Tribunal: TJMT
Processo: 0014248-11.2013.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-04

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
0014248-11.2013.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: JOAO CARLOS ROCHA
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO SISTEMA FLOW REVERSAL - CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONFIRMA A COBERTURA DE QUALQUER TÉCNICA OU TERAPIA PRESCRITA PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O CASO SEM LIMITAÇÃO - CARÁTER ELETIVO OU DE EMERGÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ITEM QUE PREVÊ AMBAS AS SITUAÇÕES - CUSTEIO DEVIDO – ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO – EXCLUSÃO DESSA CONDENAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
Se o contrato prevê a cobertura de qualquer técnica/terapia prescrita pelo profissional que acompanha o caso, seja em caráter eletivo ou de urgência/emergência, e não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular, o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita do tratamento, de modo que é devido o custeio.
“Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade” (STJ, AgInt no REsp 1878771/SE).
Mantém-se o valor estipulado para os honorários advocatícios se atende aos critérios definidos no artigo 85, §2o, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0014248-11.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SCHEILLA DE CASSIA LEITE DE MORAES - CPF: 948.918.001-78 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JOAO CARLOS ROCHA - CPF: 206.031.341-49 (APELADO), BRUNO JOSE RICCI BOA VENTURA - CPF: 710.920.131-72 (ADVOGADO), VITOR HUGO FORNAGIERI - CPF: 005.240.871-05 (ADVOGADO), CLEOMEDES CARVALHO DOS SANTOS - CPF: 580.485.371-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0014248-11.2013.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO CARLOS ROCHA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO
SISTEMA
FLOW REVERSAL -
CLÁUSULA CONTRATUAL QUE CONFIRMA
A COBERTURA DE QUALQUER TÉCNICA OU TERAPIA PRESCRITA PELO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA O CASO
SEM LIMITAÇÃO - CARÁTER ELETIVO OU DE EMERGÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ITEM QUE PREVÊ AMBAS AS SITUAÇÕES - CUSTEIO DEVIDO – ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO – EXCLUSÃO DESSA CONDENAÇÃO -
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Se o contrato prevê
a cobertura de qualquer técnica/terapia prescrita pelo profissional que acompanha o caso, seja em caráter eletivo ou de urgência/emergência, e
não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular, o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita do tratamento, de modo que é devido o custeio.

“Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade”
(STJ, AgInt no REsp 1878771/SE)
.

Mantém-se o valor estipulado para os honorários advocatícios se atende aos critérios definidos no artigo 85, §2o, do CPC.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0014248-11.2013.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO CARLOS ROCHA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Egrégia Câmara:

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que a ré custeie
o sistema
flow reversal
no procedimento cirúrgico do autor conforme solicitado pelo médico
, com a reparação em R$ 8.000,00, e também com as custas e os honorários de R$ 2.000,00 na Ação cautelar e 20% sobre a condenação na Ação principal.

A apelante pleiteia logo de início a aplicação subsidiária do CDC pois, em razão do princípio da especialidade da matéria, prevalece a Lei 9.656/98.

Argui que o contrato celebrado descreve de forma clara a exclusão de custeio de tratamento cirúrgico experimental na Cláusula 1, “a”, do Anexo VII do contrato. Diz que não deixou o apelado desassistido, sendo que a recusa se deu somente em razão do sistema de proteção cerebral “
flow reserval
”.

Aduz que não pode ser obrigada a autorizar o tratamento, e que a ANS prevê a permissão da exclusão de cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

Argumenta que o perito ainda concluiu que o material não tem comprovação de melhores resultados ou de superioridade se comparados com outros tratamentos disponíveis ou cirurgias convencionais.

Assinala que o apelado pode utilizar-se de outros materiais cobertos pelo contrato como o filtro convencional de rote 50 distal, que possui eficácia e segurança comprovada por estudos outorgados pelos órgãos públicos controladores e avalizados pela doutrina médica especializada.

Aponta ainda a ausência de urgência ou emergência, o que demonstra o caráter eletivo.

Argumenta pela ausência de ato ilícito. Assevera que o inadimplemento do contrato por si são não enseja a reparação por danos morais e pugna pela exclusão dessa condenação. Alternativamente, pleiteia pela redução do
quantum
fixado.

Sustenta que os juros de mora devem incidir a partir do arbitramento e não desde a citação como consignado do
decisum.

Por fim, busca a redução da verba honorária.

Contrarrazões no id. 73500555.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

0014248-11.2013.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JOAO CARLOS ROCHA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A apelante insurge-se contra a determinação de custeio d
o sistema
flow reversal
no procedimento cirúrgico do apelado
.

O autor, titular do plano de saúde Unimed Coparticipação, firmado entre a Unimed Cuiabá e o TRE/MT, matrícula no. 0 056 8000 00006002, e necessitou realizar uma cirurgia de angioplastia de artéria carótida interna esquerda com colocação de
stent,
sendo-lhe indicado o protetor cerebral mencionado por apresentar menor índice de microembolização, conforme justificativa médica (id. 73500017- Pág. 6).

Argui que o contrato celebrado descreve de forma clara a exclusão de custeio de tratamento cirúrgico experimental na Cláusula 1, “a”, do Anexo VII do contrato. Diz que não deixou o apelado desassistido, sendo que a recusa se deu somente em razão do sistema de proteção cerebral “
flow reserval
”. Aduz que não pode ser obrigada a autorizar o tratamento, e que a ANS prevê a permissão da exclusão de cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental. Argumenta que o perito ainda concluiu que o material não tem comprovação de melhores resultados ou de superioridade se comparados com outros tratamentos disponíveis ou cirurgias convencionais. Assinala que o apelado pode utilizar-se de outros materiais cobertos pelo contrato como o filtro convencional de rote 50 distal, que possui eficácia e segurança comprovada por estudos outorgados pelos órgãos públicos controladores e avalizados pela doutrina médica especializada. Aponta ainda a ausência de urgência ou emergência, o que demonstra o caráter eletivo.

Embora o perito judicial tenha consignado que “
n
ão é possível confirmar ou demonstrar que a técnica indicada e realizada pelo médico assistente através de stent flow reverse fosse superior em relação ao procedimento com stent com filtro de proteção cerebral convencional nem mesmo que fosse a única opção técnica para tratar o problema de saúde do autor de acordo com literatura médica à época dos fatos e pela falta de evidência cientifica suficiente para o uso corriqueiro deste tipo de dispositivo naquela ocasião. Tratava-se de procedimento a ser realizado em caráter eletivo, sem urgência ou emergência médica
”, não há como acolher a argumentação da apelante.

Isso porque as cláusulas constantes no Anexo IV do Contrato no. 20/2011 (id. 73500024- Pág. 7) confirmam a cobertura de qualquer técnica/terapia prescrita pelo profissional que acompanha o caso, seja em caráter eletivo ou de urgência/emergência. Confira-se:

“4
. Internações eletivas
e emergenciais incluindo:

[...]

g)
Fornecimento de todo material/medicamentos
, anestésicos, gases medicinais, transfusões de sangue e seus derivados, sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar
;

[...]

5.
Serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, inclusive para o internado, sem limite de qualquer espécie, em situações eletivas
e/ou emergenciais, pré-anestésicas e pré-cirurgicas”
(sic).

Em que pese exista cláusula no contrato prevendo a ausência de cobertura para tratamento cirúrgico experimental (Anexo VIII, item 1, “a” – id. 73985493 - Pág. 5), não contém expressa exclusão para esse tratamento em particular e o silêncio da operadora de saúde não pode ser interpretado como exclusão tácita do tratamento. Ademais, é inquestionável que a situação se submete ao Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Soma-se a isso o fato de que o Anexo mencionado prevê a cobertura
sem limitação dos materiais prescritos pelo médico
, o que evidencia que o autor estava seguro de que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcaria com os custos da reabilitação e com a integral assistência para a cura ou melhora.

À vista disso, ela deve propiciar-lhe os procedimentos indicados pelo médico, conforme registrado na sentença.

Por outro lado, argumenta pela ausência de ato ilícito. Assevera que o inadimplemento do contrato por si são não enseja a reparação por danos morais e pugna pela exclusão dessa condenação. Alternativamente, pleiteia pela redução do
quantum
fixado.

Nesse ponto, é importante destacar que não se trata de dano moral presumido (
in re ipsa
). Ademais, a negativa, por si só, não o gera, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra das autoras (art. 5o, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, não faz jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSÊNCIA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Nos termos da recente jurisprudência desta Corte Superior de Justiça, a negativa indevida de plano de saúde para cobertura das despesas com tratamento médico do segurado não configura, de imediato, dano moral indenizável, devendo a possível reparação ser verificada com base no caso concreto, diante da constatação de situação que aponte a afronta a direito da personalidade.

2. Agravo interno improvido.

(AgInt no REsp 1878771/SE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. RESOLUÇÃO INDEVIDA E RECUSA DE COBERTURA. ASTREINTES. ARBITRAMENTO NA VIGÊNCIA DO CPC/1973. SUPERVENIÊNCIA DO CPC/2015. REDUÇÃO DAS ASTREINTES VENCIDAS PELO JUÍZO DE ORIGEM. QUESTÃO DE DIREITO INTERTEMPORAL NÃO SUSCITADA. INVIABILIDADE DE COMPREENSÃO DA CONTROVÉRSIA. ÓBICE DA SÚMULA 284/STF.
DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. MERO DISSABOR.

1. Controvérsia de fundo originada de resolução de contrato de plano de saúde coletivo com base em inadimplemento não verificado.

2. Inviabilidade de compreensão da controvérsia acerca da redução do valor das astreintes, fazendo-se incidir o óbice da Súmula 284/STF, uma vez que o recurso especial foi deduzido com base na norma do art. 537, § 1o, inciso I, do CPC/2015, ao passo que o caso dos autos diz respeito a astreintes arbitradas na vigência do CPC/1973, codex que não vedava a revisão das astreintes vencidas.

3. Inocorrência de dano moral em virtude da resolução indevida do contrato, uma vez que a simples violação contratual não é fato por si só apto a atingir direito da personalidade, tratando-se de mero dissabor da vida de relação. Julgados desta Corte Superior.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt nos EDcl no REsp 1826520/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/10/2020, DJe 29/10/2020)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos.

(AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Afastada a condenação por danos morais, fica prejudicada a análise do termo inicial para os juros de mora.

Insurge-se ainda pela redução dos honorários advocatícios.

Verifica-se que o valor arbitrado é razoável e está em consonância com
o princípio da razoabilidade e com os critérios definidos no artigo 85, §2o, do CPC, principalmente no tocante ao grau de zelo do profissional e ao trabalho por ele realizado.

Para ilustrar:

PROCESSUAL CIVIL. TRIBUTÁRIO. HONORÁRIOS. MODIFICAÇÃO. SÚMULA 7/STJ.
1. Consolidou-se a jurisprudência do STJ de que a fixação da verba honorária de sucumbência cabe às instâncias ordinárias, uma vez que resulta da apreciação equitativa e avaliação subjetiva do julgador frente às circunstâncias fáticas presentes nos autos, razão pela qual insuscetível de revisão em sede de recurso especial, a teor da Súmula 7/STJ. 2. O afastamento do óbice apontado somente é possível quando a verba honorária é fixada em patamar exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu na espécie, visto que a execução fora extinta sem julgamento de mérito, ante o reconhecimento da inexigibilidade do título executivo, porquanto suspenso em decorrência de adesão a programa de parcelamento, não demandando maiores esforços por parte do causídico, visto tratar-se de matéria eminentemente de direito já pacificada na jurisprudência. 3. A desproporção entre o valor da causa e o valor arbitrado a título de honorários advocatícios não denota, necessariamente, irrisoriedade ou exorbitância da verba honorária, que deve se pautar na análise da efetiva complexidade da causa e do trabalho desenvolvido pelo causídico.
Agravo regimental improvido. (AgRg no REsp 1507360/RS, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/03/2015, DJe 24/03/2015).

Importante mencionar também que o STJ já consignou que
o trabalho do advogado não se resume à elaboração das peças processuais em si, cabendo a ele diversas outras providências, como realizar reuniões com o cliente, analisar a documentação apresentada na petição inicial e aquela que irá instruir a defesa, acompanhar o andamento do processo, manter entendimentos com os patronos da parte adversa etc. Ademais, há de se levar em consideração a responsabilidade assumida pelo advogado ao aceitar o patrocínio de uma ação. Ainda que o seu dever seja de meio e não de fim, o advogado responderá pelos danos que eventualmente causar ao cliente.
(REsp n. 1139630/SC, Rel.a Min.a Nancy Andrighi, DJe 7-3-2012). Desse modo, mantenho a verba arbitrada na origem.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso da ré somente para afastar a condenação por danos morais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2021