Tribunal: TJMT
Processo: 1013798-96.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-20
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE AUTOGESTÃO – GEAP – TRATAMENTO COVID-19 – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÁTER EMERGENCIAL – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – PRECEDENTES DO STJ – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito acautelado associada ao perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo são requisitos que devem ser preenchidos para o deferimento da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC).
“No caso, sendo necessária a internação de paciente acometido pelo COVID-19 em UTI, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela”. (TJ-MT 10048177820218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021).
“É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de autogestão, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta” (STJ – AgInt no REsp: 1933839 PB 2021/0117425-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/09/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013798-96.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FELIPE DE FREITAS ARANTES - CPF: 006.911.021-20 (ADVOGADO), VANESSA MEIRELES RODRIGUES - CPF: 812.593.361-15 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - CPF: 879.883.301-44 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), GILSON OLIVEIRA DOS SANTOS - CPF: 095.158.958-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE AUTOGESTÃO – GEAP – TRATAMENTO COVID-19 – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CARÁTER EMERGENCIAL – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – PRECEDENTES DO STJ – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito acautelado associada ao perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo são requisitos que devem ser preenchidos para o deferimento da tutela provisória de urgência (art. 300 do CPC).

“No caso, sendo necessária a internação de paciente acometido pelo COVID-19 em UTI, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela”.
(TJ-MT 10048177820218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021).

“É abusiva a recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, ainda que constituída sob a modalidade de
autogestão
, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico de doença coberta”

(STJ – AgInt no REsp: 1933839 PB 2021/0117425-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/09/2021, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2021).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013798-96.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADO:

GILSON OLIVEIRA DOS SANTOS

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo recursal interposto pela
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
contra decisão interlocutória proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
, lançada nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer no 1021996-96.2021.8.11.0041, ajuizada por
GILSON OLIVEIRA DOS SANTOS
, que determinou à agravante autorize/custeie o tratamento do agravado na Clínica Florence em Salvador/BA.

Em suas razões recursais a agravante aduz que se trata de entidade de direito privado e está classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, cujo estatuto está em conformidade com as normas existentes no segmento da saúde suplementar, em especial a Lei no 9.656/98. Logo, não celebrou contrato com o agravado e que este apenas aderiu ao contrato firmado entre a Fundação e a Instituição Pública, e aos planos e programas oferecidos pela GEAP.

Alega que a determinação judicial lhe causa lesão grave e de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do tratamento que, por força da lei não está obrigada a autorizar/custear.

Ressalta que
“os planos da GEAP não se amoldam à hipótese de relação de consumo segundo as definições previstas no Código de Defesa do Consumidor”
(sic).

Explica que
“embora tenha sido deferido o custeio das despesas de internação tratamento do agravado em hospital não credenciado, tal medida vai de encontro ao estabelecido contratualmente”
(sic).

Defende que tal autorização impacta diretamente em toda a carteira, por se tratar de um plano de autogestão, no qual todo custo é rateado entre os beneficiários.

Discorre que há de se ponderar que, atualmente, o agravado já possui condições de remoção, podendo ser transferido para um prestador igualmente capacitado e pertencente a rede credenciada da Operadora agravante, até que ele possa receber alta médica e/ou ser transferido para sua cidade de domicílio.

Com base nos pressupostos legais, pugna pelo provimento do recurso
“para revogar, em caráter definitivo, a decisão que determinou o custeio de tratamento do agravado na Clínica Florence e no Hospital São Rafael”
(sic).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 03/08/2021, conforme Id 9669497.

Contraminuta ofertada no Id 99926975, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo recursal recolhido (Id 96511492).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
GILSON OLIVEIRA DOS SANTOS
, determinando-se à agravante que autorize e custeie o tratamento do agravado na Clínica Florence em Salvador/BA.

Para tanto, a recorrente, dentre outros pontos, defende que se trata de entidade de direito privado e está classificada junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como Operadora de Saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, cujo estatuto está em conformidade com as normas existentes no segmento da saúde suplementar, em especial a Lei no 9.656/98. Logo, não celebrou contrato com o agravado e que este apenas aderiu ao contrato firmado entre a Fundação e a Instituição Pública, e aos planos e programas oferecidos pela GEAP.

Prossegue alegando que
“os planos da GEAP não se amoldam à hipótese de relação de consumo segundo as definições previstas no Código de Defesa do Consumidor”
, bem como que tal autorização impacta diretamente em toda a carteira, por se tratar de um plano de autogestão, no qual todo custo é rateado entre os beneficiários.

Com base nos pressupostos legais, pugna pelo provimento do recurso
“para revogar, em caráter definitivo, a decisão que determinou o custeio de tratamento do agravado na Clínica Florence e no Hospital São Rafael”
(sic).

Pois bem.
Compulsando os autos de origem, verifica-se que o autor, ora agravado, é beneficiário de plano de saúde mantido pela agravante (Id
58400631
), a qual ostenta natureza jurídica de fundação, com personalidade jurídica de direito privado, sem fins lucrativos, qualificada como operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, com autonomia patrimonial, administrativa e financeira, podendo ser beneficiários dela os servidores ou empregados dos patrocinadores ativos ou aposentados, quando inscritos em plano de saúde suplementar administrados pela fundação.

Nesse contexto, conforme entendimento firmado pela 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.285.483/PB, a relação jurídica versada no processo não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto o contrato de plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, razão pela qual não há que falar em relação de consumo.

Contudo, devem ser observadas as normas do Código Civil no que tange aos contratos em geral.

Nesse sentido, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, confira:

“DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA À COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. PLANO DE SAÚDE GERIDO POR AUTOGESTÃO. BOA FÉ OBJETIVA. MEDICAMENTO IMPORTADO SEM REGISTRO NA ANVISA. FORNECIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. SÚMULA 284/STF. (...) 3. Por ocasião do julgamento do REsp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.
O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. (...)
”

(REsp 1644829/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 23/02/2017)

Por conseguinte, destaca-se o disposto nos artigos 421 e 422, ambos do Código Civil, que preveem a incidência dos princípios da função social do contrato, da probidade e da boa-fé na formação e no cumprimento dos pactos privados.

Na hipótese, constata-se que o autor/agravado é idoso, com 74 (setenta e quatro) anos e, no mês de maio, em viagem para Salvador-BA, foi acometido pela COVID-19. Em razão do isolamento, não pode retornar para Cuiabá-MT.

No dia 05/06/2021, apresentou piora em seu quadro de saúde e, ao procurar a unidade hospitalar, precisou ser internado em unidade de terapia intensiva – UTI, para o uso de auxilio respiratório com colocação de máscara VNI (ventilação não invasiva).

No dia 13/06/2021 apresentou quadro de piora, com febre alta, suspeita de infecção bacteriana e perda da oxigenação, sendo necessária sua intubação. E, ao solicitar a cobertura do tratamento ao plano de saúde, obteve resposta negativa. Então, em tutela de urgência, foi concedido o direito ao tratamento a ser custeado pela agravante.

Posteriormente, em 20/07/2021, atendendo requerimento do agravado foram ampliados os efeitos da antecipação de tutela urgência para determinar que a requerida/agravante autorize/custeie, o tratamento na Clínica Florence em Salvador-BA, tendo em vista que não seria possível restringir o tratamento a um único estabelecimento, em que pese a singela melhora de saúde do agravado “
com paulatino desmame de equipamentos respiratórios, a equipe médica do Hospital São Rafael indicou o seu encaminhamento à CLÍNICA FLORENCE,
instituição de
“transição de cuidado para a conclusão de desmame ventilatório, reabilitação motora, reabilitação de disfagia e a retirada de traqueostomia”
, conforme relatório médico em anexo”. (Id 99926977)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da parte agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da agravante, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Outrossim,
o recorrido colacionou aos autos cópias dos receituários/relatórios médicos (Ids
58401255 a 58401274
– autos de origem), que demonstram a
necessidade
e a
urgência
do procedimento indicado, tendo em vista o quadro gravíssimo de COVID-19, havendo risco de morte iminente.

Desse modo, ante a existência de fundado risco de dano irreparável ou de risco ao resultado útil do processo, qual seja, a saúde do agravado, circunstância que justifica a ampliação dos efeitos da antecipação de tutela de urgência, na forma concedida pelo juízo de primeiro grau, sem prejuízo de sua revogação a qualquer tempo, desde que comprovada a desnecessidade do tratamento, o que depende de maiores elementos de prova através da instrução probatória.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
COVID-19 – INTERNAÇÃO EM UTI – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. No caso, sendo necessária a internação de paciente acometido pelo COVID-19 em UTI, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar (home care) necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado”
(TJ-MT 10048177820218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 28/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2021)

E ainda:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE NATUREZA CATIVA. SEGURADO PORTADOR DE COVID-19. CARÁTER EMERGENCIAL. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. RECUSA ABUSIVA.
ILEGALIDADE DO LIMITE DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO. PRECEDENTES DO STJ. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO. NEGADO PROVIMENTO”
(TJ-BA - AI: 80081984020218050000, Relator: RAIMUNDO SERGIO SALES CAFEZEIRO, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/08/2021)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/10/2021