Tribunal: TJMT
Processo: 1004727-70.2021.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-06-15
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSITO REQUERIDO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO. RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO OBJTO DESTE RECURSO REFORMADA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)
6. Decisão reformada.
7. Recurso de agravo interno provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004727-70.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Consulta]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), J. L. D. S. O. - CPF: 092.628.991-81 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA - CPF: 050.467.911-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, PROVEU O RECURSO NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS), ACOMPANHADO PELA 1a VOGAL (DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO), VENCIDO O 2o VOGAL (DES. JOÃO FERREIRA FILHO), QUE VOTOU PELO DESPROVIMENTO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO. DECISÃO QUE DEFERIU EFEITO SUSPENSITO REQUERIDO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO. DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA EXECUÇÃO DO TRATAMENTO. PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO.
RECUSA DE COBERTURA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DECISÃO OBJTO DESTE RECURSO REFORMADA. MANUTENÇÃO DOS EFEITOS DA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU. RECURSO DE AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

2.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. “A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.” (AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021) (Destaquei)

6. Decisão reformada.

7. Recurso de agravo interno provido.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO INTERNO interposto por JOÃO LUCAS DA SILVA OLIVEIRA, representado por sua genitora GECIANE BARBOSA DE OLIVEIRA, contra a r. decisão do relator vinculada ao Id. no 80960490, que deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela agravada, suspendendo os efeitos da r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
”

(Proc. no 1006640-61.2021.8.11.0041), que determinou à Cooperativa/ré que assegure o custeio de “
todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico
” (terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de equoterapia e musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, ressalvando, porém, que “
o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
” (cf. Id. no 80502466 - pág. 1/5).

O agravante diz que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global e, nesta condição, seu médico assistente recomendou tratamentos com terapia comportamental ABA para autismo, associadas a terapias de reabilitação; alega que a Cooperativa/ré arbitrariamente negou os tratamentos solicitados, porém, a MMa Juíza “corretamente” identificou em parte a probabilidade do direito deduzido, notadamente, por meio das prescrições médicas, decisão que deve prevalecer, sobretudo porque, embora haja um contrato de assistência médico hospitalar, não pode e ser colocado acima do bem maior tutelado, que é o direito à vida e da dignidade humana.

Pede, pois, seja dado provimento do agravo interno, para que, reformada a r. decisão recorrida, seja indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo formulado pela Cooperativa/agravada (cf. Id. no
84023963).

A agravada ofertou contrarrazões ao recurso, com réplica aos fundamentos recursais e pugna pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 84136983).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do agravo (cf. Id. no 87173479).

Por entender não ser o caso de retratação da decisão ora recorrida, obedecendo aos ditames do § 4o do art. 52 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, o presente recurso foi submetido ao julgamento pela Colenda Câmara.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A magistrada de primeira instância deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravante para que a Unimed fosse compelida a custear “
todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, conforme laudo médico
” (terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, além de equoterapia e musicoterapia), sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 30 mil, ressalvando, porém, que “
o custeio desse tratamento, deve limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde – isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes –, caso os procedimentos sejam realizados com profissionais não credenciados ao plano de saúde operado pela requerida
” (cf. Id. no 80502466 - pág. 1/5).

Contra essa decisão, a Unimed interpôs recurso de agravo de instrumento, cujo pedido de concessão de efeito suspensivo foi deferido pelos seguintes motivos:

A r. decisão agravada adota como pedra basilar o entendimento jurisprudencial de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não tem caráter taxativo, sendo, portanto, ilícita/abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico, mesmo não estando listado no aludido rol.

Sucede, porém, que, em “
overruling
”, o eg. STJ proclamou orientação diametralmente oposta a esta, consolidando o entendimento de que esse rol da ANS é taxativo, não sendo possível, portanto, cobertura de atendimentos/procedimentos não contemplados no dito rol.

A propósito:

“EMENTA
:
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). (...) RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar
. 2.
Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde
. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que:
É INVIÁVEL O ENTENDIMENTO DE QUE O ROL É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. (...)
6.
O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente
” (STJ – 4a Turma – REsp 1733013/PR – Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 10/12/2019, DJe 20/02/2020 –
grifei
e
destaquei
, inclusive em CAIXA ALTA).

Assim, contraposto o fundamento pretoriano que dá sustentação à decisão agravada à nova orientação consagrada pelo STJ, não se pode qualificar de ilícita e abusiva a negativa de custeio de tratamentos indicados ao autor/agravado situados fora da lista da ANS, pois, segundo o Tribunal da Cidadania, tão-somente aqueles albergados no bendito rol terão cobertura obrigatória.

Por outro lado, destaco que, no caso, a “
Cláusula I – OBJETO
” do contrato entre as partes prevê expressamente que a UNIMED se obrigação à “
prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1o, da Lei no 9.656/98,
bem como de acordo com o Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS 338/2013 e suas atualizações
e com cobertura para todas as doenças do CID-10 – Código Internacional de Doenças, a preço pré-estabelecido, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir, sem limite financeiro, assistência à saúde, no Estado de Mato Grosso
”, ou seja, o próprio contrato, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1 -
grifei
).

Assim, independentemente da taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Resolução no 428/2017 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, vinculado à ANS, considerando que o próprio contrato vincula a cobertura à expressa previsão do tratamento ao dito rol, ou seja, prevê que somente serão custeados os procedimentos incluídos na lista de procedimentos do plano-referência, de cobertura mínima obrigatória, então, sem dúvida, a decisão agravada não se sustenta, pois, não havendo probabilidade do alegado direito ao custeio de tratamentos pelo Método ABA, não incluso no Rol da ANS, e não sendo possível acoimar de ilegal a negativa manifestada pela Operadora do Plano de Saúde, não estão preenchidos os requisitos necessários à antecipação da tutela.

A propósito, recentíssimo julgado do eg. STJ em caso bastante similar, envolvendo, inclusive, tratamentos pelo Método ABA disse o seguinte:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DA LISTA. RECUSA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LICITUDE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não é abusiva a recusa de cobertura, por parte das operadoras de plano de saúde, dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato celebrado entre as partes. 2. Não é abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do segurado para as sessões que excedem os limites pactuados. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AgInt no AREsp 1646143/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 23/11/2020, DJe 27/11/2020).

Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC, e
DEFIRO
o pedido de atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 1.019, I), suspendendo, portanto, a eficácia da decisão recorrida, ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso (cf. Id. no 80960490).

Como se vê, especialmente dos trechos grifados, não há qualquer reparo a ser feito na decisão agravada, especialmente por considerar que o próprio contrato celebrado pelas partes, em princípio, restringe a cobertura apenas aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e foi exatamente esse o principal fundamento da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde (cf. Ids. no 80502460 - pág. 15 e no 80502464 - pág. 1), de modo que, não há qualquer elemento probatório que indique o desacerto da decisão agravada; o que vê, claramente, é a pretensão do agravante em expressar inconformismo com decisão que lhe foi desfavorável.

Ademais, relembro o agravante que a decisão agravada foi proferida em sede de análise preambular da questão posta e não da questão meritória propriamente dita, que ainda ocorrerá.

Diante do exposto, ratifico integralmente a decisão agravada, via de consequência,
desprovejo
ao agravo interno.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL)

Com a devida vênia divirjo do relator.

Cuida-se de agravo interno interposto por J.L.S.O. representado por sua genitora Geciane Barbosa de Oliveira (Id. 84023963) contra decisão proferida no
Agravo de Instrumento no 1004727-70.2021.8.11.0000 concedeu o efeito suspensivo requerido pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, ora agravada.

Aduz o Agravante que diverso do que consta de decisão agravada o rol de procedimentos e eventos em saúde “não se trata de uma listagem taxativa, mas sim da cobertura mínima obrigatória que deve ser prestada pelos planos privados de assistência à saúde.” (Id. 84023963, pág. 4)

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso de agravo interno (Id. 87173479).

O Ministério Público ofertou parecer subscrito pela Dr. Flávio Cezar Fachone, opinando pelo provimento parcial do recurso de agravo de instrumento e pelo desprovimento do recurso de agravo interno (Id. 86652999).

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem,

O recurso de agravo interno é de ser provido.

Do relatório de Id. 80502467, datado de 18 de fevereiro de 2021, observa-se que o autor/agravado apresenta “diagnóstico de Transtorno Invasivo de Desenvolvimento [...].”

Fato é que tendo o médico especializada prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

É cediço que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça ao julgar o REsp. no 1733013/PR, em 10/12/2019, entendeu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo. Todavia,
não se trata de entendimento majoritário no STJ e nem de entendimento proferido em sede de recurso repetitivo,
de forma que, com a devida vênia, não há falar em “overruling” do entendimento do STJ, mas tão somente do entendimento do relator do citado recurso especial.

E, quanto ao entendimento acerca da natureza do rol da ANS, filio-me a corrente majoritária do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS
. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA No 283 DO STF. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. REFORMA DO JULGADO. ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DISSÍDIO INTERPRETIVO PREJUDICADO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ.

[...]

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em
25/05/2021
, DJe 28/05/2021) (Destaquei)

No mesmo sentido é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO MEDICAÇÃO - ENOXAPARINA - GRAVIDEZ - INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (AI - Número Único: 1010336-39.2018.8.11.0000 - QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO - Relator: Des(a). GUIOMAR TEODORO BORGES – Data do Julgamento 28/11/2018) (Destaquei)

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da Agravante, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de agravo de interno para indeferir o efeito suspensivo requerido pela Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico no Agravo de Instrumento no 1004727-70.2021.8.11.0000, e, por conseguinte, manter todos os efeitos da decisão de origem.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL)

Acompanho o voto divergente do Desembargador Sebastião Barbosa Farias.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/06/2021