Tribunal: TJMT
Processo: 1014974-13.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-10-13
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CIFOPLASTIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014974-13.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), EDGAR BORTOLETO FERREIRA - CPF: 723.948.701-68 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), CELIA MARIA BORTOLETO - CPF: 528.497.169-87 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CIFOPLASTIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS
–
DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de que
não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1014974-13.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

CELIA MARIA BORTOLETO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT,
Dr. Cleber Luis Zeferino de Paula
, lançada nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por
CELIA MARIA BORTOLETO
, que deferiu a liminar vindicada determinando
“que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize a realização do procedimento cirúrgico e os respectivos materiais necessários, nos moldes descritos pelo médico responsável (Id 63168022), sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”.

Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que a agravada
“solicitou o procedimento em data de 06.08.2021, pelo médico Dr. Paulo Tarso Reck de Mendonça - CRM/MT 4129, sob indicação clínica: fratura patológica de T11 do incapacitante, necessita biópsia e cifoplastia material kit cifoplastia titanium, a beneficiária/Agravada, fora devidamente informada em sede administrativa, que naõ há cobertura para o referido tratamento (cifoplastia + conjunto de materiais), uma vez que os mesmos não se encontram no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”
. (sic)

Continua discorrendo que
“a assistência à saúde suplementar, a ser realizada pelas operadoras, dentre elas a agravante, compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, mas não de forma ilimitada e sem parâmetros, devendo observância às disposições da Lei no 9.656/98 e ao contrato celebrado, sendo que este, obrigatoriamente, deve estar de acordo com referida lei, conforme determina o seu artigo 35”
. (sic)

Defende que
“existe uma relação de solidariedade entre os usuários do plano de saúde, evidencia-se que se houver uma flexibilização além dos limites impostos contratualmente – como se verifica no caso em tela, com a liberação e custeio de procedimento além dos termos previamente firmados – acarretará num efeito negativo, cuja dimensão repercutirá nos demais beneficiários”.
(sic)

Por fim, assevera que caso não seja dado o efeito suspensivo ao recurso à agravante terá de arcar com o custeio de procedimento em contradição com os termos pactuais e legais que disciplinam o assunto, sobretudo as disposições da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS.

Forte nesses argumentos, arguindo a presença dos requisitos legais, pugna pelo provimento deste recurso para que “
seja plenamente revogada a respeitável decisão que concedeu o pedido de tutela de urgência pleiteado, haja vista se tratar de ônus que não compete à agravante, em observância aos preceitos legais, contratuais e regulatórios que regem a matéria”.
(Id 98778978).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 23/08/2021, conforme Id 99180999.

Contraminuta ofertada no Id 102100954, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo recolhido, conforme certificado no Id 98805488.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
CELIA MARIA BORTOLETO
, determinando-se à cooperativa que autorize e custeie todas as despesas necessárias à realização de procedimento cirúrgico de cifoplastia com uso de todos os equipamentos necessários ao restabelecimento do quadro clínico da agravada, sob pena de multa diária.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende não haver qualquer ilegalidade na recusa, uma vez que os mesmos não se encontram no rol de procedimentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar–ANS, complementando que, caso não seja dado o efeito suspensivo ao recurso terá de arcar com o custeio do tratamento em contradição com os termos pactuais e legais que disciplinam o assunto, sobretudo as disposições da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste o paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o
STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Ademais,
o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.
CONDUTA ABUSIVA. PRECEDENTES. SÚMULA N. 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário? (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

3. Fixados os honorários recursais no primeiro ato decisório, não cabe novo arbitramento nas demais decisões que derivarem de recursos subsequentes, apenas consectários do principal, tais como agravo interno e embargos de declaração.

4. Agravo interno improvido.”
(AgInt no REsp 1885275/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 04/12/2020 – Destaquei)

Compulsando os autos, verifica-se que a autora, ora agravada,
foi diagnosticada com fratura patológica na vertebra T11, com indicação para realização, com urgência, do procedimento cirúrgico denominado cifoplastia.

No laudo expedido pelo médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Paulo Tarso Reck de Mendonça – CRM 4129
, especialista em neurocirurgia, há expressa indicação de que a
“vertebroplastia é um tratamento para fratura patológica de maior risco e de menos efetividade que a cifoplastia.
Indicação da cifoplastia é que criamos uma cavidade dentro da vertebra fraturada, injetando cimento ósseo dentro desta cavidade com menor risco de retornar cimento ósseo para dentro do canal vertebral, com isso acarretando risco de déficit neurológico
”.
(sic) (Id 98778983)

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício
assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A REQUERIDA AUTORIZE E CUSTEIE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE CONFORME PRESCRITO POR MÉDICO, SOB PENA DE MULTA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA No 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – RISCO À SAÚDE – DEMONSTRAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DO DANO – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A operadora de plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.” (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência de tratamento indicado por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento”
(TJ-MT 10047874320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 14/07/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2021)

“TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTO ESPECÍFICO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. No caso, sendo necessária a realização do procedimento cirúrgico no paciente diagnosticado com carcinoma adenoide cístico de maxila, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela”
(TJ-MT 10069153620218110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/06/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/06/2021)

E ainda:

“PLANO DE SAÚDE - CIFOPLASTIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - ABUSIVIDADE.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo. Sob a ótica da legislação consumerista revela-se inaceitável a tentativa das operadoras de plano de saúde de interferir na escolha do procedimento indicado pelo médico do segurado com o escopo de reduzir suas despesas e maximizar seus ganhos. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. v.v Consoante entendimento recente do STJ, no julgamento do REsp 1875979/SP, necessária a comprovação da efetividade do tratamento prescrito ao paciente, que não esteja previsto no rol de procedimento da ANS”
(TJ-MG - AC: 10000204642557001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 13/11/2020, Câmaras Cíveis / 14a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/11/2020)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/10/2021