Tribunal: TJMT
Processo: 0032424-67.2015.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-17
Data de publicação: 2021-03-17

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0032424-67.2015.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva, logo não comporta reforma a sentença que reconheceu a obrigação de fazer.
Considerando que a cirurgia já foi realizada e o equipamento requisitado já foi utilizado, deve ser alterada a obrigação de fazer para determinar que a operadora do plano reembolse o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais, mediante efetiva comprovação.
Referida alteração não implica em alteração da sucumbência, que deve ser mantida na forma como estabelecido na sentença.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0032424-67.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TALINA YASMIN DO ESPIRITO SANTO COSTA - CPF: 070.107.751-41 (APELADO), CLAUDINEIA COSTA DO ESPIRITO SANTO - CPF: 620.976.951-91 (APELADO), MANOEL MESSIAS DE JESUS COSTA - CPF: 482.705.391-04 (ADVOGADO), MANOEL MESSIAS DE JESUS COSTA - CPF: 482.705.391-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), CLAUDINEIA COSTA DO ESPIRITO SANTO - CPF: 620.976.951-91 (TERCEIRO INTERESSADO), MANOEL MESSIAS DE JESUS COSTA - CPF: 482.705.391-04 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0032424-67.2015.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
RECUSA DE CUSTEIO DE MATERIAL A SER UTILIZADO EM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO – RECUSA ABUSIVA - DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – DEVIDO O REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO MATERIAL UTILIZADO NA CIRURGIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A recusa de custeio do material prescrito pelo médico para ser utilizado em cirurgia revela-se abusiva, logo não comporta reforma a sentença que reconheceu a obrigação de fazer.

Considerando que a cirurgia já foi realizada e o equipamento requisitado já foi utilizado, deve ser alterada a obrigação de fazer para determinar que a operadora do plano reembolse o valor despendido pela autora para pagamento de tais materiais, mediante efetiva comprovação.

Referida alteração não implica em alteração da sucumbência, que deve ser mantida na forma como estabelecido na sentença.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL n.o 0032424-67.2015.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: TALINA YASMIN DO ESPÍRITO SANTO COSTA

Processo na origem: 0032424-67.2015.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 0032424-67.2015.8.11.0041) movida por
TALINA YASMIN DO ESPÍRITO SANTO COSTA
contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 77806006 - Pág. 1 a 77806007 - Pág. 1): julgou procedente o pedido e condenou a requerida a fornecer o equipamento denominado “Pediguard” para realização da cirurgia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

APELAÇÃO
(ID 77806010)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que a sentença não observou as normas específicas que regem a matéria - Lei 9.656/98 e regulação da ANS - e nem as provas apresentadas. Defende legalidade da recusa, ao argumento de que os materiais com cobertura do plano de saúde possuem maior eficácia que os materiais solicitados pelo médico da apelada e que não há estudo técnico provando a superioridade de um sobre o outro, além do que sua “Comissão Técnica” concluiu pela utilização do material convencional. Aduz que o fornecimento do material implicaria em duplicidade, porque a cirurgia da apelada já foi realizada com o material requisitado. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial.

CONTRAMINUTA
(ID 77806015): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 0032424-67.2015.8.11.0041

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. no 0032424-67.2015.8.11.0041) movida por
TALINA YASMIN DO ESPÍRITO SANTO COSTA

contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 77806006 - Pág. 1 a 77806007 - Pág. 1): julgou procedente o pedido e condenou a requerida a fornecer o equipamento denominado “Pediguard” para realização da cirurgia. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

A autora
adquiriu o plano de saúde junto à apelante em 01.01.2006, por intermédio da FECOMÉRCIO, sempre honrando suas obrigações contratuais e sempre utilizou dos serviços contratados (ID 77803957 - Pág. 1).

Alega que a apelante se recusou a custear o equipamento denominado “Pediguard”, que foi requisitado pelo médico para uso durante o procedimento cirúrgico.

Relata que a realização da cirurgia ocorreu em 15.07.2015, com a utilização do equipamento, porém não soube precisar se foi fornecido pela Unimed Cuiabá.

O cerne do recurso é saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida que forneça o equipamento denominado “Pediguard”.

No caso, restou demonstrado que a autora procurou obter o fornecimento do equipamento na esfera administrativa, porém recebeu a recusa da operadora sob o argumento de que o kit por ela oferecido se mostra mais eficiente que o requisitado.

A recusa do tratamento simplesmente pela não adequação deste aos critérios de cobertura obrigatória ou mesmo ao rol definidos pela ANS é medida que afronta a própria natureza do contrato, que tem por objetivo assegurar o uso dos meios possíveis e adequados à preservação da vida e saúde do paciente.

Recusar-se ao fornecimento do material indicado pelo médico para ser utilizado durante o procedimento cirúrgico, apenas porque não está, naquele momento, inserido no rol da ANS, é negar-lhe o direito aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, contrariando as legítimas expectativas de contratos contínuos e de longa duração, como o são os contratos de saúde.

Não se questiona aqui as limitações de cobertura, porquanto possíveis, tanto que existem previsões mínimas de cobertura. Não obstante, as obrigações assumidas pelas empresas que atuam no ramo da saúde devem garantir o direito fundamental à vida e à saúde como valores supremos.

Nesse sentido:

“Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da requerida – Aplicação da Lei 9656/98 e do Código de Defesa do Consumidor – Autor que sofre de síndrome facetaria lombar – Médico assistente que prescreveu a realização de procedimento de "denervação e rizotomia de facetas plantares" –
Negativa da requerida, sob alegação de que o referido procedimento não está previsto no rol da ANS e não possui cobertura contratual – Necessidade da cobertura do procedimento cirúrgico em questão
– Aplicação das Súmulas 100 e 102 desta Corte de Justiça –
Infração ao princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato – Justa expectativa do aderente no que tange à cobertura de tratamento para doenças com cobertura
– Sentença mantida – Recurso não provido Nega-se provimento ao recurso. (TJSP;

Apelação Cível 1001848-10.2019.8.26.0464; Relator (a): Marcia Dalla Déa Barone; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro de Pompéia - 1a Vara; Data do Julgamento: 24/09/2020; Data de Registro: 24/09/2020)

Portanto, considera-se recusa imotivada aquela que indefere material necessário ao procedimento cirúrgico viável e que pode ser a única opção de melhora da autora, porquanto deixou de aferir concretamente e com razoabilidade a situação descrita no caso concreto, em que a restrição de cobertura afeta a própria natureza do ajuste firmado entre as partes, e torna nula a cláusula limitativa, pela afronta ao disposto no artigo 51, IV, §1o, II do CDC.

Assim,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida forneça à autora o equipamento prescrito pelo médico
.

Observa-se, no entanto, que o equipamento solicitado foi autorizado pela requerida e que a cirurgia já foi realizada.

A apelante informa que não teve tempo hábil para entregar o equipamento e, inclusive, solicitou a apresentação da nota fiscal do equipamento de modo a poder depositar o seu valor em Juízo (ID 77803976 - Pág. 2).

Assim, não é o caso de se reconhecer a perda do objeto, porque a obrigação da apelante persiste, porém torna-se despiciendo o fornecimento do equipamento nesse momento, de modo que há que se modificar a obrigação para que possa se tornar passível de cumprimento.

Se é da apelante a obrigação de fornecer o equipamento, a única forma de fazê-lo após a realização do procedimento cirúrgico é na forma de ressarcimento do valor pago pela autora ou pelo cirurgião para a aquisição do equipamento.

Referida alteração não implica em alteração da sucumbência, que deve ser mantida na forma como estabelecido na sentença.

Com estas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para alterar a obrigação de fornecer o equipamento em obrigação de ressarcir o valor deste, desde que comprovado o desembolso
.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/03/2021