Tribunal: TJMT
Processo: 0033349-68.2012.8.11.0041
Órgão julgador: LUCIA PERUFFO
Órgão colegiado: Turma Recursal Única
Data de julgamento: 2021-08-31
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO – RESPONSABILIDADE CIVIL – PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – TESE DE INAPLICABILIDADE DO CDC E AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – FATO COMPROVADO – CASO GRAVE E DE URGÊNCIA – NEGATIVA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos do artigo 6o, parágrafo único, da Lei Complementar 538/2014 “O MATO GROSSO SAÚDE não estará submetido às normas reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo utilizar-se dos seus regramentos de forma subsidiária se necessário for”.
Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as entidades de autogestão, como no presente caso, não se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor como aplicado na sentença.
Todavia, nos termos do artigo 37, §6o, da Constituição Federal “as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurando o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa”.
Havendo previsão, nos termos do artigo 12, caput, da Lei Complementar 127/2003, que “o Mato Grosso Saúde consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento”, bem como que “assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar”, mostra-se indevida a negativa de cobertura ocorrida nestes autos.
O direito à saúde e, por conseguinte, o direito à própria vida, é direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que impõe aos entes federativos o dever de assegurar aos cidadãos atendimento e tratamento de saúde dignos.
A negativa indevida de cobertura, em se tratando de caso grave, enseja o reconhecimento de ato ilícito a ser indenizado, de modo que a obrigação de fazer de consistente em internação e procedimento cirúrgico, assim como pagar indenização por dano moral ante a negativa de cobertura e sofrimento sofrido pela parte promovente.
Sentença mantida.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TURMA RECURSAL ÚNICA

Número Único
:

0033349-68.2012.8.11.0041
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade de cuidados intensivos (UCI)]
Relator:
Des(a).
LUCIA PERUFFO

Turma Julgadora:

[DES(A). LUCIA PERUFFO, DES(A). LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[ENEIDA MACHADO GOMES DIOZ SILVA - CPF: 419.729.291-00 (RECORRIDO), ZORAIDE OLIVEIRA SOARES - CPF: 091.867.431-04 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRENTE), REGINA MACEDO GONCALVES - CPF: 066.104.391-68 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (REPRESENTANTE), LUCIANO GOMES SILVA - CPF: 571.003.571-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), MPEMT - CUIABÁ - JUIZADO ESPECIAL (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TURMA RECURSAL ÚNICA do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUCIA PERUFFO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO – RESPONSABILIDADE CIVIL – PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – PLEITO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – TESE DE INAPLICABILIDADE DO CDC E AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – FATO COMPROVADO – CASO GRAVE E DE URGÊNCIA – NEGATIVA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – OBRIGAÇÃO DE FAZER DEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do artigo 6o, parágrafo único, da Lei Complementar 538/2014 “O MATO GROSSO SAÚDE não estará submetido às normas reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo utilizar-se dos seus regramentos de forma subsidiária se necessário for”.

Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as entidades de autogestão, como no presente caso, não se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor como aplicado na sentença.

Todavia, nos termos do artigo 37, §6o, da Constituição Federal “as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurando o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa”.

Havendo previsão, nos termos do artigo 12, caput, da Lei Complementar 127/2003, que “o Mato Grosso Saúde consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento”, bem como que “assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar”, mostra-se indevida a negativa de cobertura ocorrida nestes autos.

O direito à saúde e, por conseguinte, o direito à própria vida, é direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que impõe aos entes federativos o dever de assegurar aos cidadãos atendimento e tratamento de saúde dignos.

A negativa indevida de cobertura, em se tratando de caso grave, enseja o reconhecimento de ato ilícito a ser indenizado, de modo que a obrigação de fazer de consistente em internação e procedimento cirúrgico, assim como pagar indenização por dano moral ante a negativa de cobertura e sofrimento sofrido pela parte promovente.

Sentença mantida.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Turma:

Trata-se de RECURSO DE APELAÇÃO interposto pela parte promovida, ora Recorrente, contra a sentença prolatada nos autos supramencionados, a qual julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condená-la a promover todas as providências à transferência da parte promovente e sua internação em leito de UTI de hospital, submissão a procedimento cirúrgico a ser definido por profissional especialista, com suporte de Unidade de Terapia Intensiva no pós-operatório e demais tratamentos especializados necessários, bem como a pagar indenização por dano moral em razão de demora no atendimento, conforme dispositivo que cito:

ISTO POSTO, consoante fundamentação supra, ACOLHO, com fulcro no artigo 269, inc. I, do CPC, o pedido da Requerente para determinar ao Requerido, MATO GROSSO SAÚDE – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO que decorrentes da intervenção cirúrgica, salientando-se que o Requerido deverá arcar com todos os custos necessários e decorrentes da intervenção cirúrgica, sob pena de aplicação da mesma penalidade acima descrita, ratificando a liminar outrora concedida; e para condenar o Requerido ao pagamento de indenização, a título de danos morais, em uma parcela única de R$ 8.000,00 (oito mil reais), devidamente acrescidos de juros aplicáveis à caderneta de poupança, a partir da citação e correção monetária devidamente atualizada pelo INPC nos termos do artigo 1o-F da Lei no 9.494/97 com redação dada pela Lei no 11.960/2009.

Condeno o Requerido, ainda, no pagamento dos honorários advocatícios, que arbitro em R$=2.500,00 (dois mil e quinhentos reais).

Sentença não sujeita ao reexame necessário, portanto, preclusas as vias recursais, certifique-se o transito em julgado e intime-se a parte Autora para se manifestar.

A parte promovida, ora Recorrente, nas razões recursais, sustentou a necessidade de reforma da sentença com o argumento de que a relação existente entre as partes não decorre do sistema público de saúde, mas relação contratual “por meio da qual são estabelecidas as condições de funcionamento do plano, calculando-se, a partir de tais circunstancias e peculiaridades e diante das possíveis despesas daí decorrentes, o montante a ser pago pelos beneficiários a título de contribuição mensal”.

Ponderou que “o Mato Grosso Saúde, enquanto ente custeado eminentemente através das contribuições de seus usuários, diferentemente, conforme exposto, do Sistema Único de Saúde, estipula as mensalidades através de cálculos atuariais e com base justamente em cláusulas contratuais de conhecimento prévio do beneficiário”.

Argumentou que a “Lei n° 9.656/98 não se aplica ao plano de saúde disponibilizado pelo réu, conforme univocamente expresso em seu art. 1°, “caput””, uma vez que se aplica apenas às pessoas jurídicas de direito privado, pois a autarquia sequer se submete às regras da ANS, estando regulamentado por leis e decretos específicos, valendo-se da discricionariedade administrativa para utilizar subsidiariamente aquele regramento.

Sustentou que “o apelante não presta os serviços de assistência a saúde diretamente, mas sim através de rede credenciada de hospitais, clinicas, Laboratórios e profissionais médicos”, de modo que cabe ao “apelante, as suas expensas, autorizara assistência médica e a transferência para a Unidade de Terapia Intensiva — UTI prescritos a paciente, os quais são realizados por meio dos prestadores de serviços credenciados ao plano de saúde”.

Alegou que “em razão de divergências contratuais entre o apelante e a rede credenciada, esta simplesmente suspendeu unilateralmente os atendimentos médicos aos beneficiários do plano de saúde, em que pese estarem os procedimentos expressamente autorizados”, de modo que entende não haver qualquer responsabilidade com obrigação de fazer e dano moral.

Requereu o provimento do recurso para julgar improcedente a demanda. Não houve pedido de redução.

Não houve apresentação de contrarrazões.

O Ministério Público, por meio da Procuradoria de Justiça, deixou de se manifestar no presente feito, por falta de interesse.

O Tribunal de Justiça de Mato Grosso declinou da competência em favor desta Turma Recursal.

O Ministério Público, por meio do ofício 83/2017 – CPC/NFDTIPI, informou a desnecessidade de sua intervenção neste processo, com base no Artigo 178, parágrafo único do Código de Processo Civil.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Colendos Pares;

O caso posto a julgamento se trata de negativa de atendimento por plano de saúde que é administrado por autogestão, no caso, o MATO GROSSO SAÚDE.

Consta dos autos que a parte promovente, ora Recorrida, é usuária do Plano MT Saúde, na situação de dependente de seu companheiro, tendo sido acometida de um Acidente Vascular Cerebral, razão por que procurou atendimento em hospitais de Cuiabá e Várzea Grande, na qual não obteve retorno. Na sequência, procurou a sede do MT Saúde, ocasião em que fora informada de que os atendimentos se encontravam suspensos.

Por tais motivos, propôs a presente demanda objetivando, em sede de antecipação de tutela, que “o Requerido, MT SAÚDE, autorize a assistência médica/hospitalar, assim como a transferência da autora para a Unidade de Terapia Intensiva –UTI (...)”; e no mérito “a condenação do Requerido MT SAÚDE, (...), em perdas e danos morais”.

A pretensão fora julgada parcialemtne procedente, nos termos relatados acima, com o que não concorda a parte promovida, conforme relatório resumido.

Pois bem.

Com efeito, compulsando os autos e analisando as provas produzidas, entendo que a sentença deve ser mantida, no entanto por fundamento diverso, uma vez que não se aplica ao caso as disposições do Código de Defesa do Consumidor, consoante passo a demonstrar, analisando os regramentos próprios.

Nos termos do artigo 6o, parágrafo único, da Lei Complementar 538/2014 “O MATO GROSSO SAÚDE não estará submetido às normas reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo utilizar-se dos seus regramentos de forma subsidiária se necessário for”.

Conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula 608: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, as entidades de autogestão, como no presente caso, não se submetem às regras do Código de Defesa do Consumidor como aplicado na sentença.

Nesse sentido, cito precedente no âmbito das Turmas Recursais dos Juizados Especiais de Mato Grosso:

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – MT SAÚDE – AUTARQUIA ESTADUAL – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO – ALEGAÇÃO DE SUSPENSÃO DOS SERVIÇOS POR INADIMPLÊNCIA – MENSALIDADES QUITADAS VIA DÉBITO EM CONTA BANCÁRIA - DESPESAS EXTRAS DE COPARTICIPAÇÃO NÃO DEBITADAS PELA AUTARQUIA NA CONTA CORRENTE DA AUTORA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NOTIFICAÇÃO PRÉVIA DO INTERESSADO – NEGATIVA DE REEMBOLSO DO VALOR GASTO COM A INTERNAÇÃO – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESPENDIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO –SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(N.U 1000751-25.2021.8.11.0010, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 23/08/2021, Publicado no DJE 24/08/2021)

Todavia, nos termos do artigo 37, §6o, da Constituição Federal “as pessoas jurídicas de direito público e as de direito privado prestadoras de serviços públicos responderão pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurando o direito de regresso contra o responsável nos casos de dolo ou culpa”.

Havendo previsão, nos termos do artigo 12, caput, da Lei Complementar 127/2003, que “o Mato Grosso Saúde consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento”, bem como que “assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar”, mostra-se indevida a negativa de cobertura ocorrida nestes autos.

O direito à saúde e, por conseguinte, o direito à própria vida, é direito fundamental inerente a todo ser humano, de sorte que impõe aos entes federativos o dever de assegurar aos cidadãos atendimento e tratamento de saúde dignos.

A negativa indevida de cobertura, em se tratando de caso grave, enseja o reconhecimento de ato ilícito a ser indenizado, de modo que a obrigação de fazer de consistente em internação e procedimento cirúrgico, assim como pagar indenização por dano moral ante a negativa de cobertura e sofrimento sofrido pela parte promovente.

No que se refere ao valor da indenização, não houve qualquer insurgência.

Assim, após análise das razões recursais declinadas pela parte Recorrente em confronto com as provas produzidas e com a sentença prolatada, entendo que esta deve ser mantida por seus próprios fundamentos, o que faço na forma do art. 46 da Lei no 9.099/95:

O julgamento em segunda instância constará apenas da ata, com a indicação suficiente do processo, fundamentação sucinta e parte dispositiva.
Se a sentença for confirmada pelos próprios fundamentos, a súmula do julgamento servirá de acórdão
.

Ante o exposto, conheço do recurso interposto, posto que tempestivo e, no mérito, NEGO-LHE PROVIMENTO para manter a sentença em todos os seus termos, com fulcro no artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a parte Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, os quais arbitro no importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Deixo de condenar a parte Recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, em razão do que dispõe o item 2.14.5 da CNGC: “Ficam isentos de Custas Judiciais e emolumentos a União, o Estado, o Município e suas respectivas autarquias e fundações, nos termos do artigo 4.o, parágrafo único, do Provimento 27/04-CM”.

É como voto.

Lúcia Peruffo

Juíza de Direito

Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/08/2021