Tribunal: TJMT
Processo: 0034917-85.2013.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE ELIMINAÇÃO – TRATAMENTO UROFISIOTERÁPICO COM ELETROESTIMULAÇÃO PARASSACAL E BIOFEEDBACK PERINEAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – EXCLUSÃO DO CUSTEIO – CLÁUSULA ABUSIVA – REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

0034917-85.2013.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]
Parte(s):

[P. I. B. R. - CPF: 042.840.301-83 (APELANTE), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), KELLI ADA BELCHIOR - CPF: 935.919.931-15 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), KELLI ADA BELCHIOR - CPF: 935.919.931-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GABRIEL AUGUSTO SOUZA MELLO - CPF: 034.802.291-31 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

DIRCEU DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.
E M E N T A

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM
SÍNDROME DE ELIMINAÇÃO
–
TRATAMENTO UROFISIOTERÁPICO COM ELETROESTIMULAÇÃO PARASSACAL E BIOFEEDBACK PERINEAL
– NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – EXCLUSÃO DO CUSTEIO – CLÁUSULA ABUSIVA – REEMBOLSO INTEGRAL – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO
.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Paula Iza Belchior Rodrigues, representada pela genitora, Kelli Ada Belchior Rodrigues, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação obrigação de fazer que move contra
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, julgou improcedente os pedidos da inicial,
condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a operadora do plano de saúde não comprovou que possui em sua rede credenciada profissional apto a realizar o procedimento prescrito. Assevera que na época dos fatos a menor tinha apenas 06 (seis) anos de idade, sendo que a patologia apresentada é grave e complexa, com riscos de evolução para o quadro de insuficiência renal crônica terminal, o que evidencia a situação de risco e urgência, que demanda imediato tratamento.

Segue sustentando que o contrato prevê a cobertura de tratamento para a enfermidade apresentada e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada procedente.

A apelada, apesar de devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões (certidão id. 103657008).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 15 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

V O T O

Cinge-se dos autos que, em 19.08.2013, Paula Iza Belchior Rodrigues, representada por sua mãe, Kelli Ada Belchior Rodrigues, manejou ação de obrigação de fazer contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que a menor foi diagnosticada com síndrome de eliminação, com infecção no trato de repetição e disfunção miccional, que ocasiona escapes diurnos, enurese, escape fecal, constipação, leucorreia e assaduras.

Aduziu que foi indicado pelas médicas que acompanham a menor o tratamento urofisioterápico com eletroestimulação parassacal e biofeedback perineal, para a melhora da síndrome de eliminação e para evitar a evolução para o quadro de insuficiência renal crônica terminal. Defendeu que no Estado somente a fisioterapeuta Mariana de Oliveira estava qualificada, à época, para a realização do tratamento indicado, sendo que cada sessão custava R$ 80,00 (oitenta reais) e a profissional não era conveniada ao plano. Pugnou pela condenação da operadora do plano de saúde no custeio do tratamento e na restituição dos valores pagos.

O douto magistrado
a quo
julgou improcedente os pedidos da inicial, condenando a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformada, a apelante recorre sustentando que em momento algum a operadora do plano de saúde comprovou que possui em sua rede credenciada profissional apto a realizar o procedimento prescrito. Alega que restou devidamente comprovado nos autos que somente a fisioterapeuta indicada pelas médicas que acompanham a infante tinha conhecimento técnico e específico para tratar a autora, com sessões especializadas de urofisioterapia.

Segue sustentando que na época dos fatos a menor tinha apenas 06 (seis) anos de idade, sendo que a patologia apresentada é grave e complexa, com riscos de evolução para o quadro de insuficiência renal crônica terminal, o que evidencia a situação de risco e urgência, que demanda imediato tratamento. Alega que o contrato prevê a cobertura de tratamento para a enfermidade apresentada e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor. Pugna pela reforma da sentença, para que a apelada seja condenada a arcar com os custos do tratamento e a restituir os valores desembolsados.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão acompanha a apelante. Explico.

Inicialmente,
mister
se faz constar que a recorrente demonstrou a necessidade do tratamento médico requerido junto à operadora do plano de saúde,
conforme recomendação da médica alergista e imunologista - Dra Valéria Rocha Ripari (id.
103656992, p. 2), e da nefrologista pediátrica -
Dra Emmanuela Borletto Santos dos Reis, tendo essa última elaborado
relatório médico, no qual consta expressamente:

“Indico tratamento urofisioterápico com eletroestimulação parassacal e biofeedback perineal, para melhora da Síndrome de Eliminação e evitar evolução com quadro de Insuficiência Renal Crônica Terminal.”
(id.
103656992, p. 2)

Além disso, o tratamento também foi indicado pela pediatra e nefrologista – Dra
Teresinha Lermen que, inclusive, emitiu atestado afirmando que
“Paula Iza Belchior Rodrigues é portadora de doença renal crônica devido a alterações da função da bexiga (...)”
– id.
103656992, p. 7.

De outro norte,
embora a apelada tenha alegado, em sede de contestação, que possui profissional apto a realizar o procedimento indicado, em momento algum comprovou a qualificação do profissional, ficando apenas no campo da argumentação (id.
103656994, p. 16).

Nesse sentido, bem fundamentou o douto representante do Ministério Público atuante na instância de origem,
verbis
:

“A requerida não se desincumbiu do ônus da prova nos termos do art. 373, II, do CPC (fls. 296). Portanto, deixou a requerida de demonstrar que o profissional credenciado indicado é qualificado para realizar o tratamento indicado à requerente. Assim, ao invocar o princípio da especialidade, requerendo a aplicação subsidiária do código do consumidor, sob o argumento de que não negou a realização do procedimento fisioterápico, mas apenas estabeleceu que seja realizado por profissional da rede credenciada, contudo, nenhuma prova nesse sentido foi produzida, é insuficiente para afastar a falha na prestação do sérvio contratado.

Com efeito, a requerida é confessa quanto a negativa em custear o tratamento a ser realizado pelo profissional indicado pela requerente (fls. 261).”
(id. 103656999, p. 19)

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -

PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL – INDICAÇÃO DE FISIOTERAPIA MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA -

RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente.”
(RAI n. 1017255-39.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 09.12.2021 - negritei)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA - AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
.

“No julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos”.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.”
(RAC n. 0005688-75.2016.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 01.12.2021 – negritei)

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelante.

Nesse passo, tenho que não andou bem o douto magistrado ao julgar improcedente os pedidos da inicial, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelada do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelante
, haja vista a necessidade e urgência do citado procedimento, já que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da recorrente.

Visto isso, no tocante ao reembolso, analisando o caderno processual, verifico que a apelante demonstrou que, diante da ausência de profissional credenciado para realizar o procedimento indicado, seus genitores se viram obrigados a arcar com as despesas das sessões de forma particular (id.
103656992, p. 63-67), no total de R$ 3.225,00 (três mil, duzentos e vinte e cinco reais).

Nesse passo, conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados, confira:

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489, § 1o, IV e 1.022 DO CPC/2015. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação, manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica a ofensa aos artigos 489, § 1o, IV, e 1.022 do CPC/2015.

2. Consoante a jurisprudência do STJ
, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes
. (...)”
(AgInt nos EDcl no REsp 1760229/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/05/2019, DJe 21/06/2019 - negritei)

Desse modo, a sentença merece reparo também neste ponto, devendo a apelada restituir integralmente os valores despendidos pela apelante com as sessões de fisioterapia relacionadas na inicial, no valor de
R$ 3.225,00 (três mil, duzentos e vinte e cinco reais), corrigidos pelo INPC a partir dos desembolsos, acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece ser reformado, para julgar procedente a ação,
devendo a operadora do plano de saúde arcar com o tratamento indicado à apelante
e ressarcir integralmente os valores custeados e, por consequência, inverto o ônus sucumbencial.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU
PROVIMENTO
.

Cuiabá, 15 de dezembro de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021