Tribunal: TJMT
Processo: 1011689-37.2020.8.11.0003
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-11
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO
DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
1011689-37.2020.8.11.0003
APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA
APELADO: R. M. M. M.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – CLÁUSULA ABUSIVA –PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.
É “abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.” (AgInt no REsp 1916137/SP).
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011689-37.2020.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. M. M. M. - CPF: 079.664.351-21 (APELADO), JOSE MAURO DE RIBAMAR E SILVA - CPF: 775.521.051-00 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE), CRISTHIANE PAULA DA SILVA MAGALHAES - CPF: 006.968.851-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1011689-37.2020.8.11.0003

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

APELADO: R. M. M. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE
–
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MÉTODO ABA
– LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – CLÁUSULA ABUSIVA

–PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – ART. 188, I, DO CC – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

É “
abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.” (AgInt no REsp 1916137/SP).

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

“
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.
” (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017.)

R E L A T Ó R I O

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1011689-37.2020.8.11.0003

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

APELADO: R. M. M. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para condenar a ré ao custeio dos tratamentos de neuropsicologia e psicomotricidade pelo método ABA, sem impor limite de sessões, a R$5.000,00 de indenização, bem como às custas e aos honorários advocatícios de R$2.000,00.

A apelante alega que o contrato firmado contém cláusula de exclusão expressa de qualquer cobertura que não esteja no rol da ANS, o qual seria taxativo. Acrescenta que considerá-lo meramente exemplificativo retiraria sua utilidade.

Aduz que “
a aplicação pretendida pela Apelada, e adotada pela decisão recorrida, em verdade, dependeria de alteração legislativa ou declaração de inconstitucionalidade
” da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Afirma a aplicabilidade subsidiária do Código de Defesa do Consumidor.

Diz ainda que o procedimento indicado para o paciente tem caráter educacional e deve ser pago pela família e não pelo plano de saúde.

Destaca que disponibilizou o número de sessões obrigatórias conforme a Diretriz de Utilização – DUT da Resolução Normativa n. 428/2017.

Argui também que agiu em regular exercício de direito, que a terapia ABA tem poucas evidências científicas, e que não está configurado o dano moral.

Argumenta que “
arcar de forma ilimitada, com as despesas inclusive de tratamento não listado no rol de cobertura obrigatória é premiar e fortalecer o desequilíbrio contratual e o enriquecimento indevido
”.

Alternativamente pede a redução do valor da reparação para 1 salário mínimo.

Contrarrazões no id. 93808522.

Parecer do Ministério Público pelo parcial provimento do Recurso para que se determine que “
as sessões que excederem o limite contratual, poderão ser autorizadas, mediante a estipulação de coparticipação
” (id. 95067472).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

PODER JUDICIÁRIO

DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

1011689-37.2020.8.11.0003

APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

APELADO: R. M. M. M.

DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

V O T O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para condenar a ré ao custeio dos tratamentos de neuropsicologia e psicomotricidade pelo método ABA, sem impor limite de sessões, a R$5.000,00 de indenização, bem como às custas e aos honorários advocatícios de R$2.000,00.

O autor tem 4 anos, é titular do plano de saúde coletivo empresarial n. 1393255000202100 e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo então indicado o tratamento baseado na análise de comportamento pelo método ABA (Id. 93808474).

A ré aduz que não tem o dever de custeá-lo porque não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que mesmo assim disponibilizou até 40 sessões por ano,
conforme limite indicado na Diretriz de Utilização – DUT da Resolução Normativa n. 428/2017.

Não há nenhuma dúvida quanto à situação se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

É mais prudente no caso concreto manter a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que a relação da ANS tem natureza meramente exemplificativa, para, dessa forma, garantir ao beneficiário o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

Nesse sentido:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.
PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Agravo interno não provido
”. (AgInt no REsp 1916137/SP, relator ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/05/2021, DJe de 13/05/2021).

Como já mencionado, o apelado é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID F 84.0) e tem atraso importante na linguagem e na interação social, além de padrões de comportamento repetitivo e restrito interesse (id. 9380847).

Diante disso, foi-lhe prescrita consultoria com psicólogo analista do comportamento e especialista no método ABA, sendo destacado que não existe tempo estimado para a duração do tratamento (Id. 93808475) e que são necessárias sessões regulares sem interrupção (Id. 93808476, pág. 6).

Cumpre ressaltar que o regulamento da ANS não pode estipular, em prejuízo do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença constante na CID e com cobertura, pois tem origem na própria natureza do contrato, que é a garantia da saúde.

E o STJ já consignou que é “
abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
.” (AgInt no REsp 1916137/SP).

Assim, os
planos de saúde podem estabelecer apenas para quais doenças oferecerão cobertura, e não
restringir o tipo de tratamento ou sua duração, pois é atribuição do profissional da medicina
que assiste o paciente prescrevê-lo, e a sua avaliação deve prevalecer sobre outras opiniões.

Logo, é devida a cobertura, conforme prescrição médica.

Quanto aos danos morais, a recusa está fundada em dúvida razoável. Dessa maneira, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a apelante está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 428/2017.

Ademais, a negativa indevida, por si só, não gera danos morais, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores do enquadramento nessa hipótese, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra (art. 5o, V e X, da CF/88).

Por conseguinte, o autor não faz jus a essa reparação.

Sobre a matéria:

“
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.
DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO
.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

[...]

10. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual.

11.
Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido
”. (REsp 1645762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/12/2017, DJe de 18/12/2017).

“
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA.
INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL
. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3.
Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável
.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4o, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5o daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa
”. (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 29/04/2019, DJe de 02/05/2019).

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE
.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.

5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”.
(AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

Pelo exposto, dou
parcial provimento
ao Recurso para afastar a condenação por danos morais. Consequentemente, em razão da sucumbência recíproca, os honorários advocatícios deverão ser rateados em 50% para cada parte, com a ressalva de que o autor é beneficiário da justiça gratuita (id. 93808484) e por isso fica suspensa a exigibilidade da obrigação em relação a ele (art. 98, §3o, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/08/2021