Tribunal: TJMT
Processo: 1004275-60.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-29
Data de publicação: 2021-07-01

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO. PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA ORIGEM. DECISÃO ESCORREITA E MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)
5. Decisão mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004275-60.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), YARA MARIA BARROS DE SCALON - CPF: 048.201.481-41 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), VINICIUS EDUARDO LIMA PIRES DE MIRANDA - CPF: 026.784.911-70 (ADVOGADO), BRENDA CATARINI DA SILVA STOFEL - CPF: 052.760.521-23 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO.
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DO PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE
. REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA PARA CUSTEIO DO PROCEDIMENTO NA ORIGEM. DECISÃO ESCORREITA E MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. ” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

2. “Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

3. “Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

4. “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

5. Decisão mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra decisão prolatada na
Ação de Obrigação de fazer n° 1016581-73.2021.8.11.0041, em trâmite perante o r. Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT, ajuizada por
Yara Maria Barros de Scalon,

que deferiu em parte a tutela de urgência pretendida pela parte autora, para que a demandada, no prazo de 20 (vinte) dias, libere/custeie
as cirurgias de: correção lipodistrofica de glúteo, correção lipodistrofica crural direita e esquerda, correção lipodistrofica braquial direita e esquerda, reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, conforme indicação médica, bem como, custear os honorários médicos das cirurgias de dermolipectomia abdominal e reconstrução da parede abdominal, no prazo de 20 dias, sob pena de multa.

A parte Agravante alega, em síntese, que estão ausentes os requisitos autorizados para a concessão da tutela de urgência, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito da Agravada, bem como não há perigo de dano.

Sintetiza os fatos narrando que
a agravada afirma que “no ano de 2019, a agravada afirma ter realizado cirurgia bariátrica, na qual obteve perda de 52kg. ” (Id. 79622956, pág. 6), e por essa razão alegou a necessidade de cirurgia reparadora/funcional no que tange e flacidez de sua pele e requereu a realização da cirurgia à agravante que por sua vez negou o procedimento à agravada.

Registra que “
a negativa da agravante se estabelece de forma legítima, em par com o contrato e legislação de regência, bem como diante dos documentos carreados nos autos, o que torna impassível de causar à agravada grave lesão a justificar o deferimento do pleito pretendido. ” (Id. 79622956; pág. 7)

Menciona que os procedimentos requeridos pela agravada são de caráter exclusivamente estéticos, de forma que a pretensão da agravada está impedida diante da disposição do artigo 10, II da Lei 6.656/98.

Sustenta
que o contrato entabulado entre as partes prevê em sua cláusula XI a exclusão de procedimentos para fins estéticos.

Assevera que não há nos autos laudo de cirurgião plástico demonstrando o caráter reparador das cirurgias pleiteadas, de forma que é necessária a dilação probatória para comprovar a necessidade dos procedimentos requeridos.

Requer em caráter liminar a concessão do efeito suspensivo, determinando o sobrestamento da decisão recorrida até o julgamento final deste recurso.

No mérito, requer o provimento do Agravo, sendo reconhecida a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela parte Agravada.

A liminar foi indeferida (Id. 79837480).

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 84599487).

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que
todas as intimações, para a empresa Agravante, sejam publicadas exclusivamente, em nome do escritório de advocacia Coutinho e Polisel Advogados Associados, devidamente inscrito a OAB/MT no 355, bem como, dos sócios advogados Jackson Francisco Coleta Coutinho OAB/MT 9.172-B (jackson@coutinhoepolisel.com.br) e José Eduardo Polisel Gonçalves OAB/MT 12.009 (joseeduardo@coutinhoepolisel.com.br), sob pena de nulidade

Pois bem,

No mérito o recurso não procede.

A magistrada de primeira instância deferiu a liminar requerida pela parte agravada com fundamento na existência de avaliação por médico. Confira-se:

“[...]
Nesse passo, é evidente que, deixar de dar continuidade ao tratamento iniciado pela autora, causa-lhe perigo de dano à sua saúde física e mental, vez que no
Relatório Médico
acostado aos autos por intermédio do ID. 5018165, o especialista que trata da requerente informa que o excesso de pele dificulta a higienização, bem como, vem causando grande transtorno físico e psicológico, indicando ainda, que a autora deve se submeter a operação com
brevidade máxima,
pelo que, entendo que o caso é de urgência. [...]”
(Id. 79622959, pág. 189)

Consta dos autos parecer psicológico subscrito pela Dra Janaine Pereira (Id. 50187170), datado de 23 de outubro de 2020, do qual se depreende que a paciente, ora agravada, está com dificuldades de ordem psíquica:

“[...] Dessa forma tem apresentado grande INSATISFAÇÃO e FRUSTRAÇÃO quanto ao seu aspecto do seu corpo, o que acaba gerando sentimentos de INADEQUAÇÃO quando visualiza sua flacidez corporal, e atrapalhando todas as área de sua vida como, a área laboral, seus relacionamentos sociais, relacionamento conjugal e seu relacionamento consigo mesma, além de aumentar os quadros de transtornos já diagnosticados [...]” (Id. 79622959, pág. 50)

Igualmente, está acostado nos autos relatório médico subscrito pelo Dro Bruno Zimmermann,
Cirurgião Plástico
(Id. 79622959, pág. 29), datado de 23 de dezembro de 2020, do qual se depreende que a paciente, ora agravada, está apresentando dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Ademais, o médico atesta que a situação da paciente “evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a uma [sic.] enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Em vista do exame físico realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com
brevidade máxima
, devido ao grave transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico. [...]” (Id. 79622959, pág. 36, destaques no original).

Destarte, não prospera o argumento da empresa agravante de que não há nos autos
laudo de cirurgião plástico demonstrando o caráter reparador das cirurgias pleiteadas.

Assim, diferente do afirmado pela parte agravada
não se trata de procedimento meramente estético
, porquanto há risco a integridade física e psíquica da agravante, o que autoriza a manutenção da decisão agravada que deferiu a tutela na origem.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar
o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ.

[...]

3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano.

4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017).

5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.

7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998.

8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

[...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Logo, no caso concreto, como não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual prevista na cláusula XI item 5 do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estético. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposto pelo
artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se
não se trata de procedimento estético.

Nesse contexto,
não
identifico a relevância dos fundamentos recursais da seguradora agravante
, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Operadora do Plano de Saúde, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, a manutenção da decisão que deferiu a tutela é medida que se impõe.

Pelo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso e mantenho incólume a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/06/2021