Tribunal: TJMT
Processo: 1007046-11.2021.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-07-07
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PARALISIA CEREBRAL – PROTOCOLO PEDIASUIT – PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO - PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PROVIDO.
Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007046-11.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), R. S. E. S. - CPF: 083.847.531-05 (AGRAVANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (AGRAVADO), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), ELINEIA MORAES DA SILVA - CPF: 011.329.081-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
–
PARALISIA CEREBRAL – PROTOCOLO PEDIASUIT
– PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO - PEDIDO DE DIVISÃO DE CUSTEIO COM O BENEFICIÁRIO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – APRECIAÇÃO VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO PROVIDO.

Uma vez que a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo de origem, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1007046-11.2021.8.11.0000 de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em
Ação Ordinária, indeferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico – excluídos a realização de fisioterapia pelo método ‘pediasuit’, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico –, no prazo de 05 dias, sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida
.

O agravante (4 anos) alega que
é portador de Paralisia Cerebral Quadriparética, com déficit cognitivo sequelar e características clínicas de Transtorno do Espectro Autista
.

Aduz que seu quadro clínico é gravíssimo, pois não senta, tem deformidades nos pés, dificuldade na fala, não anda e nem se alimenta sozinho, além de usar fraldas.

Afirma que para a sua reabilitação foram prescritos,
(1) Fisioterapia Neuromotora Intensiva pelo Método PediaSuit; (2) Terapia Ocupacional com integração sensorial pelo método DENVER; (3) Fonoaudiologia com método DENVER; (4) Psicologia com método DENVER; (5) Neuropsicopedagogia com método DENVER; (6) Fisitoerapia Aquática neuropediátrica; (7) Equoterapia; (8) Cadeira de rodas adaptada; (9) Andador adaptado; (10) Treinador de Marcha adaptado; (11) Órteses suropodálicas tipo AFO adaptadas; sendo que a realização das terapias deve ser integrada (conjunta), com a equipe especializada, até a plena recuperação ou determinação de alta
.

Argumenta que compete aos profissionais da saúde responsáveis pelo paciente prescrever as terapias adequadas a cada caso, e
tais tratamentos devem ser custeados, sob pena de se vulnerar o objetivo contratual que é a garantia da saúde, conforme entendimento sedimentado pelo STJ
.

Sustenta que a eficácia científica e segurança do método PEDIASUIT é respaldada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Registro n. 81265770001).

Diz que os materiais terapêuticos negados pelo juízo
a quo
são imprescindíveis para a sua reabilitação global, prevenindo, minimizando, estabilizando, e podendo até reverter deformidades. E mais,
os equipamentos terapêuticos previnem e evitam uma possível necessidade de realização de ato cirúrgico, logo, se a lei determina como obrigatório as prótese e órteses ligadas ao ato cirúrgico, evidente que tal interpretação deve ser extensiva às próteses e órteses que evitem a necessidade do ato cirúrgico
.

Tutela de urgência indeferida (id. 85401956).

Contraminuta no id. 88039460.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo não provimento do Recurso (id. 91271481).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1007046-11.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: R. S. E. S.

AGRAVADO: UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
“
o fim de determinar que a requerida empreenda esforços no sentido de custear o tratamento vindicado, na forma prescrita pelo médico –
excluídos a realização de fisioterapia pelo método ‘pediasuit’, bem como o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico
”.

Alega que quanto ao método PediaSuit a seguradora pode escolher quais doenças terão cobertura, mas não quanto ao tratamento adequado
.

Defende a imprescindibilidade da utilização dos equipamentos terapêuticos prescritos pela médica especialista, sem os quais o paciente terá severo atraso em seu quadro clínico.

Após o nascimento prematuro, o agravante foi diagnosticado com paralisia cerebral quadriparética (cid. G 80/F 84/G 91/ F70)
, com quadro de espasticidade, pé equino, encurtamento e fraqueza muscular, rigidez articular de membros inferiores, marcha tesoura, sem capacidade de sentar e sem apoio, dificuldade severa com uso bimanual e coordenação motora de membro superior, rebaixamento cognitivo com déficits na área de compreensão, raciocínio, aprendizagem, dificuldades de interação social (id. 84880979).

Diante disso, foi-lhe prescrito Fisioterapia Neuromotora Intensiva pelo Método PediaSuit; Terapia Ocupacional com integração sensorial pelo método DENVER; Fonoaudiologia com método DENVER; Psicologia com método DENVER; Neuropsicopedagogia com método DENVER; Fisitoerapia Aquática neuropediátrica; Equoterapia; Cadeira de rodas adaptada; Andador adaptado; Treinador de Marcha adaptado; Órteses suropodálicas tipo AFO adaptadas.

A fisioterapeuta que o acompanha destacou que “
o tratamento intensivo e contínuo para casos de comprometimento global do desenvolvimento se configura na melhor possibilidade de desenvolvimento e prevenção de novas debilidades
” (id. 84880979 - Pág. 2).

Da mesma forma, sua neurologista explicitou que “
precisa iniciar esse tratamento com urgência, já que apresenta prejuízo crescente e lesões progressivas em tendões e articulações, cada vez com menor possibilidade de reabilitação com o passar do tempo
” (id. 84880980 - Pág. 1);

A taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS não é entendimento pacífico na Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que sua natureza é meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”.
(AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a
probabilidade do direito
e o
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
(art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está
consubstanciado
no fato de que o agravante tem paralisia cerebral e é beneficiário do plano de saúde contratado da agravada, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento adequado.

E o perigo de dano
é evidente, uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Assim, nesta fase, especialmente em razão das circunstâncias e do conjunto probatório existente, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

Importante consignar que os planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não limitar o tipo de tratamento, pois é atribuição do profissional da medicina que assiste o paciente prescrevê-lo, e sua avaliação
deve prevalecer sobre outras opiniões, principalmente quando o quadro clínico é reconhecidamente grave, como na hipótese destes autos.

Quanto ao fornecimento dos equipamentos como Cadeira de rodas adaptadas, Andador adaptado, Treinador de marcha adaptado, Órteses suropodálicas tipo AFO adaptadas, tem-se que o contrato cobre o tratamento da enfermidade do autor, o que inclui sua reabilitação e os subsídios para tal. Assim, vislumbra-se a possibilidade de fornecimento pela agravada.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO REJEITADA - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS -
RECUSA INDEVIDA PARA O FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO NECESSÁRIO À TERAPÊUTICA DE REABILITAÇÃO
– DIAGNÓSTICO DE PARALISIA CEREBRAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O recurso deve indicar os motivos de fato e de direito pelos quais requer a reforma da sentença combatida, atendida essas exigências não há falar em falta de dialeticidade.

Demonstrada por meio de documentos médicos a necessidade do fornecimento dos equipamentos à paciente portadora de paralisia cerebral, é de se manter a sentença por meio da qual foi determinado o fornecimento do equipamento.

(N.U 1000827-15.2018.8.11.0023, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 24/02/2021, publicado no DJE de 01/03/2021).

TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE ÓRTESES. COBERTURA. OBRIGATORIEDADE. I -
A órtese é um aparelho cuja finalidade é suprir ou corrigir a alteração morfológica de um órgão, membro ou segmento, ou a deficiência de uma função. II - De acordo com o art. 20, § 1o, I, da Resolução 428/17 da ANS, é permitida a exclusão de cobertura de órteses para fins estéticos, ou seja, que não visam restauração parcial ou total da função de órgão lesionado, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. III - O aparelho pretendido pelo agravado não se destina a fins estéticos, mas à correção da função auditiva, daí porque é curial que a cobertura é obrigatória.
IV - Negou-se provimento ao recurso.

(TJ-DF 07048072120218070000 DF 0704807-21.2021.8.07.0000, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 28/04/2021, 6a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 14/05/2021)

Também não se vislumbra dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

No que concerne à divisão do custeio com coparticipação ou limitada à tabela, trata-se de questões não suscitadas no juízo
a quo
e, por conseguinte, não apreciadas. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO – DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.

Aplica-se aos planos de saúde o Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.o 469 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.

O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendo suficiente que exponha, de forma clara e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento explícito
”. (N.U 0000880-44.2016.8.11.0003, Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, Terceira Câmara de Direito Privado, julgado em 04/10/2017, publicado no DJE de 19/10/2017).

Desta Câmara:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - ILEGITIMIDADE PASSIVA - NÃO SUSCITADA NEM ANALISADA PELO JUÍZO A QUO - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - NÃO CONHECIDA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - PALBOCICLIBE E LETROZOL - TRATAMENTO NEOPLASIA MALIGNA - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se a matéria ainda não foi apreciada pelo juízo de origem, não pode, ainda que apresente natureza de ordem pública, ser apreciada em sede de agravo de instrumento, sob pena de supressão de instância.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
”. (N.U 1001083-90.2019.8.11.0000, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 03/04/2019, publicado no DJE de 09/04/2019).

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15).

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/07/2021