Tribunal: TJMT
Processo: 1015180-27.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA GARANTIR TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do infante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015180-27.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. J. V. P. - CPF: 095.936.561-38 (AGRAVADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUIZ FLAVIO BLANCO ARAUJO - CPF: 716.573.471-68 (AGRAVADO), VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES - CPF: 032.042.791-97 (TERCEIRO INTERESSADO), GLAUCIA FERNANDA PINTO - CPF: 002.152.771-71 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), LUIZ FLAVIO BLANCO ARAUJO - CPF: 716.573.471-68 (ADVOGADO), TIAGO MACIEL BORGES - CPF: 010.431.521-05 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA GARANTIR TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior que é a saúde do infante.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1015180-27.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:

B. J. V. P.
representado por seu genitor
VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MM. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Olinda de Quadros Altomare Castrillon
,

que, nos autos da A
ção Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais com Pedido de Liminar/Tutela Provisória de Urgência no 1026907-54.2021.8.11.0041
, ajuizada por
B. J. V. P.
representado por seu genitor
VINICIUS VIEGAS DA COSTA MARQUES,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para que a parte requerida/agravante
“proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, com psicologia (método ABA), fonoaudiologia (modelo BOBATH) e terapia ocupacional (método integração sensorial), conforme prescrição médica e frequências especificadas, sendo que, na ausência de profissionais especializados em seu quadro de cooperados, o atendimento deve ser realizado pelos responsáveis atualmente pelo quadro do autor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que não tem obrigação legal, sequer contratual de
“arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, que foi, de fato, negado, 8 mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidencia que demonstrem sua eficácia e superioridade em relação à fisioterapia pelo método convencional “. (
sic).

Discorre que o pedido de antecipação de tutela do Agravado, não atende aos requisitos legais diante da ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, porquanto se trata de procedimento de caráter eletivo.

Afirma que os tratamentos pretendidos
“não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritos na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, atualmente em vigor, portanto, não contam com cobertura contratual.”
(sic).

Frisa a inexistência de obrigação legal ou contratual por parte da Agravante em custear o tratamento pleiteado argumentando que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim taxativo, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde e se não há previsão no referido rol inexiste a obrigação em seu fornecimento.

Sustenta, ainda, que o tratamento pleiteado se trata de tratamento alternativo e que não comprovada à ineficácia de tratamentos convencionais.

Forte nesses argumentos, requer a reforma da decisão recorrida a fim de cassar a tutela de urgência deferida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

O efeito suspensivo foi indeferido em 25/08/2021, por esta Relatoria (id. 99694980).

O agravado apresentou contraminuta relatando que o menor possui apenas 3 anos de idade e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID F84.0), razão pela qual foi prescrito os tratamentos postulados.

Ressalta que o laudo médico prescrito pelo psiquiatra infantil especialista em autismo que assisti o infante é claro ao determinar a metodologia de tratamento e quantidade de sessões, portanto, a operadora do plano de saúde não pode escolher qual o tratamento necessário ao paciente, mas sim o médico especialista que faz o acompanhamento.

Por outro lado, aduz que o simples fato de o tratamento médico não constar no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não constitui óbice à pretensão do autor.

Diante desses argumentos, pugna pelo desprovimento do recurso, mantendo-se a decisão agravada (id. 102532464).

A d. Procuraria-Geral de Justiça, por meio do parecer da lavra do
Dr. José Basílio Gonçalves
, opina pelo provimento do recurso.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certidão acostada no Id. 99039977.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde arcar com as despesas necessárias ao tratamento da menor, concernente a psicologia (método ABA), fonoaudiologia (modelo BOBATH) e terapia ocupacional (método integração sensorial), em decorrência da negativa da cobertura.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

(...)

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata do tratamento com equipe multiprofissional especializada, tendo em vista que a demora no fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor.

Nesse sentido, a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE AUTISMO. SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. CABIMENTO. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão prolatada pela magistrada "a quo", a qual deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da recorrente custear os tratamentos prescritos ao ora recorrido, quais sejam, ambientoterapia, psicopedagogia, terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia cognitivo comportamental, psicoterapia cognitivo comportamental, acompanhamento terapêutico com abordagem cognitivo comportamental, no prazo de 15 dias. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no. 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. No caso em comento, a documentação acostada pela parte recorrida às fls. 84, 87/91, 95/100, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o agravado é portador de autismo e que necessita dos tratamentos prescritos para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social. Ademais, o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão dos tratamentos requeridos. E, ainda, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei no. 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura por parte da recorrente. Desta feita, restando cristalina a necessidade do tratamento de autismo para a parte agravada, não cabe à operadora do plano de saúde negar o respectivo tratamento, pelo que, imperiosa a manutenção da decisão recorrida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO VIA DECISÃO MONOCRÁTICA. (Agravo de Instrumento No 70075814244, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 09/11/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – SISTEMA UNIMED – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E “CUEVAS MEDEK” – ABUSIVIDADE – COBERTURA ASSISTENCIAL DEVIDA – TRATAMENTO DE SAÚDE COM EQUOTERAPIA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO DESPROVIDO. 1. A cláusula limitativa das sessões de tratamentos médicos imprescindíveis à saúde do paciente é abusiva, pois, restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato. 2. Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. (STJ – 4a Turma – AgRg no AREsp no 678.575/SP – Rel. Ministro MARCO BUZZI – DJe 2/9/2015). (N.U 1009699-88.2018.8.11.0000, AGRAVO DE INSTRUMENTO, JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/11/2018, Publicado no DJE 05/12/2018)

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não há falar em negativa do fornecimento do tratamento.

Ademais, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE
a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, com psicologia (método ABA), fonoaudiologia (modelo BOBATH) e terapia ocupacional (método integração sensorial), conforme prescrição médica e frequências especificadas, sendo que, na ausência de profissionais especializados em seu quadro de cooperados, o atendimento deve ser realizado pelos responsáveis atualmente pelo quadro do autor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

(...)”

Ab initio
, faz-se mister realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Infere-se dos autos que o agravado atualmente se encontra com 3 (três) anos de idade (DN: 22/09/2018) e foi diagnostico com Transtorno do Espectro do Autismo (CID F84.0).

O diagnóstico foi realizado pela Dra. Paula Diniz dos Santos Moreira – CRM/MT 7661 RQE 5345, descrevendo padrões “
comportamentais repetitivos e interesses restritos”,
cujo tratamento é interdisciplinar – com intervenção pelo método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) – 20 horas semanais, que deverá ser realizada por profissional com especialização no método (psicólogo, fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional); fonoaudióloga - 3 horas semanais; terapia ocupacional com foco em integração sensorial - 3 horas semanais (id. 102532474 - Pág. 1 a 4).

Cumpre ressaltar inclusive que segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM PROCEDIMENTOS DE FISIOTERAPIA DO PROTOCOLO “PEDIASUIT” – RECUSA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE QUE O PROCEDIMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DE TRATAMENTOS PARA A DOENÇA QUE ACOMETE O AUTOR – PROBABILIDADE DO DIREITO SATISFATORIAMENTE DEMONSTRADA – PRESENÇA DO PERIGO DA DEMORA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Considerado que existe previsão no contrato de cobertura para as doenças que acometem o autor/agravado, sendo, aliás, ponto incontroverso nos autos, e que, necessariamente, as disposições do contrato celebrado entre as partes devem ser interpretadas em favor do consumidor à luz do CDC (Súmula no 608 do eg. STJ), não cabe à UNIMED se imiscuir no procedimento indicado pelo médico ou decidir sobre qual a melhor opção aplicável ao caso, pois essa decisão compete exclusivamente ao médico cooperado escolhido pelo paciente
.”
(TJ-MT – AI: 10127541320198110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2020)

Ademais, há divergência de posicionamento entre a 3a e 4a Turma do STJ, quanto à taxatividade do rol constante da portaria expedida pela ANS, sobre os procedimentos cobertos, haja vista que embora a 4a Turma entenda pela existência do caráter taxativo, a 3a Turma reiterou expressamente sua posição no sentido de que o rol possui caráter exemplificativo, senão vejamos:

“CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA
. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS
. 3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ
. 4. Existindo argumento capaz de manter o acórdão impugnado por suas próprias pernas, não havendo o ataque específico a tal ponto, colhe-se a incidência, por analogia, da Súmula no 283 do STF. 5. Qualquer outra análise acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, da forma como trazida no recurso especial, necessitaria do reexame da matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula no 7 do STJ. 6. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que não é possível o conhecimento do apelo nobre interposto pela divergência, na hipótese em que o dissídio é apoiado em fatos, e não na interpretação da lei. Isso porque a Súmula no 7 do STJ também se aplica aos recursos especiais interpostos pela alínea c do permissivo constitucional. 7. Agravo interno não provido.”
(AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

Portanto, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo porque é na primeira infância onde são obtidos os melhores resultados do tratamento, haja vista os efeitos na sinapse neuronais que se encontram em formação e flexíveis, proporcionando à criança autista uma atividade cerebral mais próxima da normalidade, promovendo assim uma melhor inserção social, podendo assim frequentar a escola regular, trabalhar e ter maior independência, situação, que a meu ver demonstra o perigo de dano.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA
– MÉTODO ABA – MODELO DENVER – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA/DENVER, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte agravada, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
”
(N.U 1011034-40.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 01/09/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO COMPETENTE –
PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – CABIMENTO – ROL ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
– PATOLOGIA NÃO EXCLUÍDA DA COBERTURA DO PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA COMPLEMENTAR – NEGATIVA INDEVIDA – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDO PARA ORDENAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O eg. STJ já adotou o posicionamento de que compete “ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.
Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”.
(Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019). 2. “A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo”. (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018).”
(TJ-MT – AI: 10186174720198110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/03/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS ESPECIALIZADOS SOLICITADOS PELA MÉDICA PSIQUIATRA INFANTIL
– DISPONIBILIZAÇÃO DE ATENDIMENTOS QUE NÃO ATENDEM AO FIM – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
Somente ao médico especialista que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar o fim de auxiliar a criança a desenvolver habilidades sociais, de comunicação, dentre outras
.”
(TJ-MT – AI: 10132192220198110000 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 28/01/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/02/2020)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE –
PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV -
Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados
.”
(TJ-MT – AI: 10145117620188110000 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 08/05/2019, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2019)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pela magistrada de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021