Tribunal: TJMT
Processo: 1011636-31.2021.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-08-25
Data de publicação: 2021-09-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1011636-31.2021.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADA: A.R.H.L.B., representada pelo genitor LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE CIRURGIA E EXAMES – CORREÇÃO DE CRANIOESTENOSE EM BEBÊ COM OITO MESES - ALEGAÇÃO DE MODALIDADE ELETIVA – DESCABIMENTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que a solicitação dos exames se deu na modalidade eletiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, se possível constatar que a agravada, bebê com oito meses de vida, necessita de cirurgia para correção de cranioestenose, em razão do fechamento precoce das suturas do crânio a fim de evitar comprometimento neurológico, o que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.
Evidenciada a situação de necessidade da realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011636-31.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. R. H. L. B. - CPF: 109.029.521-96 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), LUCAS FELIPE TAQUES DE ALMEIDA BARROS - CPF: 024.880.551-74 (ADVOGADO), NELSON ALEXANDRE MOREIRA NUNES - CPF: 001.266.581-96 (ADVOGADO), LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA - CPF: 039.287.831-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1011636-31.2021.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA: A.R.H.L.B., representada pelo genitor LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA – NEGATIVA DE CIRURGIA E EXAMES – CORREÇÃO DE CRANIOESTENOSE EM BEBÊ COM OITO MESES - ALEGAÇÃO DE MODALIDADE ELETIVA – DESCABIMENTO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CARÊNCIA DE 24 HORAS – RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que a solicitação dos exames se deu na modalidade eletiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, se possível constatar que a agravada, bebê com oito meses de vida, necessita de cirurgia para correção de cranioestenose, em razão do fechamento precoce das suturas do crânio a fim de evitar comprometimento neurológico, o que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

E
videnciada a situação de necessidade da realização de exames e procedimentos médicos de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
no 100196962.2021.8.11.0051
ajuizada por
A.R.H.L.B., representado pelo genitor
LEANDRO DOS SANTOS BARBOSA,
que deferiu
que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravante autorize, em até cinco (05) dias, a realização do tratamento cirúrgico de correção de crânio estenose, bem como todos os exames e procedimentos necessários no procedimento pré e pós-cirúrgico, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento.

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato está com prazo de carência não implementado.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

No mais, defende a legalidade do período de carência, o qual tem previsão contratual e legal (artigos 11 e 12, Lei 9.656/98 e artigos 2o e 3o, § 1o, ambos da Resolução 13 do CONSU) e ao final pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida (ID
93013455
).

Informações de ID
93299002.

Contraminuta pelo desprovimento (ID
93509998
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
97377490
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é dependente de seu genitor, do plano de saúde SUPER CLASS COLETIVO EMPRESARIAL contratado junto à requerida/agravante em 01/07/2020, sob o n.o 0 056 001127100077-6.

Alegou que após acompanhamento de seu pediatra, a menor realizou alguns exames médicos, com acompanhamento do médico neurocirurgião, o qual constatou o fechamento precoce das suturas do crânio, havendo piora clinica importante, eis que a autora está mais agitada e com dificuldade para realização de atividades próprias da sua idade, necessitando de procedimento cirúrgico – correção de cranioestenose – com urgência, conforme indicação do médico neurologista Dr. Bruno Régis Prado Silveira, CRM/MT 3726 (ID 92763494).

Sustentou que o fechamento precoce das suturas configura doença denominada de cranioestenose ou craniossinostose, que consiste no fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas, sendo que a forma do crânio se modifica, devido ao impedimento do crescimento normal do cérebro e esse fechamento precoce pode causar deformidades na cabeça e até graves lesões neurológicas.

Diante disso, houve a tentativa da realização da cirurgia, mas esta foi negada pelo requerido, sob argumento de que a inclusão da autora no plano de saúde não cumpriu o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento, assim, teria que cumprir carência contratual.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo que a requerida autorize a internação e o ato cirúrgico correção de cranioestenose e demais exames e procedimentos necessários ao bem estar da autora, sob pena de multa diária.

Ao decidir, a magistrada Dra. Maria Lucia Pratti, deferiu o pedido, conforme já realtado.

Pois bem.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que a autora/agravada possui oito meses de vida e necessita de cirurgia para correção de cranioestenose (anormalidade dos ossos do crânio), a fim de que a criança possa ter um crescimento saudável e para evitar comprometimento do desenvolvimento cerebral, o que denota o caráter de urgência do pedido.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia e exames pré e pós operatório.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência contudo não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização de cirurgia e exames necessários no pré e pós cirúrgico, na qual se encontra a beneficiário do plano de saúde – em razão da urgência da cirurgia no cérebro - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAME, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência , aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde . Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência , mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/08/2021