Tribunal: TJMT
Processo: 1010912-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-28
Data de publicação: 2021-08-11

Ementa:
AGRAVANTE(s):
UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
AGRAVADO(s):
DANIELE MARTINS DORIA
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO DE USO EM AMBIENTE DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS CUMULATIVOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA À AGRAVADA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
Não se constitui irregular a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.
Assim, se o medicamento Enoxaparina 40mg prescrito pelos especialistas é para utilização em ambiente externo ao da área de saúde, ausente um dos requisitos - plausibilidade do direito – à concessão da tutela de urgência à agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão agravada, com o consequente provimento do recurso da agravante.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010912-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[CATARINA DE MATOS NALDI - CPF: 365.988.858-33 (ADVOGADO), UNIMED NORDESTE PAULISTA - FEDERACAO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 01.559.455/0001-04 (AGRAVANTE), DANIELE MARTINS DORIA - CPF: 057.438.721-80 (AGRAVADO), MAURICIO CASTILHO MACHADO - CPF: 318.148.668-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADO(s):

DANIELE MARTINS DORIA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO DE USO EM AMBIENTE DOMICILIAR - CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSAMENTE REDIGIDA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AVENÇA LIVREMENTE PACTUADA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS CUMULATIVOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA À AGRAVADA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Não se constitui irregular a recusa da operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar, mormente se amparada nos normativos legais aplicáveis à matéria, a exemplo do art. 10 da Lei 9.656/98 e da Resolução Normativa 465/2021 da ANS.

Assim, se o medicamento
Enoxaparina 40mg
prescrito pelos especialistas é para utilização em ambiente externo ao da área de saúde, ausente um dos requisitos - plausibilidade do direito – à concessão da tutela de urgência à agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão agravada, com o consequente provimento do recurso da agravante.-

R E L A T Ó R I O

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADO(s):

DANIELE MARTINS DORIA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

contra a decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais
no 1004825-32.2021.811.0040 ajuizada

por
DANIELE MARTINS DORIA
, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar-lhe que forneça no prazo de 05 (cinco)

dias, contados da ciência da decisão, o medicamento ENOXAPARINA 40mg, na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa - ID no 56931950 – autos origem.

Em síntese, sustenta a agravante que a decisão deve ser reformada, pois a negativa de custeio de medicamento para uso doméstico é legítima, fundada em expressa vedação contratual (Tema IV, cláusula IX) e de acordo com os normativos que regem a espécie, em especial, o art. 10 da Lei 9.656/98.

Assevera que o medicamento ENOXAPARINA 40mg é de cunho domiciliar, ou seja, prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde e não possui cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, órgão estatal regulador das operadoras de planos de saúde.

Em sua defesa apresenta Parecer Técnico editado pela ANS e Enunciados do CNJ que tratam da Saúde Suplementar e consolidam o entendimento de que o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias.

Alega que, se basta ao consumidor contratar qualquer plano de saúde para depois socorrer-se do Judiciário pleiteando cobertura irrestrita, e este nivelar todos os seguros de saúde por cima, concedendo atendimento máximo e ilimitado aos requerentes, poderia se abolir as diversas modalidades de plano de saúde que oferecem coberturas diferenciadas. Ao usuário que paga o menor preço já estaria garantido o mesmo atendimento daquele que paga pelo melhor plano.

Ao fim, pleiteia a concessão de efeito suspensivo, assegurando o preenchimento dos pressupostos legais e, no mérito, o provimento do recurso de agravo de instrumento.

Para fins de eventual interposição de recurso aos Tribunais Superiores prequestiona a matéria discutida nos autos.

A liminar recursal foi deferida (ID no 92164978).

Contraminuta, pela agravada, pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento e mantença da decisão singular (ID no 93376951).

Informações do juízo colacionadas no ID no 92662970.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(s):

UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADO(s):

DANIELE MARTINS DORIA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde firmado entre a agravante e LOUIS DREYFUS COMMODITIES BRASIL S/A, sob no 0.854.080224800210-0, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, com abrangência nacional (ID no 56794296 e no 56794305 dos autos na origem).

Consta que a autora DANIELE MARTINS DORIA, gestante de 24 semanas, foi diagnosticada em 28/04/21 portadora de TROMBOFILIA e em razão da patologia, os especialistas que a assistem prescreveram tratamento diário e contínuo durante toda a gestação e após o parto, por no mínimo 45 dias, com o medicamento
ENOXAPARINA 40MG – ID no 91532470.

A agravada relata que buscou o fornecimento do fármaco junto à
UNIMED NORDESTE PAULISTA FEDERAÇÃO INTRAFEDERATIVA DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
, contudo, diante da sua recusa, ajuizou a ação de obrigação de fazer, pleiteando a tutela de urgência para que a requerida seja compelida a fornecer-lhe imediatamente o fármaco prescrito pelos especialistas.

A tutela de urgência foi deferida pelo magistrado
a quo
, dando azo à interposição do agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo.

Pois bem.

Inicialmente, vale consignar que, nos termos do art. 300 do CPC/15, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito do requerente e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Não obstante da narrativa da autora se possa cogitar a existência de
periculum in mora
, uma vez que sua gravidez fora classificada de risco em razão da Trombofilia, no caso dos autos a probabilidade do direito milita em favor da parte
agravante.

Isso porque, a autora/agravada pretende o custeio pela requerida do fármaco ENOXAPARINA 40 mg, contudo, do contrato firmado pelas partes no
Tema IV – Exclusões de Cobertura - cláusula 17, IX
,

ressai cristalina a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar, senão vejamos (ID no 56794305 pag.11 autos na origem):

Assim, embora tratar-se de adesão o contrato ora em discussão, a existência de cláusula contratual expressamente redigida, amparada nos normativos legais relativos à matéria que excluem a cobertura de medicamento para tratamento domiciliar, de se considerar válida a negativa de cobertura levada a cabo pela operadora na hipótese dos autos.

Além disso, a Lei no 9.656/98 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos, senão vejamos:

Art. 10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

[...]

VI
-
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
. g..n.

Ademais, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários deva extrapolar os limites do que fora acordado na avença pactuada.

Desta feita, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos, de procedimentos ou de medicamentos, mormente porque a partir de tais limitações que advirão os direitos e as obrigações de ambas as partes da avença.

Com efeito, no caso dos autos, a vedação contratual ao custeio de medicamento para uso doméstico – ENOXAPARINA 40mg -, encontra-se estampada em cláusula clara e de fácil compreensão ao consumidor, como já demonstrado em linhas anteriores, a teor do
§4o do art. 54 do CDC
.

Nesse sentido, sobre a ausência de obrigatoriedade de fornecimento pela operadora de saúde do medicamento ENOXAPARINA (CLEXANE), trago julgado desta Corte:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO INJETÁVEL – “ENOXAPARINA 40MG POR DIA” – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA PELO JUIZ
A QUO ­
– REQUISITOS ENSEJADORES DA MEDIDA LIMNAR NÃO DEMONSTRADOS
– ART. 300 CPC – DECISÃO MANTIDA – CONDENAÇÃO DA AGRAVADA NOS TERMOS DO ARTIGO 1.021, § 4o DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – IMPOSSIBILIDADE
–
RECURSO DESPROVIDO
.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme dispõe o artigo 300 do Código de Processo Civil.
A plausibilidade do direito invocado pela Autora/Agravante não encontra respaldo jurídico, haja vista que a concessão do medicamento contido na prescrição médica (
enoxaparina
40mg por dia) não é contemplada pelo Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares firmado entre as partes
. Demonstrada a proporcionalidade do valor fixado a título de
astreinte
, faz-se necessária a manutenção do
quantum
arbitrado. Inexistem nos autos relatório médico ou qualquer outro documento que evidencie situação de urgência, nos termos do art. 35-C da Lei no 6.656/98, capaz de dar ensejo à obrigatoriedade de o plano de saúde autorizar e custear o remédio necessário à melhora no estado de saúde da Recorrente, o que afasta o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Considerando que o recurso em análise se trata de agravo de instrumento, não há que falar em condenação da Agravada ao pagamento da multa estabelecida no art. 1.021, §4.o do CPC.”

(N.U 1006934-13.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2019, Publicado no DJE 20/08/2019)

g.n.

Desta feita, nesta via estreita do agravo de instrumento, não restando evidenciado de plano os requisitos cumulativos para a concessão de tutela de urgência, deve ser reformada
a decisão do magistrado
a quo
que determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA 40mg, desobrigando-a do referido ônus.

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Além do mais, a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador, que não precisa apontar expressamente se restaram ou não violadas as disposições legais e/ou constitucionais apresentadas.

Com essas considerações,
dou provimento ao recurso
da agravante para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência pleiteada pela agravada nos autos de origem.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/07/2021