Tribunal: TJMT
Processo: 1003053-68.2020.8.11.0040
Órgão julgador: JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-04-30
Data de publicação: 2021-05-04

Ementa:
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

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Número Único
:

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Classe:

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Assunto:

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Relator:
Des(a).
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Turma Julgadora:

[DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). EDSON DIAS REIS, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, DES(A). MARCELO SEBASTIAO PRADO DE MORAES, DES(A). PATRICIA CENI DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). VIVIANE BRITO REBELLO ISERNHAGEN]

Parte(s):

[MARIA ELZA SILVA E SILVA - CPF: 010.732.421-02 (RECORRENTE), MARINEZ RIBEIRO HOFFMANN - CPF: 922.409.681-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.NEGATIVA DE COBERTURA. ENOXAPARINA. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA PARA FÁRMACOS DE UTILIZAÇÃO DOMICILIAR. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO SEGURADO. PRECEDENTES DO STJ. USO DOMICILIAR QUE NÃO DESCARACTERIZA A QUALIDADE DE TRATAMENTO DO FÁRMACO. DANOS MORAIS INOCORRENTES. DÚVIDA RAZOÁVEL ACERCA DA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. MERO DESCUMPRIMENTO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Trata-se de ação de obrigação c/c danos materiais e morais de fazer ajuizada em face da UNIMED NORTE visando compelir o plano de saúde a assegurar o tratamento com a medicação Enoxaparina 60mg à Autora, gestante portadora de trombofilia, julgada parcialmente procedente

2.

Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei no 9.656/1998, mas, todavia, não devem se esquivar do regramento estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo inviável a pretensão de interpretação das cláusulas contratuais de forma prejudicial ao consumidor hipossuficiente.

3.

Na esteira da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar.

4.

“A necessidade de uso domiciliar do medicamento prescrito à autora não autoriza a negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito, na medida em que essencial à recuperação da requerente, pois se cuida de tratamento médico e não de simples medicamento” (AREsp no 1795619, Relator Ministro Marco Aurélio Belizze, Data da Publicação DJe 12/03/2021).

5.

Danos morais inocorrentes.

6.

Conforme entendimento do STJ, o dano moral, em casos de negativa de planos de saúde, ocorre “
quando houver agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada”
(REsp 1684257/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 17/08/2018). Conforme julgado retro destacado, o dano moral, nos casos da espécie, não é presumido, ademais, mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório.

7.

Sentença reformada apenas para extirpar a condenação em danos morais.

8.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais ajuizada em face de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico. Em síntese, a Autora atualmente gestante, informa ser portadora de trombofilia, inclusive, sofrendo dois abortos espontâneos em razão dessa condição. Sustenta ser imprescindível o tratamento continuo durante toda gravidez e até 40 dias após o parto da medicação ENOXAPARINA (CLEXANE).

Informa que realizou o requerimento administrativo junto ao plano de saúde para que fosse disponibilizada a medicação de alto custo, o que foi indeferido. Busca a condenação da UNIMED NORTE para que seja compelida a assegurar a entrega do medicamento durante todo o tratamento, além da restituição do valor já despendido para aquisição do fármaco, ao final, requer indenização por danos morais.

Contestado o feito, foi proferida sentença de parcial procedência nos seguintes termos:

Ex positis
e, por tudo que consta nos autos, julgo
parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial, para o fim específico de: a) Determinar ao requerido que forneça à autora, as suas expensas, o medicamento Enoxaparina 60 mg durante toda a gestação e dois meses após o parto, conforme prescrição médica de ID 32705349, confirmando os efeitos da liminar concedida; b) Condenar o requerido ao pagamento de indenização por danos morais àautora no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigido pelo INPC desde o arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Inconformado, a Recorrente
UNIMED NORTE
nas razões recursais, pugna pela reforma da sentença, a fim de que a ação seja julgada improcedente.

As contrarrazões recursais foram apresentadas no id no81465006.

É o que merece registro.

VOTO:

Colendos Pares;

Conheço do recurso inominado interposto, pois preenchidos os requisitos de admissibilidade.

No que tange a condenação do plano de saúde a disponibilização do fármaco,
o Juízo de origem analisou com percuciência as provas contidas nos autos e aplicou o Direito corretamente, fazendo justiça no caso em apreço. Nestas circunstâncias, a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos, incidindo o artigo 46 da Lei no 9.099/95, com os acréscimos constantes na ementa:

“Art. 46. O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão.”

Por outro lado, comporta reforma a sentença no que tange aos danos morais arbitrados na origem, uma vez que embora a negativa de cobertura por plano de saúde possa caracterizá-los, a questão deve ser examinada caso a caso.

Na hipótese fática, cheguei à conclusão de que não há direito à reparação pretendida, uma vez que ainda que tenha realizado o custeio da medicação as suas expensas, a Autora não deixou de realizar o tratamento.

Ademais, me perfilho ao entendimento de se a recusa da operadora não se revela infundada, notadamente quando amparada em razoável interpretação contratual, não incide o ato ilícito passível de indenização por dano moral.

Assim, a mera inobservância de cláusula contratual pode gerar frustração na parte, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade do agente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO. FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE.
NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde,
bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE - ARGUIÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLICATIVO – PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR -
DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – MERA RECUSA NA COBERTURA
- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde , haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).
3.A negativa de cobertura ou reembolso em razão da interpretação de cláusula contratual pelo Plano de Saúde , por si só, não fere a dignidade pessoal do paciente.”

(N.U 0003705-84.2017.8.11.0080, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 12/11/2019, Publicado no DJE 10/02/2020).

Desta feita, há que ser reformada a sentença que julgou procedente a pretensão indenizatória apenas neste ponto, mantendo-se inalterada nos demais termos.

Ante o exposto, conheço do recurso apresentado por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDIO
,
ante a tempestividade, e no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para extirpar a condenação em danos morais, m
antendo-se inalterados os demais termos da sentença, com fulcro no artigo 46, da Lei n.o 9.099/95.

Sem custas e sem honorários advocatícios, em razão do resultado do julgamento, nos termos do que dispõe o artigo 55, caput, da Lei n.o 9.099/95.

É como voto.

JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA

Juiz de Direito Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2021