Tribunal: TJMT
Processo: 1014949-97.2021.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2021-11-24
Data de publicação: 2021-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO E PROCEDIMENTO DE LAQUEADURA – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADOS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.
Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da gestante e do bebe, cabível a mitigação da carência contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014949-97.2021.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES

DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA (AGRAVADO), FABIANA SCORPIONI GONCALVES - CPF: 631.865.511-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PARTO E PROCEDIMENTO DE LAQUEADURA – GRAVIDEZ DE ALTO RISCO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADOS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA

– RECURSO DESPROVIDO – DECISÃO MANTIDA.

Se a internação hospitalar decorre do atendimento de urgência e emergência, que não poderia ser postergada sem prejuízo à preservação da vida da gestante e do bebe, cabível a mitigação da carência contratual.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1014949-97.2021.8.11.0000

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA(S):

JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juíza de Direito Plantonista da Comarca de Cuiabá/MT, Dra. Angela Regina Gama da Silveira Gutierres Gimenez, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1027533-73.2021.8.11.0041, ajuizada por
JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA
, que deferiu a tutela pleiteada para “
determinar que a requerida, arque com as despesas do parto cesárea ou normal com analgesia, a cirurgia de laqueadura, o acompanhamento por obstetra, anestesista, cardiologista, pediatra e demais profissionais necessários à realização do parto e da laqueadura, ou, não havendo credenciado, arcar com os custos integrais na rede particular da requerente JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA, em UTI. Se necessário, assegurando a internação e demais providências necessárias para lhe salvar a vida e do bebê e a continuidade do tratamento, fornecendo o necessário para o cumprimento da presente decisão, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, advirto, desde logo, que a omissão ou atraso no cumprimento da presente medida poderá ensejar para o responsável a requisição de inquérito por eventual crime de desobediência
”.

Aduz a agravante que a decisão de primeiro grau não merece prosperar, porquanto “
a negativa foi feita de forma lícita, eis que a carência encontra-se prevista no contrato e está amparada pela legislação vigente (Art. 16 III, e Art. 12, V, a da Lei 9.656/98, e, 11 e 13 da RN 465/2021)
”.

Destaca que “
a não autorização do procedimento solicitado, não envolve nenhum julgamento de conduta médica do profissional solicitante, bem como, da necessidade dos cuidados indicados, contudo, os limites estabelecidos em contrato e na legislação vigente colocam a Auditoria Médica e Comissão Técnica da Agravante, na difícil posição de não autorizar prontamente o pedido do Agravado. No presente feito, percebe-se claramente que o Agravado teve negado o tratamento, em razão de NÃO TER CUMPRIDO AS EXIGÊNCIAS LEGAIS E CONTRATUAIS
”.

Diz que os pedidos aduzidos na exordial visando compelir a Agravante a responsabilizar-se pelo custeio do tratamento, não podem receber o prestígio do judiciário, haja vista que a Agravante não possui obrigação de cobrir a internação e gastos diante da carência contratual.

Relata que a laqueadura não pode ser realizada durante o parto por falta de previsão contratual e afirma que “
ainda que o contrato seja de adesão e que em princípio a interpretação deva favorecer o aderente do plano, o certo é que não há dúvida quanto a legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento que não consta no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
”.

Forte nesses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma integral da decisão objurgada, reconhecendo a inexistência dos requisitos autorizadores da antecipação de tutela indevidamente requerida pela agravada, permitindo o indeferimento da concessão de internações/diárias hospitalares até o cumprimento do prazo de carência contratual.

O efeito suspensivo foi indeferido em 10/11/2021, por esta Relatoria (id. 98954957).

A agravada apresentou contraminuta asseverando que sua gravidez é de risco, pois foi diagnosticada com hipertensão arterial, cardiopata dilatada moderada, dilação importante do átrio esquerdo, insuficiência mitral leve a moderada e insuficiência tricúspide leve “com risco de morte” com indicação de “real de necessidade da antecipação do parto”.

Ressalta que só tem 21% (vinte e um por cento) da capacidade de seu coração para fornecer circulação sanguínea para todo o corpo, razão pela qual o obstetra que a acompanha concluiu que o parto provavelmente ocorreria prematuramente, ressaltando ainda, acerca da necessidade da cirurgia de laqueadura, haja vista a impossibilidade da recorrida de passar por nova gestação, em virtude da gravidade das doenças que a acomete.

Assim, defende que a carência não deve ser aplicada ao presente caso, por se tratar de uma cirurgia de urgência e emergência, de modo que pugna pela manutenção do
decisum
(id. 101445976).

O preparo foi recolhido (id. 99014996 - Pág. 1).

É o relatório.

VOTO – MÉRITO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde arcar com as despesas necessárias ao parto e procedimento de laqueadura, em decorrência da negativa da cobertura em decorrência de não ter esgotado o prazo de carência.

O juízo “a quo” deferiu a tutela de urgência,
cujo teor, na parte que interessa ao deslinde do feito, restou consignado nos seguintes termos,
ipsis litteris
:

“(...)

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, proposta por JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA, em face do UNIMED CUIABÁ – COORPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos já qualificados, visando que cumpram imediatamente a obrigação constitucional de tornar efetivo o direito do autor à assistência à saúde, providenciando parto cesárea ou normal com analgesia, com internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) se necessário, bem como, para que procedam todos os procedimentos médico-hospitalares necessários ao tratamento.

O pedido de antecipação da tutela de urgência poderá ser concedido, liminarmente, quando evidenciada a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, com base nos requisitos ínsitos no art. 300 do Novo Código de Processo Civil que estabelece:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.”

A probabilidade do direito exigida pelo caput do art. 300, do Código de Processo Civil, entendida como aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido, restou demonstrada nos autos, de acordo com a indicação médica, de internação em UTI.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.

Ademais cumpre registrar que cabe ao profissional da saúde, competente para solução dos problemas do demandante, a escolha do tratamento adequado, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações.

Por outro lado, não resta dúvida de que a demora processual, inerente ao próprio trâmite, poderá trazer a ineficácia de um possível provimento final procedente, pois, caso não seja garantida ao requerente a internação em UTI, sua enfermidade pode se agravar.

Vale ressaltar, que o direito à saúde se encontra diretamente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988, sendo que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas auto executáveis previstas no § 1° do citado artigo.

A manutenção da saúde e consequentemente da própria vida, deve prevalecer sobre qualquer normatização administrativa ou interesse orçamentário. Considerando tratar-se de direito fundamental do ser humano, deve o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício (artigo 2° da Lei 8.080/90).

Trata-se, portanto, de direito natural, inalienável, irrenunciável, e impostergável, estando sua inviolabilidade garantida pela Constituição Federal, nos art. 5°, "caput", 6° e 196 que assim estabelecem:

“Art. 5° Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes”:

“Art. 6° São Direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Diante do exposto, com amparo no art. 300, do Código de Processo Civil,
DEFIRO a medida pleiteada
, para determinar que a requerida, arque com as despesas do parto cesárea ou normal com analgesia, a cirurgia de laqueadura, o acompanhamento por obstetra, anestesista, cardiologista, pediatra e demais profissionais necessários à realização do parto e da laqueadura, ou, não havendo credenciado, arcar com os custos integrais na rede particular da requerente

JESSYCA FERNANDA ROLVEDER DA SILVA COSTA, em UTI. Se necessário, assegurando a internação e demais providências necessárias para lhe salvar a vida e do bebê e a continuidade do tratamento, fornecendo o necessário para o cumprimento da presente decisão, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, advirto , desde logo, que a omissão ou atraso no cumprimento da presente medida poderá ensejar para o responsável a requisição de inquérito por eventual crime de desobediência.

(...)”

Ab initio
, necessário realçar que os planos de saúde sujeitam-se à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Evidencia-se que a agravada aderiu ao plano de saúde em 01/04/2021 e as solicitações médicas estão datadas de 23/07/2021, ou seja, dentro do prazo de carência, fixado em 300 (trezentos) dias,
circunstância que, a princípio, legitimaria a conduta da requerida, ora agravante, de negar a cobertura, por se encontrar respaldada na lei (artigo
12
,
V
, “
a”
, da Lei no
9.656
/98, a dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

Todavia, resta consignado nos autos que o quadro de saúde da agravada é grave e necessita de intervenção urgente, a fim de autorizar a cobertura do procedimento, com espeque na alínea “c” do precitado artigo
12
, inciso
V
da Lei no
9.656
/98, bem assim, com esteio no inciso
II
, do artigo
35-C
dessa mesma espécie normativa, a estabelecer, respectivamente, o prazo máximo de
carência
de 24 (vinte e quatro) horas para os casos de urgência e a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência e complicações no processo gestacional,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

V - quando fixar períodos de
carência
:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura
do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar."

A agravada está gestante e apresenta uma séria de doenças relacionadas ao coração que coloram em risco sua vida e do bebe, dada a capacidade de seu coração em fornecer apenas 21% de circulação sanguínea para todo o corpo, consoante atestado pelo cardiologista, Dr. Fernando Pompeo de Barros e o médico obstetra, Dr. Gilberto Y. Kanashiro (id. 62186548 - Pág. 1 e 62186549 - Pág. 1, autos de origem).

Acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, no caso em exame, constata-se que a gravidez da autora é atestada como de alto risco e apresenta risco de óbito para a mãe e/ou bebe, situação que justiça a internação para o parto e realização do procedimento de laqueadura durante o prazo da carência.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico. II -
A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
III - Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano”. (TJ-MT - AI: 10019946820208110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 29/07/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA PROVISÓRIA DE CARÁTER ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA – DEMONSTRADA - MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA - PROTEÇÃO DA VIDA – LIMITAÇÃO TEMPORAL DA INTERNAÇÃO – INDEVIDA – PLANO HOSPITALAR - AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ – REQUISITOS PARA TUTELA URGÊNCIA DEMONSTRADA - RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico o entendimento da Corte Superior no sentido de que é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
[...] 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" .3. Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)” (destaquei) (TJ-MT - AI: 10052566020198110000 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 19/06/2019, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/07/2019)

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão proferida pelo magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/11/2021