Tribunal: TJMT
Processo: 1000216-03.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-09-15
Data de publicação: 2021-09-27

Ementa:
EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA - COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS – OCORRÊNCIA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I - Não se afigura como acatar o cerceamento de defesa. Isto porque, os fatos falam por si, neste contexto, até se confunde com o próprio mérito da ação. Os autos estão a indicar questão de urgência que, no caso, não me afigura justo ou razoável ter a autora de se submeter a uma pericia para, ao depois, analisar a possibilidade ou não do pagamento dos encargos. Alias, não constam dos autos que junto a empresa apelante existia profissional qualificado para atender a consumidora.
II - Não há qualquer ilegalidade ou abusividade na exclusão de determinados estabelecimentos da cobertura contratual. Todavia, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência.
III - Uma vez comprovada a urgência do procedimento ou, ainda, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, a indisponibilidade do procedimento no hospital credenciado ou a falta de capacitação dos médicos credenciados, o plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento.
IV - Comprovada a situação de risco, a negativa de cobertura de internação de emergência e tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde constitui hipótese causadora de abalo de ordem moral passível de indenização.
V -Para a fixação do quantum debeatur a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa dos réus para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para a alteração do montante arbitrado, quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000216-03.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). CLARICE CLAUDINO DA SILVA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), SILVANETE PAULINA DA SILVA CARDOZO - CPF: 896.498.421-87 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, REJEITOU A PRELIMINAR E DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA - APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA - COBERTURA DEVIDA – DANOS MORAIS – OCORRÊNCIA – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANUTENÇÃO - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - Não se afigura como acatar o cerceamento de defesa. Isto porque, os fatos falam por si, neste contexto, até se confunde com o próprio mérito da ação. Os autos estão a indicar questão de urgência que, no caso, não me afigura justo ou razoável ter a autora de se submeter a uma pericia para, ao depois, analisar a possibilidade ou não do pagamento dos encargos. Alias, não constam dos autos que junto a empresa apelante existia profissional qualificado para atender a consumidora.

II - Não há qualquer ilegalidade ou abusividade na exclusão de determinados estabelecimentos da cobertura contratual. Todavia, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência.

III - Uma vez comprovada a urgência do procedimento ou, ainda, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, a indisponibilidade do procedimento no hospital credenciado ou a falta de capacitação dos médicos credenciados, o plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento.

IV - Comprovada a situação de risco, a negativa de cobertura de internação de emergência e tratamento médico por parte da operadora de plano de saúde constitui hipótese causadora de abalo de ordem moral passível de indenização.

V -Para a fixação do quantum debeatur a título de indenização por danos morais, deve o magistrado levar em consideração as condições pessoais das partes, a extensão do dano experimentado, bem como o grau de culpa dos réus para a ocorrência do evento, não havendo justificativa para a alteração do montante arbitrado, quando observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n1000216-03.2021.8.11.0041 interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida na ação “TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE” onde litiga com SILVANETE PAULINA DA SILVA CARDOZO perante 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 95047508 o magistrado de piso julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais formulados na presente ação de Pedido de Tutela Provisória em Caráter Antecedente distribuído por Silvanete Paulina da Silva Cardozo em face de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico para tornar definitiva a tutela antecipada concedida; condenar a Requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte Autora, a título de indenização por danos morais; e condenar a Requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do CPC.

Em suma, aduz o recorrente sob ID. 95047510 ocorrência de cerceamento de defesa no presente caso, eis que os médicos assistentes e cooperados da Apelante não verificaram urgência no caso da Apelada, assim, a produção de prova pericial se mostra necessária para verificar se o procedimento cirúrgico possuía caráter urgente como alegado;

Alega que o tratamento realizado em clínica não credenciada deve obedecer a eventual pagamento com base na tabela da UNIMED, eis que a UNIMED Cuiabá possui procedimentos convencionais realizados por profissionais credenciados e à contento assim como buscou a realização em clínica também não credenciada pela rede. O Hospital A. C. Camargo, não é conveniado, sendo que a UNIMED Cuiabá possui profissionais oncologistas credenciados para realização do mesmo procedimento, com intercâmbio junto à CENTRAL NACIONAL UNIMED;

Afirma que conforme extrato de utilização em anexo, a requerida sempre arcou com os procedimentos solicitados pela requerente, inclusive custeando a internação hospitalar e exames em rede credenciada, por intermédio da CENTRAL NACIONAL UNIMED e que todos os hospitais, clínicas e profissionais credenciados são facilmente encontrados inclusive seus telefones e endereços por uma simples pesquisa no google ou contato junto à CENTRAL NACIONAL UNIMED e encontram-se aptos para realizar todo procedimento cirúrgico, internação e despesas médicas custeadas pelo plano de saúde;

Sustenta que o Apelado não procurou nenhum médico credenciado junto à rede de Cuiabá, ou seja, optou por sua própria pretensão, por motivos não esclarecidos, reforçado pelo pagamento a suas expensas do tratamento;

Registra que a negativa do reembolso é devida, vez que a Apelada por sua conta e opção escolheu em fazer o tratamento em rede não credenciada, não podendo agora a UNIMED ser responsabilizada pelo pagamento de um tratamento que poderia ter sido realizado em sua rede de credenciados, sendo, portanto, legítima sua negativa, sem qualquer ilegalidade;

Relata que possui obrigação de cumprir o que fora avençado no contrato, tanto é que fornece tratamentos convencionados com a mesma finalidade, e por isso resta claro que não deveria ser condenada a reembolsar as despesas dispendidas com a clínica não era credenciada, posto que existiam outros profissionais credenciados que possuíam aptidão técnica para realizar o procedimento além de fornecer tratamento convencionados com a mesma finalidade;

Suscita inocorrência de danos morais ou em pedido alternativo sua minoração;

Por fim requer seja dado total provimento ao presente recurso, declarando a nulidade da r. sentença, reconhecendo o cerceamento de defesa, determinando-se a remessa dos autos ao Juízo de origem a fim de que seja realizada a perícia, eis que não foi oportunizada a prova pericial para verificar a urgência ou emergência da causa, ou, seja dado total provimento ao presente recurso, reformando a r. sentença para julgar improcedente o pleito nos termos da fundamentação supra.

Contrarrazões sob ID. 95047516 pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

DA PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

Não se afigura como acatar o cerceamento de defesa formulado pela UNIMED. Isto porque, os fatos falam por si, neste contexto, até se confunde com o próprio mérito da ação.

Os autos estão a indicar questão de urgência que, no caso, não me afigura justo ou razoável ter a autora de se submeter a uma pericia para, ao depois, analisar a possibilidade ou não do pagamento dos encargos.

Alias, não constam dos autos que junto a empresa apelante existia profissional qualificado para atender a consumidora.

A jurisprudência não destoa:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - AGRAVO RETIDO - CERCEAMENTO DE DEFESA - ANÁLISE QUE SE CONFUNDE COM O MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE CATETERISMO - PLANO FIRMADO EM 1997 - CONTRATO DE PLANO MÓDULO BÁSICO -INAPLICABILIDADE DA LEI 9656 /98 - COBERTURA RESTRITA - AUSÊNCIA DE CLÁUSULAS ABUSIVAS - POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE ACORDO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - LEGÍTIMA NEGATIVA DA SEGURADORA - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - SENTENÇA REFORMADA - INVERSÃO DO ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA RECURSO DE APELAÇÃO PROVIDO AGRAVO RETIDO PREJUDICADO” (TJPR - 9a C. Cível - AC - 1437828-4 - Região Metropolitana de Londrina - Foro Central de Londrina - Rel.: Desembargador José Augusto Gomes Aniceto - Unânime - J. 25.02.2016)

Rejeito a preliminar.

MÉRITO.

Em razão de se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde a parte reclamada está mais apta a provar o insucesso da demanda do que àquele a demonstrar a sua procedência, por este motivo, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6o, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

Imprescindível salientar inicialmente a normativa do Superior Tribunal de Justiça pertinente a matéria aqui discutida:

“Sumula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Cuida-se a demanda de Tutela Provisória em Caráter Antecedente distribuído por Silvanete Paulina da Silva Cardozo, doravante denominada recorrida, em face de UNIMED Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, doravante denominada recorrente.

Noticiou a parte autora/recorrida que foi diagnosticada com Adenocarcinoma de Cólon Esquerdo (Câncer), tendo sido indicado tratamento quimioterápico por 06 (seis) sessões, mas, antes mesmo da realização da última sessão de quimioterapia, novas lesões foram detectadas por meio de exame de tomografia computadorizada realizada em 18/12/2020, pelo que, o médico responsável pelo seu tratamento, que a encaminhou ao Hospital A.C. Camargo, para fins de realização de cirurgia de alta complexidade, com urgência, uma vez que apresenta quadro de dor abdominal intensa, com hidronefrose mais evidente a esquerda, e sobre alças intestinais.

Diante das fortes dores na região abdominal, a Autora agendou uma teleconsulta perante o Hospital A.C. Camargo, tendo sido imediatamente atendida pelo médico Dr. Paulo Roberto Stevanato Filho, o qual concluiu que o quadro apresentado sugeria a existência de um tumor de Krukenberg, e que não haveria indicação de tratamento com quimioterapia, conforme indicado pelos profissionais locais, mas a imediata realização de procedimento cirúrgico de urgência.

Aduziu que, mesmo diante do encaminhamento realizado ao Hospital A.C. Camargo, a recorrente recusou a sua internação.

Diante dos fatos, requereu a ordem liminar para que a Requerida custeasse o tratamento médico-hospitalar de que necessita, bem como a realização de exames, até que cesse o quadro de urgência/emergência apresentado, independentemente de limitação apenas às primeiras 12 horas, bem como a condenação da requerida ao pagamento do valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

A decisão sob ID 95047458 deferiu o pedido de tutela provisória em caráter antecedente para determinar que a recorrente imediatamente autorizasse e custeasse o tratamento médico-hospitalar de que a Autora necessitava, consistente na internação e na realização de cirurgia de alta complexidade, conforme indicado pelo médico responsável, incluindo a realização de exames médicos caso necessário, até que cesse o quadro de urgência/emergência apresentado, independentemente de limitação apenas às primeiras 12 horas.

Em sua defesa a parte recorrente/ré apresentou contestação alegando que não houve ato ilícito ao negar o procedimento solicitado pela Autora, vez que as razões da negativa em custear tratamento em rede não credenciada são devidas, pois o hospital escolhido pela Requerente não era cooperado da Requerida e, portanto, não havia obrigatoriedade do custeio dos honorários, já que existiam médicos credenciados aptos a realizar o procedimento pleiteado.

O juiz aquo julgou a ação parcialmente procedentes para tornar definitiva a tutela antecipada concedida; condenar a Requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte Autora, a título de indenização por danos morais.

A tese recursal funda-se na legalidade da negativa de cobertura diante do hospital escolhido não ser credenciado a rede de plano de saúde, inocorrência de danos morais, e, em pedido alternativo necessidade de minoração da indenização.

Pois bem.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Em síntese, a parte recorrente/demandada rebela-se contra a sentença de procedência parcial que deferiu o tratamento pleiteado e indenização de cunho moral.

A controvérsia nesta senda cinge-se na alegada falta de cobertura do plano de saúde diante da ausência de credenciamento da clínica escolhida.

A circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma consumerista, entretanto, não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

Desta feita, ao menos a princípio, não se reconhece ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde que limita a cobertura de tratamentos ou de procedimentos, desde que tais restrições venham contidas em cláusulas claras, expressamente redigidas e de fácil compreensão.

A operadora do plano de saúde somente pode ser obrigada a custear consultas e tratamentos com médicos não credenciados nas hipóteses excepcionais em casos de do procedimento pleiteado.

Pois bem.

Em análise dos autos, extrai-se que durante tratamento oncológico em que se submetia a parte recorrida/autora, a sua equipe médica percebeu a presença de novas lesões volumosas em seu colon, que lhe causaram dores agudas e internação imediata (tumor de Krukenberg), contudo, o nosocômio que dispensava o tratamento a parte requerente se negou a realizar a cirurgia de retirada do referido tumor maligno. Buscando uma solução a parte recorrida foi atendida por outro médico, que imediatamente a encaminhou para a clínica não credenciada onde realizou o tratamento.

Compulsando a marcha processual, verifica-se que indexada a petição inicial sob ID. 95047451 foi juntado o encaminhamento médico, datado de 05/01/2021, especificamente para o hospital de alto custo em que a recorrida quedou-se internada. Por sua vez, sob ID. 95047453 foi juntado o pedido de internação com a mesma data, e, na mesma data a parte recorrente negou a internação da parte recorrida.

Imprescindível frisar que a presente demanda judicial foi distribuída no dia 06/01/2021 e no dia 07/01/2021, conforme certidão juntada sob ID. 95047490 a liminar deferida havia sido cumprida.

Pela simples análise do andar do processo percebe-se facilmente que o caso em voga configura-se como caso de extrema urgência, seja pela moléstia que acomete a recorrida, seja pelo fato de que restou demonstrado que os profissionais médicos que atendiam a reclamante não quiseram realizar o procedimento cirúrgico indicado por outro profissional da área, que expressamente recomendou a clínica em que a parte autora foi atendida.

Outrossim, as providencias tomadas pela reclamante e pelos profissionais que a atenderam na referida clinica não credenciada podem, a que tudo indica, ter sido o liame entre um tratamento eficaz e outro não.

Como acertadamente decidido pelo julgador de origem:

“Em que pese o Hospital AC Camargo não pertencer a rede credenciada da Requerida, tem-se que, no caso dos autos, o atendimento, bem com internação da Autora no hospital supramencionado, se deu em virtude da impressão diagnóstica equivocada dos profissionais da saúde desta Capital, aliada ao inequívoco quadro de urgência, quando não solicitaram a realização de cirurgia.

Não há qualquer ilegalidade ou abusividade na exclusão de determinados estabelecimentos da cobertura contratual. Todavia, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência.

E, no caso dos autos, além de comprovada a urgência do procedimento, haja vista a possibilidade de sequelas irreversíveis, também restou demonstrado que apenas o Hospital A.C. Camargo comportava a cirurgia da amplitude necessária à Autora.”

Destarte, restou demonstrado que o tratamento dispensado não apresentou a estrutura apta a tratar do caso de urgência da parte recorrida. Ademais, não demonstrou o plano de saúde recorrente que informou a parte recorrida da lista de hospitais com oferta de atendimento de urgência na data supracitada, razão pela qual não foi desconstituída a alegação autoral de ausência de oferta de atendimento na rede credenciada para tratamento de seu caso, mormente pelo fato de que o referido hospital em que a recorrida foi internada foi expressamente indicado pelo profissional de saúde que lhe atendeu em um momento de extrema urgência e necessidade de realização cirúrgica.

A cirurgia realizada se mostrou de extrema importância, necessária e de extrema urgência, pois, em decorrência do tempo, da demora o grau de dificuldade do paciente tende a piorar impossibilitando-o de fazer uso de outros métodos ou procurar hospitais credenciados.

É o que se depreende do teor do artigo 35-C da Lei federal no 9.456/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência, urgência e planejamento familiar. Veja:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de uma situação de urgência ou emergência, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de atendimento célere, ou da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais locais, o que restou evidenciado no caso em comento.

Nesta senda o Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. 17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ - REsp: 1876630 SP 2020/0125504-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 09/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/03/2021)

E, relativamente à legislação consumerista, ao caso, aplica-se, dentre outras, a norma constante no artigo 47, no sentido de que “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”, bem como o disposto no artigo 51, incisos I, II, III, IV e XV do CDC:

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis;

II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código;

III - transfiram responsabilidades a terceiros;

(...)

XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor;

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;”

Não há qualquer ilegalidade ou abusividade na exclusão de determinados estabelecimentos da cobertura contratual. Todavia, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência.

Sendo assim, uma vez comprovada a urgência do procedimento ou, ainda, a impossibilidade de utilização da rede credenciada, a indisponibilidade do procedimento no hospital credenciado ou a falta de capacitação dos médicos credenciados, o plano de saúde deve arcar com os custos do procedimento.

E, no caso dos autos tais requisitos foram atendidos, porquanto além de comprovada a urgência do procedimento e a negativa da parte apelante em negar a internação de urgência, também restou demonstrado a partir do atestado médico que o hospital aderido possuía a amplitude necessária para aquele momento de urgência, levando em consideração a possibilidade real e eminente a possibilidade de sequelas irreversíveis diante do caráter de urgência do caso.

Com relação ao dano moral, que diz com os direitos da personalidade, como, entre outros, o direito ao nome, à dignidade da pessoa humana e à garantia da saúde, encontra-se consubstanciado, in casu, na recusa da apelante, à prestação de serviços de saúde a sua segurada, sem os quais sofria risco de morte, o que, por si, gera a obrigação de indenizar.

No caso em análise, ficou claro que o plano de saúde agiu de forma negligente perante o quadro clínico apresentado pelo paciente, tal conduta de fato corroborou para o seu sofrimento físico e psíquico que deve ser mitigado.

A jurisprudência corrobora:

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - UNIMED - DANOS MORAIS - CABIMENTO - QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. No ordenamento jurídico brasileiro o dever de indenizar advém de um ato ilícito, com ofensa ao direito alheio. É fundamental para a configuração da antijuridicidade, a existência de culpa, dano e nexo de causalidade entre a ação ou omissão culposa e o efetivo dano. 2. Conforme entendimento jurisprudencial, a obrigação que o médico assume é de meio, porém caso seja comprovado a imperícia, imprudência ou negligência, o médico é sim responsável. 3. No tocante ao quantum indenizatório, deve-se estipular um valor de acordo com os princípios de razoabilidade e proporcionalidade.” (TJ-MG - AC: 10105120039851001 MG, Relator: Pedro Aleixo, Data de Julgamento: 09/05/0016, Data de Publicação: 20/05/2016)

Impõe registrar que no processo, in casu, contêm prova irrefutável de que a recusa em custear o tratamento médico por parte da apelante importou em exposição da Apelada a situação vexatória, constrangedora, passível de ser moralmente indenizável.

No tocante ao quantum indenizatório deve ser arbitrado observando se critérios de proporcionalidade e razoabilidade, que vêm sendo utilizados por iterativa jurisprudência na espécie, a fim de desestimular a reincidência, mas, ainda e concomitantemente, evitar o enriquecimento sem causa do seu beneficiário. O valor da indenização a ser arbitrada deve corresponder, outrossim, a uma soma que possibilite ao ofendido a compensação dos constrangimentos suportados.

O valor da indenização a ser arbitrada deve corresponder, outrossim, a uma soma que possibilite ao ofendido alguma compensação da dor, mal-estar e constrangimentos sofridos.

Assim, entendo que a verba indenizatória deve ser mantida em R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerados os aludidos critérios, bem como as circunstâncias do caso em exame.

A propósito:

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA A INTERNAÇÃO. Autora gestante que buscou atendimento em hospital credenciado após apresentar sangramento. Negativa de internação que a levou a buscar atendimento em hospital fora da rede credenciada, distante 50 km de sua residência. Novo sangramento, com demora na liberação de atendimento em hospital credenciado, sendo a autora atendida pelo SUS, motivo pelo qual buscou atendimento em hospital fora da rede credenciada. Risco à gestante e ao bebê. Parto prematuro realizado em hospital não credenciado. Demora na autorização que configura conduta abusiva. Danos morais configurados. Quantum mantido em R$10.000,00. Precedentes desta Câmara. Sentença mantida. Honorários advocatícios mantidos, eis que já fixados no percentual máximo de 20% do valor da condenação. Recurso não provido.” (TJ-SP - AC: 10072176620208260361 SP 1007217-66.2020.8.26.0361, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 12/05/2021, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/05/2021)

Assim, de rigor a manutenção da sentença.

Isto posto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO. Determino a majoração dos honorários advocatícios recursais no importe de 17% (dezessete por cento) no art. 85, § 11o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/09/2021