Tribunal: TJMT
Processo: 0016231-54.2016.8.11.0004
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-24
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – NEGATIVA NA COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Não cabe à operadora de saúde determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.
A negativa pela operadora de plano de saúde de ressarcimento dos valores pagos para a realização de procedimento médico, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0016231-54.2016.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ZOLMIRO PORTO LIMA - CPF: 065.674.791-91 (APELADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), ZOLMIRO PORTO LIMA - CPF: 065.674.791-91 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO – NEGATIVA NA COBERTURA – INCIDÊNCIA DO CDC – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Não cabe à operadora de saúde determinar qual tratamento mais adequado ao seu segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

A negativa pela operadora de plano de saúde de ressarcimento dos valores pagos para a realização de procedimento médico, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 0016231-54.2016.8.11.0004

APELANTES:

UNIMED CUIABÁ COOP. DE TRABALHO MÉDICO E ZOLMIRO PORTO LIMA

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Tratam-se de recursos de apelação interpostos pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

e ZOLMIRO PORTO LIMA
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças,
MM. Juíz
Michell Lotfi Rocha da Silva
,
que nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médico-Hospitalares c/c Indenização por Danos Morais no 16231-54.2016.811.0004 (Cód. 239969)
,
ajuizada pelo segundo apelante, julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na inicial para condenar a requerida a ressarcir ao autor as despesas médicas suportadas, no valor de R$ 1.850,00 (mil oitocentos e cinquenta reais), corrigido e com juros de mora desde a data do desembolso
, bem como ao pagamento do
valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a titulo de indenização pelos danos morais sofridos acrescidos de juros de mora partir da citação (21/02/2017) e correção monetária a partir da sentença,
condenando-a, ainda,
ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC.

Em suas razões recursais, a
UNIMED CUIABÁ
, em síntese, alega que o tratamento requerido pelo autor não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que os mesmos não estão previstos expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa n° 385/2015 (atual 428/2017) - (Anexo I - Rol de Procedimentos atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

Sustenta que os contratantes devem cumprir a avença na forma prevista e contratada e que a operadora tem o dever de cumprir o disposto pelos órgãos reguladores da saúde, quais sejam, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e pelo Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Reforça que o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnostico e tratamentos desde que expressos no Rol de Procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar), que fazem parte da Resolução Normativa n° RN n° 385/2015 (atual 428/2017), da ANS, relacionando taxativamente todos os procedimentos de referência básica de cobertura obrigatória, nos planos privados de assistência a saúde, respeitando-se a segmentação contratada e as exclusões previstas pelo artigo 10 da Lei n.° 9.656/98.

Discorre que a Quarta Turma do STJ decidiu não considerar o rol da ANS como meramente explicativo, e destacou a impossibilidade de condenar a operadora de plano de Saúde ao fornecimento de medicamento fora do rol, no sentido de preservar a harmonia e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

Assevera a inexistência de danos morais ante a ausência de ato ilícito em face de mero descumprimento contratual,

pelo que pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença de modo a julgar improcedente o pleito ordinário, com a consequente inversão do ônus sucumbencial e condenação do recorrido ao pagamento de honorários advocatícios, alternativamente, para extirpar a obrigatoriedade da apelante em arcar com o tratamento não previsto no rol da ANS, bem como afastar a condenação em danos morais, subsidiariamente minorar os danos arbitrados pelo juízo de origem. (Id. 68904455/68904456 – 68904467/68904468)

Por sua vez, o autor interpôs recurso pugnando pela majoração da indenização por danos morais ao patamar fixado pela jurisprudência deste Tribunal. (Id. 68904475/68904476)

Contrarrazões pela
UNIMED CUIABÁ
no

id. 68904478 e 68904481, pelo desprovimento do recurso; e pelo autor no id. 68904486, pela manutenção da sentença.

A requerida
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
efetuou o recolhimento do preparo no id. 68904469. O autor e beneficiário da justiça gratuita, conforme certificado no id. 69548478.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que
ZOLMIRO PORTO LIMA
ajuizou ação de ressarcimento de despesas médico-hospitalares c/c indenização por danos morais em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
alegando em síntese, que em meados de janeiro de 2016, após a realização de exames clínicos, foi prescrito pelo médio Oftalmologista, o procedimento cirúrgico “TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO”
.

Salienta que
ao solicitar o custeio para realização do procedimento à requerida, o autor teve sua solicitação negada, tendo que arcar praticamente com todos os custos.

O Magistrado ao sentenciar o feito, julgou parcialmente procedente a pretensão deduzida na inicial para condenar a requerida ao ressarcimento das despesas médicas no valor de R$ 1.850,00 (mil oitocentos e cinquenta reais), acrescido de juros e correção monetária
, bem como ao pagamento do
valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a titulo de indenização por danos morais, além d
o pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2o, do CPC.

Pois bem. A apelante almeja a reforma da sentença, sob o argumento de que o que o tratamento requerido pelo autor não possui cobertura contratual para a sua autorização, haja vista que não está previsto expressamente no Rol de Procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, de acordo com a Resolução Normativa n° 385/2015 (atual 428/2017) - (Anexo I - Rol de Procedimentos atual), razão pela qual não há que se falar na sua obrigatoriedade de cobertura.

No entanto, o recurso interposto não merece o almejado provimento, isso porque os documentos trazidos aos autos são suficientes para comprovar a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Logo, pelo conjunto probatório anexado aos autos, restou demonstrada a existência de relação jurídica entre as partes, (id. 68901036), assim como o Laudo de Retinografia Fluorescente que atesta que “
as imagens do olho direito mostram hemorragia vítrea com quando de retinopatia diabética grave (...)
sugerindo então
”controlar melhor a glicemia com especialista + fotocoagulação a laser - terapia antiangiogênica”,
assinado pelo Dr. Yanno Renne Seixo de Brito Bezerra – CRM 7811. (Id. 68901040)

Desse modo, não cabe à operadora de saúde negar e/ou determinar qual tratamento mais adequado ao segurado, o que somente pode ser feito pelo profissional de medicina que acompanha o paciente.

Assim, ante essa expressa indicação médica, tenho que a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento solicitado, na forma como prescrita pelo Médico especialista.

Ademais, o STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, senão vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação de que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 3. A Corte a quo firmou seu posicionamento em harmonia com a orientação do STJ, pois "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 4. Não há como afastar a premissa alcançada pelo acórdão quanto à configuração do dano moral e ao consequente dever de reparação sem proceder ao revolvimento do conteúdo fático-probatório dos autos, o que é vedado no âmbito do recurso especial, nos termos da Súmula n. 7 do STJ. 5. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1877402/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

Segue os precedentes deste Sodalício:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – FIXADOS POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA – ARTIGO 85, §8° DO CPC – RAZOABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. Em observância aos parâmetros legais que norteiam a matéria, atendidos os critérios da razoabilidade e em prestígio ao exercício da advocacia, impõe-se a manutenção dos honorários advocatícios fixados por apreciação equitativa, com fundamento no artigo 85, §8o, do CPC.”
(N.U 1004559-47.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/11/2020, Publicado no DJE 11/11/2020)

Por sua vez, o autor interpôs recurso pugnando pela majoração do
quantum
indenizatório referente aos danos morais.

Desse modo, a negativa pela operadora de plano de saúde de ressarcimento dos valores pagos para a realização de procedimento médico, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Como se sabe, a verba indenizatória não tem o objetivo de reparar a dor, mas de compensá-la de alguma forma, minimizando os sofrimentos dos beneficiários, devendo o julgador, ao fixar o
quantum
, agir com cautela e bom senso, observando as condições financeiras do condenado e da vítima, bem como a dupla finalidade da reparação, buscando propiciar às vítimas uma satisfação, sem que isso represente um enriquecimento sem causa, não se afastando, contudo, do caráter repressivo e pedagógico a ela inerente.

Cabe, pois, ao Julgador dosar a indenização de maneira que, suportada pelo patrimônio do devedor, consiga no propósito educativo da pena, inibi-lo de novos atos lesivos, por sentir a gravidade e o peso da condenação; de outro lado a vítima, pelo grau de participação no círculo social e pela extensão do dano suportado, deve sentir-se razoável e proporcionalmente ressarcida.

Na hipótese em análise, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença é razoável e proporcional, devendo ser mantida.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – EXCLUSÃO INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – CONDUTA ABUSIVA E ILEGÍTIMA DA OPERADORA – DANO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “É abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - AgRg no AREsp 733825/SP) O cancelamento do plano de saúde sem prévia notificação ao consumidor é ilegal. A Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), em seu artigo 13, parágrafo único, inciso II, veda, expressamente, a rescisão unilateral do contrato de prestação de serviços de assistência médica pela operadora de saúde.
A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”

(N.U 0056047-97.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/02/2019, Publicado no DJE 20/02/2019)

Logo, diante de todo o apurado, tenho que não merece reparos o
decisum
recorrido, de modo que a sua manutenção é medida que se impõe.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos, mantendo incólume a r. sentença de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/03/2021