Tribunal: TJMT
Processo: 1025608-47.2018.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-14
Data de publicação: 2021-09-14

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025608-47.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), P. P. M. C. - CPF: 075.810.851-63 (APELADO), ALVARO DA CUNHA NETO - CPF: 711.252.721-04 (ADVOGADO), PRISCILLA CARVALHO DA CUNHA - CPF: 993.777.481-00 (ADVOGADO), V. P. M. C. - CPF: 075.811.021-90 (APELADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), JULIO CESAR MAXUEL CARVALHO - CPF: 474.779.891-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE FERREIRA MAXUEL CARVALHO - CPF: 694.917.711-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - MÉTODO ABA – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA – MÉRITO - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em ação de obrigação de fazer com pedido de reparação de danos materiais e morais proposta por P. P. M. C e V. P. M. C., representados por seus genitores, Júlio Cesar Maxuel Carvalho e Aline Pereira Maxuel Carvalho, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para determinar que a ora apelante promova, em favor do apelado, o custeio de tratamento de Transtorno do Espectro Autista (a acometer os ora apelados) pela metodologia terapêutica ocupacional ABA, com especialista versado na área, acompanhado de fonoaudiologia e musicoterapia especializada, além do ressarcimento de eventuais dispêndios efetuados com procedimentos já operacionalizados sem a cobertura do plano de saúde e de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sustenta a apelante, preliminarmente a ocorrência de cerceamento de defesa por não ter sido oportunizada a produção de contraprovas acerca das condições de saúde efetivas do infante enfermo, procedendo o Juízo ao julgamento antecipado da lide.

Argumenta que, segundo o critério de especialidade, ao caso não se aplicaria o Código de Defesa do Consumidor, mas sim a Lei n. 9.656/1998, que estabelece as diretrizes incidentes sobre a atividade das operadoras de plano de saúde.

Alega no mérito, que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde não seria exemplificativo, mas taxativo, não sendo adequado obrigar a operadora a custear tratamento ali não previsto. A imposição de tal obrigação ficaria restrita à negociação de uma cláusula adicional específica, o que não teria ocorrido no presente caso.

Requer seja acolhida a preliminar de cerceamento de defesa, face a ausência de instrução processual, bem como o julgamento do processo sem ao mesmo oportunizar à Apelante a possibilidade de produção de provas, em especial a prova pericial, devendo a r. sentença ser anulada de pleno direito, face a não observância da ampla defesa e do contraditório; caso, não entenda pelo ocorrência das nulidades apontadas em sede de preliminar, seja no mérito julgado o presente apelo e ao final DADO INTEGRAL PROVIMENTO PARA QUE SEJA REFORMADA EM SUA TOTALIDADE A R. SENTENÇA, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a UNIMED CUIABÁ agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora na negativa de fornecimento de tratamento fora do rol da ANS, nos termos do que aventado nas razões recursais.

Caso não seja esse o entendimento desta Colenda Câmara, que seja afastado a indenização pelos danos materiais, em especial o reembolso de tratamento fora do Rol da ANS, tendo em vista ausência de dano a ser indenizável; sendo o entendimento pela indenização por danos materiais, requer que obedeça aos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cuiabá; no remoto caso de não restar acolhido os pedidos anteriores, que sejam o valor dos honorários advocatícios reduzidos, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Prequestiona toda a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões. (id. 79785083)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do presente recurso. (id. 86324474)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA.

Sustenta a apelante, preliminarmente a ocorrência de cerceamento de defesa por não ter sido oportunizada a produção de contraprovas acerca das condições de saúde efetivas do infante enfermo, procedendo o Juízo ao julgamento antecipado da lide.

Pois bem.
Ao juiz incumbe decidir quando os autos encontram-se suficientemente instruídos para julgamento, evitando-se, assim, a dilação probatória desnecessária e a morosidade do processo.

Não há que se falar em cerceamento de defesa quando o juiz decide a lide antecipadamente por entender que prescinde da produção de prova em audiência, consoante dispõe o art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Ademais, não se justifica a necessidade de produção de prova como bem ressaltou o juiz sentenciante, que: ‘O feito prescinde de produção de outras provas, eis que o ponto controvertido consiste no dever ou não da ré em autorizar/custear o tratamento de terapia comportamental com uso da metodologia ABA, terapia ocupacional com especialista no tratamento do autismo, fonoaudióloga especialista no tratamento do autismo e musicoterapia. Portanto, considerando que a questão de mérito é exclusivamente de direito, promovo o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc. I do Código de Processo Civil.’.

Assim, deve ser
rejeitada
a preliminar, eis que não há falar em cerceamento de defesa.

É como voto.

VOTO - MÉRITO

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença proferida pelo Juízo da Quinta Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em ação de obrigação de fazer com pedido de reparação de danos materiais e morais proposta por P. P. M. C e V. P. M. C., representados por seus genitores, Júlio Cesar Maxuel Carvalho e Aline Pereira Maxuel Carvalho, julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial para determinar que a ora apelante promova, em favor do apelado, o custeio de tratamento de Transtorno do Espectro Autista (a acometer os ora apelados) pela metodologia terapêutica ocupacional ABA, com especialista versado na área, acompanhado de fonoaudiologia e musicoterapia especializada, além do ressarcimento de eventuais dispêndios efetuados com procedimentos já operacionalizados sem a cobertura do plano de saúde e de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois bem.

Da análise dos autos entendo que o recurso não merece provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO. O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente. Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico dos apelados.

No caso dos autos, os autores demonstraram a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO. 1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes. 2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de se caracterizar a abusividade prevista no inciso IV do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, bem com atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Nesse contexto, a conduta do plano de saúde apelante, ao negar a realização de terapia ocupacional com uma profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis), caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

No que tange aos danos morais, tem-se que a indevida recusa no fornecimento do tratamento com profissional especialista em integração sensorial e o método ABA (Applied Behavior Analysis) enseja o direito à indenização.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde Unimed Cuiabá, é inconteste o direito dos autores à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao quantum, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Diante do exposto, como o Transtorno do Espectro Autista é doença devidamente coberta no contrato de assistência médica, restam configurados os requisitos da responsabilidade civil da apelada Unimed Cuiabá, impondo-se a obrigação de custear a realização de terapia ocupacional com uma profissional especialista em integração sensorial e o método ABA, com especialista versado na área, acompanhado de fonoaudiologia e musicoterapia especializada, além do ressarcimento de eventuais dispêndios efetuados com procedimentos já operacionalizados sem a cobertura do plano de saúde e de danos morais.

Por fim, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em dissonância com o parecer,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto, mantendo a r. sentença ora atacada.

Em razão da sucumbência recursal, condeno o plano de saúde Unimed Cuiabá ao pagamento das custas e despesas processuais e, considerando o estabelecido no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária para 17% (dezessete por cento) do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/09/2021