Tribunal: TJMT
Processo: 1005590-26.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-06
Data de publicação: 2021-07-14

Ementa:
AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSIVO REQUERIDO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO OBJETO DESTE RECURSO REFORMADA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)
6. Decisão reformada.
7. Recurso de agravo interno provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005590-26.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Ato / Negócio Jurídico, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), G. S. D. A. - CPF: 098.175.531-32 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), DANIELLE DE JESUS SILVA - CPF: 006.221.941-35 (ADVOGADO), ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT - CPF: 033.553.121-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSIVO REQUERIDO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO.
RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO OBJETO DESTE RECURSO REFORMADA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

6. Decisão reformada.

7. Recurso de agravo interno provido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por GUSTAVO SCHMIDT DO AMARAL contra decisão que, por entender que “
não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória
”, deferiu pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Recurso de Agravo de Instrumento no 1005590-26.2021.8.11.0000, interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e, assim, suspendeu os efeitos da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais
” (Proc. no 1007567-47.2021.8.11.0002), ajuizada contra a operadora por GUSTAVO SCHMIDT DO AMARAL, representado por sua genitora ALINNE MOREIRA RODRIGUES SCHMIDT, deferira pedido de antecipação da tutela para determinar à ré que, no prazo de cinco dias e sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 10 mil, custeasse o “
tratamento recomendado pela médica pediatra que assiste o menor
”, consistente em 40 horas semanais de “
tratamento multidisciplinar com profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga
” (cf. Ids. no 82157995 e 82619451).

O autor afirma, de início, que ainda há séria divergência jurisprudencial quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS, especialmente entre a 3a e a 4a Turma do eg. STJ; aduz que “
as decisões da 3a Turma do STJ e
(o)
entendimento do TJMT são favoráveis a aplicação do tratamento
” (cf. Id. no 83284954 - pág. 3).

Sustenta que “
as terapias são cobertas pelo plano de saúde
”, mas a operadora quer “
limitar o número de sessões, e isso independe do método utilizado
”; explica que “
a prescrição do autor é de 40 horas semanais, porém o plano quer limitar a apenas 40 minutos semanais, o que é inadmissível
” (cf. Id. no 83284954 - pág. 11).

Pontua, ainda nesse aspecto, que “
existe sim uma quantidade obrigatória de sessões de terapia para autistas
”, como, e.g., 96 sessões de fonoaudiologia por ano, 40 sessões de terapia psicológica, 40 sessões de terapia ocupacional, e seis consultas com nutricionista por ano, mas sustenta que “
essa limitação é considerada abusiva, por deixar o segurado em visível desvantagem, pois se o plano de saúde limita o atendimento, descumpre o objeto do contrato que é a saúde do segurado, até porque quem determina a quantidade e tipo de sessões com cada profissional é o médico, não o plano de saúde
” (sic – cf. Id. no 83284954 - pág. 12).

Argumenta, por fim, que a ANS somente deixou de incluir no seu rol a psicoterapia pelo método ABA “
por já estar contemplada na sessão de psicoterapia
”, sendo possível concluir, então, que, “
independente da aplicação do método multidisciplinar ABA, ele pode ser usado na sessão de psicoterapia que é coberto pelo plano de saúde
” (sic – cf. Id. no 83284954 - pág. 12/13).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada para que seja indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento e, consequentemente, repristinada a eficácia da decisão de Primeiro Grau.

Intimada, a agravada não apresentou contrarrazões (cf. certidão vinculada ao Id. no 87255460).

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 1o do art. 134-A do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o presente recurso foi submetido ao julgamento pela Colenda Câmara.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Após transcrever trecho da decisão de Primeiro Grau, a r. decisão agravada deferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento sob os seguintes fundamentos:

“Como se vê, a decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela tem como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura de procedimentos e/ou tratamentos objeto de expressa exclusão contratual.

Sucede, porém, que, em “overruling”, o eg. STJ pacificou a jurisprudência em sentido diametralmente oposto, consolidando entendimento de que esse rol é taxativo.

A propósito:

“
EMENTA:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, não parece, pelo menos a princípio, abusiva a negativa de custeio dos tratamentos indicados ao autor/agravado, porque não listados pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que assim não fosse, o contrato prevê expressamente, em sua “Cláusula Primeira – Do Objeto”, que o serviço/coberturas será prestado “de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 427/2017 e suas atualizações, conforme o que preleciona a Agência Nacional de Saúde Suplementar” (cf. Id. no 82157993 - pág. 30 – grifei), ou seja, expressamente restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos pelo Método ABA depende da sua listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde, e, consequentemente, não parecem preenchidos os requisitos à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA: (...)

Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso”
– cf. Id. no 82619451.

A decisão concessiva do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento decorre da falta de inclusão das terapias pelo Método ABA no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, de natureza taxativa, ao qual expressamente se limita a cobertura contratual, e a tese do presente Agravo Interno é, em suma, de que “
existe divergências (...) sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo para fins de custeio de tratamento pelas operadoras de planos de saúde, inseridos ou não no rol de procedimentos obrigatórios da ANS
” e o autor não pode ser prejudicado “
pelo fato de não haver, ainda, uniformização da jurisprudência sobre a obrigatoriedade ou não de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde
”, ou seja, há, basicamente, defesa retórica da tese refutada pela decisão agravada.

Assim, até mesmo para que não se alegue levianamente nulidade, anoto que o eg. STJ já decidiu sobre a possibilidade de reprodução dos mesmos fundamentos da decisão objeto do Agravo Interno se, nesse recurso, há dedução da mesma tese já repelida pela decisão agravada, e, por isso, apenas submeto os fundamentos decisórios ao crivo do órgão colegiado competente.

A propósito:

“
EMENTA:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) 1. "
Deve-se interpretar o comando do art. 1.021, § 3o, do CPC/2015 em conjunto com a regra do art. 489, § 1o, IV, do mesmo diploma
.
Na hipótese em que a parte insiste na mesma tese, repisando as mesmas alegações já apresentadas em recurso anterior, sem trazer nenhum argumento novo - ou caso se limite a suscitar fundamentos insuficientes para abalar as razões de decidir já explicitadas pelo julgador - não se vislumbra nulidade quanto à reprodução, nos fundamentos do acórdão do agravo interno, dos mesmos temas já postos na decisão monocrática
" (EDcl no AgInt no AREsp 1.411.214/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019.) 2. No mais, a insurgência, nos termos em que foi deduzida pela Embargante, não disfarça o intento de rediscutir questão já examinada e decidida, desiderato que não se coaduna com a estreita via integrativa dos embargos de declaração” (STJ – Corte Especial – EDcl no AgInt nos EAREsp 996.192/SP – Rel. Ministra LAURITA VAZ – j. 26/11/2019, DJe 10/12/2019 –
grifei
e
destaquei
).

Pontuo, ainda, que não se está aqui a prejudicar o autor pela falta de pacificação da jurisprudência sobre o tema pelo eg. STJ, mas a aplicar o direito à espécie, segundo a legislação vigente e a jurisprudência atualmente dominante nesta eg. 1a Câmara de Direito Privado sobre casos em que os contratos de prestação de serviços médicos (plano de saúde) contêm expressa cláusula de exclusão de cobertura de todo e qualquer procedimento/tratamento não listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS.

A propósito, recentíssimo julgamento unânime desta eg. Câmara em casos similares que, inclusive, também envolviam tratamentos pelo Método ABA:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO COM PSICOTERAPIA PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA)
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
– AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – DIREITO AO REEMBOLSO DAS CONSULTAS REALIZADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – IMPOSSIBILIDADE –AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PROVIDO E RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. 1. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que
é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol
, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2.
Se além da falta de previsão do tratamento no Rol da ANS e da expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento, justamente porque não inserido no Rol da ANS, não se pode compelir a operadora do plano de saúde a fornecê-lo sob a justificativa unigênita de que houve indicação médica
. 3. Se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, porquanto exercida com base em cláusula contratual expressa e ratificada pelo entendimento jurisprudencial prevalecente no STJ, descabe a condenação da Operadora ao pagamento de indenização por dano moral” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAC 1043347-33.2018.8.11.0041 – Rel. Des. JOAO FERREIRA FILHO – j. 27/04/2021, Publicado no DJE 27/04/2021 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR – ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA ORDENAR A COBERTURA DE
TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
– CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM PREVISÃO CONTRATUAL – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O eg. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP)” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – 1002991-17.2021.8.11.0000 – Rel. Des. JOAO FERREIRA FILHO – j. 25/05/2021, Publicado no DJE 07/06/2021 –
grifei
e
destaquei
).

Por fim, acrescento à fundamentação decisória apenas que, a despeito do motivo da falta de inclusão de tratamentos pelo Método ABA no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde pela ANS, a falta de cobertura obrigatória do tratamento indicado ao autor repele o caráter ilícito da negativa de custeio pela operadora e prejudica toda e qualquer discussão quanto à abusividade da tentativa de “
limitar o número de sessões, e isso independe do método utilizado
” e quanto à possível aplicação desse método em sessões regulares de psicoterapia, de modo que os argumentos recursais sobre essas teses laterais não infirmam a conclusão decisória pela concessão de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Pelo exposto, e por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 1o do art. 134-A do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, desprovejo o recurso.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Com a devida vênia divirjo do relator.

Agravo interno interposto por
G.S.A
representado por sua genitora
Alinne Moreira Rodrigues Schmidt
, contra a decisão monocrática que, nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento no 1005590-26.2021.8.11.0000, deferiu o pleito de concessão de efeito suspensivo no recurso interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, a fim de sobrestar os efeitos da decisão liminar que impusera a esta a obrigação de autorizar e custear os tratamentos indicados na petição inicial pelo ora agravante.

Aduz o Agravante que “existe divergências entre a 3o e 4o turma de direito privado do superior tribunal de justiça (STJ) sobre o rol ser taxativo ou exemplificativo para fins de custeio de tratamento pelas operadoras de planos de saúde, inseridos ou não no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. ”, de forma que “não pode o agravado sofrer as consequências de modo que será irreparável ao seu desenvolvimento, aguardando decisão que pode demorar anos ainda. ” (Id. 83284954, pág. 3).

Sem contrarrazões (Id. 87255460).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pelo Dr. Flávio Cezar Fachone, opinando pelo provimento do recurso de agravo interno (Id. 91532466).

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem,

No mérito o recurso procede.

Do relatório de Id. 83284970 datado de 12 de abril de 2021, observa-se que o autor/agravado apresenta “apresenta dificuldade na linguagem social e no compartilhamento de informações, além de disfunções sensoriais com rigidez comportamental. Essas características causam prejuízo significativo no seu desenvolvimento e em suas atividades diárias. Com o consentimento dos pais, e baseado no DSM V, o menor, encontra-se dentro do Transtorno do Espectro Autista, o qual apresenta a classificação internacional (CID 10) F 84.0 [...]”

Fato é que tendo o médico especializada prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente do entendimento do relator do citado recurso especial.

E, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de interno para indeferir o efeito suspensivo requerido pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico no Agravo de Instrumento no 1005590-26.2021.8.11.0000, e, por conseguinte, manter todos os efeitos da decisão de origem.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/07/2021