Tribunal: TJMT
Processo: 1001892-12.2021.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-23
Data de publicação: 2021-06-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento prescrito pelo profissional mostra-se ilegítima, tendo em vista que é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001892-12.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DONIZETH WILLIAN VEIGA DO NASCIMENTO - CPF: 004.183.721-52 (ADVOGADO), LARISSA DE ALMEIDA REZIO - CPF: 008.274.131-06 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), NELLO AUGUSTO DOS SANTOS NOCCHI - CPF: 250.323.008-37 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – PREVENÇÃO DE RISCO VASCULAR – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – TUTELA DE URGÊNCIA – CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – PRESENÇA – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

No caso em exame, verifica-se que a negativa de custeio do medicamento prescrito pelo profissional mostra-se ilegítima, tendo em vista que é o único capaz de assegurar a saúde e a qualidade de vida do beneficiário do plano de saúde, evitando lesões irreversíveis e a progressão da doença que lhe acomete, conforme parecer médico.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por LARISSA DE ALMEIDA REZIO, em face da decisão prolatada pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento por Danos Morais n.o 1003031-70.2021.8.11.0041, ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência realizado pela agravante concernente ao fornecimento da medicação “Enoxaparina 40mg” conforme prescrição médica.

Em suas razões a recorrente aduz que está gestante e foi diagnosticada como portadora da Síndrome Antifosfolípide (CID: D 68.8), que, de acordo com o parecer médico
“[...] aumenta os riscos de abortamento, óbito fetal intra-útero, hipertensão na gestação e trombose materna em pernas ou até tromboembolismo pulmonar com risco de morte materna, na gestação principalmente”
.

Destaca que para evitar o risco de aborto lhe foi prescrito pelo médico responsável o uso continuado da medicação anticoagulante “Enoxaparina 40mg”, desse modo, buscou junto a agravada o fornecimento da medicação, no entanto esta recusou o seu pedido e ao ajuizar a demanda de origem teve o pedido novamente indeferido pelo Juízo
a quo
.

Assevera que a tutela de urgência está consubstanciada na probabilidade do direito e o perigo da demora na prestação e que é inegável que subsiste nos autos, prova inequívoca da imprescindibilidade de submissão e manutenção do tratamento à base do medicamento de alto custo prescrito, pois a ausência do tratamento pode ter como consequência o aborto e a morte da gestante.

Pontua que a negativa da agravada encontra-se em confronto com entendimento majoritário do c. Superior Tribunal de Justiça, de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças não serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente.

Desse modo, requer a concessão de liminar recursal, a fim de determinar que a agravada forneça o medicamento ENOXAPARINA 40 MG 1x ao dia, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. No mérito, pede a confirmação da liminar.

A liminar recursal foi deferida no Id. n.o 76807491
para determinar que a agravada forneça à autora, no prazo de 05 dias, o medicamento Enoxaparina 40mg

conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais).

Contrarrazões no Id. n.o 88922978 pelo desprovimento do recurso. Não há preliminares.

O d. representante ministerial, Dr. Flávio Cezar Fachone, em parecer de Id. n.o 83777950, opinou pelo provimento do recurso.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, com razão a parte recorrente.

Isso porque a agravante escorou o pedido de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela específica para que a empresa agravante seja compelida a fornecer o medicamento enoxaparina 40mg, de maneira contínua e diária, durante toda a gestação, informando ser beneficiária dos serviços de plano de saúde da agravante.

Com efeito, a tutela de urgência, sendo ela cautelar ou antecipada, nos termos do art. 300 do CPC, pressupõe a verificação imediata dos elementos que evidenciem a probabilidade do direito (prova inequívoca), perigo de dano (do fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação), ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, a probabilidade do direito está consubstanciado no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento indicado.

O risco de aborto e risco de vida da autora decorrente da enfermidade, por si só já caracteriza o caráter de urgência, e que não se trata de simples remédio para uso domiciliar, mas de tratamento específico.

Constata-se, portanto, conforme receituário médico juntado no Id. n.o 75345519, que o medicamento é o único adequado para o tratamento da enfermidade que a acomete, restando demonstrado o
fumus boni iuris
para a concessão da tutela.

Para melhor elucidação, transcrevo trecho pertinente do laudo,
in verbis
:

“[...]A não utilização do medicamento diariamente pode colocar a gestação em risco tanto de abortamento precoce, tardio e óbito fetal em qualquer época da gestação, incluindo no final da gestação, além de expor a mãe a risco de trombose.

O medicamento Enoxaparina é utilizado pela sua segurança em relação ao uso contínuo não necessitando o controle com coagulograma semanal e diminuindo o risco de osteoporose por uso contínuo, que acontecem com o uso das medicações mais antigas como a Heparina sódica. [...]”
- Id. n.o 75345519.

Ademais, a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;

Desse modo, a negativa de cobertura da ré/agravada, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Dessa forma, a princípio encontram-se presentes todos os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada em favor da parte autora, tendo em vista a existência do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes e a evidente necessidade de se submeter ao tratamento pleiteado. Há, ainda, perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, sendo certo que negar o custeio do tratamento pretendido implicará em dano desnecessário à autora e violação ao princípio da dignidade da pessoa humana.

Independentemente de se aplicar os termos da Lei 9.656/98 ou do Código de Defesa do Consumidor, o pedido inicial para compelir a ré a arcar com os custos do medicamento deve ser deferido, haja vista que, tratando-se de paciente acometida com doença grave (Síndrome Antifosfolípide), não há dúvidas que o bem jurídico maior é a vida, devendo este se sobrepor, devido à relevância do bem jurídico tutelado.

Além disso, o c. STJ firmou entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF).

2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.

1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte.

2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.

3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça.

4. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Sobre o tema colaciono precedentes deste Sodalício:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
(N.U 1002293-79.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2019, Publicado no DJE 30/04/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO QUE DEFERIU FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – ENOXAPARINA 40MG – IMPRESCINDIBILIDADE - APLICABILIDADE DA TESE DO RESP 1657156/RJ – REQUISITOS PREENCHIDOS - ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO APRECIADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – REPERCUSSÃO GERAL NO STF - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.Comprovada a necessidade do pleito. Direito do requerente não desconstituído. Não comprovada a prescindibilidade do remédio prescrito no receituário da paciente. Medicamento não pode ser negado, ou substituído por medicamento similar distribuído pelo SUS, sem autorização médica. Nem mesmo matéria de ordem pública é suscetível de apreciação pela INSTÂNCIA recursal, em sede de AGRAVO de INSTRUMENTO, sem que a respectiva questão tenha sido analisada no decisum impugnado, sob pena de supressão de INSTÂNCIA.
(N.U 1000569-54.2020.8.11.9005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIO ROBERTO KONO DE OLIVEIRA, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 15/12/2020, Publicado no DJE 17/12/2020)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA – REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II - Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
(N.U 1027009-39.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/02/2021, Publicado no DJE 04/02/2021)

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente,
nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela
.

Destarte, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser reformada a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
DOU-LHE PROVIMENTO

para determinar que a agravada forneça à autora, no prazo de 05 dias, o medicamento Enoxaparina 40mg

conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais).

Confirmo a liminar recursal de Id. n.o 76807491.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/06/2021