Tribunal: TJMT
Processo: 1004042-33.2016.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-04
Data de publicação: 2021-08-11

Ementa:
APELANTE (s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
APELADO (s): M.C.B.D.C., representada pelo seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – REGRA DO PRAZO DE CARÊNCIA - 24 (VINTE E QUATRO) MESES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.
Já é assente o entendimento segundo o qual o simples descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004042-33.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), M. C. B. D. C. - CPF: 073.286.631-62 (APELADO), EZEQUIEL NUNES DE SOUSA - CPF: 476.650.411-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADEMIR BUENO DE MOURA - CPF: 000.727.601-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE (s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO (s)
:
M.C.B.D.C., representada pelo seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – REGRA DO PRAZO DE CARÊNCIA - 24 (VINTE E QUATRO) MESES – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A

RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE EMERGÊNCIA - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANOS MORAIS – INOCORRÊNCIA -
MERO DESCUMPRIMENTO DE CLAÚSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se dos autos restou demonstrada a emergência na realização do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, resta configurada a situação excepcional que possibilita a relativização da regra do prazo de carência, ainda que em caso de doença preexistente.

Já é assente o entendimento
segundo o qual o simples descumprimento contratual,
por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.-

R E L A T Ó R I O

APELANTE (s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO (s)
:
M.C.B.D.C., representada pelo seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença prolatada nos autos da

Ação de Obrigação de Fazer c/c

Indenização por Danos Morais,

ajuizada por
M.C.B.D.C., representada pelo seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para condená-la ao custeio do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) - ID no 92683577.

E ainda, a condenou ao pagamento das custas e despesas judiciais e dos honorários advocatícios, estes no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 8o, do CPC/15.

A recorrente suscita a preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem que lhe tenha sido oportunizada a produção de perícia médica para averiguar a existência de quadro clínico de doença preexistente e se o caso da autora era de urgência ou emergência, provas, no seu entender, necessárias ao deslinde do caso.

No mérito, sustenta o equívoco da sentença recorrida, prolatada em contrariedade ao ordenamento jurídico e em inobservância à legislação que rege a matéria.

Reafirma o caráter de legalidade das cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Ressalta que a apelada firmou, quando da contratação do plano de saúde, declaração de preexistência de “deformidade na tíbia direita”, tendo por sua própria vontade optado pela cobertura parcial temporária, apesar de ter lhe sido oferecido optar pelo “agravo”, que lhe conferiria a cobertura completa de doença preexistente por um acréscimo no preço mensal.

Pontua que o procedimento pleiteado é eletivo e nada há nos autos que aponte para situação de emergência, a teor do art. 35-C da Lei 9.656/98.

Tece considerações acerca da finalidade dos prazos de carência nos contratos de assistência privada à saúde, ressaltando a essencialidade do mecanismo para conferir estabilidade negocial às operadoras de planos de saúde.

Por fim, assevera ser lícita a negativa de autorização do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora. Assim, tendo agido em exercício regular de direito, não se vislumbra ocorrência de dano moral, até porque o inadimplemento do contrato, por si só, não gera dano moral.

Subsidiariamente, pugna, caso haja entendimento diverso desta Corte, seja o valor da condenação reduzido para patamares razoáveis, em observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Sob tais alegações, pleiteia pelo provimento do recurso.

Não foram apresentadas contrarrazões (ID no 92683587).

Parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do douto procurador Marcelo Ferra de Carvalho, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

APELANTE (s): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO (s)
:
M.C.B.D.C., representada pelo seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos
que
M.C.B.D.C.
, à época dos fatos com 06 anos de idade, é titular do plano de saúde INDIVIDUAL/FAMILIAR, denominado UNIMED FÁCIL, seguimento ambulatorial + hospitalar com obstetrícia – contrato no 056.6753.003944.00-3, sob a responsabilidade financeira de seu genitor ADEMIR BUENO DE MOURA, tendo aderido ao plano em 05/08/2016 (ID no 92683499).

Consta que fora diagnosticada com DOENÇA DE BLOUNT e pelo especialista (ortopedista) que a acompanha fora indicado procedimento cirúrgico, o qual fora negado pela operadora do plano de saúde ao argumento do não cumprimento do prazo de 24 (vinte e quatro) meses de carência para doença preexistente (DEFORMIDADE TÍBIA DIREITA), conforme documento de ID no 92683534.

Diante da negativa da requerida em custear o procedimento necessário para controle da evolução da patologia, ajuizou a ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, a qual restou deferida pela magistrada
a quo
.

A requerida recorreu da decisão que deferiu a liminar interpondo o recurso de agravo de instrumento no 1009682-86.2017, distribuído neste Corte sob a relatoria da e. Desa. Cleuci Terezinha Chagas Pereira da Silva, sendo ao final, no julgamento do mérito, desprovido o recurso ao fundamento de tratar-se de procedimento cirúrgico de emergência.

Após, o feito teve seu regular processamento e, ao final, os pedidos da autora foram julgados parcialmente procedentes com a condenação da requerida
ao custeio do procedimento cirúrgico, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais),
e ainda, ao custeio das despesas judiciais e dos honorários advocatícios, conforme relatado.

Descontente com os termos da sentença, recorre a operadora de plano de saúde.

Pois bem.

Preliminar de cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide
.

A recorrente suscita a preliminar de cerceamento de defesa ao argumento de que não lhe teria sido oportunizada a realização de perícia médica para averiguar a existência de quadro clínico de doença preexistente e se o caso da autora era de urgência ou emergência.

A referida prejudicial não prospera.

À hipótese, a magistrada singular considerou que as provas documentais colacionadas aos autos se mostravam suficientes a permitir o julgamento antecipado do feito, entendendo desnecessária a produção de qualquer outra prova para o deslinde da questão, conforme expressamente fez constar do ato sentencial (ID no 92683577).

É cediço que o julgador tem a liberdade de apreciar as provas e formar sua convicção conforme o princípio do livre convencimento.

Nesse sentido:

“[...] 3. ‘A
livre apreciação
da
prova
,
desde que a decisão seja fundamentada, considerada a lei e os elementos existentes nos autos, é um dos cânones do nosso sistema processual’ (REsp 7.870/SP, 4a Turma, Rel. Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira, DJ de 3.2.1992). [...]”
(STJ, 1a Turma, REsp 1109049/SC, Relatora Ministra Denise Arruda, j. em 02/06/2009).

Sobre a apreciação das provas, o artigo 370, parágrafo único, do CPC/15, prevê que:

“Art. 370.
Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.
O juiz indeferirá, em decisão fundamentada
, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.” (g.n.).

Como se nota, não há cerceamento de defesa no caso, pois a juíza
a quo
apenas decidiu a demanda de acordo com as provas produzidas nos autos e as alegações das partes, em respeito aos princípios do devido processo legal e da ampla defesa, atentando-se também às disposições das leis aplicáveis à hipótese.

Ademais, uma das teses do alegado cerceamento de defesa segundo a apelante seria a não oportunização da
realização de perícia médica para averiguar a existência de quadro clínico de doença preexistente. Ocorre que tal situação de doença preexistente já resta caraterizada nos autos, em declaração da própria apelada, conforme se vê do ID no 92683532.

Com essas considerações, de se concluir pela inexistência de cerceamento de defesa, mostrando-se suficientes as provas documentais já trazidas ao processo, as quais serão analisadas neste Tribunal.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 130, 330, I, E 420 do CPC.
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE, CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.
SÚMULAS N. 7 E 83 DO STJ. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO ARESTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. VIOLAÇÃO DO ART. 1o, § 2o, DA LEI N. 6.899/81. OFENSA AO ART. 940 do CC. [...]
2. A negativa de produção de prova testemunhal e pericial não caracteriza cerceamento de defesa porquanto o juiz é livre para apreciar as provas apresentadas e para indeferir diligências que entenda inúteis ou meramente protelatórias. Princípio do livre convencimento motivado.
[...] 8. Agravo regimental desprovido.
” (STJ, 3a TURMA, AgRg no AREsp 793.529/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. em 15/03/2016, DJe 28/03/2016)

Assim,
rejeito a preliminar de cerceamento de defesa
.

Mérito.

A controvérsia instaurada nos autos consiste, em suma, no reconhecimento do dever de custeio pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico vindicado pela autora, a qual, portadora de doença preexistente, estaria cumprindo prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses, pois teria aderido ao contrato em 05/08/16.

Por outro lado, as alegações da autora, que em 2016 contava com 06 anos de idade, se fundam na defesa da tese da emergência para realização do procedimento cirúrgico, solicitado pelo especialista cooperado Dr. Alcebíades do Espírito Santo em data de 31/10/16 (ID no 92683543).

Acerca do conceito de emergência e urgência, a Lei 9.656/98 assim dispõe:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; g.n.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Logo, a par disso, resta saber se dos autos resta configurada a urgência ou emergência que autorizam o atendimento imediato da paciente/autora e, via de consequência, caracterizado o inadimplemento contratual da requerida.

Deveras, do laudo médico da lavra do Dr. Leonardo Lotufo Bussiki, CRM-MT 6133 (ortopedia e traumatologia pediátrica), se constata a situação de emergência na realização do procedimento cirúrgico, sob pena de degeneração dos joelhos da menor/apelada, senão vejamos:

Assim, fato é que, a despeito de tratar-se de doença preexistente, conforme declaração de saúde firmada pela autora, colacionada no
ID no 92683532
, e a regra estipule que em casos tais (doença preexistente), a cobertura de tratamento apenas se dará após ultrapassada a carência de 24 meses, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional - emergência - que determina a obrigatoriedade de cobertura imediata pela operadora do plano de saúde do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Pensar de modo diverso implicaria em submeter a menor a risco de lesões irreparáveis decorrentes do agravamento do seu quadro clínico.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA
– RECUSA INDEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de urgência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
(N.U 1000030-14.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/04/2021, Publicado no DJE 15/04/2021)

De se ressaltar a validade da cláusula contratual que estipula período de carência, notadamente em razão de se constituírem mecanismos de equilíbrio e mantença das operadoras de planos de saúde, contudo, a flexibilização da regra com a aplicação da exceção prevista em lei é, no caso dos autos, medida que se impõe.

Assim, de ser mantido o ponto da sentença que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Nesse sentido, transcrevo parte final do parecer da douta Procuradora de Justiça (ID no 93985991):

[...]
Desse modo, a assertiva de que a apelada estava em período de carência com expressa exclusão da cobertura contratual torna-se irrelevante frente a necessidade do paciente, relatada por médico especialista (id. 92683498), configurando a situação emergencial.
[..]

No que tange à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, neste ponto melhor sorte socorre à apelante.

Isso porque, partilho do entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, ou a mera restrição de cobertura advinda de dúvida razoável na interpretação de disposição convencional, não tem o condão de ofender os direitos da personalidade, não ensejando, portanto, o dever de indenizar por danos morais.

Nesse sentido, a inobservância de cláusula contratual pode até gerar frustração, inconformismo, irresignação, mas não se mostra suficiente para causar ofensa anormal à personalidade ou ferir a dignidade da autora/apelada.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INCLUSÃO DE RECÉM-NASCIDO. PRAZO.
FALHA NO DEVER DE INFORMAÇÃO. AUSENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA QUE NÃO ULTRAPASSOU O MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL. AUSENTE
. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tribunal de origem, verificando as particularidades do caso concreto, concluiu que não houve falha no dever de informação a respeito do prazo para a inclusão dos recém-nascidos no plano de saúde, bem como a negativa indevida de cobertura, por si só, não gerou o dano moral, uma vez que a conduta da operadora do plano de saúde não ultrapassou o mero inadimplemento contratual. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo Interno não provido
. (STJ - AgInt no AREsp 1458693/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2020, DJe 12/06/2020)

Logo, de ser reformada a sentença nesse ponto para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Ante o exposto, com essas considerações,
dou parcial provimento ao recurso da requerida
para manter a obrigatoriedade do custeio do procedimento cirúrgico da autora, contudo, afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Sendo as partes ao mesmo tempo vencedora e vencida, redistribuo entre elas o ônus sucumbencial na proporção de 50% para cada um, mantido o percentual dos honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, respeitada a gratuidade de justiça deferida à autora na ação de origem.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/08/2021