Tribunal: TJMT
Processo: 1012294-55.2021.8.11.0000
Órgão julgador: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-01
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE RETIRADA DE PRÓESE MAMÁRIA ROMPIDA EM ACIDENTE DE TRÂNSITO– CIRURGIA REPARADORA – PERIGO DE DANOS À SAÚDE DEMONSTRADOS - LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O Código de Processo Civil preconiza que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Presentes tais requisitos, o deferimento da medida liminar se impõe.
Na hipótese, em que pesem aos argumentos utilizados pela operadora do plano de saúde para justificar a recusa de cobertura, não há dúvidas acerca da plausibilidade do direito invocado pela Agravante, vez que apresentou laudos médicos indicando a urgência na retirada da prótese mamária rompida em acidente automobilístico, que oferece risco à saúde da paciente, tratando-se de situação de emergência.
As peculiaridades do caso evidenciam que, até prova robusta a ser produzida durante a instrução do processo, o tratamento indicado à paciente é de caráter reparador e indispensável, de modo que, nesta fase de cognição não exauriente, não subsistem para a negativa da cobertura pela Agravada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012294-55.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CLARICE CLAUDINO DA SILVA

Turma Julgadora:

[DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), ROZEAN FERREIRA DE CARVALHO - CPF: 894.121.681-87 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE RETIRADA DE PRÓESE MAMÁRIA ROMPIDA EM ACIDENTE DE TRÂNSITO– CIRURGIA REPARADORA – PERIGO DE DANOS À SAÚDE DEMONSTRADOS - LIMINAR INDEFERIDA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

O Código de Processo Civil preconiza que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Presentes tais requisitos, o deferimento da medida liminar se impõe.

Na hipótese, em que pesem aos argumentos utilizados pela operadora do plano de saúde para justificar a recusa de cobertura, não há dúvidas acerca da plausibilidade do direito invocado pela Agravante, vez que apresentou laudos médicos indicando a urgência na retirada da prótese mamária rompida em acidente automobilístico, que oferece risco à saúde da paciente, tratando-se de situação de emergência.

As peculiaridades do caso evidenciam que, até prova robusta a ser produzida durante a instrução do processo, o tratamento indicado à paciente é de caráter reparador e indispensável, de modo que, nesta fase de cognição não exauriente, não subsistem para a negativa da cobertura pela Agravada.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO N.o 1012294-55.2021.8.11.0000

Cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
ROZEAN FERREIRA DE CARVALHO
em virtude da decisão proferida pelo juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência n.o 1021373-52.2021.8.11.0002 ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido liminar formulado pela Agravante.

Inconformada, a Agravante alega que os requisitos para concessão da tutela de urgência estão preenchidos.

Assevera que
“a petição inicial se encontra instruída com laudo médico subscrito por especialista que revela além da patologia e da gravidade do atual estado de saúde da Agravante, a confirmação da recusa do plano em atender o procedimento postulado”.

Ressalta que,
“caso não seja realizado o referido procedimento a ora Recorrente corre sérios riscos de obter infecção, contratura capsular (endurecimento da mama) e migração do material (silicone gel) para estruturas adjacentes como a mama e a distância como gânglios linfáticos”.

Forte nesses argumentos, pugnou pela concessão do efeito ativo.

No mérito, requer o provimento do recurso para determinar que a Agravada custeie/autorize/patrocine integralmente o tratamento “Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor – Substituição de Prótese e OPME Genérica”, além de diária de quarto coletivo de dois leitos com banheiro privativo, conforme indicado pelo médico.

O pedido de efeito ativo foi deferido (ID. 94131452).

Contrarrazões no ID 96845483. É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Ressai do caderno processual que
ROZEAN FERREIRA DE CARVALHO
ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, tendo em vista a recusa da operadora do plano de saúde quanto à cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Agravante.

Na peça inaugural, a Autora/Agravante relatou que é beneficiária do plano de saúde contratado com a Ré, na modalidade coletivo empresarial, denominado Unimed Super Class Enfermaria.

Sustentou que, em 09/04/2021, envolveu-se em acidente automobilístico que lhe ocasionou sérios danos físicos, notadamente a ruptura de implante mamário esquerdo.

Diante desse cenário, após avaliação médica, foi-lhe indicado o procedimento “
30602262 – Reconstrução de Mama com Prótese e/ou Expansor, 30602327 – Substituição de Prótese, 60000805 – e 99999943 – OPME Genérica”
.

Ressaltou que, se não realizado o procedimento, corre sérios riscos de infecção, contratura capsular (endurecimento da mama) e migração do material (silicone gel) para estruturas adjacentes como a mama e a distância como gânglios linfáticos, conforme laudo médico elaborado pelo Dr. Wagner Targa Ripari (ID. 93988952).

Afirmou, porém, que a Agravada negou cobertura para o procedimento, ao argumento de que não consta no rol da ANS (ID. 59998287 – ação principal).

Considerando abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, buscou respaldo judicial pugnando pela concessão da tutela de urgência, de natureza antecipada, a fim de que seja determinado à Unimed o custeio integral do procedimento prescrito pelo médico, além da diária em quarto coletivo de dois leitos com banheiro privativo.

O Juiz singular indeferiu o pedido liminar. Inconformada, a Agravante interpôs o vertente recurso.

De proêmio, convém deixar claro que este recurso se restringe à análise do acerto, ou desacerto, da decisão invectivada no que tange à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

É cediço que o art. 300 do Código de Processo Civil estabelece que, havendo elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve ser deferido o pedido da parte postulante.

Na hipótese, pelo que se extrai do laudo médico subscrito pelo Dr. Wagner Targa Ripari – CRM-MT 3911 (ID. 93988952), a Agravante apresenta dor, inchaço na mama esquerda. Consta, ainda, que no exame físico feito pelo médico constatou-se que a mama esquerda está com volume aumentado e mais rígida.

Por meio do exame de ressonância magnética, o médico responsável constatou a ruptura do implante mamário esquerdo e, diante desse fato, indicou à paciente a remoção ou troca da prótese.

Colhe-se, ainda, que o quadro clínico da paciente poderá evoluir para as seguintes complicações: “
infecção, endurecimento da mama e dor, migração do silicone gel para as estruturas adjacentes como a mama e a distância como gânglios linfáticos
”.

Nesse mesmo sentido está o laudo emitido pelo médico cirurgião plástico Dr. Fabrício Lucena de Almeida, CRM-MT 1704, que contém a seguinte informação: “
no dia 09/04/2021 sofreu acidente de trânsito com trauma na mama esquerda resultando em ruptura da prótese de mama, com alteração da forma da mama e dor local (Cid-10: T85.4/N64.5/N64.8)”
(ID. 93988952).

Conforme relatado, o procedimento não foi autorizado pela Agravada.

Nesse compasso, em que pesem aos argumentos vertidos pela Operadora, não há dúvida acerca da plausibilidade do direito invocado pela Agravante, vez que a regra vigente é no sentido de que a Agravada não pode eximir-se da cobertura dos tratamentos prescritos pelo
médico
que acompanha a paciente, sobretudo diante da situação de emergência.

Com efeito, há evidências de que a manutenção do material rompido no organismo da Agravante lhe ocasionará graves danos à saúde, fato que corrobora o perigo de dano alegado.

Ademais, cumpre destacar que, tratando-se de urgência ou emergência, pelo menos em princípio e até o exame do mérito à luz da cognição ampla e completa, deve ser assegurado o atendimento da paciente, segundo o que dispõe o artigo 35-C da Lei 9656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Em outros termos, é cediço que a implantação ou retirada de prótese mamária, assim como a reconstrução de mama, em regra geral, são elencados como procedimentos estéticos; entretanto, pelo menos nesta fase precoce do feito, o caso dos autos evidencia situação distinta, uma vez que a ruptura da prótese mamária decorreu de acidente automobilístico e tem indicação como procedimento de urgência, o que, até prova robusta em contrário, descaracteriza o fim meramente embelezador.

Nessa perspectiva, atenta às peculiaridades do caso concreto, em juízo de cognição sumária, não vejo justificativa para a negativa de cobertura manifestada pela Agravada.

A propósito do tema:

“DUPLA APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE IMPORTÂNCIAS PAGAS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE MAMÁRIA ROMPIDA. NEGATIVA DA OPERADORA. EXCLUSÃO DA COBERTURA POR SER CONSIDERADO PROCEDIMENTO ESTÉTICO. CONSTATAÇÃO CIRCUNSTANCIAL DE CASO DE EMERGÊNCIA. RISCO À SAÚDE OU VIDA DA CONSUMIDORA. ARTIGO 35-C, INCISOS I E II, E 12, INCISO VI, DA LEI N.o 9.656/98. REEMBOLSO INTEGRAL. NÃO APLICAÇÃO DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO VISLUMBRADO. AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA. SEM HONORÁRIOS RECURSAIS. SENTENÇA MANTIDA. Caso de negativa, pelo plano de saúde, de cobertura de cirurgia de substituição de prótese de mama que sofreu ruptura, a pretexto de ser procedimento de cunho estético. Sabe-se que o artigo 12, inciso VI, da Lei n.o 9656/98, estabelece que o reembolso a beneficiário dá-se em caso de urgência e emergência, sendo essas situações definidas na própria Lei, no seu artigo 35-C, o qual, nos incisos I e II, estabelece a emergência como risco imediato a vida ou lesões irreparáveis para o paciente, e a urgência como resultante de acidentes pessoais ou complicação na gestação, ambas as situações devendo ser caracterizadas em declaração de médico assistente. O profissional da saúde atesto a necessidade de intervenção cirúrgica imediata, ato que realizou-se logo em seguida às custas da consumidora, o que revela o patente risco à sua vida ou de lesões irreparáveis a ela, posto que, se de outra forma fosse, o médico teria colocado a seu critério a realização a cirurgia, sem destacar a necessidade do imediatismo" (...) (
TJ-GO – Apelação Cível: 04762859020178090023, Relator: Fausto Moreira Diniz, Data de Julgamento: 03/05/2021, 6.a Câmara Cível, Data de Publicação: 03/05/2021).

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE MATERIAL ESSENCIAL PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE MAMÁRIA. PROCEDUMENTO NÃO ESTÉTICO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Trata-se de ação de cobrança cumulada com indenização a título de danos morais na qual a parte demandante objetiva a condenação da rá ao pagamento das despesas de cirurgia plástica reparatória para correção das próteses mamárias, ante sua ruptura intra e extra capsular do silicone implantado, de cunho não estético, julgada parcialmente procedente na origem. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, consoante traduz o artigo 3.o, § 2.o, do CDC. Inteligência da Súmula 608 do STJ. RECUSA DE COBERTURA DO PLANO D SAÚDE. Considerando a situação em evidência, aplica-se o disposto no artigo 12, inciso I, alínea b, e inciso II, alínea e, da Lei n.o 9.656/98 ao caso concreto, o qual dispõe expressamente que contrato deve garantir, na hipótese de atendimento ambulatorial, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente e, na hipótese de internação hospitalar, cobertura e toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. A jurisprudência do STJ é pacífica em rejeitar a recusa de cobertura de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso de cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica, situação que evidencia no caso do material necessário para a cirurgia realizada pela autora. Dessa feita, considerando que a cirurgia perquirida pela autora não se enquadra nas hipóteses de cirurgia estéticas e que o contrato firmado entre os litigantes estabelece, nas condições gerais, a cobertura para procedimentos cirúrgicos de um modo geral e não há cláusula que exclua o procedimento de cirurgias reparadoras, a seguradora deve arcar com a cirurgia recomendada pelo médico responsável pelo caso. Precedentes" (...)
(TJ-RS – AC: 70077274926, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 08/06/2018, 6.a Câmara Cível, Data de Publicação: 12/06/2018).

“DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. IMPLANTE DE SILICONE. RUPTURA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. REQUISITOS PRESENTES. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. DESNECESSIDADE. ESTERILIZAÇÃO E ARMAZENAMENTO DAS PRÓTESES RETIRADAS. NECESSIDADE DE RESGUARDAR EVENTUAL PROVA PERICIAL. DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. O art. 300 do CPC permite a concessão de tutela de urgência desde que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Mantém-se a decisão em que foi deferido o pedido de tutela de urgência (art. 300 do CPC), consubstanciado na autorização e custeio de cirurgia de retirada de prótese mamária rompida e colocação de nova prótese de silicone, quando presentes a verossimilhança das alegações da Autora/Agravada e o perigo de demora, notadamente quando os documentos médicos indicam tratar-se de procedimento de urgência. Levando-se em consideração que, caso seja constatada a ausência de defeito no produto, a Agravante poderá pleitear o ressarcimento dos valores gastos com a cirurgia, afasta-se a alegação de suposta irreversibilidade da medida, bem como a necessidade de fixação de caução. Verifica-se que deve haver o devido armazenamento das próteses mamárias retiradas da Autora/Agravada por ocasião do procedimento cirúrgico, a fim de se resguardar eventual produção de provas pelas partes. Agravo de Instrumento parcialmente provido" (
TJ-DF – AI: 07155919120208070000, Relator: Angelo Passareli, Data de Julgamento: 23/09/2020, 5.a Turma Cível, Data de Publicação: 08/10/2020)

Desse modo, pelo menos nesta fase do processo, razão deve ser dada à Agravante, pois o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a paciente apresenta-se como necessário ao restabelecimento de sua saúde, resguardando-a de futuros prejuízos.

Feitas essas considerações,
dou provimento ao recurso, reformo a decisão invectivada e defiro o pedido para que a Agravada custeie/autorize o tratamento indicado pelo médico à Agravante, confirmando a medida liminar deferida neste recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-
MT, 01/09/2021