Tribunal: TJMT
Processo: 1038232-31.2018.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-09
Data de publicação: 2021-06-10

Ementa:
Recurso de Apelação Cível n. 1038232-31.2018.8.11.0041 – Capital
Apelante: Mauricio Caramori
Apelado: Bradesco Saúde S.A.
EMENTA
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DESPESA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO COLETIVO DE SEGURO SAÚDE - CASO DE URGÊNCIA – UTI AÉREA – POSSIBILIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, verificado que no ato da contratação do plano se assistência médica e hospitalar, foi expressamente a hipótese de remoção, deve ser considerada ilegal a conduta do apelada ao negar o reembolso dos custos suportados pelo apelante, com a remoção da seu filho em UTI aérea, por determinação médica.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038232-31.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MAURICIO CARAMORI - CPF: 003.433.509-98 (APELANTE), JOSE ARLINDO DO CARMO - CPF: 477.668.408-04 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DOLOR RIBEIRO BOTELHO NETO - CPF: 001.039.861-97 (ADVOGADO), LUCIANA REZEGUE DO CARMO ARRUDA - CPF: 697.982.061-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n.

1038232-31.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:

Mauricio Caramori

Apelado:

Bradesco Saúde S.A.

EMENTA

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DESPESA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL -

PLANO COLETIVO DE SEGURO SAÚDE - CASO DE URGÊNCIA – UTI AÉREA – POSSIBILIDADE -

DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, v
erificado que no ato da contratação do plano se assistência médica e hospitalar, foi expressamente a hipótese de remoção, deve ser considerada ilegal a conduta do apelada ao negar o
reembolso
dos custos suportados pelo apelante, com a remoção da seu filho em
UTI
aérea, por determinação médica.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n.

1038232-31.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:

Mauricio

Caramori

Apelado:

Bradesco Saúde S.A.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por Mauricio Caramori contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de restituição de valores c8/c indenização por dano moral movida contra o Bradesco Saúde S.A., julgou improcedente os pedidos, condenado o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Inconformado, o apelante sustenta que a cláusula 5, item 5.1, letra w do contrato de saúde não exclui a cobertura de transporte aéreo, e ainda que houvesse a exclusão, ela seria nula de pleno direito, vez que fere o direito fundamental de uma criança de tenra idade.

Assevera que a UTI aérea era imprescindível para a remoção do filho de 1 ano de 09 meses, que estava na Clínica Femina, em Cuiabá para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, ou seja, a remoção aérea foi de uma unidade hospitalar para outra unidade hospitalar referenciada.

Segue defendendo que o contrato de seguro de saúde é de reembolso de despesas médicas e hospitalares decorrente do tratamento de doença do segurado e seus dependentes, cobrindo todo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com liberdade de escolha de médicos e hospitais dentro da área geográfica de abrangência, bem como remoção em ambulância, e conforme a Resolução n. 1.671/2003 do Conselho Federal de Medicina, abrange também o transporte aéreo.

Pugna pela reformada da sentença, e por consequência, a procedência da ação, para que seja reembolsado no valor de R$ 43.000,00 (quarenta e três mil reais) gastos com o transporte aéreo, bem como indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O Bradesco Saúde S.A. apresentou as contrarrazões (id. 79727025).

É o relatório.

Cuiabá,

de

de 2021.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n.

1038232-31.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:

Mauricio

Caramori

Apelado:

Bradesco Saúde S.A.

VOTO

Cinge-se dos autos que Mauricio Caramoni ingressou ação de restituição de valores c/c indenização por dano moral em face do Bradesco Saúde S.A., sob o argumento de que é beneficiário de titular de plano coletivo de saúde empresarial – contrato no. 564913), e que no dia 14.06.2018, seu filho de tenra idade apresentou crise convulsiva e que foi levado até a Clínica Femina, contudo, o quadro de saúde piorou, com comprometimento da medula cervical, implicando em sequelas motoras e diante da gravidade da situação, houve prescrição médica para encaminhá-lo ao hospital de referência.

Narrou que a transferência de seu filho era em caráter de urgência e teria que, obrigatoriamente, ser feita como todo aparato médico e clínico, e que a criança foi levada ao Hospital Sírio Libanês, com entrada no dia 21.06.2018, aonde permaneceu internado por 20 (vinte) dias sobre tratamento intensivo com especialistas e exames específicos, tudo feito de forma particular.

Ao final, pleiteia o reembolso do transporte aéreo no valor de R$43.000,00 (quarenta e três mil reais) e indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Sentenciando o feito, o magistrado
a quo
, julgou improcedente os pedidos do autor, condenando-o ao pagamento das custas processuais e honorários de sucumbência fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Opostos, os embargos de declaração foram rejeitados (id. 79727019)

Contra essa sentença, o apelante recorre alegando que o contrato de saúde não exclui a cobertura de transporte aéreo, e ainda que houvesse cláusula com exclusão, ela seria nula de pleno direito, conforme o CDC.

Assevera que a remoção aérea foi de uma unidade hospitalar para outra unidade hospitalar referenciada, estando comprovada a urgência e necessidade da UTI aérea.

Salienta que o contrato de seguro de saúde é de reembolso de despesas médicas e hospitalares decorrente do tratamento de doença do segurado e seus dependentes, cobrindo todo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com liberdade de escolha de médicos e hospitais dentro da área geográfica de abrangência, bem como remoção em ambulância, e conforme a Resolução n. 1.671/2003 do Conselho Federal de Medicina, abrange também o transporte aéreo.

Pois bem. Após uma análise detida dos autos, verifico que assiste razão ao apelante. Explico.

Extrai-se da narrativa fática e da documentação acostada aos autos, o relatório médico do CEPISP, subscrito pela Dra Lucina Nakaharada CRM 90419SP, aponta que:

“ o paciente precisou ser transportado de Cuiabá para São Paulo no dia 21 de junho de 2018, para melhor investigação neurológica, visto que o paciente poderia ter quadro de priora progressiva neurológica. Neste serviço foi feita investigação etiológica, com exames de liquor para doenças virais e auto-imunes e exames de neuroimagem (nova ressonância de crânio e de coluna total).

O paciente veio de UTI aérea por apresentar-se instável clinicamente
.” (
id. 79726973 - negritei)

Neste caminho mostra-se contraditório aceitar o argumento segundo o qual não houve demonstração de necessidade e urgência para a transferência de UTI aérea ao filho do segurado, isto porque, de nada vale o apelante dispor dos fins se não se propõe a autorizar os meios.

Neste sentido, a Lei n. 9.656/98 dispõe:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”.

Neste diapasão, não se sustentam as alegações da apelada quanto a existência de cláusula contratual de exclusão de transporte aéreo, isto porque, foi comprovado, mediante simples leitura dos laudos médicos, o grave quadro clínico que acometia o filho do apelante à época. Tal conduta, por si só, encontra-se eivada de ilegalidades. Explico.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:
“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

O artigo 757 do Código Civil estabelece que "
pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados
", sendo inegável, portanto, a necessidade de equilíbrio entre o risco previsto e a contraprestação paga pelo contratante.

De forma harmônica, aplicáveis à interpretação do contrato em discussão também as disposições consumeristas, conforme ensina Cláudia Lima Marques:

“Resumindo, em todos estes contratos de seguro podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3o do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio pode ser o contratante com a empresa seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do 'consumidor' ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2o e seu parágrafo único. ("Contratos no Código de Defesa do Consumidor", São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais, 2a edição, 1995, p. 141)

Desta forma, devem ser consideradas nulas de pleno direito as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, conforme prevê o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, restabelecendo-se o equilíbrio do contrato.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, este Tribunal decidiu:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - UNIMED - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA E RISCO DE VIDA DA MENOR - PRESENTES OS PRESSUPOSTOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA - RECURSO IMPROVIDO.
Presentes os requisitos do artigo 273 do CPC, merece ser mantida decisão que concedeu tutela antecipada para determinar internação hospitalar e tratamento médico a menor, independentemente de limite de cobertura e prazo de carência, uma vez que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal
”.
(RAI n. 102661/2008, 6a Câm. Cív., Rel. Des. Mariano Alonso Ribeiro Travassos, j. 19.08.2009 - grifei)

In casu
, de fato consta do contrato há previsão para internações hospitalares, inclusive em unidade de terapia intensiva, bem como para atendimento emergencial em todo o território nacional, com cobertura de remoção. Se não, vejamos:

4.8 Após o cumprimento do período de carências, a cobertura de remoção estará assegurada também, a partir da ciência da Seguradora, quando ocorrer:

a) de hospital ou serviço de pronto-atendimento vinculado ao Sistema Único de Saúde – SUS, dentro da área de atuação do plano contratado, para estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada do plano contratado;

b) de hospital ou serviço de pronto-atendimento privado não pertencente à rede

referenciada do plano contratado, para estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada do plano contratado;

c) de hospital ou serviço de pronto-atendimento integrante da rede referenciada do plano contratado e localizado dentro de sua área de atuação, para outro estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada do plano contratado, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos para continuidade de atenção ao beneficiário na unidade de origem;

d) de hospital ou serviço de pronto-atendimento público ou privado não pertencente à rede referenciada do plano contratado e localizado fora de sua área de atuação, para um estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada do plano contratado, apto a realizar o devido atendimento, nos casos em que o evento que originou a necessidade do serviço tenha ocorrido dentro da área de atuação do plano contratado e na indisponibilidade ou inexistência de prestador, conforme previsto na Resolução Normativa no 259, de 17 de junho de 2011; e e) de hospital ou serviço de pronto-atendimento integrante da rede referenciada do plano contratado e localizado dentro de sua área de atuação, para estabelecimento hospitalar integrante da rede referenciada do plano contratado, nos casos em que houver previsão contratual para atendimento em unidade de saúde específica.

4.8.1. Nas hipóteses relacionadas nas alíneas acima, a remoção somente poderá ser realizada mediante consentimento do beneficiário ou de seu responsável e autorização do médico assistente.

Inegável, portanto, que a contraprestação paga pelo associado dá-lhe o direito de ser internado em unidade de terapia intensiva, sendo dever da Ré oferecer condições para tanto, mormente quando verificado caso de urgência e ainda que o tratamento tenha que ser prestado além de limite geográfico inicialmente previsto no contrato.

Como já transcrito anteriormente, as provas dos autos, portanto, levam à conclusão de que a internação do associado em UTI era indispensável e urgente, o que impôs sua remoção para a São Paulo, local que, ao contrário da cidade de Cuiabá, possuía condições para oferecer tratamento adequado ao paciente.

Eis o entendimento para situações da espécie,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – SÚMULA No 469 DO STJ – PRINCÍPIO DO PACTA SUNT SERVANDA – RELATIVIZAÇÃO – TRATAMENTO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO –
TRANSPORTE AEROMÉDICO (UTI AÉREA)
– AUSÊNCIA DE CONSENTIMENTO DO PLANO – DESNECESSIDADE NO CASO DE COMPROVAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA E COBERTURA CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO QUANTO A CONVENIADOS DETENTORES DA TÉCNICA ESPECÍFICA – DEVER DE EVIDENCIADO – VERBA HONORÁRIA – PERCENTUAL MANTIDO – QUANTIA ADEQUADA AOS PARÂMETROS IMPOSTOS PELO ART. 85 DO CPC –

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula no 469 do STJ).

O princípio da autonomia contratual (pacta sunt servanda) encontra-se relativizado, possibilitando a revisão das cláusulas contratuais abusivas.

Havendo expressa disposição legal sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas na impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde, em situação de urgência/emergência, torna-se despicienda a solicitação prévia, bem como a negativa do plano de saúde.

Não podem as operadoras de planos de saúde escolher qual o procedimento ou técnica mais adequada para o tratamento dos clientes que utilizam os seus convênios. Tal discricionariedade é inexistente para estas empresas/cooperativas, cabendo, apenas e tão somente, aos médicos responsáveis a indicação dos métodos a serem utilizados na busca da cura dos seus pacientes.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de medicamento de uso experimental.

Os honorários advocatícios arbitrados, em observância aos critérios impostos pelo art. 85 do CPC, mostram-se adequados ao caso.
(TJMT, RAC 0022287-21.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 03.02.2021)

Em relação ao dano moral, é de bom alvitre reforçar que a indenização tem o escopo de impor uma penalidade ao ofensor, a ponto de que tenha mais cuidado e disciplina, evitando que a conduta danosa se repita.

Sabe-se que o valor atinente ao dano moral não tem base legal, ou seja, há omissão da legislação, restando ao julgador impor o parâmetro que venha a obedecer a prudência e moderação.

O magistrado deve levar em consideração os sofrimentos ocasionados pela ineficiência do serviço, o risco de vida por qual passa o paciente em face da negativa do atendimento, bem como o caráter pedagógico-punitivo da reparação.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito à vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido, coibindo a conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para, de alguma forma confortá-lo
, assim, a quantificação desses valores oferece grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador, lembrando que no caso o ato punido, ocorre em razão da injusta recusa do plano de saúde.

Sendo assim, é de se reconhecer o dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando as particularidades do pleito em questão, dos fatos assentados, que trata de violação ao direito da personalidade do segurado que já se encontra na condição de dor, abalo psicológico, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser totalmente reformada, para condenar
Bradesco Saúde S.A. no reembolso decorrente da remoção do paciente em UTI móvel na quantia de R$ 43.000,00 (quarenta e três mil reais), acrescidos de juros de

mora de 1% ao mês desde a citação e correção monetária desde o desembolso (Sumula 43 do STJ), bem como ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, atualizado pelo INPC desde
o arbitramento (Súmula 362/STJ), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês da citação (art. 405, CC).

Por fim, tendo em vista a reforma da sentença, deve ser invertido o ônus de sucumbência em desfavor do apelado, motivo pelo qual fixo honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/06/2021