Tribunal: TJMT
Processo: 1001427-09.2019.8.11.0053
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-11

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001427-09.2019.8.11.0053
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001427-09.2019.8.11.0053
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[KELLY TATIANY FERREIRA DA SILVA - CPF: 066.515.571-90 (APELADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001427-09.2019.8.11.0053

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE CORREÇÃO DA HIPERTROFIA MAMARIA – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DOS ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O contrato celebrado entre as partes prevê a cobertura para cirurgia reparatória, porquanto compromete a saúde da beneficiária
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento
.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1001427-09.2019.8.11.0053

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: KELLY TATIANY FERREIRA DA SILVA

Processo na origem: 1001427-09.2019.8.11.0053

Comarca de Santo Antônio do Leverger

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1001427-09.2019.8.11.0053) que
KELLY TATIANY FERREIRA DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 74915992): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo médico, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser atualizado pelo INPC desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da sentença
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da condenação.

APELAÇÃO
(ID 74915992)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
sustenta que o tratamento requerido pela autora não possui cobertura contratual, porque não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN n° 428/2017. Insiste que a apelada não comprova que outros tratamentos já disponibilizados não foram eficazes para o seu tratamento. Sustenta que não se fazem presentes os requisitos e nem a prova do dano moral. Argumenta ser necessária a redução do valor dos danos morais arbitrados em
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
. Pretende que os juros de mora incidam sobre o valor da indenização a partir do arbitramento. Requer a redução do valor dos honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência ou para reduzir o valor dos danos morais.

CONTRAMINUTA
(ID 74915998): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1001427-09.2019.8.11.0053

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c Danos Morais (Proc. n.o 1001427-09.2019.8.11.0053) que
KELLY TATIANY FERREIRA DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 74915992): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie o procedimento cirúrgico nos moldes prescritos pelo médico, bem como para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que deve ser atualizado pelo INPC desde a data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da sentença
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da condenação.

A autora, ora apelada, relatou que o contrato do plano de saúde 056.9949.00023431-6, denominado Plano Federativo Unimed, foi firmado em 01.04.2015 (ID 74915951).

Foi diagnosticada com “Dorsolombalgia Mêcano Postural, Acompanhado de Cifose, com traços de Doença de Sheurmann, e indicado o procedimento cirúrgico
de Correção da Hipertrofia Mamaria
(Gigantomastia Bilateral), acrescido de todas os materiais, em caráter de urgência.

O procedimento não foi autorizado pela requerida, operadora do plano de saúde, ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, bem como pretende obter indenização por danos morais.

Os pedidos foram julgados
procedentes
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito
, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitrou em R$5.000,00 (cinco mil reais).

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer e ainda se é possível a reforma para condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID
74915951
) e pelo contrato (ID 74915952), que não pode servir de escusa para a cobertura para cirurgias plásticas de natureza reparadoras, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a correção da hipertrofia mamária da autora, ora apelada, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Luiz Fernando Guimarães Amorim, CRM/MT no 6292, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 74915954).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA.
CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova.

2. "Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/05/2015, DJe de 22/06/2015).

3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1542319/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva, não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, , SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

Em que pese o laudo médico indicar que a cirurgia seja feita com urgência, não se observa a real urgência na acepção da palavra.

Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei no 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente (um infarto do coração), enquanto que os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.

No caso, não se verifica nenhuma dessas situações, portanto não restou demonstrada a natureza de urgência ou emergência com relação à realização da cirurgia.

De modo que
comporta reparos a sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, resta prejudicado o pleito de redução do valor arbitrado, bem como o questionamento acerca do momento de incidência dos juros e correção monetária sobre estes.

Por outro lado, afastada a condenação ao pagamento de indenização, verifica-se a sucumbência recíproca, de modo que ficam as partes condenadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que passam a ser calculados à proporção de 10% do valor da causa, de forma pro rata à proporção de 50% para cada uma.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento,
os ônus de sucumbência devem ser suportados por ambas as partes, pro rata, ressalvada a suspensão para a autora, beneficiário da gratuidade de justiça
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021