Tribunal: TJMT
Processo: 1028451-19.2017.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1028451-19.2017.8.11.0041
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR E DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICOS E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não há falar-se em falta de interesse processual pela ausência de pretensão resistida quando, mesmo depois de protocolizada a ação e proferida a decisão concessiva de liminar, nota-se a demora excessiva na autorização do procedimento.
Se a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso e a prova testemunhal não se revela útil ao deslinde da controvérsia, não se verifica o alegado cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide.
O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equipara-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028451-19.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSANGELA SOARES - CPF: 617.156.891-00 (APELADO), ANDERSON ROSA FERREIRA - CPF: 971.900.551-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. NAO PROVIDOS. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1028451-19.2017.8.11.0041

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR E DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADAS - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICOS E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar-se em falta de interesse processual pela ausência de pretensão resistida quando, mesmo depois de protocolizada a ação e proferida a decisão concessiva de liminar, nota-se a demora excessiva na autorização do procedimento.

Se a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso e a prova testemunhal não se revela útil ao deslinde da controvérsia, não se verifica o alegado cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide.

O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equipara-se à
recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1028451-19.2017.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: ROSANGELA SOARES.

Processo na origem: 1028451-19.2017.8.11.0041

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1028451-19.2017.8.11.0041) que
ROSANGELA SOARES
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 91997991 - Pág. 1/6): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitar ao tratamento da moléstia grave que a acomete, em especial os descritos na exordial de códigos no 22-0201074, 22-40806103 e 22-40202518 e materiais 18797250, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

APELAÇÃO
(ID 91997994)
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, a ausência de interesse processual, porque não teria havido negativa de cobertura e, consequentemente não houve pretensão resistida por parte da operadora. Suscita ainda a preliminar de nulidade da sentença em razão do cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide.

Sustenta que o autor não provou ter havido recusa do tratamento requerido pela autora. Argumenta que, como o procedimento tinha caráter de urgência, foi aprovado no sistema da operadora no mesmo dia e hora, porém o hospital que realizaria o procedimento deveria fornecer os materiais para posteriormente requerer o reembolso. Defende a redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e para inverter a sucumbência ou para reduzir o valor dos honorários.

CONTRAMINUTA
(ID 91997999): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1028451-19.2017.8.11.0041

VOTO – PRELIMINAR – FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, a ausência de interesse processual, porque não teria havido negativa de cobertura e, consequentemente não houve pretensão resistida por parte da operadora.

De fato, o que norteia o interesse processual é a utilidade do procedimento para que a parte possa obter a prestação.

Em que pese a recorrente não ter formalmente indeferido o pedido da autora para a realização do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários à sua realização, observa-se que houve uma excessiva demora para a sua consecução.

O procedimento foi solicitado em 08.08.2017, porém em 13.09.2017 ainda não tinha sido viabilizado à autora.

Em 18.09.2017 o Juízo proferiu decisão concessiva de tutela de urgência, porém a empresa requerida não entregou os materiais necessários à realização da cirurgia.

Em 27.09.2017 o Juízo determinou a expedição de novo mandado de intimação, no qual foi majorada a multa para o caso de descumprimento da decisão, no importe de R$1.000,00 (um mil reais) POR HORA (ID 91988596 - Pág. 1), mesmo assim a determinação judicial não foi cumprida.

Tal demora se atribui à falha na prestação dos serviços, decorrente da falta de comunicação eficaz entre a operadora e o hospital credenciado, cuja denunciação à lide foi objeto de indeferimento pelo Juízo, confirmado nesta Corte no AI 1011789-98.2020.811.0000.

O plano de saúde requerido somente trouxe aos autos a sua tela de sistema dando conta de que o pedido havia sido autorizado em 29/09/2017.

Da tela colacionada ao processo observa-se que há a informação de que o procedimento e os materiais teriam sido autorizados em 01.09.2017, ou seja, quase um mês após ter sido solicitado pelo médico em caráter de urgência (ID 91997955 - Pág. 3).

Ainda assim, não foi cumprida a determinação judicial, de modo que resta claro a resistência da apelante à pretensão da autora.

Portanto, não há falar-se em
falta de interesse processual
quando mesmo depois de protocolizada a ação e proferida a decisão concessiva de liminar a operadora ainda levou tempo considerável para cumpri-la.

Rejeita-se, portanto, a preliminar de falta de interesse processual.

VOTO – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO
alega, preliminarmente, a existência de cerceamento do direito de defesa, em razão do julgamento antecipado da lide.

Alega que requereu prova documental e testemunhal, sob a alegação de que tais provas corroborariam para melhor compreensão e exame da matéria.

Contudo, nota-se que a oitiva da testemunha, a toda evidência, não teria o condão de contribuir para o deslinde do feito, porquanto o que se discute, qual seja a efetiva autorização para a realização do procedimento cirúrgico e o fornecimento dos materiais necessários à sua realização pode ser aferido dos documentos apresentados pela própria apelante junto com sua defesa.

Ademais, verifica-se que o juízo entendeu que a documentação encartada nos autos se mostra suficiente para a análise do caso.

Assim, sabe-se que a finalidade da prova deve ser avaliada pelo juiz da causa, que poderá indeferir, desde que motivadamente, aquelas que se mostrarem impertinentes à solução do litígio, tal como a que foi aqui postulada, o que afasta o alegado cerceamento do direito de defesa.

Posto isso,
rejeita-se a preliminar suscitada
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação Cível
interpostas por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n.o 1028451-19.2017.8.11.0041) que
ROSANGELA SOARES
move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 91997991 - Pág. 1/6): julgou procedentes os pedidos
para determinar à ré que autorize e/ou custeie todo o material e procedimentos médicos de que a autora necessitar ao tratamento da moléstia grave que a acomete, em especial os descritos na exordial de códigos no 22-0201074, 22-40806103 e 22-40202518 e materiais 18797250, conforme prescrito pelo médico da requerente
. Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da causa.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, sob no 00564065000796010 e em 09.08.2017, por conta de cálculo no colédoco seu médico solicitou autorização de cirurgia e materiais médicos.

Alega que a apelante não autorizou os procedimentos o que lhe causou crises frequentes de cólica biliar com vômitos. Frente a negativa de cobertura ajuizou a demanda para o fim de obter autorização e materiais necessários para realização da cirurgia.

Por sua vez a requerida, ora apelante, afirma que não negou atendimento à apelada, porquanto foi autorizado em 09.08.2017 e que a negativa de atendimento se deu de forma indevida por parte do Hospital São Mateus.

Propôs a ação de obrigação de fazer para que se determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, com o fornecimento do material necessário à sua realização.

Os pedidos foram julgados
procedentes
para obrigar a empresa a autorizar o tratamento prescrito
.

A requerida recorre e busca afastar a obrigação de fazer, bem como requer a redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios.

O cerne do recurso está em saber se comporta reforma a sentença que determinou à requerida o cumprimento da obrigação de fazer.

A contratação do plano de saúde está demonstrada pela carteira do plano de saúde (ID
91988587 - Pág. 3
), que não pode servir de escusa para a cobertura do procedimento, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento e a justificativa, foram feitas pelo especialista, Dr. Wanderley Ferreira Filho, CRM/MT no 972, que enfatizou o caráter de urgência do procedimento (ID 91988587 - Pág. 4).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar o método utilizado ou a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da seguradora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – PRETENDIDA REFORMA DA DECISÃO NO TRECHO EM QUE RATIFICOU A SENTENÇA E RECONHECEU A RECUSA INJUSTIFICADA – ESCOLHA DO MELHOR TRATAMENTO QUE NÃO CABE À OPERADORA – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NA ESPÉCIE CONFORME ATUAL ENTENDIMENTO DO STJ – DECISÃO CONFIRMADA – AGRAVOS DESPROVIDOS.

1 -
A orientação pacífica do STJ é no sentido de que cabe ao médico a escolha do tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a recusa da operadora de plano de saúde quando a doença está abrangida pelo contrato firmado entre as partes e o tratamento estiver relacionado no rol da ANS
.

2 - Na espécie, a motivação da recusa para cobrir o procedimento cirúrgico se deu a partir da análise feita pelos prepostos na Operadora do Plano de Saúde, que omitiram todas as possibilidades de causas para o procedimento de Rizotomia Percutânea, já que a perícia realizada citou apenas uma das situações de dor crônica e com sintomas incapacitantes.

3 - No caso concreto, não ficou demonstrada a sua confluência do nexo causal entre a recusa injustificada e a piora do estado de saúde do paciente.

4 - Sem embargo à situação vivenciada pelo paciente, as dores no joelho antes de ser submetido ao procedimento cirúrgico seriam sentidas com ou sem a autorização voluntária do procedimento, de maneira que esse argumento, por si só, não implica em piora no seu estado de saúde capaz de subsidiar a decisão judicial condenatória. (N.U 1012086-50.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/10/2020, Publicado no DJE 13/10/2020)

Nesse passo,
há que se manter a r. sentença de procedência proferida na instância de origem
.

O principal argumento da apelante é o de que não houve recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que foi prescrito à autora.

No entanto, os Tribunais já consolidaram o entendimento de que a demora injustificada na autorização do procedimento se equipara à recusa de cobertura.

Neste sentido:

“‘RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ – PRELIMINAR REJEITADA – DEMORA INJUSTIFICADA NA RESPOSTA PARA AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DA RÉ E DO AUTOR NÃO PROVIDOS.

I – Embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre o autor, ora apelado e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, esta pertence ao mesmo grupo econômico da ré, ora primeira apelante, denominado “UNIMED”, logo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

II -
Da análise dos documentos carreados aos autos, mormente pela própria tela do seu sistema interno, o ato ilícito praticado pela ré, ora primeira apelante, restou configurado diante da demora na autorização para a realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, ora apelado
.

III - Nenhuma razão assiste à ré, ora primeira apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, tratando-se o autor, ora apelado, de uma criança com tenra idade, a demora na autorização do procedimento cirúrgico solicitado, à toda evidência, agravou sua situação de aflição psicológica e de angústia, caracterizando o dano moral.

IV – No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1024106-10.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA - PRELIMINAR REJEITADA – REMOÇÃO EM UTI MÓVEL PARA TRATAMENTO HIPERBÁRICO -
DEMORA INJUSTIFICADA e RECUSA NA AUTORIZAÇÃO – CUSTEIO E REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DETERMINADOS JUDICIALMENTE
– ABALO MORAL CONFIGURADO – URGÊNCIA DO SERVIÇO - REPARAÇÃO DEVIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e cabe ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.

O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença. (N.U 0049615-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020).

De modo que restou demonstrado que
houve falha na prestação dos serviços como consequência da demora injustificada na liberação do tratamento prescrito
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso, para manter a sentença que julgou procedentes os pedidos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021