Tribunal: TJMT
Processo: 1002033-56.2020.8.11.0003
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-14
Data de publicação: 2021-07-17

Ementa:
RAC – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO PROPOSTA POR UMA BENEFICIÁRIA – POSSIBILIDADE – LETIGITIMIDADE ATIVA RECONHECIDA – PRECEDENTES NO STJ – LITISCONSÓRCIO ATIVO DA CONTRATANTE – DESNECESSIDADE – MÉRITO – REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO COLETIVO – PRETENDIDA EQUIPARAÇÃO AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES – IMPOSSIBILIDADE - NÃO INTERFERÊNCIA DA ANS NO PERCENTUAL DE REAJUSTE DOS PLANOS COLETIVOS – PARECER ATUARIAL CLARO QUANTO AOS MOTIVOS QUE ENSEJARAM A MAJORAÇÃO DA MENSALIDADE DE 2020 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
1 - Há anos firmou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato [...]” (STJ, Terceira Turma, AgRg no REsp no 1.336.758/RS, rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 20/11/2012, DJe 04/12/2012).
2 - A ANS não interfere no percentual de reajuste dos planos coletivos, apenas monitora o percentual praticado, exigindo que as operadoras informem os índices adotados. Bem por isso, o reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço.
3 - Os reajustes implementados com base na sinistralidade devem estar fincados em cláusula contratual que aponte, de modo claro e inteligível, os critérios considerados para fins de apuração do percentual e a importância do reajuste.
4 - Na espécie, a majoração da mensalidade de 2019 para 2020 se deu em virtude do acréscimo de sinistralidade, a qual está demonstrada por meio dos cálculos atuariais, os quais são verossímeis e justificam o acréscimo da mensalidade de 2020 para o patamar questionado, relevando-se necessária à subsistência do contrato que salvaguarda relevante bem jurídico, notadamente o direito fundamental à saúde.
5 - O caso é de reforma integral da sentença, em especial do ponto em que revisou o percentual de reajuste das mensalidades de 2017, 2018 e 2019, pois sequer a alíquota fora informada nos autos, sendo vedado “presumir” abusividade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002033-56.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[GIORDANA RIBEIRO CARDOZO - CPF: 632.594.941-20 (APELADO), LUCIANA CASTREQUINI TERNERO CORREA - CPF: 265.690.598-23 (ADVOGADO), FABRICIO MIGUEL CORREA - CPF: 213.363.668-42 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE REJEITOU A PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. POR MAIORIA, PRELIMINAR SUBSIDIÁRIA DE LITISCONSÓRCIO ATIVO NECESSÁRIO REJEITADA, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA. VENCIDO O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) QUE ACOLHEU. NO MÉRITO À UNANIMIDADE PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

RAC – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO PROPOSTA POR UMA BENEFICIÁRIA – POSSIBILIDADE – LETIGITIMIDADE ATIVA RECONHECIDA – PRECEDENTES NO STJ – LITISCONSÓRCIO ATIVO DA CONTRATANTE – DESNECESSIDADE – MÉRITO – REAJUSTE DO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO COLETIVO – PRETENDIDA EQUIPARAÇÃO AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS E FAMILIARES – IMPOSSIBILIDADE - NÃO INTERFERÊNCIA DA ANS NO PERCENTUAL DE REAJUSTE DOS PLANOS COLETIVOS – PARECER ATUARIAL CLARO QUANTO AOS MOTIVOS QUE ENSEJARAM A MAJORAÇÃO DA MENSALIDADE DE 2020 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

1 - Há anos firmou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato [...]
” (STJ, Terceira Turma, AgRg no REsp no 1.336.758/RS, rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 20/11/2012, DJe 04/12/2012).

2 - A ANS não interfere no percentual de reajuste dos planos coletivos, apenas monitora o percentual praticado, exigindo que as operadoras informem os índices adotados. Bem por isso, o reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em no máximo até 30 dias após o aumento do preço.

3 - Os reajustes implementados com base na sinistralidade devem estar fincados em cláusula contratual que aponte, de modo claro e inteligível, os critérios considerados para fins de apuração do percentual e a importância do reajuste.

4 - Na espécie, a majoração da mensalidade de 2019 para 2020 se deu em virtude do acréscimo de sinistralidade, a qual está demonstrada por meio dos cálculos atuariais, os quais são verossímeis e justificam o acréscimo da mensalidade de 2020 para o patamar questionado, relevando-se necessária à subsistência do contrato que salvaguarda relevante bem jurídico, notadamente o direito fundamental à saúde.

5 - O caso é de reforma integral da sentença, em especial do ponto em que revisou o percentual de reajuste das mensalidades de 2017, 2018 e 2019, pois sequer a alíquota fora informada nos autos, sendo vedado “presumir” abusividade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico
em virtude da sentença proferida pelo Juiz da 4.a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Revisão de Contrato Coletivo de Plano de Saúde ajuizada pela beneficiária/aderente
Giordana Ribeiro Cardozo.

O Juiz sentenciante confirmou a tutela de urgência, declarou ilegal o reajuste anual de 2020 no percentual de 59,40%, praticado no Contrato Coletivo de Plano de Saúde firmado entre a Apelante e o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
, do qual a Apelada e seus filhos são aderentes. Além disso, também declarou ilegais os reajustes praticados em 2017, 2018 e 2019, cujos percentuais tenham sido superiores àqueles autorizados pela ANS.

De conseguinte, autorizou o reajuste anual para os patamares autorizados pela ANS conforme os planos de saúde individuais, a começar de 2017. Condenou a Apelante a devolver, na forma simples, a diferença apurada entre o percentual fixado pela ANS e o efetivamente cobrado, a partir das mensalidades de janeiro/2017 até o cumprimento da redução deliberada, cujo montante será acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e corrigido a partir do efetivo desembolso.

Considerando que a Apelada decaiu da parte mínima dos pedidos, a Apelante foi condenada no ônus da sucumbência, cujos honorários advocatícios foram arbitrados em 20% do valor da condenação.

Inconformada, a Apelante disse que celebrou com o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
, em 19/11/2001, o
Contrato de Prestação de Serviços de Plano de Saúde Coletivo
, do qual a Apelada e seus filhos aderiram em 18/05/2004. Insatisfeita com o reajuste das mensalidades desde 2017, a Apelada propôs a vertente demanda pugnando pela sua revisão, em especial porque o reajuste praticado em dezembro/2019, aplicado no ano de 2020, foi equivalente a 59,40%, acoimando-o de abusivo, razão porque pugnou pela redução para o patamar praticados aos
planos individuais de plano de saúde
, conforme o percentual autorizado pela ANS, o que foi acolhido pelo Juiz sentenciante.

De proêmio, a Apelante disse que o tema (reajuste de mensalidade) já fora objeto de discussão nos autos da Ação no 017409-75.2015.8.11.0003 – Código 80825 e da Ação no 0006854-72.2010.8.11.0003 – Código 438187, ambas propostas pelo
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
, empresa contratante do plano, tendo sido exitosa a autocomposição, na qual o contratante entendeu os motivos que justificaram o aumento da mensalidade.

Em vista disso, a Apelante suscitou a
preliminar de ilegitimidade ativa
, máxime porque a Apelada pede, em nome e em interesse próprio, que seja modificada regra de reajuste de plano de saúde coletivo, usurpando a regra do mutualismo, já que as despesas geradas pelos beneficiários do contrato devem ser rateadas entre os aderentes.

Caso não seja acolhida a ilegitimidade, a Apelante pugnou pelo acolhimento da
preliminar subsidiária de litisconsórcio ativo necessário
, a fim de que o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
integre a lide, porque é o maior interessado na causa, e não pode negar que celebrou acordo sobre o assunto litigioso, a partir da compreensão do parecer atuarial de receitas e despesas.

No
mérito
, a Apelante pugnou pela aplicação subsidiária do Código de Defesa do Consumidor, principalmente porque a relação em voga não é travada diretamente com a pessoa da Apelada, já que esta não aderiu ao Plano de Saúde Individual, e sim coletivo.

Asseverou que o contrato sob o tipo empresarial coletivo por adesão é avaliado entre as partes contratantes a cada 12 (doze) meses, na data de aniversário do contrato, e o índice de reajuste não é regulado pela ANS, e sim pelo binômio receita/despesa entre as partes contratantes.

Salienta que os valores apresentados que resultam, ao final, no percentual de reajuste são estabelecidos por cálculo atuarial que faz a projeção de acordo com as regras editadas pela ANS, a fim de haja liquidez na carteira do plano, além de garantir a segurança na prestação dos serviços e, por isso, não se pode comparar o reajuste de contrato coletivo de plano de saúde com contrato individual, muito menos tomar como parâmetro a mudança de faixa etária, porque não foi esse o vetor utilizado pela Apelante para majorar o valor da mensalidade desde 2017 até os dias atuais.

As contrarrazões foram apresentadas no ID 77853003.

O pedido de efeito suspensivo foi deferido no ID 86072483, oportunidade em que concedi

à Apelante o prazo para juntar os citados acordos firmados nas Ações no 017409-75.2015.8.11.0003 e no 0006854-72.2010.8.11.0003.

A cópia dos processos acima mencionados foi colacionada nos Ids 90214960 a 90214965. Por se tratar de documentos supervenientes à interposição do recurso, à Apelada foi oportunizado o direito de se manifestar, tendo comparecido no processo por meio da petição juntada no ID 90990476, alegando que a Apelante pretende tumultuar o andamento processual e que o acordo entabulado entre a Apelante e o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
não atinge o direito vindicado pela Apelada.

Em tempo, defiro o pedido da Apelada para que as intimações, doravante, sejam feitas em nome dos advogados: Fabrício Miguel Correa (OAB/MT 9.762-B) e Luciana Castrequini Ternero (OAB/MT 8.379-O).

É o necessário relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares,

A
UNIMED Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico
recorreu da sentença proferida pelo Juiz da 4.a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Revisão de Contrato Coletivo de Plano de Saúde ajuizada pela beneficiária/aderente
Giordana Ribeiro Cardozo.

Necessário o relato dos fatos a partir da prova documental carreada.

Em
1o/07/2010
, o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
propôs a Ação de Revisão de Reajuste do Valor da Mensalidade de Contrato Coletivo de Plano de Saúde no 0006854-72.2010.8.11.0003 – Código 438187 – em face da Apelante alegando que, em
25/07/1994
, celebrou o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares –
Auto Plan 55
, a fim de atender seus associados.

O Sindicado ressaltou que o Contrato Coletivo fora firmado antes do advento da Lei 9.568/1998, e possuía cobertura limitada. Disse que, em 2010, o plano contava com 59 (cinquenta e nove) beneficiários, dos quais 55 (cinquenta e cinco) eram pessoas acima de 60 anos de idade.

Na aludida demanda, o Sindicato questionava o aumento da mensalidade de 2010 para o percentual de 32,20%, uma vez que a ANS – Agência Nacional de Saúde havia permitido o reajuste de apenas 6,73% para os planos individuais.

Instada a contestar, a Apelante informou que, atendendo ao pedido da Promotoria de Justiça de Rondonópolis nos autos do Inquérito Civil – Portaria 22/2011 – visando atender os usuários do Contrato
Auto Plan 55
, que possui tabela de preços diferenciada, celebrou acordo com o Sindicato, o que deu causa à homologação por sentença, e à extinção do processo sem resolução do mérito.

Registro que a Apelante não juntou o inteiro teor da mencionada autocomposição.

Em
27/11/2015
, o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
propôs nova Ação de Revisão de Reajuste do Valor da Mensalidade, autuada sob o no 017409-75.2015.8.11.0003 – Código 808251 – relembrando que, em 25/07/1994, celebrou o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Auto Plan 55, e que, em 2010, havia manejado a Ação no 0006854-72.2010.8.11.0003 – Código 438187, na qual firmaram ajuste em que a Apelante
reduziu o percentual de aumento da mensalidade
, bem como adequou o plano coletivo às regras que vigoravam na ANS, segundo a Lei dos Planos de Saúde.

Segundo a narrativa inicial do Processo no 017409-75.2015.8.11.0003 – Código 808251, no acordo entabulado em 2010, a Apelante se comprometeu em realizar estudo atuarial levando em consideração 03 (três) planos que abrangem o Contrato Coletivo Auto Plan 55, quais sejam: Unimed Plus Nacional no 3019, Unimed Plus Nacional no 3104 e Unimed Uni Ligth/Plus no 3706.

Na oportunidade, o Sindicato informou que os reajustes de 2014 e 2015 não ultrapassaram o percentual de 10%. A despeito disso, para o ano de 2016, houve a majoração da alíquota em 42,94%. Mais uma vez inconformado, o Sindicato promoveu a comparação com o reajuste para o plano individual e familiar, anotando que a ANS havia limitado o aumento de 13,55%, razão porque pediu a sua equiparação à alíquota praticada nos planos individuais/familiares.

Registro que, ao analisar o pedido de tutela antecipada na demanda acima mencionada, o Juiz da causa obtemperou que, a princípio, não havia abusividade no reajuste anual praticado pela Apelante tão-somente pelo fato de ser superior ao índice estabelecido pela ANS, uma vez que nos contratos coletivos não há percentual previamente fixado pela agência reguladora. Por isso, indeferiu-o (tutela antecipada).

Mais uma vez, no prazo da defesa, a Apelante informou ao Juiz que fora exitosa a autocomposição, e pugnou pela sua homologação, seguida da extinção do feito sem resolução do mérito. A sentença homologatória foi proferida em 22/06/2017; no entanto, assim como no processo anterior, a Apelante também não juntou a cópia do acordo, impossibilitando esta Relatora de conhecer o que ficou ajustado.

Transcorridos pouco mais de 04 (quatro) anos da homologação do acordo firmado em 2017, em
10/02/2020
, a Apelada, na condição de beneficiária do plano Unimed Plus Nacional no 3019, vinculado ao Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares –
Auto Plan 55
, ajuizou a vertente demanda, alegando que aderiu ao plano em 18/05/2004, incluindo seus filhos, e que não concordava com o reajuste da mensalidade praticado em 2020, já que a alíquota fora de 59,40%.

Asseverou que, em dezembro/2019, a Apelante encaminhou para o Sindicato a notificação de reajuste da mensalidade dos beneficiários, a ser praticada a partir de janeiro/2020 no percentual acoimado de exorbitante (59,40%), com o que não concordava.

Partindo da mesma linha de raciocínio exposta nas ações propostas pelo Sindicato - Processo no 017409-75.2015.8.11.0003 e no 0006854-72.2010.8.11.0003 – a Apelada também pediu que o reajuste fosse limitado ao percentual regulamentado pela ANS para os contratos individuais e familiares, sendo que, em 2019, o índice fora de 7,35%.

Sustentou estar configurado o desequilíbrio contratual, e que o reajuste unilateral praticado pela Apelante vai de encontro ao direito do consumidor e, principalmente, das regras limitadoras da ANS.

Com suporte nesses argumentos, a Apelada pediu para: (i) reconhecer a abusividade e onerosidade excessiva do reajuste aplicado em dezembro/2019 e validado a partir de janeiro/2020, no percentual de 59,40%; (ii) reconhecer que a Apelante praticou ao longo do tempo não atingido pela prescrição reajustes em percentuais superior ao regulamentado pela Agência Nacional de Saúde (ANS); (iii) manter o valor da mensalidade de 2020 conforme a que já vinha pagando em 2019, no valor de R$ 988,23 (novecentos e oitenta e oito reais e vinte e três centavos); (iv) proibir o reajuste superior ao praticado pela ANS; e (v) condenar a Apelante à devolução, em dobro, dos valores cobrados em excesso.

O Juiz da causa deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência e permitiu que a Apelada pagasse a mensalidade de 2020 no mesmo valor cobrado em 2019, bem com abstivesse a Apelante de negativar o nome da beneficiária do plano.

Ao apresentar a contestação, a Apelante suscitou a ilegitimidade ativa da Apelada, sendo vedado pleitear, em nome próprio, tutela jurisdicional que diz respeito ao vínculo contratual firmado com o Sindicato. Alternativamente, caso superada a preliminar, requestou a habilitação do
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
como litisconsorte ativo necessário.

No mérito, sustentou a legalidade dos reajustes questionados, a começar de 2017 até os dias atuais.

Asseverou que o contrato sob o tipo empresarial coletivo por adesão é avaliado entre as partes a cada 12 (doze) meses, na data de aniversário do contrato, e o índice de reajuste não é regulado pela ANS, e sim pelo binômio receita/despesa entre as partes contratantes.

Salienta que os valores apresentados que resultam, ao final, no percentual de reajuste são estabelecidos por cálculo atuarial que faz a projeção de acordo com as regras editadas pela ANS, a fim de que haja liquidez na carteira do plano, além de garantir a segurança na prestação dos serviços e, por isso, não se pode comparar o reajuste de contrato coletivo de plano de saúde com o contrato individual, muito menos tomar como parâmetro a mudança de faixa etária, porque não foi esse o vetor utilizado pela Apelante para majorar o valor da mensalidade desde 2017 até os dias atuais.

Com a peça de defesa, a Apelante juntou o parecer atuarial de análise do reajuste aplicado em 2020, cujo escopo fora apresentar a evolução do cenário assistencial da carteira do contratante
Sindicato dos Produtores Rural de Rondonópolis
, alusivo ao Unimed Plus Nacional no 3019, vinculado ao tipo de contratação Coletivo por Adesão.

A base de cálculo contemplada foram as contraprestações mensais, as despesas assistenciais e a eventual recuperação de coparticipação, compreendido no período de
outubro de 2018
a
setembro de 2019
.

Consoante o parecer atuarial colacionado, o plano contratado pelo Sindicato recebe o nome comercial Unimed Plus Empresarial, acomodação Apartamento, de abrangência nacional e não há incidência de mecanismo financeiro de regulação (coparticipação e/ou franquia).

No tocante aos beneficiários do aludido Plano Coletivo contratado, são no total de 39 (trinta e nove) pessoas, dos quais 27 (vinte e sete) são titulares e 12 (doze) são dependentes, sendo que a faixa etária superior a 59 (cinquenta e nove) anos é equivalente a 50% dos aderentes. Consoante explicado no parecer, tal fato, aliado ao tamanho da massa de usuários e ao tipo de produto contratado reforça a possibilidade de que haja maior frequência de utilização e/ou de procedimentos/eventos com custos mais elevados, sendo estes fatores os principais para o desequilíbrio assistencial do contrato.

Prosseguindo no relato do parecer atuarial, foi apresentado o levantamento financeiro alusivo à despesa assistencial, ficando demonstrado que em março, junho, julho e agosto de 2019, a despesa foi superior à receita, dando destaque para a competência março de 2019, na qual a despesa foi 400% a mais que o valor arrecadado pela Operadora.

Para dar maior transparência ao parecer, foi explicado que, em 2019, a receita fora de R$ 1.047.235,25 (um milhão, quarenta e sete mil, duzentos e trinta e cinco reais e vinte e cinco centavos), ao passo que a despesa foi de R$ 1.213.760,53 (um milhão, duzentos e treze mil, setecentos e sessenta reais e cinquenta e três centavos), resultando no
déficit
de
R$ 166.525,28 (cento e sessenta e seis mil quinhentos e vinte e cinco reais e vinte e oito centavos)
, o qual foisuportado pela Operadora do Plano.

Para a avaliação do índice de despesas médicas, o parecer atuarial considerou as receitas, despesas assistenciais e a recuperação de coparticipação no período analisado, segundo o critério matemático adotado pela ANS, chegando-se à seguinte conclusão,
in verbis
:

“
(...) Como se pode observar, na metade das competências o índice de despesas médicas calculado fora superior à meta estipulada contratualmente (75,00%).

Ratificando o comentário do item anterior, em quatro meses, o indicador ultrapassou a marca de 100,00% e chegou a quase sextuplicar em março de 2019, o que significa que, de maneira geral, as
mensalidades arrecadadas não foram suficientes para arcar sequer com a despesas assistenciais dos contratos
(não sendo possível contribuir, portanto, com a constituição das despesas não assistenciais, quais sejam: administrativas, provisões técnicas e margem de solvência, conforme exigido pelo órgão regulador – ANS)”
(Sem destaques no original)

Diante desses aspectos, partindo do princípio do mutualismo, onde ocorre a contribuição dos beneficiários do mesmo plano para o custeio individual de um usuário quando necessário, o parecer apresentou simulação de reajuste necessário para equilibrar a carteira do Sindicato, por meio da seguinte explicação.
In verbis
:

“
Reajuste Técnico
: Índice de reajuste complementar ao reajuste inflacionário que visa o reequilíbrio assistencial do contrato frente ao índice de despesas médicas esperado.

A meta adotada pela operadora em suas carteiras e estabelecida em contrato é a de 75,00%, ou seja, do montante arrecadado de mensalidade s, 3⁄4 é destinado para arcar com as despesas relacionadas ao atendimento dos beneficiários, fazendo com que os 25,00% restantes sejam responsáveis por cobrirem as despesas administrativas, tributárias, comerciais e operacionais, bem como na constituição de Reservas Técnicas nos termos vigentes das exigências previstas nos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”
.

Assim sendo, definiu-se que o reajuste técnico e financeiro calculados em dezembro/2019, a ser aplicado a partir de janeiro/2020, equivaleria ao percentual de
59,40%
.

Prosseguindo no relato do andamento processual, instados a apontar quais provas pretendiam produzir, a Apelante pugnou pelo imediato julgamento da causa, ao passo que a Apelada pediu a produção da prova oral e pericial, a fim de contrapor ao parecer atuarial.

Inobstante isso, o Juiz
a quo
encerrou a instrução e prolatou a sentença recorrida. Rememorando o que foi relatado, na visão do julgador, “
(...) por mais que tenha juntado aos autos o parecer atuarial de Id. 34477043 e a evolução de reajustes de Id. 34476637, não logrou êxito em esclarecer a razão do uso de percentual tão elevado para o reajuste da mensalidade: 59,40%, limitando-se a alegar que os reajustes foram praticados nos termos contratados e para mantença e recomposição do equilíbrio atuarial e do contrato, sem comprovar de forma concreta e objetiva a justificativa para a elevação nos percentuais aplicados. (...)
”, razão porque autorizou o reajuste anual para os patamares autorizados pela ANS conforme os planos de saúde individuais, a começar de 2017.

Feita a necessária retrospectiva dos fatos, passo ao exame do apelo, cujas teses são, basicamente, as mesmas arguidas na contestação.

Relativamente à
preliminar de ilegitimidade ativa
, a Apelante diz que a Apelada não tem autonomia para pedir, em nome e em interesse próprio, a modificação da regra de reajuste de plano de saúde coletivo, pois isso implicaria em usurpação da regra do mutualismo, já que as despesas geradas pelos beneficiários do contrato devem ser rateadas entre os aderentes.

Caso não seja acolhida a ilegitimidade, a Apelante pugnou pelo acolhimento da
preliminar subsidiária de litisconsórcio ativo necessário
, a fim de que o
Sindicato dos Produtores Rurais de Rondonópolis
integre a lide, pois é o maior interessado na causa.

Sem embargo às ilações, as preliminares não merecem prosperar porque a adesão a contrato coletivo de plano de saúde cria relação jurídica, ainda que indireta, entre a prestadora do serviço médico-hospitalar e o beneficiário, que passa a ser titular dos direitos assegurados pelo contrato celebrado, e a ter legitimidade para estar em juízo e questionar cláusula acoimada de abusiva.

Há anos firmou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato [...]
” (STJ, Terceira Turma, AgRg no REsp no 1.336.758/RS, rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 20/11/2012, DJe 04/12/2012).

Tal entendimento não foi alterado, e se mantém hígido até os dias atuais, a exemplo do julgado abaixo:

APELAÇÃO CÍVEL. CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. LEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM DO BENEFICIÁRIO. PRECEDENTES DO STJ. CABIMENTO DA VIA CONSIGNATÓRIA. AUSÊNCIA DE DISCUSSÃO SOBRE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE DE AMPLA DISCUSSÃO SOBRE O DÉBITO. REAJUSTE DA MENSALIDADE POR SINISTRALIDADE. POSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE HAVER PROVA ROBUSTA. FALTA DE DEMONSTRAÇÃO MEDIANTE CÁLCULOS ATUARIAIS. DESCONHECIMENTO DA METODOLOGIA APLICADA. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. INAPLICABILIDADE DO ARTIGO 897 DO CPC AO CASO CONCRETO. RECUSA INJUSTIFICADA. PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE. VERBA HONORÁRIA MANTIDA. EXCESSIVIDADE NÃO VERIFICADA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1) Firmou-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que ¿ainda que o plano de saúde seja contratado por intermédio de terceiro, que é o estipulante, o beneficiário é o destinatário final do serviço, sendo portanto, parte legítima para figurar no polo ativo de ação que busque discutir a validade das cláusulas do contrato [...] (STJ, Terceira Turma, AgRg no REsp 1336758⁄RS, rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 20⁄11⁄2012, DJe 04⁄12⁄2012).

2) Em momento algum os autores demonstraram o intuito de discutir determi-nadas cláusulas contratuais, e sim, de que prevaleça o pactuado entre as partes em demanda movida perante o Procon⁄ES, quando restou aceita proposta formulada pela Unimed Vitória de pagamento, a partir de janeiro de 2012, da importância mensal de R$685,72 (seiscentos e oitenta e cinco reais e setenta e dois centavos).

3) Sendo inquestionável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, é possível ampla discussão acerca do débito, razão pela qual torna-se inevitável, a fim de dirimir a controvérsia, incursionar na análise da validade da cláusula contratual que versa sobre o reajuste das mensalidades do plano de saúde. (...)
”. (TJ-ES - APL: 00368040420128080048, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Data de Julgamento: 23/02/2016, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/03/2016).

Portanto, a Apelada – beneficiária do plano de saúde em discussão – é diretamente afetada pela relação contratual, apesar de não ter celebrado o pacto em nome próprio, apenas percebendo os benefícios advindos da contratação mediante o pagamento do valor ajustado a título de mensalidades.

Assim sendo, sem maiores delongas,
rejeito a preliminar de ilegitimidade ativa
e a
preliminar subsidiária de litisconsórcio ativo necessário
.

No tocante ao
mérito
, da leitura cuidadosa das peças processuais, em especial do pedido inicial, está incontroverso que a Apelada pretende a equiparação do reajuste da sua mensalidade, que decorre de Contrato Coletivo firmado com Sindicato, com aquelas mensalidades que provêm de Contrato de Plano de Saúde Individual/Familiar, sob a tese de abusividade e cobrança excessiva.

Antes de iniciar o exame da
quaestio
, registro que é inquestionável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor à espécie, permitindo analisar o percentual de reajuste de mensalidade. É isso que diz o verbete da Súmula no 608, que dispõe: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
".

No caso, a Apelada questiona a legalidade do reajuste do valor da mensalidade aplicado a partir de janeiro/2020, no percentual de 59,40%, que elevou o valor de R$ 988,23 (novecentos e oitenta e oito reais e vinte e três centavos) para o patamar de R$ 1.606,68 (um mil seiscentos e seis reais e sessenta e oito centavos).

Além disso, a Apelada também pediu para que as mensalidades não atingidas pela prescrição fossem reajustadas ao percentual razoável e adequado, nivelando-as (mensalidades) ao percentual aplicado nos planos individuais e familiares.

Com efeito, é sabido que os planos coletivos são regulados pela ANS e pela Lei n.o 9.656/98, tanto quanto os planos individuais. Com exceção do reajuste do valor da mensalidade, todas as demais regras e operações para os planos coletivos são as mesmas que as dos planos individuais, como por exemplo, a cobertura assistencial obrigatória – rol de procedimentos e eventos em saúde.

Dito em linhas mais claras, a ANS não interfere no percentual de reajuste do valor da contraprestação dos planos coletivos, apenas monitora o percentual praticado, exigindo que as operadoras informem os índices adotados. Bem por isso, o reajuste anual de planos coletivos é aplicado conforme as normas contratuais definidas entre a operadora de planos de saúde e a pessoa jurídica contratante (empresa, sindicato, associação) e deve ser comunicado à ANS em, no máximo, 30 dias após o aumento do preço.

Portanto, em princípio, é lícito o reajuste dos planos coletivos decorrentes do aumento de sinistralidade e variação de custos, por não ser possível desvincular o valor das mensalidades do índice de despesas médicas utilizadas e dos custos médicos da prestação de serviços.

É importante lembrar que os reajustes implementados com base na sinistralidade devem estar fincados em cláusula contratual que aponte, de modo claro e inteligível, os critérios considerados para fins de apuração do percentual e a importância do reajuste.

No caso destes autos, a Cláusula 16, item 16.6, trata do reajuste de mensalidade, e tem a seguinte redação:

“
Os preços ora pactuados serão reajustados, anualmente, após 12 (doze) meses da data do início do contrato, conforme legislação vigente, observando-se ainda o aumento dos custos médicos e hospitalares, em especial a Tabela de Honorários Médicos, Tabela dos Hospitais, ou ainda a utilização excessiva de serviços que comprometam a estabilidade econômica financeira do contrato
”.

Isso quer dizer que, embora não haja fixação dos índices de reajuste por parte da ANS e exista previsão contratual dos reajustes, é necessário que a Operadora do Plano de Saúde demonstre, por meio de parecer claro e transparente, os motivos que levaram a majorar o valor da mensalidade, o que entendo ter ocorrido na hipótese em apreço.

Na espécie, a majoração da mensalidade de 2019 para 2020 se deu em virtude do acréscimo de sinistralidade, a qual está demonstrada por meio dos cálculos atuariais.

Aliás, o parecer juntado na contestação não deixa margem para dúvidas de que, do total de 39 (trinta e nove) beneficiários, metade conta com mais de 59 (cinquenta e nove) anos de idade, cuja receita arrecadada em 2019 fora de R$ 1.047.235,25 (um milhão, quarenta e sete mil, duzentos e trinta e cinco reais e vinte e cinco centavos).

Por outro lado, no mesmo ano letivo (2019), o valor das despesas alcançou o montante de R$ 1.213.760,53 (um milhão, duzentos e treze mil, setecentos e sessenta reais e cinquenta e três centavos), resultando no
déficit
de R$ 166.525,28 (cento e sessenta e seis mil quinhentos e vinte e cinco reais e vinte e oito centavos), sendo este um dos importantes vetores para que a mensalidade do ano subsequente majorasse em 59,40%.

Os reajustes são previstos e necessários à harmonia contratual e ao próprio equilíbrio atuarial da atividade prestada. No caso concreto, com a devida
vênia
, o percentual de reajustes praticado em 2019, e aplicado em 2020, tem lastro, pois a quantidade de beneficiários do plano – ao total de 39 pessoas – é relativamente pequena. Além disso, o plano contrato é da acomodação mais onerosa (apartamento com banheiro privativo), bem como há cobertura nacional e sem necessidade de co-participação. Todos os esses parâmetros impactam no valor global de custo de manutenção contratual, e deve ser partilhado de forma igualitária, o que faz com a mensalidade seja elevada.

Ao admitir que a Apelada pague mensalidade equiparada a dos contratos individuais e familiares, colocará em risco a saúde financeira do próprio plano de saúde do qual é aderente, pois o saldo remanescente dos seus gastos será suportado pelos demais integrantes do mesmo contrato. E isso, sim, colocaria em absoluto desequilíbrio a relação contratual.

O próprio contrato dispõe que o reajuste do valor das mensalidades deve levar em conta: (i) o aumento nos itens de custo representado pela elevação dos preços dos serviços prestados, seja dos honorários médicos, seja das despesas hospitalares, e (ii) o aumento na frequência de utilização desses serviços, representado pelo crescimento da quantidade de serviços prestados, a cada usuário.

Na hipótese, considero verossímil a justificativa da Apelante para o acréscimo da mensalidade de 2020 no patamar questionado, porque provida de robustez, relevando-se necessária à subsistência do contrato que salvaguarda relevante bem jurídico - direito fundamental à saúde.

Assinalo, por oportuno, que o reajuste da mensalidade não decorre do aumento da idade do beneficiário, não sendo o caso de aplicação do artigo 15, § 3o, do Estatuto do Idoso, que veda expressamente “
a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade
”.

Conforme exposto, a majoração é em virtude do aumento das
despesas assistenciais dos contratos,
pois a receita arrecadada em 2019 não cobriu sequer as despesas assistenciais e não assistenciais do mesmo ano, quais sejam: administrativas, provisões técnicas e margem de solvência, conforme exigido pelo órgão regulador – ANS.

Feitos esses esclarecimentos, entendo que o caso é de reforma integral da sentença, em especial do ponto em que revisou o percentual de reajuste das mensalidades de 2017, 2018 e 2019, pois nem mesmo a alíquota desse período foi informada nos autos, sendo vedado “presumir” abusividade.

Dito isso,
DOU PROVIMENTO
ao apelo reformo integralmente a sentença e julgo improcedentes os pedidos.

De conseguinte, inverto o ônus da sucumbência. Deixou de alterar o valor dos honorários advocatícios, porque foram arbitrados no máximo legal (20% do valor da condenação).

É como voto.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (1o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

V O T O (MÉRITO)

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL)

Acompanho o voto da relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/07/2021