Tribunal: TJMT
Processo: 1000302-97.2021.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-03-03
Data de publicação: 2021-03-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000302-97.2021.8.11.0000
Agravo de Instrumento no 1000302-97.2021.8.11.0000
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravado: GEORGINA DE MELLO BERTUOL
Proc. origem n° 1059076-31.2020.8.11.0041
3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE MEDICAMENTOS - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000302-97.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GEORGINA DE MELLO BERTUOL - CPF: 483.402.199-87 (AGRAVADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELIANE BERTUOL DUARTE - CPF: 728.682.011-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NAO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1000302-97.2021.8.11.0000

Agravo de Instrumento no 1000302-97.2021.8.11.0000

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado
: GEORGINA DE MELLO BERTUOL

Proc. origem n° 1059076-31.2020.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
- PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE MEDICAMENTOS - RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA
–
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1000302-97.2021.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado
:
GEORGINA DE MELLO BERTUOL

Proc. origem n°
1059076-31.2020.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer e Dano Moral com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que lhe move

GEORGINA DE MELLO BERTUOL,
ora agravada,

deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), autorize a liberação do fármaco Inalyta (axitinib) 5 mg VO 2 vezes ao dia, durante todo o período necessário ao tratamento do requerente, até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), sem prejuízo de eventual aplicação de multa de até 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, por ato atentatório à dignidade da justiça.

A agravante defende a legalidade da negativa, porquanto alega que o contrato

celebrado

entre

as

partes

é

claro

ao

afirmar

que

somente

serão

cobertos

e

autorizados

os

exames

de

diagnóstico

e

tratamentos

expressos no rol de procedimentos do CONSU (Resolução de Conselho de Saúde Suplementar).

Pugna pelo provimento do recurso, para revogar a tutela antecipada deferida na decisão agravada, a fim de permitir
o indeferimento da concessão fármaco pleiteado pelo agravado.

Sem c
ontraminuta
(Certidão - Id. 76056983).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento no
1000302-97.2021.8.11.0000

Agravante:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Agravado
:
GEORGINA DE MELLO BERTUOL

Proc. origem n°
1059076-31.2020.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
de decisão que, na
Ação de Obrigação de Fazer e Dano Moral com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, que lhe move

GEORGINA DE MELLO BERTUOL,
ora agravada,

deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), autorize a liberação do fármaco Inalyta (axitinib) 5 mg VO 2 vezes ao dia, durante todo o período necessário ao tratamento do requerente, até ulterior deliberação do Juízo, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), sem prejuízo de eventual aplicação de multa de até 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, por ato atentatório à dignidade da justiça.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, de n° 0 056 56130037400 0.
A requerente narra que foi diagnosticada com neoplasia (câncer) de rim esquerdo (CID C64, EC II) e já foi submetida à nefroctomia radical em 20/07/2010 (extração do rim). Em 23/07/2017 foi submetida a adrenalectomia direita

(extração das glândulas adrenais) por recidiva em virtude da metátese das células cancerígenas. Em

decorrência

da

retirada

das

duas

glândulas

adrenais,

a requerente se tornou

portadora de Diabetes mellitus, HAS, dislipidemia e Síndrome de Addison. Aduz que foi

detectada

nova

recidiva

(metástase)

do câncer. Relata que médica oncologista que acompanha a autora há mais de 10 anos prescreveu o tratamento com o uso de dois medicamentos, os fármacos: Keytruda (pemblolizumbe) 200 mg, o qual foi negado pela ré, motivo pelo qual ajuizou a ação.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos e medicamentos pleiteados, conforme o relatório médico de Id. 72424456 - Pág. 26.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma
, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

Ainda:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. CONTRATOS DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EXAME. ROL ANS. NÃO TAXATIVIDADE. SENTENÇA MANTIDA. Aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor à relação havida entre as partes, nos termos do Enunciado no 608 da Súmula do STJ. A controvérsia consiste no direito do autor de ver coberto pelo plano de sáude contratado o exame requerido por seu médico de Análise de Perfil Farmacogenético para o Uso de Antidepressivos e Reguladores de humor. Rol de procedimentos da ANS não possui taxatividade nem representa exclusão tácita de cobertura contratual. Não incumbe aos planos de saúde limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Sentença mantida. Honorários recursais fixados. RECURSO DESPROVIDO. (Apelação Cível, No 70081462954, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Marlene Marlei de Souza, Julgado em: 29-08-2019)

Ademais,
as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/03/2021