Tribunal: TJMT
Processo: 1057828-30.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-10
Data de publicação: 2021-11-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1057828-30.2020.8.11.0041
APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
APELADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1057828-30.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE - CPF: 721.282.402-04 (APELADO), JORGE LUIS ARRUDA E SA DE LYTTON - CPF: 890.890.221-04 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1057828-30.2020.8.11.0041

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
– RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a lide. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1057828-30.2020.8.11.0041

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência julgada procedente para determinar que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da causa.

A apelante alega que não tem obrigação legal nem contratual de custear o tratamento (Lei Federal no 9.656/98).

Diz que o rol da ANS é taxativo e que “
os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentais
”.

Prequestiona os arts. 1o, §1o, alínea “e”, 10, inciso IX, todos da Lei 9.656/98, arts. 422 do Código Civil e arts. 373, I e 1.012, §1o, todos do Código de Processo Civil.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1057828-30.2020.8.11.0041

APELANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

APELADO: LUCIVANE DE OLIVEIRA VINENTE

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

Apelação contra a sentença que determinou que a ré custeie todas as despesas necessárias ao tratamento de oxigenoterapia hiperbárica recomendado à autora.

Alega que a recusa no tratamento está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, bem como que o caso não se adequa às patologias da DUT 58/ROL de procedimentos e eventos de saúde da ANS (RN no 428/2017 da ANS).

A apelada é beneficiária do plano de saúde na modalidade Amil 400 QP Nacional R PJCE.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que após submeter-se ao procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, teve diagnóstico de sofrimento tecidual das aréolas direita e esquerda com processo de necrose.

Assim, foi-lhe prescrito o tratamento imediato de oxigenoterapia hiperbárica com o objetivo de “
ajudar na oxigenação dos tecidos manipulados, estimular a formação de novos vasos sanguíneos, assim como ativar a cascata de eventos da cicatrização, minimizando os danos e facilitando a cura
” (Id. no 104826958 e 104826961).

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se manter o entendimento de que a relação da ANS tem natureza meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido”. (AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória da Oxigenoterapia Hiperbárica; todavia, contempla apenas para algumas “
características e condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes”
, o que, porém, não constitui óbice ao custeio, pois o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área para o tratamento da doença.

Vale ressaltar que o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 determina que é obrigatória a cobertura nos casos de “
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou
de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente
”.

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de reverter o quadro de necrose das aréolas mamárias da apelada.

A propósito:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA – PREVISÃO NA RN 262 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
– PROCEDÊNCIA PARA O PEDIDO DE DANO MORAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A parte autora objetivou que o plano de saúde acionado fosse compelido a custear o tratamento oxigenoterapia hiperbárica em seu favor. Que negou justificando que não está obrigada a fazê-lo, pois alegadamente o tratamento não consta expressamente no rol da ANS, do qual está vinculado o contrato celebrado entre as partes. II -
Há no anexo I da Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde, que arrola procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, previsão expressa de oxigenoterapia hiperbárica nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, desde que haja indicação do médico assistente, o que ocorreu no presente caso. III - Demonstrado está, portanto, que o tratamento foi solicitado e indicado pelo médico responsável, cabendo à requerida fornecê-lo, motivo pelo qual inclusive deve ser mantida a condenação em danos morais em decorrência de negativa indevida de tratamento médico.
IV - A recusa indevida ou a omissão em autorizar procedimento previsto é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional.

(TJ-MT 10404815220188110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários advocatícios para 20% do valor atualizado da causa
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/11/2021