Tribunal: TJMT
Processo: 1012253-88.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012253-88.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. L. C. - CPF: 091.094.011-80 (AGRAVADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GLEICEMARA DOS SANTOS LUZ CHIGUTI - CPF: 989.619.501-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento
não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Sinii Savana Bosse Saboia Ribeiro
,

que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o
1015747-32.2021.8.11.0041
, ajuizada por
A. L. C.
representado por sua genitora
GLEICEMARA DOS SANTOS LUZ CHIGUTI

, deferiu parcialmente a tutela de urgência “
para determinar a requerida a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, conforme descrito no laudo médico de id. 54819808 e 54819814: 1. FONOAUDIOLOGIA com ênfase em linguagem, 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora por sessão; 2. TERAPIA OCUPACIONAL com integração sensorial 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora por sessão; 3. EQUOTERAPIA com 01 (uma) sessão semanal de 1 (uma) hora; 4. MUSICOTERAPIA, 01 (uma) sessões semanais de 01 (uma) hora; 5. PSICOPEDAGOGIA, 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada sessão; 6. PSICOLOGIA com método ABA, 10 (dez) horas semanais; Devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00”
(Id. 93781953 – pág. 01/07).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que “
a Agravante não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento FONOAUDIOLOGIA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA e MUSICOTERAPIA mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação aos métodos convencionais“
(sic).

Discorre que o pedido de antecipação de tutela do Agravado, não atende aos requisitos legais diante da ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, porquanto se trata de procedimento de caráter eletivo.

Afirma que os tratamentos pretendidos
“não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não contam com cobertura contratual”
(sic).

Frisa a inexistência de obrigação legal ou contratual por parte da Agravante em custear o tratamento pleiteado argumentando que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação em seu fornecimento.

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada a ineficácia de tratamentos convencionais.

Com estes argumentos, entende que deve ser deferido o efeito suspensivo ao presente recurso em razão dos prejuízos que sofrerá com a manutenção da decisão impactará diretamente e negativamente na capacidade de gerenciamento da operadora.

Requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certidão acostada no Id. 94004978.

O efeito suspensivo fora indeferido por esta Relatora em 19/07/2021, conforme Id. 94811978.

A agravada ofertou as contrarrazões no id. 97942481, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr.
José B. Gonçalves
opina pelo provimento do recurso (Id. 101043977).

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs agravo de instrumento
contra decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula Veiga Carlota Miranda
,

que, nos autos de origem ajuizado por
A. L. C.
representado por sua genitora
GLEICEMARA DOS SANTOS LUZ CHIGUTI
, deferiu parcialmente a tutela de urgência “
para determinar a requerida a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, conforme descrito no laudo médico de id. 54819808 e 54819814: 1. FONOAUDIOLOGIA com ênfase em linguagem, 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora por sessão; 2. TERAPIA OCUPACIONAL com integração sensorial 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora por sessão; 3. EQUOTERAPIA com 01 (uma) sessão semanal de 1 (uma) hora; 4. MUSICOTERAPIA, 01 (uma) sessões semanais de 01 (uma) hora; 5. PSICOPEDAGOGIA, 02 (duas) sessões semanais de 01 (uma) hora cada sessão; 6. PSICOLOGIA com método ABA, 10 (dez) horas semanais; Devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00”
(Id. 93781953 – pág. 01/07).

Inconformada, af
irma a agravante que o tratamento multidisciplinar com especialistas em doenças comportamentais pleiteado pelo ora agravado não faz parte do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, conforme Resolução Normativa no. 428/2017, que se trata de rol taxativo de observância imperativa pelas operadoras de planos de saúde, motivo pelo qual entende que não está obrigada a fornecê-lo, razão pela qual requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso.

Extrai-se dos autos que a agravante se insurge
contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pelo autor, ora agravado, nos autos da ação de obrigação de fazer, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie
o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do paciente.

A agravante questiona a decisão, ao argumento de que o referido tratamento não é coberto pelo plano de saúde, por se tratar de prescrição não prevista na lista taxativa da ANS e, nesse contexto, não possui previsão contratual.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu dos médicos que acompanham o seu caso o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), sendo recomendado pela médica do paciente
Dra. Viviane Cabral Quixabeira
(CRM -MT 6491 - Neurologista Infantil), em caráter de urgência, sob pena de prejuízo significativo ao desenvolvimento do menor, o acompanhamento multiprofissional especializado em Transtornos do Neurodesenvolvimento – Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional especialista em sensorial, Psicopegagoga, Equoterapia e Musicoterapia –, inclusive pelo método “ABA” (Id 93781954– págs. 134/135), de modo que comprovada a imprescindibilidade do tratamento e seus benefícios, não se justificando a negativa do plano ou a limitação das sessões, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito ou número de sessões, já que essa incumbência cabe a médica que assiste o paciente.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico do paciente, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 338/2013 e Resolução Normativa no. 428/2017, ambas da Agência Nacional de Saúde – ANS, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida do usuário.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o,
“caput”
e 6o,
“caput”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS – ROL DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – NÃO DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE CREDENCIADA – RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O Rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento multidisciplinar para paciente diagnosticado com TEA – Transtorno do Espectro Autista, ao argumento de não faz parte da lista de coberturas obrigatórias da.

A prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”

(N.U 1007151-85.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/06/2021, Publicado no DJE 15/06/2021).

Assim, considerando que a
prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição do médico que o acompanha
, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão proferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021