Tribunal: TJMT
Processo: 1002921-97.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-28
Data de publicação: 2021-04-29

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002921-97.2021.8.11.0000
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE COM MALFORMAÇÃO CEREBRAL E CONSTANTES CRISES CONVULSIVAS – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO REVIVID (CANABIDIOL) – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).
O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).
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Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002921-97.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), KEILA DOS SANTOS ALMEIDA - CPF: 044.785.991-90 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (ADVOGADO), CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA - CPF: 814.192.601-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JOAO VITOR SOUZA DE JESUS - CPF: 023.384.481-38 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002921-97.2021.8.11.0000

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PACIENTE COM MALFORMAÇÃO CEREBRAL E CONSTANTES CRISES CONVULSIVAS – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO
REVIVID (CANABIDIOL)
– NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO no
1002921-97.2021.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO
:
JOÃO VITOR SOUZA DE JESUS, representado por sua genitora CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA.

Processo na Origem n.o 1062250-82.2019.8.11.0041

Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1062250-82.2019.8.11.0041) que
JOÃO VITOR SOUZA DE JESUS, representado por sua genitora CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA

move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o fornecimento do medicamento
denominado REVIVID (CANABIDIOL) ao requerente, sob pena de multa diária
(ID 47462671 - origem).

AGRAVO
:
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não há previsão de cobertura para o medicamento no plano de saúde contratado. Sustenta que não existe obrigatoriedade da agravante em autorizar e custear referido medicamento, eis que não se encontra registrado pela AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA, além de se tratar de medicamento experimental. Argumenta que o fármaco “Cannabidiol Full Spectrum 300mg não possui cobertura ambulatorial, e contratualmente há cláusula expressa de exclusão para medicamento de uso domiciliar. Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão e liberar a agravante do ônus de custear o tratamento do agravado com o medicamento prescrito.

CONTRAMINUTA
(ID 77436981): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 81514962): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1002921-97.2021.8.11.0000

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c.c. Indenização por Danos Morais (Proc. n.o 1062250-82.2019.8.11.0041) que
JOÃO VITOR SOUZA DE JESUS, representado por sua genitora CREA MARCIA FERREIRA DE SOUZA

move contra
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o fornecimento do medicamento denominado REVIVID (CANABIDIOL) ao requerente, sob pena de multa diária (ID 47462671 - origem).

O autor, ora agravado, é beneficiário do plano de saúde UNIMED PREMIUM PARTICULAR, registrado sob o número 056.0115960000002-0 (ID 77077985 - Pág. 9).

O agravado foi diagnosticado como portador de
malformação cerebral
tipo esquizencefalia de lábio fechado com displasia cortical focal e epilepsia sintomática, apresentando quadro clínico de crises convulsivas do tipo tônico crônica e atraso de desenvolvimento neurológico global e motor fino e Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 40-3; F 90-0; F 71; Q 04; F70; F40.2; F84).

Requereu o medicamento REVIVID (CANABIDIOL) à agravante, que o recusou ao argumento de que o referido medicamento não tem cobertura no contrato e nem faz parte do rol de medicamentos da ANS.

O autor moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Busca a agravante a reforma da decisão que determinou que a agravante forneça o medicamento denominado REVIVID (CANABIDIOL) ao requerente, sob pena de multa diária.

A princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, principalmente porque corre o risco de agravamento das crises convulsivas e, como decorrência, da piora do seu estado de saúde.

Em razão da gravidade do seu quadro de saúde, o médico atestou a condição de saúde do paciente, agravado, e a necessidade de autorização, com urgência, do medicamento capaz de controlar as crises do agravado, porquanto o atraso no fornecimento do medicamento compromete a saúde do agravado.

Importante destacar que os fatos (não contestados pela agravante) e que motivaram a propositura da presente ação, como forma de se contrapor à negativa na autorização do fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente, caracterizam a probabilidade do direito do agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

Some-se a este o fato de que a doença do autor não tem cura, mas apenas controle parcial com o uso da medicação prescrita.

O médico que prescreveu o medicamento é enfático ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico

Observa-se, portanto, que se afigura razoável a determinação para que a agravante dê imediata autorização para o tratamento médico, seja em âmbito hospitalar ou domiciliar, de modo a resguardar o direito à vida do paciente, agravado, sobretudo diante dos prejuízos que poderiam advir se a prestação jurisdicional fosse concedida somente ao final da demanda.

O argumento da agravante é que o contrato exclui o fornecimento do medicamento que também não está registrado na ANVISA e que é de uso domiciliar.

Porém, as cláusulas limitativas devem ser expressas e redigidas de forma clara, destacada, de modo a propiciar ao consumidor o prévio conhecimento das coberturas excluídas pelo contrato.

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Por fim, a exigência de prestação de caução por parte da autora não se mostra razoável, porque inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida e caso o agravado seja vencido na demanda, deverá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Mostra-se, assim, acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito pelo médico em favor do agravado, sob pena de multa diária, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso para manter a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a agravante autorize e custeie o medicamento denominado REVIVID (CANABIDIOL) ao requerente, na forma prescrita, sob pena de multa diária
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/04/2021