Tribunal: TJMT
Processo: 1005099-95.2018.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-17
Data de publicação: 2021-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.
Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).
Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005099-95.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CLEIDE MARTINS DE CARVALHO SANTANA - CPF: 819.005.381-72 (APELANTE), JULIERME ROMERO - CPF: 604.016.481-68 (ADVOGADO), ANDREA KARINE TRAGE BELIZARIO - CPF: 829.923.551-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO registrado(a) civilmente como FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA registrado(a) civilmente como ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), ANA PAULA JESUS ARAUJO - CPF: 708.192.621-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR
- CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA –
MÉRITO
– TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça,
“Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”

(TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1005099-95.2018.8.11.0041

APELANTE:

CLEIDE MARTINS DE CARVALHO SANTANA

APELADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
CLEIDE MARTINS DE CARVALHO SANTANA
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT,
Dr.
Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro
, lançada nos autos da ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que julgou improcedentes os pedidos formulados, bem como condenou a parte autora ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, nos moldes do artigo 85, §§2o e 6o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a apelante aponta que ao julgar antecipadamente a lide, o magistrado acabou por cercear o seu direito de defesa, sobretudo porque, de forma expressa, demonstrou a necessidade de dilação probatória, pugnando pela audiência de instrução, onde, através da oitiva das testemunhas e colheita de depoimento pessoal, se confirmaria, de forma contundente, a necessidade e urgência da realização do procedimento cirúrgico, a inexistência de especialista para a realização do procedimento especifico indicado para seu o tratamento, bem como de tratamentos especializados, assim como os prejuízos e transtornos sofridos, desde a necessidade de realização de empréstimos para custear as despesas com as cirurgias, até os transtornos com a negativa do reembolso pelo plano de saúde, motivo pelo qual pugna pela nulidade da r. sentença, a fim de determinar o retorno dos autos à origem, para o fim de possibilitar a instrução probatória.

No mérito, aduz que, por ser tratar de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 e 54, ambos da Lei no. 8.078/90,

Sustenta que após a realização de diversas consultas e exames clínicos, a apelante foi diagnosticada com “carcinoma ductal in situ (CID 10 C50)”, ou seja, câncer de mama, especificamente o gênero “oncogene HER2/neu (c- erbB2) Positivo”, em outras palavras, um câncer de mama maligno invasivo.

Alega ser inconteste a necessidade de realização do procedimento cirúrgico imediato, pois a demora poderia acarretar surgimento de metástase ou até levar a morte.

Narra que foi esclarecido que o tratamento eficaz e necessário para obstar a evolução do câncer seria a remoção total da glândula mamária através de uma microcirurgia, impedindo, dessa forma, a metástase da doença, bem como que outros órgãos pudessem ser acometidos pela doença.

Ainda lhe foi informado que era um tratamento que exigia equipamentos específicos, que, ao tempo dos fatos, não existiam em Cuiabá-MT, sendo indicado buscar o tratamento no Hospital Sírio-Libanês, onde existiam profissionais capacitados e equipamentos cirúrgicos necessários para a realização do procedimento com a remoção total da glândula.

Informa, ainda, que, ao questionar acerca do risco de realizar o procedimento na rede credenciada da apelada, restou consignado que os hospitais locais possuíam capacitação tão somente para redução parcial da glândula, o que acarretaria em uma chance maior de recorrência tumoral/recidiva, enquanto o tratamento oferecido pelo Hospital Sírio-Libanês garantiria uma maior possibilidade de extinção do câncer, de modo que não houvesse reincidência.

Assim, com base nestas informações, e diante do diagnóstico de câncer de mama maligno, a apelante se dirigiu ao estado de São Paulo-SP na busca do tratamento que efetivamente salvaria sua vida, e lá chegando pediu autorização para a realização do tratamento a ser custeado pela apelada, o que foi negado, tendo que arcar
in totum
com as despesas do mesmo.

Defende que a apelante não optou por realizar tratamento fora do seu plano de saúde e Estado por mero capricho ou vaidade, ainda mais levando em conta o fato de que teria que arcar com os valores para somente após buscar o reembolso, mas sim devido os hospitais credenciados pela apelada não oferecerem o procedimento específico necessário ao seu tratamento.

Assim, assevera que, ainda que não se reconhecesse a urgência no caso, existe o dever legal da operadora do plano de saúde de realizar o reembolso dentro da tabela contratada, conforme previsão expressa no contrato realizado entre as partes, sendo que a exceção contratual de cobertura em hospitais de alto custo não se aplica na situação experimentada, pois demonstrado que o referido complexo hospitalar era o que possuía infraestrutura necessária para realização do procedimento cirúrgico pleiteado.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reconhecida a nulidade da sentença proferida diante do cerceamento de defesa, e, se ultrapassada a questão, no mérito, requer seja reformado integralmente o
decisum
, de modo que a apelada seja condenada ao reembolso/ressarcimento das despesas médicas suportadas pela apelante, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e consequente inversão do ônus sucumbencial. Postula, ainda, pela concessão dos benefícios da justiça gratuita (Id 103316015).

Contrarrazões ofertadas pela recorrida, em que rechaça os argumentos expendidos pela apelante, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id 103316019).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

De início, cabe frisar que a autora, ora apelante, formula pedido de gratuidade de justiça, e para tanto, elenca toda a documentação pertinente juntada durante a tramitação da demanda na origem para fins de comprovação da sua condição de hipossuficiência financeira.

A respeito, o artigo 99,
caput
e § 1o, do Código de Processo Civil reconhece a possibilidade de a parte formular o pedido de gratuidade da justiça na via recursal, senão vejamos:

“Art. 99. O
pedido de gratuidade da justiça pode ser formulado
na petição inicial, na contestação, na petição para ingresso de terceiro no processo ou
em recurso
.

§ 1o
Se superveniente à primeira manifestação da parte na instância
, o
pedido poderá ser formulado por petição simples, nos autos do próprio processo
, e não suspenderá seu curso.

(...)

§ 7o Requerida a concessão de gratuidade da justiça em recurso, o recorrente estará dispensado de comprovar o recolhimento do preparo, incumbindo ao relator, neste caso, apreciar o requerimento e, se indeferi-lo, fixar prazo para realização do recolhimento
.”

Nada há que impeça, portanto, o conhecimento e análise do pedido de justiça gratuita nesta via recursal.

No caso, porém, verifica-se que os documentos anexados pela apelante no curso da ação são insuficientes para a concessão da benesse postulada
.

Isso porque, apesar de ser possível constatar que a autora estava na iminência de ser desligada do antigo emprego com carteira assinada, conforme observa-se do documento juntado no Id 103315533, no caso, o aviso prévio emitido pela antiga contratante (Fundação Uniselva), anexado aos autos logo após determinação do Juízo
a quo
para comprovação do alegado estado de necessidade, da leitura da simples cópia do IRPF da ora apelante trazido ao Id 103315530 na mesma oportunidade, constata-se ser a recorrente possuidora de vários bens móveis, que, somados, perfazem a quantia aproximada de R$95.000,00 (noventa e cinco mil reais).

Além disso, percebe-se ainda a existência de saldo positivo em conta corrente de sua titularidade, bem como de um imóvel residencial de alto padrão, avaliado em mais de quatrocentos mil reais, sendo tais elementos justamente utilizados pelo i. Magistrado singular ao tempo do indeferimento do beneplácito vindicado na decisão de Id 103315534.

Do mesmo modo, tem-se que o aventado estado de dificuldade financeira também foi objeto de análise desta Magistrada quando do julgamento monocrático do RAI no. 1012557-58.2019.8.11.0000, cujos efeitos foram ratificados pelo Colegiado quando da apreciação do agravo interno interposto pela mesma.

Convém ressaltar que já naquela oportunidade, consignei que
“tanto em juízo de primeiro grau como nesta esfera recursal, a agravante não se preocupou em apresentar um extrato de conta bancária dando conta da insuficiência de saldo para quitação das custas, declaração de isento do Imposto de Renda atualizada, etc.”
, e, ao final, complementei que
“sem embargo às dificuldades enfrentadas pela agravante no tocante ao tratamento médico com vistas a superar uma doença grave, tal condição, por si só, não significa que se trata de uma pessoa hipossuficiente (...), no caso concreto, a agravante não fez prova convincente da alegada redução da receita de forma a impossibilitar o pagamento das custas judiciais”
. (sic)

Diante disso, tenho que não restou comprovada a necessidade da apelante de usufruir das benesses da assistência judiciária, de modo que os documentos apresentados não revelam conteúdo suficiente à constatação da hipossuficiência financeira alegada, não servindo para essa finalidade a tão só juntada de declaração, cuja presunção de veracidade é relativa, dependendo de provas outras para a obtenção do beneplácito vindicado.

Indefiro
, pois, o pedido de
gratuidade da justiça

formulado pela apelante
, que, nos termos do § 7o do artigo 99 do Código de Processo Civil,
poderá comprovar o recolhimento do preparo ao final
,
sob pena de anotação do saldo devedor e inscrição em dívida ativa
.

Assim, postergado o momento para o recolhimento do preparo e de modo a viabilizar o acesso à Justiça, entendendo próprio e tempestivo (Id 103316015),
conheço

o apelo, o que faço com fulcro nos artigos 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil.

Passo, dessa forma, ao exame das questões de fundo.

Como relatado, o cerne da questão é saber se os valores despendidos no tratamento médico da paciente
CLEIDE MARTINS DE CARVALHO SANTANA
, ora apelante, realizado no Hospital Sírio-Libanês, complexo hospitalar não credenciado pelo plano de saúde e que utiliza tabela própria, devem ser ou não reembolsados pela ré
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aqui apelada.

Consta na inicial que a parte
autora possui contrato de no. 056.8695.000036.00-9 com a cooperativa de saúde, prevendo a prestação de assistência à saúde a nível nacional, desde 01/10/2007, e que durante a vigência do mesmo realizou pontualmente a quitação mensal das suas obrigações.

Narra que na data de 14/03/2013 foi diagnosticada com “carcinoma ductal in situ (CID 10 C50)”, ou seja, câncer de mama maligno invasivo, e que em virtude do alto índice de mortalidade deslocou-se até o Hospital Sírio-Libanês para realizar uma microcirurgia e que desde 26/03/2013 realizou diversas consultas, exames e tratamentos para combater a doença.

Relata a parte autora que na data de 25/04/2013 foi submetida a uma intervenção cirurgia para a realização da mastectomia à esquerda e 30 (trinta) sessões de radioterapia que totalizaram um valor de R$109.743,89 (cento e nove mil, setecentos e quarenta e três reais e oitenta e nove centavos).

Aduz, ainda, que necessitou realizar outro procedimento operatório de mamoplastia não estética na mama direita “D” para simetrização e lipoenxertia em região medial da mama esquerda “E”, na data de 13/02/2014, gerando um o montante de R$9.430,00 (nove mil, quatrocentos e trinta reais); e na data de 18/09/2014 realizou outro procedimento cirúrgico para a realização de inclusão de prótese na mama direita “D” para simetrização, reconstrução de placa aréolo-papilar da mama esquerda “E” e lipoenxertia em polo superior da mama esquerda “E” totalizaram o valor de R$11.170,00 (onze mil, cento e setenta reais).

Pontua que ao final realizou gastos na monta de R$130.343,89 (cento e trinta mil trezentos e quarenta e três reais e oitenta e nove centavos) para que pudesse ser atendida e tratada naquele nosocômio, uma vez que a requerida não cobriu os gastos com o tratamento respectivo, necessitando, assim, realizar empréstimo junto a instituição financeira.

Diante de tal fortuito, ajuizou a presente demanda, a fim de que a requerida fosse compelida a reembolsar integralmente o referido tratamento médico.

Após regular processamento do feito, o magistrado de primeiro grau, sustentando tratar-se de
“típico contrato de adesão”
, e
“considerando que não há margem para discussão por parte do autor, havendo manifesta a fragilização do pacta sunt servanda”
, além de entender pela ausência de urgência no caso, julgou improcedentes os pedidos da inicial, no qual insurge-se a recorrente, pugnando pelo provimento do recurso, para que seja reconhecida a nulidade da sentença proferida diante do cerceamento de defesa, e, no mérito, a reformada do
decisum
, de modo que a apelada seja condenada ao reembolso/ressarcimento das despesas médicas suportadas pela apelante, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, e consequente inversão do ônus sucumbencial.

Pois bem. De início, não se verifica o alegado
cerceamento
de defesa decorrente do julgamento antecipado da lide.

Isso porque, os documentos que instruíram ação, em especial as cópias do contrato celebrado entre as partes e dos relatórios e laudos médicos, já são suficientes para a solução da demanda, de modo que há que ser afastada a preliminar de
cerceamento
de defesa, porquanto o julgamento antecipado da lide se deu com base nas provas que já haviam sido produzidas nos autos de forma bastante e suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Posto isso,
rejeita-se
a preliminar de
cerceamento
de defesa.

Quanto ao cerne da questão, mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

Não fosse isso, a própria Lei no. 9.656/98 que regulamenta a atividade dos planos e seguros privados de assistência à saúde, em vários dispositivos, ao tratar dos assistidos, utiliza a nomenclatura técnica “consumidor”, o que denota a incidência da legislação consumerista.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Superado isso, compulsando detidamente os autos, verifica-se que,
apesar da gravidade da doença diagnosticada à época, qual seja
“carcinoma ductal in situ (CID 10 C50)”, ou seja, câncer de mama maligno invasivo
, não há nenhum documento nos autos que evidenciasse a situação de urgência e emergência médica para que a autora, ora apelante, realizasse o procedimento cirúrgico no Hospital Sírio-Libanês, nosocômio de alto custo e não credenciado pela ré, ora apelada.

Tanto é assim que, da análise minuciosa dos documentos que foram colacionados aos autos com a petição inicial (Ids
103315515 a 103315526
), nenhum aponta qualquer situação de urgência e emergência acerca do estado de saúde da autora, ora apelante, para que o procedimento cirúrgico fosse realizado imediatamente.

Além disso, não restou comprovado a ausência de rede hospitalar credenciada pela ré, ora apelada, apta para realizar o procedimento cirúrgico, haja vista que a autora, ora apelante, sequer solicitou a realização do procedimento junto ao plano de saúde contratado.

Nesse passo, tendo em conta que a autora, ora apelante, não demonstrou a situação de urgência e emergência médica alegadas em sua petição inicial, não há falar em
reembolso integral
dos gastos por ela realizado em hospital de alto custo não credenciado pela ré, ora apelada.

Entretanto, conquanto a recorrente não faça jus ao reembolso integral pleiteado na inicial, a fim de evitar o
enriquecimento sem causa
da recorrida, o ressarcimento das despesas com o tratamento médico realizado deve ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde, haja vista que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇAÕ POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – IMPOSSIBILIDADE DE RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS – REEMBOLSO DEVIDO NO LIMITE DA TABELA DE CUSTEIO
– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – MERA DIVERGÊNCIA NA INTERPRETAÇAO DO CONTRATO – INADIMPLEMENTO CONTRATUAL INCAPAZ DE VIOLAR, POR SI SÓ, OS DIREITOS PERSONALÍSSIMOS DO AUTOR – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.
2. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores” (STJ - TERCEIRA TURMA - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).
3. “A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral” (TJMT - TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - RAC 1032385-82.2017.8.11.0041, Rel. DES. DIRCEU DOS SANTOS, julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 11/02/2021).”
(TJ-MT 00226654520168110041 MT, Relator: DES. JOÃO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 22/06/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada
. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.”
(TJ-MT – AC: 10229363720168110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/06/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/06/2020)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÂNCER DE PELE – TRATAMENTO EXPERIMENTAL – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL MÉDICO - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA LIMITAR O REEMBOLSO A PLANILHA DE CUSTO DO PLANO DE SAÚDE
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I – Não cabe à operadora analisar a eficácia do tratamento. Isto é prerrogativa do médico assistente da paciente. Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 00327713220118260071 SP 0032771-32.2011.8.26.0071, Relator: Cesar Ciampolini, Data de Julgamento: 13/08/2013, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/08/2013).
II – Em caso que não for possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Operadora do plano de saúde na sua área de atuação. Esse é o atual posicionamento do Superior Tribunal de Justiça.
III – No caso concreto, não há dúvida de que a usuária do plano não faz jus ao reembolso integral dos honorários médicos, e sim ao valor previsto na relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela Agravada, na sua área de atuação, a ser apurada na fase de liquidação.”
(TJ-MT – AC: 00021603920168110039 MT, Relator: DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 23/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 27/01/2020)

Por outro lado, no que diz respeito à condenação por danos morais, razão não assiste a recorrente.
Isso porque a negativa de reembolso da integralidade despendida no tratamento médico realizados no Hospital Sírio-Libanês não configura ato ilícito capaz de ensejar reparação moral,
sobretudo ao se considerar que o litígio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em relação ao dever de reembolso dos gastos médicos em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade da contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ – QUARTA TURMA – AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA C.C AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO MÉDICO HOSPITALAR REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO – POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE OUTRAS INSTITUIÇÕES CONVENIADAS – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS
– HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDISTRIBUIÇÃO – 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO – CONHECIDO E PROVIDO. Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada.
A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral
. Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021)

“APELAÇÕES CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO DE URGÊNCIA –
HOSPITAL DE ALTO CUSTO – RESSARCIMENTO DE DESPESAS – PREVISÃO CONTRATUAL – LIMITES DA CLÁUSULA CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO COMPROVADO
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Demonstrada a urgência no tratamento, o consumidor pode buscar tratamento em hospital de alto custo não conveniado e obter o ressarcimento das despesas, no limite previsto em contrato.
A discussão sobre os valores a serem reembolsados não gera dano moral, abalo à honra ou à imagem do consumidor
.”

(TJ-MT 10215518320188110041 MT, Relator: DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 20/10/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2020)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL

PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e condenar a cooperativa de saúde
ao reembolso das despesas com o tratamento médico realizado pela autora, ora apelante, no Hospital Sírio-Libanês, no limite da tabela de custos contratada entre as partes, cujo montante será objeto de necessária liquidação de sentença.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este último que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação/reembolso, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Por fim,
determino
que a apelante recolha as despesas deste recurso de apelação no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de anotação do saldo devedor e inscrição em dívida ativa (Provimento no. 40/2014-CGJ e Provimento no. 80/2014-CGJ) ou protesto em cartório (Provimento no. 88/2014-CGJ e Instrução Normativa no. 10/2014/PRES/DGTJ).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/11/2021