Tribunal: TJMT
Processo: 1001997-86.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-04-14
Data de publicação: 2021-04-15

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001997-86.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S.A.
AGRAVADO: M. F. B. REPRESENTADA POR ANA ALINE FURTADO
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA) – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ESPECIALIDADE VINCULADA AO PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O tratamento de que necessita a pessoa diagnosticada com o transtorno de espectro (TEA) constitui especialidade do ramo da psicologia (Método ABA) e reclama cobertura do plano de saúde nos limites desta especialidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001997-86.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ANA ALINE FURTADO LEMOS - CPF: 017.751.101-09 (AGRAVADO), ANA ALINE FURTADO LEMOS - CPF: 017.751.101-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), M. F. B. (AGRAVADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOAO ALVARO FURTADO MENDONCA DALTRO DE MELO - CPF: 044.093.431-14 (ADVOGADO), SHAYENE MARIE GHANEM - CPF: 058.200.411-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001997-86.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S.A.

AGRAVADO: M. F. B. REPRESENTADA POR ANA ALINE FURTADO

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO (TEA)
– OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – ESPECIALIDADE VINCULADA AO PROFISSIONAL DE PSICOLOGIA (MÉTODO ABA) – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento de que necessita a pessoa diagnosticada com o transtorno de espectro (TEA) constitui especialidade do ramo da psicologia (Método ABA) e reclama cobertura do plano de saúde nos limites desta especialidade.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1001997-86.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S.A.

AGRAVADO: M. F. B. REPRESENTADA POR ANA ALINE FURTADO

Proc. referência:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência n. 1054679-26.2020.8.11.0041, da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento
interposto por Bradesco Saúde S.A.

AÇÃO:
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M. F. B., representada por sua genitora Ana Aline Furtado em face de Bradesco Saúde S.A.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte requerida Agravante forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora Agravada, conforme orientação médica, consistente em: “
a) Fonoaudióloga especialista em distúrbio de linguagem 01 (uma) vez por semana; b) sessão com Psicomotricista 03 (três) vezes por semana; c) Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial; d) Psiquiatra infantil a cada 02 (dois) meses; e) Terapia Ocupacional – Integração sensorial 02 (duas) vezes por semana; f) Musicoterapia 01 (uma) semana, sob pena de multa.
”

AGRAVO
: O Agravante sustenta que a decisão recorrida extrapola os limites da responsabilidade obrigacional a que está incumbida pela Lei n. 9.656/1998, pela Resolução Normativa 428/2017 da ANS e pelo contrato, caso em que não cabe exigir o custeio integral e ilimitado de tratamento multidisciplinar porque, além de não haver cobertura para os tratamentos vindicados, tem-se ainda a própria limitação imposta pelo contrato.

Aduz ainda que os tratamentos requeridos se configuram como meramente experimentais, porque não tem comprovação de sua eficácia. Logo, não pode obrigar a operadora a proceder à cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei n. 9.656/1998.

Anota que os tratamentos ocupacionais e fonoaudiológicos postulados tem cobertura contratual, mas de acordo com a patologia, não pela técnica postulada e de forma ilimitada.

Assim, ao fundamento de que a obrigação de fazer determinada não tem cobertura obrigatória pelo rol da Agência Reguladora (ANS), bem como que os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado, e ainda, porque não foram preenchidos os requisitos para a medida de urgência pretendida, pugna pela concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, requer a reforma do
decisum
impugnado.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido (Id. 75857472 - pág. 1-3).

CONTRAMINUTA
: pelo desprovimento do recurso e consequente manutenção da decisão recorrida (Id. 79491479 - pág. 1-9).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, pelo parecer do Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo desprovimento do recurso (Id. 79694466 - págs. 1-7).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1001997-86.2021.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S.A.

AGRAVADO: M. F. B. REPRESENTADA POR ANA ALINE FURTADO

VOTO

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento
interposto por Bradesco Saúde S.A.

AÇÃO:
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M. F. B., representada por sua genitora Ana Aline Furtado em face de Bradesco Saúde S.A.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu parcialmente o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte requerida Agravante forneça/custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora Agravada, conforme orientação médica, consistente em: “
a) Fonoaudióloga especialista em distúrbio de linguagem 01 (uma) vez por semana; b) sessão com Psicomotricista 03 (três) vezes por semana; c) Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial; d) Psiquiatra infantil a cada 02 (dois) meses; e) Terapia Ocupacional – Integração sensorial 02 (duas) vezes por semana; f) Musicoterapia 01 (uma) semana, sob pena de multa.
”

Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por M. F. B., representada por sua genitora Ana Aline Furtado, em face de Bradesco Saúde S.A., ao fundamento de que a
autora, aqui Agravada, nascida em 03.12.2017, atualmente com pouco mais de 3 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID F840.0. Por isso, foi recomendado pelos médicos o tratamento clínico multidisciplinar, que consiste em f
onoaudióloga especialista em distúrbio de linguagem (01 vez por semana), sessão com psicomotricista (03 vezes por semana), terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial
.

Narra a inicial que a requerida Agravada foi instada a fornecer o tratamento sugerido pelos médicos que acompanham a paciente (dois pediatras, neurologista infantil, psiquiatra e uma psicóloga), todavia, a operadora de plano de saúde, sob a justificativa de força contratual, limitou o número de sessões de terapia, além de vedar outros tratamentos, ao fundamento de que não haveria obrigatoriedade em custear modalidade de terapia que não tivesse na Resolução n. 428/2017/ANS, o que motivou o ajuizamento da demanda.

Ao analisar o pleito liminar, o Magistrado
a quo
deferiu a tutela urgência, por entender que restaram demonstrados os requisitos para a medida pleiteada.

Contra esta decisão, recorre o requerido.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

No presente caso a autora agravada justifica o pedido de tutela de urgência para que seja deferida a cobertura do tratamento/acompanhamento clínico
multidisciplinar por especialistas não credenciados, com fundamento na necessidade que revela o seu quadro de saúde e conforme prescrição médica.

Por sua vez, a requerida agravante defende que a decisão recorrida extrapola os limites da responsabilidade obrigacional a que está incumbida pela Lei n. 9.656/1998 e pela Resolução Normativa 428/2017 da ANS.

No caso, o contrato em questão é regido pela Lei n. 9.656/1998 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999.

Ocorre que esta Egrégia Câmara tem se posicionado no sentido de que o plano de saúde deve assegurar ao paciente o acompanhamento psicológico especializado pelo Método ABA, procedimento prescrito por médico, por meio de quadro próprio, se houver, ou pelo custeio do profissional psicólogo especializado nessa modalidade.

Agora, quanto aos outros profissionais, com razão a recorrente.

Verifica-se que, a princípio, não há demonstração ou comprovação científica de que as demais terapias autorizadas na decisão agravada não possam ser prestadas por profissionais credenciados pela agravante, com a mesma eficiência.

Registra-se, por oportuno, que o acolhimento integral da pretensão deduzida na ação importa, em tese, em desequilíbrio contratual, na medida gera custo adicional, cuja necessidade não resta demonstrada.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso,
a fim de assegurar o tratamento reclamado pela autora, mas apenas de modo que o tratamento se faça por psicólogo especializado no método ABA, mediante reembolso, caso não haja este profissional especializado no quadro próprio.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/04/2021