Tribunal: TJMT
Processo: 1001992-64.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-11

Ementa:
AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA COM LASER E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA NESTE PONTO – MÉTODO PEDIASUIT – NÃO OBRIGATORIEDADE – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA E QUARTA CÂMARA DO STJ – RECURSO PARCIALEMNTE PROVIDO.
1. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.
2. Não pode prevalecer a negativa da operadora em autorizar ou custear os procedimentos prescritos ao Agravado (Fisioterapia pelo método Bobath, Fonoaudiologia com Laser e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial), porquanto portador de moléstia grave.
3. Se há legislação que garante a cobertura para a doença da criança, não é razoável que a Agravante se recuse a custear ou autorizar os procedimentos prescritos pelo médico que assiste o paciente, sob o frágil argumento de que não consta no Rol de procedimentos da ANS.
4. Todavia, no que tange ao método Pediasuit, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado à custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.
5. Nesse sentido, o decisum merece reparos quanto a não obrigatoriedade da Unimed Cuiabá em autorizar/custear o tratamento fisioterapêutico pelo método Pediasuit; devendo prevalecer os demais termos da decisão agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001992-64.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), C. C. D. P. - CPF: 094.322.151-05 (AGRAVADO), DANIELY DOS SANTOS CAMARA - CPF: 051.313.391-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ
A QUO
– REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, FONOAUDIOLOGIA COM LASER E TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA NESTE PONTO – MÉTODO PEDIASUIT – NÃO OBRIGATORIEDADE – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA E QUARTA CÂMARA DO STJ – RECURSO PARCIALEMNTE PROVIDO.

1. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

2. Não pode prevalecer a negativa da operadora em autorizar ou custear os procedimentos prescritos ao Agravado (Fisioterapia pelo método Bobath, Fonoaudiologia com Laser e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial), porquanto portador de moléstia grave.

3. Se há legislação que garante a cobertura para a doença da criança, não é razoável que a Agravante se recuse a custear ou autorizar os procedimentos prescritos pelo médico que assiste o paciente, sob o frágil argumento de que não consta no Rol de procedimentos da ANS.

4. Todavia, no que tange ao método Pediasuit, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado à custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.

5. Nesse sentido, o
decisum
merece reparos quanto a não obrigatoriedade da Unimed Cuiabá em autorizar/custear o tratamento fisioterapêutico pelo método Pediasuit; devendo prevalecer os demais termos da decisão agravada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO INTERNO N.o 1001992-64.2021.8.11.0000

RELATÓRIO

Cuida-se de
A
gravo Interno interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em virtude da decisão monocrática que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde.

Em suas razões recursais, o Agravante alega que os procedimentos solicitados pelo Agravado – Fisioterapia pelo método Pediasuit, Fonoaudiologia com Laser e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – estão fora do rol de procedimentos da ANS, razão pela qual a negativa de cobertura é lícita.

Nesse sentido, pugna pela reforma da decisão, eis que o STJ vem entendendo que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte.

Com relação ao procedimento “Fisioterapia pelo método Bobath”, aduz que muito embora a Agravante ofereça o referido tratamento, o Agravado optou por realizar em clínica não credenciada, sendo que consta do contrato entabulado entre as partes que neste caso o Agravado seria reembolsado das sessões realizadas fora da rede credenciada da Agravante deduzida a coparticipação de 30% (trinta por cento).

Assim, assevera que “
não se pode compelir a Agravante a custear procedimentos em rede não credenciada, sendo que oferece procedimentos na própria Unimed Cuiabá, no espaço CUIDAR”
.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do Agravo Interno para reformar a decisão monocrática.

Contrarrazões ID 85224498.

Eis o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que a UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs Recurso de Agravo de Instrumento em virtude da decisão proferida pelo Juiz da 11.a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Específica n.o 1045744- 94.2020.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência formulado por DANIELY DOS SANTOS CÂMARA, por si e representando o infante C.C.D.P., e determinou que a operadora de plano de saúde autorize ou custeie o tratamento multidisciplinar prescrito ao Autor, no prazo de 05 (cinco) dias.

Em suas razões recursais, enfatizou que a existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer procedimento, além do que não há qualquer menção à urgência ou emergência dos tratamentos requestados.

Ressaltou, também, que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde – ANS é taxativo, conforme recente entendimento do STJ gerado com o julgamento do RESP No 1.733.013/PR, pois tem o escopo de padronizar os serviços ofertados pelas operadoras dos planos de saúde, para que forneçam aos usuários procedimentos médicos e /ou cirúrgicos essenciais.

Desse modo, sustenta que, levando em consideração que a ANS não considera obrigatória a cobertura dos procedimentos em questão, inexiste a obrigação de que custeie o tratamento vindicado pela parte Agravada, ou que a negativa de prestação dos procedimentos configure motivo para que tal limitação seja considerada abusiva ou ilegal, já que está baseada no regramento vigente.

Assegurou que a mantença da decisão
a quo
lhe causará prejuízo irreversível, eis que dificilmente se verá efetivamente ressarcida dos gastos despendidos para o cumprimento da medida liminar.

Sob esses argumentos, pugnou pelo provimento do recurso.

Apresentada a contraminuta e o parecer do Ministério Público, neguei provimento ao recurso, sob os seguintes fundamentos:

[...] É cediço que a questão a ser analisada restringe-se ao acerto ou desacerto da decisão recorrida.

Portanto, nesta esquadra processual, a análise cinge-se tão-somente sobre a presença ou não dos requisitos para a concessão da medida in limine. Sobre o tema, dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Observa-se que o mencionado dispositivo condiciona a concessão da tutela provisória de urgência à presença de dois requisitos, repito, probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ao que se extrai dos documentos médicos acostados no ID 39164380 (ação principal), o Agravado apresenta quadro de microcefalia (avaliação genética, MicroArray, revelando alteração cromossômica: a deleção de segmento aparentemente terminal de 10Mb do braço curto do cromossoma 8), o que acarreta atraso no desenvolvimento psicomotor e na linguagem.

De acordo com a prescrição médica anexada no mesmo ID, foi indicado ao Agravado os seguintes tratamentos: fisioterapia Pediasuit e Bobath, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser.

Os procedimentos fisioterapia pelo método Pediasuit, fonoaudiologia com laser e terapia ocupacional com integração sensorial, pelo que se vê das Cartas de IDs 75511558 e 75511559, foram recusados pela Agravante, sob a justificativa de que “não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 428/2017, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde”.

Já o procedimento Bobath Baby, conforme documento acostado no ID 75511563, vê-se que foi autorizada sua realização; contudo, na modalidade de coparticipação, ou seja, o paciente faz o pagamento particular e posteriormente solicita o reembolso (no percentual de 30% apenas).

A irresignação do Autor/Agravado neste caso versa sobre o reembolso integral dos valores pagos pelo procedimento.

Sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é possível à operadora de plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, mas não o tipo de tratamento prescrito ao usuário, considerando abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para realização do ato proposto pelo médico.

A propósito: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA N. 7/STJ. DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2. Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019).[...] 7. Agravo interno improvido. (STJ. AgInt no REsp 1864488/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020).

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1829583/SP. Relator Ministro Paulo De Tarso Sanseverino. 3.a Turma. Julgado em 22/06/2020. Publicado em 26/06/2020). (sem destaque no original)

Na cláusula 7 do Contrato de Adesão encartado no ID 75511551 está previsto que “a contratada obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa ANS 211/2010 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”.

Vale consignar que a Resolução Normativa já foi atualizada algumas vezes, e hoje encontra-se em vigência a RN/ANS n.° 428/2017 que, em sua ementa, assim prevê:

Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga as Resoluções Normativas – RN no 387, de 28 de outubro de 2015, e RN no 407, de 3 de junho de 2016.

Assim, observa-se que a plausibilidade do direito invocado pelo Agravado ao Juiz da primeira Instância está evidente, pois a doença que acomete o Agravado está devidamente codificada no CID-10.

Impende consignar, ademais, que os serviços excluídos do Plano de Saúde estão relacionados na Cláusula 11 do Instrumento Contratual encartado no ID. 75511551, sem qualquer menção aos tratamentos de que trata este recurso.

Desse modo, considerando a ausência de cláusula contratual que prevê expressamente a exclusão do tratamento de “fisioterapia motora intensiva pelo método Bobath Baby e Pediasuit, terapia ocupacional com integração sensorial e fonoaudiologia com laser”, em tese, não há justa recusa.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados: PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA COM PARALISIA CEREBRAL. NEGATIVA DE COBERTURA PARA TERAPIA PELO MÉTODO BOBATH. Ação ajuizada pela beneficiária em face da operadora do plano de saúde com o objetivo de ver a ré compelida a dar cobertura para terapia pelo método Bobath indicada para o tratamento de sua paralisia cerebral. Sentença de procedência. Apelo da ré. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pela equipe de profissionais que o acompanha, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de método experimental ou procedimento não constante do Rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102 do TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10079945320158260320 SP 1007994- 53.2015.8.26.0320, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 22/11/2016, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2016). AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA ANTECIPADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PELO MÉTODO BOBATH-PEDIASUIT. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 2. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Além disso, o que importa é a existência de cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado. 3. Hipótese em que as peculiaridades do caso concreto demonstram que o tratamento de fisioterapia pelo método BOBATHPEDIASUIT, indicado pelos profissionais que acompanham a parte autora, portador paralisia cerebral, é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde da paciente caso o tratamento não seja fornecido. 4. Presença dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela. Art. 300 do NCPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (TJ-RS - AI: 70072176563 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/03/2017, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2017).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. TRATAMENTO PLEITEADO. TMNI COM PEDIASUIT. CONCESSÃO. PROVIMENTO. Presentes os anteparos indispensáveis à tutela de urgência, conforme o artigo 300 do Código de Processo Civil, defere-se o respectivo pedido para garantir à agravante o tratamento denominado (TMNI - terapia neuromotora integrada, com o complemento SUIT - Pediasuit), até ulterior decisão de mérito na ação de origem. Agravo Interno prejudicado. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-GO - AI: 03699874620178090000, Relator: LEOBINO VALENTE CHAVES, Data de Julgamento: 25/06/2018, 3a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ de 25/06/2018).

Nesse passo, ante a presença dos requisitos necessários para concessão da tutela de urgência pleiteada pelo Agravado na Instância singela, até prova robusta em contrário durante a instrução, deve ser mantida a decisão atacada. Feitas essas considerações, nos moldes do Verbete Sumular n.o 568 do STJ e em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso e mantenho incólume o decisum vergastado. [...]

Inconformada, a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs o vertente Agravo Interno, sob a alegação de que os procedimentos solicitados pelo Agravado – Fisioterapia pelo método Pediasuit, Fonoaudiologia com Laser e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – não fazem parte do rol de procedimentos da ANS, razão pela qual a negativa de cobertura é lícita.

Com relação à Fisioterapia pelo método Bobath, a Agravante afirma que oferece o tratamento, contudo, o Agravado optou por realizar em clínica não credenciada, constando do contrato entabulado entre as partes que neste caso o Agravado seria reembolsado das sessões realizadas fora da rede credenciada da Agravante deduzida a coparticipação de 30% (trinta por cento). A irresignação da Agravante neste caso versa sobre a determinação do Juiz
a quo
para o custeio integral desse tratamento.

Defende que os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência não foram demonstrados pela Agravada.

Sob esses argumentos, almeja a reforma da decisão unipessoal.

Da leitura das razões recursais, depreende-se que a tese inserida no Instrumental aqui foi repetida.

De acordo com o art. 10 da Lei 9.656/98 a cobertura do plano de saúde se prestará aos tratamentos das doenças listadas Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, mais conhecida por “CID”.

Na cláusula VII do Contrato de Adesão encartado no ID 75511551 está previsto que “
a contratada obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa ANS 211/2010 e suas atualizações e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, e art. 12 da Lei 9656/98 – excetuando-se os itens da cláusula referente a “SERVIÇOS NÃO COBERTOS”
.

Na hipótese, ao que se extrai dos documentos médicos acostados no ID 39164380 (ação principal), o Agravado apresenta quadro de microcefalia (avaliação genética, MicroArray, revelando alteração cromossômica: a deleção de segmento aparentemente terminal de 10Mb do braço curto do cromossoma 8), o que acarreta atraso no desenvolvimento psicomotor e na linguagem.

A médica Pediatra, Dr.a Myrian Cury Haddad, anotou que a moléstia que acomete o Agravado está registrada nos “CID 10 F83, CID 10 Q02, CID 10 Q99” (ID. 39164380 – ação principal), o que, a
priori
, atende ao exposto na norma de regência.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento no sentido de que é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

A propósito, colaciono recente jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. DOENÇA COBERTA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL CONFIGURADA. INDENIZAÇÃO FIXADA COM RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Precedentes.

3. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento, mesmo nessas hipóteses, é suficiente para gerar dano moral.

4. Admite-se como razoável, no caso concreto, o montante reparatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais)

5. Agravo interno não provido.
(STJ. AgInt no AREsp 1558074/RJ. Relator Ministro Moura Ribeiro 3.a Turma. Julgado em 15/06/2020. Publicado em 18/06/2020). (sem destaque no original)

Nessa conjuntura, se há legislação que garante a cobertura para a doença da criança, não é razoável que a Agravante se recuse a custear os procedimentos prescritos pela médica que assiste o paciente, sob o frágil argumento de que não consta no Rol de procedimentos da ANS.

Vale ressaltar, ademais, que na Cláusula XI do Instrumento Contratual encartado no ID. 75511551, que rege sobre os “Serviços não Cobertos pelo Contrato”, a operadora de plano de saúde não faz qualquer referência aos procedimentos prescritos à parte Agravada.

Nessa linha de intelecção, evidencia-se o perigo de dano decorrente da falta dos procedimentos prescritos ao Agravado, que é portador de moléstia grave.

Acrescenta-se que o bem ora tutelado é de primordial relevância, uma vez que a vida e a saúde, como bens jurídicos dos mais valiosos, devem ser preservados, ainda que em detrimento do direito patrimonial, que poderá ser discutido em fase posterior.

Não olvido o entendimento da Quarta Turma do STJ e dos membros da Segunda Câmara de Direito Privado deste Tribunal, no sentido de que o Rol da ANS é taxativo; contudo, alinho-me ao posicionamento da Terceira Turma da Corte Superior, cujo posicionamento continua sendo o de que o referido rol é exemplificativo.

Dessa maneira, consigno que, diante da evidente a necessidade de cobertura do tratamento multidisciplinar com utilização dos métodos Bobath, Fonoaudiologia com Laser e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, conforme prescrição médica, é irrelevante o fato de não constarem na lista de coberturas obrigatórias da ANS, porque, no meu entender, se trata de um rol meramente exemplificativo, não esgotando as possibilidades de procedimentos mais modernos disponibilizados aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento.

Todavia, no que tange ao método Pediasuit, considerando que tanto a Terceira, quanto a Quarta Turma da Corte Superior, firmaram entendimento de que o plano de Saúde não é obrigado à custeá-lo, a decisão merece reparos neste ponto.

Pois bem. Conforme é de conhecimento dos eminentes pares, no âmbito do STJ não há consenso entre a Terceira e a Quarta Turma quanto ao Rol da ANS, se exemplificativo ou taxativo. Todavia, não há mais divergência quanto à obrigatoriedade no fornecimento de tratamento pelo método Pedisuit.

Com efeito, ambas as Turmas entendem que a cobertura
não
é devida.

Para ilustrar, transcrevo trechos de recentes julgados da Corte Superior, o primeiro da Quarta e o segundo da Terceira Turma.
Verbis
:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI. VINCULA FORNECEDORES E CONSUMIDORES E GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO DE TERAPIAS QUE, CONFORME A PRÓPRIA CAUSA DE PEDIR DA AÇÃO E O ACÓRDÃO RECORRIDO, NEM SEQUER INTEGRAM O ROL. COBERTURA CONTRATUAL. INVIABILIDADE.
ÓRTESE NÃO LIGADA A PROCEDIMENTO ASSISTENCIAL COBERTO A SER REALIZADO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO
.
FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT.
A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. SÚMULA LOCAL ESTABELECENDO DE ANTEMÃO QUE É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA, REQUERIDA COM BASE NA PRESCRIÇÃO DO PRÓPRIO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE, MESMO QUE A RECUSA SEJA FUNDAMENTADA NA AUSÊNCIA DE CONTEMPLAÇÃO PELO ROL DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA ANS OU PELO CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL. INCOMPATIBILIDADE COM DISPOSIÇÕES DA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. [...]. 5. A Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia de alto custo TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020). 6.
É bem de ver que "estabelece o art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de arcar com próteses e órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei no 9.656/1998)
" (REsp 1673822/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018)" (AgInt no REsp 1848717/MT, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020). [...]. 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 23/02/2021, DJe
02/03/2021
). (sem grifos no original)

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EN. 3/STJ. PLANO DE SAÚDE.
RECUSA DE COBERTURA DA TERAPIA PEDIASUIT A PACIENTE ACOMETIDO DE MICROCEFALIA. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS E ÓRTESES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL
. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ÓBICE DA SÚMULA 283/STF. REEMBOLSO DE SERVIÇO PRESTADO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. MATÉRIA NÃO DEVOLVIDA. TANTUM DEVOLUTUM QUANTUM APPELLATUM. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE DA RECUSA. 1.
Controvérsia acerca da cobertura da terapia PediaSuit, e dos respectivos equipamentos (andador, roupa biodinâmica, órtese suropodálica fixa e bandagens terapêuticas) a paciente acometido de microcefalia, com sequelas neurosensoriomotoras
. 2.
Apesar da posição mais flexível da Terceira Turma desta Corte no sentido da natureza exemplificativa do rol de cobertura fixado pela ANS (REsp. 1.829.583), não há amparo legal para a pretensão de cobertura dos equipamentos necessários para a terapia PediaSuit, pois, nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Precedente específico da Quarta Turma sobre a PediaSuit
. [...]. 8. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. (REsp 1741618/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 15/12/2020, DJe
01/02/2021
). (sem grifos no original)

Assim, apesar de as citadas decisões da Corte Superior não terem efeito vinculante, devem ser observadas enquanto não sobrevém decisão vinculante acerca do tema, em razão da força persuasiva de precedentes de ambas as Turmas.

Feitas essas considerações,
dou parcial provimento ao recurso,
e afasto a obrigatoriedade da Unimed Cuiabá em autorizar/custear o tratamento fisioterapêutico pelo método Pediasuit; mantenho hígidos os demais termos da decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021