Tribunal: TJMT
Processo: 1021093-24.2020.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-10
Data de publicação: 2021-03-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o c. Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento prescrito pelo profissional mostra-se ilegítima, tendo em vista que é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, de modo a evitar lesões irreversíveis e a progressão de doença, conforme parecer médico.
A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021093-24.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), POLLIANA PEREIRA ALVES CHIODI - CPF: 005.518.901-69 (AGRAVADO), JORGE CORREIA DA SILVA JUNIOR - CPF: 046.223.951-93 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO MANTIDO –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o c. Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento prescrito pelo profissional mostra-se ilegítima, tendo em vista que é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, de modo a evitar lesões irreversíveis e a progressão de doença, conforme parecer médico.

A obrigatoriedade do plano de saúde em cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB. MÉDICO LTDA., em face da decisão prolatada pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1019653-81.2020.8.11.0003, ajuizada por POLLIANA PEREIRA ALVES CHIODI, deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante forneça à autora, no prazo de 05 dias, o medicamento Enoxaparina 40mg

conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento,.

Em síntese, a recorrente sustenta que as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, pois o rol de procedimentos da ANS é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual.

Refere que o pleito da recorrida viola a disposição legal encartada no art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, e viola o art. 5o, II da Constituição Federal, que permite a exclusão de procedimentos não incluídos no rol da ANS.

Registra que o medicamento ENOXAPARINA 40MG com nome comercial CUTENOX 40MG ou VERSA 40 MG ou CLEXANE 40 MG ou ENOXALOW é de cunho domiciliar, não relacionados a tratamento de câncer, hematologia ou similares, e pode ser facilmente adquirido em farmácias por qualquer beneficiário.

Assevera que os pedidos que visam compelir a agravante ao custeio do tratamento indicado pelo médico, não podem receber o prestígio do Judiciário, haja vista que não possui obrigação de cobrir medicamentos domiciliares.

Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de atribuir o efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, pede a revogação da decisão agravada.

A liminar recursal foi indeferida, no Id. 62046491 .

A parte agravada, devidamente intimada, não ofertou as contrarrazões, Id. 67300478.

O d. representante ministerial, Dr. JOSÉ ZUQUETI, em parecer de Id. 71953466, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Insurge-se a agravante contra a decisão que concedeu a antecipação de tutela específica para compelí-la ao fornecimento do medicamento ENOXAPARINA 40mg à agravada, beneficiária dos serviços de plano de saúde.

Pois bem.

A tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

A constatação da probabilidade do direito compreende a avaliação da existência de elementos a partir dos quais se possa apurar que há um significativo grau de plausibilidade na narrativa dos fatos apresentada.

O requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste na análise das consequências que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar na eficácia da realização do direito pleiteado.

No caso, consta nos autos que a agravante não autorizou o fornecimento do medicamento, uma vez que a autora/agravada está cumprindo prazo de carência.

Contudo, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes (Id. 61174485), bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado, que é de urgência.

Consta no Relatório Médico de Id. 39569677, emitido pelo médico Ginecologista e Obstetra Dr. José Bazan Júnior, CRM/MT 6118, a agravada é portadora de SAAP, condição essa que faz necessário o uso de Clexine 40mg durante toda a gestação e puerpério.

Do mesmo modo, ficou evidenciada a gravidade da doença que acomete a beneficiária do plano, tendo em vista o risco de aborto e risco de vida da autora decorrente da enfermidade que, por si só, caracteriza o caráter de urgência, e afasta a tese de que se trata de simples remédio para uso domiciliar, pois se refere a tratamento específico.

Constata-se, portanto, conforme receituário médico juntado, que o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que a acomete a beneficiária, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa da agravante fundada na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa da beneficiária do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde e da vida de seu bebê.

Quanto à alegação de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS, tal argumentação também não constitui óbice à pretensão da autora/agravada, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos.

A este respeito, frise-se que o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de procedimento, de tratamento, de medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017).

Por fim, importa registrar que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode se sobrepor à tutela do direito à vida, sob pena de acarretar comprometimento insanável deste último, que veio amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Dispositivo.

Com tais considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/03/2021