Tribunal: TJMT
Processo: 1009759-56.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NO PRAZO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.
A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado.
Não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 horas, proceder à liberação/autorização das sessões.
Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009759-56.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), IVANETE FREITAS FARIA MATUMOTO - CPF: 939.946.641-87 (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), FLAVIO FREIRE PONCIONI - CPF: 020.785.691-51 (ADVOGADO), MAINA PONCIONI CEZAR - CPF: 020.593.891-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, VENCIDA A 2a. VOGAL (DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO) DESPROVERAM O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE - DEFERIMENTO DO PEDIDO PARA QUE A REQUERIDA AUTORIZE/CUSTEIE O PROCEDIMENTO NA QUANTIDADE DE SESSÕES NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO DA AUTORA, NO PRAZO DE 72 (SETENTA E DUAS) HORAS, SOB PENA DE MULTA – POSSIBILIDADE – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ - RECURSO DESPROVIDO.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico do Agravado.

Não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 horas, proceder à liberação/autorização das sessões.

Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1004035-03.2021.8.11.0055, ajuizada em seu desfavor por IVANETE FREITAS FARIA MATUMOTO, que deferiu a tutela antecipada de urgência, e determinou que a parte demandada submeta o autor ao tratamento médico descrito na inicial, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 44.000,00 (quarenta e quatro mil reais).

Em seu recurso, sustenta a agravante a não comprovação dos requisitos norteadores da medida liminar.

Alega que o procedimento médico vindicado não possui a devida cobertura contratual, vez que não constitui cobertura obrigatória prevista no Rol taxativo da ANS, nos termos da RN 465, bem como o contrato firmado entre as partes também é expresso quanto à ausência de responsabilidade da agravante frente a procedimento não listado como obrigatório.

Aduz a desproporcionalidade da multa aplicada e o prazo exíguo para cumprimento da determinação judicial.

Requer seja concedida liminar de EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, e, no mérito, seja provido o recurso, para revogar a decisão agravada, eximindo a Seguradora de qualquer penalidade imposta na decisão agravada.

Acaso assim não entenda, que seja ao menos consideravelmente ampliado o prazo para o cumprimento, e reduzido o valor da multa arbitrada, tendo em vista o exíguo prazo e sua evidente excessividade.

A liminar recursal vindicada foi indeferida (ID 90303959).

Contraminuta da parte agravada (ID 93760967).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por IVANETE FREITAS FARIA MATUMOTO em face de CENTRAL NACIONAL – UNIMED, alegando que é beneficiária do plano de saúde da requerida e foi diagnosticada com Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID 10 - F33.2) e Ansiedade generalizada (CID 10 - F41.1).

Assevera que já fez o uso de diversas medicações como Sertralina, Venlafaxina, Desvenlafaxina, Escitalopram, e Lítio, entretanto não obteve melhora, sendo que, após contrair COVID-19 teve piora significativa, razão pela qual sua médica psiquiatra a encaminhou para avaliação do uso de Eletroconvulsoterapia com outra médica.

A médica Psiquiatra OLICÉLIA ATAIDES DA SILVA PONCIONI, constatando o grande risco de morte por suicídio, a encaminhou para realizar o tratamento urgente com 40 sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), para tratamento e manutenção, o qual foi negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que tal tratamento não possui cobertura no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja a demandada compelida a autorizar e custear “40 sessões de Eletroconvulsoterapia”, bem como as demais sessões, caso se façam necessárias.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu por presentes os requisitos legais e deferiu o pedido para determinar que a demandada submeta a autora ao tratamento médico descrito na inicial, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 44.000,00, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

A meu o recurso não comporta provimento.

Verifica-se que a Recorrida é portadora de Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID 10 - F33.2) e Ansiedade generalizada (CID 10 - F41.1), tendo já testado diversos medicamentos, porém sem o resultado esperado, necessitando do tratamento denominado Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme prescrição médica.

Pertinente à matéria, necessário ressaltar que, conforme o enunciado da Súmula no 469, do Superior Tribunal de Justiça, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Assim, em casos como o dos autos, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme preconiza o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.

Feitas estas considerações, cumpre esclarecer ainda, que o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça se faz no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Sobre o tema, registra-se, ainda, que a Terceira Turma da Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

Isso porque compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Assim, ainda que admitida a possibilidade de conter o contrato de plano de saúde cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo. 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO” (AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/6/2020, DJe 26/6/2020).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que 'não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde'. E o 'fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor' (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1. Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3. Agravo interno improvido" (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 30/3/2020). Por fim, quanto ao dano moral, o STJ entende que, "Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual” (AgInt no REsp 1.886.340/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 24/05/2021).

A expectativa do consumidor ao contratar um plano de saúde é que, caso necessário o atendimento ou tratamento de saúde, o seguro forneça a cobertura, afigurando-se como abusiva e incompatível com a boa-fé, a negativa do tratamento necessários à melhora do quadro clínico da Agravada.

Tecidos estes delineamentos, em consonância à jurisprudência consolidada pelo Tribunal da Cidadania, incabível a negativa de cobertura de tratamento indicado como necessário ao restabelecimento da saúde da Agravada, pelo simples fato do procedimento não constar do rol exemplificativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Lado outro, não há se falar em prazo exíguo para cumprimento, uma vez que se afigura perfeitamente razoável, dispondo a agravante de estrutura técnica para, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, proceder à liberação/autorização das sessões.

Igualmente, não se mostra desproporcional a multa fixada para o caso de descumprimento, tendo em vista que a agravante se trata de grupo econômico de planos de saúde de abrangência nacional, sendo razoável o valor arbitrado.

Por esses motivos, conheço do recurso, mas, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA (1a VOGAL)

Acompanho o voto do relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL)

Eminentes Pares,

Ouso divergir do voto do relator, para DAR PROVIMENTO AO RECURSO, para indeferir a tutela de urgência, porque sigo o entendimento do STJ que considera do rol da ANS taxativo.

É como voto.-

EM 11 DE AGOSTO DE 2021:

POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.