Tribunal: TJMT
Processo: 1018823-06.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
Ementa.
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PEDIASUIT – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA - TERAPIA EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
I - O juiz pode apreciar livremente as provas e documentos carreados nos autos, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, quando em decisão fundamentada indefere produção de prova, seja ela testemunhal, pericial ou documental.
II – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.
III – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência previstos.
IV - No caso dos autos, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do contratante, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, destarte, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018823-06.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA PIRES LAURENTINO ARAUJO - CPF: 900.451.061-34 (APELADO), LUIZ JOSE FERREIRA - CPF: 442.031.361-72 (ADVOGADO), ANA PAULA PIRES LAURENTINO ARAUJO - CPF: 900.451.061-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), E. S. L. L. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa.

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PEDIASUIT – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA - TERAPIA EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I - O juiz pode apreciar livremente as provas e documentos carreados nos autos, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, quando em decisão fundamentada indefere produção de prova, seja ela testemunhal, pericial ou documental.

II – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

III – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência previstos.

IV - No caso dos autos, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do contratante, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, destarte, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n. 1018823-06.2017.8.11.0041 interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” onde litiga com E. S. L. L. representada por ANA PAULA PIRES LAURENTINO ARAUJO perante 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 84779986 o magistrado de piso julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na presente para determinar que a ré custeie todos as despesas necessárias a realização do tratamento da autora pelo método intensivo PediaSuit, bem como para condenar a ré ao reembolso, na forma simples, dos valores despendidos com o tratamento, de acordo com as notas fiscais juntados aos autos que instruíram a petição inicial, e, condenou, ainda, ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suma, requer a parte apelante sob ID. 84779990 que seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face ao indeferimento de produção de provas, para anular a sentença e determinar a realização das provas tempestivamente requeridas; que seja julgado o presente apelo e ao final dado integral provimento para que seja reformada em sua totalidade a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais; caso seja mantida a condenação em obrigação de fazer, requer reforma da decisão para julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais; no remoto caso de não restar acolhido o pedido anterior, requer seja o quantum indenizatório arbitrado reduzido.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conheço do recurso manejado, pois presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Em razão de se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a parte reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que àquele a demonstrar a sua procedência, por este motivo, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6o, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

Cuida-se de ação com pedido de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização de cunho moral, ajuizada E. S. L. L. representada por ANA PAULA PIRES LAURENTINO ARAUJO, doravante denominado recorrido, em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, doravante denominada recorrente.

O juiz aquo julgou a demanda procedente.

A tese recursal funda-se em cerceamento de defesa, conduta em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, não há conduta ilegal ou abusiva da operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS.

Pois bem.

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

Sustenta a parte apelante que foi cerceada de seu direito de defesa quando não foi oportunizado produzir provas de seus alegados.

Razão não lhe assiste.

O juiz pode apreciar livremente as provas e documentos carreados nos autos, em obediência ao princípio do livre convencimento motivado, quando em decisão fundamentada indefere produção de prova, seja ela testemunhal, pericial ou documental.

A jurisprudência não destoa:

“PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO MOTIVADO. CERCEAMENTO DE DEFESA. INVERSÃO DO JULGADO QUE, NO CASO, DEMANDARIA O REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. 1. Cumpre ao magistrado, destinatário da prova, valorar sua necessidade, conforme o princípio do livre convencimento motivado. Assim, não há violação ao arts. 130 e 131 do CPC quando o juiz, em decisão adequadamente fundamentada, defere ou indefere a produção de provas, seja ela testemunhal, pericial ou documental. 2. A alteração das conclusões adotadas pela Corte de origem a respeito do cerceamento de defesa, tal como colocada a questão nas razões recursais, demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em sede de recurso especial, a teor do óbice previsto no enunciado no 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo regimental a que se nega provimento.” (STJ - AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL AgRg no AREsp 444634 SP 2013/0400212-9 (STJ) - Data de publicação: 04/02/2014).

Na mesma toada, em homenagem ao princípio e consequente aplicação da parêmia latina "iudex este peritus peritorum" (o juiz é o perito dos peritos), é prerrogativa do magistrado analisar as provas juntadas aos autos pericia-las.

Não há que se falar em nulidade da sentença por indeferimento da produção de prova por cerceamento de defesa. É sabido que o juízo é o destinatário das provas, cabendo a ele, com base no princípio do livre convencimento, indeferir as desnecessárias e determinar, até de ofício, aquelas que julgue conveniente para solucionar a demanda, sendo certo que o indeferimento de prova que se entende desnecessária, de forma alguma, implica cerceamento de defesa. Bem por isso, não há que se falar em nulidade da sentença, razão pela qual rejeito a preliminar.

MÉRITO.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A melhor doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Em síntese, a parte recorrente/demandada rebela-se contra a sentença de procedência que deferiu o tratamento e indenização de cunho moral pleiteada.

Pois bem.

Imprescindível salientar inicialmente a normativa do Superior Tribunal de Justiça pertinente a matéria aqui discutida:

“Sumula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Compulsando os autos verifica-se que a parte recorrida, aderente ao plano de saúde junto à operadora recorrente, buscou com a demanda o fornecimento de tratamento específico indicado por médico, contudo, teve o fornecimento negado diante da ausência de cobertura e previsão em rol da ANS.

Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade em determinar que a parte apelante autorize o tratamento denominado PediaSuit.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei Federal no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor: “Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”.

Apesar de a parte recorrente ter sido acometida pela moléstia “Diplegia Cural - CID 10 G80” e, tendo a necessidade de ser submetido a tratamento fisioterapêutico pelo método “PediaSuit”, teve a solicitação negada pela ré.

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, e, a exclusão do tratamento pleiteado, uma vez que a RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 428, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2017 foi substituída pela RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN no 465, de 2021, que não comtempla o tratamento pleiteado.

Com efeito, a negativa de cobertura por parte da recorrente revela-se, a princípio, justa pois não há no contrato nenhuma cobertura para o tratamento requerido, motivo pelo qual não há se falar em custeio de tais procedimentos.

Nesse sentido, o seguinte julgado:

“RAC – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PEDIASUIT – TERAPIA OCUPACIONAL NÃO PREVISTA NO CONTRATO E EXCLUÍDA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – AUSÊNCIA DE PROVAS DA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA – NEGATIVA NO ATENDIMENTO VÁLIDA – SAÚDE SUPLEMENTAR AO SUS – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE CONTRATUAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1 – Ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor. 2 – Conforme entendimento do STJ, todo plano de assistência à saúde deve observar as características específicas da segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal, e deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 3 - No caso concreto, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do Apelado, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista nas cláusulas VII XII do contrato.” (TJMT, 2a Câmara de Direito Privado, PJE no 0004457-78.2017.8.11.0008, Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva, j, em 11/03/2019) (g.n.).

Na hipótese, não se discute que a relação jurídica entre as partes é de consumo, o que implica na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em especial do art. 51, que classifica como nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que criem obrigações iníquas, abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

É certo, ainda, que a jurisprudência do STJ está consolidada no sentido de ser abusiva a cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto pelo plano ou, ainda, de internação hospitalar.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Inobstante as ações e os serviços privados de saúde serem prestados por meio de planos de saúde, oferecidos por operadoras, como é o caso da Cooperativa Apelante, na Saúde Suplementar não há vínculo com o Sistema Único de Saúde (SUS), exceto o advindo das normas jurídicas emanadas pelos órgãos de regulação do sistema, como por exemplo, Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS etc.

Dito de outro modo, a atuação da iniciativa privada na área da saúde é considerada complementar (saúde complementar) quando for desenvolvida nos termos do art. 199 da Constituição Federal, que prevê que as instituições privadas poderão participar de forma complementar ao SUS, tendo preferência as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos. Isto é, os planos de saúde prestam assistência à saúde de forma suplementar subsidiária, de modo que o cidadão não perde o direito de ser atendido pelo SUS ao contar com a cobertura do plano privado.

No caso dos autos, a despeito da alegação inicial de que a terapia pelo método Pediasuit, espécie de terapia ocupacional, ser mais eficaz que as convencionais para o desenvolvimento psicomotor do contratante, tendo sido autorizada pela ANVISA por meio do Registro 81265770001, destarte, não ficou configurada qualquer abusividade na negativa de cobertura, haja vista que a exclusão desse tipo de tratamento está claramente prevista.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e DOU-LHE PROVIMENTO, no sentido de reformar totalmente a sentença para julgar improcedente a presente demanda.

Inverto a condenação em custas processuais e honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021