Tribunal: TJMT
Processo: 1018989-59.2020.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-23
Data de publicação: 2021-03-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE COLELITÍASE (CID k80) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM RAZÃO DE RISCO DE VIDA – NÃO AUTORIZAÇÃO DO PLANO – CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS - ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - LIMITAÇÃO DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE - EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI. DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA - HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).
2. Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.
3. na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.
4. Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018989-59.2020.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DANILO ANTONIO REYES TEIXEIRA DE SOUZA - CPF: 713.869.801-10 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -

PLANO DE SAÚDE -

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE COLELITÍASE (CID k80) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM RAZÃO DE RISCO DE VIDA – NÃO AUTORIZAÇÃO DO PLANO – CARÊNCIA - INAPLICABILIDADE NO CASO CONCRETO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - ATENDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM NO MÁXIMO 24 (VINTE E QUATRO) HORAS -
ARTIGO 12, V, “C” DA LEI 9.656/1998. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - LIMITAÇÃO DE COBERTURA – IMPOSSIBILIDADE - EXTRAPOLAÇÃO AOS LIMITES DA LEI.
DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA -
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA -
DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. “é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

2.
Quando há indicação médica para tratamento de urgência e emergência não é possível ser estabelecido carência superior a 24 (vinte e quatro) horas, pois ofende o
artigo 12, v, “c” da Lei 9.656/1998.

3.
na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

4.
Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que
DEFERIU
o pedido de tutela antecipada, na Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer (Numeração única:
1041767-94.2020.8.11.0041
) proposta por
DANILO ANTONIO REYES TEIXEIRA DE SOUZA
, determinando a cobertura para internação e tratamento prescrito pelo médico – Colelitíase (CID k80),

independentemente do cumprimento do prazo de carência, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento.

A Agravante, em síntese, defende a reforma da decisão, sob o fundamento de que em 22/6/2020 firmou com o Agravado o Contrato de Serviços Médicos e Hospitalares junto à requerida, denominado SUPER CLASS NACIONAL IND. FAMILIAR, e que no dia 07/8/2020 ao se submeter a uma consulta médica foi diagnosticado com o novo Coronavírus (COVID-19), com agravamento do quadro e necessidade de internação.

Afirma, todavia, que a negativa do plano ocorreu em razão da carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, ressaltando-se que o Agravado havia contratado o plano a apenas 56 dias da solicitação médica.

Sustenta a legalidade da negativa de internação, em razão e não cumprimento das exigências legais e contratuais, o que foi constatado pela Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante.

Argumenta, por fim, que “(...) a vida e a manutenção da saúde direitos absolutos constitucionais, DEVEM SER GARANTIDOS PELO ESTADO E NÃO PELO PARTICULAR (...)”. (ID. Num. 57107995 – pág. 10)

Requer a concessão de efeito suspensivo, nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil.

No mérito, requer o provimento deste agravo, “(...)
reformando-se a decisão a quo, nos termos da fundamentação supra, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela Agravada, permitindo o indeferimento da concessão da internação e do procedimento cirúrgico em virtude ao prazo de carência contratual”.
(ID. Num. 57107995 – pág. 11)

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

As contrarrazões foram ofertadas, pugnando pelo desprovimento do agravo.

É o breve relato.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito na OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade.

O objeto deste agravo consiste em analisar e dirimir se está ou não correta a decisão combatida, que
DEFERIU
o pedido de tutela antecipada, na Ação Cominatória para Cumprimento de Obrigação de Fazer (Numeração única:
1041767-94.2020.8.11.0041
) proposta por
DANILO ANTONIO REYES TEIXEIRA DE SOUZA
, em face
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

determinando a cobertura para internação e tratamento prescrito pelo médico – Colelitíase (CID k80),

independentemente do cumprimento do prazo de carência, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento.

Portanto, cumpre apenas
verificar, em sede recursal,

se os requisitos exigidos para a concessão de antecipação de tutela foram preenchidos. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária para a proteção de sua saúde.

Pois bem,

Após a devida análise, tem-se que o recurso não merece prosperar.

Verifica-se que o Autor/Agravado necessita de tratamento prescrito – Colelitíase – pelo médico, Dr. Juliano Blanco Canavarros, sendo recomendada a internação
em caráter de urgência, ressaltando-se constar que o beneficiário do plano experimentava fortes dores abdominais, não havendo falar em necessidade de aguardar o prazo de carência para a efetivação dos serviços médicos em tela, inclusive o procedimento cirúrgico, caso for necessário.

Fato é que tendo o médico especializado requerido a internação em caráter de urgência, o que revela indubitável a sua relevância para o Paciente/Agravado, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse mesmo sentido é o entendimento do STJ:

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE
. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO
.
COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

[...]” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

No tocante a carência, a recorrente argumenta
que o Agravado “(...) ainda está cumprindo o prazo de carências para DIÁRIAS HOSPITALARES, que é de 180 (cento e oitenta) dias, a contar da data da contratação (01/07/2020)”, motivo pelo qual foi rejeitado o atendimento ao Agravado.

(Id. 58184953, pág. 1)

Com efeito, os casos de carências dos planos e seguros privados de assistência à saúde são previstos pelo artigo 12 da Lei no 9.656/1998, senão vejamos:

“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
(Destaquei)

Consoante expresso no pedido médico, o tratamento prescrito ao agravado é de urgência emergência, portanto, o prazo máximo para a cobertura é de 24 (vinte e quatro) horas nos termos do artigo 12, V, “c” da Lei 9.656/1998.

Logo, não agiu em conformidade com a Lei a ora agravante ao negar cobertura ao procedimento emergencial indicado para a parte agravada, tendo em vista que nas situações de urgência/emergência as operadoras de planos de saúde são obrigadas a respeitarem a carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

De conformidade com parágrafo único do art. 35-C da Lei 9.656/98, compete à ANS a publicação de normas regulamentares referentes ao atendimento de urgência, disciplinado no respectivo dispositivo legal.

Ora, na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível que ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior.

Como a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o, da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido.

Ressalte-se que o art. 3o, da Resolução CONSU n.13 da ANS, corrobora o direito do usuário do plano, dispondo sobre a matéria nos seguintes termos:

"Art. 3o Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções."

Logo, caracterizada a urgência no atendimento, inexiste limitação ao lapso de temporal em que a cobertura deve ser fornecida, perdurando até a alta do paciente, caso seja necessária sua internação.

A propósito:

EMENTA: RESSARCIMENTO - PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - COBERTURA DE PROCEDIMENTO - CARÊNCIA - CARÁTER EMERGENCIAL - RESOLUÇÃO CONSU N. 13 DA ANS - PODER REGULAMENTAR - EXTRAPOLAÇÃO. A Lei 9.656/98 determina, em seu art. 35, c, I e II, que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, ou seja, aqueles que impliquem risco imediato para a vida ou de lesões irreparáveis para o paciente; ou de urgência, assim entendidos os que resultem de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Estando evidenciado o caráter emergencial, é ilegítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em razão da não implementação do prazo de carência. Na esfera do poder regulamentar atribuído à ANS não lhe é permitido restringir o âmbito de aplicação da matéria estabelecida pela lei ordinária, haja vista ser incabível de ato infralegal prevaleça sobre norma a ele hierarquicamente superior. Nesse sentido, considerando que a Lei 9.656/98 não estabelece qualquer limitação ao período de cobertura, em caso de atendimento de urgência, deve ser afastada aplicação do art. 2o da Resolução CONSU n.13, por ter extrapolado o poder regulamentar ao qual está submetido. (TJ-MG - AC: 10702140686602001 MG, Relator: Evangelina Castilho Duarte, Data de Julgamento: 11/06/0019, Data de Publicação: 26/06/2019)

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante,
mormente porque há risco de morte do agravado
, de forma que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade da internação e do respectivo tratamento indicado e da urgência que a enfermidade impinge ao paciente, não há falar em reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de agravo, a fim de manter inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/03/2021