Tribunal: TJMT
Processo: 1016792-97.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-23
Data de publicação: 2021-11-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)
6. Decisão mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016792-97.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LISANDRA PRATES MANSOR - CPF: 030.374.081-70 (ADVOGADO), L. S. M. (AGRAVADO), PRISCILA MENDONCA DE AGUILAR ARRUDA - CPF: 350.880.278-77 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAQUELINI SCHARDOSIM MOREIRA - CPF: 971.237.490-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EDER NOVAES MOREIRA - CPF: 268.084.378-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O RELATOR, QUE VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE DESPROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

6. Decisão mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
(...)
e Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1007495-43.2021.8.11.0040), ajuizada contra a agravante por LÁZARO SCHARDOSIM MOREIRA representado por seus genitores Jaquelini Schardosim Moreira e Eder Novaes Moreira, deferiu o pedido autoral de antecipação da tutela para determinar à ré Unimed que autorize e custeie os tratamentos de equoterapia, e Programa de estimulação Motora (PEM), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (cf. Id. no 64081268 dos autos de origem).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, já que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados, uma vez que eles não estão inseridos no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura questionada nos autos, afinal, feita com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas previstas pela agência reguladora do setor, principalmente no caso do tratamento de Programa de Estimulação Motora, que
“sequer existe no âmbito da fisioterapia
”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para seja reformada a decisão agravada, com o indeferimento do pedido autoral de antecipação da tutela e, de imediato, seja atribuído efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 102231491).

A admissibilidade da interposição foi admitida pela decisão proferida em 20/09/2021 que concedeu efeito suspensivo à interposição (cf. Id. no 102595950).

O agravado apresentou contrarrazões ao recurso com oferta de réplica aos fundamentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 105248482).

O parecer da douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (cf. Id. no 1059899979).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A decisão agravada deferiu o pedido do autor/agravado de antecipação dos efeitos da tutela, porque, na visão da magistrada, como o
“tratamento foi prescrito por médico especialista (id. 62442537), não pode ser negado sob a justificativa de que não se encontra listado na Resolução Normativa da ANS, visto que referido rol possui natureza exemplificativa e não taxativa
” (cf. Id. n. 64081268 dos autos de origem).

A decisão deferitória do pedido de antecipação da tutela adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não tem caráter taxativo e, portanto, é ilícita/abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicado pela médica assistente, mesmo não estando listado no aludido rol, ou, em outras palavras, que só é lícita a negativa de cobertura quando o procedimento e/ou tratamento é expressamente excluído por disposição contratual.

Quanto à questão da taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, há, atualmente, no âmbito da jurisprudência do STJ, posições antagônicas entre a 3a e 4a Turma a respeito da temática da taxatividade do rol de coberturas mínimas obrigatórias editadas pela ANS, pois a partir do julgamento do REsp no 1.733.013/PR, a 4a Turma abandou a posição até então hegemônica de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, competindo às operadoras de planos de saúde apenas estabelecerem as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e, então, passou a professar a interpretação de que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.
(...)
a disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ - 4a Turma – REsp no 1733013/PR, Rel. Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 10/12/2019), e, de lá para cá, apesar de se verificar uma nota ou outra destonado do conjunto da obra, nos julgamentos feitos pelo colegiado, vem sendo ratificado o posicionamento supramencionado em votação unânime, ou seja, com o apoio daqueles Ministros que eventualmente não seguiram a orientação quando da sua atuação monocrática, conforme se vê, por exemplo, no AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp no 1700315/SP, julgado em 26/04/2021, e, principalmente, no recente julgamento do AgInt no REsp no 1879645/SP, datado de 27/04/2021, onde, revisitando a matéria, e aprofundando na análise da discussão, em votação unânime, a 4a Turma reafirmou e enfatizou a nova posição a respeito do tema. Participaram do julgamento os Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti e Antônio Carlos Ferreira e, como Relator, o Ministro Luis Felipe Salomão.

Essa posição, conforme acima sublinhado, não contagiou a 3a Turma do STJ, que não apenas continuou a professar o mesmo entendimento até então reinante na jurisprudência dos tribunais nacionais, como também expressamente enfrentou e refutou a interpretação adotada agora pela 4a Turma a respeito da matéria (STJ - 3a Turma - REsp 1846108/SP, Rel. Mina. NANCY ANDRIGHI, julgado em 02/02/2021).

Diante deste cenário de divergência, e sopesando o núcleo da fundamentação de cada uma das Turmas do STJ, deve prevalecer a taxatividade do rol da ANS, por uma razão também humanitária, e sobretudo ética, moral e de honestidade que deve ser observada em casos como este, em que a parte celebra um contrato com a Unimed, com cláusulas expressas a respeito das coberturas contratuais, e posteriormente, diante de um problema inédito, convoca o judiciário para fazer prevalecer esse ineditismo, transgredindo totalmente todas as condições contratuais.

Assim, não há abusividade na negativa de custeio do tratamento indicado ao autor, porque não listado pela ANS no rol de cobertura obrigatória.

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê expressamente, em sua “
Cláusula I – Atributos do Contrato
” prevê expressamente que o serviço/cobertura será prestado “
de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar -ANS, vigente à época da utilização”
(cf. Id. no 102231494 - pág. 2 –
grifei
), ou seja, o próprio contrato entre as partes expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o último fundamento da negativa de cobertura manifestado pela operadora do plano de saúde.

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, o próprio contrato vincula a cobertura contratual à expressa previsão do tratamento nesse rol. Em outras palavras, prevê que somente serão cobertos dos procedimentos indicados na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória.

Deste modo, o juízo sobre a probabilidade do alegado direito ao custeio dos tratamentos de equoterapia e Programa de Estimulação Motora dependem da listagem no Rol da ANS, e, de fato, ali não há indicação expressa dos tratamentos indicados ao autor/agravado, daí porque não se pode acoimar ilegal a negativa pela Operadora do Plano de Saúde.

Diante do exposto,
dou provimento
ao recurso, para reformar a decisão agravada, e indeferir o pedido de antecipação de tutela formulado pelo agravante.

Custas pelo agravado.

É como voto.

VOTO

EXMO.

SR.

DES.

SEBASTIAO

BARBOSA

FARIAS

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM DE 09 DE NOVEMBRO DE 2021 (
PLENÁRIO VIRTUAL
):

JULGAMENTO ADIADO APÓS O PEDIDO DE VISTA DO EXMO.

SR.

DES.

SEBASTIAO

BARBOSA

FARIAS.

SESSÃO DE 23 DE NOVEMBRO DE 2021 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMETO POR
VIDEOCONFERÊNCIA
):

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA A ADVOGADA PRISCILA MENDONÇA DE AGUIAR ARRUDA – OAB/MT No 20553.

VOTO VISTA

EXMO.

SR.

DES.

SEBASTIAO

BARBOSA

FARIAS

Na qualidade de vogal pedi vista dos autos.

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE DE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(Id. 102231491) em face da decisão proferida na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1007495-43.2021.8.11.0040, onde litiga
L.S.M.
representado por Jaquelini Schardosim Moreira e Eder Novaes Moreira perante a 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso– MT, que deferiu a tutela de urgência para
determinar que a empresa ré, ora agravante, custeie o tratamento multidisciplinar equoterapia e tratamento de Programa de Estimulação Motora (PEM).

A recorrente pugna pela reforma da decisão argumentando em síntese que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso dos tratamentos discutidos.

Defende que os tratamentos em questão não têm comprovação científica, de forma que, podem inclusive oferecer risco ao próprio paciente.

Ao final pugna pelo provimento do recurso para cassar a decisão agravada.

A parte recorrida apresentou contrarrazões pelo desprovimento (Id. 105248485).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pela Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, Procuradora de Justiça, opinando pelo
desprovimento
do recurso (Id. 105989979).

É o relato do essencial.

VOTO VISTA

O E. Des. João Pereira Filho, relator destes autos, desproveu o recurso, sob o argumento de que não há previsão dos tratamentos no rol da ANS.

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

No mérito o recurso
não procede
.

Ressai dos autos que o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, e de acordo com o Laudo médico acostado necessita de tratamento de Equoterapia e Programa de Estimulação Motora.

E, havendo previsão contratual para tratamento do transtorno, no caso autismo, e tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ, e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente de mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ.

Frise-se, não se trata de julgamento proferido em sede de recurso repetitivo, logo não é de observância obrigatória, inexistindo assim qualquer ofensa ao artigo 489, §1o, VI do CPC.

A bem da verdade
o entendimento da Quarta Turma do STJ
sequer é uníssono
dentro da própria Turma
, porquanto o Ministro Raul Araújo proferiu recentes decisões reconhecendo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, cito duas:
REsp: 1895180 SP
, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
12/11/2020
;
REsp: 1938285
DF, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação:
02/08/2021
.

Feitas essas ponderações, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

[...]

6.
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista.

8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA,
julgado em

26/04/2021, DJe 28/04/2021
) (Destaquei)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

E, nem se argumente que o art. 2o da Resolução 465/2021 da ANS (que revogou às resoluções nos 428/2017, 453/2020, 457/2020 e 460/2020) imponha que o rol de procedimentos é taxativo.

Isso é assim porque a Resolução 465/2021 foi publicada em 24 de fevereiro de 2021, e, como visto há decisões -tanto da Quarta como da Terceira Turma do STJ- posteriores a fevereiro de 2021 entendendo que se trata de rol exemplificativo, logo, forçoso reconhecer que a jurisprudência do STJ caminha em sentido diverso ao disposto no art. 2o da Resolução 465/2021.

A propósito colaciono julgado de relatoria da E. Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA REGRESSIVO” - DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – PSICOPEDAGOGIA,
EQUOTERAPIA
, FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA –
ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I- O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).”

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde. (N.U 1025831-55.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/04/2021, Publicado no DJE 27/04/2021)

Esse também é o entendimento de E. Segunda Câmara de Direito Privado.

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – APOLICAÇÃO DO CDC - SUMULA 608 DO STJ – PACIENTE COM AUTISMO – INDICAÇÃO MÉDICA DE PSICOTERAPIA INFANTIL – MÉTODO ABA – FONOAUDOLOGIA – TERAPIA OCUPACIONAL –
EQUOTERAPIA
– MUSICOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL – ABUSIVIDADE – AUSÊNCIA DE APLICAÇÃO DOS PRECEITOS DO CDC – INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA – INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - EXPURGO DE CLÁUSULAS AMBÍGUIAS E DE DIFÍCIL COMPREENSÃO – LEI HIERARQUICAMENTE SUPERIOR – INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DOS ARTTIGOS 1o, 4o, II, 6o, 47, 51 ‘CAPUT’ DO CDC C/C ART. 5o DA LICC. Recurso conhecido e desprovido. Relatora Desembargadora MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO, Redator Designado Desembargador SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

(1) - Aos contratos de plano de saúde, com exceção daqueles administrados por autogestão é amparado pelo Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem publica e interesse social. (Súmula 608 do STJ). Lei nova que não revogou qualquer norma anterior, instituída com semente jurídica constitucional (art. 170, inciso V, CF) e, neste viés, é hierarquicamente superior aos próprios comandos por leis infraconstitucionais e regulamentos expedidos com base nestas pela ANS.

(2) – Por tais razões, tratando-se de uma lei de ordem pública e interesse social o CDC (art. 1o), está atrelada ao reconhecimento de vulnerabilidade do consumidor (art. 4o, inciso I), devendo ser aplicado em favor do consumidor os direitos basilares (art. 6o), com interpretação de cláusulas contratuais a seu favor, sobretudo quando ambíguas (art. 47), expurgar as que ofendem os princípios de defesa (art. 51), aplicando-se, ainda, os fins sociais (art. 5o da LICC).

(3) – Neste contexto,
residindo ROL MERAMENTE EXEMPLICATIVO,
considera-se incluído no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tudo que não foi excluído expressamente, nos termos de interpretação sistemática dos dispositivos prescritos em favor do consumidor. Excetuam-se somente alguns procedimentos em obediência a precedentes emanados da corte superior, devendo ser analisado cada caso concreto. Navegando dantes em mares jurídicos tortuosos, registre-se, novo entendimento do redator designado, na interpretação sistemática dos dispositivos citados acima (item 3).

(4) - Por tal razão, não residindo, na análise do contrato firmado entre as partes, exclusão expressa dos procedimentos elencados no pedido, não existindo precedentes jurisprudenciais a respeito do tema, na aplicação do rol meramente exemplificativo, deve ser provido o recurso que, em sentido contrário, nega a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (N.U 1010246-26.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 30/09/2021) (Destaquei)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar de forma expressa no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, divirjo do relator e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

Com a devida vênia, acompanho o voto divergente do Exmo. Sr. Des. Sebastião Barbosa Farias.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/11/2021