalia e epilepsia (CID G82, Q02, Q74.3, F70 e P04) conforme atestam os laudos médicos acostados nos autos, que evidenciam a imprescindibilidade de acompanhamento multiprofissional, principalmente por um profissional em enfermagem no período noturno e intensiva fisioterapia e fonoterapia.

É o que se infere dos documentos a seguir transcritos:

“URGENTE. Solicito home care com acompanhamento de enfermagem no período noturno. Intensificar a fisioterapia respiratória e fono.” (Id. 86501805)

“Trata-se de Gustavo Fernandes Feitosa, 3 anos, portador de microcefalia por zika, gastrostomizado em 2018, com quadros secretivos de repetição, pneumonias e nutrição exclusivamente pela CGT e uso de oxigenioterapia noturna. Possui atendimento por home care com visita por médico 1 vez por mês. Devido a gravidade do quadro e necessidade de monotorização e oxigenioterapia noturna, seria prudente visitas regulares de enfermagem e fisioterapia respiratória com intuito de melhorias na qualidade de vida e evitar visitas em pronto atendimentos e internações hospitalares com frequência.” (Id. 86501810)

Como se vê, os médicos responsáveis frisaram a necessidade do acompanhamento por
enfermeiro
, e não por cuidador, em período noturno, bem como a imperiosa necessidade de se evitar a internação hospitalar, não se tratando de um “excesso” do paciente, mas sim de sua situação delicada e singular.

Nessa ordem de ideias, revela-se igualmente abusiva a recusa do plano em custear os atendimentos, insumos e materiais necessários para a efetividade do tratamento
"home care",
considerando, ainda que, conforme entendimento do STJ, se trata de mero desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto.

Logo, a sentença não merece qualquer reparo no que tange à determinação de cumprimento das recomendações médicas, inclusive em relação à participação de enfermeiro e ao fornecimento de medicamentos, materiais e demais insumos que se revelem necessários à digna manutenção da vida do menor.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência deste Tribunal:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA - CUIDADO DOMICILIAR (HOME CARE) - GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – AVALIAÇÃO COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO
. Prescrito o tratamento domiciliar (HOME CARE) pelo médico responsável, essa avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico atual do paciente é reconhecidamente grave. Essa modalidade de assistência é mera extensão da internação hospitalar, substituindo-a, além de ser mais vantajosa, pois diminui os riscos de infecção e tem custo significativamente menor
.”

(N.U 1005064-30.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2019, Publicado no DJE 14/06/2019)

Por outro lado, no que alude aos danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, eis que, em que pese o dissabor sofrido pelo autor e seus familiares em razão do impasse quanto à cobertura de seu tratamento nos moldes pretendidos, o que se extrai dos autos é que o comportamento operadora do plano de saúde se pautou na crença de que o contrato firmado amparava tal conduta.

Assim, tendo em conta que a recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que não caracteriza o dano moral, e observado que o autor, ora apelado, não demonstrou a violação a direito da personalidade, a condenação deve ser afastada nesse ponto.

Em sentido semelhante:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.
(...). 11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Por fim, o pedido de redução do percentual estabelecido a título de honorários sucumbenciais não comporta deferimento, tendo em conta que o arbitramento no patamar de 15% atende aos parâmetros elencados pelo art. 85, §2o do CPC, especialmente a natureza e a importância da causa (inciso III).

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso de apelação para reformar a sentença, de forma a afastar a indenização por danos morais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2021