Tribunal: TJMT
Processo: 1019018-75.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-12-15
Data de publicação: 2021-12-19

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - DESCABIMENTO - MECANISMO PERMITIDO PELA LEGISLAÇÃO QUE REGE A MATÉRIA E PREVISTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A cobrança de coparticipação constitui mecanismo legitimamente previsto na lei de regência dos planos de saúde, muito mais quando expressamente prevista no contrato firmado entre as partes. Logo, não há qualquer razoabilidade na decisão que suspende sua cobrança, devendo ser reformada de plano.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019018-75.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. A. D. C. L. - CPF: 097.531.801-28 (AGRAVADO), EDIL ALVES PEDROSO DA CUNHA - CPF: 878.852.201-68 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), EDIL ALVES PEDROSO DA CUNHA - CPF: 878.852.201-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO (CUSTOS LEGIS), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - DESCABIMENTO - MECANISMO PERMITIDO PELA LEGISLAÇÃO QUE REGE A MATÉRIA E PREVISTO NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES – ART. 16, VIII, DA LEI 9.656/98 – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança de coparticipação constitui mecanismo legitimamente previsto na lei de regência dos planos de saúde, muito mais quando expressamente prevista no contrato firmado entre as partes. Logo, não há qualquer razoabilidade na decisão que suspende sua cobrança, devendo ser reformada de plano.-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão proferida n
a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação com Pedido de Tutela Antecipada
no 1034266-55.2021.811.0041,

ajuizada por
H.A.DA.C.L. representado por sua genitora EDIL ALVES PEDROSO DA CUNHA
, que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar à requerida, no prazo de 24 horas, suspenda a cobrança de coparticipação no título vencido em 15/09/21, relativa às terapias prescritas ao autor, devendo se abster de efetuar cobranças futuras até posterior decisão do juízo, bem como de suspender o plano de saúde do menor.

Para o caso de descumprimento da decisão, estipulou multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Sustenta a agravante, em suma, que a decisão merece ser reformada, porquanto a cobrança de coparticipação é legítima e possui a f
inalidade de manter o equilíbrio econômico financeiro da operadora de modo a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desestimulando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para qualquer das partes.

Alega que tanto a Lei 9.656/98, quanto o contrato firmado entre as partes, em sua cláusula XIX, estabelece a possibilidade de cobrança de 30% (trinta por cento) dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais.

Sustenta que nos autos da ação de obrigação de fazer no 1024169-93.2021, lhe fora determinado o custeio de terapias ilimitadas, segundo a orientação de profissionais particulares escolhidos pela parte autora, incluindo exames especializados não previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS, implicando assim em excessiva onerosidade a seu encargo.

Ressalta que na modalidade de coparticipação, eleita no caso dos autos, o autor, por seus representantes legais, divide com a operadora de plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo o atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar, quando utilizado.

Assegura que a NF no 166 referente ao tratamento realizado pelo autor nos meses de junho, julho e agosto/2021, cuja somatória atinge R$ 4.179,10, muito superior ao valor cobrado a título de coparticipação, sem contar os demais profissionais custeados, de modo que o valor cobrado se mostra razoável e dentro da recomendação da agência reguladora.

Defende que o
deferimento da liminar nos moldes em que fora proferida acaba em verdade afetando uma coletividade de pessoas, haja vista que não há segurança financeira por parte da operadora de plano de saúde, que, acaso continue nesse ritmo, deverá aumentar os custos de seus planos operacionais para viabilizar a manutenção dos atendimentos realizados.

Prequestiona eventual afronta ao artigo 16 da Lei 9.656/98 e pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso, pena de impor-lhe ainda mais prejuízos financeiros, os quais podem acabar por impactar na prestação de serviços a outros clientes e consumidores.

Sob tais alegações, pleiteia pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi deferida (ID no 106782471).

Não foram prestadas informações.

Sem apresentação de contraminuta (ID no 110437480).

O parecer da Procuradoria Geral de Justiça, da lavra do douto Procurador Paulo Ferreira Rocha
é pelo desprovimento do recurso da agravante - ID no 110571482.

É o relatório
.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser analisada a presença, concomitante, da probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

No caso dos autos, tenho que o recurso da agravante deve ser provido.

Isso porque, a cobrança de coparticipação configura um mecanismo atuarial previsto não apenas contratualmente, mas também, e, sobretudo, no regramento aplicável à matéria, conforme se extrai da redação do art. 16, VIII, da Lei 9.656/98,
verbis
:

Art. 16
. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

VIII
- a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Em consonância com a legislação, houve expressa disposição na cláusula XIX do contrato firmado entre as partes, conforme se denota a seguir (ID no 66790833):

Com efeito, a coparticipação
se constitui em mecanismo que permite o equilíbrio contratual, possibilitando o oferecimento de planos de saúde mais acessíveis aos consumidores, contudo, sem impor à operadora o ônus irrestrito do financiamento de todo e qualquer tratamento pleiteado pelo beneficiário ou adquirente do plano de assistência à saúde.

No Anexo III do contrato firmado entre as partes, colacionado no ID no 106388955, tem-se do glossário a definição de coparticipação:

A propósito, em recentes julgamentos de casos semelhantes ao dos autos, a conclusão não foi outra senão pela legalidade da cobrança da coparticipação:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA AFASTAR CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO, QUE A OPERADORA DE SAÚDE MANTENHA TRATAMENTO MÉDICO (PEDIASUIT), BEM COMO OBSTAR NEGATIVAÇÃO – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E O PERIGO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nos termos da norma contida no art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor. No caso dos autos, restou pactuado que os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 50% do custo das consultas em consultório e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 100,00 por serviço realizado. A jurisprudência Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018). Lado outro, o perigo na demora deve advir de fato concreto e demonstrável, não bastando o temor de futuro óbice à continuidade do tratamento derivada de suposto esgotamento de recursos financeiros. Portanto, ausente os requisitos do art. 300, do CPC, o indeferimento da tutela de urgência é inevitável. Na mesma linha de raciocínio, não há como acolher os pedidos para compelir a Requerida/agravada a manter os atendimentos e terapias nos termos do laudo médico, bem como que se abstenha de rescindir o contrato ou negativar o nome do autor nos órgãos de proteção ao crédito, haja vista a previsão legal que possibilita a agravada levar o título a protesto e exigir o respectivo crédito, agindo no exercício legal de direito.
(N.U 1014685-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/09/2021, Publicado no DJE 05/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato.
(N.U 1007337-11.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2021, Publicado no DJE 01/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – LEGALIDADE – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSAL – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É válida a cláusula de coparticipação quando prevista expressamente no contrato, ainda porque autorizada pela Lei no 9.656/98, uma vez que a operadora de plano de saúde continuará cobrindo parte do procedimento. Na hipótese dos autos não houve negativa de cobertura, senão unicamente a imposição de pagamento de parte do tratamento ao qual está sendo submetida a agravada. Os percentuais de coparticipação redigidos de forma clara e em destaque, mostrando-se de fácil intelecção pelo consumidor, evidenciam respeito ao disposto no art. 54, § 4o, do CDC.
(N.U 1006062-27.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/07/2021, Publicado no DJE 03/08/2021)

Aliás, não obstante vencida, na sessão realizada no dia 24/11/21, no julgamento do recurso de Agravo de Instrumento no 1013605-81.2021, interposto pela ora agravante nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado, fiz constar do meu voto a possibilidade de cobrança de coparticipação pela requerida/agravante no caso de o agravado optar pela continuidade do tratamento com profissionais não credenciados ao plano de saúde.

Deveras, acerca da cobertura irrestrita de todo e qualquer tratamento médico, tenho adotado o entendimento de, não obstante aplicável aos planos de saúde as normas protetivas estampadas no CDC, tal circunstância, por si só, não autoriza o custeio ilimitado de tratamentos e/ou procedimentos reivindicados pelos usuários, extrapolando os limites do que fora acordado entre as partes, sob pena de resultar em evidente desequilíbrio contratual com o comprometimento da viabilidade do plano de saúde, penalizando toda uma coletividade de usuários.

Nesse sentido, acerca desse imprescindível respeito às convenções pactuadas, não é outra senão a redação do art. 35-F da Lei no 9.656/98:

Art. 35-F
. A assistência a que alude o art. 1
o
desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde,
observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes
.
g.n.

Desse modo, se dos autos restou demonstrado que a agravante
apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação conforme pactuado em contrato com o agravado, deve ser reformada a decisão singular que determinou a suspensão da cobrança da coparticipação.

Relativamente ao prequestionamento mencionado neste recurso, ressalta-se que para solução da questão em exame, não há necessidade de o julgador citar tais ou quais dispositivos supostamente restaram violados. Interessa que o acórdão aprecie integralmente a questão trazida aos autos, dando-lhe o devido fundamento.

Ante o exposto, com estas considerações, em dissonância com o parecer ministerial,
dou provimento ao recurso
da agravante para validar a cobrança de coparticipação nos moldes pactuados no contrato firmado entre agravante e agravado.-

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/12/2021